ARSURI

Partea I
I. DEFINITIE
Arsura reprezinta una dintre cele mai grave, epuizante şi mutilante agresiuni. Leziunea locală de arsură apare ca
rezultat al acţiunii căldurii asupra ţesuturilor. Căldura devine lezantă pentru ţesuturile vii în momentul în care
depăşeşte 46 0C .
II. ETIOLOGIA ARSURILOR
Din punct de vedere etiologic, arsurile pot fi produse de:
1. Agenţi fizici:
 termici: - flăcări
- lichide şi vapori fierbinţi,
- solide fierbinţi,
- metale topite
 curent electric: arcul electric acţionează tot prin ridicarea temperaturii ţesuturilor
 agenţi ionizanţi: raze ultraviolete, Rontgen, gamma, etc.
2. Agenţi chimici
 Agenţi oxidanţi
 Agenţi corozivi
 Agenţi citotoxici
 Agenţi vezicanţi

III. ANATOMIA TEGUMENTULUI

Pielea, sau tegumentul, este mai mult decât un învelis al corpurilor noastre. Este un organ activ şi elastic, rezistent
la umiditate şi căldură şi care ne protejează de radiaţiile dăunatoare din lumina solară. Este destul de rezistentă
pentru a avea o acţiune protectoare împotriva agresiunilor şi totuşi, destul de suplă pentru a permite mişcările. Ea
conservă căldura sau raceşte corpul în funcţie de necesităţi, astfel menţinându-se o temperatură internă constantă.
Structura pielii
Pielea este constituită din două componente principale.
Partea externă -epidermul - este formată din mai multe straturi celulare, cel intern profund fiind numit strat
generator. În acest strat, celulele se divid constant şi se deplasează către suprafaţă, unde se aplatizează şi sunt
transformate într-un material numit cheratină și sunt eliminate în final prin descuamare. Timpul în care o celula din
stratul profund ajunge la suprafaţă este de trei-patru săptămâni.
Acest strat protectiv extern este ferm ataşat de un strat subiacent denumit derm. Papilele dermice pătrund în
epiderm şi aspectul valurit al joncţiunii dintre cele două straturi ale pielii dă naştere crestelor papilare, care sunt
mai proeminente la vârful degetelor şi determină apariţia amprentelor digitale. Dermul este format din fibre de
colagen şi elastină. În interiorul dermului se află glandele sudoripare, sebacee şi apocrine, foliculii piloşi, vasele
sanguine şi nervii. Nervii penetrează epidermul, dar vasele sanguine rămân în derm. Parul şi ductele glandulare
trec prin epiderm până la suprafaţă.

ARSURILE TERMICE
IV. MODIFICĂRILE ŢESUTURILOR SUB ACŢIUNEA CĂLDURII – LEZIUNILE LOCALE
Leziunile ţesuturilor sub acţiunea căldurii sunt direct proporţionale cu temperatura agentului termic, dar şi cu timpul
de acţiune. Pentru a determina leziunea de arsură, temperatura agentului termic trebuie să depăşească 46 grade
Celsius.
Astfel,
 La temperaturi de peste 46 grade apare degradarea enzimatică (leziunile ce apar până la 60 de grade şi pe
o durată scurtă de expunere sunt reversibile)
 La temperaturi de peste 100 grade Celsius, se produc necroze de coagulare
 La temperaturi peste 180 grade Celsius se produce caramelizarea glucidelor.
 La temperaturi de peste 600 Celsius se produce carbonizarea ţesuturilor.
 La temperaturi de peste 1000 grade Celsius se produce calcinarea ţesuturilor (gazele inflamabile aprinse
produc temperaturi de 1200-1800 grade Celsius, au putere mare de penetrare, pot genera distrugeri
instantanee ale structurilor vii fără a aprinde obiectele şi/sau îmbrăcămintea şi asociază leziuni inhalatorii) .

Leziunea locală de arsură a fost schematizată de către Jackson astfel:

 O zonă centrală-necroza de coagulare a tuturor structurilor. Leziunile sunt de regulă ireversibile.
 O zonă de stază
 O zonă de hiperemie
Zona de stază şi zona de hiperemie sunt zone dinamice, leziunile putând fi reversibile sub intervenţie medicală.
 V. DETERMINAREA SUPRAFEŢEI IMPLICATE ÎN PROCESUL ARSURII
Pentru a aprecia severitatea unei arsuri, trebuie stabilite două elemente esenţiale, şi anume suprafata implicată în
procesul arsurii şi profunzimea arsurii.
Se exprimă în procente de suprafaţă arsă din suprafaţa corporală totală. Cea mai utilizată metodă de determinare
a suprafeţei arse este ,, REGULA LUI 9 “ descrisă de A.B. WALLACE.Această metodă împarte suprafaţa corpului
în regiuni, fiecare având suprafata de 9% sau multiplu de 9.
Astfel,
 Capul şi gâtul reprezintă 9%,
 Membrele superioare reprezintă fiecare 9%,
 Trunchiul anterior reprezintă 18%,
 Trunchiul posterior reprezintă 18 %,
 Membrele inferioare reprezintă fiecare 18%,
 Perineul şi organele genitale exterioare reprezintă 1%.
Această metodă are o bună aproximare a suprafeţelor corporale, şi pe baza inspecţiei contribuie la darea unui
răspuns rapid cu privire la suprafaţa implicată în arsură.

VI. DETERMINAREA PROFUNZIMII ARSURII ( GRADULUI ARSURII )

Clasificarea propusă de Muir are în vedere afectarea parţială sau totală a grosimii pielii.
Arsurile parţiale cuprind două grupe: parţial superficiale şi parţial profunde. În arsurile parţial profunde au rămas
neafectate numai segmentele cele mai profunde ale foliculilor piloşi şi glandelor sudoripare, iar in arsurile totale
toate reyervele epiteliale (incluziuni epidermice în derm) au fost distruse.
Pe baza unor criterii clinice, histologice, prognostice şi terapeutice s-a adoptat clasificarea arsurilor în 4 grade:
 ARSURA DE GRADUL I
Arsurile de gradul I sunt produse de agenţi termici cu intensitate redusă şi durată mică de expunere. Leziunea este
reversibilă, situată în epidermul superficial. Substratul lezional va genera astfel caracterele clinice ale arsurii de
gradul I: eritem, edem, căldură locală şi senzaţie de durere, usturime. Vindecarea este fără sechele, în câteva zile.
 ARSURA DE GRADUL II
Arsurile de gradul II sunt produse de agenţi termici de intensitate mai mare, care distruge straturile epidermice
până la stratul bazal, lăsând intactă membrana bazală a epidermului. Flictenele apar aproape instantaneu, la
câteva ore sau la un interval scurt de timp. Flictena întrerupe continuitatea canalelor excretoare glandulare astfel
încât secreţiile acestora se deversează în interiorul flictenelor, împreună cu flora sporulată şi saprofită, şi de aceea
flictenele trebuie considerate de la început infectate, necesitând excizia chirurgicală. Astfel, arsurile de gradul II se
caracterizează prin durere locală, edem, eritem şi apariţia flictenelor cu caracter sero-citrin şi bază epitelială
continuă. Flictenele pot fi înconjurate de o zonă de arsură de gradul I. Vindecarea arsurilor de gradul II se face
cu ,,restitutio ad integrum “, fără sechele sau constituirea de cicatrici, în 1 – 2 săptămâni, deoarece stratul
germinativ bazal nu este afectat. Perioada de vindecare se prelungeste, şi vindecarea se face cu cicatrici sau
sechele, în condiţiile suprainfectării suprafeţei arse.
 ARSURA DE GRADUL III
Este produsă de un agent vulnerant de intensitate mai mare, sau care acţionează un timp mai îndelungat, în
comparatie cu arsurile de gradul I şi II. Astfel, zona de leziune coboară în derm, fiind distrus întreg epidermul cu
membrana bazală împreună cu o porţiune din derm.Apar leziuni ale vaselor din plexul dermic, care îşi vor deversa
conţinutul în flictene, care vor avea conţinut sanguinolent sau franc hemoragic. Terminaţiile nervoase libere
senzitive din derm sunt parţial distruse, şi de aceea durerea spontană sau la palpare este mai puţin intensă.
Arsurile de gradul III sunt caracterizate deci printr-o zonă eritematoasă, pe un fond edematos masiv, cu flictene
sanguinolente sau franc hemoragice şi dureri atenuate. Deoarece stratul germinativ bazal din epiderm şi
membrana bazală a epidermului sunt distruse, vindecarea se realizează pe seama resturilor epiteliale din anexele
pielii, din incluziunile epiteliale din zona de arsură sau din marginile plăgii, cu constituirea de cicatrici vicioase
(hipopigmentare, retractile, cicatrici hipotrofice sau hipertrofice). Vindecarea poate dura săptămâni sau luni.
 ARSURA DE GRADUL IV
Arsura de gradul IV interesează toată grosimea tegumentului şi este rezultatul coagulării complete a proteinelor
tisulare. Leziunea este complet insensibilă la durere prin distrugerea terminaţiilor nervoase. Vindecarea se face cu
cicatrici retractile, per secundam, si necesită intervenţie chirurgicală prin grefare. Dacă se insistă pentru vindecare
nechirurgicală, rezultatele vor fi proaste, bolnavul pierzându-se prin epuizare şi alte complicaţii.

Calcularea suprafeţei arse şi evaluarea gradului arsurii au mare importanţă în vederea stabilirii unui diagnostic
complet şi corect, în precizarea formei clinice, prognosticului arsurii, dar şi în stabilirea tratamentului corect şi
complect.
S-a definit Indicele Prognostic ( I.P. ) ca produsul dintre suprafaţa arsă şi gradul arsurii.
I.P. = S  G
În general, se apreciază că:
 Pentru I.P. = 40, sau inferior, arsura evoluează fără fenomene generale şi fără complicaţii.
 Pentru I.P. 40 – 60 fenomenele generale apar în toaste cazurile, încep să apară complicaţii, dar pacienţii
supravieţuiesc şi se vindecă totdeauna.
 Pentru I.P. 60 – 80 cazurile complicate egalează ca număr cazurile necomplicate. Pot aparea şi cazuri
letale, dar supravieţuirea este regula.
 Pentru I.P. 80 – 100 cazurile cu complicaţii devin majoritare, dar totuşi decesele sunt în proporţie foarte
mică faţă de cazurile vindecate.
 Pentru I.P. 100 – 140 complicaţiile devin majoritare, şi creşte proporţia cazurilor letale.
 Pentru I.P. 140 – 160 procentul cazurilor de deses este egal cu procentul cazurilor vindecate.
 Pentru I.P. peste 160, supravieţuirea şi vindecarea sunt foarte rare.
 Pentru I.P. peste 200, supravieţuirea şi vindecarea sunt excepţionale.

Factorii care influenţează prognosticul unui ars sunt:

 Existenţa unor leziuni asociate (traumatisme)
 Arsurile pe tractul respirator
 Suferinţele cronice preexistente arsurilor
 Stări fiziologice speciale (sarcina)
 Arsurile circulare
 Vârste extreme
 Inhalarea de fum sau produse toxice
 Insuficienţa respiratorie acută

„Boala Arşilor” se referă la reacţia generală a organismului la agresiunea termică, atunci când suprafata arsă este
mai mare de 20% şi gradul arsurii mai mare de II. Arsurile cu I.P. peste 30 generează şocul postcombustional.

VII. RĂSPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICĂ

Organismul arsului, direct proporţional cu amploarea leziunii locale, declanşează reacţii de adaptare, care, la
rândul lor, pot stimula sau întreţine noi mecanisme patogenice. Evoluţia arsului este dinamică, stadială şi poate fi
influenţată printr-un tratament corespunzător.
1. Perioada şocului postcombustional (perioada primelor 3 zile sau perioada imediat postagresională),
caracterizată prin grave pierderi şi dislocări lichidiene, instalarea şocului cu anoxie intensă, pierderi mari
hidroelectrolitice, tulburări metabolice, sindrom anemic, insuficienţă respiratorie, hepatică, renală, cardiacă, şi
care necesită o terapie intensivă pentru combaterea şi corectarea tuturor deficitelor biologice. La sfârşitul
acestei perioade, pacientul trebuie să fie în mod normal ieşit din starea de şoc prin intermediul terapiei
intensive instituite, să fie cu parametrii circulatori şi respiratori cât mai aproape de normal, conştient, cu
absenţa agitaţiei neuropsihice, afebril, cu diureza restabilită (50ml/h), tranzit intestinal reluat, constante
biologice restabilite.
2. Perioada dismetabolică – metaagresională (zilele 4-21) este caracterizată de un catabolism profund ce se
desfăşoară în condiţii de hipoxie, organe suprasolicitate şi în prezenţa unor reziduri toxice provenite direct din
leziunea locală sau din metabolismul sau epurarea deficitară, pe un fond de rezervă biologică funcţională
epuizată. În această perioadă pot aparea complicaţii de tipul insuficienţei renale acute, insuficienţei hepatice,
hemoragii digestive, anemie, septicemie, coagulopatii, tulburări psihice, atunci când gravitatea arsurii
depăşeşte posibilităţile organismului şi posibilităţile terapeutice de compensare. In această etapă, în mod
normal se poate produce vindecarea arsurilor de gradul I şi II, iar arsurile de gradul III şi IV ar trebui să fie
pregătite pentru grefare, în stadiu de granulare, cu plaga curată. În ziua a 9-a se poate face un diagnostic
precis al profunzimii leziunilor locale, iar pentru leziunile de gradul IV începe un tratament local intensiv şi
agresiv care va permite ca în perioada 16-21 să ducă la eliminarea escarelor.
3. Perioada între 22-60 de zile poate fi considerată perioada chirurgicală ce prezintă un bolnav cu un
echilibru metabolic fragil. Între zilele 21- 28 grefarea asigură o bună evoluţie.
4. Etapa de şoc cronic, apare la pacienţii cu arsuri de gravitate mare, cu I.P. peste 120 – 140, la care măsurile
de terapie intensivă, deşi corect instaurate nu au dat rezultate. În această etapă sunt prezente semnele
insuficienţei pluriorganice, cu tulburări metabolice profunde, evidenţiate prin constante biologice la limita
inferioară a posibilităţilor de supravieţuire. Astfel, examenele de laborator arată o anemie (eritrocite sub 2
milioane), hipoproteinemie cu disproteinemie (albumine/globuline 0,5, proteine sub 3 g/l), hiponatremie,
hipopotasemie. Clinic, pacientul prezintă tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic, cu deshidratare, anorexie,
adinamie, plăgi granulare cu evoluţie stagnantă.
VII. COMPLICAŢIILE ARSURILOR
Complicaţii precoce imediate
Complicaţiile perioadei I:
1. Edemul pulmonar acut - datorită reanimării exagerate cu aport de lichide mult crescut, stare accentuată
eventual pe un cord cu deficienţe de contractilitate
2. Rinichiul de şoc – reanimare insuficientă – IRA funcţională
3. Complicaţii gastro-intestinale:
 Autoliza extensivă a mucoasei, ulceraţii, HDS, invazie microbiană
 Atrofie galbenă hepatică, hepatită autoimună
 Citosteatonecroză edematoasă şi hemoragică pancreatică
4. Tromboze şi embolii

Complicaţiile perioadei a II-a

1. Infecţia care se manifestă clinic prin tahicardie, polipnee, febră, oligoanurie, hipotensiune, limbă prăjită,
peteşii cutanate. Complicaţiile locale sunt reprezentate în special de infectarea zonei arse. Semnele clinice
care denotă această evoluţie a suprafeţei arse sunt:
 Convertirea unei arsuri de gradul II – III în necroză.
 Colorarea plăgii în brun, eventual supuraţia purulentă a plăgii
 Edem eritematos sau violaceu la marginea plăgii
 Apariţia de cruste sau vezicule pe marginea plăgii.
2. Complicaţiile traheostomei la pacienţii care au beneficiat de o asemenea manevră terapeutică (eroziuni,
ulceraţii traheale, traheobronşite); numărul complicaţiilor se dublează la pacienţii cu canula menţinută mai
mult de 5 zile.
3. Complicaţiile plăgii tratate cu topice
a. Rash-ul
b. Alte fenomene alergice sau urticariene
c. Acidoza
d. Anomalii electrolitice şi methemoglobinemie
4. Complicaţii digestive
5. Complicaţii tromboembolice – manifestate prin dispnee, agitaţie, angoasă, durere toracică
6. Complicaţii renale – IRA organică
7. Complicaţii hepatice care pot merge până la icter şi hepatomegalie (modalităţi terminale)
8. Complicaţii neuropsihice – modificările ritmului veghe – somn, mutism, agresivitate, delir, fenomene de
sevraj etilic.

Complicaţiile perioadei a III-a

1. factori generali: Hg < 8g%, Ht<35%, Proteine<4,5g%, albumine/globuline,0,5
2. factori locali – absenţa unui ţesut de granulaţie trofic care sa fie capabil de a dezvolta rapid muguri
vasculari, incărcătură microbiană mare peste 105 germeni/cm3 , existenţa de sfaceluri, necroze, cheaguri de
sânge, nerealizarea unui contact intim între grefă şi patul primitor

Complicaţiile perioadei a IV-a

1. decompensări renale
2. ulceraţii ale cicatricilor mature
3. tulburări ale circulaţiei periferice
4. grefarea pe neotegumente friabile a diferitelor procese septice, eczematizări
5. caşexie, adinamie, areactivitate
6. plăgi fetide
7. redori articulare
8. anemie extremă, uree crescută moderat, transaminaze crescute, lipemie crescută, glicemie crescută,
acidoză, hiponatremie, hiperpotasemie.

VIII. TRATAMENTUL ARSURILOR

Tratamentul arsurilor este un tratament complex, local şi general, care trebuie să înceapă încă de la locul
accidentului combustional, cât mai precoce, dar tratamentul corect şi eficace se realizează în spital.
TRATAMENTUL ÎN SPITAL
După bilanţul lezional, se urmăresc funcţiile vitale ale pacientului – tensiunea arterială, pulsul, starea de conştienţă
– şi se face o anamneză amănunţită, adunându-se informaţii despre accident, natura arsurii, mecanismul de
producere, eventualitatea unei explozii cu proiectarea victimei.
Se face apoi profilaxia antitetanică, şi se decide dacă pacientul se tratează ambulator, sau se internează.
Se tratează ambulator pacienţii care prezintă arsuri minore, de gr I – II, fară politraumatisme asociate, fără pierderi
de cunoştinţă.
Se internează, pacienţii care prezintă:
 Arsuri pe o suprafaţă corporală mai mare de 10% din suprafaţa totală a corpului,
 Arsurile chimice
 Arsurile prin electrocutări şi arsuri prin flamă electrică,
 Arsurile pe suprafeţe mai mici, la persoane vârstnice, copii, taraţi
 Arsurile profunde, limitate chiar pe suprafeţe mai mici (beneficiază de excizie-grefare precoce),
 Arsuri pe suprafaţă mică situată pe zone funcţionale sau estetice.

După ce s-a efectuat bilanţul lezional şi s-a constatat că starea generală a pacientului este stabilă, se execută
toaleta primară a plăgii arse, în sala de operaţii, în condiţii sterile, care reprezintă un element important de
deşocare. De preferat este anestezia generală de scurtă durată a pacientului, pentru analgezie, relaxarea
pacientului şi confortul operator. Toaleta locală a plăgii se realizează prin spălarea cu apă şi săpunuri anionice sau
cationice a intregului segment lezat (baia terapeutică la 28-30 0 C), apoi cu soluţii antiseptice, pentru îndepărtarea
corpilor străini, prafului, epidermului combustionat, şi dezinfectarea zonei. Flictenele se îndepărtează, deoarece
conţin lichid cu o concentratie crescuta de citokine si este potenţial infectat. În continuare, se clăteşte zona arsă cu
ser fiziologic, şi se badijonează cu alcool 60-70 ce aseptizează suprafaţa arsă şi limitează plasmoragia prin
coagularea proteinelor.
În cazul arsurilor circulare ale unui segment de membru, de profunzime medie, sau in cazul arsurilor necirculare
dar profunde, datorită edemului se fac incizii şi contraincizii, de degajare – decompresiune, pentru evitarea apariţiei
“Sindromului de Compartiment”. În cazul arsurilor vechi, neglijate, suprainfectate se practica incizii de circumvalare
care blocheaza extensia microbiană şi toxinică. Pe cale limfatică. Apoi suprafaţa arsă se pansează, cu pansament
steril. Pansamentul nu trebuie sa fie compresiv – sa nu genereze efectul de “garou”. Faţa de regulă nu se
pansează.
Tratamentul local al plăgii este completat de tratamentul general al pacientului, ce cuprinde măsuri energice de
deşocare şi compensare a pacientului:
 La pacienţii cu arsuri importante, ce implică mai mult de 20% din suprafaţa corporală, şi de grad III – IV, se
montează o sondă de aspiraţie nazogastrică, şi o sondă urinară pentru monitorizarea diurezei.
 Monitorizarea respiraţiei, se face prin numărul de respiraţii şi prin urmărirea nivelului concentraţiei de O2 şi
CO2 în sânge. La nevoie, se realizează traheostomie, cu sau fără intubaţia pacientului.
 Reechilibrarea hidro-electrolitică, acido-bazică, corectarea volemiei se face prin rehidratarea
corespunzătoare a pacientului, evitându-se în egală măsură hiperhidratarea. Necesarul pe 24 ore de lichide
administrat se calculează după regula EVANS: gradul arsurii  % suprafaţa arsă  greutatea pacientului.
Jumătate din cantitatea de lichide este recomandat să se administreze în primele 8 ore postcombustie şi
câte ¼ în celelalte două perioade de câte 8 ore. Reechilibrarea se face folosind 1/3 coloizi şi 2/3 cristaloizi.
Diureza este un element important în monitorizarea pacienţilor arşi. În caz de diureză insuficientă pe fondul
unui aport lichidian corect se administrează furosemid sau manitol (500 ml 20%).
 Prevenirea hipersecreţiei gastrice prin medicaţie antisecretorie.
 Combaterea durerii
 Oxigenoterapia cu debit de 4 l / minut ( agitaţia arsului se tratează cu oxigen, nu cu sedative )
 Profilaxia antitetanică dacă nu a fost efectuată în camera de urgenţă.
 Tratamentul chirurgical. Arsurile de gradul I şi II se vindecă spontan, fără cicatrici sau sechele, deoarece
leziunile sunt deasupra membranei bazale a epidermului. Arsurile profunde necesită grefare. Excizia
precoce a escarelor se adresează:
- arsurilor de gr. IV ce nu depăşesc 10 – 15 % suprafaţă,
- arsurilor de gr. III în zonele funcţionale – mână, zone de flexie,
- electrocuţiilor, în primele 5 zile de la accident
- arsurilor chimice.
După excizia escarelor, se aşteaptă granularea plăgilor, iar apoi se realizează grefarea plăgilor granulare, care
trebuie să aibe granulaţii rosii, ferme, nesecretânde. Ideal, grefarea se realizează în zilele 22-28.