C 7 Hepatite cronice virale

HEPATITA CRONICA VIRALA B (HCB)

GENERALITATI
• DNA, familia Hepadnaviridae, descoperit in 1965
• Poate afecta hepatocitele mature a 2 categorii evolutive: omul si primatele (cimpanzei,
urangutani, giboni, gorile)
• Replicare extrem de mare. Contagiozitate: 108 – 1010 particule infectioase/ ml de
sange
• Inactivarea virusului:
 Subst. virucide: etanol, 1 si 2-propanol, derivati aldehidici, glioxal, iod
 Distrugere termica = 100 grade (10 minute)
• Virus extrem de rezistent:
 T1/2 >22 zile la 37°C. La 4°C: 9 luni
 KahilaBar et al, 2012: resturile mumificate de cca 400 ani ale unui
copil, descoperite in varful unui munte din Coreea = HBV potential
infectant
• Exista 10 genotipuri virale (A-J)
EPIDEMIOLOGIE
• Global: 1/3 populatie - semne de infectie trecuta/ prezenta. 240 mil = AgHBs +
• Romania: 4,4%
• Persoanele care au HCB mor cu 22 ani mai repede fata de cei fara infectie virala B (pt ca fac
complicatii ale hep B adica: ciroza, HCC-hepatocarcinom, insuf hepatica) – 686.000 pac.
(2013)
• HBV produce ESLD(boala hepatica terminala) sau HCC la 0.5-1 mil. oameni/ an si
reprezinta 5-10% din cauzele de transplant hepatic
• La pacientii cu HCB(hepatita cronica B) netratata, incidenta la 5 ani de aparitie a cirozei
este de 8-20%. Incidenta cirozei decompensate la pacientii cu ciroze compensate este de cca
20%, iar supravietuirea pacientilor cu ciroza decompensate la 5 ani este de 14-35%
• Odata stabilit diagnosticul de ciroza virala B, incidenta anuala a HCC este 2-5%
TRANSMITERE – CDC, 2020
• Principiu: percutan + contactul mucoaselor cu sange/ secretii infectate (sperma,
saliva etc)
• Cai de transmitere:

1
  Perinatala
 Sexuala (Europa si America de N) – chiar si 25-30%
 Injectarea de droguri i.v.
 Produse sange, f rar dupa testarea obligatorie
 manevre sangerande (orice)
 ace/ instrumentar ascutit
 folosirea in comun de lame de ras ori periute de dinti
 Contacte apropiate, mai ales la copii, care au leziuni cutanate si de obicei
mentin contacte fizice stranse cu cei din jur
• NU: stranut, folosirea de tacamuri in comun, apa, alaptare, imbratisari, tuse, insecte
hematofage
CATEGORII DE RISC – AASLD, 2018
• Cei nascuti in regiuni cu endemicitate > 2%
• PWID (16%) =persoane care isi injecteaza droguri
• MSM (29%)= barbatii homosexuali
• Cei ce necesita imunosupresii, transplanturi
• ALT/ AST crescute
• Donatori (sange, organe, tesut, sperma)
• ESRD – hemodializa, dializa peritoneala
• Toate femeile insarcinate
• Copii ai mamelor AgHBs +
• Cei cu boli cronice hepatice, HCV(infectie cu vir Ccoinfectii)
• HIV + (6-14%)
• Contacti (in familie sau sexuali) ai celor cu AgHBs+ (14%)
• Relatii poligame (peste 1 partener in 6 luni) – calea sexuala 39%
• Cei care au/ se trateaza de STD (boli transmitere sexuala)
• Expuneri ocupationale (personal medical)
• Cei din centre de ingrijire (personal si pacienti)
• Calatori in zone intens endemice

2
DIAGNOSTIC
A. Markeri serologici HBV
B. Markeri non-invazivi de boala hepatica
C. Punctia biopsie hepatica

A. Markeri serologici

• s: AgHBs = marker de infectie
Ac anti-HBs
• e: AgHBe = marker de infectiozitate si replicare
Ac anti-HBe
• c: AgHBc – detectabil numai in hepatocite=>seric detectam doar Ac anti HB c
Ac anti-HBc
• HBV-DNA

SISTEMUL S
• 3 tipuri de AgHBs: l (large), m (medium), s (small = 90% din total).
• AgHBs apare in infectia acuta sau cronica
• AgHBs apare la 4 sapt. de la expunere (2-10 sapt.), INAINTEA aparitiei simptomelor
sau a cresterii ALT
• Hepatita autolimitata: AgHBs dispare dupa 4-6 luni → Ac antiHBs (persista toata
viata, confera imunitate) =>la pacientii care nu exista seroconversie in sistemul S,
adica Ag HBs nu dispare si nu apar Ac anti HBs la o perioada de peste 6 luni de la
infectie vor capata diagnosticul de infectie CRONICA hepatitica B.
• Persistenta AgHBs peste 6 luni = HCB
• La unii pacienti, disparitia AgHBs poate sa nu fie urmata de aparitia Ac antiHBs, dar
acesti pacienti par sa nu fie susceptibili la o noua reinfectie

SISTEMUL C
• = primii anticorpi care apar
• IgM anti HBc
 in infectia acuta, dar si in caz de exacerbare a unei infectii cronice
 reprezinta singurul marker serologic in timpul ferestrei serologice
 = semn de infectie acuta recenta (sub 6 luni)
• antiHBc totali
 apar odata cu simptomele in hepatita acuta si persista toata viata
 Semn de infectie anterioara sau prezenta

3
SISTEMUL E
• Ag HBe
 = Virus replicativ, infectiozitate mare
 Produs de o nucleocapsida ce se gaseste in faza acuta si cronica
• Ac antiHBe
 Seroconversie spontana = predictor de clearance la pacienti sub tratament
 = indicator de niveluri virale scazute
 Produsi de sistemul imun temporar in infectia acuta sau mai consistent in
timpul/ dupa o replicare burst
• 90% din mamele AgHBe+ transmit virusul copiilor, fata de 10-20% din cele cu
AgHBe-
• Persistenta AgHBe = risc de progresie a hepatitei, ciroza si HCC

SITUATII SEROLOGICE PARTICULARE

• coexistenta AgHBs/ Ac antiHBs (variabil)
 Cauza: variante imune de AgHBs
 In acest caz, Ac antiHBs sunt in titru mic, nu sunt neutralizanti si sunt
indreptati impotriva unui subtip de AgHBs diferit
 Acesti antiHBs heterotipici apar impotriva unei variante minore de
proteina a AgHBs
 Unii: nu inflenteaza evolutia clinica. Altii: evolutie nefavorabila
 Acesti pacienti au viremie pozitiva=> il evaluam ca pe un pacient care
are doar AgHBs +
• concomitenta AgHBe si AntiHBe: mutatii precore si “basal core promoter”;
particularitati imune ale persoanei infectate

HBV-ADN= VIREMIA
• Se gaseste in hepatocite in 2 forme: virus replicativ + integrat in ADN-ul gazdei
• In principiu: nivelul viremiei se coreleaza cu progresia bolii hepatice, mai putin in
cazul fazei de toleranta imuna
• Indicatii pt determinare (prin PCR):
 Evaluare si incadrare a bolii
 Selectia pacientilor in vederea tratamentului (2000 UI/ml la pac
AgHBe negativi si 20.000 UI/ml la pacienti AgHBe pozitivi)
 Ghidarea eficientei tratamentului

4
B. Markeri non-invazivi de boala hepatica
• Serici (se pot folosi si pentru monitorizarea tratamentului)
 FibroTest (pentru fibroza) = alfa2 macroglobulina, apolipoproteina
B1, haptoglobina, GGT, bilirubina totala
grad de evolutie de la 0 la 4 (0=absenta fibrozei; 4=ciroza)
 Fibrotest + ALT = ActiTest (pentru necro-inflamatie)
• Liver stiffness (FibroScan)-marker imagistic(ecografie speciala)
 Permite impartirea pacientilor in 3 categorii: fara fibroza, cu fibroza
semnificativa si cu ciroza
C. Punctia biopsie hepatica (marker invaziv)-cand vrem sa excludem concomitenta altor
boli de ex boli autoimune hepatice
Histopatologic (a zis sa retinem doar ce e cu rosu-adica bold aici)
 este nevoie ca fragmentul sa aiba cel putin 20 mm lungime si 1.4 mm grosime
1. inflamatie limfoida, in special interesand spatiile portale
2. 50-75% din cazuri: prezenta hepatocitelor ”ground-glass”, rezultate prin acumularea
AgHBs la nivelul reticulului endoplasmic dilatat
3. uneori: corpi Councilman (hepatocite in curs de apoptoza, inconjurate de taesut sanatos)
la nivelul lobulilor
4. pe masura ce boala hepatica progreseaza, apare hepatita de interfata (piecemeal necrosis),
iar celulele inflamatoare pot fi observate la interfata dintre extensiile de colagen ale
tracturilor portale si parenchimul hepatic (“active septa”). Ulterior fibroza avanseaza, apar
nodulii de regenerare si ciroza
IHC
 Indicatii: atunci cand exista dubii asupra etiologiei unei boli hepatice la un
pacient AgHBs pozitiv + identificarea mutatiilor preS1 si preS2
Acizii nucleici intrahepatici
 Detectia cccDNA-HBV + detectia DNA-HBV total
 Nu aduc beneficii suplimentare fata de IHC

5
FAZELE INFECTIEI B – ISTORIA NATURALA
Avem 2 mari faze de
Ag Hbe pozitiv si
negativ, fiecare cu
cate 2 subfaze:
-infectia cronica
-hepatita cronica
Diferenta dintre ele o
face nivelul de
transaminaze (normal
in infectia cronica si crescut in hepatita cronica)
1. Ag Hbe +
De asemenea, in infectia cronica AgHB s are valori crescute, urmand sa scada in hepatita
cronica
Terminologia anteriora era de faza imuna toleranta pentru infectia cronica si de reactivitate
imuna Ag Hbe + pentru hepatita croniva
2. Ag Hbe –
Sunt impartiti tot in infectie cronica si heptatita cronica
Cea mai mare parte se incadreaza in categoria de purtatori inactivi (si a aratat spre coloana cu
infectie cronica) Atunci cand Ag HB s este la valori destul de reduse, insa atentie
transaminazele sunt normale iar viremia e redusa
 reflecta relatia dintre replicarea virala si raspunsul imun al gazdei
 progresia nu este liniara. Nu toti pacientii trec prin aceste faze
Varsta infectarii este esentiala:
 90% din cei infectati in primul an de viata= infectie cronica
 25-50% din cei infectati in anii 1-5 de viata = infectie cronica
 95% din cei care se infecteaza in perioada adulta obtin clearance viral,
deci nu vor face infectie cronica
Practic, cu cat varsta la care se face infectia e mai redusa, cu atat gradul de cronicizare e mai
mare. ☹

RECUPERARE DUPA INFECTIE ACUTA B

6
 In jur de 4 saptamani primul marker
care apare este AgHB s. Daca
pacientul se recupereaza, spre 24
sapt(6 luni) Ag HBs dispare si locul
acestuia este luat de Ac anti HBs
Ac anti HBc Ig M sunt primii care
apar, dar ulterior apar si cei totali.
Daca ne referim la cei totali, acestia
vor ramane crescuti o lunga perioada
de timp, chiar daca pacientul se
vindeca
In privinta Ag Hbe acesta apare
undeva in jurul de 4-6 sapt, iar destul
de repede are loc seroconversia spre
Ac anti Hbe

INFECTIE ACUTA B, CU PROGRESIE SPRE INFECTIE CRONICA

Ag HB s care apare undeva pe la 4
saptamani va ramane pozitiv la
acesti pacienti o perioada de timp
nedefinita.
Ac totali anti HB c au acelasi
traseu ca in cazul situatiei
anterioare.
IgM anti HBc vor aparea undeva pe
la 4-6 sapt si vor scadea
Ag HB e ramane pozitiv o perioada
mult mai lunga, variabila, de
ordinul anilor pana cand
seroconversia va avea loc catre Ac

Ac anti HB c + marker ca a trecut

prin boala si s-a vindecat

7
Ultima situatie e mai rara, nu a citit-o

CLINIC
HEPATITA CRONICA B (de la infectie cronica asimptomatica → ciroza si complicatii)
– De obicei lipseste istoricul de infectie acuta
– Fatigabilitate, durere in hipocondru drept, inapetenta
– Normal → hepatosplenomegalie → ciroza
– Uneori perioade de exacerbare (ALT > 1000 UI) insa atentie!! Valorile de
transaminaze de peste 1000 sunt specifice in general hepatitelor acute
Manifestari multisistemice rare
– Pleurezie si sindrom hepatopulmonar la pacientii cu ciroza
– CID, miocardita, pericardita la pacientii cu hepatita fulminanta
– Sd. Guillain-Barre, encefalita, meningita aseptica, mononevrita la pacientii cu
hepatita acuta
– Foarte rar: anemie aplastica, agranulocitoza

MANIFESTARI EXTRAHEPATICE (sa retinem doar tipurile lor, fara detalii)

• Artrita-dermatita
– Febra, artralgii (interfalangiene proximale, genunchi, glezne, umeri), rash,
edem angioneurotic, proteinuria, hematuria
– In hepatita acuta, mai rar in hepatita cronica

8
 • Poliarterita nodoasa
– Pana la 30% din cei cu poliarterita nodoasa au VHB, in timp ce doar 1% din
cei cu VHB au poliarterita nodoasa
– = artralgii, mononevrita, febra, dureri abdominale, boala renala, HTA, rash
– Rezulta din depozitarea complexelor imune ce contin AgHBs → plasmafereza
in combinatie cu antivirale
– Prognosticul este grevat de boala renala (proteinuria peste 1 g/ zi, creatinina
peste 1,6 mg/dl), cardiomiopatie, manifestari gastointestinale
• Glomerulonefrita
– 2 + 1 tip: membranoasa si membranoproliferative si mai rar: nefropatia IgA
– Diagnostic: PBR cu IHC pentru markerii virali
– Prevalenta chiar si de 50% la copii
– Uneori, rezolutia apare in conjunctie cu seroconveris in sistem e
– Tratament – antiviral
• Crioglobulinemia
– Hepatita cronica B este asociata cu crioglobuline tip II (IgG polyclonal si IgM
monoclonal) si tip III (IgG polyclonal si factor reumatoid)
– Trat: antiviral
EVALUARE INTIALA/ STADIALIZARE !!!! f important tot slideul e cu rosu
o Istoric complet (alte cauze de boli hepatice-consum alcool, istoric medicamentos),
examen fizic
o Statusul infectiei B

 AgHBs, Ac antiHBc
 AgHBe, Ac antiHBe (pt determinarea fazei de infectie)
 DNA-HBV
 AgHBs cantitativ, uneori

o Evaluarea afectarii hepatice

 PBH(punctie biopsie hepatica) sau metode neinvazive ( FibroMax,
FibroScan) actual alegem metodele non invazive
o Ecografie abdominala (standard la orice pacient cu boala hepatica)

o Excluderea altor infectii virale concomitente

9
  HDV - Ac anti-HDV
 HIV – Ac anti HIV1,2
 HCV – Ac antiVHC (prin ELISA sau EIA)
 Statusul infectiei HAV(vaccinarea pacientilor care nu au avut hepatita A
– EASL, 2017pt ca in cazul in care sunt cu infectie cronica virala B si
fac o suprainfectie virala A probabilitatea sa dezvolte o hepatita
fulminanta e f mare)
o Probe sangvine generale sau cu viza hepatica

 HLG
 Transaminaze (mai important ALT)
 Bilirubina, ALP, GGT, coagulograma, enzime colestaza
 Creatinina serica
 Proteinograma, gama globuline
 +/- AFP (alfa fetoproteina)
o Genotipare (anumite cazuri)
o Se testeaza toate rudele apropiate si partenerul sexual al pacientului. In functie
de statusul acestora se recomanda vaccinarea

HEPATITA CRONICA B OCULTA

• EASL, 2008: prezenta de HBV-DNA (sub 200 UI/ml profu a zis 2000) in conditii
de AgHBs negativ
• Seropozitiva: Ac anti HBc +, Ac anti HBs +/- =>trebuie sa determinam viremia
• Seronegativa: Ac anti HBc si Ac anti HBs negativi
• Cca 1-2%
• Semnificatie
 transmitere HBV
 reactivare si hepatita acuta la pac. imunocompromisi/ chimioterapie
 progresie catre fibroza
 efect protooncogenic direct
• Cauze
 Infectie cu variante care scad productia de AgHBs
 Mutante in gena S (purtator cronic „seronegativ”)
 Nivelul AgHBs scade f mult si nu mai poate fi determinat
 Pentru astfel de pacienti vom folosi si Ac anti HBc si Ac anti HB s

10
TRATAMENT
• Infectia cronica B nu poate fi complet eradicata din 2 motive
– Persitenta “covalently closed circular DNA” (cccDNA) in nucleul
hepatocitelor infectate
– Genomul HBV se poate integra in genomul gazdei si poate favoriza
oncogenza
• Scopul terapiei
– Ideal: pierderea AgHBs (cu/ fara seroconversie s)
– Realistic: inducerea si mentinerea remisiunii virusologice (viremia sa fie
nedetectabila, transaminaze normale)
• Indicatii
– HBV-DNA > 2000 UI/ml, ALT crescut si/ sau necroinflamatie sau fibroza
moderate
– Toti pacientii cu ciroza compensata/ decompensata
– Manifestari extrahepatice

2 tipuri de medicamente:
• PEG-IFN alfa
• NA (6 molecule) analogi nucleosidici/nucleotidici
» Nucleosidici: lamivudina, telbivudina, entecavir
» Nucleotidici: adefofir, tenofovir (2 forme)
TIPURI DE TRATAMENT

TRATAMENT – REZULTATE (nu trebuie sa retinem tabelul, doar sa intelegem ca e departe

de a fi optim tratementul in virusul B)

11
 cei cu Ag Hbe + trebuie sa beneficieze
de tratament cu PEG interferon pt ca
preparatul acesta este cel mai eficient
pt pierderea Ag HBs
Pt pacientii cu Ag HB e – putem alege
ori PEG interferon ori analogi

SITUATII PARTICULARE
• Ciroza compensata/ decompensata: NA
• Preventia recurentei post-transplant- NA (analogi)
• Coinfectii HIV, HDV, HCV
• Preventia transmiterii perinatale: HBIG (Imunoglobuline la nastere) + vaccinare
• Pac cu imunosupresie/ chimioterapie: NA
• Dializa si transplant renal: NA
• Manifestari extrahepatice: lamivudina sau alti NA
• Sarcina:
 Determinarea AgHBs in trimestrul 1
 Fibroza avansata, ciroza: tenofovir disoproxil
 tenofovir disoproxil (de preferat), lamivudina sau telbivudina la viremii peste
200.000 UI/ml (din sapt 24-28, pana la 12 sapt dupa nastere) -doar in
trimestrul 3
 Alaptarea este permisa (AgHBs+ sau tratament cu tenofovir disoproxil)
Monitorizarea pacientilor fara tratament (a trecut peste)
• AgHBe+: la 3-6 luni
• AgHBe – si viremie sub 2000 UI/ml: la 6-12 luni
• AgHBe +, viremie ≥2000 UI/ml: transaminze la 3 luni (1 an) apoi la 6 luni, viremie la
1 an, evaluarea fibrozei la 3 ani
PROFILAXIE – CDC, 2020 !!!!!intreaba la examen din profilaxie
• Vaccinul hepatitic B (imunizare activa)
 2 categorii

12
  Singular:
 Recombivax HB, Engerix B(si in Romania): im,
3 doze (0,1 si 6 luni)
 Heplisav B: im, 2 doze (0, 1 luna) – NOU SUA
 Combinate: Twinrix (anti-HBV + anti-HAV, doar
adulti), Comvax-PT COPII (anti-HBV + anti-Hib
Hemofilus influenzae B), Pediarix (antiHBV + DTP,
doar 6-7 ani)
 Provine din purificarea plasmei celor infectati sau din tehnologie de
recombinare DNA
 Contine sub 1 microg/ ml de thimerosal sau Hg
• HBIG (imunizare pasiva)
 Confera protectie temporara (3-6 luni)
 Standard: 0.06 ml/kg
 Provine din plasma donatorilor cu titru crescut de Ac antiHBs
Profilaxia preexpunere (doze de copii pentru cei sub 19 ani si doze de adulti pentru cei
peste 20 ani)
• Raspunsul vaccinal este de ≥ 90% (sub 40 ani), < 90% (peste 40 ani) si <75% (peste
60 ani); Raspunsul vaccinal e mai mare cu cat varsta e mai mica
• Scopul: obtinerea Ac antiHBs peste 10 mUI/ml (se determina la 1-2 luni de la
terminarea schemei). Dupa aceasta determinare exista 3 variante:
 Pacient imunocompetent ≥ 10 mUI/ml = imunitate
 Pacient imunocompromis ≥ 10 mUI/ml = imunitate, dar necesita testarea
anuala Ac antiHBs
 Pacient < 10 mUI/ml = revaccinare (3 doze) + testare Ac antiHBs la 1-2 luni
dupa terminarea celei de-a doua scheme
Booster (rapel)
• Nu se recomanda de rutina
• Se recomanda la pacientii care fac Hemodializa: testare anuala + 1 booster (daca Ac
anti HBs < 10 mUI/ml)
• Se recomanda la pacientii cu HIV, transplant de celule stem, chimioterapie si Ac anti
HBs < 10 mUI/ml (risc mare): booster

13
 Hepatita cronica virala C
GENERALITATI
• Virus ARN ce apartine familiei Flaviviridae, genul Flavivirus
• Are 2 proteine de anvelopa E1, E2
• Circula in variate forme in sange
• Virioni legati de VLDL si LDL lipoproteine
• Virioni legati de imunoglobuline
• Virioni liberi
• Replicarea virala are loc predominant in hepatocite, dar si in celulele sangvine B, T,
celule dendritice
• Rata de productie = 10 trilioane de particule/ zi
EPIDEMIOLOGIE
• Global: 71 mil. (2018) tendinta de scadere
• Prevalenta variaza f. mult
 Egipt = 22%
 1,7-1,8% in USA, 0,02% Europa N, UK
• CDC, 2017: 44.700 cazuri hepatita acuta HCV/ an
• 7 genotipuri (1a,b,c, 2a,b,c, 3a,b, 4, 5, 6, 7)
 1a in USA (50-60%)
 Genotipul 1b (Europa, Turcia, Japonia,Romania) = raspuns la
tratament mai slab decat genotipurile 2,3
 67 subtipuri

14
Categorii de risc (CDC, 2020)
 toxicomani i.v
 cei care au primit factori de coagulare inainte de 1987
 cei care au primit transfuzii sangvine inainte de 1992
 hemodializati cronic
 posibile expuneri la HCV: personal medical, transplanturi de organe
etc.
 infectie HIV
 copiii nascuti de mame HCV pozitive

CAI DE TRANSMITERE – CDC, 2020

• Principiu: percutan, transplant organe, hemodializa, mame infectate
• Administrare de droguri i.v.
 + recipiente de amestecare a drogurilor, filtre, tampoane, cocaina
intranazal
• Transfuzii sange
 Risc mai mare la cei cu transfuzii repetate in ultimii zeci de ani
 A scazut considerabil in ultimii 15-20 ani
 Actual: risc de 1 la 2 mil. Unitati (sangele e verificat inainte de a fi
tramsfuzat)
• Perinatal
 Transmitere in timpul nasterii
 2-8% risc in caz de mame HCV pozitive. Fara profilaxie necesara
 Conifectia HIV creste mult acest risc (de 5-6 ori)
• Sexuala
 Risc ↑: prostituate, homosexuali + alte BTS concomitente
• Nosocomiala – a scazut f. Mult
• Personal medical
• Colocuitori: posibil (depinde de igiena)
• Altele: tatuaj, piercing, acupunctura, circumcizie, manichiura, lame ras, periute de
dinti etc.
• Stomatologie: protocoale respectate = fara risc
• Fara factori de risc identificabili – 10%

EVOLUTIE
Contact cu HCV (CDC, 2020)
 15-25% imunocompetenti: clearance spontan. Fara hepatita
cronica
 75-85%: infectie cronica
 60-70% = hepatita cronica virala
 10-20% = ciroza peste 20-30 ani. Din acestia: risc de
decompensare de 5%/ an
 1-5% = hepatocarcinom
Spre deosebire de virusul B unde majoritatea oamenilor care vin in contact cu vir B se
vindeca.

15
Factori de risc ai cronicizarii
 Genul masculin
 Consum bauturi alcoolice
 Peste 50 ani
 Boala hepatica grasa
 Coinfectie HIV, HBV
 Imunosupresie
Este posibila reinfectia!

CLINIC:
 Dupa ce se stabileste dg de hepatita cronica (peste 6 luni), sansa de
clearance spontan este f. mica
 Asimptomatic → astenie, greata, mialgii, artralgii, scedere ponderala
→ semne de ciroza
 Transaminazele variaza:
 Majoritatea: usor crescute peste LSN(limita sup a
normalului)
 25% pac: 2-5 x N
 Rar: peste 10 x N
 Corelatia transaminaze/ histologie nu este obligatorie

MANIFESTARI CLINICE EXTRAHEPATICE

• Factori de risc: genul feminin, varsta avansata, prezenta fibrozei
• Endocrine
 Tiroidita Hashimoto
 Insulino-rezistenta, DZ
 Deficit GH, vit D
• Reumatice
 Crioglobulinemie
 Vasculita crioglobulinemica
 GNMP, GN membranoasa
 Mialgii (15%)
 Artralgii reumatoide (23%)
 Sd. Sicca (11%)
• Hematologice
 Boli limfoproliferative
 PTI
 Gamapatii monoclonale
 Anemie hemolitica autoimuna

16
 • Dermatologice
 Porfiria cutane tarda
 Lichen plan
 Prurit si urticarie (15%) - unii autori chiar recomanda testare
VHC la pacientii cu prurit
• Altele
 Miopatii
 Fibroza pulmonara idiopatica
 Depresie
 Neuropatii senzoriala (9%)

DIAGNOSTIC
• Ac antiHCV
 prin EIA (enzyme immunoassay) sau enhanced chemiluminescence
immunoassay (CIA), specif. 97% – CDC 2020
 Testele rapide pot fi folosite, dar nu oricare
 Pentru confirmare se poate folosi RIBA
 poate detecta infectia dupa 4-10 sapt. de la infectie
 Fals pozitiv: FR, prevalenta scazuta HCV
 Fals negativ: hemodializa, HIV, malignitati hematologice
 !!!! Pot ramane crescuti multi ani dupa rezolutie=>daca gasim Ac +
facem viremie
• Ag core VHC (Nu se determina de rutina)
• ARN-HCV (VIREMIE)
 Prin rtPCR – limita inferioara de 50 UI/ ml, prin TMA = 9,6 UI/ml
 Apare la 2-3 sapt.
• Genotipare, uneori (emigranti, cei care isi adminstreaza droguri)
Alte probe serice
 HLG: trombopenie la 10% pacienti
 Probe hepatice (in special ALT)
 Excludere HIV, HBV, alte infectii
 Profil tiroidian
 Testare crioglobuline serice, uneori
 Evaluare renala si cardiologica (inaintea initierii tratamentului)

17
PBH
 indicatii (nu se realizeaza de rutina)
o Diagnostic incert

o Coinfectii/ alte boli hepatice

o Pacient imunocompromis

 histopatologic
o Infiltrat limfocitic, moderat grad de inflamatie si necroza,
bridging fibrosis
o Se masoara activitatea (grading) si fibroza (staging)
o Exista 3 scoruri: Ishak (6 puncte), Knodell (18 puncte) si
METAVIR (3 puncte grading si 4 puncte fibroza)
Non-invaziv
 FibroMax, FibroTest, APRI=AST to platelet ratio index adica raport
ast/trombocite (sub 0,5 = ciroza)
 FibroScan (liver stiffness)
 Hepatiq radiologic image processing system (aplicatie software) - rar

TRATAMENT
• Scop: eradicarea virusului + prevenirea progresiei bolii hepatice + prevenirea
transmiterii
• Evaluarea eficientei tratamentului = viremie nedetectabila la 12 sau 24 sapt de la
terminarea tratamentului
• Indicatii (EASL 2018)
 Toti pacientii indiferent de status evolutiv
 Daca nu avem medicamentele tratam Primoridial: Fibroza 2,3,4, ciroza
decompensata, manif. extrahapatice, recurenta HCV dupa transplant,
cei care au riscul de a transmite mai departe HCV
 Ciroza decompensata (MELD peste 18-20): transplant, apoi tratament
antiviral

18
 durata de adm: 12 sapt

in dreapta sunt eratele de

raspuns=> majoritate vor
raspunde raspuns
virusologic sustinut 😊

Hepatita cronica virala D

GENERALITATI
• Descoperit in 1977
• Virus ARN satelit = necesita un helper-virus pentru transmitere si multiplicare
(AgHBs) -NU PUTEM SA AVEM VIRUS D FARA AG HBs POZITIV
• cel putin 5% din purtatorii AgHBs au si HDV
• 3 genotipuri; in Europa = genotipul I
• 2 posibilitati:
 Coinfectie = IHA la 1%
 Suprainfectie = IHA la 5%
• Transmitere: droguri, transfuzii. Rar pe cale sexuala. Foarte rar perinatal
• 90% pac = asimptomatici

DIAGNOSTIC
• RNA-HDV
• Apare cel mai precoce
• Viremie mare = afectare hepatica severa
• AgHDV
• Determinare prin imunohistochimie in hepatocit
• nu este recomandata de rutina (exista anticorpi neutralizanti ce
interfera cu antigenul=> Rezultat fals negativ)

19
 • Ac antiHDV
• Cei mai importanti pentru diagnostic
• Nu confera protectie
• Se pot detecta IgM sau IgG sau ambii

Coinfectia cu rezolutie
• Hepatita acuta autolimitata
• Markeri: anti-HBc, IgM anti-HDV (ulterior IgG antiHDV), HDV
RNA, HBV DNA, Ag HBs
• De obicei hepatita dispare dupa cateva saptamani, cu scaderea treptata
a viremiilor si aparitia Ac antiHBs dupa disparitia AgHBs
• Persistenta AgHBs = hepatita cronica HBV + HDV
Superinfectia
• Diferentierea o face IgM antiHBc (pozitivi in coinfectie, negativi in
superinfectie)
Tratament
• PEG-IFN pentru 48-72 sapt.
• Se monitorizeaza viremia HDV la 6 luni
• 25-40% din pacienti au raspuns virologic sustinut, in timp ce o minoritate pierd
AgHBs
Preventie
= vaccinare HBV
Co-infectia HBV-HCV
• HBV si HCV se replica in acelasi hepatocit fara interferente
• De obicei, viremia HBV este mica sau nedetect, HCV fiind responsabil de activitate la
majoritatea pacientilor
• Tratament: identic pt. C + NAs (inca 12 sapt dupa terminare tratamnet C)
• pacienti HCV + HBV ocult: tratament HCV + Nas (identic ca mai sus)

20