Clinica de Pediatrie şi Neurologie Pediatrică Dr.

“Victor Gomoiu”

Hepatitele cronice
pediatrice

Conf. Dr. Victoria Hurduc

 Definiţie
 Afecţiuni inflamatorii ale ficatului cu evoluţie clinică,
biologică, histologică de cel puţin 6 luni

 Sindrom plurietiologic, determinat de infecţii,

afecţiuni autoimune şi tulburări de metabolism,
caracterizat prin grade variate de necroză
hepatocelulară şi inflamaţie hepatocitară şi/sau a
celulelor epiteliului biliar, care evoluează spre fibroză
şi/sau ciroză
 Scurt istoric
 1939 – Iversen şi Roholm: introduce PBH

 >1940-1945 - şcoala medicală germană: hepatita

cronică persistentă / lupoidă

 1968 - Desmet JV; Hanns Poper; Sheuer PJ

hepatita cronică persistentă / activă / lobulară

 1980 – scorul Knodell = index de activitate histologică

(asociază procesele necroinflamatorii + consecinţele
evolutive ale leziunilor: fibroză / ciroză)

 1994 – Congesul Mondial de Gastroenterologie de la Los

Angeles = clasificare etiologică + stadializare
 Clasificarea etiologică a
hepatitelor cronice pediatrice
1. Hepatite cronice virale
• Hepatita cronică virală cu VHB
• Hepatita cronică virală cu VHB + VHD
• Hepatita cronică virală cu VHC
• Hepatita cronică virală cu VHG?

2. Hepatita autoimună

3. Hepatita cronică medicamentoasă

4. Hepatita cronică criptogenică

5. Boala Wilson

6. Deficitul de α1 antitripsina
 Clasificarea etiologică a
hepatitelor cronice pediatrice
7. Ciroza biliară primitivă

8. Colangita sclerozantă primitivă

9. Colangita autoimună

10. Entităţi metabolice rare:

• Ciroza indiană infantilă
• Hemocromatoza
• Hepatopatiile din FCP
• Hepatopatiile din glicogenoze şi lipidoze
 Clasificarea etiologică a
hepatitelor cronice pediatrice
 Hepatologii exclud din clasificarea actuală a hepatitelor
cronice pediatrice:

Hepatita neonatală
+
Hepatita alcoolică

Entităţi clinico-histologice distincte

 Etiologia hepatitelor cronice virale
pediatrice
1. Virusuri hepatotrope ( A E) dintre care:
 VHA şi VHE - transmitere fecal-orală
- evoluţie acută autolimitată
- evoluţie fulminantă
 VHB, VHC, VHD: evoluţie acută/cronică

• Hepatita cronică D – este foarte rară la copii

• Hepatita cronică B – poate apare la orice vârstă, inclusiv în perioada
perinatală
• Expunerea la VHB este de 10-100 ori mai contagioasă decât cea faţă
VHC
2. Virusurile nonhepatotrope
 Etiologia hepatitelor cronice
virale pediatrice
2. Virusurile nonhepatotrope:

 Virusurile herpetice
• CMV
• VHS ( herpes simplex)
• VEB
• Virusul Varicelozosterian
• Herpes virus 6
 Enterovirusuri – Echovirus, Coxsackie
 Adenovirusuri
 Parvovirus B19
 Paramixovirusuri – v rubeolic, v urlian
 Virusurile papiloma
 HIV
 Hepatita cronică B
Problemă de sănătate publică mondială:

 Din aproximativ cele 2 bilioane de oameni infectaţi cu VHB

• ≈ 350 milioane: purtători cronici de VHB

• ≈15-20%: evoluţie spre ciroză

 În anumite zone din Asia, Africa, S-E Europei, America Latină

• prevalenţa AgHBs seropozitivi este de 2-20%

 România ≈ 6% (zona de endemicitate intermediara)

 Hepatita cronică B
 Infecţia cronică cu VHB dobândită în copilărie poate
evolua spre:

Hepatită cronică la copii

Ciroză
Cancer hepatic la adulţi

Evoluţia naturală infecţiei

depinde de:
• Vârsta dobândirii infecţiei
• Statusul imun al gazdei
• Replicarea virală
Hepatita cronică B
Calea de transmitere:

 Perinatală (verticală) = mame purtătoare AgHBs

≈ 90% dintre copiii acestor mame devin purtători

 Orizontală = intrafamilială, copiii institutionalizaţi (impetigo,

scabie, zgârieturi, inţepături)

 Sexuală = lichidul seminal

 Parenterală = transfuzii, seringi

 Patogeneza şi evoluţia naturală a
infecţiei cu VHB la copii

Calea de contaminare
 Incubaţie de 2-6 luni = funcţie
Concentraţia virusului

Bolnav contagios
Acută = autolimitată

Fulminantă (IHA în
 Infecţia primară cu evoluţie
primele 8 săpt după
simptome initiale)

Cronică
Infecţia cronică cu VHB
Majoritatea cazurilor = asimptomatică la copii

Boală activă concordantă cu modificările histopatologice

a) Manifestări predominant digestive:

• Greaţă, vărsături, disconfort abdominal
postprandial
• Meteorism, dureri abdominale
• HM şi / sau SM, icter, HDS
• Distensie abdominală +/- circulaţie colaterală
• Edeme, ascită,
 Infecţia cronică cu VHB

b) Sindrom astenic, fatigabilitate, alterarea stării

generale, anorexie

c) Manifestări sistemice:
• Artralgii/artrite
• Pericardită/miocardită
• Vasculite cutanate/generalizate
• Crioglobulinemie mixtă
• Sdr Guillain Barre
 VHB:

 Nu este un virus direct citopatic

 Inflamaţia şi fibrogeneza din hepatita cronică sunt determinate de tipul

raspunsului imun al organismului declansat de hepatocitele care poseda
antigene de suprafata straine

 O reacţie imună normală => dispariţia hepatocitelor infectate = hepatita acută

vindecare

 O reacţie imună excesivă => distrugerea si a hepatocitelor neinfectate

hepatită fulminantă (IHA) cu deces / ciroză postnecrotică

 O reacţie imună insuficientă (toleranţă imună)

 Necroza persistentă a unui număr ↓ hepatocite

 Hepatita cronică

 Replicare virala persistenta

 Toleranţa imună faţă de VHB
 Replicare virală persistentă

 La 80% dintre copiii infectaţi antenatal / perinatal

 Poate dispare spontan la pubertate (seroconversie)

 Forme severe: ciroză

 VHB:
• Virus cu ADN, parţial dublu catenar
• Virion (particula Dane)
- Parte infectantă= core (miez)
- Inveliş viral = nucleocapsida
• Particule neinfectante – surplus de înveliş = conţin AgHBs

 Partea infectantă (Core) = conţine:

• ADN-viral
• ADN-polimeraza
• AgHBc
• AgHBe
• Proteina X

 ADN-polimeraza:
• Enzimă necesară replicării virale
• Catalizează producţia de ADN
• Ac-ADN-polimeraza = apar precoce = primul marker serologic al
infecţtiei cu HBV, se corelează cu gradul replicării virale şi cu
gravitatea bolii
Ag HBc

 Prezent în ficat, în nucleul hepatocitului (aspect nisipos):

PBH – imunofluorescenţă

 Proteina înalt imunogenă care induce aparitia ac-HBc cu rol

în eliminarea VHB

 Apariţia ac-HBc în sânge la ≈ 1 lună după debutul hepatitei

constituie singurul indiciu al infecţiei cu HBV

 Ac-HBc = IgM
• IgM titru crescut = infecţie acută
• IgM titru scăzut = infecţie cronică
 Ag HBe:

 Apare aproape simultan cu Ag HBc

 Polipeptid de clivaj al Ag HBc

 Nucleu şi citoplasma hepatocitelor secretat în

plasmă persistenţa >3 luni risc
crescut de cronicizare

 Marker al replicării virale

 Înaltă infecţiozitate
Învelişul viral (nucleocapsida):

 Ag HBs
• Localizat în citoplasma + membrana hepatocitelor
(aspect de “ground-glass”)
• Secretat în plasmă

 Ac HBs apar la 2-4 luni după vindecare (rol

protector)
 Evoluţia naturală a infecţiei
cronice cu VHB
1. Toleranţa imună

2. Clearence-ul imun

3. Portajul inactiv de VHB

4. Clearence-ul Ag HBs
 Evoluţia naturală a infecţiei
cronice cu VHB
1. Toleranţa imună

• Replicare virală (Ag HBe = prezent, ADN - VHB ↑ )

• Leziuni hepatice reduse (“paralizarea” răspunsului
imun faţă de VHB)

• Transaminaze normale
• Modificări minime PBH

• Tratamentul antiviral = ineficient

• Depistarea intrafamilială vaccinare
 Evoluţia naturală a infecţiei
cronice cu VHB
2. Clearence-ul imun:
• Replicarea virală diminuă (Ag HBe +, ADN-HBV prezent, scăzut)
+
• Răspuns imun faţă de VHB
• cresterea transaminazelor
• Leziuni inflamatorii = PBH prezente

Moderat echilibru între replicarea

virală

răspunsul imun
Leziuni hepatice de hepatită cronică
• Tratamentul antiviral = indicat
 Evoluţia naturală a infecţiei
cronice cu VHB
3. Portajul inactiv de VHB
spontan (5% / an)
• Replicare joasă
tratament ineficace

• Seroconversia Ag HBe apariţia ac anti-HBe

• +
4
• Scăderea viremiei < 10 copii/ml (10 000 copii/ml)

• Normalizarea transaminazelor
• Ameliorarea PBH
 Evoluţia naturală a infecţiei
cronice cu VHB
4. Clearence-ul Ag HBs

• Negativarea Ag HBs +, apariţia ac-HBs

• Vindecarea clinică a hepatitei

Infecţia cu VHB determină 4 forme de boală:

• Infecţia clinică acută (simptomatică) ≈ 30-40%
• Infecţia subclinică acută (asimptomatică) ≈ 60-
70%
70
• Hepatita fulminantă
• Hepatita cronică≈ 6-10%
 Infecţia cronică cu VHB:
• Obiectivată prin markerii serologici specifici
• Datele histopatologice nu sunt strict specifice

 Markerii serologici stabilesc:

• Diagnosticul etiologic
• Caracterul acut/cronic al infecţiei
• Monitorizarea terapeutică
• Vindecarea

 Ag HBs:
• Marker iniţial al infecţiei cu VHB
• Se menţine > 6 luni în infecţia cronică
• Seroconversia = dispariţia Ag HBs şi apariţia ac-HBs
• = remisiune de lungă durată
Markerii serologici ai infectiei
cu VHB
prezent = faza acută şi starea de purtător

Ag HBs
absent= vindecare şi postvaccinal

absenti = faza acută şi starea de purtător

Ac HBs
prezenti = vindecare şi postvaccinal
 Ag HBe:
• Marker al replicării şi infecţiozităţii
• Prezent la 25-50% dintre cei cu hepatită cronică VHB
• Dispariţia Ag HBe = markerul succesului terapeutic antiviral
• Este prezent în stadiul iniţial al infecţiei cronice, în care copiii sunt toleranţi
faţă de HBV, virusul este înalt replicativ şi nivelele ADN-HBV ↑

 Copiii = sursa importantă a infecţiei orizontale

• Intrafamilial
• Comunitate

 Ag HBe + poate persista caţiva ani după infecţia primară

 Seroconversia Ag HBe poate apare spontan (15-30 ani) / postterapeutic fiind influenţată
de:
• Vârsta (redusă <3 ani, datorită imunotoleranţei)
•
Existenţa mamelor Ag HBs pozitive  transmitere perinatală / infecţie precoce
 toleranţă imună îndelungată
• Imunocompetenţa gazdei
 Anti- HBc:

• Markerii infecţiei acute / replicării virale

• Ac anti HBc IgM sunt absenţi la:
- Purtători
- Vindecare
- Vaccinare
• Ac HBc IgG  indică infecţia cronică

 ADN-VHB – reflectă replicarea virală

 Diagnosticul histologic al
hepatitei cronice virale cu VHB
 PBH
 Diagnosticul pozitiv: hepatită cronică virală
 Evaluarea etiologică a hepatitelor cronice virale
 Gradarea activităţii necroinflamatorii
 Stadializarea fibrozei
 Monitorizare terapeutică

 Leziunile evocatoare ≈ similare adultului:

• Infiltrat inflamator mononuclear (limfoplasmocitar în spaţiile porte şi
• / sau intralobular)
• Necroza hepatocitară
- Periportală (hepatita de interfaţă)
- Porto-lobulară
- Punţi de necroză
• Fibroza
- Portală (stadiu iniţial)
- Stelată (la suprafaţa lobului)
- În punţi (porto-portale / porto-centro-lobulare)
- Ciroză
 Diagnosticul histologic al
hepatitei cronice virale cu VHB
 Hepatita cronică

• Persistentă
prognostic bun
• Lobulară
activitate moderată
• Activă (agresivă)
activitate severă

 Aspecte particulare VHB:

• Hepatocite cu citoplasma în “sticlă mată” (“ground glass”) Ag HBs

• Hepatocite cu “nuclei nisipoşi”  Ag HBc
 Diagnosticul neinvaziv al
hepatitei cronice virale cu VHB
 Fibrotest

 Fibroscan (aprecierea elasticităţii hepatice  viteza de

propagare a undei mecanice)

 Teste de explorare funcţională hepatică

 Citoliză (TGP, TGP, LDH, GGT)

 Insuficienţa hepatocelulară

 Inflamaţia mezenchimală

 Funţia excretobiliară
Diagnosticul imunohistochimic
al hepatitei cronice virale cu VHB

• Evidenţierea antigenelor VHB

- Ag HBs
- Ag HBc
- Ag HBe

• ADN-viral >20 000UI/ml

5
>10 copii/ml
 HC-HBs pozitivă cu Ag HBe pozitiv şi TGP crescute
• Replicare virală + simptome clinice
+ Inflamatie hepatocitara
+ GPT > 5-10 X normal

 HC-HBs pozitivă cu Ag HBe negativ şi TGP crescute

• Inflamaţie hepatocitară determinată de Ag HBc pozitiv sau
coinfecţia cu VHD
• 5-10% = reactivarea Ag HBe

 HC-Ag HBs pozitiva cu Ag HBe negativa şi TGP

normale
• HCB fără simptome
• HCB fără inflamaţie hepatică
• HCB fără replicare virală activă
• Seroconversia Ag HBs: 1% dintre bolnavi/an
 Imunoprofilaxia
 Diminua transmiterea perinatala şi orizontala

 Scadere prevalenţei Ag HBs

 Reduce frecvenţa cancerului hepatic

 1982 – imunizare activă cu 3-4 doze de vaccin ( 0,1,6 luni) 

eficient la >90% dintre nn proveniţi din mame Ag HBs
negative;
- Rapel > 5 ani de la prima vaccinare
- ENGERIX B, RECOMBIVAX, GENHEVAC B
 Pentru nn proveniţi din mame Ag HBS +  administrarea
unei doze de imunoglobulina B (imunizare pasivă) în primele
24 ore după naştere
 Principii terapeutice în hepatita
cronică virală cu VHB
 Inhibitia replicarii virale + preventia lezarii
hepatocitare

1. Interferon = proteine imunomodulatoare si

antivirale

• Inhibă sinteza ADN viral

• ↑ expresia Ag HLA-clasa I -> amelioreaza recunoasterea
celulelor infectate de catre limfocitele T-citotoxice
• Stimuleaza sinteza proteinelor antivirale
 Principii terapeutice în hepatita
cronică virală cu VHB
 Factorii predictivi ai răspunsului pozitiv:

• Nivele crescute ale TGP inaintea tratamentului

• Nivele scăzute ale ADN-HBV preterapeutice

• Achizitia tardiva a infectiei

• Inflamaţia hepatocelulară prezentă

 Rata seroconversiei Ag HBe ≈ 20-40%

 Principii terapeutice in hepatita
cronică virală cu VHB
 Interferonul:
• Nu este eficient în hepatita cronică -VHB la copiii cu

enzime normale
• Doză = 100 000U/Kg sau 3-6 mil U/m² x 3/sapt x 4-6 luni

• Interferon Pegylat = interferon cu actiune indelungata

• Efecte adverse

- Flu-like sindrom, depresie, anorexie

- ↓ greutate, alopecie
- Fenomene autoimune
- Supresia medulara
 Principii terapeutice în hepatita
cronică virală cu VHB
2. Analogii nucleozidici (Lamivudina, Adefovir, Entecavir)

• Lamivudina = 3-4mg/Kg/zi, maxim 100mg/zi priză

unica, timp de 1 an

• Indicaţii:
• Copiii între 2-17 ani Ag HBs pozitivi >6 l cu TGP
crecute şi viremie ↑ timp de peste 3 luni
• Copiii cu exacerbari repetate ale infectiei cronice
HBV
• Copiii <2 ani cu hepatita cu VHB şi hepatita
colestatica fibrozanta
 Principii terapeutice in hepatita
cronică virală cu VHB
• PBH – înainte şi după 1 an de tratament (activitatea
necroinflamatorie şi fibrozantă, clearence-ul viral)

• Efectele adverse – limitează administrarea

• Utilizarea >9l – mutaţii ale genei polimerazei

Se recomandă Adefovir
 Terapii combinate

 IFN-α: 5-10 mil U/m² de 3ori /săptămână x 6-12 l

+
 Lamivudina: 4mg/Kg/zi x 12 luni

 eficacitate similară interferonului izolat

 Hepatita cronică cu VHC
 VHC = agentul etiologic al hepatitei non-A, non-B

• Descoperit în anul 1989 (Michael Houghton)

• Flavivirus, genul Hepacivirus

• ARN monocatenar

• ≠ VHB  VHC = efect citopatic direct

• Hepatocite
• Alte celule (sistemul hematoformator)
 VHC:
 Heterogen dpv genetic  6 genotipuri majore cu
multiple subtipuri  distribuţie geografică diferită

Simmonds:
• Tipul1: subtipurile 1a,1b,1c
• Tipul 2: 4 subtipuri: 2a,2b,2c,2d
• Tipul3: 6 subtipuri:3a ->3f
• Tipul4: 11 subtipuri: 4a ->4k
• Tipul 5: 1 subtip: 5a
• Tipul 6: extrem de heterogen
 Hepatita cronică cu VHC
 În Europa predomină genotipul 1a si 1b, urmat de
genotipurile 3 si 2

 În Romania predomina genotipul 1b

 Mod de contaminare:
• 3 si 1a mai frecvent la toxicomani
• 1b si 2 – postransfuzional
 Evoluţia clinică şi răspunsul terapeutic
• 1b si 2 -> evoluţie nefavorabilă (cancer, nonresponsiv)
• 3 -> cel mai bun răspuns terapeutic
• 2a, 4, 5, 6 – răspun la tratament
 VHC:

 170 milioane persoane/glob infectate (≈ 3%)

 prevalenţa ac-VHC la copii ≈ 0,2-1%
 Asociază leziuni hepatice mai severe decât VHB

• Cronicizare în 80% din cazuri (numai 20% se vindecă)

• Ciroza în 20-30% din cazuri (>20-30 ani)
• Cancer hepatic în 30% din cazuri
• În 90% din cazuri; ciroza se asociază cancerului (rolul
fibrozei ! )
 Calea de transmitere
 Postransfuzional (fereastra serologica dinaintea seroconversiei)
 Calea cutanata ( tatuaje, stomatologie)
 Toxicomani, calea sexuala
 Instrumentar insuficient sterilizat (transmitere nosocomiala)
 Transplant de organe
 Perinatal: în timpul nasterii (Verticală)
• Risc crescut -> viremie materna > 106 UI/ml

• Viremia ARN-VHC la varsta de 6 luni

• Ac anti VHC la varsta de 18 luni
• Cezariana?
• Alaptarea nu este contraindicată
• ≈ 50% nn elimină spontan VHC (<2 ani)
 Evoluţia naturală a infecţiei cu
VHC
 VHC determină o boală cu tendinţă naturală la progresie
şi cronicizare: numai ≈ 20% se vindecă în faza acută: >
80% se cronicizează
 Durata medie de evolutie spre:
• Cronicizare = 6 luni - 5 ani
• Ciroza ≈ 20 ani
• Cancer >20 ani
 Factori agravanti:
• Coinfecţia HIV/VHB
• Boli de metabolism (b. Wilson, hemocromatoza, b. de stocaj)
• Obezitatea, alcoolul, drogurile
 Titrul ARN-VHC
• > 10 6 copii/ml: leziuni histologice +
• < 10 5 copii/ml: PBH = N
• Factori genetici (HLA-DQ B1O3O1) -> favorizeaza clearence-ul viral
 Evoluţia naturală a infecţiei cu
VHC
 Indiferent de tabloul clinic acut/cronic, se pare că
epurarea completă a VHC nu se realizează niciodată

 Asemanator hepatitei cronice VHB -> instalarea hepatitei

cronice VHC, apare tot în cazul unei toleranţe imune =
generată de insuficienţa funcţională a celulelor
dendritice circulante, prezentatoare de antigen, care
determină o sinteză insuficientă de IFN în
hepatocitele infectate

 Incubaţia – hepatitei acute cu VHC posttransfuzionala

durata medie de 5-12 săptămâni (2-26 săptămâni)
 Majoritatea cazurilor pediatrice de infecţie acută cu VHC
= asimptomatice

 Formele simptomatice = nespecifice (anorexie, greaţă , stare

de rău) sau icter în 25% cazuri

 Infecţia cronică cu VHC

• Frecvent asimptomatică
• Simptome nespecifice
• Rareori boala decompensată

 Manifestări digestive: greaţă , anorexie, dureri în

hipocondrul drept, icter, HM/HSM
 Sindrom astenic

 Manifestări extradigestive
 Manifestări extradigestive:

1. Crioglobulinemie mixtă;

2. Glomerulonefrita membranoproliferativă;

3. Lichen plan;

4. Porfirie cutanata tarda;

5. Poliarterita nodoasă;

6. Tiroidita / hepatita autoimună;

7. Purpura trombocitopenică
 Leziunile histopatologice - VHC
 Inflamaţie +/- agregate / foliculi limfoizi în spaţiile porte

 Necroză periportală (piecemeal necrosis / hepatita de

interfaţă )

 Steatoză macroveziculară uşoară / moderată

 Leziuni ale ductelor biliare

 Acumularea unei cantităţi crescute de Fier

 Fibroză porto-portală , porto-centrală , deobicei tardiva

 Diagnosticul serologic
 Screeningul serologic  anticorpii anti VHC (marker
serologic)

 HCV cu VHC = 2 forme anatomoclinice fundamentale

1. Hepatita cu VHC cu ALT normale (25%):

• 25% dintre pacienţii cu HCV cu VHC
• ALT normale
• HCV – ARN prezent în ser
• PHB - normală / modificări minime
- nerecomandată
2. Hepatita cu VHC cu ALT crescute
2. Hepatita VHC cu ALT crescute:

 75% dintre pacienţii cu HCV cu VHC

 PBH:

 Hepatită cronică uşoară = la pacienţii tineri

Fibroză 0-1
Scor Ishak
Activitate necroinflamatorie < 6

 Hepatita cronică moderată / severă

Fibroză 3-4
Scor Ishak
Activitate necroinflamatorie > 6
 Tratament
 Evaluarea şi tratamentul altor afecţiuni favorizante ale cronicizării HCV
cu VHC

 Cu toate că HCV tip C este aparent benignă în perioada copilăriei

• O proporţie importantă dintre copiii infectaţi la naştere

dezvoltă infecţie cronică

• Evoluţia îndelungată se asociază cu leziuni hepatice

semnificative în perioada adultă

• Factorii de prognostiv terapeutic favorabil ≈ adulţilor:

 Durata scurtă a infecţiei
 Vârsta mică
 Inflamaţia hepatică = factor de prognostic terapeutic
favorabil
 Tratament
 Terapia combinată : IFN cu acţiune îndelungată (Pegylat) +
Ribavirin

 Răspunsul virusologic sustinut (RVS) 50-60%

 IFN Pegylat – 0,5-1μg/Kg/sapt, sc

x 12 luni
 Ribavirin- 15 mg/Kg/zi, po, zilnic

 Efecte adverse:
• Anemie > 4-8 săptămâni
• Neutropenie
• Trombocitopenie, etc
 Tratament
 Factorii predictivi favorabili:

• Nivelele scăzute ale ARN-HCV

• Orice genotip HCV (exceptând tipul1)
• Vârsta mică
• Absenţa cirozei

 Dacă > 6 luni – persistă ARN-HCV = sistarea

tratamentului !
 Hepatita cronică cu VHD
 VHD:

• Virus cu ARN monocatenar circular

• Coexistă numai cu VHB, de al cărui înveliş are nevoie

pentru a se putea replica

• Suprainfectează ≈5% dintre purtătorii unei infecţii cronice

cu VHB

• Virus defectiv care infectează gazda

 Concomitent cu VHB (coinfecţie)
 Prin suprainfecţia unei infecţii VHB
 Hepatita cronică cu VHD
1. Coinfecţia VHD:

• Tablou clinic de hepatită acută

• Potenţial crescut de hepatită fulminantă
• Supravieţuitorii  potenţial crescut de ciroză

2. Suprainfecţia VHD = agravează evoluţia unei infecţii

cu VHB  evoluţie cirogenă rapidă 2-10-15 ani

• Fără semne particulare clinice

• PBH = hepatită cu modificări necroinflamatorii severe
• Imunohistochimia  Ag- VHD (delta)
• Potenţial oncogen crescut
 Hepatita cu CMV
 CMV:
• Familia herpesvirusurilor (ADN)

• Imunocompetenţi + imunocompromişi

• Replicare în hepatocite + colangiocite

• La imunocompromişi  primoinfecţia: asimptomatică / sdr mononucleozic

• Incubaţie 3-12 sapt

• Febră, adenopatie, HM/HSM, icter

• Ganciclovir / Foscarnet

• Stare de latenţă la gazdele normale

• Reactivare la imunocompromişi
 Hepatita cu VEB

 VEB = Virus ADN (familia herpesvirusurilor)

 Ubiquitar – 80% din indivizi prezentând anticorpi la

vârsta adultă ≈ VCM

 Primoinfecţie = orofaringiană (sdr mononucleozic)

 Încorporat în limfocitele B: infecţie latentă

îndelungată

 Hepatită uşoară anicterică

 Hepatita autoimună
= Hepatită cronică cu durată > 6 luni caracterizată prin
asocierea:

 PBH  infiltrat celular mononuclear dens al spaţiilor

porte
 Alte manifestări autoimune
 Serologic  hipergamaglobulinemie semnificativă
(Ig G > 30%)
specifici hepatici
 autoanticorpi tisulari
nespecifici
 In absenţa unei etiologii cunoscute
 Hepatita autoimună
3 patternuri clinice de boală :
1. HAI tip 1:
 Forma clasică /lupoidă
 ≈ 80% în SUA
 Autoanticorpi:
• ANA = 60-70%
• SMA = 60% ( anticorpi anti-muschi neted)

 2 vârfuri de frecvenţă : 10-20 ani; 40-70 ani

 Debut acut  ciroză ≈ 25%

 + alte boli autoimune:
• Tiroidita, Artrita reumatoidă
• Rectocolita ulcerohemoragică
• Sinovita, DZ insulinodependent
• Sindrom nefrotic
 Hepatita autoimună
2. HAI tip 2 – anticorpi anti LKM-1 (antimicrosomali hepatorenali 1)

 Mai fecventă la copiii între 2-14 ani

 Mai agresivă  ciroză ≈ 80% din cazuri

 Vitiligo, DZ insulinodependent, Tiroidită , b. Addison

 Virusul hepatitic C = rol etiologic

• HAI de tip 2a = fără ac-HCV (titru ↑ ac-LKM1)
• HAI de tip 2b = cu ac-HCV = model de autoimunitate
indusa viral
 Hepatita autoimună
3. HAI tip 3:

 Mai frecventă la ♀ între 30-50 ani

 Ac anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA)

 Ac anti - citosol hepatopancreatic (anti-LP)

 Ciroză în 75% cazuri (≈ tipului 2)

 asociaza alte boli autoimune

 Hepatita autoimună
 Debut:
• Insidios
• ≈ hepatitelor acute virale
• 30% - ciroză
• Semne de boli autoimune extrahepatice
 Biochimic:
• Transaminaze ↑↑
• Hiperbilirubinemie + sd. excretobiliar (FAL)
• Hipoalbuminemie + hipergamaglobulinemie
• Timp protrombină prelungit
• Crioglobuline
 Hepatita autoimună - tratament
 Inducerea + menţinerea remisiunii rapide

 Corticosteroizi (2mg/Kg/zi) + Azatioprină (0,5-

2mg/Kg/zi)  tipul 1, 2a, 3;

 Exceptând tipul 2b  IFN-α

 Hepatita cronică medicamentoasă
 Efect toxic direct
 Idiosincrazie  mimează tabloul histologic al HAI
 Biotransformarea medicamentelor în ficat
• Activare
• Detoxifiere
 Hepatotoxicitatea  dezechilibrul acestor două procese
 Factorii care influenţează acest dezechilibru:
• Stadiul dezvoltării
• Starea de nutriţie
• Medicamente asociate
• Imunomodularea realizata de infecţiile virale
• Polimorfismul citocromului P-450
 Hepatita cronică medicamentoasă
 Citocromii P-450 = hemoproteine implicate îndeosebi în activarea
medicamentelor
 Caracter:
• Inductibil: fenobarbital, hidrocarburi aromate policiclice
• Polimorfism corelat cu diferenţele în rata de acţiune a enzimelor
 “intens metabolizatori”
 “slab metabolizatori”

 Hepatita acută – Metildopa, Fenitoin, HIN, Halotan

 Hepatita colestatică – Eritromicina, Imuran, Cimetidina, Nitrofurantoin
 Steatoza microveziculară – Acid Valproic, Tetraciclina
 Steatonecroza – Amiodarona
 Granulomatoză - Carbamazepină, Sulfamide
 Acetaminofen, Fenitoin, Carbapenemi, Lamotrigine, Acid valproic,
Eritromicina, HIN, Ciclosporina, Aspirina, etc