UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

I FARMACIE N.Testemianu
Catedra de chirurgie oro-maxilo-facial

P R E L E G E R E A Nr. 2
(Semestrul V)
Tema : Periostita odontogen: etiologie, patogenie,
clinica, diagnostica, reabilitarea bolnavilor.
Osteomielita odontogen a maxilarelor: etiologie,
patogenie, anatomopatologie, clinica, diagnostica,
tratamentul, reabilitarea bolnavilor.

Periostita odontogen acut (abcesul subperiostal) este:

o afeciune inflamatoare abcedat a crestei alveolare sau, mai
rar, a corpului maxilarelor. Se localizeaz periostita pe unul
din versantele crestei alveolare, mai frecvent pe cel vestibular,
mai rar pe cele lingual sau palatinal (I.I. Bernadski).

Periostita acut purulent a maxilarelor se ntlnelte

relativ nu att de frecvent. Conform datelor lui I.I.Bernadski
(1966) - n 1,5%, dup A.N.Fochina i D.A.Sagatbaiev
(1967) - n 5,2%. La studierea periostitelor un mare prinos
au adus savanii sovietici A.I.Evdochimov, I.A. Vasiliev,
I.M. Biberman.

Etiologie
Periostita acut perulent cel mai frecvent poate aprea ca o
complicaie a periodontitei acute sau a celei cronice exacerbate. O aa
form dup I.M. Biberman (1963) se ntlnete n 72,2% de cazuri.
Deasemenea, periostita acut purulent poate aprea n urma
supuraiei unui chist radicular, a inflamaiei periostului n cazul
supuraiei plgii postextracionale.
Uneori periostita acut perulent se dezvolt n cadrul formei
abcedate a parodontitei.
Nu rar se dezvolt o periostit acut perulent retromolar n
cazul erupiei dificile a dinilor de minte.
nsfrit, se va ine cont de faptul, c periostita nsoete
osteomielita acut.

Clasificarea
Periostita acut: - seroas,
- purulent.
Periostita cronic: -osificant,
- rarifiant.

Anatomia patologic
Din dintele cu gangren exudatul prin canalele folcman, gaverson i
vasele limfatice ptrunde subperiostal. Sau prin fisurile formate
patologic anticipat n pereii alveolei.
tumefacia gingiei din cauza edemului;
apoi infiltraia periostului i a mucoasei;
colecia de puroi este situat ntre os i periost.

Date clinice
General: temperatura corpului 37,6-37,8C, rar 38C, se
semnaleaz adinamie (astenie), curbatur pe fonul unei stri generale
insuficiente, inapeten, cefalee, frisoane.
Obectiv: Se semnaleaz o asimetrie facial cauzat de edemul
esuturilor moi n dependen de dintele n cauz.
n cazurile cnd periostita este cauzat de dinii distali apare un
trismus puternic. n vestibul bombeaz o tumefacie se percepe
fluctuen.
Abcesele anterioare (incisivii laterali) se prezint sub form de
tumefacii rotungite, cele posterioare (molarii, i mai rar premolarii)
au forma de tumefacii alungite, situate n anul palatin, ce pot evalua
fie spre linia median, fie spre marginea gingival. Prezint de obicei,
o consisten mai ferm, din cauza grosimii fibromucoasei.
Cnd evolueaz lateral, se pot fistuliza la nivelul marginii
gingivale, n jurul coletelor dinilor cauzali.

SEMNE CLINICE CARACTERISTICE NUMAI

PENTRU PERIOSTI ACUT ODONTOGEN:

- Sediul focarului purulent situat unilateral

(vestibular, palatinal sau lingual;
- Durere n dintele cauzal ce distare dup apariia
tumefaciei;
- Mobiltatea numai a dintelui cauzal

Examenul paraclinic
n snge se semnaleaz:

- leucocitoz moderat de 8000-10 000/ 1mm3,

- mrirea neutrofilelor i micorarea eozinofilelor,
- reacia de sedimentare a eritocitelor atinge cifra de
15 mm/or i mai mult.
n urin modificrile patologice nu se evideniaz.
Radiologic fr schimbri.

Diagnosticul differential

Periodontita se caracterizeaz numai prin dureri dentare, lipsind

edemul prilor moi vestibulare i faciiale.

La osteomielit apofiza alveolar este atacat de proces din toate

prile. Fenomenele locale sunt asociate cu o stare general grav,
persist mobilitatea unui grup de dini mpreun cu cel cauzal.

Flegmonul este caracterizat prin absena coleciilor limitate i

tendina invadat a procesului septic, aceasta infiltrnd difuz
esuturile.

Tumorul malign apariia lent a edemului practic indolor, lipsete

dintele cauzal

Tratamentul
n cadrul tratamentului periostitei acute se vor rezolva dou probleme de baz:
evacuarea exsudatului din colecia purulent i extracia dintelui cauzal, dac acesta
i-a pierdut valoarea funcional, sau tratamentul endodontic nu face fa.

n faza incipient:
deschiderea i prelucrarea antiseptic a dintelui cauzal;
fizioproceduri (raze ultraviolete, soliuxs);
antibioticoterapia;
n faza purulent:

deschiderea i prelucrarea antiseptic a dintelui cauzal;

incizie cu prelucrarea antiseptic;
antibioticoterapia.
antihistamine;
desensibilizate;
Antidolorante.

Liniile de incizie
Abcesul subperiostal anterior vestibular
- anestezie loco-regional;
- incizie la nivelul de bombare maxim;
- traectul inciziei longitudinal;
- pn la os, larg (1,5-2cm);
- drenare adecvat.
Abcesul subperiostal anterior palatinal:
- incizie longitudinal paralel cu artera
palatinal sau incizia i excizia unei
poriuni a fibromucoasei n form de
triunghi.

 Abcesul subperiostal lateral vestibular

Abcesul subperiostal lateral palatinal

Osteomielit
Osteomielit, propus de Nocard, nseamn
inflamaia esutului medular.
Dar, dup cum se tie, procesul inflamator
cuprinde toate prile componente ale osului,
periostul i esuturile moi nconjurtoare.
n legtur cu aceasta au aprut diferii termeni,
menii de a determina ct mai precis noiunea
acestui proces: (ostit, panostit, osteoflegmon,
gaversit, osteotifos . a).
Termenul Osteomielit s-a nrdcinat,
eliminnd toi termenii propui, chiar i panostit,
care s-ar prea cel mai reuit.

Aa dar, osteomielit acut (cronic) a

maxilarelor se numete inflamaia esutului medular a
osului, a periostului i a esuturilor ce nconjoar osul.
Conform datelor din literatur de specialitate
osteomielit: este un proces infecios cu caracter
purulent - necrotic, care evolueaz n os i esuturile
nconjurtoare sub influena factorilor, de natur
fizic, chimic i biologic, pe fonul sensibilizrii
preliminare i a dereglrilor neurohumorale (A. I.
argorodski, 1985).

Clasificare
Exist mai multe principii de clasificare a osteomielitei:
I.Dup factorul etiologic
Osteomielit de cauz dentar (odontogen). Constituie 98%.
Osteomielit hematogen.
Osteomielit traumatic:
- consecutiv unei plgi prin arm alb;
- consecutiv unei plgi prin arm de foc;
- consecutiv unei traume actinice (osteomielit actinic).
Osteomielit cu caracter specific:
- de natur actinomicotic;
- de natur tuberculoas;
- de natur sifilitic.

II. Clasificarea osteomielitei odontogene

( dup N.M.Alexandrov, 1954)
Dup evoluia clinic: necomplicat;
complicat (flegmon etc.).
Dup fazele inflamaiei : acut;
subacut;
cronic.
Dup localizare: maxilarul superior;
maxilarului inferior.
Dup gradul de rspndire a procesului: circumscris (limitat);
invadant (difuz).

Frecvena osteomielitei maxilarelor

Osteomielita maxilarelor mai frecvent (dup P.V. Naumov
aproximativ 41%), se ntlnete tinerii, de la 16 la 40 ani.
Aceasta se explic prin faptul, c n vrsta menionat
morbiditatea populaiei de carie dentar este cea mai nalt.
Pe de alt parte, V.M. Uvarov explic aceast frecven nalt
prin faptul, c maxilarele, mai mult timp dect alte oase, se afl ntr-o
stare de restructurare, perioada de inflamaie fiziologic.
Brbaii sufer de osteomielita maxilarelor mai frecven, bine
neles dup prerea unor autori. Femeile sufer de aceast afeciune
mai rar, explicnd aceasta prin faptul, c ele mai bine i ngrigesc
dinii. Raportul fiind de 59,6%, femei 40,4% (A.Guan i coaut.,
1974).

Premizele anatomice ale frecvenei osteomielitei la maxilarul

superior fa de cel inferior.
Pentru a nelege, de ce maxilarul inferior este atacat mai frecvent ne
vom aminti despre particularitile anatomice ale maxilarelor.

Maxilarul inferior este os plat. Format din dou lame osoase.

Bazilara compact. Canalul mandibular inferior, prin care trece
pachetul vasculo-nervos. n alveole se conine esut medular rou.
Lipsa porilor n lamele osoase ale mandibulei.

La maxil vascularizaia se prezint cu totul altfel. Acest lucru

este determinat de faptul, c maxila este construit din lame osoase cu
un mare numr de pori. n acelai timp ambele sisteme arteriale larg
anastomozeaz ntre sine.

Particularitile anatomice menionate ale maxilarelor inferior i

superior determin frecvena i caracterul pronunat al osteomielitei.

Etiologie
Etiologia osteomielitei odontogene, precum i a proceselor
inflamatorii ale regiunii maxilo-faciale, n general, o prezentm dup
M.M. Soloviov (1985).
Conform datelor sale, germenii patogeni ai afeciunilor
inflamatorii odontogene, inclusiv i ai osteomielitei maxilarelor, sunt
microorganisme din componena microflorei cavitii bucale:
stafilococii, streptococii, enterococii, diplococii, bacilii Gram-pozitivi
i Gram-negativi etc.
n afar de aceasta, n focarele de infecie, pe lng
microorganismele menionate, uneori mai pot fi gsite ciuperci,
micoplasme, protozoare din familiea Trichomonaselor i spirochetelor

Patogenie
Au fost propuse mai multe concepii n apariia osteomielitei, o
parte dintre care i-au pstrat nsemntatea pn n prezent.
I. Teoria A.A.Bobrov (1889) Lexer (1894)
(teoria trombo-embolic)
Conform acestei concepii, osteomielita apare n urma trombozei
septice i a embolizrii vaselor sectorului osos corespunztor. Adic
infecia i toxinele ei, nimerind n esutul medular, n primul rnd
acioneaz asupra vaselor (capilarelor) acestuia. n consecin apare
inflamaia pereilor vasculari. Elementele figurate ale sngelui se
depun n locurile inflamate i astfel apar trombi, care obtureaz
lumenul vaselor. Dup aceea sectorul osos irigat de acest vas, este
lipsit de circulaia sanguin i se necrozeaz.

Teoria S. M. Derijanov (teoria alergic)

n 1940 pe cale experimental.
Derijanov a demonstrat c implantarea repetat n organism a infeciei sau a
toxinelor sale, aduce la sensibilizarea organismului, i noua poriune de infecie joac
rolul unui iritant nespecific. Procesul evolueaz dup tipul inflamaiei hiperergice
(fenomenul Arthus).
Pentru confirmarea acestei presupuneri Derijanov sensibiliza organismului
iepurelui cu ser de cal, i a vzut, c pentru a obine osteomielita este de ajuns s se
introduc n organism o poriune mic de corpi microbieni i concomitent un timp
oarecare btea ntr-un anumit sector al osului cu un ciocna de lemn.
n afar de aceasta, s-a constatat c, pentru a contribui la apariia
osteomielitei, iritanii locali (traumatismul, refrigerarea) pot fi de o intensitate
nensemnat.
Aadar, Derijanov a ajuns la concluzia, c osteomielita apare n organismul
sensibilizat, sub influena unui iritant nespecificat, i evolueaz ca o inflamaie
hiperergic (V.M. Uvarov).

III. Teoria neurotrofic

Osteomielita apare la pacienii cu rezistena organismului dereglat. Prin urmare, o
importan hotrtoare n apariia i evoluia osteomielitei are gradul de
reactivitate, cu alte cuvinte apariia i evoluia afeciunii depinde de starea
funcional a organismului, prin urmare, de starea sistemului nervos
Pentru confirmarea acestei presupuneri G. A. Vasiliev a efectuat experimente
corespunztoare.
La o serie de iepuri, preventiv sensibilizai, li se introducea o cultur de stafilococ
auriu atunci, cnd ei se aflau n starea de seminarcoz, iar la alt serie de animale
li se injecta aceeai cultur, n aceeai doz, atunci cnd se aflau n stare treaz. n
consecin s-a constatat, c efectul major avea loc n seria de iepuri n stare treaz.
G.I. Semencenco obinea osteomielita mandibulei la cinii sensibilizai crora
naintea injectrii culturii de germeni patogeni, li se aplica pe nervul alveolar
inferior un inel metalic. De partea inelului osteomielita mandibulei aprea mai
frecvent.

Din experimentele lui G.A.Vasiliev i ale lui G. I.Semencenco dovedesc, c n

apariia osteomielitei maxilarelor o mare importan are starea sistemului nervos
central.

Evoluia clinic
Faza acut a osteomielitei odontogene:
- se caracterizeaz printr-o inflamaie purulent difuz a tuturor
elementelor osului fr limite clare de demarcare.
- se manifest prin edem, hiperemie i infiltraie cu leucocite a
esutului medular, a coninutului canalelor nutritive ale osului i a
canalelor osteoanelor, a periostului i esuturilor moi adiacente.
- vasele n focar sunt dilatate, hiperemice, pereii sunt tumefiai
omogenizai, cu focare de necroz n straturile intirne. Are loc
tromboz i hemoragie n esuturile nconjurtoare.
- periostul este tumefiat , destrmat i decolat de pe os n urma
colectrii exudatului purulent.
- apoi se evideniaz reacii din partea structurilor osoase, mai ales n
form de resorbie a esutului osos, de baz: n cavitile medulare, n
canalele osoase, pe faa extern a lamei compacte n dreptul zonei de
rspndire a procesului inflamator-septic n periost.
- n urma acestui proces are loc subierea fibrelor osoase, lrgirea
lumenului canalelor nutritive i a canalelor osteoanelor, formarea
lacunelor n stratul compact al maxilarului.

Faza subacut.
Pe msura micorrii fenomenelor acute ale
afeciunii se poate observa ngustarea terenului de
rspndire a procesului inflamator-septic n os i n
esuturile moi nconjurtoare i formarea
mprejurului focarului, pe marginile lui, a unui val
de esut granulos.

Faza cronic
n aiast faza bine se evideniaz sectoarele de osteonecroz, n
jurul crora are loc resorbia osului sntos adiacent dup tipul aa
numitei resorbii netezi i sinusale. Se intensific reacia de proliferare
i n periost, n form de depoziie de esut osteoid, i n end-ost, unde
se observ formarea trabeculelor de esut osos tnr.
Formarea sechestrelor eliminarea complet a sectoarelor de os
necrozat de la osul nelezat de obicei se ncepe la 1-2 luni.
Dimensiunile, numrul i forma sechestrelor sunt diferite. Cavitatea
sechestral se umple cu os nou format, cu esut granulos, are un duct
fistular n esuturile nconjurtoare. Sechestrele mici se pot resorba
sau evacua de sinestttor.

Local: - dureri puternice n diferite sectoare ale maxilarelor;

- apare semnul lui Vincent dAlger, adic hipoestezia
sau anestezia buzei inferioare de partea procesului
inflamator;
- asimetria feei cauzat de tumefierea esuturilor n
regiunea focarului inflamator;
- gingia n regiunea dintelui n cauz este edemaiat,
- anul vestibular nivelat;
- dinii implicai n proces, devin mobili, dureroi la
percuie;
- din pungile gingivale se elimin puroi;
- halen fetid;
- trism.
Palparea sectorului lezat provoac durere considerabil.
Nodulii limfatici sunt mrii, dureroi dar complet mobili.

Starea general este grav. Au loc frisoane, t- 40C,

cefalee, pierderea poftei de mncare, insomnie, tahicardie,
tahipnoe, hipotonie. Starea general poate fi caracterizat ca
septicemic. n caz de infecie anaerob poate aprea
euforie, o subapreciere de ctre bolnav a strii sale generale.
Euforia poate fi urmat de nrutire brusc a strii
generale. Gravitatea bolnavului depinde de vastitatea lezrii
osului. Pe msura implicrii noilor sectoare n proces i
starea general a bolnavului se nrutete, curba de
temperatur devine neuniform. nrutirea strii generale
poate fi condiionat de ctre acumularea puroiului n urma
nchiderii eirii lui din plag. Adesea pot fi observate
dereglri de funcie ale tactului gastrointestinal (diaree,
constipaie).

n snge leucocitoz (12-15x109/1), limfopenie deviere

spre stnga a formulei leucocitare, eozinopenie, granulaie
toxic a leucocitelor, VSH pn la 50-70 mm/or. Drept
semn alarmant este privit leucopenia.
n urin albumine, nu rar apar cilindri hialini.
Osteomielita acut dureaz 2-3 sptmni. n cazuri rare
procesul poate s evalueze fulgertor ce n 2-3 zile poate s
aduc la sfritul letal.
Evoluia osteomielitei acute la mandibul i maxilar se
deosebete n mod radical: osteomielita maxilarului frecvent
evolueaz abortiv, pe cnd osteomielita mandibulei
ntotdeauna evolueaz furtunos i frecvent aduce la vast
distrucie a esutului osos. Aceast diferen este
condiionat de particularitile componenei anatomice a
maxilarelor.

Complicaiile osteomielitei

Pot aprea:
- flegmoane;
- tromboflebite faciale;
- tromboza sinusurilor venoase;
- tromboza durei mater,
- sinusita maxilar acut,
- Septicemie;
- mediastinita etc.

Tratamentul bolnavilor cu osteomielit a maxilarelor.

Ridicarea rezistenei organismului fa de infecie;

Tratamentul focarului local.

Profilaxia osteomielitei maxilarelor.

Pe prim plan se afl lichidarea focarelor de infecie

odontogen pe calea asanrii cavitii bucale.
O importan primordial are utilizarea noilor
metode de tratament, i folosirea raional a
metodelor de tratament bine cunoscute se are n
vedere, n primul rnd, obturaia de valoare nalt a
canalelor radiculare etc. (n prezent aa obturaie
nu depete 40-45%).