ARSURILE

Cadru nosologic:
Boală locală cu manifestări generale produsă de injuria termică
Arsura este o traumă majoră şi complexă ce presupune pe lângă tehnici chirurgicale şi măsuri de
terapie intensivă, precum şi înţelegerea profundă a problemelor de fiziopatologie, nutriţie şi
recuperare.
Reprezintă o entitate aparte cu abord multidisciplinar (echipe de intervenţie rapidă - SMURD,
chirurg, chirurg plastician, reanimator, fizioterapeut, psiholog) şi vindecări sechelare funcţionale
şi estetice în ciuda eforturilor terpeutice, ce presupune spitalizări prelungite şi costuri ridicate ale
sistemului sanitar
Esenţa în terapia modernă a arsului este reprezentată de intervenţia oportună şi controlul
mecanismelor patogenice declanşate de injuria termică.
Copil 1-5 ani – arsurile prin expunere la lichide fierbinţi
Copii > 12 ani şi adolescenţi – lichide inflamabile şi electrocuţii
Adulţi – flacără-explozie
Incendiile sunt o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate prin arsuri

Clasificare etiopatogenică a arsurilor:

A. TERMICE:
 Flacără
 Lichide fiebinţi, lichide vâscoase
 Vapori fiebinţi
 Contact cu obiecte incandescente
 Gaze fierbinţi
B. ELECTRICE
C. CHIMICE
D. PRIN RADIAŢII

Răspunsul local în arsură - CONCEPTUL DINAMIC, EVOLUTIV, AL PLAGII ARSE

(Jackson)
La temperatura peste 45°C şi expunere prelungita, proteinele celulare coaguleaza, îşi modifica
ireversibil structura si apare necroza celulara care evolueaza de la suprafata in profunzime
Plaga arsă este o structură tridimensională şi dinamică
 Aria de coagulare – ţesutul afectat direct de arsură, necrozat, distrus ireversibil
 Aria de stază – înconjoară aria de coagulare, fiind zona de perfuzie diminuată
 Aria de hiperemie – conţine ţesut viabil
Injuria termică implică încălzirea ţesuturilor până la un nivel critic la care se produce denaturarea
proteinelor şi depinde de:
 Cantitatea de căldură
 Durata expunerii
 Conductivitatea termică a ţesutului afectat

Acţiunea căldurii:
- 46 ºC → 60 ºC → degradare enzimatică
- >60 ºC → necroze de coagulare
- >180 ºC → caramelizarea glucidelor
- >600 ºC → carbonizare
- >1000 ºC → calcinare

Gravitatea leziunilor depinde de:

- Gradient termic → diferenţa de temperatură între ţesut şi agentul vulnerant
- Timpul de acţiune

Evaluarea gravităţii arsurii:

Se realizează cu ajutorul a doi parametri esenţiali:
 Profunzimea:
- Grad I
- Grad II
- Grad III
- Grad IV
 Suprafaţa;
+ vârsta, leziunile inhalatorii, comorbidităţile

ARSURILE DE GRAD I (SUPERFICIALE)

 Modelul îl reprezintă arsura solară (eritemul solar)

 Afectează doar epidermul superficial
 Pielea este roşie, uscată şi dureroasă
 Raspunsul sistemic este minimal
 Riscul de infecţie este nul
 Tratamentul este simptomatic (analgetice uşoare)
 Vindecarea este regulă (3-5 zile), fără sechele cicatriceale.
 ARSURILE DE GRAD II (ARSURI PARTIALE)

Epidermul este distrus în totalitate

Se împart în funcţie de nivelul de implicare al dermului în:
 IIa – parţiale superficiale
 IIb – parţiale profunde
IIa – afectează dermul papilar, au culoare roşie, umedă, sunt edematoase, dureroase, cu flictene
cu lichid clar. Vindecare în 7-14 zile, fără cicatrici.
IIb – afectează dermul reticular, aspect polimorf, cu zone de derm roz şi derm alb-cenuşiu, edem
lezional important, dureroasă. Vindecare lentă, pâna la 21 zile, cu sechele cicatriceale importante

ARSURA DE GRAD III (ARSURA PROFUNDA)

 Afectează integral epidermul şi dermul

 Escara este albă, insensibilă, de consistenţă dură, cu exsudat minim şi edem variabil
 Nu se vindecă spontan
 Are întotdeauna indicaţie chirurgicală
 Evoluţia naturală este cu detaşarea escarei şi formarea patului de granulaţie – retracţii
importante şi cicatrici hipertrofice mutilante

ESCARA

= este o plagă deschisă în care proprietăţile pielii au dispărut, este permeabilă şi duce la pierderi
lichidiene, de electroliţi şi proteine.
 Este un mediu ideal de cultură pentru bacterii.
 Declanşează producţia de mediatori chimici ai inflamaţiei.
 Escara poate produce compresie locală, sindrom de compartiment – necesită fasciotomii.
 Tratamentul corect presupune excizia şi grefarea.

ARSURA DE GRAD IV (III+)

 Depăşeşte nivelul dermului şi afectează structurile profunde: ţesut celular subcutanat,

muşchi, oase, nervi
 Are aspect de carbonizare
 Escara este brun-neagră
 Regiunile articulare sunt în flexie fixă
  Extremităţile afectate sunt candidate pentru amputaţie

Suprafaţa arsurii:
 Se exprimă în procente de suprafaţă corporală
 Se calculează după “regula lui 9” (descrisă de Wallace):
- 1 membru superior=9%
- 1 membru inferior=18%
- trunchi anterior=18%
- trunchi posterior=18%
- cap=9%
- perineu+organe genitale=1%

CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR (American Burn Association)

Se apreciază în funcţie de suprafaţa şi profunzimea arsurii:

 Arsuri minore – arsuri parţiale mai mici de 15%
 Arsuri moderate – arsuri parţiale 15-25% sau arsuri profunde 2-10%, fără afectarea unor
porţiuni anatomice cu risc de gravitate
 Arsuri majore – arsuri parţiale mai mari de 25% sau arsuri profunde 2-10% cu afectarea
unor porţiuni anatomice cu risc de gravitate (faciale, palme, plante, perineu, arsuri în
context politraumatic, asociere de comorbidităţi importante).
Procentul lezional global = totalitatea suprafeţei arse exprimate în %:
> 15 % şocul
> 50 % cazuri mortale

Indicele prognostic (IP) = suprafaţa arsă în % x profunzimea arsurii (gradul)

I.P. < 40 – evoluţie fără complicaţii
I.P. >160 – decese majoritare

Managementul arsurilor:
Componentele atitudinii terapeutice sunt:
 Primul ajutor
 Managementul iniţial al traumei conform protocolului A B C
 Suportul metabolic
 Tratamentul local al arsurilor
 Tratamentul chirurgical al arsurilor
 EVOLUŢIA REACŢIEI POSTAGRESIVE LA ARŞI

Boala arşilor apare la > 20 % suprafaţă arsă

EVOLUŢIE STADIALĂ:

 Stadiul I → şocul postcombustional (1-3 zile)

 Cauze de şoc (apare la IP > 40-60):
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Durerea
- Toxinele (infecţia)

 Stadiul II → perioada metaagresională, dismetabolică (4-21 zile)

 Zilele 4-6 → resorbţia edemelor, criza poliurică
 Ziua a-9-a → diagnostic precis al gradului arsurilor
 Ziua a-12-a → debutul decompensărilor → IRA organică, etc
 Evoluţia bună presupune:
- Arsuri gr. II vindecate
- Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut

 Stadiul III → perioada chirurgicală sau de şoc cronic (22-60 zile)

 Evoluţie bună → echilibru metabolic → grefare tardivă între zilele 21-28
 Pierderea momentului operator sau arsură gravă → plăgi granulare pe regiuni întinse →
şoc cronic

TRATAMENTUL ÎN PRESPITAL
Măsuri de prim ajutor la locul accidentului → Evacuare – Transport

 Degajarea bolnavului

 Întreruperea agentului vulnerant

- Produsele petroliere se sting cu spumante cu CO2
- Hainele aprinse se acoperă cu pături
- Apa rece curată

 Transport rapid
- Confort termic, folii izotermice
- Oxigenoterapie
- Antalgice
  Internare în CENTRE SPECIALIZATE (PENTRU MARII ARŞI)

PPRIMUL AJUTOR IN ARSURI

Pentru arsuri limitate:
- Îndepartarea agentului etiologic
- Răcirea zonei arse prin imersia în apă rece sau cu comprese umede
- Pansarea cu comprese de tifon sterile, fără compresie excesivă
- NU se aplica topice, NU se decapează flictenele
- nu se folosesc metode empirice, nu se acoperă leziunile cu miere, lapte etc.
- Antialgice minore

Pentru arsuri majore:

- Îndepartarea subiectului de sursa de căldură
- Stingerea hainelor cu ajutorul păturilor, NU cu apă
- 112, Transport de urgenţă către un centru specializat
- Verificarea semnelor vitale (protocol ABC)
- asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii
- la nevoie se face IOT (arsuri de căi respiratorii)
- instituirea a cel puţin unei linii venoase (Ringer lactat 10-20 ml/kg/ora)
- evaluarea starii de conştienţă
- Nu se îndeparteaza hainele arse
- Ariile expuse se acoperă cu pansamente sterile sau cu folii protectoare

INDICATIILE SPITALIZARII

- Arsurile termice >10%

- Arsurile profunde
- Arsurile ce implică faţa, organele genitale sau articulaţiile mari
- Leziunile inhalatorii
- Electrocuţiile
- Arsurile chimice

TRATAMENTUL ÎN SPITAL

 Condiţiile accidentului, antecedente

  Examenul general (funcţii vitale, etc)
 Profilaxie antitetanică
 Analize de urgenţă, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente
 Baia generală (la 28ºC-30ºC cu săpun cu betadine, clătire cu apă sterilă sau ser fiziologic)
 Asigurarea a cel puţin unei magistrale venoase
 Prelucrarea PRIMARA a arsurii (in UPU sau la sala de operaţii)
 Alte măsuri: sondă gastrică (la >40% suprafaţă arsă), sondă urinară, traheostomă sau
intubaţie orotraheală etc.
 La salon:
- Temperatură ambiantă 29-33ºC
- Pat special cu cort pentru oxigenoterapie şi aer condiţionat
- Monitorizare puls, T, PVC, diureză, gaze sangvine, etc.

PRELUCRAREA PRIMARĂ A LEZIUNILOR DE ARSURĂ

Urmăreşte:

- Îndepărtarea poluanţilor plăgii

- Evitarea suprainfectării leziunilor
- Fixarea leziunilor
- Blocarea formării toxinelor
- Diminuarea durerii

 Badijonaj cu alcool
 Ridicarea (decaparea) flictenelor
 Toaletă cu ser fiziologic
 Pansament
ŞOCUL POST-ARSURA ŞI REANIMAREA LICHIDIANĂ

 Socul dupa arsura severa este rezultanta:

- distrugerii tisulare mari
- hipovolemiei
- dezechilibrelor hidro-electrolitice si metabolice
- declansarii cascadei de mediatori chimici
  Chiar si cu tratament corect, socul se intrerupe doar cand plaga arsa este epitelizata
sau excizata si grefata.

 Modificarile hemodinamice initiale presupun:

- scaderea volumului plasmatic
- scaderea debitului cardiac
- scaderea diurezei
- scaderea fluxului sangvin periferic (hipoxie celulara)
- cresterea rezistentei vasculare sistemice
 Cel mai important aspect al ingrijirii initiale a arsului este initierea prompta a
compensarii volemice
 Scopul resuscitarii lichidiene este refacerea volumului circulant efectiv, evitarea
ischemiei periferice si mentinerea functiilor organelor vitale
 Resuscitarea lichidiana (24-72h postarsura) se bazeaza pe diferite formule, in functie de
greutatea pacientului si suprafata arsa

Cu cristaloizi:
 formula Parkland:
 In primele 24h primeste 4ml/kg/% suprafata arsa solutie Ringer lactat
 Jumatate din cantitatea estimata se administreaza in primele 8h de la accident, cealalta
jumatate in urmatoarele 16h.

Cu coloizi:
 formula Evans: SF 1ml/kg/%SA + coloizi 1ml/kg/%SA + 2000ml dextroza 5%
 proteinele limiteaza pierderile de lichide in tesuturi
 se administreaza dupa primele 8-12 ore de la arsura

Resuscitarea volemică:
 Soluţii cristaloide: Glucoză, Ringer, Ringer-lactat
 Soluţii coloide – plasma expanders: Gelofusine, Voluven, Dextran 40
 Transfuzii de sânge integral şi produse de sânge: plasmă, MER, MT
 Medicaţie vasopresoare şi inotrop pozitivă

Cel mai important parametru de monitorizare a resuscitării lichidiene este diureza orară
de cel puţin 30ml/oră

Alte semne clinice:

- Puls periferic prezent
- AV în limite normale
- Starea de conştienţă în limite normale
Date de laborator de urmărit în dinamica: HLG, electroliţi, glicemie, albumină serica, gaze
sanguine.

Suportul metabolic:
Arsurile peste 30% determină un raspuns hipermetabolic grav caracterizat prin creşterea ratei
metabolice bazale cu până la 100-200% faţă de rata fiziologică şi pierderi de căldură prin plaga
arsă
Principii:
- Suport nutriţional
- Temperatura ambientală adecvată (29-33°C – cort)
- Controlul durerii (sedative, narcotice, AG)
- Prevenirea sepsisului (antibioterapie sistemică)
- Măsurile de vindecare a plăgilor
Aportul exogen de proteine si aminoacizi este obligatoriu pentru a compensa catabolismul
proteic crescut.
Suport nutritional hipercaloric, supliment de proteine, arginina, glutamina, acizi grasi, vitamine,
minerale, reluarea precoce a alimentatiei enterale
Arsurile care nu au fost tratate corect chirurgical se complica şi duc după 30-45 de zile la
casexie, epuizare metabolica si hematologica, imunodepresie severa = ŞOC CRONIC (necesita
excizia escarelor si grefare).

Transfuziile de sânge şi produse de sânge nu se administreaza de la început, ci atunci cand

exista manevre chirurgicale sângerande sau 2 probe de laborator succesive recoltate la 24
de ore evidenţiază o anemie importantă.

Tratamentul local al arsurilor:

Are 3 principii de bază:
1. Debridarea si toaleta plagii
2. Aplicare de topice antibacteriene (Sulfadiaziană - Dermazine)
3. Pansament
Dermazin™ este un chimioterapic local pentru prevenirea si tratarea arsurilor infectate.
Sulfadiazina de argint se descompune pe arsura, eliberand lent si continuu ioni de argint.
Ionii de argint impiedica cresterea si inmultirea celulelor bacteriene, fara a afecta celulele pielii
si tesutul subcutanat.
Crema Dermazin are un spectru larg antibacterian, incluzand toate speciile de microbi cu
potential de infectare: escherichia coli, pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, unele
specii de Proteus si Klebsiella; de asemenea, actioneaza si impotriva Candidei albicans si a altor
fungi.
Dermazin penetreaza in tesutul necrozat si in exsudat.

PRINCIPII DE TRATAMENT LOCAL

- tratamentul local al plagii arse este hotarator pentru evolutia locala si generala a
bolnavului
- in arsurile partiale – IIB-III, epitelizarea spontana lenta (peste 3 saptamani) duce la
rezultate functionale si estetice precare

Pansamentele plagii arse trebuie:

- sa asigure protectia impotriva infectiei
- sa reduca pierderile lichidiene si de caldura
- sa impiedice aprofundarea plagii
- sa asigure confortul pacientului
- sa permita mobilizarea precoce

Pansamentele ocluzive:
- tulle-gras (hidrocoloizi – pansamente impregnate cu unguent pe suport tip plasa de
poliester – Immerci H1, H3)
- comprese sterile si faşă sau bandaj elastic
- pozitionarea functionala a articulatiilor
- sunt adevarate interventii chirurgicale necesita anestezie si antialgice
- baia terapeutica – extrem de utila

Comprese pe suport din poliuretan alveolar, destinate tratamentului arsurilor

Lasarea la expunere a leziunii se face in:

- arsurile superficiale
- arsurile partiale ale fetei
- infectiile cu Pseudomonas
- conditii bune de spitalizare

TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicatii:
- In leziunile profunde;
- In leziunile partiale care nu dau semne de vindecare spontana in 14-21 zile;
- In arsurile infectate
Consta in:
- Debridare chirurgicala (excizia escarei);
- Grefare precoce a leziunilor profunde
Standardul de aur in acoperirea leziunilor de arsura excizate este autogrefa de piele libera
despicata (PLD - prelevata din orice zona disponibila a corpului, de electie coapse, fese, scalp);
Alternative – allogrefe (donator in moarte cerebrala), xenogrefe de piele de porc, substituenti
biologici (piele artificiala), substituenti sintetici (Integra™ - matrice poroasa de colagen bovin si
silicon).

COMPLICAŢII

Tulburări funcţionale necompensate → agravare → leziuni degenerative ireversibile → MSOF

Septice:
- Locale
- Traheo-bronşice
- Pulmonare
- Urinare
- Septicemii

Digestive:
- Hemoragii digestive
- Dilataţii gastrice
- Ulcere de stres
- Enterocolite, etc.

Trombembolice:
- Tromboflebite
- Embolii pulmonare

Urinare:
- IRA
 - Rinichiul de şoc
- IRC

Hepatice:
- Icter toxic
- ↑ transaminazelor

Neuropsihice:
- Modificări de comportament
- Nevroze
- Psihoze
- Delir
- Come

SECHELE

Cicatriciale:
 Cicatrici:
- Hipopigmentate
- Hiperpigmentate
- Hipertrofice
- Cheloide
 Retracţii:
- Tegumentare în pliurile de flexie
- Tendinoase

Malignizarea cicatricilor postcombustionale → cicatrici vicioase, retractile,

hipercheratozice → ablaţie chirurgicală profilactică

Sechele organice tardive

- Hepatice
- Renale
- Deformări orificiale → ureche, nas, buze. etc.

ARSURILE CHIMICE

Leziuni diferite de arsurile termice atât prin mecanism declanşant (iritante,toxice, necrozante) cât
şi prin tratamentul individualizat în funcţie de noxă.Frecvenţă 5-8 %
Etiopatogenie – 5 categorii:
Agenţii oxidanţi:
- Peroxizi
- Hipoclorit de Na

Agenţi corozivi:
- Fenol
- Fosforul alb
- Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca

Agenţi desicanţi (deshidratarea celulară rapidă):

- Acizi minerali (H2SO4)
- Acizi organici
- Aldehide

Agenţii citotoxici:
- Produc esteri (acid formic, acid acetic)
- Inhibitori sau competitori metabolici (HCl, HFl)

Agenţii vezicanţi:
- compuşi de arseniu (γperita)
- agenţi alkilanţi (distrug ADN-ul celular)

MECANISM

Factori de gravitate:
 Natura agentului
 Concentraţia
 Durata contactului
 Penetraţia

CLASIFICAREA CLINICĂ

ARSURILE CHIMICE PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi)

Acizi tari:
 HCl - Deshidratare celulară severă, rapidă
 H2SO4 - Escară uscată cartonată, insensibilă (cenuşie, galbenă, gri etc) – în final neagră
 HNO3 - H3PO4 - Escara limitează acţiunea acidului şi absorţia sistemică

Acizi slabi – esteri acizi:

 ac. acetic - Escară moale evolutivă
  ac. oxalic -Evoluţie septică lentă, torpidă
 ac. carbonic -Permite resorbţia sistemică

ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze)

 Formează proteinaţi bazici, săruri bazice, saponificarea grasimilor şi lichefierea părţilor

moi lezate
 Escara umedă, mucilaginoasă evolutivă în profunzime
 Suprainfecţie

TRATAMENT
 Îndepărtare + inactivare:
- Lavaj cu apă călduţă
- Lavaj cu antidotul specific
- Îndepărtarea mecanică (oxidul de calciu)
 Calmarea durerii
 Combaterea şocului
 Reechilibrarea hemohidroelectrolitică şi metabolică (sânge, soluţii micro şi
macromoleculare)
 Monitorizare (gaze sg., ionogramă serică, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)
 Alte măsuri: dializa, tratament specific depresiei miocardice, etc

TRATAMENTUL LOCAL

 Îndepărtarea hainelor
 Irigaţii cu apă sau ser fiziologic
 Irigaţii cu antidoturi, neutralizante
 Pansamente protectoare cu soluţii antiseptice şi pomezi
 Excizia necrozelor cu grefă imediată
 Prevenirea sechelelor: Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral şi risc ↑ de
malignizare

LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC

Mecanism lezional:
 Arcul voltaic → căldură → arsură termică
 Pasajul curentului electric prin ţesuturi → electrocuţia
 Asociate → ↑ gravitatea
ARSURA → degajare de energie termică maximă la porţile de intrare şi ieşire a curentului
electric → marca electrică
LEGEA LUI OHM I=U/R:
 I – intensitate
 U – tensiune
 R – rezistenţă
 “I” se măsoară în amperi → “A omoară”
 “U” tensiunea – volţi → “Volţii ard”
 “R” rezistenţa → direct proporţională cu cantitatea de colagen

R mare:
- Cedare de energie termică ↑
- Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru ↓ al conductorului)

Scade R:
- Oase
- Tendoane
- Tegumente
- Muşchi
- Vase
- Nervi

ALŢI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR

 Durata contactului
 Traseul parcurs ( ↑ gravităţii - mână stg. → picior stg. cu traversarea cordului – poate
genera tahiaritmii şi stop cardiac)
 Suprafaţa de contact

TABLOUL CLINIC

Stare generală gravă până la şocul electric:

CORDUL- Cel mai sensibil la trecerea CURENTULUI ELECTRIC:
 Tulburări de ritm
 Tulburări de conducere
 Grav: FiV şi STOP CARDIAC
 Leziuni coronariene ischemice – IMA
Suferinţa organelor de epurare – ficat, rinichi (eliminarea de produşi rezultaţi din
distrucţiile tisulare: Hb, proteine denaturate, toxine)

Leziuni viscerale directe: cerebrale

- Afazie
- Ataxie
- Comă
- Convulsii
- Pareze

LEZIUNILE LOCALE

Marca de intrare (necroza de coagulare):

 Gri albicioasă sau gălbuie cu zonă de carbonizare centrală
 Subdenivelată
 Perilezional:
- Congestie
- Edem

Marca de ieşire:
 Tegumente rupte radiar
 Carbonizări
 Explozii tisulare

Cea mai afectată este masa musculară cu apariţia miozitei necrozante

Suprainfecţiia cu anaerobi dtermină gangrena gazoasă extensivă

Escare prin carbonizare în cazurile grave

Evoluţie gravă progresivă:

 Tromboze secundare
 Caracter extensiv al necrozelor musculare
TRATAMENT

ŞOCUL ELECTRIC:
 Resuscitare cardiorespiratorie
 Defibrilare electrică
 Analeptice cardio-respiratorii (stimulante)
 Reechilibrare volemică şi electrolitică
LOCAL:
 Asistarea eliminării escarei – debridări largi
 Necrectomii repetate
 Amputaţii (cu bont deschis)
 Intervenţii reparatorii (7-8 luni)