Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VIRUSURI HEPATITICE
Hepatita reprezinta o afectiune necroticoinflamatorie la nivel hepatocitar cu
etiologie diversa toxica, alcoolica, autoimuna, metabolica, medicamentoasa, etc.
foarte frecvent asociata insa cu cauze infectioase, in special de natura virala.
VIRUSUL HEPATITIC B
TRANSMITERE VHB
VHB este transmis preponderent, dar nu exclusive, parenteral.
Concentratie:
o Inalt: >106, 107 virioni/ml : sange, ser, exsudat rani
o Moderat: lichid spermatic, saliva, secretie vaginala, lichid spermatic
o Scazut: urina, materii fecale, secretie sudoripara, secretie lacrimala, lapte matern
1. In cazul concentratiilor inalte de virioni in mediile de transmitere:
2001: 21 milioane infectii VHB atribuite practicilor nesigure de administrare a
injectiilor in mediul spitalicesc.
VHB rezista in mediul exterior pentru o saptamana. Sunt necesare metode
mai puternice de decontaminare si de dezinfectie a suprafetelor si a echipamentelor
prin cicluri repetate de autoclavare, de obicei la 121 grade Celsius cel putin 20
minute mai mult decat in mod obisnuit. Foarte important pt cabinetele
stomatologice, etc.
HBV isi pastreaza infectivitatea la 30 grade, pt minim 6 luni si la 15 grade pt
15 ani, fata de HIV care este un virus care nu rezista indelung in mediul extern.
Precautiile standard utilizate in spital : tratarea oricarei persoane asemeni
unui infectat VHB/VHC/etc, folosirea mecanismelor de protectie individuala schimbat
frecvent (mai ales manusi), reducerea manipularii instrumentelor taioase, inclusiv a
acelor retractabile care sa evite posibilitatea accidentelor. Separarea fizica a ariilor
si echipamentelor curate si contaminate pentru evitarea cross contaminarii.
Evitarea contaminarii medicatiei adm injectabil. Siguranta injectiilor separarea si
eliminarea deseurilor taioase/contamine/dezinfectia si sterilizarea mediului.
2. A doua posibilitate de transmitere este reprezentata de:
105 virioni/mL saliva/sperma/secretie vaginala VHB este o boala cu
transmitere sexuala, fiind un principal factor de transmitere la adulti, dar si
maternofetal in special in cursul nasterii, perinatal. Nu este posibila dupa nastere
prin alaptare (asa cum se poate la HIV).
Saliva 104-105 virioni/dL contine o cantitate mare de VHB, ceea ce
predispune transmiterea mai ales interfamiliala prin utilizarea in comun de obiecte
casnice, in colectivitati de copii prin contact direct, cu cat persoanele vizate sunt si
mai imunodeprimate (eventual chiar in colectivitati infectate HIV )
3. A treia cale de transmitere:
In urina, materii fecale, secretiile glandelor sudoripare, lacrimi, lapte matern
titrul este scazut, indetectabil, iar transmiterea este teoretic imposibila.
STRUCTURA VHB
VHB genom ADN, dimensiuni relativ mici; familia este Hepadnaviridae
singurul cu genom ADN dintre v. hepatitice, celelalte avand genom ARN.
Genomul este partial dublu spiralat si partial circularizat, alcatuit din
gene suprapuse, cum au fost descrise si la HIV. Genele permit VHB sa codifice un
numar de proteine mult mai mare decat ar fi teoretic posibil, cunoscand lungimea
genomului viral. Suprapunerea intre diferite gene inseamna ca practic in momentul
in care se produce traducerea proteinelor, va exista o cantitate mai mare de
proteine.
VHB prezinta si o variabilitate in acest sens decat majoritatea virusurilor ADN,
pentru ca o mutatie aparuta intr-o regiune de suprapunere va afecta un numar mai
mare de protiene antigenice, variantele rezultante avand o antigenicitate si
virulenta diferite fata de VHB salbatic.
REPLICAREA VHB
VHB dupa patrundere la nivel hepatocitar (complex de receptori responsabil) in
citoplasma celulei se activeaza polimeraza VHB. Aceasta polimeraza completeaza
spira scurta incompleta din ADN viral, dand nastere unui ADNds complet
circularizat, complet spiralizat, purtand numele de ADN CCC covalent, circular,
inchis.
Initial are aspect incolacit nativ, ca un melc si sub influenta polimerazei are
loc completarea acidului nucleic viral si circularizarea acestuia, avand o lungime
mult mai mare comparativ cu genomul nativ. Aceasta forma circulara poate ramane
in stare epizomala cel mai frecvent in nucleul hepatocitului.
Cateodata ADN CCC se poate integra la nivel hepatocitar, ce uce la persistenta
virusului si existenta unor rezervoare hepatice de VHB (similar infectiei HIV). In
cursul integrarii se produce si activarea genei X factor carcinogen, cu aparitia in
decursul unor decade a carcinomului hepatic primitiv.
In cele mai multe cazuri ramane insa in stare epizomala si serveste la
transcierea unui ARNm liniar, desfacut, relaxat si cu o lungime mult mai mare
comparativ cu genomul viral initial. Acest ARNm are doua portiuni: ARNm
pregenomic, care va servi pentru fabircarea de noi acizi nucleici virali si alta
portiune care codifica proteinee strc.
ARN pregenomic serveste ca tinta pentru RT, care foloseste matrita de ARNm
pt a da nastere unui ADN ss , care incepe un proces de replicare semiconservativa
cu generarea unui ADN partial ds, cu lungime egala cu genom parental. Intervine
astfel mai intai o polimeraza care completeaza spira scurta si circularizeaza, apoi se
formeaza un ARNm .
TRATAMENT
Infectia acuta cu VHB nu se trateaza, pentru ca rata de cronicizare este mica;
iar la copil exista faza de imunotoleranta cu o hepatita cronica persistenta cu
replicare virala minima, netrandu-se invaziv ci se asteapta sa se observe progresia.
Se trateaza in schimb toate formele de hepatita cronica agresiva, fie cu HbE
pozitiv, fie mutant in cazul mutatiilor Core/Precore, deci forme cu incarcare virala
mare si cu inflamatie activa la nivel hepatic.
1. Se trateaza fie cu IFN, cu rol dublu antiviral si imunomodulator. IFN alfa
recombinat, ce presupune administrarea IFN de cel putin un an injectabil. Acest tip
de IFN alfa recombinat se administreaza zilnic, greu de tolerat de pacient, cu multe
reactii adverse de anticelularitate fata de cele cu turn-over rapid, afectand MOH
ducand la neutropenie, trombocitopenie, anemie ce duce la oprirea tratamentului
sau administrarea in plus de factori de crestere (EPO/TPO, care sa suplineasca
productia deficitara de la nivelul MOH) ; apar efecte adverse neurologice cu
somnolenta, tentatii de suicid; efecte adverse gastrointestinale cu diaree, greturi,
varsaturi, fenomene care scad complianta la tratament si duce la abandonarea
tratamentului.
In prezent exista o forma de IFN mai bine tolerata IFN PEGilat (alfa
recombinat cu polietilenglicol care ii creste stabilitatea IFN si timpul de injumatatire
mult crescut). Poate fi administrat o data pe saptamana, ce creste aderenta
pacientilor pe 48 saptamani 1 an cu efecte adverse mult reduse. Rata de succes
cu acest tip de tratament este destul de mica 40% raspunzand la tratament.
2. A doua posibilitate de tratament este cu analogi nucleozidici / nucleotidici
care inhiba RT ( deja facuti pt HIV, usor de translatat pentru VHB. Exista
substante utile in coinfectia cu HIV/VHB raspunzand bine.
PREVENTIA
Este foarte buna in preventia infectiei cu VHB. Vaccinul este produs prin , prin
insertia genelor S/PreS1/PreS2 in drojdie de bere in laborator, rezultand numai
antigenul HbS. Se stimuleaza RI anti HbS, singurii cu actiune protectoare care
neutralizeaza patrunderea virusului in organism. Nu exista reactii adverse; trebuie
facut de personalul medical, fiind un grup de risc principal.
Vaccinul trebuie executat corect, cu 3 doze de vaccin, admnistrate la 0-1-6 luni
pentru adulti si 0-2-6 luni pentru copii. Programul universal de vacinare a tuturor
nou nascutilor s-a instituit in 1995. Este obligatorie executarea celor 3 doze, altfel
seroconversia nu exista. Exista si o forma accelerata cu administrarea lunara. Se
recomanda booster la 4-5 ani dupa administrarea initiala.
Ac Anti HbS -10 mU/mL pentru protectie. Cu cat mai mare este titrul
insa, cu atat mai mare este persistenta imunoglobulinelor. Este necesara
SCHEMA COMPLETA DE VACCINARE.
Pentru cei cu risc transmitere maternofetala ( copii nascuti din mame
seropozitive HbE + ) pe langa vaccin se mai administreaza si imunoglobuline
specifice anti VHB intravenos, preluate de la donatorii imunizati, care sunt insa
scumpe.
AC ANTI HBS si HBS sunt markeri mutual exclusivi nu exista HbS
cand exista Ac Anti HbS
Romania a fost zona endemica pentru VHB, exista 1/3 (29%) din populatie cu
IgG anti HbC, deci cu infectie naturala in istoric. Rata de purtatori cronici este de
4,5 % cu predominanta in regiunea Moldovei.
Triajul donatorilor de sange este obligatoriu, dar testarea se face prin HbS care
apare precoce, dar nu suficient de devreme, existand FEREASTRA SEROLOGICA,
in care poate fi transmis virusul, dar nu exista ac anti HbS. Pentru evitarea
ferestrei serologice se poate face incarcarea virala.
Se evita contactul direct cu un fluid infectios in primul ajutor.