Hepatitele

Cristina Gavrilovici
UMF Grigore T Popa, Iasi
 Definiţie

• Hepatita cronică = boală activă a ficatului cu durata

mai mare de 6 luni şi leziuni histopatologice
specifice:
• necroză periportală,
• inflamaţie,
• fibroză portală şi periportală.
 Etiologie

• Virală: B, C, herpes, CMV, rujeola, rubeola, adenovirus, enterovirus,

EBV, virusuri exotice: febra galbenă, febra Lassa, Dengue, HIV
• Autoimună:
– Hepatite autoimune,
– colangita sclerozantă primitivă: Anticorpii anti-muşchi neted
(ASMA), Ac anti-microzomiali (LKM1)
• Metabolică şi genetică: Boala Wilson, deficit de α1-
antitripsină,galactozemia, rirozinemia, fibroză chistică,
steatohepatite
• Toxică: Medicamente, hepatotoxine, radiaţii, etanol, paracetamol
Fiziopatologie
• Rată mare de diviziune şi regenerare a celulelor
hepatice la copil, în contrast cu răspunsul imun
slab la infecţie  diseminarea infecției.

• Virusurile hepatitice nu sunt direct citopatice, cu

excepţia VHC şi VHD.
 Hepatita virală B –
MODURI DE TRANSMITERE
• materno-fetal:
– 90% - de la mamă cu Ag HBe și Ag HBs +
– 20% - de la mamă având doar Ag HBs +
– Sugarii infectați cu hepatita B în perioada perinatală au o
șansă >90% de a dobândi infecție cronică cu hepatita B și
• dintre aceștia, 25% dezvoltă carcinom hepatocelular.
 Hepatita virală B –
MODURI DE TRANSMITERE
• sexuală:
• sangvină:
– injecții: dependenți de droguri, personal de îngrijire,
piercing, tatuaje, „frați de sânge” (Scouting!!!)..., transfuzie
de sânge
 Hepatita virală B: Diagnostic

Grupuri expuse riscului:

- persoane născute într-o zonă endemică
- parteneri sexuali ai unui purtător de AgHBs
- consumatori de droguri i.v.
- pacienți cu hemodializă - subiecți seropozitivi pentru HIV
și/sau HCV
 Hepatita virală B:
Markeri imunologici

• Ag HBs: = prezența VHB în organism (infecție activă sau purtător)

– Este primul marker serologic care ap la copiii infectați
– persistenţa sa >2l luni  suspiciunea de cronicizare.

• Ac anti-HBs = indicator al imunizării împotriva VHB (prin boală sau prin vaccin)
– Infecție trecută
– marker biologic de vindecare
 Hepatita virală B:
Markeri imunologici

• Ag Hbe – Ag derivat din nucleocapsidă

• marker de replicare activ

• Ac Anti-HBe : marker pentru oprirea replicării virale

• Semnifică evol pozitivă
• Sunt ținta trat

• Ac Anti-HBc (IgM și IgG): marker de contact cu VHB: apare rapid, odată cu

AgHbs și persistă mult timp, și după disparția AgHbs

• AND viral = infecție activă

 Hepatita virală B:
Diagnostic serologic

Hepatita acută

Hepatita recentă
vindecată

Hepatita veche
vindecată

Hepatita cronică

Purtător sănătos

Subiect vaccinat
 Hepatita B:
Diagnostic serologic

Markeri nespecifici
- Sdr. citoliza: ALT și AST - 5 până la 20 x VN (ALT > AST)
- Atenție la val CK si aldolazei (pt a confirma ca este vorba de
o citoliză adevărată)
• Sindrom hepatopriv: albumină, Fg, pseudocolinestera serice.

• Sindromul mezenchimal inflamator: gamaglobulinelor (în HAI şi la

bolnavii cu deficit imun secundar prin HIV)
 Hepatita B:
Diagnostic serologic

• Sindromul de colestază:
– Hiper-bili-emia cu predominanţă directă. Alte semnif:
• Obstr căi bil, alte boli hep (ex: hepatite neonatale, sdr genetice
(Rotor, Dubin Johnson)
– FA,
– 5'-nucleotidaza
– γ-GT: utilitate clinică în comp cu FA:
• γ-GT in boli hep, si N in afect os
Atentie
• În b hep-celulară există o disproporție între creșterea
ALT, AST comparativ cu FA (în timp ce în sdr de
colestaza este invers).
 Hepatita virală B: Diagnostic histologic

Avantajele biopsiei hepatice:

• confirmarea şi clasificarea hepatitei
• clasificarea leziunilor de inflamaţie şi fibroză
• studiu imunohistochimic prin depistarea HBsAg si HBcAg in ficat.
Evaluare
• Eco hepatica , CT hepatică,
• scintigrafie cu 99Tc,
• colangiopancreatografie retrogradă etc.
• Alfa-fetoproteina şi echografia pot depista transformarea malignă precoce
(hepatocarcinom).

Diagnostic pozitiv
• anamnestic (transfuzii, tratamente injectabile, mamă AgHBs sau AcVHC
pozitivă, hemopatii, dializă) sau episod acut hepatitic.
• semnelor clinice hepatice şi sistemice, cu
• citoliză, H-gama- globulinemie şi markeri virali sau autoimuni + confirmat histo
 Hepatita cronică B - Evoluţie

• Purtătorul sănătos
– Seroconversia Hbe: pierderea AgHBe și apariția Ac HBe
– replicarea virală este oprită (ADN circulant negativ).
– Ag HBs rămâne pozitiv pentru mai multe luni sau ani
– transaminazele sunt normale
– Ac anti-HBc persistă toată viața.
 Hepatita cronică B
Complicaţii

 Glomerulonefrite
 Suprainfecţie cu VHD (delta)
 Ciroză
 Carcinom hepatocelular
 Hepatite virală B – Tratament antiviral

• Lamivudine, Adefovir, Entecavir…. 

IFNα-2a et IFNα-2b, IFN pegylat α-2a

• Eficacitatea terapeutică este obiectivată de

– scăderea viremiei
– normalizarea transaminazelor
– seroconversia HBe sau chiar seroconversia HBs
– stabilizarea sau regresia leziunilor histologice
Transplantul hepatic
• În principal în cazurile de ciroză severă
decompensată sau carcinom hepatocelular.
 Hepatita virală B - PROFILAXIE

• Vaccin - Se administrează în trei doze (0-1-6 sau 12 luni).

• Profilaxia transmiterii verticale a hepatitei

• screening serologic prenatal
• sugari născuți din mame AgHbs+ : vaccinului anti VHB +
imunoglobulină umană anti VHB (Hepatect)  în decurs de 12
ore de la naștere pentru a reduce riscul de infecție.
 Hepatita virală C:

• Risc de cronicizare: 70-80%

• Transmiterea sanguină pe cale parenterală: dependenți
de droguri, transfuzii (înainte de 1992), hemodializă

• Transmiterea materno-fetală

• Transmiterea sexuală - foarte scăzută

 Hepatita virală C:
transmitere parenterală

• La copiii născuți din mame HCV+ →anticorpii materni pot rămâne

detectabili până la 1 an de la naștere.

Diagnosticul contaminării:
• dincolo de această vârstă prin serologie,
• prin detectarea viremiei (ARN - HCV)
 Hepatita virală C: tablou clinic

Hepatita C acută
• Asimptomatică - 90% din cazuri.
• 10% din cazuri : simptome nespecifice : astenie +/-
icter
 Hepatita virală C: aspecte clinice

Hepatite C cronică
• Puține semne clinice: cel mai constant - astenie.
• manifestări extrahepatice:
– vasculită + crioglobulinemină mixtă,
– glomerulonefrita membrano-proliferativă.
 Hepatita virală C: evoluţie

Hepatita fulminantă
• nu apare de obicei în infecția izolată cu VHC.

• co-infecția HCV cu HBV sau HAV crește riscul de

hepatită fulminantă asociată cu aceasta din urmă.
 Hepatita virală C- Diagnosticul serologic şi biochimic

Faza acută:
• Citoliza acută (transaminaze de 5 până la 20 X VN)
• Markeri antigenici și serologici
• Replicare virală ridicată (PCR ARN HCV ++).
 Hepatita virală C-
Diagnosticul serologic şi biochimic

Faza cronică (absența vindecării după faza acută)

Citoliza persistentă de intensitate variabilă, chiar normalizarea

transaminazelor
Markeri serologici +
Replicare virală de intensitate variabilă (PCR HCV + ARN)
 Hepatita virală C- Tratament

•Faza acută:
• fara tratament specific
• tratament suportiv
• inițierea terapiei anti-virale nu este definită

•Faza cronică: obiectivul este identificarea posibilelor complicaţii şi

• de asemenea, identificarea posibililor pacienți pentru tratament antiviral
 Factori asociaţi cu
evoluţia spre fibroză

- Nivelul ALT (TGP)

- Vârsta/Vârsta la contaminare
- Sexul masculin
- Consumul de alcool
- Statusul imunitar (progresia mai rapidă a fibrozei în cazul co-
infectiei HIV-VHC)
- Steatoză, obezitate, diabet
 Hepatita virală C- Tratament

• Interferon alfa
• Se preconizează terapia combinată Interferon alfa plus Ribavirină
10 mg/kgcorp/zi.
 Hepatita virală C- Tratament

Transplantul hepatic:
• ciroză
• complicații: hipertensiune portală, hepatocarcinom.

→ Reinfectia cvasi-sistematica a grefei

INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ–
Etiologie
• boli metabolice (perioada neonatală)
• HBV, HDV, HAV, HEV, Herpes, VZV
• sindromul Reye,
• toxice: paracetamol, tuberculostatice
• boală autoimună,
• infiltrarea neoplazică a ficatului,
• stări de șoc
• intoxicații cu ciuperci (Amanita phaloides), alte toxice (ierburi
medicinale)
• Insuficiență hepatică fulminantă → encefalopatie în
decurs de 8 săptămâni de la debutul primelor
manifestări ale bolii hepatice acute
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ

 Clinic
 Tulburări neurologice (crize epileptice, comă).
 sângerare
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ
 Histologic – proces de necroză → reducerea numărului de
hepatocite.

 ↑↑↑ transaminaze,
 scăderea factorilor de coagulare,
 scăderea colinesterazei,
 hiperamoniemie
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ - Complicaţii
 hipoglicemie profundă,
 edem cerebral,
 insuficiență renală acută,
 dezechilibre electrolitice,
 infecții bacteriene și fungice,
 insuficienţă pancreatică şi
 insuficiența măduvei osoase
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ
- Tratament
- corecție acido-bazică și electrolitică
- restricție proteică;
- sterilizare intestinală cu antibiotice
- monitorizare cardio-respiratorie
- managementul edemului cerebral
- detoxifiere: antidot pentru substanțele toxice
- transplant hepatic
Caz clinic
• Sunteți sunat de o mămică îngrijorată de culoarea
icterică a sugarului său.

• Care sunt diagnosticele diferențiale în această

etapă?
Care sunt diagnosticele diferențiale în această etapă?

1 Icter fiziologic.
2 Icter asociat alimentației cu lapte matern.
3 Hepatită.
4 Atrezie biliară sau altă cauză obstructivă.
5 Incompatibilitate Rh/ABO
6. Alte AH: deficit de piruvat kinază, sferocitoză, deficit de glucoză-6 fosfat
dehidrogenază (G6PD)).
7 Infecție
8 Hipotiroidism congenital.
9 Tulburări metabolice (galactozemie, deficit α1-antitripsină sindrom Crigler-Najjar).
Care sunt primele întrebări pe care le puneți?
• Ce vârsă are copilul?/ vârsta la debutul icterului
• Cât de intens este icterul
• Care este culoarea scaunelor
• Care este culoarea urinii
• Simptome asociate?/stare generală?
• Alimentația?
• Istoricul perinatal si fam: născut la termen?/gr ABO/Rh al
mamei/ infecții ale mamei/boli hepatice/genetice/icter in
fam?
Ce am aflat?????
• Andrei este un băiețel de o săptămână, cu o mamă grecoaică și
tata român.
• Mama a observat icterul de o zi, și I se pare destul de intens
• Actualmente este excesiv de iritabil
• Primește bine alimentația natural iar scaunele și urina lui par
de culoare normală.
• Vg = 40S, naștere naturală, APGAR 9.
• Mama are Rh +, nu declară nicio infecție curentă sau trecută
• Unchiul mamei avea icter în copilărie.
Să revizuim
diagnosticele
diferențiale
Icter fiziologic
• > 50% din nn la termen și aprox 80% prematuri
• Imaturiatea fc hepatice
• Durata de viață a Gr relativ scurtă (70 de zile).
• este de obicei ușor, apărând în jurul zilelor 2-3 și
dispărând la sfârșitul primei săptămâni.
• Este puțin probabil aici.
ATENȚIE – Icter non fiziologic
• Icterul in primele 24h – întotdeauna patologic
– De obicei dat AH
• Afect în care Bil dir > 15% bil tot – apar > v=2S
• Bil tot >15mg/dl (alim lp), > 17mg/dl (alim nat)
Icter asociat alimentației cu lapte matern.
• este un diagnostic de excludere.
• apare în primele 2 S (după z 2) și se dat inhibit ai met
bilirubinei transmisi prin laptele matern.
• Este autolimitat, dar poate continua săptămâni întregi.
• De obicei este uşor
Hepatita
• Apare de obicei după S2
• Asociază de obicei – urini hipercrome și scaune
acolice
• Afectează creșterea în greutate
Atrezie biliară sau alte cauze obstructive
• Apare de obicei după S2
• Asociază de obicei – urini hipercrome și scaune
acolice
Incompatibilitate Rh/ABO
• mama Rh negativă produce Ac la un copil Rh pozitiv.
• Apare din prima zi de viata.
• Hb, ret, test Coombs
• Nu este cazul la acest copil
 Alte AH: deficit de piruvat kinază, sferocitoză, deficit de G6PD

• istoricul familiei și originea etnică ridică această

suspiciunea,
• deficitul G6PD = o afecțiune legată de crs X, mai
frecventă în familiile mediteraneene.
• Mama ar putea fi purtătoare
• Frotiu sânge
Infecții
• Infecția și deshidratarea  cresc hemoliza și
afectează excreția bilirubinei.
• Infecția – poate fi inaparentă clinic (ex: ITU)  tb
căutată în mod sistematic
Hipotiroidismul congenital
• Screening la 7 zile post-natal (deci nu avem rezultatul
in cazul de față).
• Ar trebui urmărite trăsăturile clinic specifice: trăsături
faciale grosiere, plâns răgușit, hernie ombilicală etc.
Tulburări metabolice (galactozemie,
deficit α1-antitripsină sindrom Crigler-Najjar).

• Deși rare – trebuie căutate și excluse

Deci???

Ce este de făcut????
Ex clinic
• Evaluarea intensității icterului, paloare, somnolență
• Evaluare semne de deshidratare, de infecție
• Hepato-splenomegalie ?
• Culoare urini și scaun
Ex clinic - ce am remarcat
• băiețel iritabil, cu icter moderat spre sever.
• Nu există semne de deshidratare,
• fără organomegalie palpabilă, abdomenul depresibil
apparent nedureros.
• Urina și scaunele - normale.
• T= 37,5°C, FC = 170 și FR= 50. J
• Bandeletă ur: leucocite + și nitriți +.
• Decidem spitalizarea
Ce investigații inițiale facem?
• HLG + frotiu
• Bili + fc hepatică
• T4, TSH
• Screening pt tulb met cong: PK, alfa 1 antitrispsina,
galactoza serica
• Refacere examen urinar
Rezultate Interpretare?
• Hb = 9,5mg/dl • Anemie, hemoliză
• ALT 55(<40)U/L
AST 41(<50)U/L
• C. heinz  defic G6PD
• Bili tot = 17,6 mg/dl, • Criza icterică – det de ITU
bili dir = 1,46 mg/dl
• Frotiu: reticulocitoză,
corpi heinz
• H tiroid - N