Endodonție. Noțiuni generale.

Scopul și
sarcinile endodonției. Structura spațiului
endodontic.

CEBAN GABRIELA S1808

 Endodonție. Noțiuni generale

 Endodonția este o ramură a stomatologiei clinice, asociată cu prevenirea, diagnosticarea

și tratamentul patologiilor pulpei dentare și sechelelor acestora.
În limba greacă, Endo semnifică “interior”, iar Odont se interpretează ca “dinte”.
Tratamentul endodontic are loc în interiorul dintelui.

 Endodonția – ramură a stomatologiei terapeutice care studiază structura și funcțiile

endodontului, metodele și tehnicile manipulărilor în cavitatea pulpara, modificări
patologice în pulpă și periodonțiu.
 Scopul endodonției.

 Terapia pulpei vitale (pulpotomia, coafaj direct/indirect)

 Diagnosticul diferențial al durerii orale
 Tratamentul canalelor radiculare a dinților cu sau fară patologii periradiculare de origine pulpară
 Managementul chirurgical al patologiilor ca rezultat al afecțiunilor pulpare
 Managementul dinților avulsionați (replantarea)
 Rezecții apicale, premolarizări și rezecții radiculare
 Retratarea dinților tratați endodontic anterior
 Înălbirea dinților modificați în culoare
 Restaurări coronare cu ajutorul pivoților intraradiculari
Sarcinile endodonției.

Menținerea vitalității pulpare

Conservarea și restabilirea dinților cu pulpă

nectrotică

Conservarea și restabilirea dinților care au fost

supuși tratamentului endodontic eșuat
 Criteriile ce favorizează reușita terapiei
endodontice.

 Cunoașterea anatomo-topogafică a particularităților cavităților dentare a diferitor grupe de

dinți
 Îndemânarea în folosirea instrumentelor endodontice
 Cunoașterea metodicii în prepararea cavităților
 Aplicarea abilă a tehnicilor de prelucrare mecanica/ medicamentoasă și de obturare a
canalelor radiculare.
 Pulpa dentară

 Pulpa este un țesut ce conține : celule, substanță fundamentală, fibre, lichid

interstițial, odontoblaști, fibroblaști și alte componente celulare.
 Țesut moale de origine mezenchimală localizată în centrul dintelui. Este alcătuită
din celule specializate, odontoblaști, aranjate la periferie, și vin în contact cu
dentina, formând complexul “pulpo-dentinar”.
 Datorită prezenței celulelor specializate, adică odontoblaștii, pulpa își păstrează
capacitatea de a forma dentină pe tot parcursul vieții. Acest lucru permite pulpei
vitale să compenseze parțial pierderea de smalț sau dentină care apar odată cu
înaintarea în vârstă a pulpei. Lezarea pulpei poate provoca disconfort și diverse
maladii.
 Pulpa dentară

 Pulpa se află în centrul dintelui și repetă forma dintelui în miniatură.

Acest spațiu este numit cavitate pulpară care este împărțit în cameră
pulpară și canal radicular. Ca morfologie, dintele variază de la persoană
la persoană, la fel variază și morfologia pulpei dentare. Schimbarea
anatomică a cavității pulparei depinde de vârstă sau poate aparea în urma
unor afecțiuni, traume sau orice altă iritație.
 Noțiuni despre camera pulpară.

 Camera pulpară reprezintă spațiul din interiorul coroanei dintelui. La dinții vitai spațiul
e ocupat de pulpa dentară. În porțiunea radiculara se continuă cu canalul radicular.
 Date topografice ale cavității coronare a dintelui

Cavitatea dintelui = partea coronară + partea radiculară

 Cavitatea coronă- reprezintă un spațiu larg în partea coronară, repetând ca formă configurația coroanei.

 Cavitatea dintelui este formată din

1. Canalul radicular
2. Camera pulpara
3. Coarnele pulpare

Se deosebesc – plafonul (tavanul) , planșeul (fundul), pereții.

 Plafonul

 Plafonul este dispus deasupra cvității coronare a

dintelui, paralel cu suprafața lui masticatorie.
Dinții cu marginea redusă au un planseu liniar la
perete și mai sunt prezente niște impresiuni –
coarnele pulpare corespunzătoare vârfurilor
cuspizilor dentari, iar locul de unire a coarnelor-
fisurile suprafeței dentare.
 Pereții laterali

 Pereții laterali sunt dispuși între plafon și planșeu și poartă

denumirea acelei suprafete dentare cu care cavitatea e învecinată
( vestibulară, linguală, mezială, distală).
 Fundul cavității dintelui

 Fundul cavității dintelui este peretele îndreptat spre rădăcină.

Cavitatea coronară a incisivilor, caninilor, premolarilor (ănafara primilor
superiori) nu au fund și de aceea continuăîn canalul rădăcinii dintelui.
 Ostium

 Ostium sau orificiul de intrare în canal este locul de trecere a pulpei coronare în
canalul radicular. E dispus pe planșeul cavității dintelui și are forma în pâlmie.
 Coarnele pulpare

 Coarnele pulpare sunt niște prelungiri coronare ale pulpei dentare. Ele pot varia în
înălțime și locație. Cornul pulpar tinde să fie asociat cu fiecare cuspid al dinților laterali și
mezial și distal la dinții frontali. Extinderea ocluzală a cornului pulpar corespunde
înălțimii conturului dinților permanenți.
Date topografice ale canalelor radiculare

 Canalul radicular (spatiul pulpar) este un spațiu îm interiorul rădăcinii dentare în formă
de con cu vârful la apexul rădăcinii.
 Este mai rar întâlnit sub o formă dreaptă pe toată lungimea rădăcinii, mai frecvent el fiind
un spațiu curb, cu grade diferite de curbură de la gradual la strâns.
 Canalul radicular = partea coronară + medie + apicală
 Canalele radiculare pot fi –
 Drepte
 Radiare
 În golf
 Deltoide
 Ovalare
Date topografice ale zonei apicale

 Reperele anatomice și histologice ale treimii apicale canalului radicular sunt :

 apex radiologic
 apex anatomic
 foramen apical (diametrul apical major)
 constricția apicală (diametrul apical minor)
 joncțiunea cemento-dentinară
 Apexul radiologic – cel mai îndepartat punct de pe vârful rădăcinii, vizibil pe
radiografie.
 Foramenul apical

 Foramenul apical - reprezintă deschiderea apicală principală pe

suprafața rădăcinii sau aproape de apexul rădăcinii prin care vasele
sangvine și nervii pătrund și ies din cavitatea pulpară.
 Diametrul foramenului apical este aproape dublu diametrului
constricției apicale, căpătând o formă de pâlnie.
 Distanța medie între constricția apicală și foramenul apical la o
persoană tânară este de 0,5 mm și la o persoană vârstnică este de 0,7
mm.
 Constricția apicală
(diametrul apical minor)

 Este limita apicală a canalului radicular, zona anatomică de diametru minim al canalului .
 Se află la o distanță de 0.5 – 1 mm față de foramenul apical .
 Diametrul apical minor se lărgește spre apical, formând diametrul apical major.
 Nu în toate cazurile coincide cu joncțiunea cemento-dentinară (JCD).
Tipuri de constricții apicale după
А. Петрикас și А. Овсесян(1997).

Constricție trapezoidă

Constricție în forma de con

Constricție multiplă

Îngustare paralelă
 Clasificarea morfotipurilor canalare după
Ingle (1976)

• canal radicular ușor curbat

I

• particularitățile anatomice, cum ar fi curbura canalului radicular, partea apicală complexă,

II canale sinuoase sau divizate, câteva foramene apicale

•apex deschis, rădăcină needificată

III

• dinți deciduali, resorbția apexului radicular

IV
 Clasificarea morfotipurilor canalare după
Weine (1989)
 Tipul I – Un singur canal principal care merge de la cavitatea
dintelui pâna la apex
 Tipul II – Două canale principale trec separat de la cavitatea
dintelui și se unesc în 1/3 apicală a rădăcinii, formând un
singur canal cu un orificiu apical
 Tipul III – Două canale separate pe toată lungimea rădăcinii
de la cavitatea dintelui pâna la vârful rădăcinii, se deschid
prin două foramene apicale
 Tipul IV – Un canal principal distinct din cavitatea dintelui și
parcurge toată lungimea rădăcinii și se împarte în două canale
la nivelul apexului radicular, cu două foramene apicale
Clasificarea morfotipurilor canalare după
Vertucci (1984)
 Anatomia topografică a cavităților
pulpare a dinților permanenți.
Particularități de grup și individuale.
 INCISIV CENTRAL SUPERIOR

Lungimea medie a dintelui – 22.5 mm

Are 1 rădăcină, 1 canal – 100%

Camera pulpară este localizată în centrul coroanei dentare, la

o dinstanță egală între pereții dentinari.

Mezio-distal, camera pulpară repetă conturul coronar,

capatând o formă ovoidă.

Vestibulo-oral, camera pulpară este aplatizată, îngustându-se

rectiliniu către apex.

Coronar, canalul este mai larg în direcție vestibulo-orală.

Coronar sau cervical, canalul în secțiune transversală are o

formă ovoidă , pe când în regiunea apicală capată o formă
ovoidă.
 INCISIV LATERAL SUPERIOR

Lungimea medie = 21 mm
Conturul incizal al camerei pulpare tinde să fie mai rotungit.
Are 2 coarne pulpare, care corespund mameloanelor.
Canalul radicular are un diametru mai mic decât cel al
incisivului central, chiar dacă au forma identică.
Vestibulo-oral, canalul radicular este mai larg și de obicei
prezintă o constricție apicală de colet.
V-O canalul are forma ovoidă
1/3 medie – forma ovoidă
1/3 apicală – forma rotundă
Incisiv central superior Incisiv lateral superior
 La pacienții tineri, coarnele pulpare proeminente  Forma de acces a cavității - ovoidă
necesită crearea cavității de acces în forma de -
triunghi.
 Caninul superior

 Lungimea medie 26-27 mm

 Camera pulpară -V-O are formă -triunghiulară.
 M-D, camera pulpară este îngustă, la nivelul coletului poate
prezenta constricție.
 Transversal are formă- ovoidă
 1rădăcină , care este mai lată V-O decât în direcție M-D.
 În secțiune transversală, în 1/3 cervicală și medie -formă ovoidă,
iar la nivelul apexului - rotundă.
 Canalul radicular este drept, poate avea o curbare apicală spre
distal.
 Accesul are formă – ovalară
 Premolarul 1 superior

 Lungimea medie = 21 mm
 Camera pulpară este mai largă în sens V-O
 Canalul palatinal - mai larg decât cel vestibular.
 Planșeul camerei pulpare - convex, cu două orificii de
deschidere.
 Prezintă 2 rădăcini (>60%), iar uneori 1 rădăcină sau chiar 3
la număr.
 Canalul vestibular se află direct sub cuspidul omonim, la fel
și canalul palatinal se află sub cuspidul omonim.
 În sectiune transversală -formă ovoidă în 1/3 cervicală.
 Canalele radiculare sunt drepte și divergente.
 Forma de acces - ovală
 Premolarul 2 superior

 Lungimea medie =21.5 mm

 1 rădăcină cu 1canal radicular, de forme variate.
 Dacă există două canale radiculare, acestea sunt separate între ele
pe parcursul întregii rădăcini, sau pot fuziona într-un singur canal
unic spre apical.
 Camera pulpară este mai lată în sens V-O și aplatizată M-D.
 În secțiune transversală, camera pulpară are o formă ovoidă.
 Forma de acces - ovoidă
 Molarii superiori

Primul si al doilea molar superior au

forma cavitatii de acces similara.
Conturul acesteia are forma
triunghiulara si este localizat in
jumatatea meziala a dintelui, cu
baza orientata spre suprafata
vestibulara si virful spre suprafata
orala.

Cavitate de acces triunchiulara la nivelul molarului superior

 Clasificarea formelor anatomo-clinice ale
inflamațiilor pulpare. Necroza și gangrena
pulpară. Anestezia locală în endodonție.
 Clasificarea formelor anatomo-clinice ale
inflamațiilor pulpare

Hiperemia
Hiperemia
preinflamatorie
Pulpitele
Pulpitele acute
acute Pulpitele
Pulpitele cronice
cronice
preinflamatorie

închise
închise (camera
(camera deschise
deschise (camera
(camera
seroase
seroase purulente
purulente pulpară
pulpară nu comunică
nu comunică pulpară
pulpară comunică cu
comunică cu
cu
cu mediul oral)
mediul oral) mediul oral):
mediul oral):

parțiale
parțiale (coronare),
(coronare), cu
cu parțiale
parțiale (coronare),
(coronare), cu
cu pulpita
pulpita cronică
cronică
leziuni
Ulceroase
Ulceroase
leziuni pulpare limitate
pulpare limitate focare
focare limitate
limitate închisă
închisă propriu-zisă
propriu-zisă

pulpita
pulpita cronică
cronică
totale
totale (corono-
(corono- totale
totale (corono-
(corono- hiperplazică
hiperplazică sau
sau
radiculare),
radiculare), cu
cu leziuni
leziuni radiculare),
radiculare), cu
cu focare
focare Granulomatoase
Granulomatoase
pulpare întinse întinse granulomul intern
granulomul intern
pulpare întinse întinse Palazzi
Palazzi
Clasificarea patologiei pulpare după Baume

Grupa A
• pulpa e fără simptome clinice, deși dintele prezintă carie profundă sau pulpa e lezată
accidental;
• este posibilă conservarea pulpei prin cofraj;

Grupa B • pulpa prezintă simptome clinice, indicând o suferință dar cu posibilitatea unei reversibilități
• impune tentative de conservare a pulpei vii

Grupa C • pulpa inflamată ireversibil, cu simptome clinice care impun sacrificarea ei;

• pulpă necrozată care impune, după extirpare, un tratament

Grupa D medicamentos de sterilizare.
 Clasificarea patologiei pulpare după

Seltzer și Bender Inglet

1. pulpă neinflamată 1. Modificări inflamatorii
2. pulpă atrofică  pulpalgie hiperactivă

3. pulpă în faza de tranziție; • Hipersensibilitate

• hiperemie
4. pulpită cronică parțială:
 pulpalgie acută
 cu necroza parțială de lichefiere;
• Incipientă
 cu necroză parțială de coagulare;
• Moderată
5. pulpită cronică totală:
• Avansată
 cu necroză totală de lichefiere;
2. Modificări retrogresive
 cu necroză totală de coagulare;
 papuloză atrofică
6. necroza totală
 papuloză calcică
Clasificarea patologiei pulpare după
Grossman
1. Pulpite
 papuloza reversibilă
• simptomatică (acută)
• asimptomatică (cronică)
 pulpită reversibilă
o acută
• sensibil la rece
• sensibil la cald
o cronică
• asimptomatic cu expunerea pulpei
• pulpită hiperplastică
• resorbție internă

2. Degenerare pulpară: calcică și altele

3. Necroză pulpară: de lichefiere / coagulare
 Necroza și gangrena pulpară

Necroza pulpară – mortificarea aseptică a pulpei, cu epuizarea mijloacelor sale

defensive, sub acțiunea agresivă a unor agenți fizico-chimici.
 Poate fi de colicvație și de coagulare.
Necroza de colicvație este produsă sub acțiune enzimatică cu creșterea hidrofiliei
din țesutul pulpar lezat prin enzime vegetale (papaina), enzime animale (pepsina,
tripsina), soluții antiseptice (antiformina); pulpa se transformă într-o masă
semilichidă tulbure; această masă conduce bine electricitatea, de aceea poate da un
răspuns fals la testul de vitalitate; pulpa are consistență redusă și se extirpează în
fragmente mici.
Necroza de coagulare este datorată blocării circulației sanguine pulpare și coagulării
proteice produse de unele substanțe ca arsenicul, fenolul, tricrezolformalina,
trioximetilenul; pulpa este uscată, galben-brună sau negru-violacee, are consistență
crescută, de aceea se extirpează ușor cu un instrument de canal.
 Necroza și gangrena pulpară

Gangrenă pulpară – mortificarea septică a pulpei și descompunerea sa

sub influența germenilor anaerobi de putrefacție, care interesează strict
spațiul endodontic, cu sau fără afectarea parodonțiului apical.
 Poate fi uscată și umedă.
Gangrena umedă succedă un proces inflamator pulpar seros sau purulent,
are consistența foarte moale și umedă; pereții dentinari sunt infiltrați în
profunzime.
Gangrena uscată succedă un proces necrotic de origine traumatică sau
chimică, are consistență fermă și uscată, se extirpează mai ușor; pereții
dentinari sunt mai puțin alterați.
 Anestezia locală în endodonție

Se folosește anestezia locală topică sau prin infiltrație.

 Sol. anest. folosită în practică conține anestezic local aflat sub formă ionizată, apă
distilată, antiseptic, agent pentru menținerea pH-ului, agent pentru stabilizare și un
vasoconstrictor.
 Actualmente se folosesc: lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, etidocaina,
articaina, ropivacaina
Un mare avantaj este că pacientul este conștient și poate colabora cu medicul.
Amputația, extirpația și
devitalizarea pulpei
 Esența de amputație și extirpație vitală,
noțiune de pulpotomie

 Pulpotomia este o tehnică de tratament endodontic care urmărește păstrarea pulpei

radiculare vitale după îndepărtarea parțială sau completă a pulpei coronare. Deosebim:
pulpotomia vitală și cu formocrezol.
 Esența: se îndepărtează pulpa coronară, și se conservă pulpa radiculară vie cu ajutorul
unui pansament histofil ce stimulează procesele de vindecare. Scopul tratamentului este
ca dintele să-și păstreze integritatea și să poată funcționa normal.
 Indicațiile și contraindicațiile pulpotomiei
vitale
Indicații:
 pulpă radiculară vitală;
 dinți temporari sau permanenți tineri;
 d. monoradiculari traumatizați la copii;
 molari cu o delimitare netă a pulpei coronare de cea
radiculară;
 eșec al coafajului direct sau indirect;
 pulpite reversibile;
Contraindicații:
o vârstnici;
o boli generale ce modifică vascularizarea pulpei dentare;
o etape avansate ale inflamației pulpare;
o resorbție radiculară ce atinge treimea cervicală;
o prezența leziunilor periodontale;
o absența sângerării la deschiderea camerei pulpare;
o hemoragii incontrolabile după amputația pulpară;
o prezența exsudatului seros sau purulent;
o prezența unui traiect fistulos.
 Avantajele și dezavantajele pulpotomiei
vitale
Avantaje: Dezavantaje:

 are un caracter biologic, ca urmare a cicatrizării plăgii  tehnică greu de realizat;

pulpare și conservării pulpei radiculare vii;
 permite dezvoltarea rădăcinii dintelui și erupția finală
a dintelui.
 necesită condiții absolute de asepsie și antisepsie;
 pacientul trebuie dispensarizat pe o perioadă lungă de
timp;
 prognostic redus.
 Pulpotomia vitală

Există 3 metode de realizare a pulpectomiei:

1. pulpotomie coronară – se elimină toată pulpa coronară;
2. pulpotomie parțială – se elimină doar o parte a pulpei coronare;
3. amputație vitală înaltă – se elimină și o parte din pulpa radiculară,
 Pulpotomie parțială (tehnica Cveck): tehnica presupune înlăturarea unui corn pulpar și protejarea restului
pulpei dentare cu materiale biostimulatoare de tipul hidroxidului de calciu sau MTA.

 Amputație vitală înaltă: după ce se înlătură pulpa coronară, cu freze speciale se înlătură și 2/3 sau 3/4
din pulpa radiculară, apoi se lărgesc canalele radiculare se face hemostaza și se aplică materialul
biostimulator (hidroxid de calciu sau MTA); recomandat pentru dinții pluriradiculari cu rădăcini curbe.
 Extirpația vitală a pulpei

Există 3 metode de realizare a pulpectomiei:

1. pulpotomie coronară – se elimină toată pulpa coronară;
2. pulpotomie parțială – se elimină doar o parte a pulpei coronare;
3. amputație vitală înaltă – se elimină și o parte din pulpa radiculară,
 Noțiunea de devitalizare a pupei

Devitalizarea este distrucția practic a tuturor structurilor țesutului pulpar cu perturbarea totală a funcțiilor
pulpei, inclusiv a sensibilității ei nociceptive.
Se utilizează în cazurile când este imposibil de a recurge la metoda vitală de tratament (alergie la
anestezice, frica de injecții, eșecul metodei vitale, maladii generale grave).
Metode:
 devitalizarea cu paste care au o acțiune necrozantă asupra pulpei dentare;
 devitalizarea cu paste care au o acțiune sclerozantă/metaplazică asupra pulpei dentare (transformă țesutul
inflamat în țesut sclerotic/osteoid);
 necroza electrochimică a pulpei dentare
 Remediile utilizate pentru devitalizarea
pulpară

Aceste remedii sunt divizate în:

 preparate pe bază de trioxid și pentaoxid de arsenic sub formă de pulbere, pastă, fibre și granule;
 preparate pe bază de formaldehidă