1

DIFTERIA

Mariana Cristea

Difteria este o boal infecioas acuta i transmisibil, determinat de
Corynebacterium diphteriae (bacilul difteric), caracterizat clinic de fenomene
locale sub form de edem i false membrane ( bacilul difteric ramne cantonat la
poarta de intrare, unde se multiplic), iar prin difuzarea unei exotoxine n organism,
provoac fenomene toxice la distan, n diferite organe.

ETIOLOGIE
Corynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, nesporulat,
necapsulat i imobil. Bacilii au capetele ngroate ca o mciuc , aici fiind prezente
granulaiile metacromatice Babe- Ernst i sunt dispui caracteristic, sub form de
litere chinezeti.
Se cultiv pe medii speciale: mediul Loffler sau medii selective cu telurit (
Tindale). Bacilul difteric este rezistent n mediul extern, sensibil la caldur i la
dezinfectani obinuii. Exist 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius i mitis,
fiecare cu subtipuri, care produc respectiv forme clinice grave, medii i uoare de
difterie. Bacilul difteric n stare de lizogenitate( parazitare cu un fag specific-beta
fag-) elibereaz o exotoxin. Numai tulpinile toxigene produc difteria, cele
netoxigene realiznd imunizareaocult a populaiei ( infecii naturale subclinice).
Exotoxina difteric este o polipeptid ( greutate molecular 62 000 daltoni), care
prin clivaj enzimatic se desface n 2 componente:
fragmentul A ( 24 000 daltoni ), componenta activ a moleculei de
toxin;
fragmentul B ( 38 000 daltoni),care are rol n fixarea pe receptori
specifici ai celulelor sensibile i permite penetrabilitatea fragmentului A;
Conine o hialuronidaz, un factor necrotic i o hemolizin.

EPIDEMIOLOGIE
Difteria este o boal cu rspndire universal. n prima jumatate a secolului
20 a constituit peste tot o problem de sntate.Din 1980 difteria a devenit un
eveniment rar n majoritatea rilor cu programe de vaccinare susinute. Din 1990
asistm la o reemergen sub form epidemic n ri ca fosta Uniune Sovietic i n
alte areale ( n care au existat goluri n imunizare sau dezordini sociale). Cunoscut
ca mai ales o boal a copilariei, n ultimul timp se constat o deplasare a morbiditaii
difteriei spre grupele de vrst mai mari ( datorit vaccinrii difterice ce se face n
prima copilarie).
Sursa de infecie este numai omul: bolnavii cu forme clinice manifeste i
purttorii cronici de bacil difteric.
Transmiterea se face prin contact direct( aerogen )prin picturile lui Fluge
sau contact cu leziuni cutanate, indirect (prin obiecte proaspt contaminate),
excepional pe cale digestiv( epidemii de lapte contaminat).
Receptivitate si imunitate. Copiii nascui din mame imune pstreaz o
imunitate pasiv 4-6 luni. Imunitatea dupa boal se obine, ns, nu ntotdeuna; ea
2
depinde de prezena i titrul anticorpilor antitoxina difteric din snge( titru maxim
protector 0,03 U.I./ml). Receptivitatea sau imunitatea fa de difterie se apreciaz
prin testul Schick.


PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGIC
Bacilul difteric nu are putere invaziv, el rmne cantonat la nivelul porii de
intrare ( mucoasa respiratorie, mucoasa conjunctival, mucoasa vulvo-anal, leziuni
cutanate) unde se multiplic i poate induce uoara reaie inflamatorie. n cea mai
mare parte virulena bacilului difteric rezid din aciunea exotoxinei. Numai ea
difuzeaz n organism, determinnd fenomene toxice. Fragmentul B al toxinei,
favorizeaz fixarea de receptorii specifici. Prin componentele sale( factor necrozant,
hialuronidaza i hemolizina) determin lezarea i necroza epiteliului, leziuni ale
peretelui vascular( cu creterea permeabilitaii vasculare i extravazare de plasm),
producndu-se edem i formarea de fibrin ce se constituie n false membrane.
Fragmentul A, activ, difuzeaz hematogen. Ajuns la nivelul celulelor neutralizeaz
factorul de elongaie (EF2), blocnd sinteza proteica i determinnd moartea
celular. Exotoxina difteric diseminat hematogen, este resorbit n cantiti mult
mai mari n zonele intens vacularizate ( faringe, amigdale) fa de cele mai puin
vascularizate (laringe). Ca urmare a diseminrii exotoxinei asistm la: fenomene
generale toxemice (febr, paloare,prostaie, hipotensiune arterial), fenomene de
degenerescen organic prin afinitate mare la miocard, rinichi, SNC, ( miocardit,
insuficiena cardiac, nefroz, paralizii). Odat fixat pe celule, exotoxina difteric
formeaz un complex ireversibil ce nu mai poate fi neutralizat prin administrarea de
ser antidifteric. Gravitatea bolii deriv din puterea toxigen (virulena) tulpinii de
bacil difteric, mecanismele de aparare local i/sau existena unor asocieri
bacteriene.
Anatomopatologic se constat leziuni degenerative i toxice n mai multe organe: miocard
(edem, infiltraie celular, degenerescent hialin i grsoas a fibrelor miocardice), SNC( modificri
degenerative n neuroni i fibrele nervoase, cu apariia de nevrite toxice), rinichi (leziuni tubulare i
glomerulare), ficat, suprarenale.

TABOU CLINIC
Incubaia este de 2-6 zile. Tabloul clinic este determinat de: localizarea
anatomic a infeciei (mucoasele: faringo-amigdalian, laringian, nazal,
conjunctival, ano-genital; plgi cutanate), respectiv intensitatea procesului
infecios (forme inaparente, uoare, medii, hipertoxice).
1. Difteria faringiana. Faringele este localizarea cea mai frecvent a
infeciei difterice.
Debutul este insidios, cu febra moderat, astenie intens, disfagie moderat, greuri,
vrsturi. La nivelul faringelui apare un exudat opalin care se transform rapid n
false membrane.
Perioada de stare se caracterizeaz prin fenomene locale, de vecinatate i fenomene
toxice generale.
Local, falsele membrane se extind extrem de rapid, sunt
alb- sidefii, foarte consistente, aderente pe planurile subiacente, se detaeaz greu (
lsnd o zon sngernd) i nu se dezintegreaz dac sunt agitate n ap. Se refac
rapid i se extind spre palatul dur( realiznd un adevrat mulaj al amigdalelor i
3
luetei). Se nsoesc de un edem masiv ( se poate extinde i exterioriza n regiunea
submaxilar i cervical).
Fenomenele de vecintate constau in prezena adenitei
i periadenitei loco-regionale, realiznd aspectul caracteristic de gt proconsular.
Fenomenele toxice generale se caracterizeaza prin :
febr, astenie intens, paloare, hipotensiune, tahicardie.
Formele clinice. Cea comun a fost descris. Formele
atipice i uoare mai ales la vaccinai ( fr rapel ), au aspectul unor angine
eritematoase, sau eritemato-pultacee, dar cu posibilitatea apariiei acelorai
complicaii ca i n forma comun. Forma malign ( determinat de tipul gravis)
prezint simptomatologie local i general intens. Debut brusc, alterarea rapid a
strii generale, stare toxemic grav ( tahicardie, prabuirea tensiunii arteriale,
greuri i vrsturi). Falsele membrane se extind rapid, sunt brune ( datorit
hemoragiilor locale). Edemul periganglionar este intens i se extinde pn la torace.
Apar hemoragii multiple, cutanate i mucoase, insuficiena cardio-circulatorie acut.
Decesul survine rapid, chiar n prezena unui tratament precoce.
2. Difteria laringian. (crupul difteric). Localizarea laringian poate
fi primar (manifestare izolat a infeciei), sau secundar( prin extinderea procesului
de la angina difteric). Crupul difteric apare mai ales la copii ( scaderea rezistenei
locale). Tabloul clinic este cel al unei laringite obstructive la care se adauga toxemia
difteric i evolueaz n urmatoarele faze: faza disfonic, cu voce tears, afonie,
tuse spasmodic (1-2 zile); faza dispneic, cu stridor, tiraj, dispnee (cu anxietate),
polipnee progresiv, accese paroxistice de sufocare; faza asfixic, cu cianoz
generalizat, asfixie,com i deces. Complicaiile survin mai rar dect n difteria
faringian( toxina se rezoarbe mai puin, zona avnd o vascularizaie mai slab).
Procesul se poate extinde de la laringe la ntreg arborele bronic, realiznd traheo-
bronita difteric, cu caracter obstructiv i eliminarea de false membrane sub forma
de mulaj bronic.
3. Difteria nazal. Poate fi primar, sau secundar unei angine
difterice. Se manifest ca o rinit ( de regul unilateral), cu exudat iniial seros,
sero-sanguinolent i false membrane, secreiile erodnd tegumentele din jurul
narinelor. Fenomenele toxemice sunt rare i minime.
4. Alte localizri ale difteriei. Difteria cutanat se cunoate c apare
mai ales n zonele tropicale, ca urmare a contaminrii unor plgi, escoriaii, eczeme.
Evolueaz ca o ulceraie cronic cu fals membran, galben-brun, foarte aderent i
adesea n asociere cu stafilococul aureu i streptococul de grupA. Fenomenele toxice
sunt minime, pot apare complicati nervoase-polinevrite periferice-. Difteria
conjunctival se prezint ca un edem conjunctival i palpebral intens cu fals
membran. Difteria ano-genital este rar, se suspicioneaz dupa aspectul secreiei,
tendina la ulcerare i fals membran.
5. Complicaii.Pot surveni n contextul toxemiei ( mai ales n
faringita i laringita difteric) sau prin suprainfecii bacteriene i pot fi precoce sau
tardive( la 2-3 saptmni de evoluie).
Complicatii toxice. Cardiace- precoce : tahicardie,
tulburri de ritm, insuficien circulatorie ( tablou de miocardit).
Cardiace- tardive : paloare, prabuirea tensiunii
arteriale, colaps, ritm de galop (pot duce la deces subit n 10% a cazurilor). Pe EKG
pot apare modificri ale ST-T, bloc A-V, alte tulburri de ritm.
4
Nervoase. Sunt frecvente, afecteaz nervii cranieni i
periferici, survin ntr-o anumit cronologie i se recupereaz complet: -paralizia de
val palatin survine n a 3-a saptaman de evoluie ( voce nazonat, refluarea
lichidelor pe nas);-paralizii oculare ( de oculomotor comun i extern, muchi ciliari)
traduse prin tulburri de acomodare, strabism( sptmna 4-5);-paralizii ale
musculaturii faringiene( dificultate n deglutiie), ale musculaturii laringiene, faciale,
ale musculaturii respiratorii;-nevrite periferice( slbiciune, parestezii).
Renale. Apar frecvent, mai ales n forma malign i intereseaz tubii.
Complicatii prin suprainfectii bacteriene: pneumonii,
bronhopneumonii, otite, etc.



DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se realizeaz pe baza datelor epidemiologice, clinice
(manifestari locale caracteristice i starea de toxemie) i a examenelor de
laborator.Datele de laborator vizeaz izolarea i identificarea bacilului difteric din
exudatul faringian i nazal, nsmntarea pe medii speciale (Loffler, medii selective
cu telurit- Tindale-), efectuarea de frotiu Gram, reacii serologice pentru
evidenierea anticorpilor (imunofluorescena, aglutinare pe lam).Demonstrarea
produciei de toxin se poate face prin testul Elek (precipitare n gel), tehnici
moleculare ( PCR).
Diagnosticul diferenial implic diferenierea de celelalte angine
pseudomembranoase sau ulcero-necrotice (mononucleoza infecioas,
anginaVincent, infecii streptococice, luesul secundar, leucoze, agranulocitoza,
ingestie de substane caustice). n cazul crupului difteric, diagnosticul diferenial se
face cu laringitele obstructive virale, epiglotita cu Haemophilus influenzae, spasmul
hohotului de plns, corpi strini, edem glotic alergic. Complicaiile nervoase se
difereniaz de : botulism, poliomielit, encefalita de trunchi, poliradiculonevrite.

TRATAMENT
Difteria este o boal cu declarare i spitalizare obligatorie, impunnd repaus absolut
la pat 15-30 de zile, regim dietetic nerestrictiv ( cu aport nutritiv). Conduita
terapeutic se aplic la orice suspiciune de boal.
Tratament etiologic. Tratamentul specific cu antitoxin difteric, serul
hiperimun antidifteric, constituie baza tratamentului n difterie. Doar serul
antidifteric neutralizeaz exotoxina circulant nainte de a se fixa pe celule. De
aceea administrarea lui trebuie fcut ct mai precoce n caz de suspiciune de boal.
n funcie de forma clinic i dup prealabil desenibilizare se administreaz: - 20
000-40 000 UAI n forma faringian i laringian; -40 000-60 000 UAI n forma
nazo-faringian; -80 000- 100 000 UAI n formele severe mai mult de 3 zile. n
formele medii i severe 1/3 din doza se administreaz i.v.( timp de 60 de minute) i
2/3 i.m. Dup 7 zile se ncepe imunizarea cu anatoxin difteric. Terapia antibiotic
este benefic prin: mpiedicarea produciei de toxin, ameliorarea fenomenelor
inflamatorii locale i sterilizarea organismului. Din antibioticele la care
corynebacterium diphteriae este sensibil, sunt recomandate PenicilinaG i
Eritromicina ; Penicilina G 25 000-50 000 U/Kgc/zi, Eritromicina 30-50 mg/Kgc/zi,
7-14 zile. n starea de purttor este recomandat eritromicina timp de 7 zile.
5
Tratament patogenetic. Corticoterapia este benefic prin efectul
antiinflamator (nu are efect asupra exotoxinei), i este indicat n crupul difteric,
miocardita difteric i formele severe (HHC 10 mg/kgc, prednison 1 mg/kgc). Se
face reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic. n insuficiena respiratorie se
aplic oxigenotearpie, traheostomie sau respiraie asistat.
Tratament simptomatic. Se administreaz antitermice, sedative, vitamine
din grupul B.
Profilaxie. Se refer la imunizarea activa a populaiei prin vaccinare i
sterilizarea purttorilor , prin administrarea de eritromicin (30-40 mg/kgc/zi. timp
de 7 zile) sau penicilin G (600 000- 2 000 000 U/zi , timp de 10 zile).La cei
receptivi, n situaii speciale, se poate aplica n mod profilactic, ser antidifteric (5
000 U.A.I.).







.