I.

CE STIM DESPRE HEPATITELE VIRALE B, C? 1. INTRODUCERE

Hepatita acuta virala este o infectie sistemica afectand predominant ficatul. Aproape toate cazurile de hepatita acuta sunt produse de unul din cei cinci agenti virali: virusul hepatitei A (HAV), virusul hepatitei B (HBV), virusul hepatitei C (HCV), agentul delta asociat HBV sau virusul hepatitei D (HDV) si virusul hepatitei E (HEV). Al saselea agent, virusul hepatitei G (HGV), a fost descoperit, dar rolul sau n hepatita virala acuta ramane sa fie stabilit. Toate aceste virusuri hepatitice umane sunt ARN virusuri,cu exceptia virusului B care este un ADN virus. Deci acesti agenti pot fi deosebiti dupa proprietatile lor antigenice si moleculare, toate cele cinci tipuri producand afectiuni similare din punct de vedere clinic. Acestea variaza , pe de o parte, de la infectii asimptomatice si inaparente pana la infectii acute fulminante si fatale comune tuturor celor cinci tipuri, iar pe de alta parte, de la infectii subclinice persistente pana la boli hepatice progresive cronice cu ciroza si chiar carcinom hepatocelular, comune tipurilor transmise prin snge (HBV, HCV si HDV).

2.

DATE GENERALE: Hepatitele virale sunt boli infecioase sistemice care evolueaz cu leziuni necrotice, inflamatorii i regenerative hepatice . Elese

manifesta cu forme subclinice pn la forme cu anorexie, greuri, icter, asociate cu creterea transaminazelor si bilirubinei serice (teste indirecte de diagnostic).Numai testele specifice de laborator permit stabilirea tipului de hepatit viral. Hepatita A Agentul patogen incriminat este virusul hepatic A, virus ARN care se prezinta cu o singura varianta antigenica majora.Acesta determina infecii naturale numai la om, cu transmitere fecal-oral (ap i alimente contaminate) avand rspndire universal. Dup o incubaie de 2-6 sptmni infecia evolueaz : la copii, cel mai frecvent asimptomatic iar la adulin n special cu icter.Foarte rar pot surveni forme grave fulminante, cu necroz acut hepatic (<0,5% din cazuri).Semnele clinice i testele biochimice se remit n 4-8 sptmni. Hepatita cu virus A niciodat nu cronicizeaz. Hepatita E Agentul patogen incriminat este virusul hepatic E, virus ARN cu polaritate pozitiv care determin infecii naturale la om, cu transmitere fecal-oral,insa numai n anumite zone geografice (Asia de Sud-Est, Mexic, unele ri din Africa).Dup o incubaie mai lung dect n hepatita A (n medie 6 sptmni) evolueaz cu forme simptomatice mai ales la tineri, la gravide putnd surveni forme fulminante; Hepatita cu virus hepatic E nu cronicizeaz niciodat.Nu exista tratament etiotrop insa este in studiu un vaccin anti-hepatita E. Virusul hepatic D (delta) este un virus ARN, nencadrat taxonomic,defectiv ce replic numai n prezena virusului hepatitei B.Determin coinfecii sau suprainfecii la cei cu forme acute sau cronice de hepatit cu virus B. In suprainfecii evoluia clinic poate fi sever, sporind riscul unei hepatite cronice agresive. Epidemiologia i profilaxia se suprapune cu cea a hepatitei cu virus B. Hepatita B Se recunoaste ca multe cazuri de hepatita tip B rezulta din modalitati de transmitere mai putin evidente, non-percutana si percutana greu identificabila. AgHBs a fost identificat in aproape toate fluidele corporale ale persoanelor infectate saliva, lacrimi,lichid seminal, lichid cefalorahidian, ascita, lapte, lichid sinovial,suc gastric, lichid pleural, urina si uneori chiar in fecale. Desi exista dovezi numeroase care sugereaza ca fecalele nu sunt infectante, cel putin unele dintre aceste fluide corporale cele mai importante fiind lichidul seminal si saliva s-au dovedit a fi infectante chiar daca mai putin decat serul, atunci cand au fost administrate percutanat sau nu, la animalele de experienta. Printre modalitatile nonpercutane de transmiterea HBV, ingestia orala s-a dovedit a fi o cale potentiala de expunere, dar una cu o eficacitate destul de redusa. Pe de alta parte, cele doua cai non-percutane

considerate a avea cel mai mare impact sunt contactul intim (n special sexual) si transmiterea perinatala. In Africa sub-sahariana, contactul intim intre copiii mici este considerat a contribui la mentinerea unei frecvente nalte a AgHBs la populatie. Transmiterea perinatala are loc in special la copiii nascuti din mame purtatoare de AgHBs sau mame cu hepatita acuta B, in timpul trimestrului trei de sarcina sau la inceputul perioadei postpartum. Transmiterea perinatala nu este frecventa in America de Nord si Europa de Vest, dar are loc cu o frecventa inalta si este cea mai importanta cale de perpetuare a infectiei cu HBV n

Orientul Indepartat si tarile in curs de dezvoltare. Desi modalitatea precisa de transmitere perinatala nu este cunoscuta si cu toate ca aproximativ 10% din infectii pot fi dobandite in utero, dovezile epidemiologice sugereaza ca majoritatea infectiilor sunt transmise aproximativ in momentul nasterii si nu sunt in relatie cu hranirea la san. In majoritatea cazurilor, infectia acuta la nounascuti este asimptomatica clinic, dar copilul va deveni foarte probabil purtator de Ag HBs. Cei peste 200 de milioane de purtatori de AgHBs din lume constituie principalul rezervor de hepatita B la oameni. AgHBs seric este rar (0,1-0,5%) la populatiile normale din StateleUnite si Europa de Vest; totusi prevalenta din Orientul Indepartat si unele tari tropicale este de pana la 5-20% ca si la indivizii cu sindrom Down, lepra lepromatoasa, leucemie, boala Hodgkin,poliarterita nodoasa, pacienti cu boala renala cronica hemodializati si la dependentii de droguri intravenoase. Alte grupuri cu rate inalte de infectie HBV includ sotiile indivizilor cu infectie acuta, indivizii ce traiesc in promiscuitate din punct de vedere sexual (in special barbatii homosexuali),lucratorii din domeniul asistentei sanitare expusi la contactul cu sange, persoanele care necesita transfuzii repetate in special cu produse concentrate din sange (de exemplu hemofilici), personalul si cei care lucreaza n institutiile destinate retardatilor mintal, prizonierilor si, intr-o masura mai mica, membrii de familie ai pacientilor infectati cronic. La donatorii de sange voluntari, prevalenta anticorpilor anti-HBs, reflectarea infectiei anterioare cu HBV este cuprinsa intre 5% si 10%, dar prevalenta este mai mare la persoanele cu status socioeconomic mai scazut, la persoanele in varsta si la cele expuse la produse din sange, inclusiv cele mentionate anterior. In Orientul Indepartat si Africa, hepatita B, o boala a nou-nascutilor si copiilor mici este perpetuata printr-un ciclu de raspandire de la mama la nou nascut. In America de Nord si Europa deVest hepatita B este in primul rand o boala a adolescentei si a perioadei de adult tanar, perioada in care sunt frecvente contactele sexuale precum si expunerile percutane recreationale si ocupationale.

Hepatita C Controlul de rutina al donatorilor de sange pentru AgHBs si eliminarea surselor comerciale de sange la inceputul anilor 70 a redus frecventa, dar nu a eliminat hepatita posttransfuzionala. Pe langa transmiterea prin transfuzie, hepatita C poate fi transmisa si pe alte cai percutane, cum ar fi autoinjectarea intravenoasa de droguri. In plus, acest virus poate fi transmis prin expunerea ocupationala la sange, iar probabilitatea infectiei este crescuta in sectiile de hemodializa. Desi frecventa hepatitei C posttransfuzionale a scazut ca rezultat al controlarii donatorilor de sange, frecventa globala a hepatitei C a ramas aceeasi pana la inceputul anilor 90 cand frecventa globala scade in paralel cu reducerea cazurilor de noi consumatori de droguri pe cale intravenoasa. Dupa excluderea unitatilor plasmatice anti-HCV pozitive din sangele donat, au fost semnalate cazuri rare, sporadice de hepatita C printre primitorii de imunoglobuline cu administrare intravenoasa (dar nu si intramusculara). Cu toate ca aceste cai de infectie sunt posibile(in unele studii in special cand sursa de infectie este si HIV pozitiva, iar in alte studii cand nivelul viremiei sursei este foarte mare) eficienta lor este mica; riscul transmiterii sexuale (in special la cei cu parteneri sexuali multiplii, foarte rar la cuplurile monogame) si perinatale este apreciat la aproximativ 5%, insuficient pentru a realiza un rezervor epidemiologic mare pentru cazurile inexplicabile. Riscul infectiei HCV este crescut la primitorii de transplante de organe si la pacientii cu SIDA; la toti pacientii imunodeprimati, nivelurile anticorpilor anti-HCV pot fi nedetectabile, iar diagnosticul poate necesita testarea ARN HCV. Hepatita cronica C apare la 20% din primitorii de transplant renal. In primii ani de dupa transplant, mortalitatea la acesti pacienti cu hepatita este crescuta nu ca rezultat al insuficientei hepatice,ci datorita infectiilor severe in exteriorul arborelui hepatobiliar.

Nu stiu sigur daca mai scriem si asta

Hepatita A Acest agent este transmis aproape exclusiv pe cale fecal-orala. Raspndirea interpersonala a HAV este amplificata de o igiena personala deficitara si de suprapopulare, iar marile epidemii, ca si cazurile sporadice, au fost atribuite alimentelor, apei, laptelui si molustelor contaminate. Raspandirea intrafamiliala si intrainstitutionala este de asemenea frecventa. Totusi, in tarile dezvoltate, incidenta hepatitei tip A este in declin, probabil datorita imbunatatirii conditiilor sanitare nu mai sunt observate aceste aparitii ciclice. Nu s-a identificat existenta de purtatori de HAV dupa hepatita acuta de tip A; se presupune ca perpetuarea virusului n natura depinde de existenta infectiilor subclinice inaparente, nonepidemice. Hepatita E Forma enterica de hepatita non-A, non-B identificata in India, Asia, Africa si America Centrala seamana cu hepatita A in ceea ce priveste modalitatea de transmitere,in principal enterica. Cazurile identificate in mod obisnuit apar dupa contaminarea rezervelor de apa, cum ar fi in cazul inundatiilor musonice, dar cazurile sunt sporadice, izolate. Din punct de vedere epidemiologic, un caracter care deosebeste HEV de alti agenti enterici este raritatea transmiterii secundare de la individ la individ,

respectiv de la persoanele infectate la contactii lor apropiati. Infectiile au loc la populatii care sunt imune la HAV si favorizeaza adultii tineri. Hepatita D Infectia cu HDV are o distributie globala,dar exista doua modele epidemiologice. In tarile mediteraneene (Africa de Nord, Europa de Sud si Orientul Mijlociu) infectia HDV este endemica printre cei cu hepatita B si boala este transmisa predominant prin mijloace non-percutane, in special relatii personale intime. In zonele non-endemice, cum ar fi Statele Unite si Europa de Nord, infectia HDV este restransa la persoanele expuse frecvent la sange si produse din sange,in special la dependentii de droguri si hemofilici. Infectia HDV poate fi adusa intr-o populatie de catre dependentii de droguri sau prin migrarea persoanelor din zone endemice in zone non-endemice. Astfel, modelele de comportament si de migratii populationale care faciliteaza contactul percutan joaca roluri importante in introducerea si amplificarea infectiei HDV. Ocazional, epidemiologia migrationala a hepatitei D este exprimata prin izbucniri explozive de hepatite severe, cum ar fi cele care s-au petrecut in sate Sud-Americane indepartate,ca si in centre urbane din Statele Unite. In final, astfel de izbucniri epidemice ale hepatitei D fie coinfectii cu hepatita acuta B, fie suprainfectii la cei deja infectati cu HBV pot estompa delimitarile dintre zonele endemice si non-endemice. Focarele epidemiologice mai recent recunoscute includ leagane de copii, unitati de terapie intensiva pentru nou-nascuti, barbatii homosexuali ce traiesc in promiscuitate si cei care folosesc droguri administrate intravenos. Desi, hepatita A se transmite foarte rar pe cale sanguina, cateva izbucniri infectioase au fost semnalate la cei ce au primit concentrate de factori ai coagularii.

3. FACTORI CAUZALI. TRANSMITERE. FACTORI DE RISC

Transmitere VHB In cazul hepatitei cu virus B sau C , factorul cauzal este reprezentat de agentul patogen (virusul hepatic B sau virusul hepatic C) , instalarea si evolutia bolii fiind insa influentate si de manifestarea anumitor circumstante legat de mediu.In ceea ce priveste implicarea agentului patogen in producerea bolii , apare vital de enumerat modurile si caile de transmitere in vederea evitarii contractarii virusului prin una sau mai multe dintre aceste cai. Cai de transmitere ale VHB: Sexuala Percutana (Administrarea de droguri IV) Perinatala Orizontala Prin transfuzie Infectii nosocomiale (inclusiv leziunile prin inteparea cu ace) Prin transplantatul de organ Exista cateva grupuri care sunt prezinta un risc ridicat de a contacta hepatita B: persoane cu parteneri sexuali multipli sau diagnosticate cu boli cu transmitere sexuala; copii nascuti din mame infectate; personal al spitalelor sau pacienti internati pe perioada lungi in spitale; persoane care au contact prelungit cu persoane infectate (familii, prieteni); receptori ai transfuziilor de sange; utilizatori ale drogurilor injectate; persoane care lucreaza in sau sunt incarcerate in inchisori;

persoane ale caror sange ar fi putut intra in contact cu saliva unei persoane infectate cu virusul hepatic B; persoane care calatoresc in tari cu prevalenta ridicata de hepatita B; pacienti dializati;

Transmitere VHC Expunerea parenterala este cea mai eficienta cale de transmitere a VHC. Prin urmare, majoritatea pacientilor din Europa si Statele Unite infectati cu VHC au dobandit boala prin utilizarea drogurilor intravenos sau prin transfuzii de sange.Transmiterea VHC prin transfuzii a devenit rara de cand s-a introdus, la inceputul anilor 90, testarea de rutina a rezervelor de sange pentru VHC. In anumite regiuni ale globului, alte tipuri de expunere parenterala sunt importante.La donatorii de sange anti-VHC pozitivi au fost identificate urmatoarele cai posibile de infectare (in ordinea descrescatoare a riscului de transmitere) Utilizarea drogurilor intravenos Transfuziile de sange Contact sexual cu un utilizator de droguri intravenos Detentie pe o perioada mai lunga de 3 zile Scarificare religioasa Lovirea sau taierea cu un obiect contaminat cu sange Piercing la nivelul urechii sau altor parti ale corpului Injectiile cu imunoglobuline Frecvent insa, la pacientii nou diagnosticati cu infectie VHC nu se poate identifica un factor de risc clar. Exista cateva grupuri care sunt prezinta un risc ridicat de a contacta hepatita C: persoane care au suferit transfuzii de sange sau transplanturi de organe; persoane afectate de hemofilie (peste 60% din cazuri) utilizatori ai drogurilor injectate; personal al spitalelor; copii nascuti din mame infectate cu virusul hepatic C; familii ale persoanelor infectate; persoane cu parteneri sexuali multipli; adepti ai tatuajelor si a piercingurilor numeroase.

In ceea ce priveste , insa , influenta manifestarilor legate de mediu asupra debutului si cursului ulterior al bolii , putem spune ca exista o serie de factori care favorizeaza cresterea agresivitatii bolii , evolutia acesteia spre agravare sau cronicizare si modul de a raspunde la tratament. Acesti factori sunt reprezentati de prezenta unei afectari hepatice anterioare ( infectie hepatica in antecedente,insuficienta hepatica cu etiologie diversa) consumul cronic de alcool consumul de alimente grase, consumul de ciuperci toxice,

 abuzul de medicamente ( antibiotice , antidepresive, anticonceptionale orale, tuberculostatice, chimioterapice, laxative) obezitatea alterarea statusului imun al pacientului fie prin imunosupresie congenitala sau dobandita (infectii cu HIV, leucemie) fie pe baza unor stari patologice(alte infectii, viroze , neoplasme)

4. MANIFESTARI CLINICE
Semne si simptome
Hepatita acuta virala se declanseaza dupa o perioada de incubatie care variaza in functie de agentul etiologic. In general, perioada de incubatie pentru hepatita B este de la 30 la 180 de zile (in medie 4-12 saptamani), iar pentru hepatita C de la 15 la 160 de zile (in medie7 saptamani).

Simptomele prodromale de hepatita acuta virala sunt sistemice si destul de variabile. Simptome constitutionale de anorexie, greata si varsaturi, astenie fizica,stare de rau, artralgii, mialgii, dureri de cap, fotofobie, faringita,tuse si guturai (coriza) pot preceda instalarea icterului cu1-2 saptamani. Greata, varsaturile si anorexia sunt frecvent asociate cu alterari ale simturilor mirosului si gustului; rar, simptomele constitutionale pot fi acompaniate de o febra de 39,5-40 grade Celsius. Urina nchisa la culoare si scaunele de culoarea lutului (deschise la culoare) pot fi observate de catre pacient cu 1-5 zile inaintea instalarii icterului clinic.
O data cu instalarea icterului clinic, de obicei simptomele prodromale constitutionale diminueaza, dar la unii pacienti este obisnuita o usoara pierdere in greutate (2,5-5 kg) si poate continua pe intreg parcursul perioadei icterice. Ficatul este marit in volum si sensibil. La acestea se poate asocia si durere sau disconfort in hipocondrul drept. Mai rar, pacientii prezinta un tablou colestatic sugerand obstructie biliara extrahepatica. La 10-20% din pacientii cu hepatita acuta sunt prezente splenomegalia si adenopatia cervicala. Rar pot aparea cateva stelute vasculare in timpul fazei icterice, care dispar n timpul convalescentei. Pe parcursul convalescentei simptomele constitutionale dispar, dar de obicei raman evidente anomalii in testele biochimice de functie hepatica si o oarecare marire in volum a ficatului. Durata fazei posticterice este variabila, fiind cuprinsa intre 2 si 12 saptamani, de obicei mai prelungita in hepatitele acute B si C. Insanatosirea completa din punct de vedere clinic si biochimic este de asteptat in 3-4 luni dupa instalarea icterului la trei sferturi din cazurile necomplicate de hepatita B si C. La restul se poate constata o intarziere a recuperarii din punct de vedere biochimic. Un procentaj substantial dintre pacientii cu hepatita virala nu ajung niciodata icterici. Infectia cu HDV are loc in prezenta infectiei HBV acute sau cronice; durata infectiei HBV determina durata infectiei HDV. Cand infectiile acute HDV si HBV au loc simultan,caracteristicile clinice si biochimice nu se pot deosebi de cele ale infectiei HBV luata separat, desi ocazional sunt mai severe. In contrast cu pacientii cu infectie acuta HBV, la pacientii cu infectie cronica HBV virusul HDV se poate replica un timp nedefinit. Aceasta se poate intampla cand infectia acuta HDV are loc in prezenta unei infectii acute HBV in evolutie. Mai frecvent, infectia acuta HDV devine cronica atunci cand este supraadaugata unei infectii cronice HBV preexistente. In astfel de cazuri, suprainfectia HDV apare ca o exacerbare clinica sau ca un episod asemanator cu hepatita virala acuta la o persoana deja infectata cronic cu HBV. Suprainfectia cu HDV la un pacient cu hepatita cronica B conduce adesea la o deteriorare clinica. Pe langa suprainfectiile cu alti agenti etiologici ai hepatitei, evenimentele clinice asemanatoare hepatitei acute la pacientii cu hepatita cronica B pot acompania reactivarea spontana a virusului, care incepe din nou sa se replice. Astfel de reactivari pot avea loc si la pacientii cu infectie cronica HBV imunodeprimati terapeutic; atunci cand sunt oprite

medicamentele citotoxic- imunosupresoare, recastigarea competentei imunitare permite reluarea citolizei mediate celular a hepatocitelor infectate cu HBV,citoliza anterior modificata.

Evolutie

Pacientii de varsta avansata si cu afectiuni medicale preexistente pot avea o evolutie prelungita si sunt mai predispusi la hepatita severa. Caracteristici initial prezente, cum ar fi ascita, edemele periferice si simptomele de encefalopatie hepatica sugereaza un prognostic mai defavorabil. In plus, prelungirea timpului de protrombina, nivelul scazut al albuminei serice, hipoglicemia si valorile foarte inalte ale bilirubinei serice sugereaza o afectare hepato-celulara severa. Pacientii cu aceste caracteristici clinice si de laborator trebuie prompt internati in spital. Printre pacientii cu hepatita B destul de bolnavi ca sa necesite spitalizarea, rata mortalitatii este de 1%. Hepatita C posttransfuzionala este mai putin severa in timpul fazei acute decat hepatita B si este cu o probabilitate mai mare anicterica; decesele sunt rare, dar rata precisa a mortalitatii nu este cunoscuta.

Pacientii cu hepatita acuta B si hepatita acuta D simultane nu prezinta obligatoriu o rata a mortalitatii mai mare decat a celor avand numai hepatita acuta B; cu toate acestea, in cateva izbucniri recente de infectii acute simultane HBV si HDV in randul dependentilor de droguri, mortalitatea a fost de aproximativ 5%. In cazul suprainfectarii HDV a unei persoane cu hepatita cronica B este crescuta substantial probabilitatea unei hepatite fulminante si a decesului.

Complicatii

In timpul fazei prodromale a hepatitei acute B se poate dezvolta la 5-10% din pacienti un sindrom asemanator bolii serului caracterizat prin artralgii sau artrite, rash, angioedem si, rar, hematurie si proteinurie. Acest sindrom se manifesta anterior instalarii icterului clinic si pacientii sunt adesea diagnosticati in mod eronat cu artrita reumatoida sau cu alte afectiuni reumatologice, cum ar fi lupusul eritematos sistemic. Complicatia cea mai de temut a hepatitei virale este hepatita fulminanta (necroza hepatica masiva); din fericire acesta esteun eveniment rar. Se poate ntalni in principal n hepatitele B si D, precum si in hepatita E, iar rarele cazuri fulminante de hepatita A apar mai ales la adultii in varsta si la persoanele cu boala hepatica cronica preexistenta. Pacientii prezinta de obicei semne si simptome de encefalopatie care pot evolua pana la coma profunda. Combinatia dintre micsorarea rapida a dimensiunilor ficatului, impreuna cu semne clinice de confuzie, dezorientare, somnolenta, ascita si edeme, indica faptul ca pacientul are insuficienta hepatica insotita de encefalopatie.Edemul cerebral este frecvent; compresiunea bazei creierului, sangerarile gastrointestinale, sepsisul, insuficienta respiratorie, colapsul cardiovascular si insuficienta renala sunt evenimente terminale. Mortalitatea este deosebit de inalta (mai mult de 80% din pacientii cu coma profunda).

Hepatita cronica este o complicatie majora tardiva a hepatitei acute B aparand la o proportie mica din cazurile acute, dar mult mai frecvent la cei care prezinta o infectie cronica, fara sa fi avut boala acuta. Anumite caracteristici clinice si de laborator sugereaza evolutia hepatitei acute catre hepatita cronica activa in

urmatoarele cazuri: (1) lipsa remiterii complete a urmatoarelor simptome clinice: anorexie, scadere ponderala si astenie fizica, precum si persistenta hepatomegaliei; (2) prezenta necrozei hepatice multilobulare la biopsia hepatica pe parcursul hepatitelor acute virale severe prelungite; (3) lipsa revenirii la normal a nivelurilor aminotransferazelor serice, bilirubinei si globulinelor in 6-12 luni dupa boala acuta; (4) prezenta continua a AgHBs si AgHBe la 6 luni sau mai mult dupa hepatita acuta, sugerand existenta unei infectii hepatice virale replicative cronice. In unele experiente, frecventa progresiei spre cronicizare dupa o hepatita acuta C este mai mare de 70%. Desi multi dintre pacientii cu hepatita cronica nu au simptome, in cele din urma ciroza se dezvolta la 20% din pacienti, in urmatorii 10 ani dupa boala acuta.Chiar daca hepatita cronica C se intalneste la un sfert din cazurile de hepatita cronica si un sfert din pacienti sufera un transplant hepatic pentru boala avansata in Statele Unite si Europa, la majoritatea pacientilor cu hepatita cronica C morbididatea si mortalitatea sunt limitate, in timpul urmatorilor 20 ani de la debutul infectiei.

Complicatiile rare ale hepatitei virale includ pancreatita,miocardita, pneumonia atipica si neuropatia periferica. Purtatorii de AgHBs, in special cei infectati la inceputul copilariei, au un risc crescut de carcinom hepatocelular. Riscul carcinomului hepatocelular este crescut si la pacientii cu hepatita cronica C, aproape exclusiv la pacientii cu ciroza si aproape intotdeauna dupa cel putin o decada. La copii, in rare cazuri, hepatita B se poate prezenta ca o hepatita anicterica,cu un rash papular non-pruriginos la nivelul fetei, feselor si membrelor si cu limfadenopatie (acrodermatita papulara a copilariei sau sindromul GianottiCrosti).

5. INVESTIGATII DISPONIBILE:

CRITERII DE DIAGNOSTIC N HEPATITELE VIRALE CU VIRUS B SI C

anamneza pozitiva pentru expunerea virala; manifestari clinice variabile (asimptomatica, sindrom astenic, sindrom dispeptic, sindrom hepatosplenomegalic, icter, sindrom hemoragipar, manifestari sistemice etc.); manifestari biochimice (aminotransferaze crescute, fosfataze alcaline, hipoalbuminemie, teste de coagulare, gama GT etc.); serologie pozitiva pentru VHB (Ag HBs, Ag Hbe, Ac HBc, ADN virus B), pentru VHC (Ac VHC, ARN virus C) modificari histologice variabile manifestari imagistice (ecografie, ecodoppler, CT, RMN, scintigrafie, endoscopie etc); studii virusologice (n vederea terapiei antivirale).

5.1. Importanta anamnezei

Desi rareori se pot stabili circumstantele infectiei cu virusurile hepatitei B si C , anamneza poate fi sugestiva n unele circumstante:

transfuzii de snge si derivate administrarea de droguri contacte sexuale cu parteneri multipli interventii chirurghicale, stomatologice, ORL tratamente parenterale prelungite transmitere verticala mama-fat alte circumstante cu risc de expunere la derivat i de snge (plagi), metode cosmetice sngernde

5.2. Manifestari clinice. Hepatitele virale au un tablou clinic comun, cu anumite particularitati legate de etiologie. 5.2.1. Examenul clinic subiectiv poate releva:

absenta unor simptome specifice sindrom astenodinamic sindrom dispeptic inapetenta/anorexie intolerante alimentare hepatalgii (postprandiale de efort).

5.2.2. Examenul clinic obiectiv poate releva:

hepatomegalie consistenta, suprafata, sensibilitate splenomegalie usoara, moderata eritem palmo-plantar, facial icter absent, usor moderat sindrom hemorogipar purpura, echimoze, sngerari ale mucoaselor (prin insuficient a hepatica sau hipersplenism) manifestari sistemice vasculita, artrita, nefrita (n special virusul B si C).

5.3. Manifestari biochimice. Testele biochimice hepatice reprezinta markeri ai intensitatii si complexitatii leziunilor hepatice. Sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv si diferential precum si pentru aprecierea prognosticului si raspunsului la tratament. 5.3.1. Teste enzimatice. Sunt importante pentru:

reevaluarea unei hepatopatii necunoscute monitorizarea raspunsului la tratament aprecierea prognosticului orientarea investigatiilor (serologice, imagistice si histologice)

Testele biochimice includ dozarile de aminotransferaze, fofataza alcalina, gamaglutamil transpeptidaza (gama GT), bilirubinemia totala si gamaglobulinemia. Pentru instituirea unui tratament specific, cresterea GPT peste 100 u.i., ntr-un anumit context imunologic si morfologic, poate reprezenta un criteriu privind tratamentul cu interferon. a) Transaminazele

sunt indicatori ai leziunilor hepatocelulare o crestere de 3-4 ori (>100ui) nseamna hepatita cronica comportamentul fluctuant al transaminazelor este sugestiv pentru infectie cu virus hepatic C raportul GPT/GOT = 1,33 (coeficientul de Ritis): raport > 1,33 semne de evolutivitate raport inversarea raportului GOT/GPT hepatita cronica alcoolica

b) Lactic dehidrogenaza si aldoloza serica cresterea lor are aceeasi semnificatie ca si a transaminazelor si n general nu se determina. c) Fosfatazele alcaline cresterea lor se coreleaza cu colestaza fiind n general cu valori normale ca de altfel si 5 nucleotidoza. 5.4. Alte constante biochimice

Bilirubina serica poate fi crescuta prin componenta indirecta la 3-10 mg% n formele de exacerbare ale hepatitei cronice. Albumina serica scazuta exprima un puseu de agravare cu insuficienta hepatica. Activitatea protrombinica scade tot n puseele de exacerbare ca urmare a insuficient ei sintezei factorilor de coagulare II, V, VII, IX si X. Electroforeza proteinelor serice exprima activitatea mezenchimala gamaglobulinele fiind moderat crescute n formele active de hepatita cronica cu virus B si semnificativ crescute n hepatita cronica autoimuna.

5.5. Studierea markerilor virali. Sunt studiati markerii virali pentru virusurile hepatice B, C si D n special n vederea terapiei antivirale. 5.5.1. Markeri virali pentru VHB a) Markeri virali pentru VHB semnificatia lor este prezentata n tabelul 1.

b) Determinarea viremiei prin tehnica PCR Determinarea viremiei se poate realiza prin tehnica PCR, care permite detectarea ADN VHB chiar si la cei considerati purtatori inactivi. n general se accepta ca un purtator inactiv are o valoare mai mica de 105 copii/ml (limita de detectare a ADN-VHB). Datorita viremiei n cursul boli hepatice, pentru a defini starea de purtator inactiv, sunt necesare mai multe determinari succesive ale viremiei. Infectia cu VHB se caracterizeaza prin nivelul nedetectabil al AgHBs, dar cu ADN-VHB pozitiv seric sau n tesutul hepatic. Prin tehnica de imunohibridizare, se considera o valoare normala a viremiei de 0-0,5 mg/ml. n general, prezenta n ser a Ag HBs alaturi de Ag HBe nseamna markeri de evolutivitate, iar absenta Ag HBe cu prezenta de Ac anti-HBe nseamna stabilitate n evolutie, exceptnd hepatita cronica cu virus mutant care are un profil imunologic similar (Ag HBs prezenti, Ag HBe absenti, Ac anti HBe prezenti). Mutatiile genetice din regiunea pre-S opresc sinteza Ag HBe la nivelul translatiei sau transcript iei informatiei genetice prin aparitia a unui stop codon sau lipsa codonului start. Aceasta stare de mutant Ag HBe negativ creste riscul de cronicizare, absenta Ag HBe de pe suprafata hepatocilului mpiedica imunoeliminarea hepatocitelor infectate. 5.5.2. Markeri virali pentru VHC Depistarea infectiei VHC se realizeaza cu ajutorul testului ELISA de evidentiere a Ac antiVHC, suficient pentru screening, dar nu depisteaza VHC n primele 3-6 luni de la infectie, iar intervalul necesar formarii de Ac anti VHC, ca si la imunodeprimati (HIV, transplantati), nu diferentiaza o infectie actuala de infectia n antecedente. Studierea genotipului de virus Prin urmare detectarea ARN VHC este necesara pentru confirmarea infectiei. Studierea genotipului de virus C este importanta, deoarece se poate corela cu prognosticul bolii. Virusul hepatitic C are o heterogenitate marcata. Infectia realizndu-se cu genotipuri

distincte: 1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5 (a) si 6 (a). Tipul 2 este cel mai agresiv si raspunde cel mai slab la tratamentul cu interferon (90% din infectia cu VHC n Romnia).

5.6. Explorari imunologice 5.6.1. Imunograma. Hepatitele cronice se asociaza cu dereglari imune cu unele particularitati n functie de etiologie:

cresterea Ig G n HC cu VHB si H. autoimuna cresterea IG M n ciroza de cai biliare primitiva (CBP) cresterea Ig A n HC alcoolica

5.6.2. Complementul seric. Complementul seric (fractiunea C3) este scazut n H.C. autoimuna. 5.6.3. Crioglobulinele serice. Sunt prezente n HC cu VHC si HC autoimuna. 5.6.4. Autoanticorpii. Sunt caracteristici HC autoimune, dar pot fi prezenti si n HC cu VHB si VHC.

AAN anticorpi antinucleari SMA anticorpi antimuschi neted AMA anticorpi antimitocondriali LMA anticorpi antificat (hepatocitari)

6. TRATAMENT: Tratament Hepatita B

Evolutia naturala a hepatitei cronice B este catre ciroza hepatica si cancer, prin urmare, principalul scop al tratamentului este de a stopa aceasta evolutie, eradicarea virusului fiind un tel foarte dificil de obtinut. Pe termen scurt, tratamentul se orienteaza catre obtinerea urmatoarelor: inhibitia replicarii virale; normalizarea valorilor transaminazelor; seroconversia AgHBe si aparitia Ac anti HBe; incetinirea/regresia fibroze. In prezent, in Romania se folosesc in tratarea infectiei cu virus hepatic B:

A) medicamente cu efect antiviral si imunomodulator:

A.1. IFN (interferon) standard Schema de tratament: 5-10MU de trei ori pe saptamana timp de 6-12 luni A.2. IFN (interferon) pegilat Este mai eficient decat interferonul standard. Schema de tratament pentru infectie cu AgHBe negativ: 180 g pe saptamana timp de 48 de saptamani Reactii adverse ale tratamentului cu interferon: Nonsevere Anorexie, vrsturi, diaree, dureri abdominale lips de concentrare, insomnie, instabilitate psihica Tuse, dispnee de efort, faringit Eruptii cutanate, prurit, inflamatie la locul injectiei Anemie, leucopenie, trombocitopenie Severe Tiroidit, hipotiroidie, hipertiroidie Depresie, suicid, delir, psihoze Tulburari cardiace Psoriazis, lichen plan, vitiligo Epilepsie, neuropatie, polimiozit

B) medicamente cu efect antiviral

B.1. Lamivudina administrata oral, este tolerata destul de bine de catre pacienti; Schema de tratament: 100mg la 24h, timp de 52 de saptamani; Rezultate ce se pot obtine: AgHBe pozitiv:

In cazul pacientilor cu AgHBe pozitiv, seroconversia HBe la un an de zile este de 15%. Aceasta creste la 30% in cazul tratamentului ce dureaza 3 ani si la 50% la cel de 5 ani. Administrarea prelungita (intre 2 si 5 ani) creste atat rata seroconversiei, cat si efectul antifibrotic. La oprirea tratamentului, seroconversia se mentine la jumatate din pacienti peste 3 ani. AgHBe negativ:

La pacientii cu AgHBe negativ, raspunsul durabil dupa oprirea tratamentului este de 10%, 90% dintre ei recidivand. Efecte adverse ale tratamentului cu lamivudina: oboseala, cefalee, ameteli; eruptii cutanate; greata, disconfort abdominal, diaree.

B.2 Adefovir Schema de tratament: Doza este de10 mg/zi, insa durata optima nu este bine definita, tratamentul fiind necesar de regula, cel putin un an. Dupa incetarea lui, beneficiile se pierd. Efecte adverse: cefalee, astenie, ameteli; inapetenta; simptome asemanatoare gripei; dureri abdominale, greata, diaree;

B.3. Entecavir Schema de tratament: Doza este de 0,5mg/zi in cazul in care este prima optiune de tratament si de 1mg/zi in cazul tratamentului virusilor rezistenti la lamivudina. Este eficient in incetarea replicarii virale, in negativarea AgHBe si in scaderea valorilor transaminazelor.

Tratament Hepatita C
Tratamentul afectiunii hepatice C are ca scop primar vindecarea adica eliminarea completa a viruslui, si implicit, cresterea calitatii vietii. Obiectivul secundar este de a opri evolutia catre ciroza si cancer hepatic, acolo unde vindecarea nu este posibila. Tratamentul cuprinde trei aspecte: 1.regimul sunt recomandate evitarea alcoolului si curele cu vitamina E;

2.vaccinarea impotriva virusului hepatic A, a virusului hepatic B si, anual, impotriva gripei, intrucat suprainfectia cu acestea pot cauza complicatii fatale;

3.medicatia antivirala:
o interferon

Schema de tratament: durata este de 48 de saptamani, putand varia in functie de rezultate

A. PEG alfa-2a (Pegasys 40KD) doza este independenta de greutatea corporala - 180 g/sptmn

B. PEG alfa-2b (PegIntron 12KD) doza este dependenta de greutatea corporala, administrandu-se 1,5 g /kg corp/sptmn

C. Interferon standard doza este de 3MU x 3/saptamana

Reactii adverse ale tratamentului cu interferon: Nonsevere Anorexie, vrsturi, diaree, dureri abdominale lips de concentrare, insomnie, instabilitate psihica Tuse, dispnee de efort, faringit Eruptii cutanate, prurit, inflamatie la locul injectiei Anemie, leucopenie, trombocitopenie o Severe Tiroidit, hipotiroidie, hipertiroidie Depresie, suicid, delir, psihoze Tulburari cardiace Psoriazis, lichen plan, vitiligo Epilepsie, neuropa tie, polimiozit

ribavirina prescrisa numai impreuna cu interferon

Schema de tratament: doza este dependenta de greutatea corporala o greutate mai mica de 65 kg doza este de 800 mg/zi o greutate cuprinsa intre 65-85 kg doza este de 1000 mg/zi o greutate mai mare de 85 kg doza recomandata este de 1200 mg/zi; durata biterapiei depinde de evolutie, in mod normal durand 48 de saptamani. Tratamentul poate continua sau poate fi oprit in functie de raspuns.

Efecte adverse ale tratamentului cu ribavirina: nonsevere: tuse, dispnee de effort, insomnie, eruptie cutanata, prurit; severe: anemie hemolitica, teratogenicitate;

7. PROFILAXIE: Profilaxia nespecific a hepatitelor virale B si C Profilaxia nespecific poate fi efectuat cu succes n cazul executrii unui complex de msuri profilactice nespecifice n instituiile medicale i nemedicale, n condiii de habitat. Scopul principal al profilaxiei nespecifice const n evitarea posibilitilor de transmitere a agenilor patogeni ai hepatitelor virale B, C i D de la sursa de infecie la persoanele susceptibile. Realizarea eficient a acestei sarcini poate fi obinut prin: 1) depistarea precoce i tratarea bolnavilor cu hepatite virale acute i cronice, ciroze hepatice virale i cancer primar hepatic; 2) supravegherea medical cu examenul de laborator al contacilor din focarele cu bolnavi de hepatit viral acut i cronic, ciroze hepatice virale i cancer primar hepatic; 3) examinarea de laborator a personalului medical, gravidelor i altor contingente de risc, pentru a depista existena markerilor viruilor hepatitelor virale; 4) examinarea sngelui de la donatori prin determinarea markerilor specifici pentru HVB - prezena AgHBs, probelor AgHBs negative la anti-HBc sumar, antiHBcIgM i ADN HVB, pentru HVC prezena anti-HCV, probelor negative la prezena ARN HCV (la nivel de eantioane de snge), conform Programului de dezvoltare continu a serviciului de snge pe anii 2007-2011; 5) testarea donatorilor de fluide biologice, de transplant de esuturi i organe, pentru a depista existena markerilor hepatitelor virale B, C i D n instituiile medico-sanitare publice; 6) reducerea maximal a transfuziilor de snge i derivatelor lui; 7) reducerea administrrii produselor medicamentoase pe cale injectabil; 8) implementarea metodelor neinvazive de diagnostic i tratament; 9) efectuarea manipulaiilor i interveniilor medicale cu echipament de unic folosin;

10) dotarea cu aparataj modern, pentru asigurarea sterilizrii garantate a instrumentarului i echipamentului medical n toate instituiile medico-sanitare publice i instituiile medico-sanitare private din mijloacele financiare proprii; 11) asigurarea personalului din instituiile medico-sanitare, inclusiv private, cu trei seturi de echipament medical, conform specificului activitii profesionale (mti, mnui, halate speciale, ochelari, papuci speciali etc.) din mijloacele financiare proprii; 12) asigurarea instituiilor paramedicale (frizerii, cabinete cosmetice, de manichiur, pedichiur, acupunctur, piersing), cu dezinfectante i echipamentul modern necesar pentru deservirea i sterilizarea garantat a instrumentarului utilizat din mijloacele financiare proprii; 13) respectarea igienei personale privind evitarea folosirii n comun a obiectelor individuale (aparat de brbierit, periue de dini, precum i a altor obiecte care pot trauma tegumentele i mucoasele); 14) promovarea modului sntos de via, pentru excluderea transmiterii pe cale sexual i prin utilizarea de droguri intravenoase a hepatitelor virale de genez viral. Profilaxia specific a hepatitelor virale B si C

Profilaxia specific a hepatitei virale B Vaccinarea impotriva hepatitei B este cea mai eficienta metoda impotriva infectarii cu acest virus hepatic. Vaccinul este disponibil din 1982 si preintampina infectarea cu virusul hepatic B si a celorlalte infectii aseciate cu acesta. Persoanele care se vaccineaza sunt protejate atat impotriva formelor acute de hepatita B, cat si a consecintelor mai grave pe care forma cronica le poate genera: ciroza sau cancerul hepatic. Vaccinul impotriva hepatitei B produce niveluri eficiente de anticorpi impotriva virusului hepatic B la majoritatea acultilor, copiilor si nou-nascutilor. Schema de vaccinare cel mai frecvent utilizata este de 3 injectii intramusculare administrate astfel: prima doza, a doua doza la o luna de la cea precedenta, si a cea de a treia doza la 6 luna de la prima. Vaccinul antihepatic este foarte bine tolerat de majoritatea persoanelor, inclusiv nou-nascuti, copii si femei insarcinate sau care alapteaza. Exista exceptii foarte rare de alergii severe la unul din componentele vaccinului. Studiile recente indica faptul ca memoria imunologica ramane intacta pentru o perioada de cel putin 25 de ani si confera protectia impotriva imbolnavirii de hepatita B chiar daca numarul anticorpilor scade sub limita detectabila. Cum se poate sti daca vaccinul a fost eficient? La 1-4 luni de la ultima doza vaccin, daca se determina concentratia anticorpilor impotriva antigenului s al virusului hepatitei b (AgHBs), exista urmatoarele variante:

1. Concentratia anticorpilor HBs > 100mUI/ml = vaccinare eficienta, ce

ofera protectie

2. Concentratia anticorpilor 10-100mUI/ml = raspuns prezent la vaccin, dar

slab; este nevoie repetarea unei singure doze de vaccin.

3. Concentratia anticorpilor <10mUI/ml = raspuns la vaccinare insuficient,

ce nu ofera protectie ; in aceasta situatie, se poate proceda astfel: 1. mai intai trebuie exclusa existenta infectiei cu virus hepatitic B, iar daca aceasta nu exista, se reface vaccinarea cu alte trei doze, urmata

de re-determinarea concentratiei anticorpilor la minimum o luna dupa ultima doza de vaccin; 2. daca nici in acest caz concentratia anticorpilor impotriva AgHBs nu este suficient de mare (adica este sub 10mUI/ml), se poate face administrarea de doze mari de vaccin intradermic; 3. daca nici in aceasta situatie nu se obtine raspuns bun, ultima alternativa este de a se adminsitra imunoglobuline impotriva virusului hepatitei B, daca apare o situatie de expunere la acest virus. Ce persoane nu raspund la vaccinare? Urmatoarele categorii de persoane au risc de face parte din grupul celor 10-15% care nu raspund la vaccinarea impotriva virusului hepatitei B : persoanele care au peste 40 de ani, persoanele obeze, fumatorii, persoanele cu boli de ficat avansate, persoanele cu imunitate scazuta de diferite cauze (HIV, tratament cu medicamente care scad imunitatea, etc) persoanele care fac dializa. -

Imunoglobulina umana impotriva virusului hepatitei B Imunoglobulina umana impotriva virusului hepatitei B (Human Hepatitis B Immunoglobulin) contine proteine umane, (95% fiind imunoglobuline) recoltate de la donatori care au anticorpi impotriva virusului hepatitei B obtinuti fie dupa vaccinare, fie dupa ce au facut boala. Concentratiile sunt diferite, 100ui/ml, 200 si 500 ui/ml Indicatii Aceste imunoglobuline se administreaza pentru a preveni aparitia hepatitei cu virus hepatitic B in urmatoarele situatii: 1. Contactul accidental cu sangele care ar putea avea virusul hepatitei B (ace, aparate de ras, picaturi de sange infectant in ochi sau gura sau pe o rana) 2. La pacientii cu hemodializa pana cand vaccinarea devine eficienta 3. La nou nascutii proveniti din mame cu virusul hepatitei B, daca au >1500g; daca nounascutul are>1500g si mama are anhiHBe, nu este necesara vaccinarea 4. la subiectii cu risc de a face hepatita B, la care vaccinarea nu a produs raspuns imun eficient (AcHBS<10ui/l) 5. La cei care au avut in ultima saptamana contact sexual cu o persoana cu hepatita acuta virala B Doza administrata

La adulti si copii de peste 10 ani, doza uzuala este de 500ui, administrata preferabil in primele 24-72 ore de la contactul infectant La copii de 5-9 ani doza este de 300ui, iar la cei 0-4 ani de 200ui.

Se recomanda repetarea dozei la o luna. La hemodializati, se administreaza 8-12ui/kgc, dar maximum 500ui la fiecare doua luni pana cand apare imunitatea data de vaccinare La nou-nascutii din mame cu virus B se recomanda 30-100ui/kg cat mai repede dupa nastere, preferabil in primele 24 ore; in acelasi timp este preferabil sa se administreze si prima doza de vaccin, in alt loc; doza de imunoglobulina trebuie repetata la fiecare doua luni pana la aparitia imunitatii prin vaccinare, respectiv AcHBs>10ui/ml

Modul de administrare Administrarea se face pe cale intramusculara, recomandabil in deltoid (umar); daca doza necesara de ser este de peste 2ml la copil sau 5ml la adult, se recomanda divizarea ei in doua si administrarea in locuri diferite. Contraindicatii Hipersensibilitatea la una dintre componentele solutiei, constituie o contraindicatie. Administrarea intr-un vas de sange, poate provoca soc. Persoanele care sunt purtatoare de virus B nu au nici un beneficiu de pe urma administrarii acestei imunoglobuline Foarte rar au fost semnalate reactii alergice Au fost descrise cazuri de transmitere odata cu imunoglobulina a unor virusuri ca HIV, sau virusurile hepatitei A, B si C sau parvovirusul B19.

Profilaxia specific a hepatitei virale C Nu exita vaccin impotriva virusului hepatic C. De vreme ce acest virus hepatic este raspandit in special prin sange, singura metoda de a preveni imbolvanirea este aplicarea unor masuri riguroase de igiena personala si de sanatate, in general.

II.

JUSTIFICAREA TEMEI PROIECTULUI 1. ANALIZA SITUATIEI

HEPATITELE B,C- O PROBLEMA MAJORA DE SANATATE PUBLICA

 Conform unei statistici realizate de Organizatia Mondiala a Sanatatii, Romania ocupa un nedorit loc 1 ca mortalitate cauzata de hepatitele virale cronice. La nivel mondial, o persoan din 12 sufer de hepatit viral B sau C. Studiile evideniaz faptul c, n toate rile supuse analizei, incidena infeciei cu virusul hepatitei C este cea mai ridicat n grupul de vrst 30 - 44 de ani, cel mai productiv grup din punct de vedere economic. Aproximativ 2 milioane de romani sunt diagnosticati cu hepatita cronica B sau C. Un romn din zece sufer de hepatit, potrivit statisticilor ntocmite de Ministerul Sntii. Daca in alte tari infectarea cu virusurile hepatice se face datorita injectarii de droguri intravenos si a partenerilor sexuali multipli, in Romania, cele mai multe imbolnaviri s-au produs inainte de 1990, cand nu era disponibile teste specifice de screening pentru depistarea HVC si HVB in sangele donatorilor. Astfel, cei care au suferit interventii chirurgicale majore si au necesitat transfuzii repetate sau in cantitati mari de sange s-au infectat si cu virusurile hepatice B, respectiv C. De asemenea, reutilizarea in spitale a acelor si a seringilor sterilizate ineficient a constituit un factor major in contactarea acestor virusri. Utilizarea seringilor si a acelor de unica folosinta s-a inceput abia dupa anul 1990, fapt reflectat si de scaderea incidentei hepatitelor virale dupa acest an; reducerea cazurilor noi de boala s-a datorat, totodata, si introducerii vaccinurilor anti-HVB. Romnia ocup primul loc n UE n ceea ce privete prevalena hepatitelor B si C. Aproape 10% dintre cele 12 milioane de persoane care se presupune c sunt infectate cu virusul hepatitei C n ntreaga Europ sunt din Romnia. Cele mai recente studii realizate la noi n ar au artat c prevalena hepatitei C se situeaz ntre 3,5 i 7%, iar cea a hepatitei B este ntre 4,9 i 6%. n plus, la noi n ar exist cele mai agresive genotipuri ale virusurilor B i C, care rspund cel mai greu la tratament. Netratata, hepatita B evolueaza in ciroza hepatica la aproximativ 30% din pacienti, iar virusul hepatitei B e responsabil de 70% din cancerele hepatice primitive. In cazul hepatitei virale C, aproximativ 80% din infectiile acute se cronicizeaza. Un sfert din cei cu hepatita cronica C dezvolta ciroza hepatica, iar unu din cinci pacienti cu hepatita cronica C dezvolta cancer hepatic. Ucigas tacut, virusul hepatitei C este de cele mai multe ori nedetectabil, motiv pentru care multi dintre pacienti raman nediagnosticati, evolutia spre ciroza sau cancer hepatic crescand nevoia de transplant. Romnia este a patra ar din Europa n clasamentul deceselor cauzate de afeciunile hepatice.

B. IDENTIFICAREA PROBLEMEI
1. lipsa de info..... 2.NECESITATEA UNUI PROGRAM DE SCREENING Doar 20% din persoanele infectate cu HVB sau HVC sunt diagnosticate.

 In Romania, sint tratati anual in jur de 2.500 de pacienti cu hepatite cronice virale, din fondurile asigurarilor sociale de sanatate. Costul tratamentului hepatitei de tip C cost n jur de 100.000 de lei. Desi tratamentul hepatitelor virale cronice este unul scump, este mult mai eficient sa tratezi pacientii cu infectare hepatica, decit sa ajungi sa tratezi cazurile de ciroza hepatica sau cancer hepatic in faze terminale. De aceea, este importanta tratarea cit mai precoce a acestor pacienti, chiar daca costurile medicatiei sint mari.

SCOP: OBIECTIVE: POPULATIA TINTA: MODALITATI DE REALIZARE A OBIECTIVELOR 1. EVAL CUNOSTINTE: CHESTIONAR 2. CRESTEREA GRADULUI DE INFO: PPT, PLIANT; SITE VII. EVALUAREA PROGRAMULUI: VIII. BIBLIOGRAFIE III. IV. V. VI.