Curs 12

Infectille sistemice
*Sindromul de raspuns inflamator systemic
* Sepsisul
*Socul septic
*Insuficienta multiorganica
* Endocardita infectioasa
Infectii sistemice: definitii
Bacteriemia: prezenta bacteriilor in sange, dovedita prin hemocultura, fara manifestari clinice sau cu
manifestari usoare (febra moderata, frisoane)
Fenomen tranzitor dupa traumatisme tisulare medii (extract' dentare), manopere medico-chirurgicale
(endoscopii, avort terapeutic)
Anihilata de capacitatea bactericida a sangelui (fagocitoza, activarea complementului, anticorpi
specifici, retinerea bacteriilor incapsulate de catre splina)
Septicemia: infectie sistemica severa, caracterizata prin prezenta persistenta a microbilor in sange, cu
manifestari clinice sistemice severe legate de insamantarea sacundara a germenilor in diverse organe.
Concept clasic, anatomo-clinic, cuprinzand: (1) poarta de intrare; (2)focar de multiplicare primar
(poate coincide cu poarta de intrare); (3) bacteriemie persistenta; (4) focare septice
Infectii sistemice: definitii
*Sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS): consecinta unor afectiuni grave (pancreatita
acuta, ischemie, politraumatism, soc hemoragic) manifestata prin asocierea a cel putin 2 dintre
urmatoarele semne:
Temperatura > 38°C sau < 36°C
FC> 90/min
FR> 20/min sau hiperventilatie cu PaCO2< 32mmHg
Leucocite> 12000/mm3 sau < 4000/mm3 sau 10% celule imature (in absenta altor cauze)
*Sepsis: SIRS + infectie confirmata (cel putin clinic) "sepsis" (Grecia antica): putrefactie, miros urat
*Sepsis sever: sepsis + disfunctia unui organ sau hipoperfuzie sau hipotensiune
Disfunctie de organ:
– Hipoxemie
– Debit urinar < 0,5m1/kg/ora
– Tulburari de coagulare
– Acidoza metabolica
Hipoperfuzie: acidoza lactica, oligurie, encefalopatie acuta
Hipotensiune: TAsistolica< 90mm/h sau scaderea > 40mmHg fata de valorile de baza
*Soc septic: sepsis asociat cu hipoTA persistenta, desi umplerea vasculara este adecvata
*Sindrom de insuficienta multiorganica (MOPS): sepsis+ insuficienta mai multor organe.
Sepsisul: patogenie
I. Agresiunea: germeni patogeni sau fragmente ale acestora (LPZ, ac. tekhoic)
II. Raspunsul gazdei:
- aparare prin mijloace nespecifice (bariere naturale)
- apararea imuna nespecifica permite recunoasterea moleculelor straine (nonself); este asigurata de
celule (macrofage tisulare, celule dendritice, leucocite, macrofage) si factori solubili (complement,
citokine)
- apararea imuna specifics (adaptativa): proliferarea LT si LB cu producerea de anticorpi
Reactia inflamatorie sistemica este consecinta activarii excesive a raspunsului pro-inflamator
- conduce la activarea in cascada a sistemelor complementului, coagularii, kininei -> alterarea
fosforilarii oxidative -> hipoxie -> insuficienta de organe.
Sepsisul: etiologie
I. Bacili gram negativi: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, H. influenzae
II. Coci gram pozitivi: stafilococi, enterococi
III. Germeni anaerobi
IV. Fungi
Sepsisul poste fi declansat de o infectie generalizata sau localizata (bronho-pulmonar 40%, intra-
abdominal 30%, urinar 10%)
1
Sepsisul este prima cauza de deces in unitatile de terapie
intensiva; mortalitatea la o luna este de 20-60% Agentul etiologic se identifica doar in 50-70% dintre
cazurile de sepsis!...
...rationament statistic si clinic+ experienta
Atitudine practica in sepsis
1. Suspiciune de sepsis
Simptome si semne evocatoare: febra, frisoane, alterarea starii generate, hiperventilatie, alterarea starii
de constienta
Simptome si semne mai putin obisnuite: hipotermie, insuficienta circulatorie acuta, encefalopatie
acuta, sindrom hemoragipar, icter inexplicabil.
2. Anamneza: date relevante
Investigatii invazive, interventii chirurgicale, tentativa de avort, extract' dentare recente, tratamente
parenterale
Afectiuni anterioare favorizante: intestinale, biliare, pelvine, valvulopatii, splenectomie, ciroza,
neoplazii, imunodeficiente primare sau dobandite.
3.Examenul clinic
Poarta de intrare a agentului patogen: cutanata, urinara, biliara, digestiva, ORL, pulmonara, venoasa. !
Uneori nu se poate identifica
Localizari secundare (metastaze septice): pulmonare, pleurale, hepatice, renale, cerebrate, osoase etc
! Examinarile se repeta sistematic si se completeaza cu investigalli biologice si imagistice.
4. Prelevarea hemoculturllor este obligatorie in orice suspiciune de stare septicemica inainte de
institulrea oricarui tratament etiologic.
+ examene microbiologice din toate produsele si excretiile patologice de la poarta de intrare si/sau
metastazelor septice.
+ investigatii functionale pulmonare, cardiovasculare, renale, hepatice, renale, hematologic.
5. Evaluarea gravitatii
Teren: varsta, boli anterioare
Natura portii de intrare si a metastazelor septice
Starea hemodinamica
Starea de constienta
Scorurile de gravitate: clasifica
SCOR KNAUS SCOR MODS pacientii in grupe de gravitate
ICV cu utilitate metodologica,
FC<_54/min TAs<90mmHg cu semne de
Pa medie <_49mmHg hipoperfuzie periferica economica si prognostica
Tahic. ventric. +/- Fibrilatie Utilizarea inotropelor sau Mortalitate 30-50% in sepsisul
ventric. vasopresoarelor sever
pH <7,24cu PaCO2<_49mmHg pentru mentinerea TAs>90mmHg
IRes FR<_ 5/min sau >_.49/min Pa02< 60mmHg
Pa02 >_50mmHg Ventilatie artificiala
Ventilatie la 4 zile de insuficienta
viscerala
IRen
diureza <_479mI/24ore
creatinina >_300umol/l
sau<159/8h
Diureza< 500ml/24h sau < 180m1/h
Uree>_ 100mg/100m1
Necesitatea dializei
Creatinina>_ 3,5mg/100m1
IHem
Ht<20% Ht<20%
NL<1000/mm3 NL<2000Vmm3
Trombocite<20000/mm3 Trombocite<40000/mm3

IN Scor Glasgow>_ 6
Scor Glasgow <_.6
Aparitia brusca a confuziei
IHep Bilirubina >100umo1/1
FAIc>3N

2
Sepsis: obiective terapeutice
1. Resuscitarea cardio-respiratorie (ABC)
2. Stapanirea procesului septic
*Controlul chirurgical al focarului infectios
*Terapia antimicrobiana
3. Mentinerea echilibrului hemodinamic (supravegherea: TA, AV, FR, oximetrie, lactat seric, HLG,
dtureza)
*Hb>9g/d1
*TA medie> 65mmHg
*Sa02> 95% si PH> 7,2
*Diureza> 50m1/h
4. Combaterea tulburarilor de coagulare (plasma proaspata + heparina daca exista si tulburari de
coagulare)
5. Corectarea acidozei (bicarbonat in perfuzie)
6. Terapia insuficientelor de organ
7. Terapia suportiva
8. Compensarea afectiunilor predispozante, preexistente
Sepsis: principii de tratament
Spitalizare de urgenta in sectii de terapie intensiva
Tratamentul insuficientei cardio-circulatorii
*Corectarea hipovolemiei: lichide cristaloide sau coloidale
*Corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice - hipoTA: Vasopresoare: noradrenalina (0,3-
1,5ug/kg/min), dopamina (1->15 ug/kg/min)
*Vasopresina in caz de soc refractar, dupa hidratare corecta si vasopresoare conventionale.
Tratamentul insuficientei respiratorii
*Eliberarea cailor respiratorii
*Asigurarea ventilatiei (intubare endotraheala, ventilate mecanica)
*Combaterea edemului pulmonar: Corticosteroizii (HHC 200-300mg/zi sau Dexametazona sau
Metilprednisolon)
Sepsis: principii de tratament
Tratamentul insuficientei cerebrale:
*controlul aportului de oxigen
*combaterea HTic (manitol 20%, Dexametazon)
*Combaterea convulsiilor
Tratamentul insuficientei renale
*Compensarea volemica
*Combaterea cauzelor (medicatie nefrotoxica, obstacolului urinar- cand este posibil)
*Protezarea selectiva a functiei renale (dializa)
Terapia suportiva
*Kineziterapie respiratorie: drenaj postural, hiperinflatie manuala, tapotaj, aspiratie secreti traheo-
bronsice
*Prevenirea escarelor schimbarea pozitiei pacientului la 2-4 ore, utilizarea unor paturi speciale care sa
scada presiunea punctelor de contact
*Mobilizarea precoce
- Pasiva: mentine mobilitatea articulara, tonusul muscular, intoarcerea venoasa
- Activa (in pat)
*Ingrijirea mucoaselor (ochi, cavitate bucala)
*Nutritie
- Necesitatile bolnavului cu sepsis: 25-30Kcal/kg/zi; proteine 1,2-2 g/kg/zi; glucide 50-70% din aportul
energetic; lipide 10-15% din aportul energetic
*Profilaxia suprainfectiilor (la nivelul accesului venos, sondei urinare, sondei de intubatie; prevenirea
excesului de antibiotice)
*Profilaxia trombozelor profunde
- Heparina scade mortalitatea in sepsisul sever

3
– Compresia pneumatica intermitenta a membrelor inferioare in cazul contraindicatiilor heparinei
(trombopenie, hemoragii active, CID, hemoragii intracraniene recente)
*Profilaxia ulcerului de stress: blocanti H2
*Suport psihic
Sepsis:
principiiie tratamentului antimicrobian
Initial ales empiric, in functie de etiologia cea mai probabila, in functie de teren, poarta de intrare,
conditiile de aparitie, datele statistice
*Se asociaza antibiotice bactericide sinergice
*Administrare intravenoasa
*Antibioticele noi cu spectru lag (Imepenem, Meropenem) pot fi administrate in monoterapie
Tratamentul se reevalueaza in functie de rezistenta agentului etiologic izolat
Evaluarea eficientei tratamentului: evolutia febrei, a leziunilor portii de intrare, localizarilor secundare
si a parametrilor biologici.

Antibiotic empiric in sepsisul comunitar

Poarta de Etioiogie probabila Antibiotice de "prima intentie"
intrare
Cutanata Staf. Auriu, Str.A, coci anaerobi Aminopenicilina+Metronida zol+/-AG sau lmipenem

Urinara BGN (enterobacterii) 2 antibiotice dintre: C3g, Ag, F-quinolone

Pulmonara Aminopenicilina/
Pneumococ, H. influenzae, Ceftriaxona + Macrolid
Mycoplasma, Legionella
Digestiva BGN/ anaerobi/ enterococ Tazocilina/ carbapenem+/- AG

Genitala Streptococ B, BGN, anaerobi C3g/ F-chinolone + AG + Metronidazol

Antibiotic empiric in sepsisul nosocomial

Poarta de Etiologie probabila Antibiotice de "prima intentie"
intrare
Cutanata Staf. Meti-R, B. piocianic, alti BGN Vancomicina +AG/ BL*
Urinara BGN, enterococ BL* + AG
Ventilatie B. piocianic, alti BGN, stafilococi Carbapenem + Vancomicina
artificiala
Chirurgie Enterobacterii, B. fragilis, B. piocianic,lmipenem-c I BL*+AG +
digestiva Candida metronidazol +/- Fluconazol
Cateter Stafilococ alb, BGN, fungi Vancomicina + C3g +/- Amfotericina B
venos central

*BL antipiocianic: Ceftazidim, Carbapenemi, Tazocilina

4
Endocardita infectioasa

Definitie: forma particulara de infectie sistemica cu evolutie nelimitata, in care focarul primar de
multiplicare a germenilor este endocardul
Epidemiologie
a. Cardiopatii cu risc
Grup A (risc crescut): proteze valvulare, cardiopatii congenitale cianogene, antecedente de endocardita
infectioasa
Grup B (risc mai mic): valvulopatii (IA, IM, PVM), bicuspidie aortica, cardiopatii congenitale
necianogene, cardiomiopatie hipertrofica obstructiva
b. Poarta de intrare
Dentara: streptococi orali si negrupabili, HAECCEK
Cutanata: stafilococi
Uro-genitala: BGN
Digestiva: enterococi
Endocardita infectioasa: etiologie

Pe valve Pe proteze
native(%) valvulare (%)
Steptococi si enterococi 55-60 30
Stafilococi 25 45
Alte bacterii+ fungi 5-10 15-20
Hemoculturi negative 10 5-10

Endocardita infectioasa: patogenie

Endocardul este slab vascularizat
Germenii grefati pe leziunile endocardice sunt greu accesibili fagocitozei din cauza retelei de fibrina,
dar se elibereaza permanent in sange (! Hemoculturile pot fi recoltate indiferent de prezenta febrei)
Etapele infectiei endocarditice
1. Prezenta leziunilor initiate formate din depozite fibrinotrombocitare abacteriene
2. Formarea vegetatiilor infectioase prin grefarea si multiplicarea germenilor la nivelul leziunilor
initiale. Distrugerea valvelor prin ulcerare si perforare
3. Extinderea infectiei la structurile vecine: ruptura cordajelor, abcese miocardice, fistule cardiace
4. Extinderea infectiei la distanta
- Prin embolii septice -> apar focare septice secundare
- Prin diseminarea antigenelor si complexelor imune (AgAc) depunerea lor la nivelul vaselor mici ->
apar leziuni vasculitice.

Endocardita infectioasa: tablou clinic

Caracteristic: polimorfism clinic, deseori manifestari inselatoare
Dupa modul de debut poate fi:
*Subacuta (forma clasica a bolii Oster): simptomele se instaleaza in saptamani, chiar luni inaintea
diagnosticului
*Acuta: instalare rapida, in cateva zile
Poate debuta cu: febra prelungita, alterarea starii generate, AVC, purpura febrila, lombalgie febrila,
artralgii, modificarea unui suflu cardiac, insuficienta cardiaca, splenomegalie, modificari ale FO
Manifestari:
 Sindrom infectios
 Semne cardiace
 Manifestari extracardiace
1. Sd. infectios
*Febra: "in platou", oscilanta, febricule; posibile perioade de afebrilitate spontane sau dupa diferite
antibiotice administrate
*Alterarea starii generate, astenie, transpiratii, paloare
5
*Splenomegalie (20-40%)
2. Semne cardiace:
*Mare valoare: aparitia unui suflu sau modificarea unui suflu preexistent; absenta suflului nu poate
exclude diagnosticul
*Insuficienta cardiaca (mai ales stanga)
*Rar: pericardita, ischemie cardiaca, tulburari de ritm
(BAV->! Abces septal in cursul endocarditei Ao)
3. Manifestari extracardiace
*Muco-cutanate (5-15%): Eruptii purpuro-petesiale Noduli Osler: rosu-violacei, durerosi, la nivelul
pulpei degetelor sau palmelor *Placarde eritematoase palmo-plantare (leziuni Janeway)
*Respiratorii: dispnee, infarct pulmonar endocardita tricuspidiana, rara)
*Oculare: purpura conjunctivala, petele Roth
*Reumatismale: artralgii, mialgii
*Neurologice (15%): embolii, anevrisme arteriale, abcese, meningite, infarct sau hemoragie cerebrala
*Renale: proteinurie, hematurie, uneori insuficienta renala

Endocardita infectioasa: diagnostic

Investigatii necesare:
1. Hemoculturile = examenul principal
Evidentiaza agentul etiologic in 90% cazuri (Franta)
2. Echocardiografia; sensibilitate 70% in abordarea transtoracica si 90% in abordarea transesofagiana !
Trebuie repetata
3. Ex. urina: hematuria microscopica + proteinuria
4. Markerii imunologici (pun in evidenta complexele imune circulante): factorul reumatoid,
crioglobulinemia, scaderea complementului seric
5. Alte examene: radiografia toracica, ECG, HLG, testele de inflamatie

Criteriile DUKE pentru diagnosticul endocarditei

Endocardita exclusa:
 Diagnosticul diferential explica semnele clinice de endocardita
Sau
 Manifestarile dispar in absenta antibioticului sau dupa mai putin de 4 zile de antibioterapie
Sau
 Leziunile histologice de endocardita sun absente la interventie chirurgicala sau la autopsie fara
antibiotic
sau dupa mai putin de 4 zile de antibiotic
Endocardita posibila:
Semne clinice evocatoare pentru endocardita, dar care nu indeplinesc criteriile de endocardita certa sau
endocardita exclusa.
Endocardita certa
a) Criterii histologice
Microorganisme evidentiate prin cultura sau la examenul histologic al unei vegetatii sau abces
intracardiac sau vegetatie sau abces intracardiac cu aspect histologic de endocardita evolutiva.
b) Criterii clinice: 2M sau 1M + 3 m sau 5m
*Criterii majore (M):
Hemoculturi pozitive (persistente, >2)
Evidentierea afectarii valvulare prin semne ecografice de endocardita sau un suflu de insuficienta nou
instalat
*Criterii minore (m):
1) Factori predispozanti: cardiopatie sau toxicomani iv
2) febra> 38°C
3) Manifestari vasculare: embolii, anevrisme micotice, infarct pulmonar, hemoragie intracraniana sau
conjunctivala, leziuni Janeway
4) Manifestari imune: glomerulonefrita, leziuni Osier, pete Roth, factor reumatoid
5) Argumente microbiologice (altele decat cele majore)
6
 6) Argumente ecografice compatibile cu endocardita (altele decat cele majore)

Endocardita: diagnostic diferential

 Alte boli febrile prelungite: tuberculoza, colagenoze, neoplazii
 Infectie intercurenta fara legatura cu cardiopatia
 Puseu de RAA la copil sau adolescent
 Endocardita lupica
 Boala tromboembolica
 Mixom atrial
 Dupa tratament de protezare valvulara: sd. postcardiotomie, flebita, osteite, infectie cu CMV
posttransfuzionala.

Endocardita: tratament

1. Tratament antibiotoc: durata 4-6 saptamani

 Conform sensibilitatii germenului izolat
 Streptococi: PG/ Amoxi + Genta
 Stafilococi: Vancomicina +Genta sau alt antistafilococic
2. Tratament patogenic
 Aritmii, decompensare hemodinamica
 Anticoagulante (contoversate); indicate in: accidente embolice ale membrelor, Fa asociata
stenozei mitrale, insuficienta coronariana severa, embolie pulmonara, CIVD
 Antiagregante (scad riscul emboliilor): aspirina
3. Tratament chirurgical (indicatii selective)

Endocardita: profilaxie

Tip interventie Etiologie Antibiotic Alternative la

probabila alergici
Interventii dentare, ORL,
interventli respiratorii Str. viridans Amoxi 3g po Clindamicina600mg

Amoxi 2g+ Genta1,5mg/kg

Interventii intraabdominale
Enterococ bolus iv inainte de Vanco (1g iv) / Teicoplania(400mg iv)
si genito-urinare
interventie

Stafilococ Vanco (I g iv) / Teicoplania(400mg iv)

Operatii pe cord, Amoxi 2g; repeta
+ Genta (1,5mg/kg)
ATI 1g po dupa 6 ore