Sunteți pe pagina 1din 12

30 SIFILISUL

Definiţie. Sifilisul (sin: lues) este o boală cu transmitere sexuală, produsă de o spirochetă
microaerofilă - - Treponema pallidum.

30.1 Etiologie
T. pallidum este o bacterie care aparţine ordinului Spirochetalae, familia Treponematacee. Nu
poate fi distinsă prin metode morfologice, chimice sau imuno-logice de treponemele care produc
pianul (T. pertenue), pinta (T. carateum) si sifilisul endemic (T. pallidum var. Bosnia), ceea ce
explică dificultăţile care apar uneori în diferenţierea serologică a afecţiunilor determinate de
aceste organisme.
Structură. T. pallidum este un bacil spiralat, cu lungimea de 5-20 µm si grosimea de 0,1-2
µm. Are 8-14 spire egale, regulate, cu o amplitudine de 0,2-0,3 µm si o distanţă între ele de 1,1
µm, caracteristici care se menţin si după fixare. T. pallidum nu este vizibilă la examenul
microscopic obişnuit, dar poate fi observată prin ultramicroscopie (v. pag. 363) sau microscopie
electronică. Aceasta din urmă permite evidenţierea elementelor structurale principale:
protoplastul, filamentul axial şi peretele celular. Protoplastul este înconjurat de o membrană
citoplasmatică cu rol de barieră osmotică, esenţială pentru metabolismul celular. Filamentul
axial, format din 6-8 fibrile elastice, răsucite în jurul protoplastului, este responsabil de forma
helicoidală a treponemei. Peretele celular conţine diferite proteine imunogene1 şi este alcătuit la
rândul lui din trei- straturi; cel mai important este stratul intern, compus din peptidoglicani
care alcătuiesc un "microschelet" cu rol de menţinere a formei şi protecţie a citoplasmei faţă de
agresiunile fizice. T. pallidum este înconjurată de un strat extern amorf, format din
mucopolizaharide, care protejează împotriva fagocitozei.
Metabolism si cultivare. T. pallidum este un organism facultativ anaerob. Are capacitatea de a
metaboliza glucoza şi piruvatul şi posedă sistemul citocromic. In condiţii optime, in vitro,
replicarea se produce prin fisiune, la intervale de 30-33 ore. Este sensibilă la temperaturi mai
mari de 38°C, ceea ce explică eficacitatea piretoterapiei utilizată înaintea descoperirii
penicilinei. Tulpinile virulente nu pot fi cultivate in vitro, ci numai prin inoculare în testicule
de iepure; acesta dezvoltă orhită şi treponemele pot fi recoltate după 6-10 zile de la inoculare.

30.2 Patogenie
Pielea şi mucoasele intacte reprezintă o barieră protectoare împotriva infecţiei cu T. pallidum.
Penetrarea are loc, probabil, la nivelul unor leziuni cu pierdere de substanţă, micro- sau
macroscopice, produse în timpul contactului sexual. Sifilisul primar. După ce au ajuns în derm,
treponemele stimulează mecanismele imunitare ale gazdei. Principalele celule implicate sunt:
1. Neutrofilele. Iniţial se produce o acumulare de neutrofile, care fagocitează o parte din
treponeme, fără ca opsonizarea lor prealabilă să fie obligatorie. Unele treponeme scapă
însă acestui mecanism de apărare, observaţie explicabilă prin următoarele ipoteze: a)
existenţa unui înveliş care face treponemele rezistente la acţiunea enzimelor lizozomale;

1
Acestea sunt mai puţine decât în cazul altor bacterii, iar răspunsul imun pe care îl determina este redus.
b) lipsa de fuziune a fagozomilor cu lizozomii, fapt ce permite persistenţa
intracitoplasmatică a treponemelor.
2. Limfocitele. O parte dintre treponemele care au rezistat "atacului" neutrofilelor rămân la
poarta de intrare, iar altele ajung pe cale limfatică în ganglionii regionali. Aici sunt
înconjurate de limfocite T şi B şi determină un răspuns imun celular şi umoral specific.
3. Macrofagele. Sunt atrase în zona porţii de intrare şi activate de limfokine.
Fagocitează treponemele, determinând reducerea numărului lor şi vindecarea sifilomului.
Sifilisul secundar. Paradoxal, deşi mecanismele imunologice rezolvă infecţia de la poarta de
intrare, la 3-6 săptămâni de la debutul şancrului apar manifestări de infecţie treponemică
generalizată. Acestea au următoarele caractere: a) sunt rezultatul diseminării hematogene a
treponemelor; b) leziunile sunt predominant cutanate, zonă care datorită temperaturii scăzute
oferă condiţii mai bune de multiplicare; c) aspectul leziunilor, diferit de cel al şancrului,
sugerează dezvoltarea unui grad de imunitate sistemică. In acest stadiu, titrul anticorpilor este
foarte ridicat, dar numai o parte a lor are efect protector. Deşi gazda este incapabilă să vindece
infecţia, injectarea intradermică de T. pallidum nu produce leziuni (stare de premuniţie).
Sifilisul latent. După o perioadă variabilă de timp imunitatea gazdei devine eficientă şi inhibă
apariţia de noi leziuni. Boala intră în faza de latenţă. Treponemele continuă să persiste şi, după
un interval cuprins între l şi 20 ani, apar manifestările de terţiarism.
Sifilisul terţiar. Este caracterizat prin leziuni cu aspect histopatologic granulomatos, ceea ce
sugerează că ar fi produse printr-un mecanism de hipersensibilitate la antigene treponemice.

30.3 Manifestări clinice


In funcţie de tipul manifestărilor clinice sifilisul este subîmpărţit în următoarele stadii:
• sifilis primar (şancru dur);
• sifilis secundar (leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie şi afectarea altor organe şi
sisteme);
• sifilis latent (teste serologice pozitive, fără semne sau simptome);
• sifilis terţiar (afectare cutanată, neurologică, cardio-vasculară şi a altor
viscere).
Transmitere. Transmiterea sexuală este cea mai frecventă. Alte modalităţi de contaminare
sunt: transfuzii de sânge, transplacentar de la mamă la făt, contactul direct cu secreţiile
infectante. Transmiterea indirectă (prin obiecte) este mai mult ipotetică.
La locul inoculării, după o perioadă medie de 21 zile (cu limite între 10 şi 90 zile) se
dezvoltă leziunea primară (şancrul dur sau sifilomul). Incubaţia variază în funcţie de mărimea
inoculului şi de prezenţa sau absenţa unor leziuni cu pierdere de substanţă. Netratat, sifilomul
persistă 1-6 săptămâni şi se vindecă fără cicatrice.
Leziunile de lues secundar apar după 3-6 săptămâni de la debutul leziunii primare, dar acest
interval este variabil (ex: în unele cazuri apar înainte de vindecarea leziunii primare, în alte
cazuri apar la luni după apariţia leziunii primare).
Chiar netrataţi, pacienţii devin mai puţin contagioşi la circa 6-12 luni de la infecţie. După
această perioadă, modificările imunologice limitează apariţia leziunilor infecţioase cutaneo-
mucoase., dar nu împiedică progresia, bolii si afectarea viscerală.
Sifilisul latent urmează stadiului secundar şi, la 2/3 din bolnavi, poate persista întreaga
viaţă. Numai 15-40% dintre bolnavii netrataţi dezvoltă, sifilis terţiar.
30.3.1 Sifilisul primar
Se caracterizează prin prezenţa sifilomului (şancrul dar) şi a adenopatiei luetice satelite.
Sifilomul. Apare la locul de penetrare a treponemelor, după aproximativ 21 zile de la
contactul infectant. Debutează ca o macula eritematoasă, care în evoluţie devine rapid
papulă inflamatorie si se erodează central. Se poate vindeca spontan.
Recurenţele sifilomului sunt rare si se numesc şancre redux.
Clasic, sifilomul are următoarele caractere: eroziune rotund - ovalară cu diametrul de l-2 cm.
bine delimitată, cu contur regulat, ale cărei margini se pierd în ţesutul sănătos din jur. Suprafaţa
este netedă, curată, de aspect cărnos, acoperită, de o secreţie clară, bogată, în spirochete, dând
impresia de "lăcuit". Uneori se observă secreţii pseudo-membranoase cenuşiu-gălbui sau o crustă
hematică. Este nedureros şi neinflamator (devine dureros mimai dacă se suprainfectează sau este
traumatizat). Baza sifilomului este indurată: induraţia apare la 4-5 zile de la debutul leziunii si
persistă. 2-3 luni după epitelizarea ei, ceea ce permite un diagnostic retrospectiv.
Din punct de vedere al localizării şancrele pot fi:
1. genitale (90% din cazuri). Zonele de elecţie la. bărbaţi sunt glandul, şanţul balano-prepuţial
(leziunile cu această localizare produc sifilomul "în balama"), prepuţul teaca penisului.
Uneori poate afecta uretra. determinând un aspect de uretrită negonococică. Alteori poate
conduce la fimoză inflamatorie ca singură manifestare clinică decelabilă. La, femei
afectează în ordine: labiile, vaginul, uretra, perineul, cervixul. Sifiloamele cu aceste
localizări pot rămâne nedecelate.
2. extragenitale. Apariţia lor este determinată de cele mai multe ori de contactele sexuale
orale şi anale. Afectează: regiunea. cefalică, (buze, limbă, amigdale, peribucal). regiunea
mamelonară. toracele şi abdomenul (au aspect ulcero-crustos), extremităţile (panariţiu
luetic), regiunea ano-rectală (sifilomul ano-rectal trebuie avut în vedere la orice pacient cu
dureri rectale, scaune sanguinolente, fisuri sau ulceraţii anale).
După număr şancrele pot fi: unice (cel mai adesea) sau multiple (simultane, prin inoculări
multiple în cadrul aceluiaşi contact sau succesive, ca urmare a unor contacte infectante
multiple).
Dimensiunile şancrelor sunt foarte variabile de la câţiva mm (şancru pitic) la 4-5 cm (şancru
gigant).
După profunzime se descriu forme papulo-erozive, ulcerate (ulceraţie largă, profundă, care se
epitelizează cu cicatrice), terebrante (lasă cicatrici mutilante), gangrenoase (în producerea lor
sunt incriminate infecţii asociate cu alţi germeni).
Luesul decapitat. Este caracterizat prin absenţa şancrului. Contaminarea se face prin spermă
(bărbaţi cu sifilis latent paucispirochetic), transplacentar sau transfuzional. Uneori se
întâlneşte la partenerii trataţi incomplet.
Adenopatia luetică. Apare la 7 zile de la constituirea şancrului, în teritoriul de drenaj limfatic
al acestuia, cel mai frecvent în ganglionii inghinali. Are următoarele caractere: unilaterală (rar
bilaterală), poliganglionară, neinflamatorie (constituită din ganglioni elastici, bine delimitaţi,
mobili, nedureroşi) şi spontan rezolutivă (dispare după săptămâni-luni de la vindecarea
sifilomului). Adenopatia devine inflamatorie numai dacă sifilomul se suprainfectează cu alţi
germeni. Adenopatia inghinală este însoţită uneori de limfangită dorsală a penisului.
Diagnostic diferenţial: herpes simplex, şancru moale, ulcere traumatice, limfogranulomatoza
veneriană, infecţii bacteriene, carcinom spinocelular, boala Behçet, erupţii postmedicamentoase,
alte cauze de balanită erozivă (psoriazis, sindrom Reiter, lichen plan).
Complicaţii. La bărbat: fimoză, parafimoză, suprainfecţie cu germeni banali (produce forme
gangrenoase şi fagedenice) sau cu H. ducrey (produce şancrul mixt), elefantiazis penian şi scrotal
(produs prin blocajul mecanic al căilor limfatice şi al staţiilor ganglionare). La femei: edem al
labiilor mari şi mici.

30.3.2 Sifilisul secundar


Este stadiul de septicemie treponemică, caracterizat prin semne şi simptome sistemice şi
manifestări cutaneo-mucoase tranzitorii şi polimorfe.
In perioada de tranziţie de la luesul primar la cel secundar, treponemele diseminează pe cale
hematogenă şi limfatică. Indiferent de locul unde s-au cantonat iniţial, treponemele se
multiplică şi, în 3-6 săptămâni de la apariţia şancrului, determină manifestările de lues
secundar.
Leziunile cutaneo-mucoase caracteristice stadiului de secundarism se numesc sifilide. Ele sunt
iniţial simetrice, dar pe măsura evoluţiei bolii capătă tendinţă la asimetrie şi grupare. Sifilidele
sunt de obicei nepruriginoase, pruritul fiind mai frecvent la imunosupresaţi. Cu sau fără
tratament se vindecă în 2-10 săptămâni fără a lăsa cicatrici.
• Sifilide cutanate:
- Sifilide maculare (rozeola luetică). Reprezintă cea mai precoce manifestare cutanată a
luesului secundar şi constituie circa 10% din erupţiile de secundarism. Erupţia
rozeolică apare la 9-10 săptămâni de la infecţie şi este formată din macule rotund-
ovalare, cu diametrul de 1-2 cm, de culoare roz-pal ("ca floarea de piersic"),
discrete, cu margini estompate. Maculele sunt nescuamoase, nepruriginoase şi dispar
la vitropresiune. Se localizează mai ales pe trunchi, rădăcina membrelor şi uneori pe
zonele flexoare ale extremităţilor. Respectă de obicei faţa şi gâtul, dar pot afecta
orice zonă, inclusiv palmele şi plantele. Există numeroase variante morfologice ale
erupţiei rozeolice: în plăci mari, punctiformă, urticată, granulară, nigricantă.
Rozeola de recidivă se caracterizează prin: dimensiuni mai mari, leziuni mai
grupate, limitarea la una sau câteva regiuni topografice, evoluţie mai lentă,
rezistenţă mai mare la tratament.
- Sifilide papuloase. Apar între 4 si 12 luni de la debutul bolii. Pot fi intricate cu
rozeola sau separate de aceasta printr-o perioadă de câteva luni. Au mai multe forme
clinice:
a. sifilide papuloase lenticulare: leziuni discoide, rotund-ovalare, cu diametrul de 3-
10 mm, de culoare roşie-arămie, ferme la pal-pare, nedureroase; suprafaţa poate fi
strălucitoare sau acoperită de scuame fine, a căror detaşare centrală lasă un guleraş
periferic (coleretul Biett). Leziunile se pot distribui simetric pe întreg corpul sau
afectează numai unele regiuni (faţă, palme şi plante). Cele localizate palmo-
plantar sunt hiperkeratozice şi infiltrate, putând fi confundate cu dermatomicoze
sau calozităţi (clavi sifilitici). Sunt sensibile la palpare. Erupţia evoluează în
pusee, ceea ce face sa coexiste elemente de vârste diferite. Se remit în câteva luni
lăsând macule pigmentate. Forme particulare:
- sifilide papuloase seboreice; localizate pe zonele seboreice: frunte,
nazogenian, presternal, interscapular;
- sifilide papulo-erozive; localizate în zonele intertriginoase: comisuri bucala,
şanţul nazo-labial, retroauricular.
b. sifilide papulo-scuamoase. Sunt asemănătoare sifilidelor papuloase, dar
scuamele sunt mai evidente şi au uneori aspect psoriaziform.
c. sifilide foliculare. Sunt papule eritematoase foliculare care apar în pusee pe
faţă şi extremităţi. Se întâlnesc mai ales la alcoolici şi debilitaţi.
d. sifilide pustuloase. Sunt unele dintre cele mai rare manifestări de sifilis
secundar. Apar diseminate pe trunchi şi extremităţi şi afectează frecvent faţa,
mai ales fruntea. Pustulele au o bază eritematoasă infiltrată. Involuează
lent, dând naştere la eroziuni sau ulceraţii, unele acoperite de cruste groase,
pluristratificate (sifilide rupioide). Erupţia are mai multe variante
morfologice: sifilide pustuloase miliare, sifilide acneiforme, sifilide
impetigoide, sifilide ectimatoase.
e. sifilide corimbiforme. Sunt o variantă rară, care apare în sifilisul secundar
tardiv, la 6-8 luni după infecţie. Aspectul tipic este de papulă mare, centrală,
înconjurată de leziuni papuloase satelite. Par a fi mai frecvente la bolnavii cu
tulburări neurologice.
f. sifilide inelare. Sunt mai frecvente la negri. Se localizează mai ales pe obraji,
în apropierea comisurilor bucale. Sunt constituite din papule mici, turtite,
acoperite de scuame fine, grupate inelar sau circinat, putând mima sarcoidele
inelare.
Toate tipurile de sifilide sunt spontan rezolutive. Pustulele se pot vindeca cu hipo- sau
hiperpigmentări. Hipopigmentarea este rezultatul inhibării parţiale a melanogenezei şi se
observă mai frecvent în zona gâtului, de obicei la femei (colierul Venerei sau leucodermia
sifilitică}. Maculele de-pigmentate sunt înconjurate de o areolă hiperpigmentată şi se
aseamănă cu leziunile din vitiligo. Sunt posibile şi alterări ale ţesutului elastic, datorate
distrugerii elastinei de către procesul inflamator, având drept consecinţă formarea de
leziuni anetodermice.
• Sifilide mucoase. Leziunile mucoase, prezente la 20 - 70% din pacienţi, sunt bogate în
spirochete şi foarte contagioase. Clasic se descriu următoarele forme:
- Plăci mucoase. Prezente la 20% din cazuri. Sunt arii denudate, erodate,
eritematoase sau acoperite de depozite cenuşii pseudomembranoase, care pot
conflua în plăci. Sunt nedureroase şi se pot localiza în regiunea cavităţii bucale
(amigdale, limbă, faringe, gingii, buze) sau genital (labii, vagin, cervix). La nivelul
comisurilor labiale plăcile mucoase sunt uşor infiltrate, papuloase, şi prezintă fisuri.
Limba poate avea aspect depapilat. Datorită fricţiunii, plăcile mucoase din regiunea
genitală şi anală au caracter papulo-eroziv. Faringita luetică se întâlneşte la 25% din
cazuri. Este caracterizată prin eritem difuz faringo-amigdalian, asociat cu edem şi
eroziuni. Este nedureroasă. Se poate asocia cu amigdalită, epiglotită şi laringită,
manifestate prin disfonie.
- Condiloma lata. Sunt papule hipertrofice, roşii sau hipopigmentate, macerate,
exudative. Suprafaţa lor este netedă, rareori papilomatoasă. Apar de elecţie în
regiunea genitală şi anală; rareori afectează comisurile bucale, axilele, regiunea
submamară sau interdigitală. Când se suprainfectează bacterian capătă un miros
neplăcut. Trebuie deosebite de condiloamele acuminate.
• Afectarea fanerelor:
- Alopecia. Apare la 3-7% din cazuri, este reversibilă şi se poate prezenta sub
două forme:
a) alopecie "în luminişuri": plăci alopecice neregulate, cu margini bine delimitate,
localizate pe întregul scalp, predominant parietal şi occipital. Ocazional afectează
barba, genele şi alte regiuni păroase.
b) alopecie difuză, datorată efluviului telogen. Apare la 3-5 luni de la infecţie.
- Modificări unghiale. Sunt rare. Se pot datora afectării matricei unghiale sau a
repliului unghial. La nivelul lamei unghiale au fost descrise: onicoliză, depresiuni
punctiforme, fisuri, leziuni distrofice. Lama unghială care creşte în timpul infecţiei
poate fi casantă, îngroşată, închisă la culoare, poate dezvolta liniile Beau sau
onicomadeză. Repliul unghial poate fi inflamat (paronichie) şi chiar ulcerat
(ulceraţii "în potcoavă"). Unghia nouă care creşte este deformată.
Manifestări sistemice în sifilisul secundar. Majoritatea bolnavilor cu sifilis secundar au stare
generală bună. O parte pot prezenta fenomene de tip gripal: inapetenta, cefalee, mialgii,
artralgii, rinoree. Febra se întâlneşte rar, de obicei preeruptiv. Examenul clinic evidenţiază:
• Micropoliadenopatie. Ganglionii surit mobili, fermi la palpare, elastici, nedureroşi.
Adenopatia este bilaterală şi simetrică. Sunt afectaţi, în ordinea frecvenţei, ganglionii
inghinali, axilari, cervicali, epitrohleeni, femurali, supraclaviculari.
• Splenomegalie. Este de dimensiuni medii şi se observă inconstant.
• Afectare musculară şi osoasă. Sunt citate: artralgii, artrită, bursită. sinovită,
tenosinovită şi osteită. Durerile osoase pot fi un simptom important: afectează oasele
lungi ale extremităţilor (în special tibia) şi oasele craniului, generând cefalee
persistentă. Examenul radiologie obiectivează modificările distructive osoase.
Mialgiile generalizate sunt relativ frecvente şi pot fi însoţite de astenie musculară
care mimează o miopatie inflamatorie.
• Afectare hepatică. Modificările tipice se datorează invaziei ficatului de către T.
pallidum şi includ: hepatomegalie dureroasă, creştere asimptomatică a fosfatazei
alcaline şi a transaminazelor. Examenul histopatologic arată o hepatită reactivă
nespecifică.
• Afectare renală. Ocazional s-a descris sindrom nefrotic. reversibil sub tratament,
datorat glomerulonefritei luetice.
• Afectare gastrică. Durerile epigastrice şi vărsăturile sunt consecinţa leziunilor
erozive sau ulcerate de la nivelul stomacului (gastrita luetică).
• Afectare oculară. Bolnavii prezintă fotofobie, lacrimaţie, inflamaţie oculară, dureri.
Cea mai frecventă complicaţie este irita anterioară. Alte modificări citate sunt:
corioretinită, uveită, ocluzie vasculitică a vaselor centrale ale retinei.
• Tulburări de auz: surditate senzorială.
• Tulburări neurologice. Frecvent se observă modificări izolate ale LCR. Acestora li se
pot asocia: meningită, paralizii de nervi cranieni, tromboze ale arterelor cerebrale.
Diagnostic pozitiv. Se bazează pe manifestările clinice, pe reacţiile serologice pozitive (v.
pag. 364) şi pe demonstrarea prezenţei T. pallidum în leziuni.
Diagnostic diferenţial. Erupţiile maculare trebuie diferenţiate de: erupţii post-
medicamentoase, rubeolă, rujeolă, pitiriazis rozat, pitiriazis versicolor, dermatită seboreică,
lepră. Diagnosticul diferenţial al erupţiilor papuloase se face cu: reacţiile
postmedicamentoase, lichenul plan, acneea vulgară, scabia, psoriazisul, dermatita seboreică,
iar condiloma lata trebuie deosebite de condiloamele acuminate. Adenopatia nu trebuie
confundată cu cea din mononucleoză, infecţia HIV, boala Hodgkin, limfoame.
Sifilisul malign (rupioid, pustulo-ulcerativ). Este o formă rară de sifilis secundar. Debutează
cu leziuni papulo-pustuloase diseminate, care devin necrotice, formând ulceraţii acoperite de
cruste cenuşii, rupioide. Afectează predominant faţa şi scalpul. Erupţia este însoţită de stare
generală alterată, febră, artralgii şi ocazional hepatită. Pot fi prezente ulceraţii orale şi plăci
mucoase. S-au descris două forme: a) seronegativă sau cu viraj serologic în timpul tratamentului;
b) seropozitivă de la început. Mecanismul de producere al sifilisului malign are la bază un
răspuns imun anormal sau o virulenţă crescută a treponemelor. Unele studii recente au arătat o
alterare selectivă a răspunsului imun faţă de T. pallidum, în timp ce altele au evidenţiat
răspuns imun exagerat.

30.3.3 Sifilisul latent


Netratat, sifilisul secundar trece într-un stadiu asimptomatic, în care singura manifestare sunt
testele serologice pozitive. Datorită faptului că testele netreponemice pot fi fals pozitive,
confirmarea trebuie făcută cu teste treponemice specifice.
Deoarece neurosifilisul şi sifilisul cardiovascular pot fi paucisimptomatice şi dificil de depistat
clinic, diagnosticul de sifilis latent necesită un examen fizic atent, asociat cu examenul LCR şi cu
alte examene paraclinice (radiologice, ultrasonografice).
Starea de latenţă poate dura întreaga viaţă sau poate fi întreruptă de recăderi, cu simptome
şi semne specifice stadiului secundar, sau de trecerea în stadiul terţiar.
Vechimea infecţiei se determină prin istoric şi teste serologice anterioare. In scop terapeutic şi
epidemiologie, sifilisul latent este subîmpărţit arbitrar în: latent recent (sub 2 ani de la debutul
infecţiei) şi latent tardiv (peste 2 ani) 2. Când nu există date referitoare la vechimea infecţiei se
foloseşte termenul de latenţă nedeterminată şi pacientul este tratat ca în sifilisul latent tardiv.

30.3.4 Sifilisul terţiar


Manifestările cutanate din sifilisul terţiar apar la intervale variabile după stadiul secundar, de
obicei după 1-20 ani (cu limite între 6 luni şi 30 ani). Cu cât debutul este mai tardiv, cu atât
leziunile sunt mai puţine, mai izolate şi mai distructive, caractere explicate de faptul că în acest
stadiu imunitatea şi alergia faţă de antigenele treponemice sunt maxime.
Leziunile de terţiarism sunt localizate, asimetrice, cronice, cu tendinţă la extindere în zonele
cutanate adiacente, având mai mult aspect de infecţie locală decât de boală sistemică. Pot fi unice
sau multiple, superficiale sau profunde, nedureroase, cu tendinţă la ulcerare. Sunt sărace în
treponeme, care pot fi demonstrate prin imunofluorescenţă şi numai rareori prin impregnare
argentică. Chiar netratate, leziunile au tendinţă la vindecare parţială cu cicatrici neretractile,
atrofice, dar cu apariţia de noi leziuni la periferie. Semnele clinice de lues terţiar sunt grupate
didactic în:
• Cutanate:
- Sifilide nodulare şi nodulo-ulcerative (sifilide tuberculoase). Sunt papule sau noduli
roşii-bruni, arămii, fermi la palpare, de câţiva mm, acoperiţi de scuame sau cruste
aderente. Tind să se grupeze inelar şi să involueze central, pe măsura apariţiei de noi
leziuni în periferie. Formează plăci mari (de zeci de cm). Nodulii pot evolua spre
ulceraţii adânci de câţiva mm, nedureroase, cu fundul neted şi marginile elevate. Se
localizează mai ales pe zonele de extensie ale braţelor, toracele posterior şi faţă. Se
vindecă cu cicatrici, atrofice, hipo- sau hiperpigmentate. Diagnostic diferenţial:
granulomul inelar, lupusul vulgar, sarcoidele.
- Gome. Sunt noduli roz-roşii, de dimensiuni variate, unici sau multipli, de obicei
unilaterali. Pot fi dispuşi serpiginos, asemănător sifilidelor nodulare. Nodulii au iniţial
consistenţă elastică, apoi devin fluctuenţi odată cu acumularea de ţesut necrotic.
Evacuarea necrozei centrale produce ulceraţii "stanţate", acoperite de un depozit
aderent, cenuşiu-gălbui; se pot extinde, pot rămâne staţionare sau se pot vindeca
spontan. Se localizează mai ales în zonele expuse traumatismelor, dar pot afecta orice
regiune. Se întâlnesc mai ales pe scalp, frunte, fese, presternal, supraclavicular sau
pretibial. Gomele superficiale se vindecă cu cicatrici atrofice, cele profunde cu
cicatrici rigide, deprimate. Goma solitară a penisului este denumită pseudoşancru
redux.
• Mucoase. Cele mai frecvent afectate sunt palatul, limba, fosele nazale şi ulterior structurile
cartilaginoase şi osoase ale nasului. Ulcerele secundare gomelor produc mutilări care
persistă şi după tratament (nas "în şa"). Perforarea palatului dur este o caracteristică
a luesului terţiar. La nivelul faringelui şi laringelui pot să apară: inflamaţie difuză,

2
Limita de 2 ani este stabilită de OMS. Centrul epidemiologie de la Atlanta recomandă limita de l an.
noduli, gome sau ulceraţii care conduc la disfonie sau afonie. Buzele şi mucoasa orală
sunt rar afectate. Limba poate prezenta: glosită superficială (papile atrofice, ulcere
neregulate, cicatrici netede strălucitoare) sau glosită interstiţială (la palpare este
indurată datorită sclerozei). In stadii avansate se poate ajunge la macroglosie. Modificările
linguale sunt leziuni precanceroase, al căror potenţial malign se menţine chiar după
tratament antiluetic adecvat. Diagnosticul diferenţial al leziunilor linguale se face cu:
limba scrotală, glosita atrofică din anemii şi avitaminoze, carcinoame, infiltraţiile linguale
din leucemii, boală Hodgkin, mycozis fungoides.
• Neurologice (neurosifilis): tabes, paralizie generală progresivă.
• Cardiovasculare: anevrism aortic, coronarită ostială, afectarea valvulelor aortice.
• Alte manifestări:
- Leziuni osteoarticulare: osteoliză gomoasă, periostită, osteită sclerozantă. Cele mai
frecvent afectate sunt tibia, clavicula şi humerusul, la nivelul cărora apar dureri
osoase, predominant nocturne. Manifestările articulare cuprind: artralgii, sinovită
şi artrită; sunt produse de periostită şi de gomele osoase sau cutanate adiacente.
- Alte leziuni. Aproape orice viscer poate fi lezat în cadrul luesului terţiar. S-au
descris gome în tractul gastro-intestinal (în stomac mimează un ulcer sau un
carcinom schiros), splină, pancreas, rinichi, vezică urinară, tiroidă, suprarenale.
Afectarea oculară se manifestă prin uveită cronică, corioretinită, keratită interstiţială,
atrofie de nerv optic. A fost descrisă şi orhita fibrozantă, interstiţială, cu evoluţie
spre atrofie.
Diagnostic. Se stabileşte pe date clinice, serologice şi histopatologice.
Diagnostic diferenţial: tumori maligne, leucemide, sarcoidoză, sporotricoză. Sifilidele ulcerate
trebuie deosebite de scrofuloderma, micobacterioze atipice, blastomicoza, leziunile orale de
carcinoame, lichen plan, actinomicoză, tuberculoză, iar gomele membrelor inferioare de
eritemul indurat şi alte ulceraţii cronice neluetice.

30.3.5 Sifilisul congenital


Este sifilisul transferat intrauterin de la mamă la făt. Sifilisul matern poate determina: naştere
prematură, moarte intrauterină a fătului, infecţie congenitală sau moarte neonatală. Aproape
toţi copiii născuţi din mame cu lues secundar netratat sunt infectaţi, dar la mai puţin de 50%
dintre ei sunt prezente manifestări clinice.
In aproape 98% din cazuri, tratamentul cu penicilină previne sifilisul congenital şi trebuie
efectuat cât mai precoce. Afirmaţia că T. pallidum nu infectează fătul înainte de 18 săptămâni
de gestaţie este incorectă, în ţesuturile fetale găsindu-se treponeme şi înaintea acestui moment.
Fătul nu poate dezvolta un răspuns imun înainte de luna a IV-a şi de aceea manifestările infla-
matorii reactive sunt reduse. S-a sugerat că deficitul unora dintre substanţele biochimice
necesare T. pallidum ar explica alterările minime produse de infecţie în primul trimestru de
sarcină.
Sifilisul congenital este clasificat în precoce şi tardiv în funcţie de momentul apariţiei
manifestărilor clinice.
Sifilisul congenital precoce
Definiţie. Cuprinde manifestările de sifilis care apar în primii doi ani de viaţă. Treponemele sunt
transportate transplacentar şi diseminează în organismul fătului, sifilisul congenital precoce
fiind considerat echivalentul sifilisului secundar de la adult.
Frecvent infecţia luetică nu poate fi detectată imediat, în unele cazuri sunt prezente semne de
lues de la naştere: copii prematuri sau mici pentru vârsta lor ("small-for-date"), iritabili, cu
facies senescent.
Manifestările clinice, în ordine descrescătoare a frecvenţei, sunt:
• Coriza luetică. Apare de obicei în săptămânile 2-3 de viaţă. Poate fi cel mai precoce semn
de infecţie luetică. Secreţia nazală este purulentă sau sanguinolentă şi bogată în
treponeme. Uneori apar ulceraţii ale septului nazal, care netratate conduc la prăbuşirea
piramidei nazale ("nas în şa").
• Leziunile osoase şi articulare. Deşi frecvent asimptomatice fac parte dintre cele mai
precoce manifestări, în multe cazuri, vindecarea are loc şi în lipsa tratamentului, ceea
ce sugerează că leziunile sunt mai curând trofice decât infecţioase. Cea mai întâlnită
este osteocondrita, vizibilă radiologie la nivelul metafizei (aspect de "dinţi de
fierăstrău"), urmată de leziunile litice epifizare. Durerea produsă de afectarea oaselor
lungi este exacerbată de mişcare, aşa încât copilul îşi ţine membrul afectat imobil —
pseudoparalizia Parrot. Periostita dureroasă apare, de obicei, după primele 6 luni de
viaţă. Osteita craniului determină craniotabes.
• Manifestări cutaneo-mucoase. în aproximativ 50% din cazuri apar în primele 6 luni şi
se aseamănă cu leziunile de secundarism ale adultului. Se manifestă prin: exanteme
maculo-papuloase localizate predominant palmo-plantar şi perigenital, leziuni cu aspect de
condiloma lata în zonele flexurale, plăci mucoase, infiltrate difuze periorale şi perinazale
(sifilide infiltrative periorificiale), însoţite de ulceraţii fisurare care se vindecă cu
cicatrici liniare (liniile Parrot). Erupţia poate avea uneori configuraţii inelare sau
corimbiforme.
• Limfadenopatia. Ganglionii sunt fermi, mobili, nedureroşi. Nu este totdeauna
evidentă.
Sifilisul congenital tardiv
Cuprinde manifestările care apar după primii doi ani de viaţă, de obicei la pubertate. Stigmatele
sifilidele congenital tardiv se clasifică în:
• Sigure:
- Nas în şa. Este consecinţa corizei luetice şi a distrucţiilor pe care aceasta le produce la
nivelul septului şi oaselor nasului. Piramida nazală este prăbuşită, vârful nasului este
împins înapoi şi în sus.
- Şanţurile (liniile) Parrot. Sunt cicatrici deprimate care se dispun radiar peribucal şi
perinazal. Trebuie diferenţiate de: pliurile radiare din dermatita atopică, ragadele şi
cicatricile de alte etiologii. Triada Hutchinson: dinţi Hutchinson (incisivi bombaţi, cu
bază largă, ascuţiţi şi scizuraţi la faţa ocluzală), keratită interstiţială, surditate prin
afectarea urechii interne. Probabile: osteocondrită hiperplazică difuză, modificări
diafizare, periostită, bose frontale proeminente (frunte olimpiană), tibie "în iatagan".
• Posibile: placentă cu greutate mare şi nou-născut mic, boltă palatină ogivală, semnul
Dubois (degetul mic scurtat).
30.4 Diagnostic
Metodele de diagnostic paraclinic al sifilisului pot fi grupate în: a) metode care evidenţiază
prezenţa T. pallidum; b) metode care detectează răspunsul imunologic al gazdei faţă de infecţie
(metode serologice).
Metode de evidenţiere a T. pallidum. Cea mai utilizată este ultramicroscopia. Se bazează pe
examinarea la microscopul în câmp întunecat a produsului obţinut din leziunile eroziv-ui cer aţe.
Treponemele apar argintiu-strălucitoare, cu mişcări caracteristice de flexie şi rotaţie; se
deosebesc de treponemele saprofite prin dimensiuni, forma spirelor şi tipul mişcărilor.
Unele treponeme nepatogene umane sau animale sunt abundente în cavitatea orală (ex: T.
microdentium, T. macrodentium, T. Vincentii) şi de aceea ultramicroscopia efectuată pe frotiuri
recoltate din această regiune nu este recomandabilă, având o specificitate foarte redusă.
Dacă în leziunea primară nu se găsesc treponeme (datorită tratamentului antibiotic sau antiseptic
local) se poate încerca efectuarea ultramicroscopiei pe aspiratul din ganglionii afectaţi.
Treponemele mai pot fi vizualizate la microscopul optic (ex: impregnare argentică, coloraţie
Giemsa sau cu roşu de Congo), la microscopul cu contrast de fază sau la microscopul electronic.
Aceste metode se folosesc rar în practica clinică.
Metode de diagnostic serologic. Se bazează pe detectarea anticorpilor dezvoltaţi ca răspuns la
infecţia luetică. După natura antigenelor utilizate se subîmpart în:
• Teste netreponemice (lipoidice, cardiolipinice). Utilizează antigene lipoidice, nespecifice
treponemelor, şi prin urmare şi anticorpii pe care îi detectează (numiţi impropriu reagine)
sunt nespecifici. Principalul antigen folosit conţine cardiolipină, colesterol şi lecitină.
Sunt de două tipuri: reacţii de fixare a complementului (Kolmer, Bordet-Wasserman) şi
reacţii de floculare (VDRL3, RPR4), cele din urmă fiind mai frecvent folosite datorită
simplităţii lor. Ambele tipuri pot fi efectuate calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru
screening şi pentru aprecierea eficacităţii tratamentului.
Testele netreponemice pot determina reacţii biologice fals pozitive. Acestea au o incidenţă
de 0,025% şi sunt definite ca reacţiile pozitive apărute la persoane fără istoric sau
manifestări clinice de sifilis5, în funcţie de durată se împart în acute (sub 6 luni) şi
cronice (peste 6 luni). Principalele cauze ale reacţiilor fals pozitive acute sunt: vaccinări
recente, gripa, mononucleoza infecţioasă, hepatita, rujeola, varicela, limfogranulomatoza
veneriană, malaria, sarcina. Reacţii fals pozitive cronice apar în: lupusul eritematos
sistemic, artrita reumatoidă, sindromul Sjogren, tiroidită, anemii hemolitice autoimune.
• Teste treponemice. Utilizează antigene specifice treponemice şi de aceea au sensibilitate
şi specificitate foarte mare. Se împart in: reacţii de fluorescenţă (testul FTA6 şi FTA-
Abs7) reacţii de hemaglutinare (TPHA8), reacţii imunoenzimatice (ELISA) şi de
imobilizare a treponemelor.
Sunt utile pentru clarificarea cazurilor în care serologia cardiolipinică este negativă sau
discordantă. Sunt mai scumpe decât testele cardiolipinice şi după infecţie rămân pozitive
toată viaţa, ceea ce le limitează utilizarea în programe de screening sau pentru aprecierea
eficacităţii terapiei.
Tehnica acestor teste poate fi modificată pentru a permite identificarea tipului de
imunoglobulină (IgM sau IgG) din structura anticorpilor antitreponemici (ex: testul 19S
IgM FTA-Abs, testul IgM SPHA9). Prezenţa predominantă de IgM semnifică la nou-
născut sifilis congenital, iar la adult, sifilis recent dobândit. In sifilisul tratat sau în cel
vechi predomină IgG.
Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) se bazează pe identificarea anticorpilor
imobilizanţi (imobilizine) prin incubarea serului de la bolnav cu o suspensie T. pallidum.
Nu se mai foloseşte datorită dificultăţilor tehnice şi a faptului că se pozitivează tardiv.
Cronologia testelor serologice. Ordinea pozitivării este următoarea: FTA-Abs şi SPHA-IgM (25-
30 zile10), VDRL (30-40 zile), TPHA (35-45 zile), testul de imobilizare a treponemelor (50--60

3
Venereal Disease Research Laboratory. 4 Rapid Plasma Reagin. 5 Nu includ erorile de laborator. 6Fluorescent
Treponemal Antibody. 7FTA-Absorbtion; serul de testat este pretratat cu o suspensie de treponeme
nepatogene pentru a îndepărta grupările antigenice nespecifice. 8Treponema Pallidum Hemaglutination
Assay. 9Solid Phase Hemaglutination Assay.
zile).
Tabelul 30.1 Sensibilitateaa testelor serologice

Teste netreponemice Teste treponemice


Stadiul sifilisului
(VDRL, RPR) FTA-Abs TPHA
Primar 76 90 82
Secundar 100 100 100
Latent 72 97 97
Terţiar 77 95 94
Sensibilitatea diferitelor teste este prezentată în tabelul 30.1. Se observă că sensibilitatea este
redusă în stadiul primar (datorită perioadei de latenţă în sinteza anticorpilor), atinge maximul
(100%11) în cel secundar şi scade din nou în stadiul terţiar.

30.5 Tratament
Medicamentul de elecţie este penicilina administrată parenteral (penicilina G sau benzatin
penicilina). Există numeroase scheme de tratament, variabile de la o ţară la alta. La noi, schemele
sunt stabilite de forurile medicale superioare şi sunt obligatorii.
Tendinţa actuală este de a reduce doza şi perioada tratamentului astfel12 :
• pentru sifilisul recent (cu vechime mai mică de un an): 2,4 x IO6 UI benzatin penicilină,
doză unică;
• pentru sifilisul tardiv (cu vechime mai mare de un an), exceptând neurosifilisul: 2,4 x 106
UI benzatin penicilină, repetat de 3 ori la interval
de 7 zile.
• pentru neurosifilis: penicilină G 12-24 x 10O6 UI/zi, timp de minimum
10 zile;
• pentru sifilisul congenital: penicilină G 50.000 UI/kg/zi, timp de minimum 10 zile.
Pacienţii alergici la penicilină, exceptând gravidele şi copiii mai mici de 8 ani, vor fi trataţi cu
tetraciclină, 500 mg x 4/zi, timp de 15 zile în cazul siflisului recent şi 30 zile în cazul celui
tardiv.
Pacienţii care nu tolerează tetraciclină, gravidele şi copiii mici alergici la penicilină vor fi trataţi
cu eritromicină, în aceleaşi doze si pe aceleaşi perioade ca în cazul tetraciclinei.

Reacţia Jarisch Herxheimer. Este mai frecvent observată în sifilisul recent. Se datorează lizei-
brutale a unui număr mare de treponeme, cu eliberarea unei cantităţi crescute de endotoxine.
Apare la câteva ore după prima priză de antibiotic şi se remite spontan în 24 ore. Se manifestă
prin semne sistemice (febră, cefalee, dureri osoase şi musculare, greaţă, tahicardie) şi prin
exacerbarea sau apariţia de noi leziuni cutanate. La gravide poate produce contracţii uterine şi
declanşa un avort sau o naştere prematură. Trebuie deosebită de o reacţie alergică la penicilină.

10
Număr de zile de la infecţie, considerând perioada de incubaţie de 21 zile. a Procentul de seruri care dau
rezultate pozitive. 11 Existenţa unor seruri nereactive în acest stadiu se poate datora unei concentraţii foarte
mari de anticorpi (fenomenul de prozonă). La diluarea serului reacţia devine pozitiva. 12 Scheme recomandate
de OMS şi de Centrul Epidemiologie de la Atlanta.
Monitorizarea post-terapeutică. Deşi penicilina este foarte eficientă, la 2-10% dintre pacienţi
poate fi necesară reluarea tratamentului.
Sunt considerate eşecuri terapeutice: a) persistenţa sau recurenţa manifestărilor clinice; b)
creşterea de patru ori a titrului testelor netreponemice; c) menţinerea unui titru constant, care nu
s-a redus de cel puţin patru ori în primele 3 luni şi de opt ori în primele 6 luni de la tratament.
Monitorizarea clinică şi serologică se face:
a) la pacienţii cu sifilis recent sau congenital: lunar primele trei luni, apoi
la 6, 9 şi 12 luni după tratament;
b) la pacienţii cu sifilis tardiv: timp de 24 luni după tratament;
c) la pacienţii cu neurosifilis: minimum 36 luni, cu examinarea LCR la
fiecare 6 luni.
Contacţii pacienţilor cu sifilis vor fi examinaţi şi trataţi profilactic (ca în sifilisul recent) sau
conform stadiului bolii.
Pacienţii cu sifilis şi infecţie HIV vor fi trataţi cu penicilină G şi vor fi examinaţi repetat
(inclusiv LCR) pentru a depista un eventual neurolues.