Tema 4: Tratamentul periodontitelor apicale cronice.

Principii. Indicaţii şi contraindicaţii.

Periodontitele apicale cronice – reprezintă o reacţie inflamatorie a structurilor parodonţiului

la agresiunea agenţilor patogeni de origine endo-exogenă.

1. Indicații și contraindicații pentru tratamentul periodontitelor apicale

cronice.
Indicații:
A. Factorii generali:
- pacienţi sănătoşi clinic, sau la pacienţi cu o formă uşoară de boală de focar; în formele grave
ale bolii de focar se face extracţia dintelui sub protecţie de antibiotice.
- la pacienţii foarte bătrâni, la infirmii greu deplasabili, la pacienţi cu psihopatii este
preferabilă extracţia în locul tratamentului conservator.
B. Factorii locali:
- Valoarea masticatorie şi protetică a dintelui. În cazul arcadelor integre şi cu un singur proces
de gangrenă, este preferabil tratamentul conservator. În edentaţii subtotale maxilare, la care
stabilitatea protezei mobile poate fi împiedicată de prezenţa unui dinte, se preferă extracţia.
- În edentaţiile subtotale mandibulare se fac toate eforturile pentru conservarea dinţilor,
inclusiv a resturilor radiculare, având în vedere greutăţile întâmpinate în asigurarea stabilităţii
protezelor.
- Topografia dintelui. Dinţii situaţi în porţiunea distală a arcadei dentare, la pacienţii cu
deschiderea mică a cavitaţii bucale, molarii ce minte, dinţii ectopici, nu se tratează decât în situaţii
excepţionale.
- Integritatea coronară. Beneficiază de tratament dinţii care, în urma tratamentelor, pot fi
reconstituiţi prin mijloace obişnuite sau prin reconstituiri. Dinţii la care procesul carios a avansat
mult înspre rădăcină dăunând rezistenţei acesteia, dinţii care pereţii canalelor radiculare nu mai
prezintă rezistenţă după tratamentul mecanic, dinţii cu perforaţii radiculare, nu beneficiază de
tratament.
- Starea parodonţiului marginal. Dinţii cu pungi gingivo-osoase adânci şi mobilitate de gradul
II sau III nu beneficiază de tratament conservator.
- Calitatea rădăcinii. Datele asupra calităţii rădăcinii sunt furnizate de radiografie. Tratamentul
conservator se poate realiza la dinţii cu rădăcinile drepte sau cu curburi ce pot fi depăşite, canale
fără corpi străini, cu o implantare bună şi la cei cu osteite apicale cronice ce beneficiază de
tratament conservator.
 Contraindicaţii (nu beneficiază de tratament):
- Dinţii cu malformaţii radiculare (în baionetă, clopot sau curburi exagerate);
- Dinţii care au în canale corpi străini care nu pot fi îndepărtaţi (ace rupte, pivoturi, resturi de obturaţie
de canal);
- Dinţii cu căi false inter-radiculare şi radiculare;
- Dinţii cu implantare deficitară şi dinţi cu osteite apicale cronice difuze întinse.
Tratamentul parodontitelor apicale cronice prezintă particularităţi legate de forma clinică. Datele
obţinute prin radiografie sunt necesare şi utile în conduita terapeutică prin furnizarea de date asupra
accesibilităţii şi permeabilităţii canalelor radiculare, asupra morfologiei şi stării dinţilor, asupra parodonţiului
etc.
2. Tratamentul periodontitei apicale cronice fibroase
Prepararea definitivă a cavităţii carioase, deschiderea și lărgirea cavităţii dintelui
conform anatomiei pulpare care permite pătrunderea liberă a instrumentelor de canal. În
procesul preparării cavităţii carioase și lărgirii cavităţii dintelui trebuie respectate
următoarele reguli:
Instrumentele endodontice trebuie să pătrundă liber spre apexul radicular;
Cavitatea de acces trebuie să fie destul de largă ca să permită înlăturarea pulpei
necrotizate din canalele radiculare pe etape: (1/3, 2/3, în totalitate );
Nu se permite deteriorarea formei anatomice a camerei pulpare prin lărgirea sau
adîncirea ei, în dinţii pluriradiculari;
- Deschiderea canalelor radiculare cu freze Gates-Gliden. Înlăturarea maselor
necrotizate din canalelor radiculare cu ajutorul acelor extractoare de nerv sau K-file. Acele
sunt introduse pe canal 3-4 mm și rotite la 180 grade, înlăturîndu-se astfel masele necrotice.
Procedura se repetă pînă la înlăturarea completă a maselor necrotice din canalele radiculare.
Concomitent canalele sunt irigate cu soluţii de hipoclorit de sodiu de 2,5%. În cazul
canalelor nepermiabile poate fi folosită soluţia Largal condensat în canalul radicular iar
peste 5-7min să fie luate mișcările de avansare. Lungimea de lucru a canalelor radiculare se
determinat prin metoda clinică radiologică și electronică cu ajutorul Apex-locatorului. După
prelucrarea medicamentoasă și uscare, canalele radiculare sunt obturate cu preparate pe bază
de hidroxid de calciu care poate fi menţinut timp de 3 săptămîni , peste fiecare 7 zile
schimbîndu-se. Apoi canalele radiculare se obturează definitiv prin tehnica condensării
laterale la rece. S-a efectuează radiografia de control imediat după obturare. Ulterior se
aplicată obturaţia de bază și de durata din material fotopolimerizabil.
1
 - Monitorizarea pacienţilor prin control radiologic la 6 luni și la 1 an

3. Tratamentul periodontitei apicale cronice granulante

Diagnosticul şi planul de tratament cu prioritatea pentru dintele dat.
3.Prepararea cavitaţii carioasă.
4.Izolarea dintelui cu diga pentru a preveni deglutiţia sau aspiraţia instrumentelor
endodontice.
5.Îndepărtarea plafonului camerei pulpare cu crearea accesului către orificiile de
intrare în canalele radiculare.
6.Estimarea lungimii de lucru a canalului radicular:
Prepararea canalului până la constricţia apicală, situata la aproximativ 1-1,5 mm de
apexul radiologic;
Determinarea lungimii de lucru a canalului dentar.
7.Prepararea canalului radicular:
Îndepărtarea tuturor reminiscenţelor pulpare.
Eliminarea bacteriilor din canal.
Modelarea anumitei forme a canalului radicular
8.Irigaţia canalului cu soluţii:
Hipoclorit de sodiu (2,5-3%).
Ser fiziologic, apă sterilă.
9.Utilizarea medicamentelor întru menţinerea în interiorul canalului a unui mediu
bactericid sau bacteriostatic.
10.Aplicarea hidroxidului de calciu, care ajută la formarea unei bariere calcificate la
rădăcinile neformate şi la perforaţiile coronare şi radiculare.
11.Selectarea materialelor de obturaţie reieşind din exigenţele propuse de Grossman.
12.Obturarea spaţiului endodontic.
13.Evaluarea efectului tratamentului endodontic ca criteriu de reuşită:
Absenţa durerilor, edemului, fistulelor;
Radiologic - ţesutul periapical normal. Reieşind din cele propuse de Societatea
Europeană de Endodonţie, menţionăm ca toate etapele sunt importante, dar o atenţie
deosebită se cere în prelucrarea instrumentală şi medicamentoasă, şi obturarea canalelor
radiculare.

2
 4. Tratamentul periodontitei apicale cronice granulomatoase

3.Prepararea cavitaţii carioasă.

4.Izolarea dintelui cu diga pentru a preveni deglutiţia sau aspiraţia instrumentelor
endodontice.
5.Îndepărtarea plafonului camerei pulpare cu crearea accesului către orificiile de
intrare în canalele radiculare.
6.Estimarea lungimii de lucru a canalului radicular:
Prepararea canalului până la constricţia apicală, situata la aproximativ 1-1,5 mm de apexul
radiologic;
Determinarea lungimii de lucru a canalului dentar.
7.Prepararea canalului radicular:
Îndepărtarea tuturor reminiscenţelor pulpare.
Eliminarea bacteriilor din canal.
Modelarea anumitei forme a canalului radicular
8.Irigaţia canalului cu soluţii:
Hipoclorit de sodiu (2,5-3%).
Ser fiziologic, apă sterilă.
9.Utilizarea medicamentelor întru menţinerea în interiorul canalului a unui mediu bactericid
sau bacteriostatic.
10.Aplicarea hidroxidului de calciu, care ajută la formarea unei bariere calcificate la
rădăcinile neformate şi la perforaţiile coronare şi radiculare.
11.Selectarea materialelor de obturaţie reieşind din exigenţele propuse de Grossman.
12.Obturarea spaţiului endodontic.
13.Evaluarea efectului tratamentului endodontic ca criteriu de reuşită:
Absenţa durerilor, edemului, fistulelor;
Radiologic - ţesutul periapical normal. Reieşind din cele propuse de Societatea Europeană
de Endodonţie, menţionăm ca toate etapele sunt importante, dar o atenţie deosebită se cere în
prelucrarea instrumentală şi medicamentoasă, şi obturarea canalelor radiculare.

3
 5. Atitudinea terapeutică în tratamentul chistului radicular.
Chistul radicular se trateaza chirurgical, indepartarea acestuia realizandu-se sub anestezie
locala, prin intermediul unei proceduri denumite chistectomie. In cadrul acestei proceduri, se
extirpa continutul chistului si membrana chistica in totalitate.
Inainte de a ajunge la chistectomie (adică procedura chirurgicală de îndepărtare a chistului),
medicul va indica si tratamentul medicamentos corespunzator si, respectiv, al radacinilor aflate in
contact direct cu chistul sau in imediata vecinatate a chistului.
Există mai multe abordări terapeutice ale chistului apical, în funcție de dintele afectat, de
dimensiunile chistuluii, de stare dintelui, igiena orală a pacientului etc.
Principalele metode de tratament ale chistului apical sunt:
- Tratamentul conservator de canal;
- Tratamentul endodontic folosind hidroxidul de calciu;
- Tehnica aspirație-irigație;
- Sterilizarea leziunii și procedura apexului;
- Tehnica decompresiei active non-chirurgicale;
- Rezecția apicală a chistului (reprezintă o intervenție chirurgicală);
- Extracția dentară.
Cele mai folosite tehnici constau în tratamentul endodontic folosind hidroxidul de calciu,
rezecția apicală sau extracția dentară.

6. Principiile tratamentului endodontic.

Succesul tratamentului endodontic conservativ în terapia periodontitelor cronice depinde de
factorii precum:
- eliminarea microorganismelor supravieţuitoare din sistemul canalar radicular prin
prelucrarea mecanică minuţioasă și medicaţia intracanalară;
- utilizarea materialelor de obturare corepunzătoare, care prin capacitatea componentelor
active ale materialelor de obturare direcționate prin canaliculele dentinare, canalele accesorii și
apexul radicular acţionează antiseptic, antiinflamator și raparativ asupra zonelor de distrucţie
periradiculare.
- crearea unei sigilări etanșe care să prevină contactul fluidelor tisulare din ţesututrile
periapicale cu bacteriile restante localizate în treimea apicală și blocarea oricărei comunicări dintre
cavitatea orală și ţesuturile periradiculare.
- obturaţia endododontică perfectă trebuie bine condensată tridimensional, care să se extindă
pînă la 2 mm de apexul radiologic și nu dincolo de acesta.

4
 Principiile efectuarii corecte a tratamentului endodontic au fost formulate înca din 1928 de
Hall și îmbunătăţite pe parcursul anilor, odată cu apariţia de noi instrumente și tehnici de tratament,
precum și de noi tehnici de investigare clinică și paraclinică a rezultatelor tratamentelor endodontice
În tratamentul endodontic în periodontitele apicale cronice trebuie respectate următoarele
principii:
Înlăturarea minuţioasă din canalele radicularea resturilor pulpare necrotizate și dentinei
alterate;
Prepararea canalului radicular pe toată lungimea de lucru pînă la dentina sănătoasă;
Răzuirea pereţilor canalului radicular și irigarea cu hipoclorid de sodiu de 2,5%;
Prelucrarea instrumentală a canalui radicular (se face pe lungimea de lucru stabilita prin
măsurare );
Sterilizarea canalului radicular cu remedii medicamentoase și a diferitor agenţi chimici;
Medicaţia canalelor radiculare cu preparate pe bază de hidroxid de calciu;
Obturarea etanșă a canalelor radiculare;
Monitorizarea;

7. Tratamentul periodontitelor apicale cronice în dinții monoradiculari.

Dinții monoradiculari cu canale accesibile se tratează în secția terapeutică cu ajutorul
medicamentelor și cu obturarea ulterioară a canalelor cu materiale de priză.
Prima ședință:
- prepararea cavității carioase;
- formarea cavității și deschiderea ei pe fața linguală la incisivi și canini sal masticatorie la
premolari. (deschiderea cav. asigură un acces bun la can.rad., intoducerea lejeră a extractorului de
pulpă, a acului de canal și a instrumentului de lărgire)
- extirparea pulpei necrozate din canal
- înlăturarea mecanică minuțioasă a maselor necrozate cu pulpextractorul se realizează după
administrarea în prealabil a unui antiseptic în canal (2% cloramină, furacilină de diluție etc)
- tratament antiseptic al canalului cu meșe umectate în antiseptic sau enzime cu antibiotice
- canalele înguste sau parțial obliterate se lărgesc mecanic sau cu ajutorul EDTA (10-20%)
- se face în mod obligatoriu o preparare mecanică a canalului. Cu instrumente endo se
exerează dentina alterată de pe pereții canalului radicular și în canal se lasă o meșă de vată sau un
tampon cu antiseptic (0,1% lizozim) și camera dentară se izolează cu un pansament etanș.
A doua ședință:
- peste 2-3 zile se scoate pansamentul, cu extractorul de pulpă se ridică meșa

5
 - dacă există urme de exudat se recurge din nou la prepararea canalului cu enzime, antiseptice
după metoda cunoscută; dacă percuția e indoloră - e suficient să se spele canalul cu etanol și eter și
să se usuce;
- introducem un an în canal până la nivelul orificiului apical, dacă pacientul nu resimte durere
– se lărgește partea apicală cu un intrument endo până apare senzația de durere, deoarece numai în
caz de permeabilizare completă a canalului materia medicamentoasă și obturativă poate fi
propulsată până la nivelul orificiului apical în caz de periodontită fibroasă cronică
- se introduce o meșă cu medicament și camera pulpară se acoperă cu un pansament
A treia ședință:
- peste 2-3 zile se ridică pansamentul, dacă meșa e curată și percuția indoloră, se spală canalul
cu etanol și eter și se obturează cu fosfat-ciment, endodent sal pastă de priză
- pentru a accelera procesele reparative, înainte de obturarea canalului radicular se va refula
transapical una din pastele biologic active, care pot conține glicocorticoizi, anabolizatori proteici în
asociere cu antibiotice, hidroxid de calciu sal pasta lizozim-vitaminică.
În prezent se poate face tratamentul și într-o singură ședință, cu o condiție obligatorie:
prezența canalului fistular. Prin acest canal se va drena exudatul, iar toate manipularile enumerate
mai sus – extirparea pulpei necrotizate, prepararea antiseptică a canalului, lărgirea orificiului apical
și obturația canalului se pot face într-o singură ședință.

8. Tratamentul periodontitelor apicale cronice în dinții pluriradiculari.

Succesul reușitei la acești dinț depinde de gradul de permeabilizare a canalelor radiculare.
Dacă aceste canale pot fi lărgite cu ajutorul instrumentului și apoi obturate, dincolo de apex sal
măcar până la orificiul apical, putem spera la restaurarea țesutului osos. Însă succesul nu e
întotdeauna garantat din cauza structurii anatomice ale zonei (rădăcini încurbate, canale înguste etc)
și mai des se atestă o extindere a focarului de osteopozoză.
Prima ședință:
- prepararea cavității carioase
- deschiderea camerei pulpare, exereza pulpei necrozate
- camera și canalele permeabile se spală cu antiseptic ( cloramină, peroxid de hidrogen,
iodinol, decamină, furacilină, furagină, enzime proteolitice, lizozim.
- canalele radiculare slab permeabile în prima ședință e mai bine să nu le tratam definitiv, ci
să se aplice la nivelul canalelor meșă cu fenol-formalină sal camfero-fenol pentu 1-2 zile. Ulterior
urmează tratamentul instrumental, lărgirea orificiului apical și obturația acestor canale cu material
de priză, apoi se aplică un pansament etanș.
A doua ședință:
- peste 2-3 zile se ridică pansamentul și tamponul
6
 - se aplică pe orificiul canalului 1-2 picături de cloramină sau soluție de enzime, se înlătură
detritusul pulpar din partea accesibilă a canalelor radiculare. Dacă canalele permeabile nu au fost
obturate la prima ședință, se dilată orificiile lor apicale și se obturează.
- în canalele înguste este indicată aplicarea rezorcin-formalinei de 2-3 ori sal electroforeza
(ioni, enzime, de 5-6 ori).
A treia ședință:
- dacă pacientul nu acuză durere, percuția dintelui și palparea gingiei sunt indolore, canalele
se plombează cu obturația de duratăEste ştiut că în gangrena pulpară tratamentul biomecanic de
canal şi spălăturile endodontice, corect conduse, reuşesc să îndepărteze detritusurile organice
necrozate şi infectate doar în canalele principale, accesibile instrumentarului endodontic. În condiţii
tehnicilor actuale, canalele secundare şi canaliculele dentinare, iar uneori chiar şi porţiuni din
canalele principale cu malformaţii anatomice sau curburi accentuate, rămân incomplet debridate de
acest material organic, care se constitui într-o sursă remanentă de infecţie. Din aceasta perspectivă,
în parodontitele apicale cronice tratamentul medicamentos de canal este menit se contribuie la
distrugerea florei patogene endodontice şi la neutralizarea produşilor de descompunere a acestor
resturi organice care servesc drept mediu de cultură pentru microorganisme. Pe seama valorii
tratamentului medicamentos s-au făcut multe speculaţii, dar în momentul de faţă un lucru este cert
şi anume că reducerea masivă a microflorei din canale este rezultatul tratamentului biomecanic
riguros şi a spălăturilor endodontice abundente.

Tema 5: Irigarea spațiului endodontic în periodontitele apicale. Metode

de sterilizare a canalelor radiculare. Medicamente necesare.

1. Tratamentul medicamentos de canal. Lavajul endodontic. Scopul.

Tratamentul biomecanic de canal şi spălăturile endodontice, corect realizate, reuşesc să

îndepărteze detritusurile organice necrozate şi infectate doar în canalele principale, accesibile
instrumentarului endodontic. Canalele secundare şi canaliculele dentinare, iar uneori chiar şi
porţiuni din canalele principale cu malformaţii anatomice sau curburi accentuate, rămân incomplet
debridate de acest material organic, care se constitui într-o sursă remanentă de infecţie. Din aceasta
perspectivă, tratamentul medicamentos de canal este menit se contribuie la distrugerea florei
patogene endodontice şi la neutralizarea produşilor de descompunere a acestor resturi organice care
servesc drept mediu de cultură pentru microorganisme. Reducerea masivă a microflorei din canale

7
este rezultatul tratamentului biomecanic riguros şi a spălăturilor endodontice abundente.
Distrugerea microflorei endodontice se poate face prin două procedee:
1. Chimice, prin medicaţie endodontică, aplicată topic;
2. Fizico-chimice, prin diatermie, ionoforeză şi insuflaţii de medicamente în stare gazoasă

2. Cerințe față de preparatele utilizate în tratamentul medicamentos al

canalelor radiculare.
În opinia lui Grossman medicaţia folosită în sterilizarea canalelor radiculare infectate ar trebui
să întrunească următoarele cerinţe ideale:
Efect rapid bactericid şi fungicid;
Acţiune antibacteriană suficient de îndelungată;
Stabilitate chimică la păstrare în soluţie;
Uşurinţe introducerii pe canale;
Să nu colorează ţesuturile dure dentare sau mucoasa gingivală;
Penetrabilitatea accentuată în ţesuturi;
Tensiune superficială mică;
Păstrarea activităţii în contact cu sângele plasma, secreţiile purulente sau detritusurile
organice;
Histo compatibilitate fată de ţesuturile periapicale şi parodontale;
Reducerea inflamaţiei periapicale;
Stimularea proceselor de vindecare periapicale;
Inactivarea uşoară în mediile de cultură;
Sa prevină sau să micşorează durerea periapicală;
Să nu influenţeze calităţii fizico-chimice ale materialului de obturaţie de canal şi mai ales
etanşeitatea obturaţiei respective.

3. Grupele de preparate utilizate în tratamentul medicamentos al canalelor

radiculare.
Medicaţia endodontică folosita pentru dezinfecţia canalelor radiculare cuprinde clase diverse de
compuşi chimici, fiind clasificată în:
Antiseptice (uleiuri, compuşi fenolice, săruri de metale grele, aldehide, halogeni, compuşi
cautemari de amoniu etc.);
Antibiotice şi chimio terapeutice (sulfamide, metranidazol, chinolone);
Corticoizi;
Enzime;
Hidroxid de calciu.

8
În endodonţie, substanţele medicamentoase pentru sterilizarea chimică a canalelor radiculare se pot
utiliza simulant cu tratamentul biomecanic, între şedinţe, ca pansament cu acţiune anti microbiană
sau chiar incorporate în unele materiale de obturaţie de canal.

Scopul prelucrării medicamentoase. Sarcinile principale ale prelucrării medicamentoase în

endodonţie sunt:
lichidarea focarului de infecţie;
curăţirea şi formarea canalului radicular;
obturarea completă a spaţiului canalului radicular.

4. Tehnici și protocoale pentru lavajul de canal.

Consecutivitatea irigării în timpul preparării canalului radicular

Înlăturarea tavanului camerei pulpare şi folosirea irigării în jet, cu apă sau hipoclorit de sodiu,
pentru înlăturarea resturilor pulpare şi depistarea orificiilor de intrare ale canalelor radiculare.
Începerea prelucrării instrumentale a lumenului canalar, alternând-o doar cu hipoclorit de sodiu
(2,5-3%).
Ajungând la rezecarea dentinei, umplem lumenul canalar cu materialul Glyde.
Continuăm prelucrarea instrumentală până ce Glyde (un amestec de EDTA și carbomid peroxid)
Snu devine tulbure şi viscos.
Clătim canalul cu hipoclorit de sodiu până la încetarea formării spumei.
Finalizăm prelucrarea instrumentală, controlând ca să rămână canalul tot timpul umplut cu Glyde,
şi spălând canalul cu hipoclorit de sodiu după fiecare 3-4 instrumente.
Canalele infectate trebuie irigate alternant cu NaOCl şi clorhexidină.
Irigarea înainte de obturare
Înainte de obturare ne rămâne ultima şansă de înlăturat stratul "Smear Layer" şi de dezinfectat
sistemul de canale radiculare. De obicei, pentru acest scop se recomandă combinarea utilizării
soluţiei de hipoclorit de sodiu cu EDTA, sau cu acid citric. Eficacitatea irigaţiei finale depinde de
proprietăţile chimice şi de concentraţia soluţiei, precum şi de volumul total al soluţiilor, şi lungimea
perioadei de expunere a lor în canal.
Se recomandă următoarea consecutivitate:
1.De irigat canalul şi cavitatea dintelui cu 8-10 ml. de soluţie EDTA de 10-15%, activând soluţia cu
file-uri ultrasonice.
2.De irigat cu 10 ml. de hipoclorit de sodiu de 5%.
3.De irigat cu apă distilată.
4.De uscat canalul cu ajutorul unor conuri sterile de hârtie, şi de obturat.