Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HIV / SIDA
In 1981, in SUA au inceput sa apara aglomerari neobisnuite de cazuri de
cancere de celule endoteliale (sarcom Kaposi), foarte rar intalnite anterior. Pana in
1981, in SUA fusesera descrise doar 5 cazuri de sarcom Kaposi - toate aparute la
varstnici cu comorbiditati, in special cancere tratate cu diverse scheme
chimioterapice; ulterior, apar cazuri numeroase, peste 25 cazuri de Kaposi la adulti
tineri aparent sanatosi in conditii de imunosupresie severa, aparent brusc instalata
fara o cauza care sa o explice. Toate aceste cazuri au in comun incidenta la barbati
cu comportament sexual de tip homosexual.
Sarcomul Kaposi este o tumora care se caracterizeaza prin procese de
neoangiogeneza. Histologic, se observa lacune vasculare, din ce in ce mai
numeroase, formand noduli vasculari care pot aparea pe tegumente, mucoase sau
viscere.
In acelasi an, tot in SUA sunt raportate focare de cazuri cu pneumonii cu PC
(Pneumocystis carinii / jiroveci) un protozoar putin cunoscut, cu putine cazuri
descrise. Pneumoniile determinate de acesta sunt severe, cu rata mare de
mortalitate. Initial, pacientii afectati erau varstnici imunocompromisi din diferite
cauze, de obicei medicamentoase.
In situatia de fata, pneumoniile sunt complicate cu diseminari multiviscerale,
extrapulmonare, din nou cu incidenta la la pacienti tineri cu imunosupresie aparent
recent instalata, singurul factor de legatura fiind comportamentul de tip
homosexual.
Din punct de vedere patogenic si factorul care duce la conturarea sindromului
este imunosupresia progresiva, pe o singura linie celulara subsetul
Thelper CD4+, care dispare la acesti pacienti.
Primul nume oficial al sindromului imunodeficiente umane dobandite a fost GRID
gay-related immunodeficiency, pentru ca populatia homosexuala parea a fi singurul
grup de risc.
Primele studii clinice au vizat compusi cu potentiala actiune impotriva noului
sindrom, idiopatic. Tot aceste studii au dus la definirea cailor de transmitere prin
constatarea unor alte grupe de risc .
TRANSMITEREA HIV
Eficienta transmiterii:
1 sangele si derivatele din sange (plasma si masa eritrocitara) sunt cele mai
infectioase (VL, se evalueaza la 1 mL lichid),
2 secretiile genitale (sperma si lichidul vaginal),
3 lichidul amniotic.
Deosebirile intre HIV si alte virusuri similare din fam. Retroviridae sau de la
animale:
1. Genomul HIV este alcatuit din mai multe gene suprapuse, fiecare alcatuind
cate un cadru deschis de citire. Exista o serie de gene comune tuturor
retrovirusurilor, numite gene structurale.
O prima categorie de gene structurale sunt genele env care codifica
proteinele anvelopei virale - Env. Pentru HIV, sunt trei astfel de gene care vor da
nastere:
gp120 superficiala (globulara) si
gp41 transmembranara care strabate stratul bilipidic al anvelopei virale.
Ambele provin din acelasi precursor = gp160.
O a doua categorie de gene structurale sunt numite gag sau antigene de
grup care codifica invelisurile pericapsidare ale virusului:
a capsida virala cunoscuta si sub numele de p24;
b matricea virusului (strat amorf, intre capsida si anvelopa) sau p17
c si o alta proteina - nucleocapsida care leaga genomul viral de capsida sau p7.
A treia categorie de gene structurale este reprezentata de complexul
polimerazic (pol). Pentru HIV, acestea codifica enzimele RT, o proteaza si o
integraza, toate trei foarte importante in replicarea virala.
Fiecare din proteinele codificate de genele structurale are o GM distincta,
important in practica medicala pentru ca pot fi usor separate prin electroforeza, pot
fi transferate pe un suport solid si pot reprezenta baza dezvoltarii unui test de
diagnostic Western Blot, pentru confirmarea infectiei cu HIV (vezi slide).
Genele structurale sunt comune tuturor retrovirusurilor env, gag,
pol.
2. HIV prezinta si alte gene care nu intra in structura virionului - gene reglatorii:
rev, tat, nev moduleaza nivelul replicarii virale;
3. gene de maturare codifica factori ai infectivitatii virale, importanti pentru
progresia infectiei in vivo; genele se numesc vif, vpr, vpu; factorii sunt specifici
exclusiv HIV.
REPLICAREA HIV
A Etapa de eclipsa
Faza de adsorbtie
Replicarea virala porneste de la etapa de eclipsa, in care virusul se ataseaza
la receptori specifici principalul receptor este receptorul CD4 care se leaga de GP
superficiala a anvelopei virale - gp120.
Receptorul CD4 se regaseste pe o serie de tipuri celulare, reprezentand celule-tinta
ale virusului LTH (CD4+), dar si de monocite, macrofage si CD (principalele APC),
mai ales cele de la nivelul ganglionilor limfatici (CF). Atasarea la receptorul CD4
este mediata de gp120.
In cursul atasarii apar modificari conformationale la nivelul gp120, prin care
se expun epitopi situati profund (intern) la nivelul structurii globulare a gp120.
Noile portiuni expuse servesc pentru atasarea unor coreceptori - structuri
secundare care permit recunoasterea completa a celulei-tinta. Coreceptorii
sunt atasati de o portiune neexpusa in conformatia initiala a gp120.
-
C Faza de platou
In ultima etapa a replicarii virale, proteinele virale care au fost fabricate
trebuie maturate, adica aduse la stadiul de proteine functionale. Toate virusurile
traduc de obicei NU proteinele finite, ci niste precursori polipeptidici care trebuie
clivati in proteine componente structurale, reglatorii etc.
Acest rol ii revine proteazei virusului HIV (a treia enzima; primele doua
fiind RT si integraza) care cliveaza precursorii polipeptidici in proteine functionale
proteine structurale pentru anvelopa, capsida; enzime; gene reglatorii; gene de
maturare.
In aceasta forma de proteine finite, componentele proteice se asambleaza cu
noii acizi nucleici si dau nastere virionilor care parasesc celula-tinta, urmand a
infecta alte celule susceptibilie. Eliberarea virionilor se face prin proces de
inmugurire la nivelul membranei celulare.
Si in acest punct al ciclului replicativ celula prezinta mecanisme prin care
incearca stoparea procesului de inmugurire. Au fost descrise recent si s-ar parea ca
sunt comune pentru mai multe virusuri anvelopate.
Exista un fel de carlig / ancora la nivelul membranei celulare reprezentat de
o proteina numita teterina, care incearca sa retina in interiorul celulei acesti virioni,
fara a permite eliberarea lor, ii agata la nivelul rafturilor lipidice membranare. Exista
noi medicamente antivirale in curs de testare care incearca sa promoveze actiunea
teterinei (agonisti pentru teterina celulara) care ar putea fi activi in infectia cu
virusuri anvelopate.
HIV reactioneaza la activitatea teterinei printr-un alt factor de infectivitate Vpu care antagonizeaza actiunea teterinei crescand eliberarea virionilor, astfel
incat din celula porneste in mediul interstitial un numar ridicat de virioni la fiecare
ciclu replicativ - 107 108 virioni per mL sange.
Exista si proteina Nef care creste infectivitatea virionilor si interactioneaza
cu proteine celulare implicate in semnalizarea celulara.
In cursul acestui proces, limfocitele T infectate vor fi tinute in viata pentru un
timp mai indelungat decat cel normal (devin un fel de rezervor viral), in timp ce LT
din jur (invecinate, neinfectate inca) vor fi stimulate sa intre in apoptoza (moarte
celulara programata). Prin aceste modificari apare deletia completa a subsetului
celular TH (CD4+) marca infectiei HIV in cadrul AIDS.
In fiecare etapa a ciclului replicativ exista anumite particularitati si
posibilitatea de reglare de catre factorii de infectivitate sau reglatori ai virusului HIV,
codificati de genele accesorii (necomune celorlalte retrovirusuri) .
Infectia HIV
Daca raspunsul citotoxic LTC este slab si incarcarea virala se mentine ridicata
progresie rapida a infectiei cu evolutie la stadiul de SIDA intr-un an doi. In lipsa
tratamentului, stadiul de SIDA rezulta in decesul pacientului la cateva luni de la
instalare.
ARC prima faza simptomatica; AIDS-related complex
In aceasta etapa, exista o replicare virala importanta in tesutul limfoid,
unde exista CDF si LT, ambele susceptibile infectiei cu HIV.
Pentru ca replicarea virala este foarte inalta, apare o variabilitate virala
extrema. In cursul replicarii virale, apar erori la nivelul revers-transcrierii si al
transcrierii propriu-zise, ceea ce duce la aparitia unei populatii inalt heterogene
virale.
Daca in stadiile initiale exista preponderent tulpini macrofagotrope care in
general sunt tulpini nonsincitizante, nu se transmit usor de la o celula la alta si
au o rata scazuta a revers-transcrierii / replicare virala scazuta, pe masura ce
infectia evolueaza catre ARC si mai departe la SIDA, aceste tulpini dispar. In aceste
stadii predomina tulpinile limfotropele sincitizante, facilitand transmiterea
usoara, in pata de ulei a virusului de la o celula infectata la o celula susceptibila,
in mod direct in timp ce virusul iese dintr-o celula este preluat imediat de o alta
situata in vecinatate. Aceste celule au o rata inalta a activitatii revers-transcriptazei,
adica o replicare virala foarte marcata.
Variabilitatea virala se explica prin incapacitatea virusurilor ARN de
corectie a erorilor produse de polimerazele virale. In cazul HIV, erorile pot aparea in
2 etape:
1 etapa de revers-transcriere revers-transcriptaza este o enzima infidela care
determina un numar enorm de erori. Mai mult, virusul HIV are un genom diploid
exista doua copii identice ale ARN-ului viral, fiecare avand posibilitatea de a servi ca
matrita pentru RT, astfel incat se dubleaza rata erorilor in functie de matrita folosita.
In plus, cele doua copii de ARNm ss se pot recombina intre ele.
2 dupa integrarea ADN-ului proviral in genomul celular intra in actiune o
enzima a celulei-gazda - ADN polimeraza-ADN dependenta care si ea face
greseli, mai putine comparativ cu RT si insignifiante pentru genomul celular, insa
pentru genomul virusului HIV (8800 baze azotate) erorile se traduc in variabilitatea
foarte mare a acestuia si explica practic aceasta modificare a tropismului viral
capacitatea de a-si modifica celula-tinta si odata cu celula-tinta isi modifica si
proprietatile, devenind tulpina virala inalt-sincitizanta, cu replicare virala din
ce in ce mai marcata.
Pe masura ce virusul se replica in concentratii foarte mari cu cresterea
numarului de populatii virale si aparitia unor tulpini foarte distincte, raspunsul imun
devine ineficient. Acesta incearca neutralizarea virala prin diferentiere limfocitara,
care are o rata mult mai lenta fata de replicarea virala. Din acest motiv, apar
mutante virale care scapa de RI si determina o crestere progresiva a concentratiei
ARN-ului viral.
Pe de alta parte, aceste tulpini infecteaza din ce in ce mai multe limfocite
CD4+ care vor fi distruse, consecutiv urmand o imunosupresie importanta. In
acest stadiu, numarul celulelor CD4+ scade marcat, sub 300-350 celule /mm3.
Un alt fenomen important este hiperreactivitatea imuna generalizata tot SI este pus in stare de alerta permanent, pentru ca exista distructie constanta
a unei componente a SI (celulele CD4+), iar toate celelalte componente ale SI
incearca sa faca fata disparitiei subsetului CD4+.
In concluzie, hiperreactivitatea imuna generalizata duce la epuizarea
sistemului imun si aparitia stadiului SIDA.
TRATAMENTUL HIV
I
II
Infectia HIV prezinta 4 faze, dintre care primele doua sunt asimptomatice
(infectia primara si faza asimptomatica), iar urmatoarele doua sunt dominate
de manifestarile clinice ale infectiilor oportuniste, aparute in conditiile de
imunosupresie ARC si SIDA.
Tratamentul incearca oprirea fazei simptomatice, mentinand pacientul in
stare de sanatate aparenta - cu mentinerea concentratiei virusului in sange
(incarcarea virala/viral load VL) nedetectabila 20-40 copii ARN HIV/mL
plasma, < 20 nedetectabil) si CD4+ > 500.
Exista numeroase medicamente active in oprirea virusului HIV, care
actioneaza in diferite faze ale replicarii virale:
ANTIRETROVIRALE indreptate impotriva enzimelor HIV:
inhibitori ai RT enzima care foloseste genomul viral ARNss+ pentru a fabrica un
ADN complementar (proviral);
inhibitori ai integrazei enzima care realizeaza integrarea ADN-ului proviral in
ADN-ul celular si
inhibitori ai proteazei virale enzima care asigura taierea proteinelor finite
pornind de la un precursor polipeptidic obtinut in urma transcrierii AN total din
interiorul gazdei.
A Inhibitorii RT:
I analogii nucleozidici si analogii nucleotidici (ANRT)
Primii nu sunt activi ca atare, ci trebuie trifosforilati in interiorul celulei-gazda
spre deosebire de un alt analog nucleozidic Acyclovir unde activarea prin
fosforilare este facuta de enzime celulare si nu de catre o enzima proprie a virusului,
ceea ce inseamna ca aceste medicamente vor avea reactii adverse prin
interferarea in procesele de sinteza ale ADN-ului in care nu exista virus integrat.
ANRT sunt incorporati preferntial in lantul de ADN proviral produs in urma
revers-transcrierii. In momentul incorporarii ei introduc codoni stop si opresc
replicarea virala la acest nivel.
II inhibitori non-nucleozidici (NNRT)
Substante chimice cu structura diferita; nu sunt analogi ai bazelor azotate, ci
actioneaza prin blocarea directa a situsului catalitic al RT, astfel incat activitatea
acesteia este blocata;
In concluzie, in procesul de revers-transcriere al HIV se pleaca de la o matrita
de ARN viral si se obtine astfel un ADN proviral ds, deci vor exista medicamente
care se leaga la nivelul ADN-ului produs (produsul finit), acestea fiind inhibitori
Administrarea terapeutica
Nu se administreaza monoterapie, pentru ca induce aparitia unor tulpini
HIV rezistente, care nu sunt create de medicamente per se, ci sunt selectate de
medicamente din acea populatie heterogena cu care este infectat pacientul la
inceput. La presiunea medicatiei rezista doar acele specii virale care sunt in
mod natural rezistente la actiunea acestor medicamente.
Terapia combinata presupune scheme terapeutice in care se asociaza 2-3
medicamente cu mecanisme diferite de actiune si care actioneaza in mod diferit la
nivelul replicarii virale. Combinatiile sunt cunoscute sub denumirea de HAART
highly active antiretroviral therapy / cART combinative antiretroviral
therapy.
Majoritatea combinatiilor ca prima linie de tratament se bazeaza pe asocierea
a doi inhibitori de RT, analogi nucleozidici, realizand impreuna o scadere suficienta a
replicarii virale, avand un profil de rezistenta favorabil pentru ca nu induc mutante
rezistente foarte repede, atat timp cat sunt coadministrate.
Schema de tratament scheletul tratamentului de prima intentie
2 NRTI (nucleoside/ nucleotide reverse transcriptase inhibitors) + 1 PI
(protease inhibitors) combinatia cea mai folosita;
2 NRTI (cealalta clasa, nu e analogul nucleozidic) + 1 NNRTI (non-nucleoside /
non-nucleotide reverse transcriptase inhibitors)
2 NRTI + 1 II (integrase inhibitor) mai recent, aprobati din 2011, iar din 2013 a
fost recomandat si ca prima linie de tratament.
Exista un numar mare de medicamente pentru fiecare clasa NRTI: AZT
(primul medicament administrat in infectia HIV), lamivudina (activ si in infectia cu
VHB). Aceste medicamente existau de multa vreme. Echipa care a descoperit
Acyclovirul a descoperit si o serie de analogi nuceozidici, unii activi in cancere, unii
activi in infectii bacteriene, altii in infectii virale. Singurul care a trecut toate testele
si a intrat in practica a fost Acyclovir. Celelalte medicamente au ramas intr-o baza
de compusi chimici si erau testati periodic pentru diferite infectii.
In momentul in care a aparut sindromul de imunodeficienta umana dobandita
a inceput testarea pe limfocite infectate cu virusul HIV si s-a constatat ca AZT are o
activitate chimioterapeutica extraordinar de buna. S-au inceput primele trial-uri
clinice cu efecte adverse foarte importante, motiv pentru care mult timp trial-urile
clinice au fost suspendate. Apoi, s-a observat ca se dezvolta foarte rapid rezistenta
la aceste medicamente.
Actual, se asociaza medicamentele in diferite ombinatii intr-o singura pilula
in care sunt introduse trei substante active cu un spectru mult mai redus de reactii
adverse pentru ca exista doze mai mici din fiecare medicament activ, prin urmare si
complianta terapeutica a pacientilor este mult mai buna. Tratamentul consta in 2-3
pilule / zi.
Inhibitori non-nucleozidici/NNRTI: Nevirapina, administrata pentru preventia
transmiterii materno-fetale
Inhibitori de proteaza/PI: Indinavir a fost primul. Kaletra (combinatie de 2
inhibitori de proteaza, pentru a imbunatati farmaceutica medicamentelor 1
medicament nu foarte activ, dar care potenteaza foarte mult activitatea altor
medicamente, sunt frecvent utilizate).
Inhibitori de integraza/II: Raltegravir
Inhibitori de intrare a virusului: maraviroc blocant CCR5 si Fuzeon (blocantul
factorului de fuziune, substanta activa = enfuvirtid).