Hepatita in sarcina

Hepatita virala acuta este o infectie sistemica ce afecteaza in mare parte ficatul. Aproape toate cazurile de
hepatita virala acuta sunt cauzate de unul dintre cei 5 agenti virali : virusul hepatitei A(VHA), virusul
hepatitei B( VHB), cirusul hepatitei C( VHC), agentul delta asociat VHB sau virusul hepatitei D(VHD).

Infectia cu VHA la gravide nu are risc teratogen asupra fatului . Infectarea perinatala a copilului este rara
deoarece viremia materna cu VHA este de scurta durata.

HEPATITA VIRALA B

Virusul hepatitei B este singurul virus ADN din cele 5 virusuri hepatitice. Virionul complet este format
dintr-o anvelopa care imbraca capsida virala in interiorul careia se afla ADN-ul viral si doua enzime-
ADN polimeraza si o protein kinaza. Anvelopa lipoproteica a VHB contine 3 proteine antigenice de
suprafata care corespund AgHBs. Capsida virala contine proteina core- AgHBc si proteina solubila pre-
core- AgHBe.

1. Epidemiologie

VHB este un virus ubiuitar dar prevalenta hepatitei B variaza mult de la o zona geografica la alta.

In Romania predomina genotipul D de VHB in timp ce in restul Europei predomina genotipul A.

Genotipul D este asociat cu un risc mai mare de cronicizare si evolutie catre carcinom hepatocelular cu
raspuns slab la terapia cu PegInterferon alfa. In tara noastra hepatita B apare in orice sezon al anului si
poate surveni la orice varsta.

- Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav cu hepatita acuta B forma icterica sau
anicterica, hepatita cronica cu VHB si ciroza hepatica sau purtatorul cronic de AgHBs. Sursa de
infectie este mai contagioasa cu cat viremia este mai inalta. Pacientii cu AgHBe pozitiv au un
potential mai mare de contagiozitate decat cei cu AgHBe negativ.
- Cai de transmitere-parenterala, sexuala si salivara, verticala (materno-fetala) si intrafamiliala.
Riscul de transmitere materno-fetala este maxim atunci cand mama dezvolta o hepatita acuta B in
trimestrul III de sarcina sau in perioada neonatala. Riscul de transmitere este mai mic atunci cand
gravida este infectata cronic cu VHB. Riscul de transmitere este cu atat mai mare cu cat
incarcatura virala a mamei e mai mare. La gravidele cu AgHBe pozitiv riscul de transmitere este
peste 90%. Riscul scade daca nou-nascutul primeste la nastere vaccinul antihepatita B cat si
imunoglobuline anti-HBS. Transmiterea infectiei VHB de la gravida la fat se face de obicei
intrapartum in timpul nasterii naturale, rareori transplacentar sau post-partum. Infectia VHB a
nou-nascutilor infectati vertical evolueaza spre cronicizare si rapid catre ciroza hepatica in primii
ani de viata.

Produsele patologice cu potential infectios sunt: sangele, derivatele din sange, sperma, secretiile
vaginale, saliva, laptele matern. Acesta din urma poate avea concentratii reduse de virus iar prezenta
sangelui in lapte ar putea creste riscul de transmitere.

- Receptivitatea este generala.

 - Imunitatea dupa boala este durabila toata viata. Imunitatea post-vaccinala variaza in functie de
varsta la care se face vaccinarea astfel incat daca aceasta este efectuata in primul an de viata
protectia este maxima.

2. Tablou clinic

Infectia cu VHB poate fi acuta, supraacuta sau cronica.

90% din cazurile de hepatita acuta cu VHB sunt asimptomatice. Formele simptomatice de infectie VHB
imbraca mai multe forme evolutive astfel:

 Perioada de incubatie- intre 60 si 90 de zile cu limte intre 45-180 de zile fiind complet
asimptomatica.
 Perioada preicterica durreaza intre 1-2 saptamani. Tabloul clinic este predominat de sindromul
pseudoreumatismal caracterizat de artralgii si artrite fixe simetrice si sindromul cutanat prin
aparitia de eruptii urticariene la persoane fara teren atopic. Ele apar prin depunerea de complexe
imune circulante in sinoviala respectiv peretii vaselor mici din piele.
 Perioada icterica, de stare, dureaza peste 3 saptamani cu icter intens, prelungit si ondulant.
 Perioada de convalescenta este cuprinsa intre 3 si 6 luni.

In 90% din cazuri evolutia hepatitei B este favorabila si autolimitata insa in 5-10% aceasta evolueaza
spre cronicizare si ulterior catre ciroza hepatica si carcinom hepatocelular.

Hepatita acuta fulminanta cu VHB este rara, reprezentand 1% din cazurile de hepatita acuta B cu
evolutie rapida catre agravare si deces.

Riscul de hepatita cronica B este cu atat mai ridicat cu cat varsta pacientului la momentul dobandirii
infectiei este mai mica astfel incat infectia VHB dobandita in viata intrauterina sau la nastere are risc 90%
de cronicizare cu evolutie rapida spre ciroza hapatica in primii ani de viata.

Dupa ce infectia cu VHB a devenit cronica, boala hepatica va evolua pe parcursul urmatorilor ani
parcurgand urmatoarele stadii: hepatita cronica cu VHB, ciroza hepatica cu VHB, carcinom hepatocelular
cu VHB si deces.

3. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

o criterii epidemiologice: persoane nevaccinate anti-VHB care apartin unor grupe populationale la
risc, profesii la risc, supuse unor manevre invazive in ultimele 6 luni, cu comportament sexual la
risc, care au calatorit in tari cu endemicitate crescuta
o criterii clinice: incubatie lunga, perioada preicterica lunga cu sindrom pseudoreumatismal si
sindrom urticarian si icter intens, prelungit si ondulant
o criterii de laborator nespecific: citoliza hepatica, colestaza, concentratie de protrombina
moderat scazuta
o diagnosticul etiologic: prezenta concomitenta a Ag HBs si IgM anti HBc

In tara noastra hepatita acuta B este o boala cu declarare nominala obligatorie si internare obligatorie.
Ancheta epidemiologica trebuie efectuata la nivel familial. Se vor urmari existenta membrilor cu hepatita
cronica B, imunoprofilaxia contactilor apropiati si vaccinarea membrilor nevaccinati.

4. Profilaxie

Testarea, investigarea corespunzatoare si urmarirea pacientei asociate cu imunoprofilaxia sunt

principalele modalitati de asigurare a unei evolutii corespunzatoare a sarcinii si impiedicarea transmiterii
virusului.

Investigarea corespunzătoare a sarcinii include testarea statusului infecţiei cu virusul hepatic B în primul
trimestru de sarcină – dacă rezultatul este negativ, la gravidele cu risc crescut de infectare se poate realiza
vaccinarea anti-VHB. Gravidele diagnosticate cu infectie cu VHB- AgHBs pozitiv cu AND VHB
>200.000UI/ml trebuie sa primeasca tratament antiviral cu tenofovir din saptamana 28 pana cel putin la
nastere.

Profilaxia specifica trasmiterii verticale a VHB de la gravida Ag HBs + la nou-nascut presupune

- administrarea imunoglobulinelor anti-HBs si vaccinarea anti-VHB a nou-nascutului in locuri

anatomice diferite. Doza de IgHBs este de 30UI/kg IM administrate nou-nascutului in primele 12
ore de la nastere.
- urmatoarele doze de vaccin vor fi administrate la o luna respective 6 luni pentru nou-nascutul la
termen si la 1-2-6 luni pentru nou-nascutul prematur sau cu greutate<2000g
- la varsta de 9 luni se va evalua eficienta vaccinarii prin efectuarea Ag HBs si a AcHBs
- in situatia in care vaccinul anti VHB lipseste din maternitate se aplica temporar urmatoarea
schema: la 6 saptamani DTPa-VPI-Hib-HepB apoi la 30 de zile de la prima doza, 30 de zile de la
a doua doza si 11 luni

Profilaxia nespecifica presupune:

- evitarea contactelor sexuale neprotejate

- masuri de precautie privind asepsia pentru piercing si tatuaj
- intruirea personalului medical
- instruirea bolnavilor infectati cronic privind transmiterea interfamiliala
- controlul systematic al sangelui de la donator
- sterilizarea corecta a instrumentarului medical
- screeningul sistematic al gravidelor prin marker iserologici: AgHBs, AcHBs, AcHBc, anti VHC
si serologie HIV

Profilaxia hepatitei delta se bazeaza pe rpofilaxia hepatitei B. Vaccinarea anti hepatita B ofera protective
dubla. Nu exista avccin anti VHD.
 HEPATITA VIRALA C

Virusul hepatitei C este un virus ARN cu anvelopa.

1. Epidemiologie

Desi la ora actuala exista terapii antivirale care pot vindeca infectia cu VHC, aceasta infectie continua sa
reprezinte o rpoblema majora de sanatate publica motiv pentru care OMS isi propune cresterea accesului
populatiei la screeningul pentru VHC cat si la noile terapii antivirale.

o Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav cu hapatita acuta cu VHC, hepatita cronica cu
VHC, ciroza hepatica cu VHC si carcinoma hepatocellular cu VHC.
o Caile de transmitere sunt similare VHB cu cateva exceptii:
- majoritar contaminarea se face prin sange infectat
- transmiterea sexuala este extrem de scazuta
- riscul de transmitere vertical de la mama la fat este de 5% dar poate ajunge la 15-20%
daca mama este coinfectata HIV+VHC. Infectia VHC nu se transmite prin laptele matern.
o Populatia la risc: personalul medical, pacientii politransfuzati, hemodializati, tansplantati, cu
comportament sexual la risc, detinutii, personae cu piercinguri si tatuaje, membrii familiei unui
bolnav cu infectie VHC

2. Diagnostic pozitiv

o argumente epidemiologice:-pacient apartinand grupelor populationale la risc

o clinic: incubatie medie de 30 de zile, perioada preicterica scurta, tablou clinic similar celorlalte
hepatite
o modificari nespecifice de laborator: sindrom de citoliza hepatica, colestaza discrete, scaderea
concentratiei de protrombina
o modificari specifice: identificarea anticorpilor anti VHC , viremie VHC

3. Profilaxie

o specifica: nu exista vaccin eficient si nici imunoglobuline specifice

o nespecifica:-dezinfectarea instrumentelor medicale, profilaxia pentru consumatorii de droguri IV
prin sevraj sau seringi de unica folosinta, profilaxia pentru persoanele cu comportament sexual la
risc, profilaxia transmiterii intrafamiliale.

La momentul actual nu exista tratament antiviral anti VHC aprobat in sarcina.

Bibliografie

1. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Harrison, Boli infectioase

2. A. Streinu-Cercel, V. Arama, P. Calistru-Boli infectioase, vol.2
3. https://www.uptodate.com