U N IV ER S ITATEA D E S TAT D E M ED IC IN S I

FA R M A C IE ,,N .TES TIM IA N U

Catedra de Chirurgie OMF

Sef catedr:Dumitru cerbatiuc
doctor habilitat in medicina,
profesor universitar,
academician onorific al AM din Romania

Arsurile regiunii oro-maxilo-faciale

A efectuat:Aliona Brc
Dascal Eugen
Gr.3406

A controlat:Dumitru Hu
Doctor n tiine medicale,
Confereniar universitar

Subiecte puse n discuie

Notiune de arsura, clasificare
Notiune de arsura termica, severitatea
Frecvena arsurilor feei n timpul de rzboi.
Clasificarea leziunilor termice
Particularitatile regiunii OMF n arsuri
Notiune de boal a arilor
Anatomopatologioa si fiziopatologia leziuni

combustionale locale

 Evolutia clinica a lezinelor teremice

Primul ajutor in leziuni termice in regiunea

OMF pe cmpul de lupt

Tratamentul local
Tratamentul general
Tratamentul chirurgical a leziunelor
termice

DEFINITIE :
Arsura este o boala chirurgicala
locala si generala produsa de multipli
agenti vulneranti, cu evolutie stadiala
bine definita si cu prognostic in functie
de amploarea si evolutia leziunii
locale, de gravitatea complicatiilor si
de precocitatea si corectitudinea
tratamentului.

CLASIFICAREA ARSURILOR:
In raport cu agentii vulneranti
arsurile se clasifica in:
- termice: produse in urma actiunii caldurii
- chimice : rezultat al actiunii unor
substante chimice (acizi, baze)
- electrice: aparute sub actiunea curentului
electric

DEFINITIE:

Arsurile termice sunt

urmare a actiunii caldurii asupra
tegumentului si tesuturilor la contactul
acestora cu un agent termic. Caldura
devine lezanta pentru tesuturile vii in
momentul in care depaseste 46 gr C.

Severitatea arsurilor depinde de :

Factori ce tin de agentul termic:

Temperatura
Starea de agregare
Timp de actiune

 Factori ce tin de organism:

Suprafata arsa
Profunzimea
Localizarea arsurii- arsurile localizate pe
zonele functionale (mini, picioare), perineu,
fa sunt mai grave datorit potenialului
sechelar
Terenul biologic- vrst,afeciuni preexistente
Alte leziuni simultane- traumatisme, fracturi,
arsuri a cilor respiratorii.

Frecvena arsurilor feei n timpul de

rzboi.
n al doilea razboi mondial arsurile omf constituiau:
Aviatori 1%
Tanchiti 35%
n razboiul din Afganistan arsurile omf constituiau
5%.
n timpul exploziei din Hirosima i Nagasachi
arsurile omf constituiau 75%.
n timp de pace arsurile omf constituie 5-10% din
traume.

 Clasificarea leziunilor

termice
Clasificare anatomo-clinica
-ia in calcul criteriul profunzimii in functie
de lezarea plexurilor vasculare tegumentare
si de posibilatile de regenerare a pielii.
Profunzimea leziunii locale este direct
proportionala cu temperatura agentului
termic, dar si cu timpul in care acesta a
actionat.

 In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade

de profumzime:

Gradul 1 - edem si durere, explicate prin

tulburari de dinamica circulatorie si
permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de
histamina si chinina.
Cantitatea de energie cu care tegumentul a
venit in contact a fost mica; ea nu a determinat
alterari ale epidermului superficial.
Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea
facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva
zile

Gradul 2 - caracterizate print flictena cu

continut clar, edem si durere.
Sunt distruse straturile epidermice superioare pana
la stratul bazalgerminativ,permite regenerarea pielii.
Lichidul extravazat se va acumula in stratul de
clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele
neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile
flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura.
Vindecarea se face de regula per primam
intentione, in 10 - 12 zile.
Asocierea infectiei poate prelungi timpul
necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu

continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea
flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe
traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate.
Sunt distruse in totalitate toate straturile
epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si
grosimi variabile din derm.
In continuare, partea din dermul restant se va putea
escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele
acesteia.
In functie de profunzimea pna la care a actionat
factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor
epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile
de gradul 3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala,
spontana, este posibila.

Aceasta va fi insa o vindecare cu surprize,

respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate
hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici
retractile.
Pentru aceste motiv, in special pentru
regiunile functionale (mana este pe primul
plan), arsurile intermediare nu trebuie
conduse la vindecare spontana, vindecare ce
se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin
proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate
bonturile de amputatie a tuberculilor
pilosebacei si glandelor sudoripare restane in
dermul nelezat.

In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare

pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge
rezervele epiteliale.

Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse

ce au niveluri termice inalte.
Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii.
In functie de temperatura la care s-a constituit escara care
este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata
o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin
caramerizare), la alb- cenusiu (escare prin calcinare).
La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in
hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui
tatuaj.
Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor
profunde sunt insensibile.

Dupa suprafata arsa,

- arsurile se clasifica dupa procentul lezional
global acesta fiind reprezentat de totalitatea
suprafetei arse expimate in procente.
La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace
(regula lui 9), dupa care suprafata corpului este
impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand
9%.
cap+ gt =9%
Membrele superioare =18% (9% x 2)
Membrele inferioare =36%(18% x 2)
Trunchiul anterior =18%
Trunchiul posterior =18%
perineu+ organe genitale =1%

Suprafata regiunii
faciale, in
comparatie cu
toata suprafata
corpului,
constituie 3,12%,
impreuna cu
partea piloasa a
capului constitue
6,11%, impreuna
cu suprafetele
proeminente (nas,
urechi) constituie
8,35%

Indicele prognostic (IP)

- reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in
conceptia actuala arsura este privita ca un volum).
El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu
gradul cel mai mare al arsurii.
Valoric exista mai multe aspecte ale IP:
- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii
- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii
- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri
- IP = 80 -100 : complicatii majoritare
- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor
- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri
- IP = 180- 200 : decesle predomina
- IP peste 200: decesele sunt regula.

Indicele prognostic IP e agravat

de :
- varste extreme (copii, batrani)
- situatii biologice (puberatate, sarcina)
-stare organmic (diabet, neoplazii
denutritie),
- traumatisme asociate

Profunzimea arsurilor
GradulI
afectarea epidermului cu leziuni minime i reversibile;
funcia de protecie a tegumentului este intact sau
foarte puin alterat.
Clinic: eritem, edem, durere.
Evoluie: vindecare spontan fr cicatrice
GradulII
afectare mai profund a epidermului pn n stratul
bazal pe seama cruia tegumentele se regenereaz.
Clinic: se adaug flictena
Evoluie: se poate infecta, altfel se vindec fr cicatrice.

Gradul III
intereseaz epidermul n totalitate i o parte
din derm.
Clinic: flicten cu coninut sanguinolent, durere,
edem amplificate.
Evoluie: uneori se pot vindeca spontan dar cu
cicatrici vicioase;frecvent se complic cu
infecie n absena tratamentului calificat
GradulIV
necroza de coagulare a tuturor straturilor pielii.
Clinic: escar maronie-neagr
Evoluie: vindecarea spontan nu este posibil

Particularitile regiunii omf n

arsuri
Pielea datorit
reliefului nervos diferit la cele trei etaje faciale-va
determina ntre 1 4 grade de profunzime n
combustie (mai pronuntat la spina nasalis, pleoape
si mai putin pronuntat in regiunea parotidomaseterica ) ; nu se recomanda inlaturarea masiva
a tesuturilor mortificate in primele 2-3 saptamini
de la combustie, astfel se vor dezgoli masiv
tesuturile moi, ca consecinta se va instala socul
dureros, sechele.

 Vascularizrii intense- se vor forma

edeme pronuntate predispuse la

infectie.
Elasticitatii crescute- plagile devin
mai mari decit suprafata afectata, iar
grefele (excizate de piele) devin mai
mici decit suprafata prelevata.
Mobilitatii crescute poate scadea in
procesele de scleroza (cicatrici,
scleroze secundare) cu formare
defectului estetic.

In cicatrici se dregleaza inervatia

pielii la diferite strate morfofunctionale
(corpusculii Water- Pacine pentru
presiune, corpusculii Krause pentru
termoreceptori, corpusculii Rufine
pentru ntindere).
Este mai suptire- usor lezabila, cu extindere n
straturile pielei.
prezentei glandelor (sudoripare, sebaceie)-ale
caror produsi ai metabolismului azotat(uree,
saruri) irita plaga arsa.
Prezena cilor respiratorii superioare- care
afectndu-se necesita trahiostomie.

Manifestarile sistemice generate de

leziunea de arsura poarta denumirea
generica de "boala generala a
arsului". Ele apar cand arsura acopera
peste 25% din suprafata corporala in cazul
unui adult sanatos, dar sunt frecvente si la
suprafete mai mici (10- 15%) in cazul
copiilor mici, al batranilor sau adultilor cu
leziuni inhalatorii. Aparitia "bolii generale"
include pacientul intr-un grup cu prognostic
rezervat, ea definind arsurile "majore"

Anatomopatologia i fiziopatologia
leziunii locale
Zona central :
Necrozdecoagulare
Deshidrataremasiv
Proteine tisulare complet degradate

Zona internediar de staz:

Alterareproteicparialfrprecipi
tare
Lezarevascular,tromboz,staz,ede
m
Eliberarederadicaliienzime
Estezonape seamacreia se
poateextinde necroza
Reprezint mediul ideal pentru
apariia infeciei

Zona periferic de hiperemie:

Zondinamicdeinflamaie
Zontamponntreesutullezat
icelsntos
Hiperemie
Edem
Proliferarefibroblastic
Zona pe seama creia se vor reface i
nlocui esuturile distruse

Evoluia clinic ale leziunuilor termice

ale regiunii OMF pe cmp de lupt.
Stadilul 1
-primele trei zile,perioada socului postcombustional.
Cu perioadele erectila si torpida.
Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.
Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala a
supravietuirii. Daca tratamentul este corect, la finele acestei
perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal
-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat

Stadiul 2
-zilele 4-21,perioada
metaagresionala,dismetabolica
.Este caracterizat de un catabolism care
se desfasoara in conditii de
hipoxie,organe suprasolicitate si in
prezenta unor reziduuri toxice
provenite direct din leziunea locala sau
din metabolismul si epurarea
deficitara.

Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie

de etape deosebite:
-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a
fost corect ingrijit ,determina criza
poliurica(atentie la sustinerea cordului si a
functiei renale)
-ziua 9-este ziua in care se poate face un
diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.
-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului
cu IRA functionala)debutul decompensarii
renale

-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice

moment pentru bolnavul cu arsuri grave
-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea
imediat dupa accident si se intind si dupa
perioada celor 21 zile.
La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa
se prezinte astfel:
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale
s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
-escarele de gradul 4 detersate complet si
inceperea constituirii unui pat granular apt de a
primi in zilele urmatoare grefa de piele

Stadiul 3
-zilele21-60-perioada chirurgicala.
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit
atat local cat si general,intra intr-o perioada de
echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre
zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului
si este un test care confirma ca tratamentul a fost
corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al
arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in ce
mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare
fiind considerata de multi autori ca o complicatie
locala.

Stadiul 4
-socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea
momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare
sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca
bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60
de zile de la accident prezinta plagi granulare pe
regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave
stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre
metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii
mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane
tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic
inaintea celor 60 de zile.

Particularitile primului ajutor n caz

de leziuni termice ale regiunii MF pe
cmpul de lupt
evacuarea rapida din mediul termic, dus
departe, la aer curat si culcat orizontal
- stingerea focului de pe haine cu mijloacele
existente
- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie
si sustinerea acestora (daca este cazul,
respiratia artificiala, masaj cardic)
- daca este posibil se administreaza analgezice
opioide (morfina),seroprofilaxia antitetanica
daca pacientul nu a fost imunizat in ultimele 6

- aplicarea unui prosop udat in apa rece

peste zonele arse pentru diminuarea
durerii si a gradientului termic
aplicarea pansamentului steril sau
bandajului (mento-cefalic)
- daca prezinta si alte traumatisme se va
proceda la hemostaza provizorie si
imobilizarea fracturilor
- transportarea la spital este obligatorie
pentru orice ars cu o suprafata mai mare
de 5%. Pe timpul transportului nu se
administreaza alimente sau lichide pe
cale orala.

TRATAMENTUL LOCAL
Scopul tratamentului local:
1. Crearea de conditii de asepsie care sa
permita plagii si tesuturilor vecine o buna
evolutie
2. Diminuarea pierderilor lichidiene si
prevenirea tulburarilor ischemice
3. Limitarea agravarii leziunilor
4. Limitarea resorbtiei de toxine
5. Diminuarea fenomenelor algice

6. Evitarea reactilor alergice sau

hipersensibilizante
7. Protectia antibacteriana, mentinerea
sub control a infectiei
8. Grabirea detersarii escarelor si
obtinerea unui pat granular optim si cat
mai rapid apt procesului de grefare
9. Protectia, asistenta si dirijarea
epitelizarii
10. Vindecarea leziunilor sa se produca
cat mai rapid, cu minum de sechele
estetice sau functionale, cu dezvoltare
minima de tesut scleros sau cheloidian.

Variante de tratament local

1. Tratamentul local clasic este predominant
conservativ, cu epitelizare spontana controlata a
leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a
escarelor de gradul 4 cu grefarea cat mai rapida
dupa ziua 21 cu autogrefe.
2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce
sau secventiala sunt forme de tratament
chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiaza
electrocutiile, arsurile chimice, escarele termice
de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone
functionale. Acoperirea cu grefe este obligatorie.
Alegerea variantei de tratament se va face dupa
trecerea a 24 de ore, timp in care bolnavul va fi
reechilibrat biologic.

3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta

locala este una din cele mai importante masuri de
desocare. Plaga de arsura reprezinta a larga cale
acces pentru germenii din exterior; tot pe la acest
nivel au loc importante pierderi de lichide si
proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care
se resorb enzime lizozomale, kinine, endotoxine
microbiene. de aceea prelucrarea primara se va
efectua in cel mai scurt timp.
4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in
zona imediat subjacenta, se constitue un edem care
determina fenomene ischemice la nivelul lojelor
inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul
arsurilor circulare. Fenomenul se poate intalni
inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile
toracice. Singura modalitate de a evita complicatiile
de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune

Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune:

- incizia se face in axul segmentului
- incizia de practica din tesut sanatos pana in
tesut sanatos
- incizia se practica pe linia mediana a fiecarei
loji interesate
- in mod curent incizia intereseaza epidermul si
dermul; numai in arsurile foarte profunde se
poate ajunge in planul fascial (fasciotomii),
dar cu respectarea retelei venoase
5. Inciziile de circumvalare: sunt practicate
pentru arsurile prezentate tarziu, neglizate,
infectate si mai rar in cazul in care bolnavul a
fost internat si corect ingrijit.

TRATAMENT GENERAL
Principalii parametrii clinici de supraveghere
- diureza - mentinuta intre 30 -50 ml/sec
- tensinuea
- pulsul
- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal;
se va administra intermitent oxigen pe sonda nazala
- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede,
calde, roze, turgorul cutanat sa arate un grad bun de elasticitate
a tesuturilor
- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze
dureri; orice stare de agitatie este un semnal de alarma si se
datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai adesea hipoxiei
- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian
intestinal si surprinderea la timp a HDS-ului.

Reechilibrarea hidroelectrolitica
Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru
prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei
renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in
arsurile ce depasesc 20- 25% din suprafata corpului.
Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se
calculeaza dupa formula:
ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsurii
Solutiile perfuzate sunt:
- cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringerlactat
- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.

Ingredientele elementelor perfuzate:

- 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de
macromolecule, restul coloizilor acoperindu-se cu dextran 40,
- 2/3 cristaliode
- solutiile administrate vor fi izotone si izoterme
Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se
administreaza 1/2 din cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4
la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de reglare a ritmului
de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 50 ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi
cantitati de lichide, repartizate uniform pe durata zilei, sub
controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC.
Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la
restabilirea completa a acestor cons

Asocierea altor tratamente

Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea
complicatiilor. Se pot administra:
- anticoagulante (heparina)
- antienzime pancreatice (gordox, trasylol)
- insulina
- pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti
histaminici.

Nu se administreaza :
- corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea
corticosuprarenalei si produc perturbari in
redresarea socului
- sedative, deoarece pot masca o agravare a socului,
agitatia arsului fiind data de hipoxie
- analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca
arsul nu este depresat vascular si pot produce
anurie prin microtromboze si necroze celulare
- procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare
- unguente peste arsura ce produc cruste si
favorizeaza infectii anaerobe

Tratamentul chirurgical
Clasic, aceasta metoda de tratament se
adreseaza tuturor arsurilor care nu se
vindeca spontan in 3 saptamani si care
includ arsurile intremediare si profunde.
Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde
doua mari grupuri de interventie:
A. Excizia - grefare prococe - consta in
indepartarea escarei si acperirea patului
viabil rezultat cu autogrefe (cazul ideal) sau
substituenti de piele (allogrefe, xenogrefe,
substituenti sintetici).

B. Grefarea plagilor granulare - reprezinta o

varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai
veche, dar este o interventie care se practica
inca in tara noastra si datorita prezentarii tardive
la medic a multora dintre pacientii cu arsuri
profunde.
Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a
arsurilor de gradul 4 sau a celor intermediare
profunde. Tesutul granular este un tesut
conjunctivo-vascular, cu mare capacitate
proliferativa, format din vase de neoformatie si
numerosi fibroblasti.
O plaga granulara ideala pentru grefat (eutrofica),
trebuie sa fie rosie, de consistenta ferma, cu
granulatii plane, lucioase, fara secretii sau
fibrina.

Bibliografie
.., ..,

...
- ,

.1980.
.. - -
. 1980.
GHID DE PRACTIC N CHIRURGIA ORO-MAXILO-

FACIAL 2010 COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR

Materialele cursurilor.

V mulumesc
pentru atenie!!!