HEPATITE ACUTE VIRALE

Disciplina Boli Infectioase si

Epidemiologie
1. Hepatita acut viral tip A
2. Hepatita acut viral tip B
3. Hepatita acut viral tip C
4. Alte hepatite acute virale
 DEFINIIE
Hepatitele acute virale (HAV) sunt infecii cu manifestare n
principal hepatic n contextul afectrii ntregului organism,
nsoite n proporii variabile de icter, produse de un grup de
virusuri hepatotrope (7 tipuri identificate pn n prezent: A
G) care, dei cu:
similare se deosebesc esenial prin:
-simptome clinice -modul de transmitere
-leziuni histologice i -riscul letal i, mai ales
- teste biochimice hepatice, - prin potenialul evolutiv spre
hepatita cronic, ciroz hepatic, hepatom
Nu exist reacii ncruciate ntre cele 7 virusuri hepatitice.
HAV trebuie difereniat de:
alte hepatite cu etiologie viral (hepatita din mononucleoza
infecioas, febra galben, precum i de hepatitele cauzate de unele
herpesvirusuri herpes simplex, herpes hominis, virusul citomegalic).
Foarte rar apar complicaii hepatice i n alte viroze, date de:
myxovirusuri, paramyxovirusuri, adenovirusuri, enterovirusuri.
hepatit epidemic hepatit viral
 CLASIFICARE
Prezena sau absena icterului icterigen
anicteric;
Forma clinic uoar,
medie,

sever,
prelungit;
Prezena markerilor serologici :
HAV tip B (prezena Ag HBs) sau
HAV tip C (prezena Ac anti HVC)
Prezena sau absena transfuziilor n
antecedente n hepatit post-transfuzional
sau nu.
CARACTERISTICILE VIRUSURILOR HEPATITICE
 morbiditate a hepatitelor acute virale,
= 200-300 /100.000 de locuitori
La copii mai frecvent HAV tip A.
HAV congenital = tip B i poate avea o evoluie
sever spre com sau deces.
La aduli, cele dou tipuri de hepatite (A i B) sunt
ntlnite n proporii aproximativ egale:
o HAV tip A iarna i toamna,
o HAV tip B nu prezint variaii sezoniere
o Celelalte hepatite, (=non A non B pn n 1989),
odat cu identificarea altor virusuri (C, E, D, F. G),
reprezint aproximativ 30% din totalul hepatitelor;
80 90% din hepatitele post-transfuzionale sunt
reprezentate de HAV tip C.
 HAV tip B (HVB)
este cel mai adesea letal la sugari.
se cronicizeaz =10 15%;
n timp a fost evideniat evoluia HAV tip B spre
hepatit cronic,
ciroz hepatic,
hepatom.

n prezent, HVB reprezint problema de sntate public numrul unu

n lume, deoarece pe glob exist un numr de 300.000.000 de
purttori de HVB.
n fiecare an apar aproximativ 500.000 de cazuri noi de HVB :
aproximativ 100.000 sunt forme fulminante
aproximativ 300.000 de hepatite cronice i
100.000 ciroze hepatice.
Regiunile cu endemie pentru HVB sunt: China, Asia de Sud-
Est, Europa Occidental, Orientul Mijlociu, America de Sud
(n aceste zone nivelul de expunere la infecie este de 20
25%).
EPIDEMIOLOGIE
 HAV tip A (HVA)
Virusul hepatitei A VHA= virus ARN genul Enterovirus, familia
Picornaviridae. Virionul este sferic, cu diametrul de 27 nm i cu simetrie
icosaedric.
Cale de transmitere digestiv sau fecal oral.
n trecut, au existat epidemii hidrice de HVA, focare epidemice dup
consum de stridii, molute (datorit apei contaminate).
Se transmite prin contact direct, datorit deficitului de igien personal,
comun sau alimentar.
Curba sezonier modalitatea de transmitere digestiv a bolii.
Virusul hepatitei A are o rezisten mare n mediul extern. Este omort
prin fierbere timp de 5 minute sau prin clorinare intens (1 mg la litru) n
30 de minute.
Morbiditatea real prin HVA este cu mult mai mare dect cea
nregistrat, datorit infeciilor anicterice care scap controlului
-Raportul forme anicterice: forme icterice = 10:1
-Imunizare natural ocult, aproximativ 80% din populaia pn n 40 de ani
are anticorpi protectivi pentru HVA.
Eliminarea prin fecale a virusului hepatitei A reflect perioada de
contagiozitate a bolii i se produce cu o sptmn nainte i dup
apariia icterului

HAV tip
virus ADN ,familia Hepadnaviridae.
B (HVB)
Virusul hepatitei B este un corpuscul sferic cu dublu contur, cu diametrul de
47 nm (particula Dane).
Calea de transmitere este mai ales parenteral, dar i sexual.
Modaliti de transmitere:
Iatrogene: prin sterilizarea incorect a instrumentarului medical; injecii,
transfuzii, chiuretaje; contactul cu sngele i produsele din snge n unitile de
hemodializ (aproximativ 80% din personalul acestor uniti); cabinete
stomatologice, secii de ari, cabinete de acupunctur.
Neiatrogene Anumite manopere precum: brbierit, manichiur, pedichiur,
tatuaje, circumcizie, periajul dinilor, perforarea lobului urechii, escoriaii expuse
la suprafee infectate.
Contact intim: act sexual, coabitare, srut; calea vertical (transplacentar)
HVB n sarcin sau HVB intrapartum i postpartum.
Transmiterea HVB prin intermediul insectelor hematofage este o cale
insuficient demonstrat.
Virusul hepatitei B are o rezisten foarte mare n mediul extern. El poate
fi distrus prin fierbere prelungit (30 minute la 100C), prin autoclavare, cu
hipoclorit 1% sau etilen-oxid.
Se consider c receptivitatea la infecia cu virusul hepatitic B este
general; curba morbiditii este linear, nregistrndu-se rate
cvasiconstante de mbolnvire pe parcursul anului.
 HAV tip C (HVC)
virus ARN cu o singur caten ca face parte din genul
Flavivirus, familia Togaviridae.
Circul n snge sub dou forme:
o form liber, de mare contagiozitate i
o form cuplat cu macromolecule lipoproteice sau
anticorpi (mai puin contagioas).
Calea de transmitere este reprezentat de:
transfuzia de snge i derivate din snge,
pe cale sexual, avnd o epidemiologie asemntoare HVB.
Circa jumtate din cazuri rmn neelucidate de ctre
ancheta epidemiologic.
HVC reprezint 80-90% dintre hepatitele post-
transfuzionale
 HAV tip D (delta)
Reprezint o form particular de hepatit viral,
-coinfecie,
-suprainfecie la persoanele infectate cu virusul hepatitei B
(hepatita acut viral, hepatita cronic, purttori de virus
hepatitic B), agravnd de regul evoluia bolii la aceste
persoane.
Virusul delta este un virus defectiv, necesitnd, pentru a se
replica, prezena virusului hepatitei B (virus helper). Aceast
coinfecie (B + D) favorizeaz apariia hepatitei fulminante.
Zonele endemice: Italia i tot bazinul mediteranean, Africa de
Nord, Europa de Sud Est, Orientul Mijlociu, America de Sud i
unele regiuni din America de Nord.
Frecvent, acest tip de hepatit se ntlnete la cei cu consum
de droguri intravenos i contacii lor, donatorii de snge,
personalul medical expus; pentru receptorii de transfuzii riscul
este de 1/3000.
 HAV tip E (HVE)
virus ARN cu structur simpl sferic, de 27
34nm, fr anvelop, cu numeroi spiculi, clasificat
n familia calicivirusurilor.
Calea de transmitere este digestiv enteral.
HVE nu afecteaz Europa, este mai frecvent n
America de Sud, Asia i Africa, unde epidemiile au
caracter exploziv i prezint patternul sezonier al
anotimpului ploios.
HVE se transmite de obicei prin ap (de unde i
denumirea de hepatit hidric) i se datoreaz unor
imperfeciuni n sistemul de aprovizionare cu ap.
S-au descris forme fulminante la gravidele aflate n
ultimul trimestru de sarcin.
 HAV tip G (HVG)
virus ARN, ce face parte din genul
Flavivirinae, familia Togaviridae; structura
sa este foarte asemntoare cu cea a
virusului C.
Calea de transmitere: parenteral
(transfuzii, transmiterea fiind demonstrat
i la utilizatorii de droguri pe cale
intravenoas).
Boala poate fi transmis la primate i este
corelat cu forme cronice evolutive.
 PATOGENIE
= model general valabil, cu unele deosebiri etiologice:
staia de multiplicare extrahepatic,
virusului hepatitei A la nivelul orofaringelui, glandelor salivare i
epiteliului jejunal,
n cazul virusului hepatitei C la nivelul celulelor mononucleare circulante
i epiteliile intestinale i biliare;
virusul hepatitei D se multiplic intrahepatic ab initio, documentat pentru
suprainfecia B + D.
viremia are loc n perioada de incubaie, cu dou consecine:
nsmnarea hepatic i
activarea rspunsului imun celular i umoral.
Cu excepia virusurilor C, D i E, care au o aciune direct citopatic
hepatocelular, multiplicarea intrahepatic a virusurilor hepatitice este
de tip permisiv.
activarea rspunsului imun declaneaz un adevrat sindrom
imunologic, care coincide cu debutul clinic al bolii.
 Evoluia
autolimitat, cu declin, vindecare i imunitate
specific de durat (HAV tip A, C, B, B + D,
parial C);
sever, ctre insuficien hepatic acut letal
(HAV tip B, B + D, C, E la gravidele din trimestrul
III);
persistent, cu forme variind de la starea de
portaj asimptomatic hepatita cronic sau
hepatom;
afectare extrahepatic, dat de depunerea n
diverse structuri tisulare a complexelor imune
circulante.
 Perioada de incubaie

Pentru HVA: 3 5 sptmni / 2 6

sptmni;
Pentru HVB: 2 3 luni / 1,5 6 luni;
Pentru HVC, HVE i HVG: variabile ntre 6
9 sptmni i 2 23 sptmni.
TABLOU CLINIC
Perioada preicteric (prodromal)
3 7 zile, pn la apariia icterului, putnd lipsi uneori sau fiind mai lung n HVB (15
30 zile).
Simptomatologia polimorf se instaleaz treptat,
mai ales simptomele digestive: anorexie, greuri, vrsturi, jen epigastric
(epigastralgii, hepatalgii);
la acestea se adaug astenia, febra moderat (cteva zile), durerile articulare i
musculare.
Mai rar
erupii cutanate urticariene, scarlatiniforme, rujeoliforme, de tip hemoragic (ce anun o
evoluie sever);
artralgii, artrite (prin depunere de complexe imune la nivelul articulaiilor), mai frecvent la
aduli, constituind debutul de tip reumatismal al hepatitei de tip B;
adenomegalie i splenomegalie, mai ales la copii.
Frecvent apar manifestri neuropsihice: ameeli, cefalee, insomnie, irascibilitate,
senzaie de ru general. Unii bolnavi pot prezenta apatie sau depresie psihic.
Debuturi atipice.
Acestea pot fi asemntoare abdomenului acut, simulnd colica hepatic sau apendicita
acut, cu laparotomie de urgen, ulterior aprnd i icterul. Uneori aceste forme pot
avea evoluii severe, chiar letale.
de tipul gastritei acute,
cele de tip urticarian,
neurasteniform sau
gripal.
 Perioada icteric (de stare)
const n ameliorarea subiectiv, sesizat de bolnav sau anturaj. n aceast perioad dispar manifestrile digestive,
mialgiile; meninerea sau intensificarea acestora anun o form sever.
Icterul este anunat prin culoarea nchis a urinii i galben a sclerelor, ce apare n cteva zile, apoi se
intensific.
Subicterul apare la 1,5 3 mg/dl bilirubinemie total.
Icterul franc apare la 5 20 mg/dl bilirubinemie total.
Icterul poate fi foarte discret (glbui), foarte accentuat (rubiniu-galben nchis), iar formele cu icter prelungit prin colestaz este verzui,
bronzat.
Culoarea urinii poate fi uor nchis, pn la verde brun.
Scaunele pot fi decolorate (hipocolice) sau albe (acolice).
Icterul se intensific n primele 14 zile, apoi ncepe perioada de declin, de aproximativ 10 14 zile (circa 4
sptmni n total). Icterul nu constituie ntotdeauna un indicator al gradului de severitate a hepatitei.
Ficatul este mrit (moderat la adult, mai accentuat la copil), depind rebordul costal cu 2 3 degete, fiind
uor sensibil la presiune i, n mod spontan, n ortostatism. Lobul stng persist mai mult timp mrit i
sensibil. Hepatomegalia reprezint un sistem preios pentru urmrirea evoluiei bolii. O regresie lent
coincide cu o evoluie favorabil, n timp ce o scdere pronunat i brusc anun o agravare.
Cile biliare : hipotonia veziculei biliare i perturbarea funciei de concentraie i depozitare a bilei
(hipocolie). Distonia veziculei biliare i spasmul sfincterului Oddi pot intensifica i ntreine durata icterului.
Stomacul i duodenul -mai ales sub form de gastroduodenit.
Splina este moderat mrit, mai ales la copii i tineri.
Pancreasul, att exocrin i endocrin, forma unei pancreatite edematoase catarale, uoare, pasagere.
Afectarea pancreasului exocrin insuficien secretorie, cu perturbri ale digestiei (lipaza, tripsina).
Afectarea pancreasului endocrin tendin la hiperglicemie i curbe ale glicemiei asemntoare cu cele
din diabet (se ntlnesc n perioada iniial a bolii, n 2/3 din cazuri).
Aparatul cardiovascular : TA scade, apare bradicardia, miocardita discret, pasager (exprimat prin
modificri ale EKG).
Rinichiul nu este afectat n forma comun a bolii, o discret albuminurie cu hematii i leucocite n
sediment (modificri pasagere), dar n formele severe apar leziuni renale evidente.
Sistemul nervos : astenie, apatie, stare depresiv sau irascibilitate. Tulburri neuropsihice mai
importante, cu tendin la somnolen sau cu agitaie motorie i bizarerii psihice (tulburri care merg n
paralel cu modificrile EEG), anun o form sever.
Pruritul :5 30% din cazuri, n relaie direct cu intensitatea icterului, prin colestaz.
 Hepatita D
tabloul clinic variaz n funcie de modalitatea
infectant (coinfecie/suprainfecie):
n caz de coinfecie rezult o hepatit acut cu
evoluie bifazic, clinic i biochimic, urmat de o
evoluie favorabil (vindecare), cu apariia de
anticorpi anti D i eliminarea AgHBs din organism.
n caz de suprainfecie cu virusul D, efectul este, de
regul, agravant, boala evolund fie spre hepatit
fulminant, fie spre hepatit cronic agresiv,
exprimat biochimic prin creterea titrului de anticorpi
anti D de tip IgG.
 Forme clinice (dup evoluie, gravitate)
Forme anicterice (mai frecvente). Recunoaterea lor se face n context
epidemiologic, prin examen de laborator. Perioada prodromal poate fi evideniat
numai prin modificarea examenelor de laborator.
Forma comun (medie). Se ntlnete n marea majoritate a hepatitelor.
Forme prelungite. Pot dura de la 2 3 luni pn la 1 2 ani.
1.Forma colestatic (colestaz intrahepatic) se caracterizeaz prin icter intens,
persistent, prurit suprtor i modificri biochimice de colestaz: fosfataza
alcalin seric i colesterolul crescute. Acest tip este mai frecvent n hepatita
de tip B i la gravide. De asemenea, cresc fosfolipidele i globulinele 2 i i
apare o lipoprotein anormal, denumit lipoproteina X.
Diagnosticul de hepatit viral colestatic este dificil, uneori trebuind
difereniat de: icterul colestatic medicamentos, icterul colestatic de sarcin, ciroza
biliar primitiv sau de colestaza extrahepatic.
2.Forma prelungit simpl prezint o regresiune mai lent a icterului i a testelor
biochimice, din cauza unei componente de colestaz intrahepatic, a unei
afectri a cilor biliare (diskinezie, spasm al sfincterului Oddi, coledocit), a
unei lambliaze concomitente sau a unei suprainfecii bacteriene. Acestea sunt
hepatite persistente, cu citoliz. Examenul histologic arat modificri de
hepatit acut viral fr semne de cronicizare.
3.Forma acut persistent se caracterizeaz printr-un tablou persistent de
hepatit acut, timp de cteva luni i chiar 1 3 ani, timp n care tabloul
histopatologic rmne acela al unei hepatite acute virale, fr aspecte de
cronicizare. Prognosticul este bun (n cazul unui diagnostic exact, efectuat
prin puncie biopsie hepatic).
4.Forma ondulant (cu recrudescene) se caracterizeaz prin regresiuni repetate
(icter i modificri ale testelor biochimice). Mai frecvent, aceast form se
ntlnete n tratamentul prelungit cu corticoizi.
5.Forme prelungite cu potenial de cronicizare (hepatite de tip B i C). Evoluia
spre o form sever este problema numrul unu i necesit obligatoriu
internarea i supravegherea bolnavului.
 Criterii clinice i de laborator care anun severitatea:

persistena i accentuarea tulburrilor digestive,

n perioada icteric;
accentuarea icterului;
apariia sau accentuarea sindromului
hemoragipar (epistaxis, purpur cutanat);
scderea dimensiunilor ficatului, evideniat prin
scderea ariei de matitate hepatic;
febra persistent;
accentuarea fenomenelor neuropsihice (astenie,
cefalee, iritabilitate).
 6.Forma comatoas fulminant (marea insuficien
hepatic
este forma cea mai grav. Se caracterizeaz, din punct de vedere
histologic, printr-o masiv necroz brusc instalat; clinic i biologic,
prin insuficien hepatic supraacut, cu evoluie rapid spre com i
deces (85%).
Mecanismul de producere este imunopatologic, necroza
hepatic survenind ca rezultat al fixrii de antigene virale n
hepatocite i al distrugerii lor de ctre limfocitele T
imunocompetente (distrugerea concomitent a virusului i a
hepatocitelor infectate) o anomalie a imunitii celulare.
Mecanismul lezional s-ar datora iniial unui rspuns imun
anormal din partea imunitii umorale survenit n lipsa unui
control supresiv al imunitii celulare prin limfocitele Ts. Se
realizeaz o producie excesiv i precoce de Ac, urmat de
formarea de complexe imune care se depun pe suprafaa
hepatocitelor, determinnd leziuni hepatice sub forma unei
necroze masive: un rejet acut total al ficatului
Simptomatologia insuficienei hepatice acute avansate este dominat de
simptomatologia neuropsihic (encefalopatia hepatic), cu diferite grade de
intensitate, constituind coma hepatic n diferite stadii:
Coma de gradul I (prodrom de com). Se caracterizeaz prin stare de agitaie
psihic, cu dezorientare uoar i vorbire neclar. Apar tulburri ale somnului
(somnolen diurn, insomnie nocturn) i un semn neurologic caracteristic
asterixis (flapping tremor), manifestat prin tremurturi fine ale degetelor. Reflexele
sunt prezente, iar EEG nu prezint modificri. Alte semne i simptome ntlnite n
acest stadiu sunt: foetor hepaticus (bolnavul exhal miros de ficat crud), sindrom
digestiv intens (anorexie i vrsturi), ficatul scade ca volum, prbuirea testelor de
coagulare.
Coma de gradul II (precom). Simptomatologia neuropsihic const n: stare de
confuzie accentuat, bizarerii psihice, halucinaii, delir, agitaie neuropsihic, uneori
extrem (nebunia hepatic), tremurturi, reflexe prezente. Alte semne i simptome
ntlnite n acest stadiu sunt: reducerea notabil a ariei matitii hepatice, foetor
hepaticus intens, EEG fr modificri.
Coma de gradul III (excitabil). n acest stadiu coma este instalat, cu somn profund,
din care bolnavul poate fi trezit (rspunde la excitaii externe), iar vorbirea este
incoerent; tonusul muscular este crescut (rigiditate) i reflexele sunt modificate. Alte
semne i simptome: ficatul mult redus ca volum (greu percutabil), sindrom hemoragic
posibil, EEG cu modificri mari.
Coma de gradul IV (coma profund). Este o com profund, din care bolnavul nu
poate fi trezit, cu inexcitabilitate complet, fr micri active i pierderea reflexelor
i a controlului sfincterelor. Alte simptome i semne (n plus fa de coma de gradul
III): insuficien renal, sindrom hemoragic, hipertermie i tahicardie (terminale).
Exitusul se produce prin intoxicaia sistemului nervos central i edem cerebral, sau
prin complicaii: hemoragie digestiv masiv, infecii intercurente (septicemie,
bronhopneumonie), colaps circulator, insuficien renal.
Evoluia comei hepatice poate fi favorabil n 15 20%
din cazuri.
La copii, recuperarea survine n 34 50% din cazuri,
la aduli n 10 20%,
n timp ce la btrni recuperarea este absent.
Recuperarea se face cu sechele: fibroz inactiv sau ciroz
hepatic postnecrotic.

7.Forma subfulminant sau distrofia (atrofia)

hepatic subacut. Uneori HVB are o evoluie
subacut, cu un proces de necroz hepatic
submasiv dar cu evoluie progresiv spre agravare i
apariia de ascit, cu exitus n aproximativ 2
sptmni.
 Complicaii i sechele
regresia lent a icterului. Se ntlnete frecvent n infecii biliare favorizate de
diskinezie.
anemii hemolitice autoimune. n acest caz se folosete tratamentul cu corticosteroizi.
anemia aplastic cu pancitopenie. Constituie o complicaie foarte rar i de regul
letal (se salveaz numai prin transplant de mduv osoas).
complicaii neurologice tardive de tip postinfecios (extrem de rare):
poliradiculonevrit (sindrom Guillain Barre), mielit, nevrite, sindroame
extrapiramidale (de tip autoimun).
glomerulonefrita cronic (prin complexe imune) poate s apar dup infecia cu
virusul B.
poliarterita nodoas poate fi rezultatul unei infecii cu virusul B (prin complexe imune
ce se depun vascular).
angiocolitele i coledocitele, mai ales cu bacili gramnegativi sau cu Lamblia
influeneaz negativ evoluia bolii.
hepatita cronic i ciroza hepatic sunt posibiliti evolutive ale hepatitei B i C.
Hepatita cronic poate fi persistent sau agresiv. Diagnosticul de hepatit cronic
poate fi pus pe date clinice, biochimice, histologice (prin puncie biopsie hepatic
intit, sub ghidaj ecografic).
hepatomul (cancerul primar hepatic), ce reprezint ultimul stadiu n evoluia hepatitei
B i C (rolul oncogen al virusurilor hepatitice B i C).
 HAV tip G
n general, infectarea cu virusul G determin o hepatit acut,
manifestat prin creterea transaminazelor. Nu se tie dac toi bolnavii
infectai dezvolt sindromul hepatocitolitic i nici dac exist o stare de
purttor asimptomatic. Se apreciaz c jumtate dintre bolnavi ar avea
valori normale ale transaminazelor. Pe ficatul transplantat, n stadiul final
al hepatitei autoimune, s-a demonstrat recurena unei infecii cu virusul
G, ignorat nainte de transplant (nsoit de un nivel nalt al replicrii
virusului G).
Cazurile de hepatit acut determinate de virusul G n clinica uman
sunt mai uoare dect cele determinate de virusul C, cu o mare
proporie de forme anicterice. Nivelul ALAT a fost de 302 UI/L n hepatita
acut cu virusul G, fa de 708 UI/L din hepatita cu virusul C. Rata
cronicizrii n infecia cu virusul G este mai redus dect n cea cu
virusul C.
n cazurile cu asociere a mai multor virusuri hepatitice, coinfecia cu
virusul G este aproape constant. Asocierea virusului G se nregistreaz
la drogai i homosexuali n proporie de 50% i la politransfuzai 21%.
Sub tratament cu interferon, nivelul ARN virus G scade semnificativ,
pn la dispariie, dar dup oprirea tratamentului se nregistreaz
recidive.
DIAGNOSTICUL HAV
 Anamneza poate orienta diagnosticul spre o HAV tip A sau B, n funcie de:
contactul cu persoane care au avut HAV (A sau B),
diverse manopere i tratamente medicale suferite de pacient (tratamente stomatologice, chiuretaje uterine i
transfuzii de snge, tratamente injectabile, etc.).
Date clinice ce pot sugera o hepatit:
prezena icterului,
simptome generale i
digestive din perioada prodromal pot uneori sugera etiologia.
Date de laborator ce pot sugera diagnosticul de HAV:
Numrul de leucocite = N , usor , n formula leucocitar : limfocitoz, uoar monocitoz i uoar
eozinofilie. O parte din limfocite prezint unele particulariti: vacuole citoplasmatice, bazofilie intens i
granulaii azurofile aspect de virocite.
Viteza de sedimentare a hematiilor, = N , usor exprimnd probabil o tendin la hemoconcentraie
(creterea valorilor hematocritului i a vscozitii sanguine).
Sindromul de citoliz hepatic (explicat prin creterea permeabilitii membranare hepatocitare pentru
enzime, vitamina B12, Fe) se caracterizeaz prin creterea valorii transaminazelor: ALAT (TGP), ASAT
(TGO), = 20 100 xN. valori ale transaminazelor 200 UI/L HAV.
Testarea altor enzime cu specificitate hepatic, ca gammaglutamil-transpeptidaza, lactat dehidrogenaza
i cholinesteraza sunt utile pentru diagnosticul diferenial cu alte hepatite (hepatita alcoolic).
Se constat i o cretere a sideremiei, care poate ajunge i la valori de 200 500 %.
Testele de colestaz (de retenie) relev: creterea bilirubinemiei totale i conjugate i, legat de
acestea, prezena pigmenilor biliari i a urobilinogenului n urin. Fosfataza alcalin (normal: 44UI sau
1,5 4 UB) crete n hepatita viral colestatic, fiind nsoit de valori crescute ale TGP i TGO (spre
deosebire de icterele mecanice, unde crete mult fosfataza alcalin, iar testele de citoliz sunt normale
sau uor crescute).
Testele de inflamaie mezenchimal (sau de labilitate seric, floculare, disproteinemie) sunt modificate:
valorile crescute ale testului cu tymol (normal: 2 4 UML) sunt date de creterea imunoglobulinelor n ser, mai
frecvent IgG, ce scad apoi treptat n convalescen;
testul cu sulfat de zinc (normal: 20UML) poate fi crescut;
testul Tanaka Ara (normal: negativ), atunci cnd se pozitiveaz semnific o cretere a gammaglobulimelor i
tendina la cronicizare (acest lucru nu se ntlnete n HAV tip A).
Proteinemia i electroforeza proteinelor serice (albuminele scad i gammaglobulinele cresc) sunt modificate.
Testele de insuficien hepatocelular: timpul de protrombin, proaccelerin i proconvertin sunt
afectate; colesterolul esterificat scade; albuminemia scade. Pentru decelarea insuficienei hepatice, cel
mai utilizat n practic este timpul de protrombin (timpul Quick sau indicele de protrombin); o scdere
sub 30% anun o forma sever.
EXAMENE SPECIFICE
 TIPUL NOMENCLATURA I CARACTERISTICILE
MORFOLOGIE ANTIGEN VIRUSURILOR
ANTICORP HEPATICE
CLASIFICARE
HEPATITEI
HAV 27nm - Icosaedric HAV anti-HAV Heparnavirus
nencapsulat
HBV 42nm - Virion HBsAg anti-HBs Hepadnavirus
dublu HBcAg anti-HBc
nencapsulat HBeAg anti-HBe
(suprafa i HBcAg anti-HBc
miez) sferic HBeAg anti-HBe
27nm - HBsAg anti-HBs
Nucleocapsid
miez
22nm Sferic i
filamentos;
reprezint
material viral de
nveli n exces
HCV 30-60nm - HCV anti-HVC Asemntor
ncapsulat C-100-3 flavivirusurilor
C33c
C22-3
HDV 35-37nm HBsAg anti-HBs Asemntor
Particul hibrid, HDVAg anti-HDV viroizilor i
ncapsulat, cu virusurilor
nveli de HBsAg satelite ale
i miez de HDV plantelor
 HAV tip A
Virusul se izoleaz din materiile fecale prin
imunoelectronoscopie, n ultimele zile de
incubaie, perioada preicteric i n primele 7
10 zile din perioada icteric;
Detectarea anticorpilor specifici anti virus
hepatitic tip A (AcHAV).
Valoare primar au Ac HAV tip IgM, care apar
precoce i dispar treptat, n 3 6 luni.
Anticorpii HAV IgG apar ulterior i persist toat viaa
i atest trecerea prin infecia cu virusul hepatitei A.
 HAV tip B
prin imunoelectronoscopie, n snge, se evideniaz particula Dane.
Virusul hepatitei B este un virus ADN care prezint:
Antigen de suprafa Ag HBs
Antigen central (core) Ag HBc
Antigen la nivelul nveliului viral Ag HBe (unii autori consider c
acest antigen rezult din proteoliza intracelular a Ag HBc).
Virusul hepatitei B se replic n nucleul hepatocitelor sub influena
ADN polimerazei i Ag HBc (Ag HBc nu este detectabil n snge,
ci numai n hepatocit, prin imunofluorescen).
Fa de antigenele amintite, dup cteva luni apar n snge
anticorpii corespunztori (Ac anti HBs, Ac anti HBc, Ac anti HBe).
Evidenierea Ag HBs se poate face prin:
imunodifuziune simpl,
contraimunoelectroforez i
chiar teste mai evoluate de tip ELISA,
RIBA sau
PCR.
Envelope protein (HBsAg)
The surface protein (hepatitis B surface antigen) appears in three different forms:
LHB: large HBsAg protein
MHB: medium HBsAg protein
SHB: small HBsAg protein
They are produced due to initiation of transcription at different positions.
Core protein (HBcAg)
The hepatitis B core protein is a component of the nucleocapsid. When HBc proteins are expressed on the
surface of infected hepatocytes, a cellular immune response stimulated which leads to elimination of infected
cells.
Soluble core protein (HBeAg) Be protein is a soluble variant of the HBc protein, which was modified within the
 Diagnosticul serologic are o importan major
deoarece:
Stabilete diagnosticul etiologic iniial (markerii infeciei acute);
Surprinde cronicizarea hepatitei acute (markerii de replicare viral);
Atest imunizarea (markerii de imunizare: Ac anti HBs, Ac anti HBe,
Ac IgG anti HBc);
Precizeaz implicarea procentual n epidemiile hepatitice,
reorientnd profilaxia i stabilind loturile de vaccinare;
Se evalueaz incidena n bolile cronice ale ficatului (surs de
infecie ignorat mult timp);
Faciliteaz depistarea formelor anicterice, asimptomatice, strii de
portaj de virus cu transmitere parenteral.
Testele folosite pentru evidenierea markerilor serologici
n hepatit sunt de generaia:
I RIA (testul radioimun);
I ELISA (testul imunoenzimatic);
II RIBA (radio imun blotting assay);
III PCR (polimerase chain reaction).
 HAV tip B
MARKERI
Ag HBs i antiHBs;
Legat de capsid: Ac IgG anti HBc i Ac IgM anti HBc;
Ag HBe i Ac anti HBe;
ADN polimeraza (determinat prin PCR);
Genomul (determinat prin PCR).
Ag HBs este un marker constant n infecia cu virusul B; n forma
acut sau autolimitat dispare din ser n 3 6 luni.
Ac anti Ag HBs apar n ser la dou luni dup dispariia Ag HBs, dup
o fereastr inumologic; indic vindecarea i imunitatea omolog,
durabil.
Ac IgM anti HBc reprezint singurul marker de infecie acut,
recent cu virusul B; apar precoce, uneori odat cu Ag HBs;
persistena lor denot trecerea n stadiul de hepatit cronic.
Ag HBe apare concomitent cu Ag HBs, fiind marker de replicare
activ i contagiozitate; persistena lui mai mult de 6 8 sptmni
indic cronicizarea.
Ac anti HBe apar dup dispariia Ag HBe; indic scderea
contagiozitii i evoluia favorabil.
 TABELUL 3. Modele serologice de infecie hepatitic B mai des ntlnite

HBsAg anti-HBs anti-HBc HBeAg anti-HBe Interpretare

+ - IgM + - Infecia HBV acut, infectivitate ridicat

+ - IgG + - Infecia HBV cronic, infectivitate ridicat

+ - IgG - + Sfritul infeciei acute HBV sau infecia cronic HBV,

infectivitate redus

++ + + + + + +/- + +/- 1 HBsAg de un anume subtip i anticorpi anti-HBs

heterotipici (fercvent)

2 Proces de seroconversie de la HBsAg la anticorpi anti-

HBs (rar)

- - -- IIgM + +/- + +/- 1 Ifecie HBV acut

2 Fereastr pentru anticorpi anti-HBc

-- -- IIgG - + +/- 1 Purttori de HBsAg de nivel redus

2 Infecie n trecutul ndeprtat

- + IgG - +/- Convalescen dup infecia HBV

-- ++ -- - - - 1 Imunizare cu HBsAg (dup vaccin)

2 Infecie n trecutul ndeprtat (?)

3 Reacie fals pozitiv

 Markeri serologici in infectia cu
virus B
HBsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs HBV DNA

Acute infection +/-* + + - - +

Past infection - - + +/- + -

Occult HBV - - + - - +

Chronic hepatitis B + + + - - +

Pre-core mutant + - + + - +

Healthy carrier + - + + - -
 Pentru hepatita tip D :
detectarea anticorpilor IgM i IgG specifici, prin RIA sau ELISA.
Anticorpii IgM persist n boala acut (uneori mult timp, chiar ani de
zile).
Diagnosticul HAV tip C :
Ac anti virus C (anti HCV). Aceti anticorpi apar aproximativ dup 15
sptmni de la debut; asociai cu titru nalt al ALAT i ASAT,
sugereaz infecia acut, mai ales cnd survine recent i are
caracter post-transfuzional. Persistena anti HCV luni de zile, ALAT i
ASAT cu valori relativ mici, cu evoluie ondulant, sugereaz
cronicizarea. Determinarea ARN virus hepatitic C se face prin PCR
(diagnostic de certitudine).
Diagnosticul HAV tip E: n prezent nu exist un test
serologic uzual pentru evidenierea acestui tip de hepatit.
Virusul E se evideniaz prin microelectronoscopie.
Diagnosticul HAV tip G se bazeaz pe evidenierea
virusului G prin PCR (RT PCR).
 Markeri pentru Tehnica Perioada Comportament
virusul C deteciei de apariie
preferat (spt.) Prodrom Acut Cronic Vindecare

ALT Imun 5-12 N N

enzimatic

ARN-VHC PCR 1-2 ++ ++ ++ +/-

Anti-c22 EIA / RIBA 7-12 - -/+ ++ +

Anti-E1 EIA - - - +

Anti-E2 EIA - -/+ +/ - -

Anti-c33 EIA / RIBA >2 - -/+ + -

Anti-c100 EIA / RIBA 10-15 - -- / + +/- -

 Serologia hepatitei cronice
Etapa 1: testarea pentru Ag HBs i Ac anti HBc.
Etapa 2: n funcie de rezultatul primei etape:
Ag HBs prezent se face testarea pentru markeri cronici: Ag HBe, IgM
anti HBc, ADN virus B i testarea pentru HAV tip D.
Ag HBs i IgM anti HBc negativi (hepatit seronegativ). Se ncearc
determinarea ADN virus B prin hibridare sau PCR.
IgM anti HBc prezeni se folosete RIBA pentru determinarea
specificitii.
Trierea donatorilor sanguini pentru prevenirea hepatitelor
post-transfuzionale.
La un donator de snge se urmrete prezena sau absena:
valorilor mari ale transaminazelor; AgHBs; Ac anti HBc; Ac
anti HVC.
a) cnd Ag HBs este pozitiv sau Ac anti HVC sunt pozitivi, se
renun la donator.
b) cnd sunt pozitivi izolat numai Ac anti HBc (Ag HBs i Ac
anti HVC negativi), sunt dou posibiliti:
- fereastr serologic: n acest caz, dac anticorpii IgM anti HBc
sunt pozitivi, se renun la donator (hepatit B acut).
- hepatit B vindecat: se confirm prin prezena n titru nalt a
anticorpilor anti HBs; donatorul se pstreaz.
TABELUL 4. Abordarea diagnostic simplificat a pacienilor cu hepatit
acut

TESTE SEROLOGICE ASUPRA SERULUI PACIENTULUI

HBs IgM anti- HAV IgM anti- HBc aanti-HCV Interpretare diagnostic
Ag

+ - + - Hepatit acut B
+ - - - Hpatita cronic B

+ + - - Hepatit acut A supraadugat hepatitei

cronice B
+ + + - Hepatit acut A i B

- + - - Hepatit acut A

- + + - Hepatit acut A i B (HBsAg sub pragul de

detectare)
- - + - Hepatit acut B (HBsAg sub pragul de
detectare)
- - - + Hepatit acut C
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
 Perioada preicteric
toxiinfecii alimentare;
diskinezii biliare (de diverse etiologii);
grip i alte viroze respiratorii;
reumatism articular acut;
urticarie, purpur reumatoid;
nevroz astenic;
scarlatin (pentru sindromul Gianotti Crosti);
colic hepatic.
n unele cazuri, debutul poate fi cu totul atipic,
simulnd un abdomen acut, considerat drept o
colic hepatic sau apendicit acut
 Perioada icteric
icter adevrat :
culoarea galben pai a tegumentului din cancerul avansat,
culoarea galben ca ceara a bolnavilor de anemie
pernicioas sau
culoarea galben a palmelor i a plantelor din
carotenodermie.

cele trei mari categorii de icter:

ictere hepatice (prin leziuni hepatice),
ictere posthepatice i
ictere prehepatice.
 Ictere hepatice
hepatitele virale determinate de virusurile din grupul herpes: hepatita din mononucleoza
infecioas; hepatita cu virus citomegalic (mai ales la copiii mici, la cei cu imunodepresie sau n hepatitele
posttransfuzionale); hepatita herpetic (la nou nscut, excepional la adult). Nu reprezint probleme
curente de diagnostic diferenial hepatita din febra galben (boal tropical) i atingerile hepatice
(excepionale) din cursul unor enteroviroze (Coxsackie);
hepatite bacteriene, icterice sau anicterice, care pot aprea n: febra tifoid i alte salmoneloze
sistemice (septicemia cu Salmonela cholerae suis), septicemii cu coci piogeni (streptococi, stafilococi),
pneumonii bacteriene severe, apendicit acut cu icter, tuberculoza miliar (tablou de hepatit
granulomatoas), sarcoidoz i bruceloz (aspect similar).
Hepatitele spirochetozice din leptospiroz, din febra recurent i din sifilisul secundar prezint un
aspect de colestaz intrahepatic (teste citolitice aproape normale) i simptomatologia caracteristic bolilor
respective.
Hepatitele aa zise satelite din infeciile bacteriene ale cilor biliare (angiocolite,
colecistite), se nsoesc de febr cu frisoane, insuficien renal cu valori moderat crescute ale
transaminazelor, care revin la normal n 7 10 zile, dup tratament adecvat. Asemenea hepatite pot s apar
i n ictere mecanice de diferite cauze. Supuraiile hepatice cu icter se recunosc dup tabloul grav de infecie
bacterian, dureri i modificri ale scintigramei.
Malaria, amoebiaza hepatic, toxoplasmoza i echinococoza hepatic se nsoesc
adesea de icter i trebuie diagnosticate la timp, pentru tratamentul esenial diferit.
Hepatitele toxice cuprind o mare varietate de afeciuni hepatice, nsoite sau nu de icter. Hepatita
alcoolic se diagnosticheaz biochimic prin: creterea moderat a transaminazelor, mai mult ASAT dect
ALAT; creterea gamma-glutamiltranspeptidazei; scderea colinesterazei; scderea timpului de protrombin;
scderea albuminemiei; creterea de IgA i de beta i gammaglobuline. Intoxicaia saturnin se poate nsoi
de icter discret i de celelalte semne de saturnism.
Icterele medicamentoase cuprind un vast grup de atingeri hepatice, mecanismul lezional fiind variat:
aciune hepatotoxic direct, sensibilizare sau colestaz. Cele mai frecvent implicate medicamente sunt:
fenotiazinele (clorpromazina i altele); anabolizantele de sintez (metiltestosteron, noretandrolon, etc.);
substane anticoncepionale (icter colestatic); antitiroidiene (tiouracil); antidiabetice; unele antibiotice
(rifampicina, tetraciclina, novobiocina) i chimioterapice (izoniazida, PAS, etionamida); antimetabolii;
medicamente cu structuri variate (fenilbutazona, hidantoina, oxifenacetina, metotrexat; anestezice, ca
halotanul (icter grav uneori, cu tablou de hepatit fulminant).
 Icterele mecanice (subhepatice). Pot avea cauze variate, cu
obstrucie (complet sau incomplet) a cilor biliare:
litiaz biliar;
neoplasm (hepatic sau al cilor biliare);
alte etiologii mai rare: coledocit, obstrucie prin ascarizi, tromboza venelor
suprahepatice (sindrom Budd-Chiari), icter prin anomalii ale cilor biliare la
nou-nscui (stenoz, atrezie, agenezie).
Icterele prehepatice includ: icterele din anemii hemolitice sau
ictere de alte cauze (defecte metabolice cu hepatopatii).
Dintre icterele hemolitice trebuie deosebite: icterele congenitale (icterul
intermitent Gilbert sau colemia simpl familial, icterul tip Crigler Najjar,
sindromul Dubin Johnson, sindromul Rotor); icterele hemolitice prin
enzimopatii eritrocitare (glucozo-6-fosfat dehidrogenaza), icterele hemolitice
prin factori infecioi (bacterieni, virali), toxici sau imunologici (crioglobuline,
anticorpi posttransfuzionali).
La copiii mici, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu o serie de afeciuni
hepatice prin defecte metabolice sau enzimatice: diverse tezaurismoze
(boala Gaucher, Niemann Pick i altele) sau prin deficite enzimatice
(galactozemia, tirozinemia, intolerana la fructoz, controlabile prin diet) sau
boala Wilson i hemocromatoza (controlabile prin tratament cu chelatori).
La gravide, hepatita viral trebuie difereniat de icterul
colestatic gravidic (icter recidivant de sarcin), icterul din
disgravidii, steatoza hepatic acut (din cadrul sindromului
Sheehan) i diverse ictere toxice (prin tetraciclin sau infecii).
 PROGNOSTICUL
este excelent pentru HAV tip A n 2 3 luni
fr risc de cronicizare;
este rezervat pentru HAV tip B i C.

TRATAMENT
Pn n prezent nu exist medicaie etiologic.
n primul rnd, trebuie realizat o cruare a ficatului de alte noxe n afara celei
infecioase, precum i evitarea efortului fizic i intelectual susinut i al abuzului de
alimente toxice. Susinerea ficatului (medicamentos n special cu vitaminoterapie i
hepatotrope) i favorizarea regenerrii (prin repausul la pat n general) face posibil
prentmpinarea evoluiei severe sau a cronicizrii.
Repausul la pat este necesar n toate cazurile, mai ales n perioada de ascensiune a
icterului.
Dieta trebuie s fie ct mai puin restrictiv, dar se evit toxicele i excesele.
Alimentaia trebuie s acopere nevoile calorice uzuale i s conin toi factorii
nutritivi (glucide, proteine, lipide, vitamine).
Vitaminoterapia este esenial, mai ales n etilism i colopatii cronice; vitamina K
(Fitomenadion) administrat parenteral stimuleaz coagularea.
Atunci cnd bolnavul prezint greuri i vrsturi este necesar combaterea acestora
precum i reechilibrarea hidroelectrolitic (perfuzii cu glucoz 5% i electrolii).
n formele cu icter prelungit (colestatice) se recurge la coleretice (Fiobilin, Anghirol,
Colebil, Rowachol).
Substanele lipotrope ca metionina, colina (Mecopar, Metaspar) sunt indicate mai
ales n cazurile de hepatit survenite la persoanele cu steatoz hepatic (alcoolism,
diabet, hepatoze toxice, subnutriie).
Dintre medicamentele hepatotrope (care nu dau rezultate deosebite) amintim:
fosfolipide (Essentiale) care au un coninut ridicat n acizi grai eseniali, colin i
vitamine; Silimarina, care este un stabilizator de membran; acidul aspartic
(Aspatofort); Tropofar extras de splin.
Un efect favorabil asupra scderii icterului (mai ales n formele colestatice) l are
terapia cu Fenobarbital, care produce i ameliorri subiective (atenuarea pruritului).
 Administrarea de corticoizi n HAV
Avantajele corticoterapiei:
scderea bilirubinemiei (efect cosmetic);
ndeprtarea tulburrilor digestive;
ameliorarea strii generale i a testelor biochimice;
nlturarea strii imunoalergice.
Dezavantajele corticoterapiei:
deprimarea imunitii celulare i umorale,
cu persistena antigenemiei i
favorizarea recderilor;
riscul tuturor reaciilor adverse ale corticoterapiei.
Indicaiile corticoterapiei n HAV:
forme severe (decelate dup criterii clinice i biochimice o concentraie de
protrombin sub 50% constituie o indicaie ferm);
forme severe cu agravare rapid (iminena de com);
forme cu manifestri alergice intense i suprtoare (erupii, artralgii);
forma colestatic.
n aceste cazuri se administreaz fie HHC: 100 200 mg de 2 3 ori/ zi,
fie cur intens (1 mg prednison/kgc/zi), scurt (6 7 zile). n aceast
administrare, efectele favorabile nu sunt depite de cele nefavorabile. n
cazul n care tratamentul este prelungit, este necesar un regim alimentar
desodat.
 n formele severe, n com sau precom, corticoterapia
este eficient.
Pentru scderea amoniemiei se pot folosi soluii de
arginin sorbitol, arginin acid malic (Rocmaline
desode), L ornitin (Ornicetil), Aspatofort, Multiglutin.
Cteodat este necesar sedarea bolnavilor cu Diazepam
sau Fenobarbital.
Exsanguinotransfuzia este folosit mai ales la copii, n
formele grav de hepatit B.
Pentru tratamentul hepatitelor B i C cronice se folosesc:
Corticosteroizi;
Vidarabin;
Ribavirin;
Lamivudin;
Acyclovir;
Foscarnet;
Interferon ( inteferonul inhib replicarea viral i evit/mpiedic
intrarea virusului n celul)
PROFILAXIE
Msuri fa de sursele de infecie

Bolnavii, ca i suspecii depistai se declar

obligatoriu;
Izolarea bolnavilor (i a suspecilor pn la
precizarea diagnosticului) este obligatorie n
spital, pentru cel puin dou sptmni n HAV
tip A i trei sptmni pentru HAV tip B.
Contacii receptivi se nregistreaz i se
controleaz periodic, pentru perioada de
incubare maxim
 Msuri fa de cile de transmitere
n cazul HAV tip A:
Protecia apei potabile i a produselor alimentare;
Controlul igienei i sanitii localitii;
Controlul igienei colectivitilor de copii;
Depunerea igienic a excretelor i controlul igienei closetelor publice
i din colectiviti;
Distrugerea mutelor i gndacilor.
Msuri n cazul hepatitelor cu transmitere
parenteral:
Se verific sterilizarea corect a instrumentarului i a diferitelor
materiale; aceast verificare se extinde i asupra manoperelor
nemedicale cu risc de transmitere mai ales a hepatitei tip B;
Profilaxia hepatitei posttransfuzionale.
 Profilaxia specific const n administrarea de gammaglobuline standard 0,1
0,3 ml/kgc.
indicaii restrnse:
la contacii cu risc crescut;
la cei care se deplaseaz n zone cu condiii precare sau n zone endemice pentru
hepatita tip A.
Nu sunt indicate n hepatita tip B. Imunoglobulinele specifice n hepatita de tip B previn
mbolnvirile prin contact direct sau inoculri profesionale.
Imunizarea activ pentru HAV tip B se realizeaz prin vaccinri pe scar
larg, avnd trei grupuri populaionale int:
a) toi copiii la natere;
b) bolnavii cu risc major posttransfuzional (hemofilici, hemodializai);
c) prin extindere, cei care au primit transfuzii n volum mare sau repetat i care au
serologie negativ pentru virusul hepatitic B;
d) la cerere, orice persoan care solicit protecie;
e) personalul sanitar aflat la risc profesional;
f) studenii i elevii instituiilor de nvmnt care pregtesc cadre sanitare.
Vaccinul (Engerix B, Euvax ) este o suspensie steril coninnd antigenul de
suprafa al virusului hepatitei B, obinut prin tehnici de inginerie genetic.
Schema de vaccinare recomandat de Ministerul Sntii este 0, 1 i 6 luni
(prima administrare la o lun i respectiv la 6 luni dup prima administrare).
Vaccinul se administreaz injectabil intramuscular strict n regiunea deltoidian.

Imunizarea activ pentru HAV tip A- Avaxim

Imunizarea activ pentru HAV tip A si B Twinrix
 Criterii de externare din spital
clinic: mbuntirea strii generale, ce se
realizeaz pe parcursul a 2 3 sptmni; se
remit icterul i hepatomegalia.
biochimic: scderea transaminazelor (ALAT i
ASAT) la valori mai mici de 200 UI.
epidemiologic: dup o izolare de aproximativ 2
sptmni pentru HAV tip A i 3 sptmni pentru
HAV tip B.
Dispensarizarea HAV
Se face control clinic i biologic ( transaminaze,
bilirubinemie, markeri serologici) astfel:
pentru HAV tip A la 1, 2, 3, 6 luni de la externare;
pentru HAV tip B la 1, 2, 3, 6 luni i apoi din 3 n 3
luni pn la 2 ani de la data externrii.