Hepatitele virale.

HIV/SIDA

1. Virusurile hepatitice (caracteristica morfobiologică, sursa de infecție,

mecanismul de transmitere, patogeneza și formele clinice).

Termenul de “hepatită virală” desemnează o inflamație acută sau cronică a

ficatului determinată de o infecție cu unul dintre “virusurile hepatitice” identificate
până în prezent. De altfel, tropismul principal pentru țesutul hepatic este singurul
caracter comun al acestor virusuri, în rest ele fiind diferite taxonomic, structural,
patogenetic și evolutiv.
VIRUSURILE HEPATITICE
 Virusuri dominant hepatotrope
1. Virusul hepatitei A – HAV- (fam. Picornaviridae)
2. Virusul hepatitei B – HBV- (fam. Hepadnaviridae)
3. Virusul hepatitei C – HCV- (fam. Flaviviridae)
4. Virusul hepatitei D – HDV - (neclasificat)
5. Virusul hepatitei E – HEV - (fam. Hepeviridae)
6. Virusul hepatitei G – HGV?
7. Virusurile TT (Circovirus ?)
 Virusuri ce afectează ficatul ocazional: Coxsackie, virusul citomegalic
(CMV), virusul Epstein-Barr (EBV), virusul herpes simplex (HSV), ş.a.
MANIFESTĂRI CLINICO-BIOLOGICE ALE HEPATITELOR
 Incubaţia – variabilă (15 zile – 3 luni)
 Gravitatea – hepatitele A şi E evoluţie benignă, hepatitele B, C, D – acute şi
cronice, complicaţii grave
 Forma clinică clasică – febră, artralgii, astenie, erupţii, dereglări digestive,
urmate de icter (3 săptămâni), asociat cu astenie, anorexie, oligurie,
decolorarea maselor fecale, bilirubinurie
 Forme anicterice, asimptomatice (90% cazuri)
 Hepatita fulminantă – foarte gravă
 Hepatita cronică persistentă şi cronică activă (cu citoliză)
 Complicaţii – ciroză, cancer primitiv al ficatului

VIRUSUL HEPATITEI A
 Familia Picornaviridae
  Genul Hepatovirus
 Specie Virusul hepatitei A (HAV)
Dimensiuni – 28-30 nm
Genom – ARN monocatenar linear +
Capsidă – icosaedrică, 60 capsomeri, compuşi fiecare din 4 polipeptide VP1, VP2,
VP3, VP4
Rezistenţă: totală la 60 grade – 1 oră, parţială - 12 ore, rezistă la % de clor uzuale.
Inactivate de formol, beta-propiolacton, UV, hipoclorit de sodiu.
◼HAV a fost depistat în 1973 prin IME
◼Primul vaccin – 1992
Se cunosc 7 genotipuri (om, maimuţe)
Cultivarea :
 -marmozete, cimpanzei
 -Celule de hepatocarcinom uman
 -Celule diploide umane
 -Celule din rinichi de maimuţă
Receptorul celular – GP membranară -mucina
ECP lipseşte
PATOGENEZA HEPATITEI A
 Sursă şi rezervor de infecţie – omul bolnav
 Mecanismul de transmitere – fecal-oral (mâini murdare, alimentele, apa
contaminate); cazuistic -sexual (contact anal), transfuzional.
HAV se multiplică în citoplasma hepatocitelor, nimerind în sânge şi în intestin. Se
elimină cu masele fecale după 2 săptămâni de la infectare, diminuează odată cu
apariţia semnelor clinice.
Viremia – 1-2 săptămâni
Hepatocitoliza este determinată de LT CD8, NK.
Incubaţia – 30 zile (15 – 50 zile)
Forme clinice – forme asimptomatice (90%), forme benigne (1-2 săpt.), rareori –
forme grave, fulminante. Lipsa cronicizării!
Markerii virali în cursul maladiei:
◼HAV în ultimele 2 săpt de incubaţie (mase fecale, sânge)
◼IgM anti-HAV – depistaţi înainte de apariţia semnelor clinice, titru maxim peste
o săptămână şi dispar după 3-6 luni.
◼IgG anti-HAV – persistă toată viaţa
◼ARN viral (în mase fecale, sânge, hepatocite)

VIRUSUL HEPATITEI VIRALE E

HEV – depistat în 1983 prin ME
 Familia–în curs de clasificare (Caliciviridae-ant)
 Structura HEV
Dimensiuni – 27 – 30 nm
Genom – ARN+ (descris în 1990)
Capsidă – icosaedrică (proteină unică glicozilată)
HEV se repartizează în 3 grupe genomice: I – asiatică, II – mexicană, III – nord-
americană (include şi suşe porcine)
Patogeneza
Sursa de infecţie – omul bolnav
Mecanismul de transmitere – fecal-oral (apă, alimente), parenteral (la hemofili,
persoane cu transfuzii, hemodializă)
Perioada de incubaţie – 30 zile
Clinica – hepatită acută, asemănătoare cu hepatita A. Forme grave la femei
gravide, în special semestrul III al sarcinii (20% mortal). Risc de avort şi naştere
prematură (12 – 30% cazuri)
Markerii HEV:
◼Virusul (Ag viral) prezent în mase fecale în faza acută
◼IgM (3 luni de la debut) şi IgG anti-HEV
◼Genomul viral în mase fecale, hepatocyte

VIRUSUL HEPATITEI VIRALE B (HBV)

 Ag Australia a fost detectat în 1964
  HBV – virus ADN, ciclul de replicare comportă o etapă de transcripţie
inversă;
 Extrem de contagios şi prezent în titruri mari în lichide biologice. Provoacă
hepatite acute, chiar fulminante, hepatite cronice, ciroză, hepatocarcinom.
 300 mln persoane infectate în lume
 Peste 1 mln decesuri anual
Clasificare
Familia – Hepadnaviridae
Genul – Orthohepadnavirus
Specia – virusul hepatitei B (HBV)
Morfologia
 Particule sferice de 42 nm (particulele Dane), infecţioase – virionul complet
(109 part/ml).
 Particule sferice, lipsite de AN, de 22 nm, n/I .
 Structuri tubulare, 200-700 nm lungime, n/i.
Structura HBV (particula Dane)
Genomul: ADN circular bicatenar parţial (2/3). Posedă catena L(-) şi catena S(+).
Se disting 8 genotipuri (A – H).
Nucleocapsida (core) – icosaedrică, comportă Ag HBc, asociat cu Ag HBe
(solubil). În NC se află şi ADN-polimeraza şi timidin kinaza.
Supercapsida – dublu strat lipidic asociat cu proteine virale (Ag HBs). Receptorul
pentru albumină intervine la etapa de penetrare a virusului.
Rezistenţa : rezistent la acţiunea eterului, desicare şi căldură. HBV îşi păstrează
infecţiozitatea mai mulţi ani la -20 grade, câteva luni la +30 grade, câteva ore la
+60 grade. Este distrus la fierbere şi cu hipoclorit de sodiu.
Animale experimentale – cimpanzeu
Structura antigenică a HBV (markerii epid)
 Ag HBs, de suprafaţă, nu este infecţios. Posedă determinanţi de grup (a) şi
de tip (d/y şi w/r).
Serotipuri ale Ag HBs (ayw, ayr, adw, adr, etc). Anticorpii anti-HBs au rol
protector.
 Ag HBc, din NC, nu este detectabil în ser, doar în nucleul hepatocitelor
infectate.
 Ag HBe, component al NC. Prezent în ser şi martor de infecţiozitate.
  ADN polimeraza
 Protein kinaza
Ag suscită sinteza Ac anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, anti-ADN polimerază.
Multiplicarea HBV
-Virusul penetrează în hepatocit debarasat de supercapsidă datorită receptorului său
pentru albumină.
-După decapsidare ADN-ul viral pătrunde în nucleul celulei. ADN este completat
de polimeraza virală, devenind bicatenar.
-ARN polimeraza gazdei transcrie catena L(-) în ARN-pregenomic şi ARNm.
-În citoplasmă are loc transcrierea ARNm şi sinteza proteinelor virale
-ARN-pregenomic este încorporat în capsidă şi ADN polimeraza virală sintetizează
catena L (-) – activitate de reverstranscriptază
-Pe matricea catenei L (-) este sintetizată catena S (+).
-Polimeraza manifestă activitate de RNază H şi degradează ARN-pregenomic
-NC capătă supercapsida la nivelul MC şi eliberat prin înmugurire (particulele
Dane, infecţioase).
Proteinele externe (HBs) sunt produse în exces şi se asamblează în ser în particule
sferice sau tubulare, neinfecţioase.

HBV nu este citolitic. Hepatocitoliza este determinată de răspunsul imun al gazdei.

Hepatocitele infectate prezintă pe suprafaţa lor antigene virale, ce stimulează un
răspuns imun. Limfocitele T CD8 şi celulele NK atacă şi distug celulele bolnave,
iar anticorpii specifici neutralizează virusul circulant.

◼DE REŢINUT !!!

 ADN viral d.c.c. este extrem de stabil, persistând sun formă de plasmidă în
hepatocit, fiind la originea portajului cronic şi fenomenelor de reactivare.
 ADN viral se poate integra în cromosomul hepatocitelor (acţiune oncogenă
posibilă)
 Implicarea transcriptazei inverse stă la originea unei rate de mutaţii crescute
Patogeneza hepatitei virale B
Sursa de infecţie – omul. HBV este prezent în sângele bolnavului, secreţii genitale
şi spermă, salivă, lapte, urină, lacrimi.
Căile de transmitere a HBV:
 Parenteral prin sânge şi derivate (transfuzii, tratament cu produse sangvine,
activitate profesională, injecţii cu seringi contaminate -toxicomani, tatuaj,
piercing)
 Sexual (homo- hetero)
 Vertical – de la mamă la copil (la naştere sau în perioada neonatală)
 Orizontal (contact direct, sărut)
Riscul infecţiei prin injecţie – 20-30%
Contagiozitate sangvină extremă – de 10 ori superioară infecţiei cu HCV şi de 100
ori – HIV.
Perioada de incubaţie - 30–120 zile (10 săptăm)
Perioada de stare – simptomatică la 20-30% pacienţi (forme anicterice 70-80%)
Hepatitele B evoluează frecvent spre cronicizare (10% la persoane
imunocompetente).
Hepatita fulminantă – 0,1 - 1%
Ciroza hepatică sau cancer – 20%
CINETICA MARKERILOR
 Hepatita acută cu evoluţie favorabilă
-Ag HBs în ser după 1-3 luni de la contagiu (urmat de Ag HBe), persistă 1-2
luni şi dispare peste câteva săptămâni după normalizarea transaminazelor
-Ac anti-HBc (IgM) apar peste 2-4 săpt după Ag HBs
-Ag HBe semnifică replicarea virală, dispare înaintea Ag HBs
-Ac anti-HBs apar peste 2-3 săptămâni după dispariţia Ag HBs (fereastră
imunologică)
-Evoluţie favorabilă: dispariţia Ag HBs şi HBe, apariţia succesivă a Ac
anti-HBc, anti-HBe şi anti- HBs

 Hepatita fulminantă – prezenţa constantă a IgM anti-HBc în titru înalt

 Hepatite cronice (evoluţie peste 6 luni)
-Hepatită cronică activă (persistenţa Ag HBs, HBe şi Ac anti-HBc)
-Hepatită cronică persistentă (Ag HBs, Ac anti-HBe, anti-HBc - purtător cronic
de Ag HBs)
(Reactivări sunt posibile, supraveghere necesară).

VIRUSUL HEPATITEI D
Agent viral defectiv, satelit al HBV, 36-37 nm. Descoperit în 1977
Genul- Deltavirus
Genom – ARN-, circular (3 genotipuri)
Capsida – sferică, 2 proteine, Ag Delta
Supercapsidă – derivată din HBV, cu 3 forme de Ag HBs.
Se replică în nucleu, independent de HBV, care îi oferă supercapsida.
Manifestă efect citopatic direct sau via răspunsul imun celular.
◼Markerii HDV – Ag HDV, Ac anti-HDV, ARN viral (asociaţi cu markeri ai
HBV)
Patogeneza hepatitei D
Mecanismele şi căile de transmitere – identice cu HBV.
Infecţia delta se manifestă în acelaşi timp cu hepatita B (co-infecţie, risc de forme
fulminante) sau survine la un purtător cronic (suprainfecţie, risc de hepatită cronică
activă cu evoluţie rapidă în ciroză)

VIRUSUL HEPATITEI C
 Identificat în 1989. În prezent – 180 mln infectaţi
Familia -Flaviviridae
Genul Hepacivirus
 Dimensiuni – 55-65 nm
Genom – ARN+, linear. Se disting 6 genotipuri şi numeroase subtipuri.
Capsida – icosaedrică, proteină unică
Supercapsida – derivată din membrana RE, cu 2 GP virale E1 şi E2
Replicarea - citoplasmică
◼Markeri epidemiologici – Ag HCV, Ac anti-HCV, ARN viral
 Transmitere:
-Post-transfuzional
-Toxicomanie i/v
-Nozocomial (în mediu medico-chirurgical, stomatologie, piercing, tatuaj)
-Vertical
-Sexual
-Intrafamilial (foarfece, peptene, aparat de ras, etc)
 Incubaţia – 4 – 12 săptămâni
Hepatita C acută: 90% - asimptomatică, activitatea serică a transaminazelor (în
special ALAT) este moderat crescută şi tranzitorie. Se poate vindeca spontan în 20
% cazuri, fără a conferi imunitate completă.
Hepatita C fulminantă – co-infecţie cu HBV sau HAV
Hepatita C cronică (80% cazuri) – persistenţa HCV peste 6 luni de la infecţia
acută. Creştere cronică a activităţii ALAT, care este moderată şi fluctuantă.
Complicaţii – ciroză (20% cazuri), cancer

2. Diagnosticului de laborator (VHA, VHB, VHC, VHD).

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL HEPATITELOR VIRALE

În cazul diagnosticului de hepatita (inflamație a ficatului), susținut clinic și
biochimic, etiologia virală poate fi confirmată prin teste specifice. În cele ce
urmează sunt redate principalele metode utilizate în diagnosticul etiologic al
hepatitelor virale.
◼Diagnostic paraclinic: dozarea transaminazelor, bilirubinei, albumine/globuline,
trombopenie, leucocitoză, diminuarea protrombinei – factori de “alertă”.
◼Diagnostic etiologic
-Detectarea virionilor (ME, IME) sau Ag virale (ELISA, RIF) în bioptate hepatice
sau sânge
-Detectarea AN virali întrahepatic sau în sânge (hibridare, PCR)
-Evidenţierea anticorpilor antivirali în serul sangvin prin tehnici ELISA, ARI,
imunoblot, RIFI
◼Diagnosticul hepatitei A
-Evidenţierea Ig M anti-HAV (Ig G – imunitate)
◼Diagnosticul hepatitei B
-Evidenţierea Ag HBs, HBe în ser, HBc – în hepatocit; Ac anti-HBc, anti-HBs,
anti-HBe, anti-polimerază)

◼Diagnosticul hepatitei C
-Evidenţierea Ac anti-HCV
◼Diagnosticul hepatitei D
- Evidenţierea Ac anti-HDV

Diagnosticul de laborator al infecției cu virus hepatitic A (HAV) se bazează pe

următoarele teste:
1. Anticorpii anti-HAV IgM prin ELISA. Testul este înalt sensibil și specific
atunci când se realizează din seruri recoltate de la persoane cu simptome tipice de
hepatită acută (icter, manifestări digestive acute). De obicei, IgM anti-HAV sunt
deja detectabili cu 5- 10 zile înainte de instalarea simptomelor și rămân la niveluri
ridicate în ser timp de 4-6 luni. După această perioadă, titrul IgM anti-HAV începe
sa scadă în paralel cu creșterea titrului anticorpilor IgG anti-HAV care vor persista,
în general, toată viața în serul pacienților care au trecut prin infecție. De asemenea,
IgG anti-HAV sunt detectați și în serul persoanelor vaccinate.
2. Microscopia electronică permite vizualizarea și identificarea virionilor HAV în
probe de scaun sau de sânge la pacienții cu hepatită virală A. Metoda este de înaltă
sensibilitate și specificitate, însă este costisitoare și rar utilizată pentru diagnosticul
de rutină.
3. Metodele moleculare utilizează tehnici de amplificare a acizilor nucleici (PCR)
din probe de ser, scaun și țesut hepatic. Sensibilitatea și specificitatea acestor
metode sunt de asemenea foarte ridicate, însă datorită costurilor relative mari sunt
mai rar folosite în diagnosticul de rutină. Ele pot fi de mare utilitate în investigarea
epidemiilor.

Diagnosticul de laborator al infecției cu virus hepatitic B (HBV) se bazează pe

următoarele teste:
1. Metoda ELISA pentru determinarea de antigene HBV și anticorpi specifici
împotriva acestora:
a. Antigenul de suprafață al HBV (HBsAg) este decelabil în ser la 2-10
săptămâni de la infecție. În cazul infecțiilor acute autolimitate care
evoluează spre vindecare, HBsAg devine nedetectabil după 4-6 luni de la
infecție. Persistența acestui antigen în ser pentru mai mult de 6 luni
reprezintă un marker serologic de cronicizare a infecției HBV.
b. Anticorpii împotriva antigenului de suprafaţă al HBV (anti-HBs) apar la
câteva săptămâni după ce HBsAg devine nedetectabil în ser și, la majoritatea
pacienților, asigură imunitatea de durată (“pe viață”). Prezența sa în ser
reprezintă markerul de infecție HBV vindecată sau dovada serologică a
vaccinării anti-HBV.
c. Anticorpii de tip IgM împotriva antigenului “core” al HBV (IgM anti-
HBc) apar în decursul primelor săptămâni de la infecția acută și rămân
detectabili timp de 4- 8 luni. În perioada de “fereastră serologică” (de câteva
săptămâni până la câteva luni) între dispariția HBsAg și apariția AC anti-
HBs, detecția IgM anti-HBc poate fi singurul mod de a face diagnosticul de
infecție acută HBV. Unii pacienți cu infecție cronică HBV sau unii purtători
asimptomatici de HBV pot prezenta teste pozitive pentru IgM anti-HBc în
cursul fazelor de reacutizare sau reactivare a infecției cronice. Acest aspect
face ca un test IgM anti-HBc pozitiv sa nu fie întotdeauna un marker
relevant pentru diagnosticul de infecție acută.
d. Anticorpii totali (IgM+IgG) anti-HBc sunt detectabili, de regulă, la toți
pacienții care au fost expuși la HBV (infecții acute sau cronice). Acești
anticorpi nu oferă protecție împotriva infecției HBV ei fiind doar markeri
serologici ai trecerii prin infecție.
e. Antigenul “e” al HBV (HBeAg) este o proteină virală solubilă care apare
în ser în fazele precoce ale infecției acute HBV și dispare de obicei la scurt
timp după nivelul maxim al alanin aminotransferazei serice. Persistența sa
mai mult de 3 luni după debutul bolii este un marker potențial de cronicizare
a infecției HBV. Marea majoritate a pacienților cu infecție HBV cronică și
HBeAg pozitiv prezintă o afectare hepatică activă.
f. Anticorpii impotriva antigenului “e” al HBV (anti-HBe); Seroconversia
spontană (negativarea HBeAg și pozitivarea anti-HBe) este de obicei
asociată cu scăderea replicării HBV și o evoluție mai favorabilă.

2. Metodele moleculare – ADN-HBV poate fi detectat prin teste calitative sau

cantitative.
Nivelul de ADN-HBV (viremia) se măsoară de regulă prin PCR. Nivelul ADN-
HBV se utilizează de obicei pentru a evalua posibilitatea și oportunitatea începerii
terapiei antivirale precum și pentru evaluarea răspunsului la tratament.

Diagnosticul de laborator al infecției cu virus hepatitic D – virusul hepatitic D

(agentul Delta) este un virus defectiv care nu poate infecta decât împreună cu
HBV. Există două posibilități:
- Coinfecția: pacientul se infectează simultan cu HBV și HDV
- Suprainfecția: HDV infectează un pacient purtător al unei infecții HBV
preexistente (de obicei o infecție cronică); în această situație, evoluția
infecției este agravată
Diagnosticul etiologic se bazează pe detecția prin ELISA a markerilor serologici ai
HDV (anticorpi IgM anti-HDV) și pe detecția ARN-HDV în ser prin tehnici de
biologie moleculară (PCR).

Diagnosticul de laborator al infecției cu virus hepatitic C

În practica clinică, diagnosticul virologic și monitorizarea infecției HCV se
bazează în principal pe utilizarea a 4 markeri:
1. anticorpii totali anti-HCV,
2. antigenul “core” HCV,
3. ARN-HCV
4. genotipul HCV.
Acești markeri sunt determinați prin metode serologice imunoenzimatice de tip
ELISA (anticorpii totali anti-HCV și antigenul core HCV) și metode de diagnostic
molecular (ARN- HCV și genotipul HCV).

1. Anticorpii totali anti-HCV devin decelabili după aproximativ 60 zile, așa-

numita perioadă de “fereastra serologică” (perioada dintre momentul infecției și
momentul în care secreția de anticorpi specifici atinge nivelul la care pot fi
detectați prin tehnicile de laborator; dacă în această perioadă ARN-HCV și
antigenul core HCV sunt deja detectabili). După apariția în ser, acești anticorpi
persistă toată viața la pacienții care dezvoltă o infecție HCV cronică.
2. Antigenul “core” HCV poate fi detectat în serul persoanelor infectate. S-a
demonstrat că nivelul seric al antigenului HCV “core” (detectabil prin tehnici
ELISA) este corelat semnificativ cu nivelul ARN-HCV măsurat prin tehnici de
biologie moleculară. Astfel, determinarea antigenului “core” al HCV poate
constitui o alternativă la măsurarea ARN- HCV, fiind o metodă mai ușor de
efectuat, mai ieftină și mai puțin grevată de riscul contaminării probelor din unele
tehnici de biologie moleculară. Cu toate acestea, detecția antigenului “core” este
mai puțin sensibilă iar nivelul seric al acestui marker poate varia mult de la un
individ la altul.
3. Detecția și cuantificarea ARN-HCV în sângele periferic reprezintă un marker
de încredere al replicării HCV. Acest marker este decelabil la 1-3 săptămâni după
momentul infectant, deci cu aproximativ 1 lună mai devreme decât pozitivarea
testelor serologice pentru anticorpii totali anti-HCV. Persistența ARN-HCV după o
perioadă de 6 luni denotă infecția HCV cronică. Detecția și cuantificarea ARN-
HCV se realizează prin 2 categorii de tehnici de biologie moleculară:
- cele care se bazează pe amplificarea acidului nucleic țintă (cum este PCR)
- cele care presupun ampilificarea de semnal (cum sunt testele “branched
DNA”): aceste tehnici folosesc multiple oligonucleotide (nucleotide “de
captura”) cu secvențe cunoscute care hibridizează la regiuni complementare
din acidul nucleic de testat; sonde de captură, atașate la suprafața unei plăci
de microtitrare (cu godeuri) se leagă la nucleotidele de captură fixând astfel
acidul nucleic tintă la placă.
4. Determinarea genotipului HCV (genotiparea)
Lanțurile (catenele) de ARN-HCV se clasifică în 6 genotipuri (1-6) și un mare
număr de subtipuri. Genotiparea se poate face prin așa-numita analiză directă a
secvenței care constă în analiza filogenetică a secvențelor generate după
amplificarea prin PCR a unei porțiuni de genom viral și compararea cu secvențe de
referință. O alta metodă este hibridizarea inversă a ampliconilor (produsilor de
amplificare prin PCR) cu ajutorul sondelor.
Determinarea genotipului HCV este necesară pentru stabilirea schemei terapeutice
anti-HCV.

Diagnosticul de laborator al infecției cu virus hepatitic E (HEV) se bazează pe

detecția în ser a anticorpilor IgM anti-HEV prin ELISA și a ARN-HEV prin PCR.
De menționat că în infecțiile cu virusuri hepatitice, pe lângă afectarea predominant
hepatică, pot fi afectate și alte organe și țesuturi. De exemplu, infecția cronică
HCV poate determina și manifestări extrahepatice: afecțiuni limfoproliferative
(crioglobulinemia), nefropatii, tiroidite, fibroza pulmonară idiopatică, porfiria
cutanată tardivă, lichenul plan, poliartrita cronică.
Pe de alta parte, țesutul hepatic poate fi afectat și în cazul unor infecții cu virusuri
al caror tropism principal nu este hepatocitul (CMV, EBV).

3.  Imunitatea postinfecțioasă, profilaxia și tratamentul specific al

hepatitelor virale.
Profilaxia Virusului Hepatitic A (HAV)
Profilaxia nespecifică se referă la măsuri cu caracter igienico-sanitar,
caracteristice pentru prevenirea infecţiilor cu transmitere fecal-orală.
Profilaxia specifică constă în imunizarea pasivă cu gama-globuline polivalente
este eficace mai ales înaintea expunerii sau cel mult în decurs de 15 zile de la
aceasta. Durata protecţiei este de 4-6 luni.
Imunizarea activă (vaccinarea) se realizează cu vaccin viral inactivat, cu
administrare intramusculară, a cărui eficienţă a fost dovedită.

Profilaxia Virusului Hepatitic B (HBV)

Măsuri nespecifice. Acestea se referă la măsurile generale de protecţie împotriva
infecţiilorcu transmitere parenterală (testarea corectă a sângelui transfuzat,
sterilizarea corectă a instrumenatrului utilizat în manoperele parenterale, etc.) şi
sexuală (contact sexual protejat).
Măsuri specifice
-Profilaxia pasivă. Eficacitatea imunoglobulinelor specifice anti-HBs în
prevenirea infecţiilor HBV a fost demonstrată. Imunizarea pasivă a fost
utilizată fie ca protecţie după expunerea la riscul de infectare, ca de exemplu
în cazul unei înţepături accidentale, fie ca tratament preventiv administrat
regulat personalului din unităţi de hemodializă cronică, înainte de era
vaccinurilor anti-HBV.
-Profilaxia activă. Vaccinurile utilizate iniţial au fost derivate din plasma
purtătorilor HBV. Ulterior, au apărut vaccinuri produse prin inginerie
genetică (vaccinuri recombinante). Aceste vaccinuri recombinante se
caracterizează prin faptul că nu conţin virus integral ci doar AgHBs, fiind
deci intens imunogene.
Strategia de vaccinare aplicată în România combină:
1. Vaccinarea nou-născuţilor: Prima doză de 0,5 ml se administrează im. în
primele 24 h după naştere iar următoarele 3 doze la 2, 4 şi 11 luni în cadrul
vaccinării hexavalente.
2. Vaccinarea profilactică preexpunere: Se adresează eventual studenţilor din
învăţământul medical, anterior nevaccinaţi (colegii medicale, facultăţi de
Medicină, Medicină Dentară, etc.). Vaccinarea se aplică şi adulţilor cu risc,
nevaccinaţi anterior. Se inoculează intramuscular 3 doze de 0,5 ml (la copiii de
până şi inclusiv 15 ani) sau 1 ml (peste această vârstă) la 0, 1 lună şi 6 luni de la
începutul vaccinării.
3. Vaccinarea profilactică postexpunere se adresează personalului medical cu
risc profesional major sau contacţilor sexuali ai persoanelor cu hepatită acută sau
cronică de tip B.

Profilaxia Virusului Hepatitic C (HCV)

Măsurile profilactice nespecifice sunt similare cu cele împotriva infecţiei HBV.
Profilaxia specifică activă (vaccinarea) este încă în studiu. Datorită extrem de
ridicatei variabilităţi genetice, prepararea unui vaccin anti-HCV care să genereze
niveluri protectoare de anticorpi specifici nu a putut fi încă realizată.
In prezent se încearcă o nouă abordare care, spre deosebire de vaccinurile
”clasice”, nu se adresează imunității umorale (anticorpi) ci ținteste imunitatea
celulară. Se experimentează folosirea de vectori virali (adenovirusuri în care se
inseră părți mari din genomul HCV pentru a induce un răspuns al limfocitelor T
impotriva HCV).

4. Reperele taxonomice de clasificare a familiei de

retrovirusuri.
Clasificare
Familia Retroviridae cuprinde 3 subfamilii:
 Subfamilia Oncovirinae (HTLV I şi II)
Genurile: Alpharetrovirus, Betaretrovirus, Gammaretrovirus,
Deltaretrovirus, Epsilonretrovirus (induc tumori şi leucemii), Lentivirus
(virusul HIV)
 Subfamilia Lentivirinae (HIV 1 şi 2)
 Subfamilia Spumavirinae.
Genul: Spumavirus (nepatogeni)
Conform ultimelor clasificări (2000) aceste subfamilii au fost reorganizate în 7
genuri:
1. Genul Alpharetrovirus (prototip – v. leucozei aviare) – morfologie tip A
2. Genul Betaretrovirus (prototip – v. tumorii mamare murine) – morfologie tip B
3. Genul Gammaretrovirus (prototip – v. leucemiei murine) – morfologie tip C
4. Genul Deltaretrovirus (prototip – v. leucemiei bovine) – morfologie tip C
5. Genul Epsilonretrovirus (prototip – v. sarcomului dermic Walleye) –
morfologie tip C
6. Genul Lentivirus (prototip – HIV) – morfologie caracteristică.
7. Genul Spumavirus (prototip – v. „spumos” al cimpanzeului) – morfologie
caracteristică.

5. Subfamilia Lentivirinae (HIV1, HIV2 - virusuri SIDA).

Caracteristica morfobiologică, patogeneza, etapele
infecției HIV, formele clinice.
Morfologie şi structură
Virionul are formă sferică, cu diametrul de 100 nm, acoperit de o anvelopă
prevăzută cu spiculi.
Tipurile de morfologie a virionilor sunt dependente de relaţia cu celula gazdă:
A – structuri virale sferice imature, cu localizare strict intracelulară (particule
virale
defective, endogene)
B – particule virale sferice mature, extracelulare
C – particule sferice cu proiecţii vizibile în exteriorul anvelopei.
- Anvelopa - este de natură lipidică, iar la suprafaţa sa proemină spiculi
glicoproteici
(glicoproteina gp120 are rol în de ataşare, iar gp41 rol de proteină de fuziune).
- Capsida - are simetrie icosaedrică
- Genomul - ARN monocatenar, cu polaritate pozitivă, alcătuit din două molecule
identice (diploid). Este compus din 3 gene ("gag", "pol" şi "env"). Gena "gag"
codifică proteinele capsidale, gena "pol" codifică enzimele virale (revers-
transcriptaza, endonucleaze, proteaze, integraze), iar gena "env" codifică proteinele
anvelopei.
Prezenţa antigenului viral p24 are rol de marker în diagnosticul în stadiu precoce
sau tardiv al infecţiilor. Revers-transcriptaza este o enzimă caracteristică
Retrovirusurilor.
Replicare
Se realizează în mai multe etape:
1. Iniţierea infecţiei - presupune ataşarea proteinelor virale de suprafaţă (spiculi)
la receptorii celulari specifici (în cazul HIV, receptorul este CD4 al limfocitelor T-
helper). Pătrunderea virionului în celulă se face prin endocitoză şi fuziunea
anvelopei cu membrane celulară.
2. Transcripţia ARN viral în ADN viral - se realizează sub acţiunea revers
transcriptazei virale, rezultând ADN-ul proviral
3. Integrarea ADN viral în ADN-ul celulei gazdă - ADN-ul viral este circularizat
şi se integrează în genomul gazdă (sub acţiunea integrazei), unde poate persista
fără să se exprime şi poate fi transmis celulelor fiice.
Expresia ADN viral se realizează prin transcripţia într-un ARN precursor care va
constitui matriţa pentru sinteza ARN genomic şi ARNm, cu participarea
polimerazelor celulare. ARN genomic şi ARNm sunt transportate în citoplasmă.
4. Sinteza proteinelor virale - se sintetizează mai întâi sub formă de poliproteine
care sunt apoi clivate de proteazele virale.
5. Asamblarea şi eliberarea virionilor din celulă - Asamblarea se realizează
concomitant cu eliberarea virionului prin înmugurire.
Retrovirusurile se caracterizează printr-o extrem de mare variabilitate genetică,
dată de frecvenţa mare a mutaţiilor şi recombinărilor. În plus, retrovirusurile au
capacitatea de a copia ("captura") secvenţe genomice străine şi de a le integra în
genomul propriu. Această caracteristică este dată de caracterul diploid al ARN
retroviral, precum şi de incapacitatea revers-transcriptazei de a corecta erorile
transcripţionale. De asemenea, există şi posibilitatea mixajului fenotipic (în
coinfecţii).
Patogenia HIV1 si HIV2
HIV 1 pătrunde în organism pe cale sexuală, parenterală (transfuzii de sânge, abuz
de droguri i.v.) sau pe cale verticală, transplacentară. Virusul infectează limfocitele
CD4-pozitive, macrofagele şi celulele dendritice. Efectul citopatic este extrem de
puternic: fuziunea intercelulară cu formarea de sinciţii gigante şi moarte celulară.
Glicoproteina virală prezentă pe suprafaţa unei celule infectate poate interacţiona
cu cu receptorii CD4 de pe multe limfocite adiacente, neinfectate, realizând astfel o
multiplicare a efectului. Replicarea genomului HIV este amplificată în celulele T
stimulate antigenic şi se presupune că persoanele cu infecţii concomitente care
stimulează replicarea celulelor T au o probabilitate mai mare de a dezvolta SIDA
(Sindromul Imunodeficienţei Dobândite).
Macrofagele sunt şi ele infectate cu HIV. Ele pot constitui un rezervor de virus. Pe
măsură ce infecţia progresează, vor fi afectate şi funcţiile limfocitelor B al căror
reglaj se realizează cu participarea limfocitelor T helper (CD4-pozitive).
Distrugerea subpopulaţiei de limfocite T helper (CD4+) stă, deci, la baza dereglării
întregului sistem imun. Disfuncţia sa duce la apariţia infecţiilor desemnate ca
"oportuniste" (microorganisme care în condiţii normale sunt controlate de
limfocitele T). HIV 1 se mai poate replica şi la nivel cerebral, producând distrugeri
celulare cu efecte neurologice variate.
PATOGENEZA ŞI CLINICA INFECŢIEI CU HIV
 Transmiterea:
 Cale sexuală (hetero-, homo).
 Cale sangvină (toxicomani, hemofili, transfuzii de sânge sau transplante de
organe, manopere medicale penetrante-injecţii, acupunctură, tatuaj,
pearcing)
 Cale verticală (in utero în ultimele săptămâni de sarcină, în timpul naşterii
sau în timpul alăptării)
EVOLUŢIA MALADIEI
 Primo-infecţia (peste 20 zile după contaminare). Durata 2-4 săptămâni. Are
loc multiplicarea intensă şi diseminarea virusului, scăderea numărului de
limfocite T CD4 şi creşterea numărului limfocitelor CD8. Diminuarea şarjei
virale este determinată de răspunsul imun specific celular şi umoral (Ac anti-
gp120, gp41, p24). Evoluţia poate fi asimptomatică sau simptomatică (50%):
adenopatie cervicală, febră, faringită, oboseală, mialgii, erupţii cutanate.
 Faza asimptomatică, de latenţă clinică (durata aproximativ 10 ani).
Virusul se replică în organele limfoide, numărul LT CD4 diminuează lent sau
rămâne stabil. Apar variante noi de virus care se multiplică, SI le recunoaşte şi
reacţionează specific, ciclul se repetă de multiple ori. Aceasta duce la diminuarea
progresivă a LT CD4 şi epuizarea SI, urmată de multiplicarea necontrolată a HIV
şi dispariţia completă a LT CD4.
 Faza clinică (SIDA) – incubaţia 8-10 ani Numărul LT CD4 500-200
celule/ml.
Se manifestă clinic prin febră cronică, pierdere în greutate, diaree, afecţiuni ale
tuturor organelor şi sistemelor, infecţii oportuniste, tumori (sarcomul Kaposi,
limfome).
Paraziţi: Toxoplasma, Histoplasma, Leishmania
Bacterii: Mycobacterium, Salmonella, etc
Fungi: Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium,
Candida.
Virusuri: HSV, HZV, CMV

 5-10% de infectaţi sunt “asimptomatici

Manifestări clinice
Infecţia HIV determină un sindrom imunosupresiv epidemic care predispune la
infecţii grave (cu potenţial letal) cu microorganisme "oportuniste" cum sunt:
Pneumocystis carinii, CMV, Toxoplasma gondii, Candida, HSV, Cryptosporidium.
O altă caracteristică a SIDA este sarcomul Kaposi, afecţiune malignă agresivă, cu
multiple leziuni cutanate şi viscerale, determinat de infecţia cu virusul herpetic
uman tip 8 (v. sarcomului Kaposi) . Infecţia HIV se încadrează în categoria
infecţiilor persistente cu evoluţie lentă, îndelungată. Privitor la evoluţia stadială a
infecţiei, există în prezent mai multe clasificări. În orice caz, în infecţia HIV se pot
delimita două etape principale:
1. stadiul de "seropozitiv" (infecţie dovedită serologic, fără alte semne clinice
sau paraclinice de boală) .
2. stadiul SIDA (boala manifestă).

6. Diagnostic de laborator al HIV infecției (produsul patologic, indicarea

Ag virale, izolarea și identificarea virionului, serodiagnosticul și
examenul hematologic în HIV infecție)
Diagnosticul etiologic al infecției cu HIV se realizează prin teste ELISA,
immunoblot (Western blot) și tehnici de biologie moleculară (PCR), în
conformitate cu algoritmuri de testare elaborate pe baza dinamicii markerilor
serologici ai infecției. Markerii serologici pe baza cărora se realizează diagnosticul
de infecție, stadializarea, abordarea terapeutică precum și evaluarea raspunsului la
tratament sunt: ARN-HIV, antigenul p24 al HIV1, anticorpii (IgM, IgG) anti-
HIV1/HIV2.
Algoritmul de diagnostic se bazează pe dinamica acestor markeri în serul
persoanelor infectate. După momentul infectant, primul marker detectabil în ser
este ARN-HIV (la aproximativ 10 zile de la infectare), urmat de pozitivarea
testelor pentru antigenul p24 (după aproximativ 2 săptămâni) și de apariția
anticorpilor anti-HIV (la aproximativ 20 de zile de la momentul infectant).
Anticorpii IgM anti-HIV sunt decelabili cu testele actuale (ELISA de generația a
IV-a) la 3-5 zile de la apariția antigenului p24 și la 10-15 zile de la apariția ARN-
HIV; anticorpii IgG anti-HIV apar ulterior și persistă pe toată durata infecției.
Produsele patologice sunt: sânge, măduvă osoasă, ţesut tumoral.
Cultivarea
Se realizează în linii celulare limfocitare T sau B. Efectul citopatic apare tardiv (în
decurs de 4 săptămâni) şi poate fi de liză celulară limitată sau infecţie cronică.
Identificarea se face prin detectarea antigenelor virale (ELISA, RIA) şi prin
decelarea ARN viral (tehnici de hibridizare, tehnici de amplificare genomică -
PCR).
Serologia
Diagnosticul se realizează în 2 etape:
a ) Triere ("Screening") - ELISA
b ) Confirmare - Western blot, RIA, RIPA (radioimunoprecipitarea)
Examen direct (identificarea ARN viral sau proviral)
- PCR, RT-PCR, b-ADN (testul cu sonde ADN ramificate, marcate), NASBA

 Teste indirecte de depistare

-Teste ELISA de depistare a Ac (după 22 zile de la contagiu)
-Teste combinate Ag - Ac (detectarea Ag p24 şi Ac anti-p24 prin tehnici ELISA)
-Teste rapide (RA cu particule de gelatină sensibilizate)
 Teste de confirmare (în caz de reacţie pozitivă). Tehnica de referinţă –
Western-blot (separarea el-for. a proteinelor virale, transferarea lor pe o
bandă de nitroceluloză, tratarea cu serul cercetat, apoi efectuarea RIE). Pot fi
detectaţi Ac contra tuturor Ag.
 Criterii de apreciere: un ser este considerat pozitiv dacă sunt prezenţi Ac
contra cel puţin 2 Ag de suprafaţă (gp160, gp120, gp41), asociaţi cu Ac
contra cel puţin o proteină internă (p24, p17 sau a enzimelor)
 Teste directe
1. Detectarea Ag p24 (marker direct al infecţiei HIV) prin tehnici ELISA. Poate fi
detectat în primo-infecţie până la seroconversie, apoi dispare şi reapare în
momentul evoluţiei spre SIDA.
2. Detectarea ARN-lui plasmatic sau ADNv prin teste de amplificare genică.
Prezenţa ARNv în ser denotă replicarea constantă a virusului. Determinarea şarjei
virale este utilizată pentru monitorizarea unui pacient infectat.
3. Izolarea HIV în cultură Se realizează prin inocularea cu plasmă sau celule
mononucleate de la bolnav a unei culturi de cellule mononucleate de la donatori
sănătoşi. Replicarea este detectată prin evidenţierea Ag p24, RT sau a ARNv.
 Diagnosticul primo-infecţiei (markerii virali)
-ARNv plasmatic (apare după 8-17 zile de la contagiu)
-Ag p24 în ser (pănă la apariţia Ac anti-p24)
-Ac anti-HIV (după 3 săptămâni de la contagiu)
 Monitorizarea virologică a seropozitivilor
-Parametrii imuno-hematologici (formula sangvină, determinarea subpopulaţiilor
de LT (valori absolute, raport T CD4/T CD8), dozarea Ig, microglobulinei beta2)
-Markerii virali (şarja virală plasmatică (ARNv), Ag p24, Ac anti-p24)

7. Imunitatea, perspectivele profilaxiei specifice și tratamentul

HIV infecției.
CHIMIOTERAPIA ANTIRETROVIRALĂ
 După mecanismul de acţiune:
 Inhibitori nucleozidici şi nucleotidici ai RT (Abacavir, Didanosin,
Lamivudin, Stavudin, Zalcitabin, Zidovudin, Tenofovir)
 Inhibitori nenucleozidici ai RT (Delavirdin, Efavirenz, Nevirapin)
 Inhibitori ai proteazelor (Amprenavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir,
Ritonavir, Sanquinavir
 Inhibitorii adeziunii şi penetrării – în curs de evaluare (CD4, T20)
 Inhibitor al asamblării şi eliberării - Interferonul alfa
 Tratamentul este indicat tuturor bolnavilor de SIDA şi persoanelor cu
numărul LT CD4+ mai mic de 350/ml.
 Este indicată asocierea a 3 chimioterapice: 2 INRT + 1 IP; 2 INRT + 1
INNRT, 3 INRT, 1 INRT+1 INNRT+IP
 Dificultăţi:
-Durata şi costul tratamentului
-Toxicitatea preparatelor
-Dezvoltarea rezistenţei
-Monitorizarea terapiei antiretrovirale:
-Măsurarea şarjei virale (copii ARNv în plasmă)
-Determinarea numerică a LT CD4+
PROFILAXIA INFECŢIEI HIV/SIDA
 Măsuri nespecifice: prevenirea transmiterii HIV
 Profilaxia specifică – dificilă!!!
 Existenţa a 2 virusuri HIV-1 şi HIV-2 cu numeroase subtipuri genetice şi
antigenice
 Infecţia naturală nu este stopată de răspunsul imun, iar memoria
imunologică este mediocră
 Nu este definitif clar rolul LT CD8+ (Tc)
 Lipsa unui model animal satisfăcător
 Măsuri generale: contact sexual protejat, evitarea promiscuităţii sexuale,
educaţie pentru sănătate în grupuri cu risc crescut (de exemplu toxicomani),
testarea riguroasă a sângelui transfuzat şi a donatorilor de organe şi ţesuturi,
utilizarea măsurilor de protecţie individuală a personalului medical (mănuşi,
ochelari de protecţie) şi alte măsuri de prevenire a accidentelor profesionale
prin expunere la sânge.
 Profilaxia activă (vaccinarea) constituie un obiectiv de importanţă majoră
pe plan mondial, însă până în prezent nu s-a reuşit prepararea unui vaccin
eficient anti-HIV (principalele impedimente sunt desigur legate de
variabilitatea genetică extremă a acestui virus).

Elaborat: Ceban Gabriela S1808