Elaborarea metodică N 4 ( anul III, semestrul VI )

Tema: Osteomielita maxilarelor.

1. Definiţia noţiunilor „osteomielita” şi „osteomielita odontogenă”.

“Osteomielită”, propus de Nocard, înseamnă inflamaţia ţesutului medular.

Conform datelor din literatură de specialitate osteomielită: este un
proces infecţios cu caracter purulent - necrotic, care evoluează în os şi ţesuturile
înconjurătoare sub influenţa factorilor, de natură fizică, chimică şi biologică, pe fonul
sensibilizării preliminare şi a dereglărilor neurohumorale (A. I. Şargorodski, 1985).

osteomielita odontogenă = proces infectios de cauza dentara(98%)

2. Particularităţile anatomo-morfologice ale maxilarelor.

Frecvenţa osteomielitei maxilarelor

Osteomielita maxilarelor mai frecvent (după P.V. Naumov – aproximativ
41%), se întâlneşte la tineri, de la 16 la 40 ani= dat. Frecventei cariei denntare la aceasta
varsta este cea mai inalta, pe cand V.M. Uvarov explica fapotul ca la acesta varsta are loc
perioada de restructurarea , perioada de “inflamaţie fiziologică”.

! Bărbaţii suferă de osteomielita maxilarelor mai frecvenţă, bine înţeles

după părerea unor autori. Femeile suferă de această afecţiune mai rar, explicând aceasta
prin faptul, că ele mai bine îşi îngrigesc dinţii. Raportul fiind de 59,6%, femei – 40,4%
(A.Guţan şi coaut., 1974).

Premizele anatomice ale frecvenţei osteomielitei la maxilarul superior faţă de cel

inferior.
(Structura osoasa)Maxilarul inferior este os plat. Format din două lame osoase.
Bazilara compactă. Lipsa porilor în lamele osoase ale mandibulei.
În alveole se conţine ţesut medular roşu.
(canalul mandubular) Canalul mandibular inferior, prin care trece pachetul
vasculo-nervos.
• (circulatia de tip terminal) La maxilă vascularizaţia se prezintă cu totul altfel.
Acest lucru este determinat de faptul, că maxila este construită din lame osoase cu
un mare număr de pori. În acelaşi timp ambele sisteme arteriale larg
anastomozează între sine.
• Molarul de minte tot joaca un rol in....
• La maxila avem un tesut spongios mai dezvoltat, vascularizatie mai bogata si
corticala mai subtire ceea ce duce la extinderea rapida a procesului infectoios pe
cand la mandibula, infectia evoluaza ca un proces cronic si ducand la complicatii
grave.
3. Clasificarea, etiologia, rolul imunităţii locale şi generale în dezvoltarea osteomielitei.

I.După factorul etiologic

• Osteomielită de cauză dentară (odontogenă). Constituie 98%.
• Osteomielită hematogenă.
• Osteomielită traumatică:
- consecutivă unei plăgi prin armă albă;
- consecutivă unei plăgi prin armă de foc;
- consecutivă unei traume actinice (osteomielită actinică).
• Osteomielită cu caracter specific:
- de natură actinomicotică;
- de natură tuberculoasă;
- de natură sifilitică.
II. Clasificarea osteomielitei odontogene
( după N.M.Alexandrov, 1954)

• După evoluţia clinică: necomplicată;

complicată (flegmon etc.).
• După fazele inflamaţiei : acută;
subacută;
cronică.
• După localizare: maxilarul superior;
maxilarului inferior.
• După gradul de răspândire a procesului: circumscrisă (limitată);
invadantă (difuză).

Etiologie
• Osteomielita poate avea drept cauză diseminarea hematogenă de la un focar
septic principal aflat la distanţă. Ea poate avea multiple localizări la nivelul osului
afectat.
• Un alt mecanism de producere al osteomielitei poate fi însămânţarea directă. În
acest caz germenii pătrund la nivelul osului prin extensie de la procese
infecţioase dento-parodontale sau după un traumatism chirurgical sau accidental.
• Flora microbiană responsabilă de apariţia osteomielitei este reprezentată de
stafilococul alb şi auriu, streptococul hemolitic şi Escherichia coli.
• Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomielitei sunt reprezentaţi de scăderea
rezistenţei organismului (diabet, agranulocitoză, leucemie, anemie, malnutritie,
etilism cronic, febre eruptive), virulenţa crescută a florei microbiene dar şi o
antibioterapie incorect condusă.

4. Teoriile patogeniei osteomielitei odontogene:

 a. inflamatorie – embolică (Bobrov-Lexer),
b. sensibilizării (Artius, Saharov, Derijanov),
c. dezechilibru neuro-reflector (Semencenco)

Patogenie

1.Au fost propuse mai multe concepţii în apariţia osteomielitei, o parte

dintre care şi-au păstrat însemnătatea până în prezent.
I. Teoria A.A.Bobrov (1889) – Lexer (1894)
(teoria trombo-embolică)
Conform acestei concepţii, osteomielita apare în urma trombozei septice şi
a embolizării vaselor sectorului osos corespunzător. Adică infecţia şi toxinele ei,
nimerind în ţesutul medular, în primul rând acţionează asupra vaselor (capilarelor)
acestuia. În consecinţă apare inflamaţia pereţilor vasculari. Elementele figurate ale
sângelui se depun în locurile inflamate şi astfel apar trombi, care obturează lumenul
vaselor. După aceea sectorul osos irigat de acest vas, este lipsit de circulaţia sanguină şi
se necrozează.

2.Teoria S. M. Derijanov (teoria alergică)

Derijanov a demonstrat că implantarea repetată în organism a

infecţiei sau a toxinelor sale, aduce la sensibilizarea organismului, şi noua porţiune de
infecţie joacă rolul unui iritant nespecific. Procesul evoluează după tipul inflamaţiei
hiperergice (fenomenul Arthus).
Pentru confirmarea acestei presupuneri Derijanov sensibiliza
organismului iepurelui cu ser de cal, şi a văzut, că pentru a obţine osteomielita este de
ajuns să se introducă în organism o porţiune mică de corpi microbieni şi concomitent un
timp oarecare bătea într-un anumit sector al osului cu un ciocănaş de lemn.
În afară de aceasta, s-a constatat că, pentru a contribui la apariţia
osteomielitei, iritanţii locali (traumatismul, refrigerarea) pot fi de o intensitate
neînsemnată.
Aşadar, Derijanov a ajuns la concluzia, că osteomielita apare în
organismul sensibilizat, sub influenţa unui iritant nespecificat, şi evoluează ca o
inflamaţie hiperergică (V.M. Uvarov).

3.Teoria neurotrofică
Osteomielita apare la pacienţii cu rezistenţa organismului dereglată. Prin
urmare, o importanţă hotărâtoare în apariţia şi evoluţia osteomielitei are gradul de
reactivitate, cu alte cuvinte apariţia şi evoluţia afecţiunii depinde de starea funcţională a
organismului, prin urmare, de starea sistemului nervos
Pentru confirmarea acestei presupuneri G. A. Vasiliev a efectuat
experimente corespunzătoare.
La o serie de iepuri, preventiv sensibilizaţi, li se introducea o cultură de
stafilococ auriu atunci, când ei se aflau în starea de seminarcoză, iar la altă serie de
animale li se injecta aceeaşi cultură, în aceeaşi doză, atunci când se aflau în stare trează.
În consecinţă s-a constatat, că efectul major avea loc în seria de iepuri în stare trează.
G.I. Semencenco obţinea osteomielita mandibulei la câinii sensibilizaţi
cărora înaintea injectării culturii de germeni patogeni, li se aplica pe nervul alveolar
inferior un inel metalic. De partea inelului osteomielita mandibulei apărea mai frecvent.
• Din experimentele lui G.A.Vasiliev şi ale lui G. I.Semencenco dovedesc,
că în apariţia osteomielitei maxilarelor o mare importanţă are starea sistemului
nervos central.

5. Semnele clinice generale și locale a osteomielitei odontogene acute

Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprinsă din punct de vedere anatomopatologic în următoarele
stadii:
• stadiul de congestie osoasă se caracterizează prin hiperemie, vasodilataţie, edem
medular şi periostal;
=creste presiunea intraosoasa, obstructia fluxului de sange si tromboza intravasculara.
• stadiul de supuratie osoasă este marcat de tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
ţesutului medular cu formarea de microabcese, ce confluează şi se exteriorizează
decolând periostul. Acest proces accentuează tulburările de vascularizaţie periostală.
= puroiul din oase forteaza prin sistemul haversian si formeaza abces subperiostal in 3
zile
• stadiul de necroză osoasă (sechestrare) este marcat de diminuarea progresivă a
circulaţiei sanguine locale, ce duce la necroză osoasă şi delimitarea sechestrelor in 7 zile.
• stadiul de reparatie osoasă apare după eliminarea elementelor patologice.
-interna
-externa(pseudotumorala)

Evoluţia clinică

Faza acută a osteomielitei odontogene:

• Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării generale (febră, frison, insomnie,
tahicardie). Durerea se amplifică rapid, devenind paroxistică şi iradiind la nivelul
hemicraniului. La examenul local se constată o tumefacţie difuză, cu tegumente
acoperitoare destinse, lucioase şi indurate. Trismus, durere, tulb.functionale,

• Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui cauzal şi deformarea ambelor

corticale osoase. În cazul osteomielitei cu localiazare mandibulară apare precoce
anestezia labio-mentonieră (semnul Vincent d'Alger). În osteomielita maxilarului
se instalează hipoestezie sau anestezie în teritoriul de distribuţie al nervului
infraorbitar.
 • Starea generală este gravă. Au loc frisoane, t- 40°C, cefalee, pierderea
poftei de mâncare, insomnie, tahicardie, tahipnoe, hipotonie. Starea generală
poate fi caracterizată ca septicemică. În caz de infecţie anaerobă poate apărea
euforie, o subapreciere de către bolnav a stării sale generale. Euforia poate fi
urmată de înrăutăţire bruscă a stării generale. Gravitatea bolnavului depinde de
vastitatea lezării osului. Pe măsura implicării noilor sectoare în proces şi starea
generală a bolnavului se înrăutăţeşte, curba de temperatură devine neuniformă.
Înrăutăţirea stării generale poate fi condiţionată de către acumularea puroiului în
urma închiderii eşirii lui din plagă. Adesea pot fi observate dereglări de funcţie ale
tactului gastrointestinal (diaree, constipaţie).
• În sânge – leucocitoză (12-15x109/1), limfopenie deviere spre stânga a formulei
leucocitare, eozinopenie, granulaţie toxică a leucocitelor, VSH până la 50-70
mm/oră. Drept semn alarmant este privită leucopenia.
• În urină – albumine, nu rar apar cilindri hialini.
• Acuta de la debutul bolii evoluiaza in 7 zile-14 zile
• Osteomielita acută durează 2-3 săptămâni. În cazuri rare procesul poate să
evalueze fulgerător ce în 2-3 zile poate să aducă la sfârşitul letal.
• Edem al procesului alveolar pe ambele parti
• Evoluţia osteomielitei acute la mandibulă şi maxilar se deosebeşte în mod
radical: osteomielita maxilarului frecvent evoluează “abortiv”, pe când
osteomielita mandibulei întotdeauna evoluează furtunos şi frecvent aduce la vastă
distrucţie a ţesutului osos. Această diferenţă este condiţionată de particularităţile
componenţei anatomice a maxilarelor.
• Simptomatologia se ameliorează în momentul fistulizării muco-tegumentare, când
se evacuează secreţie purulentă şi chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacţia
şi semnul Vincent persist chiar şi după fistulizare. La explorarea traiectelor
fistuloase se decelează un os moale, osteitic.
• Osteomielita supurată acută a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaugă
tabloului clinic semnele clinice de sinuzită maxilară acută) sau orbitar (cu apariţia
diplopiei, chemozisului, edemului palpebral inferior).
• Semnele radiologice de osteomielită apar după un interval de aproximativ o
săptămână, când se produce o demineralizare osoasă de 30 - 60%. Imaginile
radiologice sunt de "os marmorat" sau de "miez de pâine", în care alternează
zonele de osteoliză cu zonele de osteocondensare, având un contur neregulat.
• Imaginea radiologică clasică de "sarcofag" este reprezentată de o zonă de
radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară la distanţă o zonă de radioopacitate
(fragment de os condensat - sechestru).

6. Diagnosticul diferențial osteomielitei odontogene acute

• Diagnostic diferenţiat
 • Se face cu: displazia fibroasă, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (În
special osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemănător), tumori
maligne osoase sau infecţii specifice osoase.
• Hiperosteoza infantiila Caffey(este insotitta de febra)
• Periostita(are o evolutie mai scurta)

7. Etiologia şi anatomia patologică, tabloul clinic a osteomielitei odontogene subacute.

Faza subacută.
14-21 zile
Pe măsura diminuării fenomenelor acute ale afecţiunii se poate observa
limitarea terenului de răspândire a procesului inflamator-septic în os şi în ţesuturile moi
înconjurătoare şi formarea în jurul focarului, pe marginile lui, a unui val de ţesut
granulos.

8. Etiologia şi anatomia patologică, tabloul clinic a osteomielitei odontogene cronice.

Faza cronică
21 zile si 3 luni
• Osteomielita cronică a adultului este următorul stadiu evolutiv al unei
osteomielite acute.
• Starea generală a pacientului nu este modificată, însă la examenul clinic se
constată deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv
(anestezie labiomentonieră) şi pot apărea multiple fistule cutaneo-mucoase. La
explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectivează un os moale, osteitic.
Radiologic în osteomielita cronică a adultului se decelează zone de
radiotransparenţă având un contur neregulat ce înconjoară sechestrele osoase.
• În această fază se evidenţiază bine sectoarele de osteonecroză, în jurul cărora are
loc resorbţia osului “sănătos” adiacent după tipul aşa numitei resorbţii netezi şi
sinusale. Se intensifică reacţia de proliferare şi în periost, în formă de depoziţie de
ţesut osteoid, şi în end-ost, unde se observă formarea trabeculelor de ţesut osos
tânăr.
• Formarea sechestrelor – eliminarea completă a sectoarelor de os
necrozat de la osul nelezat de obicei se începe la 1-2 luni. Dimensiunile, numărul
şi forma sechestrelor sunt diferite. Cavitatea sechestrală se umple cu os nou
format, cu ţesut granulos, are un duct fistular în ţesuturile înconjurătoare.
Sechestrele mici se pot resorba sau evacua de sinestătător.

8. Tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical se adaptează stadiului evolutiv în care este surprins procesul

de osteomielită.

In osteomelieta acuta- extractia dintelui causal care prezinta mobilitate.

Procesul supurativ din subst spongioasa des se complica cu abses vestibular si L sau P.
Deci se face incizie(2-3 cm) si drenarea procesului purulent de l aniv al procesului
alveolar , lavaj cu altiseptice usoare.
Daca e mai departe de procesul alveolar drenarea se face exobucal cu tuburi special.

• În osteomielita acută tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea procesului septic

prin incizia supuraţiilor şi lărgirea fistulelor, asociată cu irigaţii abundente cu
soluţii antiseptice. Antibioterapia de primă intenţie va folosi antibiotice cu spectru
larg, rezultatul antibiogramei optimizând schema terapeutică. Extracţia dinţilor
cauzali se face cât mai precoce.
• În osteomielita cronică
• Se face sechestrectomia si excizia fistulei.
• sechestrectomia trebuie temporizată până există o confirmare radiologică a
delimitării complete a sechestrului (la 3-5 saptămâni de la debut). Această
intervenţie se practică de elecţie pe cale orală pentru a menaja periostul.
Corticotomia este o altă opţiune terapeutică, indicată după amendarea
fenomenelor supurative acute. Ea constă în îndepărtarea corticalei avasculare
favorizând acţiunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medulară.
• Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei.
• Osteomielita maxilarelor este o afecţiune gravă întodeauna cu evoluţie variabilă.
Faza acută a osteomielitei este urmată constant de perioade cu evoluţie cronică.
După eliminarea sechestrelor există "iluzia" unei vindecări, dar afecţiunea de bază
rămâne latent asimptomatică putându-se acutiza oricând.

9. Tratamentul conservativ medicamentos local şi general. Enzimeoterapia. Imunoterapia.

Fizioterapia.
Se indica cel p 5 gr de preparate:

Antidolor(, antimicotic, desensibilizant, dezintoxicanti, antibiotic, antibacterian

Ghentamicina actioneaza ft bine in osteomielita

Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei.

 
Terapia antibacteriană:
• Antibiotice de spectru larg pînă la aprecierea sensibilităţii prin ATB-gramă
• Ceftriaxon 1g-2ori în zi
• Eritromicină 0,5x4 ori pe zi (din spectru ingust)
• Lincomicin 30% 2 ml i/m 3 ori pe zi, 7 zile
Dezintoxicaţie 30 – 60 ml de lichid/kg – corp
NaCl
• Sol. Refortan 6%
• Sol. Guicosae10% (după controlul glicemiei)
• Sol.fiziologică
• Sol. Ringer
Tratament desensibilizant
diazolin
• Dimedrol, suprastin, fencarol
• Antidoloranti.

Fizioterapia
iradierea cu raze ultraviolete, raze infraroşii;
electroforeza heparinei, K iodat, Ca clorat, sulfatului de Cusau Zn 2%;
irigarea cu sol. antiseptice calde(clorhexidina, permanganatde K, hidrocarbonat de Na 1-2 %);
ultrasunetul; nămolurile sterile, parafina, ozocherita;
administrarea locală a ozonului aplicat prin traiectul fistulelor sau prin incizii;
terapia hiperbară –introducerea bolnavilor în încăperi cu oxigen sub presiune (oxigen 100%la 2 atm, 25-
26 de şedinţe)

Farmacoterapia suplimentară de menţinere dupa necessitate

- enzime : tripsina, lizina, himopsina;

-  perfuzii cu sol.glucoza 5%,sol.NaCl 0.9%;
- vitaminoterapie (A, grupul B, C);
- analgezice : baralgina,dexalgin;
- hormoni
10. Profilaxia osteomielitei odontogene cronice şi complicaţiile ei.

Complicatiile

Pot apărea:
- flegmoane;
- tromboflebite faciale;
- tromboza sinusurilor venoase;
- tromboza durei mater,
- sinusita maxilară acută,
- Septicemie;
- mediastinita
- abcese
- supuratii de orbita
- supuratii difuze
- supuratii a sinusului maxilar
- metastazari septice
- afectiuni ATM
- asimetrii faciale
- etc.

Profilaxie
Pe prim plan se află lichidarea focarelor de infecţie odontogenă pe calea
asanării cavităţii bucale.
 O importanţă primordială are utilizarea noilor metode de tratament, şi
folosirea raţională a metodelor de tratament bine cunoscute – se are în vedere, în primul
rând, obturaţia de valoare înaltă a canalelor radiculare etc. (în prezent aşa obturaţie nu
depăşeşte 40-45%).

12. Definiţia de „reabilitare”. Principiile de bază a reabilitării bolnavilor cu osteomielită

odontogenă.

Reabilitarea= tot actelor statale socio-economice , medicale, profesionale, pedagogice, psihologice, orientate
spre prevenirea bolilor care duc la pierderea temporara a capacitatii de munca si restabilirea bolnavului si
invalizilor in campul social.
Reabilitarea= comform OMS= folosirea tut mijloacelor cu scopul de a reduce impactul conditiilor generatoare de
dizabilitati si hanidcap, precum si de a permite prs cu dezabilitati sa reuseazca sa se integreze optial in societate.

Principii de reabilitatre:
- tratamentul la timp
- diagnostic si tratament pe etape
- plan unic de tratament la toate etapele si institutiile medicale
- individualizarea procesului de reabilitare in dependenta de personalitate, starea generala si locala.

Ingrijirea postoperaatorie a bolnavului

- Repauz la pat
- Regim alimentar bogat in proteine, vit Ca si P
- Tratament antibiotic
- Analgezice
- Compreze umede si calde
- Fizioterapie
- Imunoterapie: anatoxina stafilococica , plasma hiperimuna, gama-globulina antistafilococica
- Administrarea de ferfuzii i/v
- Transfuzii de sange se recomanda in cazuri grave cand hematocritul are valori scazute

Reabilitarea fizioterapeutică include:

- iradierea cu raze ultraviolete, raze infraroşii;
-electroforeza heparinei, K iodat, Ca clorat, sulfatuluide Cu sau Zn 2%;
-irigarea cu sol. antiseptice calde(clorhexidina, permanganat de K, hidrocarbonat de Na 1-2 %);
-ultrasunetul;
-taermoterapia (parafina, ozocherita);-ozonoterapia;
- terapia hiperbară;
-balneoclimatoterapia

Tratamentul fizioterapeutictrebuie f  ă cut individualizat  ş ietapizat de c ă tre un colectiv demedici

speciali  ş ti. Se vor respectacu stricte  ţ  e indica  ţ  iile  ş i contraindica  ţ  iile fiec ă rei metode. 

Reabilitarea în condiţii balneare:

Factorii balneari  (apeleminerale,termale, gazoase,saline,namoluri le curative şi  plajele) în asociaţie
cu  factorii naturali (lumina, caldura,vantul, umiditatea,relieful, aerosolul) sunt utiliza ţi în procesul de
reabilitare a bolnavilor cu osteomielită odontogenă.
Terapia balneara are rol:
-profilactic;
-curativ;
-de recuperare. 

Reabilitarea socială include:

- efectuarea unor intervenţii chirurgicale plastice pentru înlăturarea anxietăţii şi reintegrareaoptimă în
societate;
- ajutorarea pacienţilor prin antrenarea lor înşedinţe la psihoterapeut cu scopul diminuăriistărilor de
inhibiţie;
-restabilirea bolnavilor în cîmpul muncii. 
Gimnastica curativă:
-contibuie la resorb ţ ia afec ţ iunilor inflamatorii, laeliminarea fenomenelor locale de staz ă ;
-ac ţ ioneaza benefic asupra metabolismului care areun rol important in circula ţ ia sîngelui, inclusiv
pentru ţ esuturile pulmonare;
-ajusteaz ă func ţ iile de reglare ale sistemuluicardiovascular, fortific ă toat ă circula ţ ia sanguin ă ;
-spore ş te rezisten ţ a general ă a organismului, gradul devitalitate, îmbun ă t ăţ e ş te starea mental
ăş i psihic ă

Expertiza medicală reprezintă stabilirea, în urma unui examen medical, a capacităţii de muncă a unui
bolnav sau aunui om sănătos în condiţiile solicitărilor fizice ş i psihice din diferite profesiuni