Sunteți pe pagina 1din 29

STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. 1

Pacientul D.N. n vrsta de 65 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internat n data de 19 februarie 2004 n sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureri precordiale, dispnee,dureri n hipocondrul drept.

CULEGEREA DE DATE

Nume:D.

Prenume: N.

Sex: masculin

Nationalitate: romn

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 15 ianuarie 1939

Vrsta: 65 ani

Pregatire scolara: Liceul

Data internarii: 19 februarie 2004

Data intrarii n legatura cu pacientul: 19 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica Date obiective: Facies crispat

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 36.90C

TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b

Respiratie: 29r/min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri n hipocondrul drept.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-antecedente patologice:C.I.D.

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama ulcer duodenal-decedata

-Tata -decedat

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-consuma alcool 50g/zi

-bea cafea ocazional

-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu pusee repetate de hipertensiune arteriala.A mai fost internat n martie 2003 pentru cardiopatie ischemica si a urmat tratament cu hipazin si digoxin,cu ntreruperi.Are un nou puseu hipertensiv n septembrie 2003 pentru care a urmat tratament ambulatoriu.n urma cu doua saptamni se prezinta la policlinica pentru HTA,cefalee fronto-occipitala, vertij. Medicul i recomanda internarea n spital pentru investigatii si tratament.

Examen obiectiv la internare: Tegumente si mucoase: palide,usoara hiperestezie la atingere

esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoara tahicardie,soc apexian cobort n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng

Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul cistic sensibil,splina nepalpabila

Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente

Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.- R.O.T. prezente

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

1) Nevoia de a avea o buna circulatie

2) Nevoia de a respira

3) Nevoia de a se alimenta si hidrata

4) Nevoia de a elimina

5) Nevoia de a evita pericole

6) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

7) Nevoia de a dormi

8) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre

9) Nevoia de a comunica

Probleme:

1) Circulatie inadecvata

2) Dispnee

3) Dificultate de a respecta dieta

4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

5) Anxietate

6) Postura inadecvata

7) Insomnie

8) Carente de igiena

9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

Surse de dificultate :

1) Suprancarcarea patului vascular

2) Dureri precordiale

3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic

4) Insuficienta circulatorie

5) Dureri,cefalee

6) Dispnee,durere

7) Crize de angina pectorala,anxietate

8) Tulburari de echilibru,de gndire

9) Tulburari circulatorii cerebrale

Manifestari de dependenta:

1) Valori crescute ale TA.

2) Oboseala la efort

3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate

4) Edeme,oligurie,tegumente stravezii,lucioase

5) Neliniste,facies crispat,insomnie

6) Dificultate de schimbare a pozitiei

7) Somn ntrerupt,agitat,superficial

8) Dezinteres fata de masurile de igiena

9) Tulburari de vedere,pareze,afazie,anxietate

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 8200/mm3

-hematii 4800000/mm3

-trombocite 289000/mm3

VSH 13mm/1h

Glicemie _ 1,20g

Colesterol 2,90g

Trigliceride 17

Creatinina 0,9mg%

Uree sanguina 0,25g/1000ml

TGO - 6,6 U.I.

TGP - 8,6 U.I.

Tymol 4 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute n momentul n care apar dilatarea si semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stng

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul ncrucisarii cu arterele

Tratament

Nifedipin 3 tb./zi

Nitropector 3 tb./zi Furantril 2 tb./zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic

STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. 2

Pacienta M.V.n vrsta de 52 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internata n data de 9 februarie 2004 n sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari de echilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:V.

Sex: feminin

Nationalitate: romn

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 16 ianuarie 1952

Vrsta: 52 ani

Pregatire scolara: Liceul

Data internarii: 9 februarie 2004

Data intrarii n legatura cu pacienta: 10 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.I-II Date obiective: Facies crispat

Tegumente si mucoase sunt palide

Temperatura 37 0C

TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 85pulsatii/min,perceptibil

Respiratie: 29respiratii/min

Date subiective:

Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitatii,astenie,insomnie,greturi.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-menarha la 14 ani,cicluri regulate

-nasteri 2

-avorturi-0

-menopauza la 46 ani

-antecedente patologice:

-spondiloza cervicala

-ulcer duodenal

-HTA

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama hipertensiva

-Tatal hipertensiv

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima pna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu si internare n spital n urma cu un an de zile.n urma cu doua saptamni a prezentat o cefalee intensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari de echilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a prescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o usoara scadere de tensiune,si rencepe activitatea nsa,TA se mentine crescuta,pacienta avnd perioade de vertij si cefalee.Este examinata de medic si i se recomanda internarea.

Examen obiectiv la internare: Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,usoara tahicar-die, soc apexian cobort n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng

Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intes-tinal prezent

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

1) Nevoia de a respira

2) Nevoia de a evita pericolele

3) Nevoia de a avea o buna circulatie

4) Nevoia de a se alimenta si hidrata

5) Nevoia de a elimina

6) Nevoia de a dormi si a se odihni

7) Nevoia de a comunica

8) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

9) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre

Probleme:

1) Dispnee

2) Durere

3) Circulatie inadecvata

4) Alimentatie inadecvata prin deficit

5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

6) Disconfort

7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

8) Postura inadecvata

9) Carente de igiena

Surse de dificultate :

1) Dureri precordiale

2) Insuficienta cardiaca

3) Cresterea rezistentei periferice

4) Cresterea valorilor TA

5) Insuficienta circulatorie

6) Durere,anxietate

7) Tulburari circulatorii cerebrale

8) Dispnee

9) Anxietate,tulburari de echilibru

Manifestari de dependenta:

1) Tahipnee,oboseala la efort

2) Insomnie,facies crispat

3) Valori crescute ale TA

4) Greturi si varsaturi

5) Oligurie,edeme,urini concentrare

6) Iritabilitate,incomoditate

7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie

8) Dificultate de schimbare a pozitiei

9) Dezinteres fata de masurile de igiena Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 8000/mm3

-hematii 4200000/mm3

-trombocite 210000/mm3

Hg 12,6g%

VSH 10mm/1h

Glicemie _ 1,04g

Colesterol 2,70g

Trigliceride 17

Creatinina 0,85mg%

Uree sanguina 0,40g

TGO 12,5 U.I.

TGP - 17 U.I.

Tymol 2 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stng,cresterea amplitudinii complexului QRS Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul ncrucisarii cu arterele

Tratament

Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi Tertensif (5mg) 1tb/zi

Nefrix

1tb/zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic

CAZUL NR.3

Pacientul M.G.n vrsta de 64 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internat n data de 16 ianuarie 2004 n sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:G.

Sex: masculin

Nationalitate: romn

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 3 februarie 1940

Vrsta: 64 ani

Pregatire scolara: 10 clase

Data internarii: 16 ianuarie 2004

Data intrarii n legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II n puseu Date obiective: Facies crispat

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 37 0C

TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 80/min,perceptibil

Respiratie: 30r/min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, varsaturi,dispnee,tulburari de echilibru,palpitatii.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola,varicela

-antecedente patologice:

-hepatita

-apendicectomie

-hiperglicemie

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama decedata

-Tata I.M.

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentnd pusee repetate de HTA a urmat tratament ambulatoriu.n urma cu doua saptamni a prezentat o cefalee intensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari de echilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care i recomanda internarea.

Examen obiectiv la internare: Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percutie nimic deosebit de semnalat,usoara tuse fara expectoratie

Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase, tahicardie,soc apexian cobort n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng,ntarirea zgomotului 2 la aorta

Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat si splina n limite normale

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

1) Nevoia de elimina

2) Nevoia de a se misca si a avea o buna potura

3) Nevoia de a dormi si a se odihni

4) Nevoia de a avea o buna circulatie

5) Nevoia de a respira

6) Nevoia de a se alimenta si hidrata

7) Nevoia de a evita pericolele

8) Nevoia de a comunica

9) Nevoia de a se recrea

Probleme:

1) Epistaxis

2) Edeme ale membrelor

3) Insomnie

4) Circulatie inadecvata

5) Dispnee

6) Dificultate de a urma dieta

7) Vulnerabilitatea fata de pericole

8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor

9) Dificultate de a ndeplini actiuni recreative

Surse de dificultate : 1) Cresterea presiunii n vase

2) Circulatie inadecvata

3) Durere,dispnee

4) Cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata

5) Dureri precordiale,anxietate

6) Obisnuinte alimentare diferite,lipsa de cunoastere

7) Tulburari de vedere,tulburari de echilibru

8) Tulburari circulatorii cerebrale

9) Cefalee,vertij

Manifestari de dependenta:

1) Hemoragie nazala

2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme ale tesuturilor

3) Neliniste,oboseala,somn superficial

4) Cresterea valorilor TA

5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat

6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise

7) Predispozitie la accidente,stare de nesiguranta

8) Tulburari de vedere,pareze,afazie

9) Dependent de repausul la pat

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 7900/mm3

-hematii 4900000/mm3

-trombocite 310000/mm3

Hg 12,6g%

VSH 15mm/1h

Glicemie _ 1,20g

Colesterol 2,10g

Trigliceride 16

Creatinina 0,85mg%

Uree sanguina 0,35g

TGO 8 U.I.

TGP - 9,6 U.I.

Tymol 2 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute

EKG-hipertrofia ventriculului stng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva

Tratament

Plendil (10mg) - 1tb/zi

Tertensif (5mg) - 1tb/zi

Diazepam 1tb/zi (seara)

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic