Sunteți pe pagina 1din 41

STUDII DE CAZ

Demersul îngrijirilor pentru pacienta C. I.


Date fixe:

Numele şi prenumele: C.I.


Vârsta: 68 ani
Sex feminin
Starea civilă căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Data şi locul naşterii: 02.04.1942.
Caracteristici individuale:

Religie: ortodoxă
Limbă vorbită: română
Elemente fizice şi reacţionate :

Grupa sanguină: 0 1 Rh:( - )


Greutate: 70 Kg înălţime: 1,85m
Ocupaţie şi gusturi personale :

Consum de alcool, cafea: consumă tutun şi cafea


Hobby - uri: gradinarit
Prezentarea persoanei:

Persoană de sex feminin, cu vârsta de 68 ani. Este o persoană


comunicativă, cu simţul umorului ridicat, optimista.
Date variabile legate de starea fizică :

Temperatura corporală: 37-38°C


Respiraţia: normala
Puls: 72 bătăi/minut
T.A.: 100/60 mmHg
Date variabile legate de conduita de viaţă:

Pacienta locuieşte cu familia dânsei compusă din soţ şi un băiat, toţi


trei locuiesc într-o casă aşezată la periferia oraşului, condiţiile de viaţă fiind
favorabile.
Date variabile legate de condiţiile psihologice:

Pacienta prezintă starea psihică nedeteriorată, se poate comunica cu


uşurinţă cu ea, suportă cu uşurinţă rolul de pacienta.
Echipa de intervenţie:

Medic: B. I.
Asistente: R. I., E. E.
Infirmier: E. J.
Reţeaua de susţinere:

Familia
Rudeniile
Istoric

Din discuţiile purtate cu pacienta reiese că nu a mai avut internări.


In 13.05.2011. pacienta se prezintă la serviciul de urgenta a Spitalului
Judetean SM unde i se fac anumite investigatii de laborator, EKG,
radiografie pulmonara si ecografie: Rx toracic, evidentiind desen
peribronhovascular accentuat infrahilar; cord cu arcul inferior alungit.
Ecografia abdominala aratand ascita in cantitate mare in cavitatea
peritoniala, colecist cu peretii ingrosati, hipercongenitate cu imagini de
calculi pana la aproximativ 55mm dimensiune CBP 8 mm, hepatomegalie cu
ecostructura omogena VP: 15mm, pancreas 0, splenomegalie de 130/70 mm,
rinichi si vezica urinara fara modificari.
Senzaţii de greţuri
Vărsăturii
Flatulenţă
Fatigabilitate
Astenie
Oligurie
Stare de anxietate
Meteorism abdominal
Tegumente icterice
Astfel în data de 13.05.2011 pacienta este internata pe secţia
Gastroenterologie salonul 20 patul 6 a Spitalului Judeţean Satu Mare.
Motivele bolii actuale

Pacientul se prezintă cu următoarele probleme:


Vărsăturii
Senzaţii de greţuri
Flatulentă
Fatigabilitate
Stare de anxietate
Meteorism abdominal
Paloare tegumentară-icterice
Diagnosticul medical

în urma intervenţiilor efectuate se pune diagnosticul:


Diagnostic principal: Ciroză Hepatică
Ciroză Hepatică Decompensată Parenchimatos şi Vascular de
etiologie etanolică
Diagnostic secundar:
Varice esofagiene
Diagnostic nursing:
Vărsături
Flatulenţă
Fatigabilitate
Icter marcat
Meteorism abdominal
Paloare tegumentară
Anamneza Asistentei Medicale:
Hipovolemie
Regim alimentar impus de afecţiune
Alcoolism
Oligurie
Modificări a constantei biologice hepatice
Imunitate scăzută
Vărsăturii în număr crescut
Prurit generalizat
Dificultatea de a-şi acorda singur îngrijirile igienice în proporţie de
50%
Risc de cădere
Risc de apariţia complicaţiilor imobilizări
Somn agitat, întrerupt
Edeme a membrelor inferioare (edemele plantare)
Stabilirea priorităţilor

Ameliorarea respiraţiei
Prevenirea complicaţiilor (Bronhopneumonie de aspiraţie )
Asigurarea unui regim alimentar adecvat
Conştientizarea pacientului despre efectele negative ce le aduce
consumul de alcool asupra organismului
Stimularea diurezei
Evaluarea şi corectarea funcţiilor hepatice
Prevenirea deshidratării
Menţinerea tegumentelor curate şi integre
Prevenirea accidentelor prin cădere
Prevenirea complicaţiilor imobilizări
Asigurarea unui somn odihnitor şi neîntrerupt
Analiza şi interpretarea datelor

Metode de
Nevoia Diagnostic dependenţă Surse de dificultate
A respira şi de Senzaţie de
a avea o bună sufocare Ascită
Dispnee Alterarea celulei hepatice
postură Hipovolemie
A se alimenta Alimentare Regim hepatic
şi hidrata ineficace cantitativ desodat Ciroză hepatică
Hemoragie
Eliminare Hematemeză Alterarea celulei hepatice
inadecvată Oligurie Circulaţie inadecvată Respingerea
A elimina cantitativ şi Vărsăturii regimului hepatic desodat
calitativ Vărsături incoergibile
în număr mare
A se mişca şi Altrargii
de a avea o Imobilitatea Rigiditate Imobilizării
bună postură arterială
A se odihni Insomnie Somn întrerupt Durerea Dispneea
A se îmbrăca
şi dezbrăca Nevoie satisfăcută
A menţine
temperatura
corpului în Nevoie satisfăcută
limitele
normale
A fi curat şi de
a - şi păstra Dificultate în Epuizare
tegumentele şi acordarea Imunitatea organismului
mucoasele îngrijirilor igienice Slăbiciune
integre
A evita
Nevoie satisfăcută
pericolele
A comunica Nevoie satisfăcută
A acţiona
după
credinţele şi Nevoie satisfăcută
valorile sale
A se realiza Nevoie satisfăcută
A se recrea Nevoie satisfăcută
Lipsa de
Cunoştinţe
informaţii în Lipsa de cunoştinţe a mijloacelor ce se pot
A învăţa insuficiente legătură cu folosi pentru a-şi menţine sănătatea
despre boală boala
Plan de îngrijire pe perioada internarii la pacienta C. I. Cu ascita in ciroza post-
hepatica

NR.
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
CRT
Functie
- asez pacientul in pozitie respiratorie
semisezanda ameliorate dupa
Dispnee de Ameliorarera
1 - la indicatia medicului paracenteza
decubit respiratiei
pregatesc pacienta pentru Cantitate de
paracenteza lichid ascitic
aspirat: 3l
- la indicatiile medicului
Potential ridicat administrez diuretice:
de refacere a Stimularea furosemid, spironolactona, Diureza:
2
lichidului diurezei - efectuez perfuzii cu manitol 800ml/24h
ascitic - se recomanda restrictie in
consumul de lichide
- supraveghez in permanenta
pacientul
Pericol de
- monitorizez lichidul ascitic
aparitie a Prevenirea Nu apar
3 - previn decomprimarea brusca
complicatiilor complicatiilor complicatii
abdominala prin infasurarea
paracentezei
abdomenului dupa punctie cu
un cearceaf impaturit in trei
- asigur un regim alimentar
hiposodat, usor hiperglucidic
- exclud din alimentatie
Asigurarea Pacientul
Regim prajelile, mezelurile,
unui regim respecta
4 alimentar impus conservele
alimentar regimul
de afectiune - alimentatia va cotine multe
corespunzator alimentar
sucuri de legume si fructe
pentru a asigura aportul de
potasiu
- asigur repaus absolut la pat
- la indicatia medicului
Hemoleocogra
administrez vitamine din grupa
ma cu
B, vitamina C, perfuzii cu
modificari
Stimularea arginina, solutie de glucoza 5%
Epuizare majore:
5 regenerarii - efectuez transfuzie de sange
anemie eritrocitopenie,
hepatocitare izogrup, izoRh
leucopenie
- administrez
trombocitopeni
hepatoprotectoare: aspatofort, e
mecopar, silimarina
6 Potential ridicat Prevenirea - la indicatia medicului Epistaxis,
administrez vitamina K,
adrenostazin indice de
de aparitie a
- supraveghez in permanenta protrombina
hemoragiilor
hemoragiilor pacientul scazut, timpul
(epistaxis,
- recoltez sange pentru Quick, Howell-
hematemeza)
determinarea factorilor de valori scazute
coagulare
- efectuez toaleta pe regiuni
Mentinerea Tegumente
Imposibilitate - supraveghez tegumentele si
tegumentelor icterice, curate,
7 de a-si acorda mucoasele
curate si prurit
ingrjiri igienice - asigur lenjerie de pat si corp
integre generalizat
curate
- recoltez sange pentru
Risc crescut de Dezechilibru
Prevenirea evaluarea functiei hepatice,
8 aparitie a comei hidroelectrolitic
comei pentru determinarea
hepatice Hipopotasemie
ionogramei, rezervei alkaline.
Mentinerea
Temperatura se
temperaturii - masor temperatura zilnic
9 Subfrebilitate mentine la
corpului in - aerisesc salonul
valori normale
limite normale
Mentinerea
- asigur confortul pacientului
Agitatie, echilibrului
10 - evit orice trauma fizica sau Neliniste
nervozitate psihic al
psihica
pacientului
Se semnaleaza
- supraveghez zonele
Potential de prezenta unei
predispuse escarelor
aparitie a Prevenirea zone
11 - efectuez masaje
escarelor escarelor eritematoase la
- stimulez circulatia in zonele
casectice nivelul regiunii
distrofice
sacrale
Stimularea
Depresie,
interesului - port discutii cu mesaj Confort psihic
apatie,
12 pentru propria optimist in prezenta
pierderea
persoana si - favorizez legatura cu familia familiei
imaginii de sine
anturaj
Pacientul sa - supraveghez pacientul Necesita
Obnubilare
13 fie orientat in - ii explic perioadele zilei supraveghere
periodica
timp si spatiu (dimineata, seara) permanenta
Pacientul
- explic pacientului regimul
cunoaste
alimentar, importanta
Cunostinte Informarea regimul de
14 repausului, influenta negativa a
insuficiente pacientului viata pe care
alcoolului si fumatului asupra
trebuie sa-l
organismului
urmeze
Nevoi alterate
1 A respira si a avea o buna circulatie
2 A se alimenta
3 A elimina
4 A se misca
5 A-si mentine tegumentele curate si integre
6 A evita pericolele
7 A comunica
8 A-si mentine temperatura corpului in limite normale
9 A dormi si a se odihni
10 A invata

Pacienta prezinta in 16.05.2011 adinamie, astenie, fatigabilitate,


coloratie icterica a tegumentelor si mucoaselor, abdomen marit de volum cu
matitate pe flancuri, mobila la miscare.
In 17.05.2011 stare general ameliorata, sindromul icteric in regresie
usoara, diureza relativ mici, scadere ponderala 1 kg fata de momentul
internarii, TA 110/70 mmHg.
In data de 21.05.2011 TA 110/60 mmHg, prezinta o agitatie
psihomotorie si necesita imobilizare la pat, se administreaza Diazepam fiola
1, la ora 20:30 prezinta rectoralgie, se indica masa eritrocitara o unitate.
In 22.05.2011 TA 120/70 mmHg, stare general ameliorata, stare de
coma superficiala, raspunde la stimulii durerosi.
In 24.05.2011 stare generala usor ameliorata, bolnava este constienta
cu respiratie acidotica, uscaciunea buzelor cu adinamie si astenie marcata.
In 25.05.2011 TA 120/70 mmHg, ora 6:00 prezinta epistaxis.
In 01.06.2011 stare generala alterata, oligurie, somnolenta, TA 90/60
mmHg, diureza 300ml/24 ore.
In 08.06.2011 stare generala usor ameliorata, diureza satisfacatoare
4600ml/24 ore.
In 16..06.2011 stare generala satisfacatoare, ascita prezenta, se
practica paracenteza.
In 17.06.2011 stare generala ameliorata, adinamie, astenie in remisie,
apetit prezent.

Evaluare
Pacienta se interneaza in vederea evaluarii clinice, biologice,
prezentand astenie, fatigabilitate, icter sclerotegumentar, meteorism
abdominal si crestere in volum a abdomenului. Obiectiv tip constitutional
normosten, stare de nutritie buna, tesut adipos si masa musculara normal
reprezentata, abdomen marit i volum, semnul valului prezent, matitate in
flancuri mobila la miscare, ficat dur cu margine inferioara ascutita, la 3 cm
sub rebordul costal, splina la rebord.
Bilologic se constata anemie cronica, pluricarentiala, valori crescute
alei GGT si macrocitoza in cadrul consumului cronic de etanol, sindrom
hepatocitolitic cu indice de Rittis subunitar, sindrom bilioexcretor si
sindrom hepatoprim.
Endoscopic fara varice esofagiene.
S-a instituit terapie cu hepatoprotectoare, diuretice de ansa,
antialdosteronice si diuretice osmotice, vitamina K, antibiotice si Ursofalk.
Evolutie favorabila sub tratament.
Recomandari:
Dieta desodata, stoparea consumului de etanol, tratament
hepatoprotectoare cu Lagosa 2x1/zi, Essentiale 3x1/zi, tratament diuratic.
După o spitalizare de 8 de zile pacientul C.I. este externata în data
21.06.2011.
Pentru ameliorarea şi tratarea afecţiuni suferite mi-am propus
următoarele obiective:

a) Obiective pe termen scurt


Obiectivele pe termen scurt au vizat ameliorarea durerilor şi oprirea
hemoragiei. Consider că acest obiectiv a fost executat, rezultatul acestui
obiectiv este oprirea hemoragiei, calmarea durerilor, înlăturarea anxietăţii
precum şi a stării psihice.

b) Obiective pe termen mediu


Aceste obiective vizează tratarea şi înlăturarea oricărui obstacol
preîntâmpinat de pacient. Consider că am ajutat ori de câte ori era nevoie
pacientul şi am executat bine tratamentul

c) Obiective pe termen lung


Acest obiectiv este executat atât în timpul spitalizări cât şi la domiciliu
Obiectivele mele sunt:
- informarea pacientului despre regimul alimentar şi cel medicamentos
- conştientizarea pacientei privind restricţiile de alcool
Consider că am fost destul de explicită, şi că pacienta va respecta
regimul alimentar şi cel medicamentos precum şi restricţiile în ceea ce
priveşte consumul de alcool şi evitarea efortului fizic .
La externare pacientul va primi:
Regim medicamentos constituit din
- Verospiron 3 tb / zi
- Silimarină 3 tb / zi
- Lactulosă 3 lg / zi
- Vitaminele Bi B6 1 f/zi
- Fitomenadion 1 f/zi
- Furosemid 2 cp./ zi
Regim alimentar hepatic desodat, se recomandă evitarea alimentelor
uleioase, prăjelii, sărate, carnea de animale grase (porc, oaie ), rântaşuri,
evitarea şi scoaterea din alimentaţie totală a sării si alcoolului. Pacientei i se
va recomanda să se prezinte lunar la control.
Demersul îngrijirilor pentru pacientul G. T.

Date fixe :
Numele şi prenumele: G.T.
Vârsta: 70 ani
Sex masculin
Starea civilă căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Data şi locul naşterii: 18.07.1941.

Caracteristici individuale :
Religie: ortodoxă
Limbă vorbită: română

Elemente fizice şi reacţionale :


Grupa sanguină: B III
Rh: ( + )
Alergii: la algocalmin
Greutate: 107 Kg
Înălţime: 1,85 m

Ocupaţie şi gusturi personale :


Consum de alcool, tutun, cafea: consumă tutun şi cafea
Hobby - uri: cititul, creşterea animalelor exotice (cameleon, diferite
specii de şerpi)
Prezentarea persoanei:
Persoană de sex masculin, cu vârsta de 70 ani, supraponderal. Este o
persoană comunicativă, cu simţul umorului ridicat, optimist, mare
consumator de tutun, prezintă o dependenţă în proporţie de 90 %.

Date variabile legate de starea fizică :


Temperatura corporală: 37-38oC
Respiraţia: deficitară
Puls: 100/120 bătăi/minut
T.A.: 140/80 mmHg

Date variabile legate de conduita de viaţă:


Pacientul locuieşte cu familia dânsului compusă din soţie şi un băiat,
toţi trei locuiesc într-o casă aşezată la periferia oraşului, condiţiile de viaţă
fiind favorabile .

Date variabile legate de condiţiile psihologice:


Pacientul prezintă starea psihică nedeteriorată, se poate comunica cu
uşurinţă cu el, suportă cu uşurinţă rolul de pacient.

Echipa de intervenţie :
Medic: B. I.
Asistente: R. I., E. E.
Infirmier: E. J.
Student: C. (H.) M.
Reţeaua de susţinere :
- Familia
- Rudeniile

Istoric
Din discuţiile purtate cu pacientul reiese că a mai necesitat trei
internări.
Prima internare este în anul 1981 pe secţia Chirurgie a Spitalului
Judeţean Satu Mare necesitând intervenţie chirurgicală de varice.
Cea de-a doua internare a fost în anul 2001 pe secţia Chirurgie a
Spitalului Judeţean Satu Mare necesitând intervenţie chirurgicală la
prostată.
Istoricul bolii actuale debutează în anul 2004 când pacientul este
internat la Spitalul de Bolii Contagioase, unde în urma analizelor efectuate
se va pune diagnosticul de Hepatită Virală B
Pentru mai multe investigaţii pacientul este transferat pe secţia
gastroenterologie, unde în urma examenelor de laborator şi examenului
endoscopic se pune diagnosticul de Ciroză Hepatică Decompensată de
etiologie etanolică
La externare primeşte tratament cu vitamine precum şi
hepatoprotectoare, dietă, restricţii în ceea ce priveşte alcoolul.
Pacientul este rugat să se prezinte la control lunar.
În 9.01.2011. pacientul se prezintă la control cu starea generală
alterată datorită nerespectării regimului alimentar şi medicamentos impus
prezentând:
- Lipotimii
- Hematemeză
- Vărsăturii
- Senzaţii de greţuri
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulenţă
- Fatigabilitate
- Stare de anxietate
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară
Astfel în data de 9.01.2011 pacientul este internat pe secţia
Gastroenterologie salonul 20 patul 6 a Spitalului Judeţean Satu Mare.
Motivele bolii actuale
Pacientul se prezintă cu următoarele probleme:
- Lipotimii
- Hematemeză
- Vărsăturii
- Senzaţii de greţuri
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulentă
- Fatigabilitate
- Stare de anxietate
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară

Diagnosticul medical
În urma intervenţiilor efectuate se pune diagnosticul:
Diagnostic principal: Ciroză Hepatică
Ciroză Hepatică Decompensată Parenchimatos şi Vascular de
etiologie etanolică
Diagnostic secundar:
- Varice esofagiene
- Hipertensiune portală

Diagnostic nursing:
- Vărsături
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulenţă
- Fatigabilitate
- Icter marcat
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară

Anamneza Asistentei Medicale:


- Dispnee
- Hematemeză
- Hipovolemie
- Regim alimentar impus de afecţiune
- Tabagism
- Alcoolism
- Oligurie
- Modificări a constantei biologice hepatice
- Imunitate scăzută
- Vărsăturii în număr crescut
- Prurit generalizat
- Dificultatea de a-şi acorda singur îngrijirile igienice în proporţie de
50%
- Risc de cădere
- Risc de apariţia complicaţiilor imobilizări
- Somn agitat, întrerupt
- Edeme a membrelor inferioare (edemele plantare )

Stabilirea priorităţilor
- Ameliorarea respiraţiei
- Prevenirea complicaţiilor (Bronhopneumonie de aspiraţie )
- Oprirea hemoragiei
- Evaluarea volemiei
- Corectarea volemiei
- Asigurarea unui regim alimentar adecvat
- Conştientizarea pacientului despre efectele negative ce le aduce
consumul de alcool şi tutun asupra organismului
- Stimularea diurezei
- Evaluarea şi corectarea funcţiilor hepatice
- Prevenirea deshidratării
- Menţinerea tegumentelor curate şi integre
- Prevenirea accidentelor prin cădere
- Prevenirea complicaţiilor imobilizări
- Asigurarea unui somn odihnitor şi neîntrerupt
Analiza şi interpretarea datelor

Metode de
Nevoia Diagnostic Surse de dificultate
dependenţă
A respira şi de a Dispnee Senzaţie de Ascită
avea o bună sufocare Alterarea celulei
postură Hipovolemie hepatice
A se alimenta şi Alimentare Regim hepatic Ciroză hepatică
hidrata ineficace cantitativ desodat
A elimina Hemoragie Hematemeză Alterarea celulei
Eliminare Oligurie hepatice
inadecvată Vărsăturii Circulaţie
cantitativ şi incoergibile inadecvată
calitativ Vărsături Respingerea
în număr mare regimului hepatic
desodat
A se mişca şi de Imobilitatea Altrargii Imobilizării
a avea o bună Rigiditate
postură arterială
A se odihni Insomnie Somn întrerupt Durerea
Dispneea
A se îmbrăca şi Nevoie satisfăcută
dezbrăca
A menţine Nevoie satisfăcută
temperatura
corpului în
limitele normale
A fi curat şi de a Dificultate în Epuizare Imunitatea
- şi păstra acordarea Slăbiciune organismului
tegumentele şi îngrijirilor igienice
mucoasele
integre
A evita Nevoie satisfăcută
pericolele
A comunica Nevoie satisfăcută
A acţiona după Nevoie satisfăcută
credinţele şi
valorile sale
Metode de
Nevoia Diagnostic Surse de dificultate
dependenţă
A se realiza Nevoie satisfăcută
A se recrea Nevoie satisfăcută
A învăţa Cunoştinţe Lipsa de Lipsa de cunoştinţe
insuficiente despre informaţii în a mijloacelor ce se
boală legătură cu pot folosi pentru a-şi
boala menţine sănătatea
Plan de îngrijire pentru pacientul G. T.

Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări


Dispnee Ameliorarea La indicaţia După administrarea
respiraţiei medicului Miofilinului respiraţia
administrez pacientului se
Miofîlin lf/zi ameliorează
i.v., injectată
lent
Hematemeză Prevenirea Curăţ faringele, In data de
complicaţiilor cavitatea bucală 10.05.2006.pacie ntul
Bronhopneumonie de cheaguri, de nu prezintă complicaţii
de aspiraţie mucozităţi şi şi nici hemoragie
Oprirea hemoragiei corpii străini digestivă
digestive La indicaţia
medicului
administrez
Vitamina K
(Fitomenadion )
1 f i.v.,
Adrenostazin 1 f
i.v.
Aplic o pungă
cu gheaţă pe
regiunea
epigastrică
Hipovolemie Evaluarea volemiei La indicaţia V . S . H = l / 3 mm/h
medicului Leucocite = 5700
recoltez sânge H.t = 235
pentru H.b. = 206
hemogramă şi Trombocite=282000
determinarea TQ= 19,5 min.
izo- grup , izo - Trigliceride 190 mg/dl
Rh Colesterol - 98mg/dl
Fosfatază alcalină =
150 moli
Gama GT. – 344/l
GOT - 250
GPT=179
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări
Grupa sanguină=BIII
Rh=(+)
Corectarea La indicaţia Administrez
volemiei medicului transfuzia, verific izo –
administrez grup , izo - Rh, data
transfuzie cu izo recoltării şi starea
- grup , izo – Rh sângelui transfuzat
compatibile cu verific şi starea
ale pacientului flaconului.
Regim Asigur dieta Asigur regim Regim hepatic desodat
alimentar adecvată afecţiuni hipoprotidic şi
impus de hipolipidic
afecţiune compus din supe
de zarzavaturi,
supe de cartofi,
cartofi piure,
carne fiartă,
carne de pasăre
Tabagism Conştientizez Explic Pacientul este
pacientul despre pacientului conştient de efectele
efectele nocive ale despre efectele nocive ale tutunului
tutunului asupra nocive ce le are asupra ficatului
organismului tutunul asupra Pacientul nu fumează
organismului în pe timpul spitalizării,
special asupra un semn de întrebare
ficatului este dacă el va asculta
sfaturile mele la
domiciliu
Alcoolism Conştientizez Explic Pacientul respectă
pacientul despre pacientului sfaturile mele, astfel
efectele nocive ale despre efectele încât pacientul nu
nocive ce le are consumă alcool
alcoolul asupra
întregului
organism în
special asupra
ficatului
Oligurie Stimularea La indicaţia Diureza creşte treptat
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări
diurezei medicului
administrez
Furosemid 3 f /
zi i.m.
Modificări a Evaluarea Recoltez sânge V.S.H-1/3 mm/h
constantei constantei pentru: Leucocite = 5700
biologice biologice V.S.H. H.t. = 235
Leucocite H.b. = 206
H.t Trombocite =282000
H.b TQ=19,5min.
Trombocite Trigliceride 190mg/dl
TQ Colesterol = 98mg/dl
Trigliceride Fosfatază alcalină =
Colesterol 150 moli
Fosfatază Gama GT. = 344/l
Alcalină GOT = 250
Gama GT. GPT =179
GOT MCV = 256, 7
GPT Glicemie = 89
MCV Cretinină = 10,4md/dl
Glicemie LDH = 867
Cretinină CK = 50
LDH BT = 5,78
CK BD = 4,65
BT Colinesterază = 790
BD Proteine totale:
Colinesterază Alfa 1 = 1,43
Proteine totale Alfa 2 = 2,80
Beta 1 = 0,57
Gama = 4,80
Imunitate Creşterea La indicaţia Creşte treptat
scăzută imunităţii medicului imunitatea pacientului
administrez: datorită administrări
Infensol lfl/zi medicaţiei
Arginină
Sorbutil 2fl / zi
Manitol lfl/zi
Aspatofort4 f /zi
G15% l f l z i
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări
VitBB lf/zi
Fitomenadion 5
f/zi
Silimarinum 3
tb/zi
Verospiron 2
tb /zi
Vărsături în Prevenirea La indicaţia Sunt prevenite
număr crescut deshidratării medicului semnele
administrez : deshidratării
Sol. NaCl 9%o
500 ml /zi
Sol. Gl 5 % 1
fi / zi
Sol. G110%1
fi/zi
Ascită, edeme Asigurarea La indicaţia După evacuarea
ale membrelor confortului medicului lichidului ascitic
inferioare pacientului pregătesc psihic pacientul prezintă
şi fizic pacientul confort, nu prezintă
pentru edeme a membrelor
paracenteză: inferioare, se
Aşez pacientul deplasează singur,
în decubit lateral singur efectuează
stâng, aşez o igiena personală
pernă sub
membrele
inferioare
Risc de cădere Prevenirea Însoţesc Nu apare accidente
accidentelor prin pacientul în datorită căderilor
cădere timpul
deplasărilor
Risc de Prevenirea Stimularea Nu apar complicaţii a
apariţia complicaţiilor circulaţiei mobilizări
complicaţiilor periferice prin
imobilizării masaje a
membrelor
inferioare, băii
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări
călduţe, exerciţi
fizice 30
minute / zi
crescând treptat,
efectuez scurte
plimbări prin
salon
Somn agitat şi Asigurarea unui Asigur o După administrarea
întrerupt somn odihnitor şi atmosferă de Diazepamului
neîntrerupt calm, linişte, pacientul prezintă
aerisită La somn odihnitor şi
indicaţia neîntrerupt
medicului
administrez
Diazepam 1 tb.
seara
Dificultate de Menţinerea Efectuez zilnic Tegumentele şi
a-şi acorda tegumentelor toaleta mucoasele sunt
singur îngrijiri curate şi integre pacientului în prezente, curate şi
igienice, prurit fiecare zi şi ori integre Pruritul nu este
generalizat de câte ori este prezent
nevoie, ajutată
de către membrii
familie

Evaluare
După o spitalizare de 20 de zile pacientul G.T. este externat în data
29.01.2011.
Pentru ameliorarea şi tratarea afecţiuni suferite mi - am propus
următoarele obiective :

a) Obiective pe termen scurt


Obiectivele pe termen scurt au vizat ameliorarea durerilor şi oprirea
hemoragiei Consider că acest obiectiv a fost executat, rezultatul acestui
obiectiv este oprirea hemoragiei, calmarea durerilor, înlăturarea anxietăţii
precum şi a stării psihice.

b) Obiective pe termen mediu


Aceste obiective vizează tratarea şi înlăturarea oricărui obstacol
preîntâmpinat de pacient. Consider că am ajutat ori de câte ori era nevoie
pacientul şi am executat bine tratamentul

c) Obiective pe termen lung


Acest obiectiv este executat atât în timpul spitalizări cât şi la
domiciliu
Obiectivele mele sunt:
- informarea pacientului despre regimul alimentar şi cel
medicamentos
- conştientizarea pacientului privind restricţiile de alcool şi tutun
Consider că am fost destul de explicită, şi că pacientul va respecta
regimul alimentar şi cel medicamentos precum şi restricţiile în cea ce
priveşte consumul de alcool şi tutun precum şi evitarea efortului fizic .
La externare pacientul va primi:
Regim medicamentos constituit din
- Verospiron 3 tb / zi
- Silimarină 3 tb / zi
- Lactulosă 3 lg / zi
- Vitaminele Bi B6 1 f / zi
- Fitomenadion 1 f/zi
- Furosemid 2 cp./ zi
Regim alimentar hepatic desodat, se recomandă evitarea alimentelor
uleioase, prăjelii, sărate, carnea de animale grase (porc, oaie ), rântaşuri,
evitarea şi scoaterea din alimentaţie totală a sării, alcoolului, tutunului.
Pacientului i se va recomanda să se prezinte lunar la control.
Demersul îngrijirilor pentru pacientul D. I.

Date fixe :
Numele şi prenumele : D.I.
Vârsta: 73 ani
Sex: masculin
Starea civilă: căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Data şi locul naşterii: 29.04.1938.

Caracteristici individuale :
Religie: ortodoxă
Limbă vorbită: română, maghiară

Elemente fizice şi reacţionale :


Grupa sanguină : AII
Rh: ( + )
Alergii: la algocalmin
Greutate: 85 Kg
Înălţime: 1,75 m

Ocupaţie şi gusturi personale:


Consum de alcool, tutun, cafea : nu consumă cafea, tutun şi alcool
Hobby - uri: sportul, integrame

Prezentarea persoanei:
Persoană de sex masculin, având vârsta de 70 ani, normoponderală,
este o persoană comunicativă, optimistă, nu prezintă o dependenţă.

Date variabile legate de starea fizică:


Temperatura corporală: 37-37,50 C
Respiraţia: normală
Puls: 90/100 bătăi / minut
T.A.: 170/80 mmHg

Date variabile legate de conduita de viaţă :


Pacientul locuieşte cu familia dânsului compusă din soţie şi o fiică
căsătorită, toţi patru locuiesc într-o casă aşezată la ţară condiţiile de viaţă
fiind foarte bune .

Date variabile legate de condiţiile psihologice:


Pacientul prezintă starea psihică nemodificată intactă şi nealterată, se
poate comunica cu mare uşurinţă, suportă cu uşurinţă rolul de pacient.

Echipa de intervenţie :
Medici B. I. , U. C.
Asistente: R. I., E. E.
Infirmier: E. J.
Student C. (H.) M.
Reţeaua de susţinere :
Familia dânsului

Istoric
Din discuţiile purtate cu pacientul reiese că a mai necesitat cinci
spitalizări.
Prima internare a fost în anul 1974 pe secţia Chirurgie a Spitalului
Judeţean Baia Mare necesitând intervenţie chirurgicală de colecistită
Cea de-a doua internare a fost în anul 1986 pe secţia Chirurgie a
Spitalului Judeţean Satu Mare necesitând intervenţie chirurgicală , Hernie
ombilicală.
A treia internare a fost în anul 1996 pe secţia Cardioenterologie a
Spitalului Municipal Satu Mare datorită unui preinfarct miocardic
Boala actuală debutează în anul 2005 când pacientul este internat la
Spitalul de Boli Contagioase, unde în urma analizelor efectuate se va pune
diagnosticul de Hepatită virală B.
Pentru mai multe investigaţii pacientul este transferat pe secţia
gastroenterologie, unde în urma examenelor de laborator şi examenului
endoscopic se pune diagnosticul de Ciroză Hepatică Decompensată virală
virus B.
La externare primeşte tratament cu vitamine precum şi
hepatoprotectoare, dietă.
Pacientul este rugat să se prezinte la control lunar.
În 19.02.2011. pacientul se prezintă la control cu starea generală
alterată datorită nerespectării regimului alimentar şi medicamentos impus
prezentând:
- Lipotimii
- Edeme generalizate datorită consumului crescut de sare
- Dureri abdominale
- Vărsăturii
- Senzaţii de greţuri
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulentă
- Fatigabilitate
- Stare de anxietate
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară

Astfel în data de 19.02.2011 pacientul este internat pe secţia


Gastroenterologie salonul 20 patul 2 a Spitalului Judeţean Satu Mare .

Motivele bolii actuale


Pacientul se prezintă cu următoarele probleme :
- Lipotimii
- Edeme generalizate datorită consumului crescut de sare
- Dureri abdominale
- Vărsăturii
- Senzaţii de greţuri
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulenţă
- Fatigabilitate
- Stare de anxietate
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară

Diagnosticul medical
În urma intervenţiilor efectuate se pune diagnosticul:

Diagnostic principal: Ciroză Hepatică


Ciroză hepatică decompensată parenchimatos şi vascular de etiologie
virală

Diagnostic secundar: Hipertensiune portală

Diagnostic nursing:
- Vărsături
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulenţă
- Fatigabilitate
- Icter marcat
- Meteorism abdominal

Anamneza Asistentei Medicale


- Dispnee
- Regim alimentar impus de afecţiune
- Oligurie
- Modificări a constantei biologice hepatice
- Imunitate scăzută
- Vărsăturii în număr crescut
- Prurit generalizat
- Risc de apariţia complicaţiilor imobilizări
- Somn agitat, întrerupt
- Edeme a membrelor inferioare (edemele plantare)
- Informaţii ineficiente în cea ce priveşte afecţiunea sa

Stabilirea priorităţilor
- Ameliorarea respiraţiei
- Evaluarea volemiei
- Corectarea volemiei
- Asigurarea unui regim alimentar adecvat
- Stimularea diurezei
- Evaluarea şi corectarea funcţiilor hepatice
- Prevenirea deshidratării
- Menţinerea tegumentelor curate şi integre
- Prevenirea complicaţiilor imobilizări
- Asigurarea unui somn odihnitor şi neîntrerupt
- Informarea pacientului privind afecţiunea sa
Analiza şi interpretarea datelor

Metode de Surse de
Nevoia Diagnostic
dependenţă dificultate
A respira şi de a Dispnee Senzaţie de sufocare Asciteă
avea o bună Hipovolemie
postură
A se alimenta şi Alimentare Regim hepatic Ciroză hepatică
hidrata ineficace desodat
cantitativ
A elimina Eliminare Oligurie Circulaţie
inadecvată Vărsăturii incoergibile inadecvată
cantitativ şi Respingerea
calicativ Vărsături regimului hepatic
în număr mare desodat
A se mişca şi de a Imobilitatea Altrargii Imobilizării
avea o bună Rigiditate arterială
postură
A se odihni Insomnie Somn întrerupt Durerea Dispneea
A se îmbrăca şi Nevoie satisfăcută
dezbrăca
A menţine Nevoie satisfăcută
temperatura
corpului în
limitele normale
A fi curat şi de a-şi Dificultate în Epuizare Slăbiciune Imunitatea
păstra tegumentele acordarea organismului
şi mucoasele îngrijirilor
integre igienice
A evita pericolele Nevoie satisfăcută
A comunica Nevoie satisfăcută
A acţiona după Nevoie satisfăcută
credinţele şi
valorile sale
A se realiza Nevoie satisfăcută
A se recrea Nevoie satisfăcută
A învăţa Cunoaştere Lipsa de cunoaştere a Lipsa de
insuficientă a măsurilor ce trebuiesc informaţie
Metode de Surse de
Nevoia Diagnostic
dependenţă dificultate
afecţiuni luate în vederea
ameliorări şi tratări
afecţiuni sale
Plan de îngrijire pentru pacientul D. I.

Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări


Dispnee Ameliorarea La indicaţia După administrarea
respiraţiei medicului Miofilinului respiraţia
administrez Miofilin pacientului se
lf/zi i.v., injectată ameliorează
lent
Hipovolemie Evaluarea La indicaţia V.S.H =1/9 mm/h
volemiei medicului recoltez Leucocite = 3700
sânge pentru H.t. = 35
hemogramă şi H.b. = 20
determinarea izo - Trombocite = 12000
grup , izo - Rh TQ = 4,3 min.
Trigliceride 190 mg/dl
Colesterol = 98 mg/dl
Fosfatază alcalină =
102 moli
Gama GT. = 144/l
GOT =150
GPT=165
Grupa sanguină = A III
Rh=(+)
Corectarea La indicaţia Administrez transfuzia,
volemiei medicului verific izo - grup , izo -
administrez Rh , data recoltării şi
transfuzie cu izo - starea sângelui
grup , izo - Rh transfuzat verific şi
compatibile cu ale starea flaconului.
pacientului
Regim Asigur dieta Asigur regim Regim hepatic desodat
alimentar adecvată hipoprotidic şi
impus de afecţiunii hipolipidic compus
afecţiune din supe de
zarzavaturi, supe de
cartofii, cartofii
piure, carne fiartă,
carne de păsării
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări
Oligurie Stimularea La indicaţia Diureza creşte treptat
diurezei medicului
administrez
Furosemid 3 f/zi
i.m.
Modificări a Evaluarea Recoltez sânge V . S . H = l / 9 mm/h
constantei constantei pentru: Leucocite = 3700
biologice biologice V.S.H. H.t. = 35
Leucocite H.b. = 20
H.t Trombocite = 12000
H.b TQ - 4,3 min.
Trombocite Trigliceride 190 mg/dl
TQ Colesterol = 98 mg/dl
Trigliceride Fosfatază alcalină =
Colesterol 102 moli
Fosfatază Gama GT. = 144 /l
Alcalină GOT =150
Gama GT. GPT =165
GOT MCV = 56, 3
GPT Glicemie = 97
MCV Creatinină = 0,84
Glicemie md/dl
Creatinină LDH = 367
LDH CK = 20
CK BT = 0,78
BT BD=1,65
BD Colinesterază = 1790
Colinesterază Proteine totale:
Proteine totale Alfa 1 = 0,43
Alfa 2 = 2,70
Beta 1 = 0,57
Gama = 3,70
Imunitate Creşterea La indicaţia Creşte treptat
scăzută imunităţii medicului imunitatea pacientului
administrez: datorită administrării
Infensol lfl/zi medicaţiei
Arginină
Sorbutil 2fl/zi
Manitol lfl/zi
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări
Aspatofort 4 f/zi
Gl 5 % 1 fi / zi
Vit B lf/zi
Silimarinum 3 tb /zi
Verospiron 2 tb / zi
Vărsături în Prevenirea La indicaţia Sunt prevenite semnele
număr crescut deshidratării medicului deshidratării
administrez:
NaCl 9%o 1 fi /zi
G15% 1 fi/zi
G110%lfl/zi
Ascită, edeme Asigurarea La indicaţia După evacuarea
ale membrelor confortului medicului pregătesc lichidului ascitic
inferioare pacientului psihic şi fizic pacientul prezintă
pacientul pentru confort, nu prezintă
paracenteză: Aşez edeme a membrelor
pacientul în decubit inferioare, se
lateral stâng, aşez o deplasează singur ,
pernă sub membrele singur efectuează
inferioare igiena personală
Risc de cădere Prevenirea Însoţesc pacientul în Nu apare accidente
accidentelor timpul deplasărilor datorită căderilor
prin cădere
Risc de Prevenirea Stimularea Nu apar complicaţii a
apariţia complicaţiilor circulaţiei periferice mobilizări
complicaţiilor prin masaje a
imobilizării membrelor
inferioare, băii
călduţe, exerciţi
fizice 30 minute /zi
crescând treptat,
efectuez scurte
plimbări prin salon
Somn agitat şi Asigurarea Asigur o atmosferă După administrarea
întrerupt unui somn de calm, linişte, Diazepamului
odihnitor şi aerisită pacientul prezintă
neîntrerupt La indicaţia somn odihnitor şi
medicului neîntrerupt
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluări
administrez
Diazepam 1 tb.
seara
Cunoaştere Cunoaştere Lipsa de cunoaştere Lipsa de informaţie
insuficientă a insuficientă a a măsurilor ce
afecţiunii afecţiunii trebuiesc luate în
vederea ameliorării
şi tratării afecţiunii
sale
Evaluare
După o spitalizare de 9 de zile pacientul D.I. este externat în data
28.02.2011.
Pentru ameliorarea şi tratarea afecţiuni suferite mi-am propus
următoarele obiective :

a) Obiective pe termen scurt


Obiectivele pe termen scurt au vizat ameliorarea durerilor
Consider că acest obiectiv a fost executat rezultatul acestui obiectiv
este calmarea durerilor, înlăturarea anxietăţii precum şi a stării psihice

b) Obiective pe termen mediu


Aceste obiective vizează tratarea şi înlăturarea oricărui obstacol
preîntâmpinat de pacient.
Consider că am ajutat ori de câte ori era nevoie pacientul şi am
executat bine tratamentul indicat de către medic .

c) Obiectivele pe termen lung


Acest obiectiv este executat atât în timpul spitalizări cât şi la
domiciliu
Obiectivele mele sunt:
- informarea pacientului despre regimul alimentar şi cel
medicamentos
- conştientizarea pacientului privind restricţiile de alcool şi tutun
- evitarea efortului fizic
Consider că am fost destul de explicită, şi că pacientul va respecta
regimul alimentar şi cel medicamentos precum şi restricţiile în cea ce
priveşte evitarea efortului fizic precum şi a alimentelor iritatoare pentru
ficat

La externare pacientul va primi tratament la domiciliu compus din :


Regim medicamentos constituit din :
- Verospiron 3 tb / zi
- Silimarină 3 tb / zi
- Lactulosă 3 lg / zi
- Vitaminele B1 B6 1 f / zi
- Fitomenadion 1 f/zi
- Furosemid 2 cp./ zi
Regim alimentar hepatic desodat, se recomandă evitarea alimentelor
uleioase, prăjelii, alimentelor sărate, carnea de animale grase (porc, oaie),
rântaşuri, evitarea şi scoaterea din alimentaţie totală a sării.
Pacientului i se va recomanda să se prezinte lunar la control.