RUJEOLA

PARTEA TEORETIC 1. Definiie 2. Etiologie 3. Patogenia i anatomia patologic a bolii 4. Tabloul clinic 5. Diagnosticul pozitiv i cel diferenial 6. Forme clinice 7. Evoluie i prognostic 8. Tratament 9. Epidemiologia bolii 10.Profilaxie i combatere

1. DEFINIIE:

Rujeola este o boala acut infectioas i extrem de contagioas, uneori sever, provocata de virusul rujeolic, caracterizat clinic prin manifestari catarale respiratorii, un enantem bucal particular, urmate de o erupie caracteristic i insoit de variate complicaii bacteriene.
Rujeola este o boala extrem de raspndit (peste 90% dintr-o populaie nevaccinat face boala pn la varsta adult). n arile n curs de dezvoltare (nivel de viaa sczut i igien deficitar ), rujeola se insoete de o mortalitate ridicat ( 12% sau i mai mult ); n celelalte ari, acest risc este mult mai redus ( mortalitate 0,02- 0,1%). Complicaiile pulmonare i nervoase contribuie la gravitatea bolii prin mortalitate i sechele. Se apreciaza c peste 1.500.000 de copii mor anual pe glob din cauza rujeolei. Considernd marea morbiditate a rujeolei, complicaiile i mortalitatea, rujeola se numar, n cadrul bolilor infecioase, printre problemele mari de sanatate public. Prin generalizarea vaccinrii antirujeolice, se sper s se obin eradicarea bolii, n ultimii ani.

2. ETIOLOGIE

Virusul rujeolic este agentul causal. El este prezent la omul bolnav n snge, n secreiile nazofaringiene i respiratorii, n elementele eruptive cutanate. Virusul nu se intalnete la persone sntoase, deoarece nu exist purtatori de virus rujeolic.
Izolarea virusului rujeolic s-a fcut pe culturi de esuturi ( rinichi uman, sau de maimu ), utiliznd snge, sau splturile faringiene de la bolnavii de rujeol. Morfologie- virusul rujeolic este o particul sferic de 120- 128m n diametru, cu mici proiecii aciculare de suprafa. Structural, conine o nucleocapsid, cu A.R.N i un nveli exterior constituit din lipide, glicoproteine i polipeptide. Infectivitatea este legat de acest nveli ca i de proprietile de hemaglutinare i hemoliz. Antigenul pentru reacia de fixare a complementului este prezent in nucleocapsid, iar anumite specificitai sunt date de inveli. Spre deosebire de alte virusuri nrudite, virusul rujeolic nu posed neuraminidaz. Exist un singur tip antigenic. Rezistena n mediu extern i la factorii fizici- virusul rujeolic este puin rezistent n mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezist cteva saptmni la frigider i mai multe luni n stare ingheat la 150 sau- 790 C. La 370C i pierde jumatate din infeciozitate n 2 ore. La temperatura camerei i la umiditate sczut, rezist mai bine dar, pierde 50-70% din infeciozitate, n conditii de umiditate crescut. Este distrus repede de ultraviolete. Aciunea formolului (1/4000), timp de 4 zile la 370, duce la inactivarea virusului

(pierderea complet a infeciozitaii). Virusul rujeolic nu este sensibil la nici un antibiotic.

3. PATOGENIE

Poarta de intrare a virusului rujeolic este mucoasa nazofaringian i conjunctival. Unii autori au susinut c poarta de intrare a virusului ar fi numai mucoasa conjunctival ( copii receptivi la rujeol, pui n contact cu bolnavii de rujeol, nu au facut boala, dac li s-au aplicat ochelari, care acopereau ntreaga regiune orbital sau dac li s-a instilat ser de convalescent n sacul conjunctival ).
Dup patrunderea prin mucoas virusul ajunge n esuturile linfoide, unde se multiplic ( perioada de incubaie ). Virusul a putut fi izolat din snge, n aceast perioad, la maimue. Cnd s-a realizat o multiplicare maxim a virusului, acesta invadeaz sngele i organele, provocnd primele manifestari ale bolii. Virusul rujeolic se izoleaz n aceast perioada din snge, din secreii nazofaringiene i din urin. n snge, virusul rujeolic este localizat ndeosebi n leucocite, n care se i multiplic ( ceea ce ar explica leucopenia i modificrile cromozonice fregvente din rujeol ). n rujeol, se produc i alte modificari imunologice i metabolice. Astfel, n formele severe de rujeol s-a constatat o imunosupresie inportant ( mai ales a imunitaii celulare ), demonstreaz printr-o scdere a numrului de linfocite T, i scderea rezistenei la infecii bacteriene.

Rujeola grav care apare frecvent la tropice, se insoete de o eliminare mai prelungit a virusului rujeolic i de prezena prelungit a celulei gigante (8-29 zile), fa de o durat medie de 6 zile n rujeola obisnuit. Se consider c acest aspect revelator de gravitate se datorerte unei puternice deprimari a imunitaii celulare, la copiii cu malnutriie, ceea ce ar favoriza proliferarea viral i gravitatea bolii.

Viremia nceteaz ca nd apar anticorpii neutralizani, al cror tritru crete progresiv, ajungnd la maximum ntre a 7-a i a 10-a zi de convalescen. Tritru acestor anticorpi se menine ridicat, chiar dup un an, persistnd apoi toat viaa i asigurnd imunitatea antirujeolic.

4. TABLOUL CLINIC

Incubaia n medii este de 10 zile (cu variaii ntre 8 i 11 zile), fiind una din perioadele de incubaie cele mai fixe. Poate fi prelungit pn la 21-28 de zile, dac n cursul acestei perioade s-a administrat gammaglobulin. a.) Perioada de invazie ( stadiul preeruptiv, perioada cataral ). Aceast perioad dureaz 3-4 zile, pn la apariia erupiei. Debutul este gradat (i nu brusc ca n scarlatin ), cu febr care crete treptat la 380-390C, insoit de cefalee, indispoziie i de fenomene catarale conjunctivale i ale cilor respiratorii superioare. Caterul conjunctival este exprimat prin : conjunctivite roii, pleoape umflate, ochi lacramoi;este insoit adesea de fotofobie.

Catarul cilor respiratorii este localizat iniial la nazofaringe i laringe. Bolnavul strnut i prezint o secreie nazal, abundent, seromucoas sau mucopurulent, care irit narinele, insoit uneori de epistaxis. Catarul ocular i nazal dau feei bolnavului un facies de copil plns. Catarul se extinde apoi la laringe, instalndu-se laringita exprimat prin voce aspr, rguit, tuse uscat suprtoare. Catarul laringean poate fi mai accentuat, lund aspectul unei laringite obstruante (crup rujeolic). Ctre sfritul perioadei de invazie, catarul se extinde descendent sub forma unei traheobronite acute. Examene radiologice efectuate sistematic n aceast perioad pun n eviden, n peste jumatate din cazuri, imagini de pneumonie interstiial. Cavitatea bucal . Din primele zile de boal, mucoasa bucal este congestionat, mai ales n fundul gurii. Pe acest fond hiperemiat, se observ pete intens congestive, uneori chiar hemoragice. Petele sunt de dimensiuni mici (3-5 mm n diametru), cu contur neregulat, fiind fregvente pe vlul palatin i n fundul gtului. Limba este sabural, dar roie pe margini cu tendine de descuamare n zilele urmtoare Semnul Koplik, modificare caracteristic rujeolei n aceast perioad; este constituit din cteva (uneori numeroase) micropapule albe sau de culoare albastru deschis, izolate sau n mici grupuri, aezate pe o zona roie, cu un diametru de civa milimetri. Aceste micropapule sunt situate pe mucoasa jugal, lng ultimii molari, mai rar pe gingii, n anul jugomaxilar i excepional n alte pri (mucoasa nazal). Ele au fost comparate cu grunele de gri sau cu mici stropituri de var, presrate pe o suprafa congestionat. Aceste puncte reliefate se datoresc unor ngrori epiteliale, fiind destul de aderente de mucoas. Semnul Koplik apare din perioada de invazie, de obicei in a 2-a zi i persist cteva zile, cuprinznd i 2-3 zile din perioada eruptiv, apoi dispar

ncepnd cu punctele albicioase, care las n loc un punct hemoragic pe o areol congestiv (,,rest de Koplik). Semnul Koplik are o mare valoare n diagnosticul precoce al rujeolei, putnd fi considerat chiar patognomonic pentru aceast boal. Ganglionii limfatici, mai ales cei cervicali, sunt usor mriti. b.)Perioada eruptiv. Febra, care la sfritul perioadei de invazie avusese o tendin de scdere, crete din nou i mai mult, realiznd astfelo curb febril cu aspect difazic, asemntoare cu aceea din alte boli virale (grip, poliomelit). Simptome generale i nervoase- indispoziie, agitaie, insomnie, chiar delir, se accentueaz. Erupia apare concomitent cu aceast exacerbare a simtomatologiei generale. Erupia rujeolic apare, de obicei, n cursul nopii, astfel nct este descoperit dimineaa. Primele pete apar napoia urechilor i pe ceaf, pe frunte i obraji, cobornd spre gt. A 2-a zi, erupia se extinde pe torace i pe pdcina membrelor, pentru ca in a 3-a zi, s cuprinda n ntregime trunchiul i extremittile membrelor. Erupia are deci un caracter descendent i centrifug, generalizarea fiind desvrit de obicei n a 3-a zi. Uneori, erupia ,,iese mai greu, generalizndu-se n 4-5 zile . Erupia rujeolic este constituit din macule congestive (dispar la presiune), de culoare roz, la nceput mici ( diamedrul de civa mm) putnd rmne ca atare (erupie micromaculoas) sau crescnd n suprafa ( de 1-3 cm n diametru ), cu margini neregulate, sau uor dinate ( erupia macromaculoas). Petele uor reliefate si catifelate la pipit sunt isolate, dar de obicei confluiaz, lsnd pe alocuri poriuni de piele sntoas, ca niste insule cu contur neregulat. Acest aspect este vizibil mai ales pe fese, unde erupia este

mai puin accentuat, chiar n cazul unei erupii intens confluiente. n general, pielea capt un aspect ptat, ca i cum ar fi stropit cu o culoare roie. Erupia poate fi uor pruriginoas. Dupa 2-3 zile, elementele eruptive plesc i dispar, n ordinea n care au aprut, lsnd in urma lor, timp de cteva zile, pete glbui- cafenii, cu valoare diagnostic retrospectiv. Acest aspect residual este mai intens, cnd eruptia a fost hemoragic, (mult pigment sanguine extravazat). De obicei, urmeaz o descuamaie fin, furfuracee. c) Perioada posteruptiv (convalescena). n rujeola necomplicat, temperatura revine la normal, odat cu plirea i tergerea elementelor eruptive, iar bolnavul i recapt treptat starea anterioar. n aceast perioad, convalescentul este expus la variate complicaii bacteriene. Evoluia rujeolei este de obicei benign, decurgnd fr, sau cu puine complicaii, mai ales la copii n stare de nutriie normal i n condiii de bun ngrijire. n epidemii mari, mai ales n regiunile cu populaie subnutrit i cu rezisten sczut, rujeola se ndrete de complicaii. Complicaii mai frecvente, la copii sub 2 ani, la rahitici, la distrofici, sau la cei cu focare infecioase preexistente, apar nu numai n cursul bolii, dar deseori ctre sfritul acesteia i n convalescen. Peste 90% din cazurile mortale de rujeol sunt datorate complicaiilor. Etiopatogenia complicatiilor este complex, contribuind ndeosebi la scderea rezistenei generale (anergia rujeotic) i a celei locale (mucoasa respirator i a cavitilor adiacente respiratorii- urechea medie, sinusuri), prin leziunile inflamatorii provocate de virusul rujeolic. Se deschid, astfel numeroase pori de intrare pentru suprainfecii bacteriene. Majoritatea complicaiilor sunt deci bacteriene, survenind pe un teren preparat de aciunea virusului rujeolic.

Ele pot fi favorizate de factori de mediu externi (spitalizare n saloane commune, ngrijiri insuficiente). Unele complicaii sunt determinate chiar de virusul rujeolic (laringita, pneumonia interstiial, encefalita. Complicaii ale aparatului respirator. Aparatul respirator prezint cele mai frecvente complicaii in rujeol: 1. Pneumonia interstiial rujeolic poate fi pus n evident chiar din perioada prodromal. Acest pneumonie este de o deosebit gravitate la copii sub 2 ani, cnd se prezint sub forma difuz i bilateral, cu simtome funcionale severe (dispnee i cianoz ) i evoluie grav. 2. Pneumonia cu celule gigante este sever. Apare, de asemenea, la copii cu imunitate alterat, prin tratamente prelungite cu imunosupresive, sau la suferinzi de leucoze. 3. Pneumonia i bronchopneumonia prin suprainfecie bacterian (stafilococ, pneumococ, bacil gramnegativ) sunt frecvente (7-50% din cazuri). Deseori, au un caracter trenant, probabil din cauza componenei virale subdiacente; cel mai adesea sunt pneumonii mixte. 4. Abcesul pulmonar i pleurezia purulent pot s apar uneori. 5. Bronita capilar (catarul sufocant), manifestate cu dispnee, cianoz i evolund de obicei spre moarte, apare la copii mici. 6.Crupul rujeolic poate fi adesea mixt, prin suprainfecie bacterian. Complicaii ale sistemului nervos . Sistemul nervos poate fi sediul unor importante complicaii. 1. Modificrile electroencefalografice: par s fie comune in cursul rujeolei, mai frecvente la nceputul erupiei .Aceste modificari indic o afectare tranzitorie a encefalului, mult mai fregvent dect o arat manifestrile clinice

2. Encefalita rujeolic. Este cea mai grav complicaie a rujeolei. Apare de obicei trziu, ctre sfritul perioadei eruptive sau la nceputul convalescenei. Este o complicaie rar (frecvene de 1/1000 de cazuri de rujeol), dar de o mare gravitate prin evoluia letal posibil i prin sechelele neuropsihice pe care le las. Debutul este brusc, cu modificri neuropsihice, delir, incontien, com, convulsii, etc. 3. Panencefalita subacut sclerozant (P.E.S.S.). Se apreciaz c aceast boal apare cu o frecven de 5-10 cazuri pentru fiecare 1.000.000 de cazuri de rujeol. Riscul apariiei acestei panencefalite dup vaccinarea cu vaccin rujeolic viu atenuat este practice neglijabil. Alte complicaii: 1. Complicaii oculare: conjunctivite purulente, ulcer corneean, panoftalmie 2. Complicaii bucale (mai ales la copii distrofici, denutrii, cu rezisten sczut): stomatit (bacterian, sau micotic), amigdalit. 3. Otita medie supurat. Apare n circa 10% din cazuri fiind urmat adesea de mastoidit. 4. Miocardita. Este exprimat prin modificri EKG, tranzitorii , care se constat n 0,5 33% din cazuri. 5. Complicaii digestive : gastroenteritele ( enantemul rujeolic al mucoasei digestive favorizeaz dezvoltarea unor infecii bacteriene , sau redeteptarea unei infecii dizinterice prezent pn atunci sub fom latent sau ca stare de purttor ). Rujeola i sarcina: rujeola, aprut n primele trei luni de sarcin, poate provoca malformaii congenitale la ft. Riscul de malformaii se apreciaz la 50% pentru rujeola aprut n prima lun de sarcin, scznd apoi n lunile

urmtoare. Moartea fetal i naterile premature rmn pe primul plan n lunile urmtoare.

5. DIAGNOSTICUL POZITIV SI CEL DIFERENIAL

Diagnosticul pozitiv al rujeolei este, n general, uor. Pentru aceasta se folosesc date epidemiologice ( lipsa rujeolei din antecedente, contact infecios cu 10 12 zile nainte ), semne clinice ( catar oculo-respirator intens, facies plngtor, enantem bucal, semnul Koplik, erupie caracteristic) i date de laborator ( leucopenie). Examenul citologic al secreiei nazale prin care se pun n eviden celulele gigante, multinucleate, caracteristice rujeolei, are valoare diagnostic mai ales n perioada prodromal a bolii. Izolarea virusului rujeolic nu constituie o metod uzual de diagnostic. Reaciile serologice, care permit un diagnostic sigur, punnd n eviden prezena i tritrul anticorpilor, sunt urmtoarele: reacia de hemaglutinoinhibare, reacia de fixare a complementului, reacia de neutralizare. Diagnosticul diferenial. n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate viroze respiratorii ( grip, adenoviroze, guturai),de care trebuie difereniat prin anamnez epidemiologic, enantemul bucal i semnul Koplik.

n stadiul eruptiv diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele boli :

- scarlatina (angin, absena catarului respirator, topografia i caracterul sunt deosebite, paloare circumoral) ; - rubeola ( erupia este roz i de scurt durat, adenopatii evidente, evoluie uoar ) ; - varicela ( caracterul veziculos al erupiei ).

6. FORME CLINICE

Dup aspectul erupiei: 10.Rujeola cu erupie reliefat. 11.Rujeola cu erupie miliar. 12.Rujeola cu erupie buloas. 13.Rujeola cu erupie purpuric. 14.Rujeola cu erupie confluent. 15.Rujeola modificat sau mitigat ( dup administrare de gammaglobuline n perioada de incubaie) are aspect atipic, frust, lipsind unele simtome, sau aprnd ntr-o form discret; simptomele catarale pot lipsi, iar erupia const dintr-un numr redus de pete risipite pe corp; aceast form poate aprea la 3-5 luni de la natere, la sugarii care mai dein un rest de imunitate matern. 7. Rujeola fr erupie apare la vaccinai sau la cei care au primit un material de imunizare pasiv, aceast form trebuie diagnosticat ns pe baze sigure : clinice, epidemiologice Dup intensitatea simtomatologiei:

1. Rujeola atipic are o perioad de invazie mai lung ( 5-7 zile) sau mai scurt (1 zi); semnul Koplik apare tardiv, concomitent cu erupia ( probabil prin modificarea reactivitii organismului; n urma unei alte boli infecioase, sau prin unele tratamente medicamentoase administrate la nceputul bolii).

2. Rujeola atipic la imunizai cu vaccin inactivat. La copiii astfel vaccinai, s-a constatat apariia, la civa ani dup vaccinare, a unei rujeole atipice i severe ( datorat sensibilizrii ), ceea ce a condos la renunarea la acest vaccin.
3. Rujeola la copii malnutrii ( rujeola tropical ). La copii subnutrii ( n special n regiunile tropicale din rile n curs de dezvoltare ), evoluia rujeolii este deosebit de sever, cu frecvente complicaii i mortalitate mare ( pn la 50% ). La acetia viremia este persistent, virusul rujeolic putnd fi izolat pn la a 13-a zi.In limfocite, se gsesc cantiti mari de antigen viral, iar anticorpii hemaglutinani i neutralizani sunt n titru foarte cobort n snge. 4. Rujeola hemoragic, cutrombocitopenie, erupie hemoragic, gingivorogii, epistaxis, metroragii, etc.,evolueaz grav, adesea mortal.

5. Rujeola hipertoxic, apare la copii mici sub 2 ani; se manifest cu febr mare, dispnee accentuat, cianoz, insuficien circulatorie, din cauza unui catar bronic intens (broniolit capilar sau rujeol ,,sufocant). Dup vrst : Rujeola este mult mai sever la copilul mic, prin frecvena mai mare a complicaiilor;de peste 7ori prin frecvena mai mare a

complicaiilor; de peste 7 ori mai frecvente (87,9%), fa de copii mari (12%), mai acelor grave (bronhopneumonii, laringite, encefalite, suprainfecii bacteriene sistemice), precum i printr-o evoluie mai sever (forme hemoragice, forme hipertoxice mai frecvente), cu o letalitate de 2,2% (fa de 0,4 la copii mari). La sugari uneori mai ales n primele 6 luni, rujeola prezint aspecte atipice (eruptie discret i de scurt durat, febr mic, absena semnului Koplik )
Adulii fac o rujeol intens i suport greu boala.

7. EVOLUIE I PROGNOSTIC

n general, prognosticul rujeolei este favorabil, mai ales la copii cu stare de nutriie normal i n condiiile actuale de ngrijire. Astfel letalitatea a sczut n spitalul clinic de boli infecioase Colentina, de la 8,8% (1939-1944), la 2,3 % (1945-1959) i la 0,5-1% (dup 1960 ), pe cazurile spitalizate. Prognosticul este influenat de vrst ( boal mai grav la copii sub 2 ani ), de starea de nutritie ( distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide ( scorlatin, tuberculoz ), de sarcin i n general, de complicaii ( ndeosebi pneumonii, care dau 25% mortalitate i encefalita rujeolic ). n Africa mortalitatea prin rujeol n spitale este de 6-12 %.

8. TRATAMENT

Tratamentul rujeolei este simtomatic i de susinere. Nu exist nici un mijloc de tratament specific. Gammaglobulinele au numai o valoare preventiv i nu curativ. Dup unii administrarea de gammaglobuline n stadiul prodromal ar scdea frecvena complicaiilor i ntructva gravitatea bolii. Rujeola necomplicat se trateaz la domiciliu (ngrijiri, igien, diet, medicaie ct mai simpl); spitalizarea este indicat numai pentru formele severe complicate, sau n situaii de necessitate. Repaosul la pat este indicat pentru toat perioada febril i cteva zile dup aceea. Izolarea va fi individual, excluzndu-se ori ce vizit. n spital, pe ct posibil, izolarea se face ntro camer individual sau de cel mult 2-3 paturi, evitndu-se contactul cu bolnavi cu leziuni supurative, cu germeni piogeni, cu complicaii pulmonare, sau cu tuberculoz. Tehnica aseptic este obligatorie,ca i dezinfecia continu i cea terminal. ngrijirea tegumentelor se face cu loiuni cu ap alcoolizat (baia este permis n convalescen). ngrijirea mucoaselor necesit mult atenie. Ochii trebuie protejai de aciunea iritativ a luminii i inui curai prin splturi zilnice cu ceai de mueel cldu.Cavitatea bucal trebuie curat ntreinut (gargar cu ceai de mueel , ap de gur). Secreiile se ndeprteaz, iar uscciunea mucoasei se combate printr-o hidratare adecvat i prin aplicri de comprese umede. Cavitatile nazale se cur de secreii, iar

narinele se ung cu o crem simpl. Urechile i mastoidele se controleaz atent zilnic. Dieta const, n perioada febril, din lichide (supe, ceaiuri, limonad, sucuri de fructe, lapte, ap mineral, sifon, etc), administrate cu struin i grij, n funcie de tolerana gastric. Vrsturile repetate, urmate de deshidratare, necesit o hidratare pe cale parenteral. Imediat ce tolerana gastric permite, dieta se mbogete treptat, devenind complet n convalescen (fr nici o restricie ). Febra se combate cu medicamente antiseptice (Acid acetilsalicilic, Aminofenazon, AminofenazonL supozitoare, Paracetamol comprimate i supozitoare , Acalor supozitoare) i cu mpachetri umede. Tusea iritativ suprtoare se trateaz cu antitusive (Calmotusin, Codenal ). Ulterior, se pot da ceaiuri sau siropuri expectorante. Laringita poate fi calmat cu comprese umede i calde, inhalaii i umidificarea aerului. mpotriva vrsturilor, se dau poiuni calmante (cu novocain), sau antiseptice (Emetiral). n caz de agitaie, se poate recurge la doze mici de antihistaminice hipnotice (Romergan), care se pare c au i efectul de a atenua erupia. Vitaminele sunt indicate numai la cei cu carene anterioare(denutrii, distrofici). Indicaiile antibioticelor i sulfamidelor. Nimic nu justific folosirea de rutin a substanelor antimicrobiene n tratamentul rujeolei. Folosirea acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene, d rezultate nefavorabile, prin selectarea unei flore rezistente i apariia de complicaii mai fregvente i mai grave (la un grup de bolnavi tratai profilactic astfel, au aprut complicaii bacteriene n 28% din cazuri, n timp ce la grupul netratat, au aprut n numai 14% din cazuri). Unii autori recomand, totui, folosirea profilactic a antibioticelor n formele severe de

rujeol, mai ales la copii distrofici sau cu diatez exudativ (copii catarali) i la convalescenii de la alte boli infecioase. Rujeola complicat. Antibioticele vor fi folosite, imediat ce a aprut, sau se suspecteaz o complicaie bacterian. Pneumoniile i bronhopneumoniile se trateaz cu antibiotice n doze mari, folosindu-se antibiotice diferite (penicilin G, eritromicin, tetraciclin, cloranfenicol, peniciline semisintetice), n funcie de bacteria cauzal i de sensibilitatea ei la antibiotice. Binenteles, se adaug tratamentul simtomatic i de susinere (oxygen, analeptice, cardiovasculare, prinie toracice, etc). Crupul rujeolic se trateaz, n formele uoare, cu aer umidificat, inhalaii, comprese calde i sedative (luminal, antihistaminice). n cazurile severe, se recurge la corticosteroizi, pentru aciunea lor antiinflamatoare (hidrocortizon, hemisuccinat;100 mg x 3/zi, timp de 2-3 zile). Se mai administreaz dup nevoie, oxigenoterapie, aspiraia secreiilor, antibiotice (de obicei, exist suprainfecie bacterian) i eventual traheostomie. Encefalita (encefalomielita) rujeolic se trateaz cu sedative,(la nevoie), soluii hipertonice intravenoase de glucoz, soluie de sulfat de magneziu, antipiretice, vitamine din grupul B i mai ales, aplicarea intravenoas precoce i n doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon, hemisuccinat: 200 -600 mg/zi), urmat urmat de corticoterapie oral (prednison). Corticoterapia d rezultate excelente, n comparaie cu cei tratai fr corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic etc.

9.EPIDEMIOLOGIA BOLII
Caractere generale. Rujeola este o boal infecioas de mare rspndire universal, aprnd n toate continentele i rile, la orice latitudine. Rujeola afecteaz pn la 99,9% din populaie, receptivitatea fiind general(ntr-o populaie nevaccinat). n populaia urban, boala apare endemo-epidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani; n zonele rurale, apare sporadic sau n epidemii extinse, la intervale mari. Aspectul clinic al epidemiilor s-a pstrat n general acelai, dar severitatea lor a sczut mult n ultimele decenii, mai ales n rile dezvoltate cu nivel crescut de nutriie i igien i accesibilitatea la njrijirile medicale moderne. Gravitatea rujeolei n unele ri din Africa i Asia se explic prin mbolnvirea predominant a copiilor la vrst mic (sub 3 ani) i prin malnutriia acestora, cu rezisten sczut fa de evoluia bolii i apariia de complicaii. n regiuni cu totul isolate, n special n insule rujeola apare la intervale mari, de zeci de ani, cu ocazia importului unui caz contagios i atunci cuprinde toat populaia receptiv expus, inclusive pe btrni. Aprnd astfel n inuturile virgine, epidemiile de rujeol sunt mai severe. Morbiditatea prin rujeol variaz annual, n funcie de nivelul endemic i de apariia de epidemii, ntre 300 i 800 de cazuri la 100.000 de locuitori. n ara noastr, morbiditatea a fost de 370,1/100.000 de locuitori. n ultimii ani, n rile n care s-a aplicat programul de vaccinare antirujeolic a copiilor, morbiditatea a sczut considerabil (la cteva zeci, sau sute de cazuri pe an).

n curba multianual a morbiditii, se remarc o periodicitate a croetelor epidemice la intervale de 2-4 ani. n mediul urban, aceste croete survin pe un fond mai crescut endemic. Amploarea acestor variaii epidemice ine de masa receptiv cuprins, prin acumularea de noi generaii receptive care apar. Curba lunar i sezonier a incidenei rujeolei arat umaximum n lunile de primvar (aprilie-mai) i un minimum in august i septembrie. Reapariia pe grupe de vrst arat c imensa majoritate a populaiei se mbolnvete n copilrie (mai ales n orae), asfel c adulii sunt imuni. n ara noastr, n 1964, 80% din cazuri au aprut ntre 1 i 9 ani i numai 1% din cazuri peste vrsta de 15 ani.

10. PROFILAXIE SI COMBATERE

Fa de marea ei rspndire, prevenirea rujeolei constituie o problem nsemnat. Deoarece msurile de izolare nu pot mpiedica rspndirea bolii, profilaxia rujeolei se bazeaz pe imunizarea pasiv i mai ales, pe imunizarea activ. Msuri la ivirea unui caz. Izolarea (la domiciliu sau la spital ) se face de la primele semne de boal pn la 6 zile dup apariia erupiei. Dezinfecia continu, i cea terminal, a camerei bolnavului sunt necesare. Suspecii sunt izolai pn la precizarea diagnosticului. Carantina contacilor este necesar, dei dificil de realizat n practic. Se aplic n colectivitile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrrii de noi copii receptivi i de vizitatori. colile nu se inchid, ns copiii sunt supui unui

control medical zilnic. Copiii-contaci, la care se cunoate data precis a contactului, pot fi lsai la coal primele zile de incubaie, dup care este recomandabil s fie izolai la domiciliu. Contacii (copiii mici sub 3 ani vrst, convalescenii dup alte boli infecioase, copiii cu boli debilitare, etc) primesc imonoglobuline standard ( gammaglobulin 10% sau 16%) n doz de 0,3 ml/kg corp, din concentratia de 16% (imunizare pasiv). Aplicat n primele 5 zile de la contact, efectul preventiv al gammaglobulinei este sigur. Durata de protecie se extinde la 3 sptmni. Dac administrarea s-a fcut dup a 5-a zi de la contact, efectul este numai de atenuare i cu att mai redus, cu ct administrarea gammaglobulinei s-a fcut n ultimile zile de incubaie. n locul gammaglobulinei standard, se pot folosi imunoglobuline specifice (imunoglobuline umane specifice anti-rujeol), doz de 0,2-0,3 ml/kg corp . Msuri de prevenire i combatere permanente. Depistarea bolnavilor trebuie fcut ct mai precoce, ca i izolarea lor (4 zile nainte i 6 zile dup apariia erupiei). Se va evita contactul direct al celor receptivi cu cei bolnavi. Seciile de rujeol din spitale vor fi ct mai riguros separate (conagiozitate mare, transmitere aerogen). Protecia receptivilor se poate realiza prin msuri de profilaxie specific (pasiv sau activ) A. Protecia prin imunizare pasiv se face cu gammaglobulinestandard sau specifice, cu efect de protecie, dac se administreaz n primele 5 zile de la contact i cu efect de atenuare, dac se dau n urmtoarele zile de incubaie. Durata proteciei este de 3 sptmni. B. Protecia prin imunizare activ. n prezent, prevenirea rujeolei, este, cu success, asigurat prin imunizarea n mas cu vaccinul cu virus rujeolic viu atenuat. Introdus n 1963, acest vaccin a artat o nalt eficacitate,

determinnd o imunitate protectiv n circa 95% din cazuri, reducnd substanial morbiditatea prin rujeol (n S.U.A. de la 400.000 de cazuri pe an, la mai puin de 3000 de cazuri in 1984). Vrsta de vaccinare. n mod usual, se ncepe de la vrstade 12 luni (chiar 15 luni dup unii autori) i ulterior se face la orice vrst. Experiena a artat c efectuarea sub vrsta de 12 luni poate reduce ansa i gradul seroconversiunii, din cauza persistenei mai prelungite a anticorpilor transmii de la mam. Toi autorii sunt ns de accord c n cazurile de risc mare de contact infecios pentru sugari (epidemii n cree, morbiditate mare la vrst mic) este indicat s se fac vaccinarea de la vrsta de ase luni. n aceste cazuri, este ns necesar s se repete vaccinarea la vrsta de 15 luni, pentru o protecie complet (sub 12 luni protecia este de numai 67%). Copiii mai mari i adolescenii se vaccineaz dac sunt receptivi. Expunerea la rujeol (contact infectant) nu constituie o contraindicaie a vaccinrii. Dac vaccinul este efectuat n primele 3 zile de la contact, vaccinul induce o protecie, care mpiedic dezvoltarea rujeolei. Precauii i contraindicaii. Vaccinarea antirujeolic se amn pentru 2-3 luni, dac copilul a primit gammaglobuline, snge sau plasm (interferarea vaccinrii). Se exclud de la vaccinare: gravidele (risc de malformaii la ft), copiii cu boli febrile severe, tuberculoza activ, precum i cei cu imunitate alterat (leucoze i alte boli de snge, persoane tratate cu corticoizi, citostatice, iradiate), din cauza pericolului de dezvoltare a unor reacii grave. Copiii cu aceste contraindicaii se protejeaz (n caz de contact infectant) cu imunoglobuline standard sau specifice. Reacii adverse. Experiena de peste 15 ani cu vaccinul rujeolic a artat o securitate foarte bun i o toleran acceptabil. ntre 5-15% dintre vaccinai,

dezvolt febr pn la 390C, ncepnd de la a 6-a zi dup inoculare i durnd cteva zile; mai rar apar erupii uoare. Modificrile EEG, trectoare i reversibile, sunt posibile, ca i convulsii, dar manifestri neurologice s-au semnalat numai n proporia de 1-1,2/1000.000 de vaccinri. Ali autori dau proporii mai mari (1 : 25.000) de complicaii neurologice. Excepional s-au citat cazuri de sindrom Guillain-Barr i pareze. Riscul de panencefalit subacut sclerozant este considerat cu totul excepional. Durata imunitii. Experiena de pn acum arat c imunitatea dureaz 10-12 ani de la vaccinare ( observaiile continu), sugernd o imunitate pentru toat viaa ( dei apare mai puin puternic dect aceea dup infecia natural). Esecurile vaccinrii antirujeolice sunt rare (1-5%) i explicabile fie prin prezena de anticorpi la copilul vaccinat (sugar sau primitor recent de imunoglobuline), fie mai ales prin defeciuni de conservare a vaccinului la rece (lanul de frig necesar de la productor pn la aplicare), deoarece vaccinul rujeolic este foarte labil la temperatur inalt i la lumin (un mare impediment pentru zonele tropicale). Pentru a evita eecurile prin imunitatea umoral rezidual la sugari, sau fcut ncercri de vaccinare la acetia cu vaccin rujeolic administrat pe cale nazal, prin aerosoli, cu rezultate bune. Eradicarea rujeolei este posibil numai pe baza unui progrom de vaccinare antirujeolic cu vaccin viu, generalizat i susinut a fiecrei generaii anuale de copii. n ara noastr, vaccinarea antirujeolic se face obligatoriu copiilor, ncepnd de la vrsta de 9 luni. Se utilizeaz un vaccin viu supraatenuat liofilizat, preparat cu tulpina Schwartz, produs de Institutul Dr. I. Cantacuzino din Bucureti.

REFERAT BOLI INFECTIOASE RUJEOLA