RAHITISM CARENTIAL - EROARE IN PROFILAXIE

PREZENTARE DE CAZ
Dr. Antoneta Petroaie UMF Gr.T.Popa Iasi
Pacientul TF in varsta de 6 luni s-a prezentat la cabinetul medical pentru un control de rutina in
cadrul examenului de bilant. Examenul clinic la data luarii in evidenta (la varsta de 2 luni) a ridicat
suspiciunea de rahitism carential si icter prelungit (persistent), diagnostice elucidate de catre
investigatiile paraclinice si tratament. Desi schema de profilaxie a fost initiata tardiv (la 2 luni), nu
s-au evidentiat semne clinice si paraclinice de certitudine in favoarea rahitismului carential.
Profilaxia rahitismului va fi realizata zilnic pana la varsta de 2 ani si apoi doar in sezonul rece pana
la 7 ani. In urma intreruperii alimentatiei naturale(proba terapeutica) si a tratamentului cu
fenobarbital, icterul s-a remis in termen de o saptamana, conducand la diagnosticul de icter
prelungit prin inhibitorii laptelui de mama.

Termenul de rahitism cuprinde un grup de boli ce au ca numitor comun

mineralizarea insuficienta a tesutului osteoid la un organism in crestere. Masa osoasa
totala poate fi normala, scazuta sau crescuta.
Diagnosticul clinic, se bazeaza pe:
1.Manifestari osoase: craniotabes, bose frontale si parietale, proeminente
plagiocefalice, fontanela anterioara larg deschisa, frunte olimpiana, torace largit la
baza, sant submamar Harisson, stern infundat, matanii costale, bratari metafizare,
deformari ale diafizelor, genu valgum, genu varum, fracturi spontane;
2.Manifestari dentare: intarzierea aparitiei dintilor, distrofii dentare;
3.Manifestari musculo-ligamentare: hipotonie musculara, laxitate ligamentara;
4. Anemie hipocroma microcitara;
5.Manifestari neuromusculare: hiperexcitabilitate neuromusculara (Chvostek
pozitiv), convulsii tonico-clonice, laringospasm, spasm carpopedal.
Diagnostic paraclinic
1.Date radiologice: largirea metafizei oaselor lungi, linie metafizara concava sau
franjurata, corticala diafizara subtiata, intarziere a nucleilor de osificare, matanii
costale.
2.Date biochimice: Ca normal sau scazut, P scazut, fosfataza alcalina crescuta,
PTH crescut, vitamina D scazuta.
Profilaxie si tratament
1.Profilaxie prenatala: se administreaza Ca si vitamina D femeii gravide in ultimile
luni de sarcina si se evita nasterea prematura
2.Profilaxie postnatala: administrare zilnica de doze orale 400-800UI/zi.
Se incepe de la varsta de 7-14 zile si se administreaza zilnic pana la varsta de 2 ani
sau administrarea periodica de doze stoss intramuscular, 200.000 UI vitamina D 3 la
intervale de 6-8 saptamani.
3.Tratamentul cuprinde 3 scheme:
Schema I: trei doze de 100.000 UI vitamina D intramuscular la intervale de trei
zile.

Schema II: 2000-3000 UI vitamina D p.o. zilnic, timp de 6-8 saptamani

Schema III: 600.000 UI vitamina D3 intramuscular doza unica.
Pacientul TF in varsta de 6 luni din Comuna Scanteia se prezinta la cabinet in
vederea efectuarii examenului de bilant.
Antecedentele personale fiziologice releva nastere naturala, prezentatie craniana,
VG=39S, rang I, Apgar 9, GN=3100g, PC=34cm, PT=34cm, T=52cm. A prezentat
icter prelungit neonatal prin inhibitorii laptelui de mama. Este alimentat mixt si
diversificat, iar curba ponderala este corespunzatoare varstei. S-a efectuat vaccinarea
conform schemei, iar profilaxia rahitismului, s-a efectuat prin metoda stoss pina la
varsta de 4 luni, continuandu-se cu Vigantol si in prezent.
Dezvoltarea psihomotorie: sta in sezut timp indelungat, intinde mainile si apuca
jucaria, se intoarce din decubit dorsal in decubit ventral, emite sunete variate, initiaza
dialoguri cu personae din familie.
Antecedente personale patologice si heredo-familiale sunt nesemnificative.
Istoricul bolii: pacientul a fost luat in evidenta medicului de familie la varsta de 2
luni prezentand colici abdominale, tegumente si sclere icterice. Examenul clinic a
relevat un craniu usor boselat cu aspect particular al regiunii parieto-occipitale, suturi
dehiscente, torace usor evazat la baze si culoare icterica a tegumentelor si mucoaselor,
ceea ce a ridicat suspiciunea de rahitism carential si icter prelungit. Proba terapeutica
de intrerupere a suptului si tratamentul cu Fenobarbital au dus la remiterea icterului in
decurs de o saptamana, iar dupa 10 zile a fost reluata alimentatia naturala. Profilaxia
rahitismului initiata la varsta de 2 luni cu vitamina D administrata injectabil a dus la
remiterea semnelor incipiente de rahitism.
Evaluarea clinica a evidentiat: G=7000g, T=78cm, PC=42cm, PT=43cm, o stare
generala buna, afebrilitate, tegumente si mucoase normal colorate. Cardiac si
pulmonar normal. Primeste alimentatie diversificata, toleranta digestiva buna,
hipersalivatie, colici abdominale, 3 scaune / zi de aspect normal. Mictiuni spontane,
urini normocrome. Schiteaza bose frontale si parietale, torace usor evazat, FA=2/2 cm,
normotensiva, FP inchisa. Sugarul este normal dezvoltat staturoponderal si prezinta
achizitii psihomotorii corespunzatoare varstei.
Investigatii paraclinice
Rx de pumn: la nivelul carpului prezinta doi nuclei in curs de modelare,
metafize inferioare usor largite cu margini interne efilate, mai evident pe radius.
Linia de calcificare provizorie neomogena (aspect radiologic in limite normale la
varsta de 5 luni, cand s-a efectuat radiografia).
Laborator:
Varsta
Bilirubina
BT
BD
BI

2 luni

6 luni

13.34mg/dl
0.83mg/dl
12.51mg/dl

0.9mg/dl
0.2mg/dl
0.7mg/dl

Ca total=9.1mg%, Ca2+=4.9 mg%, P=5.1mg%, Hb=13.6mg/dl, Ht=39%,

Leucocite=7800/mm3, Ly=72%, PMN=25%, eozinofile=1%, monocite=2%.
Diagnostic diferential:
Craniotabes idiopatic al nou-nascutului, osteogeneza imperfecta, hidrocefalie,
condrodistrofie, osteodistrofia renala, boli hepatice cronice, rahitism
vitaminorezistent.
Profilaxie si tratament
Profilaxia a fost initiata la 2 luni cu 200.000 UI vitamina D3 injectabila
intramuscular, doza ce s-a repetat la varsta de 4 luni. Se continua administrarea
de Vigantol 5 pic/zi, zilnic, cu ajustarea dozei in functie de curba ponderala si
dimensiunile FA pana la 2 ani si apoi in sezonul rece in perioada 2-7 ani.
Recomandari:
1.Alimentatie diversificata corespunzatoare varstei
2.Bai de soare, masaj general
Discutii
1. In mod obisnuit, tratamentul profilactic al rahitismului se incepe de la
varsta de 14 zile. In cazul pacientului nostru, vitamina D s-a administrat de la
varsta de 2 luni. De precizat ca sugarul a fost alimentat natural de la nastere. In
acest context, alimentatia naturala a avut un real avantaj prin aportul de vitamina
D din laptele matern, care are actiune antirahitica evidenta (865UI/l). Posibil ca
in cazul in care am fi initiat profilaxia rahitismului la 4-6 luni sa ne fi aflat in fata
unui diagnostic cert de rahitism carential.
2.La data luarii in evidenta, aspectul icteric al tegumentelor si al sclerelor ne-a
pus problema unui icter prelungit, cu evolutie severa. Examenul clinic ( cu
cresterea normala in greutate, urini si scaune de aspect normal)
si
examenele paraclinice (cu cresterea moderata a bilirubinei indirecte - sub 15 mg
%) au exclus icterul nuclear ca si complicatie. Intreruperea alimentatiei la sanul
mamei a dus la o scadere rapida a intensitatii icterului, reluarea alimentatiei
naturale nefiind insotita de reaparitia acestuia.
Concluzii
1.Profilaxia rahitismului a fost initiata la varsta de 2 luni cu vitamina D3
administrata injectabil intramuscular, iar in momentul actual se realizeaza cu
Vigantol 5 pic/zi. Desi schema de profilaxie a fost initiata tardiv (la 2 luni), nu
s-au evidentiat semne clinice si paraclinice de certitudine in favoarea rahitismului
carential.
2.Remiterea coloratiei icterice in urma intreruperii suptului si a tratamentului cu
Fenobarbital a condus la diagnosticul de icter prin inhibitori din laptele de mama
(3--20- pregnandiol).

Particularitatea cazului
Sugar alimentat la san, cu profilaxia rahitismului initiata tardiv la varsta de 2 luni
nu a dezvoltat ulterior boala, ceea ce subliniaza ca exista numerosi factori
favorizanti care influenteaza metabolismul vitaminei D si respectiv manifestarea
clinica si paraclinica a afectiunii carentiale.
Bibliografie
1. Kreiter SR, Schwartz RP, Kirkman HN Jr, Charlton PA, Calikoglu AS,
Davenport ML. Nutritional rickets in African American breast-fed infants.
J Pediatr.2000; 137 :153 157
2. Pugliese MF, Blumberg DL, Hludzinski J, Kay S. Nutritional rickets in
suburbia. J Am Coll Nutr.1998; 17 :637 641
3. Sills IN, Skuza KA, Horlick MN, Schwartz MS, Rapaport R. Vitamin D
deficiency rickets. Reports of its demise are exaggerated. Clin Pediatr
(Phila).1994;
4. Marks R, Jolley D, Lectsas S, Foley P. The role of childhood exposure to
sunlight in the development of solar keratoses and non-melanocytic skin
cancer. Med J Aust.1990; 152 :62 66
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health.
Ultraviolet light: a hazard to children. Pediatrics.1999; 104 :328 333
6. Binet A, Kooh SW. Persistence of vitamin D-deficiency rickets in Toronto
in the 1990s. Can J Public Health.1996; 87 :227 230
7. Daaboul J, Sanderson S, Kristensen K, Kitson H. Vitamin D deficiency in
pregnant and breast-feeding women and their infants. J Perinatol.1997; 17 :
10 14
8. Lammi-Keefe CJ. Vitamins D and E in human milk. In: Jensen RG, ed.
Handbook of Milk Composition. San Diego, CA: Academic Press;
1995:706717
9. Life Sciences Research Office Report. Assessment of nutrient requirements
for infant formulas. J Nutr.1998; 128(11 suppl) :2059S 2293S
10.Tsang RC, Zlotkin SH, Nichols BL, Hansen JW, eds. Nutrition During
Infancy: Principles and Practice. 2nd ed. Cincinnati, OH: Digital Education
Publishing; 1997:467484