VARICELA

1. Definiie
2. Etiologie
3. Patogenia i anatomia patologic a bolii
4. Tabloul clinic
5. Diagnosticul pozitiv i cel diferenial
6. Forme clinice
7. Evoluie i prognostic
8. Tratament
9. Epidemiologia bolii
10.Profilaxie i combatere
Concluzii

1. DEFINIIE

Varicela Este o boala infectioasa acuta, contagioasa,

cunoscuta si sub numele de varsat de vant produsa de virusul
varicelo-zosterian

si

manifestata

prin

eruptie

polimorfa,

pruriginoasa, aparuta in valuri.

Virusul varicelo-zosterian determina varicela ca infectie
primara si herpes zoster ca infectie recurenta. Sursa de infectie o
constituie bolnavii de varicela sau de herpes zoster care sunt
infectiosi prin leziunile tegumentare si mai ales prin cele ale
mucoaselor.

Poarta

de

intrare

infectiei

este

mucoasa

nazofaringiana si cea conjunctivala.

Sursa de infectie e reprezentata de bolnavii de varicela, iar
transmiterea se face prin contact direct, de la persoana la
persoana, cel mai adesea pe calea aerului. Mai rar se poate
transmite si prin obiecte murdare de secretii.
Este o boal clasic a copilriei, care pentru copii de obicei
este uoar dar pentru adolesceni i aduli poate avea un risc
crescut de complicaii. Pacientul este contagios cu 1-2 zile inainte
de aparitia eruptiei si pana la 6-7 zile dupa aparitia ultimului val
eruptiv, practic pana ce ultima vezicula se transforma in crusta si
se desprinde natura

2. ETIOLOGIE

Afectiunea este produsa de catre virusul varicelo-zoosterian.

Virusul se gaseste la nivelul leziunilor de pe piele si se poate izola si
din sangele pacientilor infectati.
Apare, in special in anotimpul rece, la sfarsitul toamnei,
iarna si primavara, vara apar cazuri mai putine. Extinderea
rapida a afectiunii este una dintre principalele ei caracteristici.

Morfologie- virusul rujeolic este o particul sferic de 120- 128m n

diametru, cu mici proiecii aciculare de suprafa. Structural, conine o
nucleocapsid, cu A.R.N i un nveli exterior constituit din lipide,
glicoproteine i polipeptide. Infectivitatea este legat de acest nveli ca i de
proprietile de hemaglutinare i hemoliz. Antigenul pentru reacia de
fixare a complementului este prezent in nucleocapsid, iar anumite
specificitai sunt date de inveli. Spre deosebire de alte virusuri nrudite,
virusul rujeolic nu posed neuraminidaz. Exist un singur tip antigenic.
Rezistena n mediu extern i la factorii fizici- virusul rujeolic este
puin rezistent n mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezist
cteva saptmni la frigider i mai multe luni n stare ingheat la 150 sau790 C. La 370C i pierde jumatate din infeciozitate n 2 ore. La temperatura

camerei i la umiditate sczut, rezist mai bine dar, pierde 50-70% din
infeciozitate, n conditii de umiditate crescut. Este distrus repede de
ultraviolete. Aciunea formolului (1/4000), timp de 4 zile la 370, duce la
inactivarea virusului (pierderea complet a infeciozitaii). Virusul rujeolic
nu este sensibil la nici un antibiotic.

3. PATOGENIE

Poarta de intrare a virusului rujeolic este mucoasa nazofaringian

i conjunctival. Unii autori au susinut c poarta de intrare a
virusului ar fi numai mucoasa conjunctival ( copii receptivi la
rujeol, pui n contact cu bolnavii de rujeol, nu au facut boala,
dac li s-au aplicat ochelari, care acopereau ntreaga regiune
orbital sau dac li s-a instilat ser de convalescent n sacul
conjunctival ).
Dup patrunderea prin mucoas virusul ajunge n esuturile linfoide,
unde se multiplic ( perioada de incubaie ). Virusul a putut fi izolat din
snge, n aceast perioad, la maimue. Cnd s-a realizat o multiplicare
maxim a virusului, acesta invadeaz sngele i organele, provocnd
primele manifestari ale bolii. Virusul rujeolic se izoleaz n aceast perioada
din snge, din secreii nazofaringiene i din urin. n snge, virusul rujeolic
este localizat ndeosebi n leucocite, n care se i multiplic ( ceea ce ar
explica leucopenia i modificrile cromozonice fregvente din rujeol ).
n rujeol, se produc i alte modificari imunologice i metabolice.
Astfel, n formele severe de rujeol s-a constatat o imunosupresie inportant

( mai ales a imunitaii celulare ), demonstreaz printr-o scdere a numrului

de linfocite T, i scderea rezistenei la infecii bacteriene.
Rujeola grav care apare frecvent la tropice, se insoete de o
eliminare mai prelungit a virusului rujeolic i de prezena prelungit a
celulei gigante (8-29 zile), fa de o durat medie de 6 zile n rujeola
obisnuit. Se consider c acest aspect revelator de gravitate se datorerte
unei puternice deprimari a imunitaii celulare, la copiii cu malnutriie, ceea
ce ar favoriza proliferarea viral i gravitatea bolii.

Viremia nceteaz ca
nd apar anticorpii neutralizani, al cror tritru crete progresiv,
ajungnd la maximum ntre a 7-a i a 10-a zi de convalescen.
Tritru acestor anticorpi se menine ridicat, chiar dup un an,
persistnd apoi toat viaa i asigurnd imunitatea antirujeolic.

4. TABLOUL CLINIC

Incubaia n medii este de 10 zile (cu variaii ntre 8 i 11 zile), fiind

una din perioadele de incubaie cele mai fixe. Poate fi prelungit pn la 2128 de zile, dac n cursul acestei perioade s-a administrat gammaglobulin.
a.) Perioada de invazie ( stadiul preeruptiv, perioada cataral ).
Aceast perioad dureaz 3-4 zile, pn la apariia erupiei. Debutul este
gradat (i nu brusc ca n scarlatin ), cu febr care crete treptat la 38 0390C, insoit de cefalee, indispoziie i de fenomene catarale conjunctivale i
ale cilor respiratorii superioare.

Caterul conjunctival este exprimat prin : conjunctivite roii, pleoape

umflate, ochi lacramoi;este insoit adesea de fotofobie.
Catarul cilor respiratorii este localizat iniial la nazofaringe i
laringe. Bolnavul strnut i prezint o secreie nazal, abundent,
seromucoas sau mucopurulent, care irit narinele, insoit uneori de
epistaxis. Catarul ocular i nazal dau feei bolnavului un facies de copil
plns. Catarul se extinde apoi la laringe, instalndu-se laringita
exprimat prin voce aspr, rguit, tuse uscat suprtoare. Catarul
laringean poate fi mai accentuat, lund aspectul unei laringite obstruante
(crup rujeolic). Ctre sfritul perioadei de invazie, catarul se extinde
descendent sub forma unei traheobronite acute.
Examene radiologice efectuate sistematic n aceast perioad pun n
eviden, n peste jumatate din cazuri, imagini de pneumonie interstiial.
Cavitatea bucal . Din primele zile de boal, mucoasa bucal este
congestionat, mai ales n fundul gurii. Pe acest fond hiperemiat, se observ
pete intens congestive, uneori chiar hemoragice. Petele sunt de dimensiuni
mici (3-5 mm n diametru), cu contur neregulat, fiind fregvente pe vlul
palatin i n fundul gtului. Limba este sabural, dar roie pe margini cu
tendine de descuamare n zilele urmtoare
Semnul Koplik, modificare caracteristic rujeolei n aceast perioad;
este constituit din cteva (uneori numeroase) micropapule albe sau de
culoare albastru deschis, izolate sau n mici grupuri, aezate pe o zona roie,
cu un diametru de civa milimetri. Aceste micropapule sunt situate pe
mucoasa jugal, lng ultimii molari, mai rar pe gingii, n anul
jugomaxilar i excepional n alte pri (mucoasa nazal). Ele au fost
comparate cu grunele de gri sau cu mici stropituri de var, presrate pe o

suprafa congestionat. Aceste puncte reliefate se datoresc unor ngrori

epiteliale, fiind destul de aderente de mucoas.
Semnul Koplik apare din perioada de invazie, de obicei in a 2-a zi i
persist cteva zile, cuprinznd i 2-3 zile din perioada eruptiv, apoi dispar
ncepnd cu punctele albicioase, care las n loc un punct hemoragic pe o
areol congestiv (,,rest de Koplik). Semnul Koplik are o mare valoare n
diagnosticul precoce al rujeolei, putnd fi considerat chiar patognomonic
pentru aceast boal. Ganglionii limfatici, mai ales cei cervicali, sunt usor
mriti.
b.)Perioada eruptiv. Febra, care la sfritul perioadei de invazie
avusese o tendin de scdere, crete din nou i mai mult, realiznd astfelo
curb febril cu aspect difazic, asemntoare cu aceea din alte boli virale
(grip, poliomelit).
Simptome generale i nervoase- indispoziie, agitaie, insomnie, chiar
delir, se accentueaz. Erupia apare concomitent cu aceast exacerbare a
simtomatologiei generale.
Erupia rujeolic apare, de obicei, n cursul nopii, astfel nct este
descoperit dimineaa. Primele pete apar napoia urechilor i pe ceaf, pe
frunte i obraji, cobornd spre gt. A 2-a zi, erupia se extinde pe torace i
pe pdcina membrelor, pentru ca in a 3-a zi, s cuprinda n ntregime
trunchiul i extremittile membrelor. Erupia are deci un caracter
descendent i centrifug, generalizarea fiind desvrit de obicei n a 3-a zi.
Uneori, erupia ,,iese mai greu, generalizndu-se n 4-5 zile .
Erupia rujeolic este constituit din macule congestive (dispar la
presiune), de culoare roz, la nceput mici ( diamedrul de civa mm) putnd
rmne ca atare (erupie micromaculoas) sau crescnd n suprafa ( de 1-

3 cm n diametru ), cu margini neregulate, sau uor dinate ( erupia

macromaculoas).
Petele uor reliefate si catifelate la pipit sunt isolate, dar de obicei
confluiaz, lsnd pe alocuri poriuni de piele sntoas, ca niste insule cu
contur neregulat. Acest aspect este vizibil mai ales pe fese, unde erupia este
mai puin accentuat, chiar n cazul unei erupii intens confluiente. n
general, pielea capt un aspect ptat, ca i cum ar fi stropit cu o culoare
roie. Erupia poate fi uor pruriginoas.
Dupa 2-3 zile, elementele eruptive plesc i dispar, n ordinea n care
au aprut, lsnd in urma lor, timp de cteva zile, pete glbui- cafenii, cu
valoare diagnostic retrospectiv. Acest aspect residual este mai intens, cnd
eruptia a fost hemoragic, (mult pigment sanguine extravazat). De obicei,
urmeaz o descuamaie fin, furfuracee.
c) Perioada posteruptiv (convalescena). n rujeola necomplicat,
temperatura revine la normal, odat cu plirea i tergerea elementelor
eruptive, iar bolnavul i recapt treptat starea anterioar. n aceast
perioad, convalescentul este expus la variate complicaii bacteriene.
Evoluia rujeolei este de obicei benign, decurgnd fr, sau cu puine
complicaii, mai ales la copii n stare de nutriie normal i n condiii de
bun ngrijire.
n epidemii mari, mai ales n regiunile cu populaie subnutrit i cu
rezisten sczut, rujeola se ndrete de complicaii.
Complicaii mai frecvente, la copii sub 2 ani, la rahitici, la distrofici,
sau la cei cu focare infecioase preexistente, apar nu numai n cursul bolii,
dar deseori ctre sfritul acesteia i n convalescen.
Peste

90%

din

cazurile

mortale

de

rujeol

sunt

datorate

complicaiilor. Etiopatogenia complicatiilor este complex, contribuind

ndeosebi la scderea rezistenei generale (anergia rujeotic) i a celei locale

(mucoasa respirator i a cavitilor adiacente respiratorii- urechea medie,
sinusuri), prin leziunile inflamatorii provocate de virusul rujeolic. Se
deschid, astfel numeroase pori de intrare pentru suprainfecii bacteriene.
Majoritatea complicaiilor sunt deci bacteriene, survenind pe un teren
preparat de aciunea virusului rujeolic. Ele pot fi favorizate de factori de
mediu externi (spitalizare n saloane commune, ngrijiri insuficiente). Unele
complicaii sunt determinate chiar de virusul rujeolic (laringita, pneumonia
interstiial, encefalita.
Complicaii ale aparatului respirator. Aparatul respirator prezint
cele mai frecvente complicaii in rujeol:
1. Pneumonia interstiial rujeolic poate fi pus n evident chiar din
perioada prodromal. Acest pneumonie este de o deosebit gravitate la
copii sub 2 ani, cnd se prezint sub forma difuz i bilateral, cu simtome
funcionale severe (dispnee i cianoz ) i evoluie grav.
2. Pneumonia cu celule gigante este sever. Apare, de asemenea, la
copii cu imunitate alterat, prin tratamente prelungite cu imunosupresive,
sau la suferinzi de leucoze.
3. Pneumonia i bronchopneumonia prin suprainfecie bacterian
(stafilococ, pneumococ, bacil gramnegativ) sunt frecvente (7-50% din
cazuri). Deseori, au un caracter trenant, probabil din cauza componenei
virale subdiacente; cel mai adesea sunt pneumonii mixte.
4. Abcesul pulmonar i pleurezia purulent pot s apar uneori.
5. Bronita capilar (catarul sufocant), manifestate cu dispnee,
cianoz i evolund de obicei spre moarte, apare la copii mici.
6.Crupul rujeolic poate fi adesea mixt, prin suprainfecie bacterian.

Complicaii ale sistemului nervos . Sistemul nervos poate fi sediul

unor importante complicaii.
1. Modificrile electroencefalografice: par s fie comune in cursul
rujeolei, mai frecvente la nceputul erupiei .Aceste modificari indic o
afectare tranzitorie a encefalului, mult mai fregvent dect o arat
manifestrile clinice
2. Encefalita rujeolic. Este cea mai grav complicaie a rujeolei.
Apare de obicei trziu, ctre sfritul perioadei eruptive sau la nceputul
convalescenei. Este o complicaie rar (frecvene de 1/ 1000 de cazuri de
rujeol), dar de o mare gravitate prin evoluia letal posibil i prin
sechelele neuropsihice pe care le las. Debutul este brusc, cu modificri
neuropsihice, delir, incontien, com, convulsii, etc.
3. Panencefalita subacut sclerozant (P.E.S.S.). Se apreciaz c
aceast boal apare cu o frecven de 5-10 cazuri pentru fiecare 1.000.000
de cazuri de rujeol. Riscul apariiei acestei panencefalite dup vaccinarea
cu vaccin rujeolic viu atenuat este practice neglijabil.
Alte complicaii:
1. Complicaii oculare: conjunctivite purulente, ulcer
corneean, panoftalmie
2. Complicaii bucale (mai ales la copii distrofici,
denutrii, cu rezisten sczut): stomatit (bacterian, sau micotic),
amigdalit.
3. Otita medie supurat. Apare n circa 10% din cazuri
fiind urmat adesea de mastoidit.
4. Miocardita. Este exprimat prin modificri EKG,
tranzitorii , care se constat n 0,5 33% din cazuri.

5. Complicaii digestive : gastroenteritele ( enantemul

rujeolic al mucoasei digestive favorizeaz dezvoltarea unor infecii
bacteriene , sau redeteptarea unei infecii dizinterice prezent pn atunci
sub fom latent sau ca stare de purttor ).
Rujeola i sarcina: rujeola, aprut n primele trei luni de sarcin,
poate provoca malformaii congenitale la ft. Riscul de malformaii se
apreciaz la 50% pentru rujeola aprut n prima lun de sarcin, scznd
apoi n lunile urmtoare. Moartea fetal i naterile premature rmn pe
primul plan n lunile urmtoare.

5. DIAGNOSTICUL POZITIV SI CEL DIFERENIAL

Diagnosticul pozitiv al rujeolei este, n general, uor. Pentru aceasta

se folosesc date epidemiologice ( lipsa rujeolei din antecedente, contact
infecios cu 10 12 zile nainte ), semne clinice ( catar oculo-respirator
intens,

facies

plngtor,

enantem

bucal,

semnul

Koplik,

erupie

caracteristic) i date de laborator ( leucopenie). Examenul citologic al

secreiei nazale prin care se pun n eviden celulele gigante, multinucleate,
caracteristice rujeolei, are valoare diagnostic mai ales n perioada
prodromal a bolii.
Izolarea virusului rujeolic nu constituie o metod uzual de
diagnostic. Reaciile serologice, care permit un diagnostic sigur, punnd n
eviden prezena i tritrul anticorpilor, sunt urmtoarele: reacia de

hemaglutinoinhibare, reacia de fixare a complementului, reacia de

neutralizare.
Diagnosticul diferenial. n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi
confundat cu variate viroze respiratorii ( grip, adenoviroze, guturai),de
care trebuie difereniat prin anamnez epidemiologic, enantemul bucal i
semnul Koplik.

n stadiul eruptiv diagnosticul diferenial se face cu

urmtoarele boli :
- scarlatina (angin, absena catarului respirator, topografia i
caracterul sunt deosebite, paloare circumoral) ;
- rubeola ( erupia este roz i de scurt durat, adenopatii evidente,
evoluie uoar ) ;
- varicela ( caracterul veziculos al erupiei ).

6. FORME CLINICE

Dup aspectul erupiei:

10.Rujeola cu erupie reliefat.
11.Rujeola cu erupie miliar.
12.Rujeola cu erupie buloas.
13.Rujeola cu erupie purpuric.
14.Rujeola cu erupie confluent.
15.Rujeola modificat sau mitigat ( dup administrare de

gammaglobuline n perioada de incubaie) are aspect atipic, frust, lipsind

unele simtome, sau aprnd ntr-o form discret; simptomele catarale pot
lipsi, iar erupia const dintr-un numr redus de pete risipite pe corp;
aceast form poate aprea la 3-5 luni de la natere, la sugarii care mai
dein un rest de imunitate matern.
7. Rujeola fr erupie apare la vaccinai sau la cei care au primit
un material de imunizare pasiv, aceast form trebuie diagnosticat ns
pe baze sigure : clinice, epidemiologice
Dup intensitatea simtomatologiei:
1. Rujeola atipic are o perioad de invazie mai lung ( 5-7 zile)
sau mai scurt (1 zi); semnul Koplik apare tardiv, concomitent cu erupia
( probabil prin modificarea reactivitii organismului; n urma unei alte boli
infecioase, sau prin unele tratamente medicamentoase administrate la
nceputul bolii).

2. Rujeola atipic la imunizai cu vaccin inactivat. La

copiii astfel vaccinai, s-a constatat apariia, la civa ani dup
vaccinare, a unei rujeole atipice i severe ( datorat sensibilizrii ),
ceea ce a condos la renunarea la acest vaccin.
3. Rujeola la copii malnutrii ( rujeola tropical ). La copii
subnutrii ( n special n regiunile tropicale din rile n curs de dezvoltare ),
evoluia rujeolii este deosebit de sever, cu frecvente complicaii i
mortalitate mare ( pn la 50% ). La acetia viremia este persistent,
virusul rujeolic putnd fi izolat pn la a 13-a zi.In limfocite, se gsesc
cantiti mari de antigen viral, iar anticorpii hemaglutinani i neutralizani
sunt n titru foarte cobort n snge.

4. Rujeola hemoragic, cutrombocitopenie, erupie hemoragic,

gingivorogii, epistaxis, metroragii, etc.,evolueaz grav, adesea mortal.

5. Rujeola hipertoxic, apare la copii mici sub 2 ani; se

manifest cu febr mare, dispnee accentuat, cianoz, insuficien
circulatorie, din cauza unui catar bronic intens (broniolit
capilar sau rujeol ,,sufocant).
Dup vrst :
Rujeola este mult mai sever la copilul mic, prin frecvena mai
mare a complicaiilor;de peste 7ori prin frecvena mai mare a
complicaiilor; de peste 7 ori mai frecvente (87,9%), fa de copii
mari (12%), mai acelor grave (bronhopneumonii, laringite,
encefalite, suprainfecii bacteriene sistemice), precum i printr-o
evoluie mai sever (forme hemoragice, forme hipertoxice mai
frecvente), cu o letalitate de 2,2% (fa de 0,4 la copii mari). La
sugari uneori mai ales n primele 6 luni, rujeola prezint aspecte
atipice (eruptie discret i de scurt durat, febr mic, absena
semnului Koplik )
Adulii fac o rujeol intens i suport greu boala.

7. EVOLUIE I PROGNOSTIC

n general, prognosticul rujeolei este favorabil, mai ales la copii cu

stare de nutriie normal i n condiiile actuale de ngrijire. Astfel
letalitatea a sczut n spitalul clinic de boli infecioase Colentina, de la 8,8%
(1939-1944), la 2,3 % (1945-1959) i la 0,5-1% (dup 1960 ), pe cazurile
spitalizate.
Prognosticul este influenat de vrst ( boal mai grav la copii sub 2
ani ), de starea de nutritie ( distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide (
scorlatin, tuberculoz ), de sarcin i n general, de complicaii ( ndeosebi
pneumonii, care dau 25% mortalitate i encefalita rujeolic ). n Africa
mortalitatea prin rujeol n spitale este de 6-12 %.

8. TRATAMENT

Tratamentul rujeolei este simtomatic i de susinere. Nu exist nici un

mijloc de tratament specific. Gammaglobulinele au numai o valoare
preventiv i nu curativ. Dup unii administrarea de gammaglobuline n
stadiul prodromal ar scdea frecvena complicaiilor i ntructva gravitatea
bolii.

Rujeola necomplicat se trateaz la domiciliu (ngrijiri, igien, diet,

medicaie ct mai simpl); spitalizarea este indicat numai pentru formele
severe complicate, sau n situaii de necessitate. Repaosul la pat este indicat
pentru toat perioada febril i cteva zile dup aceea.
Izolarea va fi individual, excluzndu-se ori ce vizit. n spital, pe ct
posibil, izolarea se face ntro camer individual sau de cel mult 2-3 paturi,
evitndu-se contactul cu bolnavi cu leziuni supurative, cu germeni piogeni,
cu complicaii pulmonare, sau cu tuberculoz.
Tehnica aseptic este obligatorie,ca i dezinfecia continu i cea
terminal. ngrijirea tegumentelor se face cu loiuni cu ap alcoolizat (baia
este permis n

convalescen). ngrijirea mucoaselor necesit mult

atenie. Ochii trebuie protejai de aciunea iritativ a luminii i inui curai

prin splturi zilnice cu ceai de mueel cldu.Cavitatea bucal trebuie
curat ntreinut (gargar cu ceai de mueel , ap de gur). Secreiile se
ndeprteaz, iar uscciunea mucoasei se combate printr-o hidratare
adecvat i prin aplicri de comprese umede. Cavitatile nazale se cur de
secreii, iar narinele se ung cu o crem simpl. Urechile i mastoidele se
controleaz atent zilnic.
Dieta const, n perioada febril, din lichide (supe, ceaiuri, limonad,
sucuri de fructe, lapte, ap mineral, sifon, etc), administrate cu struin i
grij, n funcie de tolerana gastric. Vrsturile

repetate, urmate de

deshidratare, necesit o hidratare pe cale parenteral. Imediat ce tolerana

gastric permite, dieta se mbogete treptat, devenind complet n
convalescen (fr nici o restricie ).
Febra se combate cu medicamente antiseptice (Acid acetilsalicilic,
Aminofenazon, AminofenazonL supozitoare, Paracetamol comprimate i
supozitoare , Acalor supozitoare) i cu mpachetri umede. Tusea iritativ

suprtoare se trateaz cu antitusive (Calmotusin, Codenal ). Ulterior, se

pot da ceaiuri sau siropuri expectorante. Laringita poate fi calmat cu
comprese umede i calde, inhalaii i umidificarea aerului. mpotriva
vrsturilor, se dau poiuni calmante (cu novocain), sau antiseptice
(Emetiral). n caz de agitaie, se poate recurge la doze mici de
antihistaminice hipnotice (Romergan), care se pare c au i efectul de a
atenua erupia. Vitaminele sunt indicate numai la cei cu carene
anterioare(denutrii, distrofici).
Indicaiile antibioticelor i sulfamidelor. Nimic nu justific folosirea
de rutin a substanelor antimicrobiene n tratamentul rujeolei. Folosirea
acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene,
d rezultate nefavorabile, prin selectarea unei flore rezistente i apariia de
complicaii mai fregvente i mai grave (la un grup de bolnavi tratai
profilactic astfel, au aprut complicaii bacteriene n 28% din cazuri, n
timp ce la grupul netratat, au aprut n numai 14% din cazuri). Unii autori
recomand, totui, folosirea profilactic a antibioticelor n formele severe de
rujeol, mai ales la copii distrofici sau cu diatez exudativ (copii
catarali) i la convalescenii de la alte boli infecioase.
Rujeola complicat. Antibioticele vor fi folosite, imediat ce a aprut,
sau se suspecteaz o complicaie bacterian.
Pneumoniile i bronhopneumoniile se trateaz cu antibiotice n doze
mari, folosindu-se

antibiotice diferite (penicilin G, eritromicin,

tetraciclin, cloranfenicol, peniciline semisintetice), n funcie de bacteria

cauzal i de sensibilitatea ei la antibiotice. Binenteles, se adaug
tratamentul simtomatic i de susinere (oxygen, analeptice, cardiovasculare,
prinie toracice, etc).

Crupul rujeolic se trateaz, n formele uoare, cu aer umidificat,

inhalaii, comprese calde i sedative (luminal, antihistaminice). n cazurile
severe, se recurge la corticosteroizi, pentru aciunea lor antiinflamatoare
(hidrocortizon, hemisuccinat;100 mg x 3/zi, timp de 2-3 zile). Se mai
administreaz dup nevoie, oxigenoterapie, aspiraia secreiilor, antibiotice
(de obicei, exist suprainfecie bacterian) i eventual traheostomie.
Encefalita (encefalomielita) rujeolic se trateaz cu sedative,(la
nevoie), soluii hipertonice intravenoase de glucoz, soluie de sulfat de
magneziu, antipiretice, vitamine din grupul B i mai ales, aplicarea
intravenoas precoce i n doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon,
hemisuccinat: 200 -600 mg/zi), urmat urmat de corticoterapie oral
(prednison). Corticoterapia d rezultate excelente, n comparaie cu cei
tratai fr corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic etc.

9.EPIDEMIOLOGIA BOLII
Caractere generale. Rujeola este o boal infecioas de mare
rspndire universal, aprnd n toate continentele i rile, la orice
latitudine.
Rujeola afecteaz pn la 99,9% din populaie, receptivitatea fiind
general(ntr-o populaie nevaccinat). n populaia urban, boala apare

endemo-epidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani; n zonele rurale, apare

sporadic sau n epidemii extinse, la intervale mari.
Aspectul clinic al epidemiilor s-a pstrat n general acelai, dar
severitatea lor a sczut mult n ultimele decenii, mai ales n rile dezvoltate
cu nivel crescut de nutriie i igien i accesibilitatea la njrijirile medicale
moderne. Gravitatea rujeolei n unele ri din Africa i Asia se explic prin
mbolnvirea predominant a copiilor la vrst mic (sub 3 ani) i prin
malnutriia acestora, cu rezisten sczut fa de evoluia bolii i apariia
de complicaii.
n regiuni cu totul isolate, n special n insule rujeola apare la
intervale mari, de zeci de ani, cu ocazia importului unui caz contagios i
atunci cuprinde toat populaia receptiv expus, inclusive pe btrni.
Aprnd astfel n inuturile virgine, epidemiile de rujeol sunt mai severe.
Morbiditatea prin rujeol variaz annual, n funcie de nivelul
endemic i de apariia de epidemii, ntre 300 i 800 de cazuri la 100.000 de
locuitori. n ara noastr, morbiditatea a fost de 370,1/100.000 de locuitori.
n ultimii ani, n rile n care s-a aplicat programul de vaccinare
antirujeolic a copiilor, morbiditatea a sczut considerabil (la cteva zeci,
sau sute de cazuri pe an).
n curba multianual a morbiditii, se remarc o periodicitate a
croetelor epidemice la intervale de 2-4 ani. n mediul urban, aceste croete
survin pe un fond mai crescut endemic.
Amploarea acestor variaii epidemice ine de masa receptiv cuprins,
prin acumularea de noi generaii receptive care apar. Curba lunar i
sezonier a incidenei rujeolei arat umaximum n lunile de primvar
(aprilie-mai) i un minimum in august i septembrie.

Reapariia pe grupe de vrst arat c imensa majoritate a populaiei

se mbolnvete n copilrie (mai ales n orae), asfel c adulii sunt imuni.
n ara noastr, n 1964, 80% din cazuri au aprut ntre 1 i 9 ani i numai
1% din cazuri peste vrsta de 15 ani.

10. PROFILAXIE SI COMBATERE

Fa de marea ei rspndire, prevenirea rujeolei constituie o
problem nsemnat. Deoarece msurile de izolare nu pot mpiedica
rspndirea bolii, profilaxia rujeolei se bazeaz pe imunizarea pasiv i mai
ales, pe imunizarea activ.
Msuri la ivirea unui caz.
Izolarea (la domiciliu sau la spital ) se face de la primele semne de
boal pn la 6 zile dup apariia erupiei.
Dezinfecia continu, i cea terminal, a camerei bolnavului sunt
necesare. Suspecii sunt izolai pn la precizarea diagnosticului. Carantina
contacilor este necesar, dei dificil de realizat n practic. Se aplic n
colectivitile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrrii de noi
copii receptivi i de vizitatori. colile nu se inchid, ns copiii sunt supui
unui control medical zilnic. Copiii-contaci, la care se cunoate data precis
a contactului, pot fi lsai la coal primele zile de incubaie, dup care este
recomandabil s fie izolai la domiciliu.
Contacii (copiii mici sub 3 ani vrst, convalescenii dup alte boli
infecioase, copiii cu boli debilitare, etc) primesc imonoglobuline standard
( gammaglobulin 10% sau 16%) n doz de 0,3 ml/kg corp, din
concentratia de 16% (imunizare pasiv). Aplicat n primele 5 zile de la

contact, efectul preventiv al gammaglobulinei este sigur. Durata de protecie

se extinde la 3 sptmni. Dac administrarea s-a fcut dup a 5-a zi de la
contact, efectul este numai de atenuare i cu att mai redus, cu ct
administrarea gammaglobulinei s-a fcut n ultimile zile de incubaie. n
locul gammaglobulinei standard, se pot folosi imunoglobuline specifice
(imunoglobuline umane specifice anti-rujeol), doz de 0,2-0,3 ml/kg corp .
Msuri de prevenire i combatere permanente.
Depistarea bolnavilor trebuie fcut ct mai precoce, ca i izolarea
lor (4 zile nainte i 6 zile dup apariia erupiei). Se va evita contactul direct
al celor receptivi cu cei bolnavi. Seciile de rujeol din spitale vor fi ct mai
riguros separate (conagiozitate mare, transmitere aerogen).
Protecia receptivilor se poate realiza prin msuri de profilaxie
specific (pasiv sau activ)
A.

Protecia

prin

imunizare

pasiv

se

face

cu

gammaglobulinestandard sau specifice, cu efect de protecie, dac se

administreaz n primele 5 zile de la contact i cu efect de atenuare, dac se
dau n urmtoarele zile de incubaie. Durata proteciei este de 3 sptmni.
B.

Protecia prin imunizare activ. n prezent, prevenirea rujeolei,

este, cu success, asigurat prin imunizarea n mas cu vaccinul cu virus

rujeolic viu atenuat. Introdus n 1963, acest vaccin a artat o nalt
eficacitate, determinnd o imunitate protectiv n circa 95% din cazuri,
reducnd substanial morbiditatea prin rujeol (n S.U.A. de la 400.000 de
cazuri pe an, la mai puin de 3000 de cazuri in 1984).
Vrsta de vaccinare. n mod usual, se ncepe de la vrstade 12 luni
(chiar 15 luni dup unii autori) i ulterior se face la orice vrst.
Experiena a artat c efectuarea sub vrsta de 12 luni poate reduce ansa i
gradul seroconversiunii, din cauza persistenei mai prelungite a anticorpilor

transmii de la mam. Toi autorii sunt ns de accord c n cazurile de risc

mare de contact infecios pentru sugari (epidemii n cree, morbiditate mare
la vrst mic) este indicat s se fac vaccinarea de la vrsta de ase luni. n
aceste cazuri, este ns necesar s se repete vaccinarea la vrsta de 15 luni,
pentru o protecie complet (sub 12 luni protecia este de numai 67%).
Copiii mai mari i adolescenii se vaccineaz dac sunt receptivi. Expunerea
la rujeol (contact infectant) nu constituie o contraindicaie a vaccinrii.
Dac vaccinul este efectuat n primele 3 zile de la contact, vaccinul induce o
protecie, care mpiedic dezvoltarea rujeolei.
Precauii i contraindicaii. Vaccinarea antirujeolic se amn pentru 23 luni, dac copilul a primit gammaglobuline, snge sau plasm
(interferarea vaccinrii).
Se exclud de la vaccinare: gravidele (risc de malformaii la ft), copiii
cu boli febrile severe, tuberculoza activ, precum i cei cu imunitate alterat
(leucoze i alte boli de snge, persoane tratate cu corticoizi, citostatice,
iradiate), din cauza pericolului de dezvoltare a unor reacii grave. Copiii cu
aceste contraindicaii se protejeaz (n caz de contact infectant) cu
imunoglobuline standard sau specifice.
Reacii adverse. Experiena de peste 15 ani cu vaccinul rujeolic a artat
o securitate foarte bun i o toleran acceptabil. ntre 5-15% dintre
vaccinai, dezvolt febr pn la 390C, ncepnd de la a 6-a zi dup
inoculare i durnd cteva zile; mai rar apar erupii uoare. Modificrile
EEG, trectoare i reversibile, sunt posibile, ca i convulsii, dar manifestri
neurologice s-au semnalat numai n proporia de 1-1,2/1000.000 de vaccinri.
Ali autori dau proporii mai mari (1 : 25.000) de complicaii
neurologice. Excepional s-au citat cazuri de sindrom Guillain-Barr i

pareze. Riscul de panencefalit subacut sclerozant este considerat cu totul

excepional.
Durata imunitii. Experiena de pn acum arat c imunitatea
dureaz 10-12 ani de la vaccinare ( observaiile continu), sugernd o
imunitate pentru toat viaa ( dei apare mai puin puternic dect aceea
dup infecia natural).
Esecurile vaccinrii antirujeolice sunt rare (1-5%) i explicabile fie prin
prezena de anticorpi la copilul vaccinat (sugar sau primitor recent de
imunoglobuline), fie mai ales prin defeciuni de conservare a vaccinului la
rece (lanul de frig necesar de la productor pn la aplicare), deoarece
vaccinul rujeolic este foarte labil la temperatur inalt i la lumin (un
mare impediment pentru zonele tropicale).
Pentru a evita eecurile prin imunitatea umoral rezidual la sugari,
s-au fcut ncercri de vaccinare la acetia cu vaccin rujeolic administrat pe
cale nazal, prin aerosoli, cu rezultate bune. Eradicarea rujeolei este
posibil numai pe baza unui progrom de vaccinare antirujeolic cu vaccin
viu, generalizat i susinut a fiecrei generaii anuale de copii.
n ara noastr, vaccinarea antirujeolic se face obligatoriu copiilor,
ncepnd de la vrsta de 9 luni. Se utilizeaz un vaccin viu supraatenuat
liofilizat, preparat cu tulpina Schwartz, produs de Institutul Dr. I.
Cantacuzino din Bucureti.

PARTE PRACTICA

A fost studiat frecvena semnului Koplik n tabloul clinic al rujeolei

la cazurile internate n spitalul de boli infecioase nr.3 din Galati n
epidemia din 1997.
Din totalul de 220 de cazuri de rujeol nregistrate n Jud. Galai n
anul 1997, un numr de 120 de cazuri au fost internate la spitalul de boli
infecioase nr.3 din Galai.

Au fost studiate toate cele 120 de foi de observaie cercetndu-se

existena semnului Koplik, patognomonic pentru rujeol, datele au fost
prelucrate statistic i reprezentate grafic.
Frecvena semnului Koplik la bolnavii internai cu diagnosticul de
rujeol, n spitalul de boli infecioase nr.3 din Galai, n 1997, este
prezentat n tabelul numrul 1.

coala Sanitar Posticeal Carol Davila

Filiala Galai

Lucrare de Diplom
Frecvena semnului Koplik n tabloul clinic al rujeolei
n cursul epidemiei din 1997 din Judeul Galai.

Profesor Coordonator:
Dr. Popa Emil

Absolvent
As. Igien i Sntate Public
Drguan Georgeta

Instructor Instruire Practic

As. Icovici Saul
2000
TABEL 1
Nr.
crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Numele si Prenumele

Domiciliul

Data Internarii

Semnul Koplik

Dragomir Ciprian
Dobre Rodica
Diaconu Catalin
Blanzanu Andreia
Petre Virginica
Ababei Adrian
Popa Aurelian

Galati
Beresti
Beresti
Galati
Galati
Galati
Liesti

6.03.1997
18.03.1997
19.03.1997
3.04. .1997
6.04.1997
20.04.1997
4.04.1997

Prezent
Prezent
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Absent

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Nr.
crt.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.

Balteanu Toader
Frunza Mihaela
Porumb Roxana
Porumb Ana-Maria
Apetrei Mihai
Gheorghesan Sebastian
Fertu Ionela
Durbaca Geta
Necula Marcela
Gherghescu Viorel
Croitoru Viorel
Gheonea Nicu
Popa Jenica
Ciuca Valentin
Slavu Dorin
Benea Ionel
Olteanu Paulica
Matei Anghelina
Francu Valentina
Huzum Costel
Bordei Geta
Bacuta Valentin
Ionita Liliana
Naiman Viorica
Daiman Costel
Lefter Ramona
Dinu Aglaita
Popa Iulian
Ispate Monica
Cazacu Mihaela
Panait Catalin
Calin Margareta
Hodina Florica
Numele si Prenumele

Mastacani
Beresti
Beresti
Beresti
Beresti
Beresti
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Beresti
Beresti
Beresti
Ivesti
Mastacani
Baleni
Liesti
Namoloasa
Frumusita
C. Negri
Cavadinesti
Frumusita
Pechea
Branistea
Liesti
Independenta
Galati
Galati
Galati
Beresti
Beresti
Sl. Conachi
Domiciliul

7.04.1997
11.04.1997
11.04.1997
13.04.1997
15.04.1997
15.04.1997
5.05.1997
6.05.1997
6.05.1997
18.05.1997
19.05.1997
8.05.1997
8.05.1997
9.05.1997
17.05.1997
20.05.1997
24.05.1997
26.05.1997
26.05.1997
26.05.1997
13.05.1997
11.05.1997
26.05.1997
14.05.1997
18.05.1997
16.05.1997
19.05.1997
16.06.1997
16.06.1997
7.06.1997
1.06.1997
1.06.1997
8.06.1997
Data Internarii

Prezent
Prezent
Absent
Absent
Prezent
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Prezent
Prezent
Prezent
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Prezent
Prezent
Absent
Absent
Absent
Absent
Absent
Absent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Semnul Koplik

Cotet Viorel
Musat Costel
Ganea Daniel
Racman Ionel
Sandu Tudorel
Hagiu Teodor
Afloraie Nicolae
Ghetau Catalin
Ciocan Daniel

Sendreni
Liesti
Liesti
Panciu
Liesti
Liesti
Frumusita
Draguseni
Sendreni

4.06.1997
18.06.1997
18.06.1997
13.06.1997
18.06.1997
18.06.1997
10.06.1997
21.06.1997
4.06.1997

Absent
Prezent
Prezent
Absent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Absent

50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.

Angheluta Cristina
Frangopol Gabriel
Stoian Catalina
Potorac Daniela
Paun Costel
Popa Adrian
Popescu Dragos
Munteanu Gabriel
Cristofan Alina
Dia Dan
Mihalcea Paul
Novac Alina
Coman Cristian
Serea Marius
Petrovici Octavian
Ciobotaru Mariana
Gheorghiu Razvan
Negura Diana
Sandu Geta
Bortis Istvan
Palcu Cristian
Spataru Dorin
Ciobotaru Loredana
Petra Laura
Matei Florin
Palici Alina
Simion Lacramioara
Olariu Benone
Matei Silvia
Rusu Adrian
Alexandru Relu

Galati
Galati
Panciu
Pechea
Pechea
Tg. Bujor
Namoloasa
Pechea
Pechea
Tg. Bujor
Tg. Bujor
T. Vladimirescu
T. Vladimirescu
Branistea
Branistea
Independenta
Independenta
Pechea
Liesti
Galati
Galati
Galati
Galati
Tg. Bujor
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati

7.07.1997
8.071997
2.07.1997
4.07.1997
4.07.1997
8.07.1997
11.07.1997
6.07.1997
8.07.1997
9.07.1997
20.07.1997
20.07.1997
26.07.1997
27.07.1997
14.07.1997
14.08.1997
9.08.1997
11.08.1997
11.09.1997
12.09.1997
14.10.1997
30.10.1997
16.10.1997
7.11.1997
7.11.1997
9.11.1997
11.11.1997
11.11.1997
16.11.1997
16.11.1997
18.11.1997

Absent
Absent
Absent
Prezent
Prezent
Prezent
Prezent
Absent
Absent
Absent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Prezent
Prezent
Prezent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Absent

Nr.
crt.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.

Numele si Prenumele

Domiciliul

Data Internarii

Semnul Koplik

Dogaru Roxana
Cusai Danut
Nistor Andrei
Fanase Ionut
Enache Mirela
Sterian Costel
Capatan Ionela
Diaconu Mitica
Darie Constantin

Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
H. Conachi
Tg. Bujor

18.11.1997
18.11.1997
19.11.1997
20.11.1997
21.11.1997
24.11.1997
24.11.1997
10.12.1997
2.12.1997

Prezent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Absent
Absent
Absent

90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.

Baciu Cristina
Lungu Ionut
Costea Teodora
Panaite Mariana
Petrea Elena
Bararu Florin
Munteanu Valentin
Caraus Nicoleta
Preda Laurentiu
Bordeianu Costel
Biro Csaba
Sion Gabriel
Matei Daniela
Sterarel Laura
Ciobotaru Mircea
Botas Lavinia
Buzatu Ionel
Istudor Marius
Lefter Mirela
Andone Oana
Chicu Catalin
Antal Ianos
Teliceanu Oana
Ionita Ionela
Curelaru Mariana
Serbu George
Andrei Denisa
Toma Laura
Bujoreanu Rodica
Stoian Catalin
Ursu Eduard

Pechea
Tg. Bujor
Pechea
Tg. Bujor
H. Conachi
H. Conachi
Pechea
Baleni
Pechea
T. Vladimirescu
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati
Galati

3.12.1997
2.12.1997
14.12.1997
3.12.1997
10.12.1997
11.12.1997
3.12.1997
21.11.1997
29.11.1997
18.11.1997
8.12.1997
9.12.1997
11.12.1997
12.12.1997
14.12.1997
14.12.1997
15.12.1997
18.12.1997
18.12.1997
18.12.1997
7.12.1997
7.12.1997
5.12.1997
16.12.1997
21.12.1997
19.12.1997
11.12.1997
19.12.1997
14.12.1997
9.12.1997
9.12.1997

Absent
Absent
Prezent
Prezent
Absent
Prezent
Prezent
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Absent
Absent
Absent
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Absent
Prezent
Prezent
Absent

I. Frecvena semnului Koplik la bolnavii internai cu diagnostic

de rujeol la spitalul de boli infecioase nr.3 din Galai in anul
1997, este reprezentat n graficul numrul 1.

II. Distribuia pe luni calendaristice a cazurilor de rujeol

internate n spitalul de boli infecioase nr.3 din Galai, n anul
1997, este reprezentat n tabelul numrul 2.

LUNA

NUMRUL DE CAZURI
3
10
21
15
16
3
2
3
17
30
120

IANUARIE
FEBRUARIE
MARTIE
APRILIE
MAI
IUNIE
IULIE
AUGUST
SEPTEMBRIE
OCTOMBRIE
NOIEMBRIE
DECEMBRIE
TOTAL

i reprezentat grafic n figura numrul 2.

III. Distribuia pe medii a cazurilor de rujeol internate n

spitalul de boli infecioase nr.3 din Galai, este prezentat n
tabelul numrul 3.
LUNA
IANUARIE
FEBRUARIE
MARTIE
APRILIE
MAI
IUNIE
IULIE
AUGUST

URBAN
1
3
5
3
2
-

RURAL
2
7
16
12
14
3

TOTAL
3
10
21
15
16
3

SEPTEMBRIE
OCTOMBRIE
NOIEMBRIE
DECEMBRIE
TOTAL

2
2
14
21
53

1
3
9
67

2
3
17
30
120

i reprezentat grafic n graficul numrul 3.

IV. Distribuia pe sexe a cazurilor de rujeol internate n

spitalul de boli infecioase nr.3 din Galai, n 1997, este prezentat
n tabelul numrul 4.

SEXUL
MASCULIN
FEMININ
65
55

TOTAL
120

i reprezentat n graficul numrul 4.

V. Prezena semnului Koplik a fost ntlnit la 31 din 65 de
cazuri de rujeol de sex masculine i la 17 din 55 de cazuri de
rujeol de sex feminine, internate n spitalul de boli infecioase
nr.3 din Galati, n anul 1997.
Sexul

Semnul Koplik Semnul Koplik

Prezent

Masculin
Feminin
Total

30
17
47

Total

Absent
35
38
73

i reprezentat n graficul numrul 5.

65
55
120

46,15%
Koplic
Prezent
53,85%
Koplik
Absent

31,91%
Koplic
Prezent
69,09%
Koplik
Absent

CONCLUZII
Frecvena semnului Koplik la cazurile de rujeol studiate care au fost
internate n spitalul de boli infecioase nr.3 din Galai n anul 1997, este
semnificativ. Acest semn fiind ntlnit la 39% din cei internai. Distribuia
pe luni calendaristice a cazurilor de rujeol internate n spitalul de boli
infecioase nr.3 din Galai, n anul 1997, ne arat c epidemia a avut loc
primvara i vara cu dou vrfuri n lunile mai i iulie.
Distribuia pe medii a cazurilor de rujeol internate la spitalul de boli
infecioase nr.3 din Galai, n anul 1997, arat o p[ondere ridicat a
cazurilor provenite din mediul rural 55,33% datorit unei acoperiri
vaccinale deficitare.
Repartiia pe sexe a cazurilor de rujeol, internate n spitalul de boli
infecioase nr.3 din Galai, n anul 1997, ne arat afectarea mai frecvent a
copiilor de sex masculin .

Din studiul cazurilor de rujeol internate n spitalul de boli

infecioase nr.3 din Galai, n anul 1997, rezult c semnul Koplik
a fost present la 39% din cazuri.
Epidemia din anul 1997 a afectat mai mult copiii din mediul
rural n special pe cei de sex masculine i s-a desfurat mai ales n
sezonul cald. Exist diferen, statistic, semnificativ, semnul
Koplik fiind mai des ntlnit la personae de sex masculin.

BIBLIOGRAFIE

1. Profesor Doctor Docent Marin Gh. Voiculescu

-Boli Infecioase, Editura Medical, Bucuresti 1990
2. Dr. Constantin Bocrnea
-Boli Infecioase i Epidemiologie, Editura INFOTEAM, Bucureti 1995
3. Dr. Elvira Ciufecu
-Virusul Rujeolos, Editura Academiei R.S.R ,
Bucureti 1983

Powered by http://www.referat.ro/
cel mai complet site cu referate