Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Religie: ortodoxă
Limbă vorbită: română
Elemente fizice şi reacţionate :
Medic: B. I.
Asistente: R. I., E. E.
Infirmier: E. J.
Reţeaua de susţinere:
Familia
Rudeniile
Istoric
Ameliorarea respiraţiei
Prevenirea complicaţiilor (Bronhopneumonie de aspiraţie )
Asigurarea unui regim alimentar adecvat
Conştientizarea pacientului despre efectele negative ce le aduce
consumul de alcool asupra organismului
Stimularea diurezei
Evaluarea şi corectarea funcţiilor hepatice
Prevenirea deshidratării
Menţinerea tegumentelor curate şi integre
Prevenirea accidentelor prin cădere
Prevenirea complicaţiilor imobilizări
Asigurarea unui somn odihnitor şi neîntrerupt
Analiza şi interpretarea datelor
Metode de
Nevoia Diagnostic dependenţă Surse de dificultate
A respira şi de Senzaţie de
a avea o bună sufocare Ascită
Dispnee Alterarea celulei hepatice
postură Hipovolemie
A se alimenta Alimentare Regim hepatic
şi hidrata ineficace cantitativ desodat Ciroză hepatică
Hemoragie
Eliminare Hematemeză Alterarea celulei hepatice
inadecvată Oligurie Circulaţie inadecvată Respingerea
A elimina cantitativ şi Vărsăturii regimului hepatic desodat
calitativ Vărsături incoergibile
în număr mare
A se mişca şi Altrargii
de a avea o Imobilitatea Rigiditate Imobilizării
bună postură arterială
A se odihni Insomnie Somn întrerupt Durerea Dispneea
A se îmbrăca
şi dezbrăca Nevoie satisfăcută
A menţine
temperatura
corpului în Nevoie satisfăcută
limitele
normale
A fi curat şi de
a - şi păstra Dificultate în Epuizare
tegumentele şi acordarea Imunitatea organismului
mucoasele îngrijirilor igienice Slăbiciune
integre
A evita
Nevoie satisfăcută
pericolele
A comunica Nevoie satisfăcută
A acţiona
după
credinţele şi Nevoie satisfăcută
valorile sale
A se realiza Nevoie satisfăcută
A se recrea Nevoie satisfăcută
Lipsa de
Cunoştinţe
informaţii în Lipsa de cunoştinţe a mijloacelor ce se pot
A învăţa insuficiente legătură cu folosi pentru a-şi menţine sănătatea
despre boală boala
Plan de îngrijire pe perioada internarii la pacienta C. I. Cu ascita in ciroza post-
hepatica
NR.
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
CRT
Functie
- asez pacientul in pozitie respiratorie
semisezanda ameliorate dupa
Dispnee de Ameliorarera
1 - la indicatia medicului paracenteza
decubit respiratiei
pregatesc pacienta pentru Cantitate de
paracenteza lichid ascitic
aspirat: 3l
- la indicatiile medicului
Potential ridicat administrez diuretice:
de refacere a Stimularea furosemid, spironolactona, Diureza:
2
lichidului diurezei - efectuez perfuzii cu manitol 800ml/24h
ascitic - se recomanda restrictie in
consumul de lichide
- supraveghez in permanenta
pacientul
Pericol de
- monitorizez lichidul ascitic
aparitie a Prevenirea Nu apar
3 - previn decomprimarea brusca
complicatiilor complicatiilor complicatii
abdominala prin infasurarea
paracentezei
abdomenului dupa punctie cu
un cearceaf impaturit in trei
- asigur un regim alimentar
hiposodat, usor hiperglucidic
- exclud din alimentatie
Asigurarea Pacientul
Regim prajelile, mezelurile,
unui regim respecta
4 alimentar impus conservele
alimentar regimul
de afectiune - alimentatia va cotine multe
corespunzator alimentar
sucuri de legume si fructe
pentru a asigura aportul de
potasiu
- asigur repaus absolut la pat
- la indicatia medicului
Hemoleocogra
administrez vitamine din grupa
ma cu
B, vitamina C, perfuzii cu
modificari
Stimularea arginina, solutie de glucoza 5%
Epuizare majore:
5 regenerarii - efectuez transfuzie de sange
anemie eritrocitopenie,
hepatocitare izogrup, izoRh
leucopenie
- administrez
trombocitopeni
hepatoprotectoare: aspatofort, e
mecopar, silimarina
6 Potential ridicat Prevenirea - la indicatia medicului Epistaxis,
administrez vitamina K,
adrenostazin indice de
de aparitie a
- supraveghez in permanenta protrombina
hemoragiilor
hemoragiilor pacientul scazut, timpul
(epistaxis,
- recoltez sange pentru Quick, Howell-
hematemeza)
determinarea factorilor de valori scazute
coagulare
- efectuez toaleta pe regiuni
Mentinerea Tegumente
Imposibilitate - supraveghez tegumentele si
tegumentelor icterice, curate,
7 de a-si acorda mucoasele
curate si prurit
ingrjiri igienice - asigur lenjerie de pat si corp
integre generalizat
curate
- recoltez sange pentru
Risc crescut de Dezechilibru
Prevenirea evaluarea functiei hepatice,
8 aparitie a comei hidroelectrolitic
comei pentru determinarea
hepatice Hipopotasemie
ionogramei, rezervei alkaline.
Mentinerea
Temperatura se
temperaturii - masor temperatura zilnic
9 Subfrebilitate mentine la
corpului in - aerisesc salonul
valori normale
limite normale
Mentinerea
- asigur confortul pacientului
Agitatie, echilibrului
10 - evit orice trauma fizica sau Neliniste
nervozitate psihic al
psihica
pacientului
Se semnaleaza
- supraveghez zonele
Potential de prezenta unei
predispuse escarelor
aparitie a Prevenirea zone
11 - efectuez masaje
escarelor escarelor eritematoase la
- stimulez circulatia in zonele
casectice nivelul regiunii
distrofice
sacrale
Stimularea
Depresie,
interesului - port discutii cu mesaj Confort psihic
apatie,
12 pentru propria optimist in prezenta
pierderea
persoana si - favorizez legatura cu familia familiei
imaginii de sine
anturaj
Pacientul sa - supraveghez pacientul Necesita
Obnubilare
13 fie orientat in - ii explic perioadele zilei supraveghere
periodica
timp si spatiu (dimineata, seara) permanenta
Pacientul
- explic pacientului regimul
cunoaste
alimentar, importanta
Cunostinte Informarea regimul de
14 repausului, influenta negativa a
insuficiente pacientului viata pe care
alcoolului si fumatului asupra
trebuie sa-l
organismului
urmeze
Nevoi alterate
1 A respira si a avea o buna circulatie
2 A se alimenta
3 A elimina
4 A se misca
5 A-si mentine tegumentele curate si integre
6 A evita pericolele
7 A comunica
8 A-si mentine temperatura corpului in limite normale
9 A dormi si a se odihni
10 A invata
Evaluare
Pacienta se interneaza in vederea evaluarii clinice, biologice,
prezentand astenie, fatigabilitate, icter sclerotegumentar, meteorism
abdominal si crestere in volum a abdomenului. Obiectiv tip constitutional
normosten, stare de nutritie buna, tesut adipos si masa musculara normal
reprezentata, abdomen marit i volum, semnul valului prezent, matitate in
flancuri mobila la miscare, ficat dur cu margine inferioara ascutita, la 3 cm
sub rebordul costal, splina la rebord.
Bilologic se constata anemie cronica, pluricarentiala, valori crescute
alei GGT si macrocitoza in cadrul consumului cronic de etanol, sindrom
hepatocitolitic cu indice de Rittis subunitar, sindrom bilioexcretor si
sindrom hepatoprim.
Endoscopic fara varice esofagiene.
S-a instituit terapie cu hepatoprotectoare, diuretice de ansa,
antialdosteronice si diuretice osmotice, vitamina K, antibiotice si Ursofalk.
Evolutie favorabila sub tratament.
Recomandari:
Dieta desodata, stoparea consumului de etanol, tratament
hepatoprotectoare cu Lagosa 2x1/zi, Essentiale 3x1/zi, tratament diuratic.
După o spitalizare de 8 de zile pacientul C.I. este externata în data
21.06.2011.
Pentru ameliorarea şi tratarea afecţiuni suferite mi-am propus
următoarele obiective:
Date fixe :
Numele şi prenumele: G.T.
Vârsta: 70 ani
Sex masculin
Starea civilă căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Data şi locul naşterii: 18.07.1941.
Caracteristici individuale :
Religie: ortodoxă
Limbă vorbită: română
Echipa de intervenţie :
Medic: B. I.
Asistente: R. I., E. E.
Infirmier: E. J.
Student: C. (H.) M.
Reţeaua de susţinere :
- Familia
- Rudeniile
Istoric
Din discuţiile purtate cu pacientul reiese că a mai necesitat trei
internări.
Prima internare este în anul 1981 pe secţia Chirurgie a Spitalului
Judeţean Satu Mare necesitând intervenţie chirurgicală de varice.
Cea de-a doua internare a fost în anul 2001 pe secţia Chirurgie a
Spitalului Judeţean Satu Mare necesitând intervenţie chirurgicală la
prostată.
Istoricul bolii actuale debutează în anul 2004 când pacientul este
internat la Spitalul de Bolii Contagioase, unde în urma analizelor efectuate
se va pune diagnosticul de Hepatită Virală B
Pentru mai multe investigaţii pacientul este transferat pe secţia
gastroenterologie, unde în urma examenelor de laborator şi examenului
endoscopic se pune diagnosticul de Ciroză Hepatică Decompensată de
etiologie etanolică
La externare primeşte tratament cu vitamine precum şi
hepatoprotectoare, dietă, restricţii în ceea ce priveşte alcoolul.
Pacientul este rugat să se prezinte la control lunar.
În 9.01.2011. pacientul se prezintă la control cu starea generală
alterată datorită nerespectării regimului alimentar şi medicamentos impus
prezentând:
- Lipotimii
- Hematemeză
- Vărsăturii
- Senzaţii de greţuri
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulenţă
- Fatigabilitate
- Stare de anxietate
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară
Astfel în data de 9.01.2011 pacientul este internat pe secţia
Gastroenterologie salonul 20 patul 6 a Spitalului Judeţean Satu Mare.
Motivele bolii actuale
Pacientul se prezintă cu următoarele probleme:
- Lipotimii
- Hematemeză
- Vărsăturii
- Senzaţii de greţuri
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulentă
- Fatigabilitate
- Stare de anxietate
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară
Diagnosticul medical
În urma intervenţiilor efectuate se pune diagnosticul:
Diagnostic principal: Ciroză Hepatică
Ciroză Hepatică Decompensată Parenchimatos şi Vascular de
etiologie etanolică
Diagnostic secundar:
- Varice esofagiene
- Hipertensiune portală
Diagnostic nursing:
- Vărsături
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulenţă
- Fatigabilitate
- Icter marcat
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară
Stabilirea priorităţilor
- Ameliorarea respiraţiei
- Prevenirea complicaţiilor (Bronhopneumonie de aspiraţie )
- Oprirea hemoragiei
- Evaluarea volemiei
- Corectarea volemiei
- Asigurarea unui regim alimentar adecvat
- Conştientizarea pacientului despre efectele negative ce le aduce
consumul de alcool şi tutun asupra organismului
- Stimularea diurezei
- Evaluarea şi corectarea funcţiilor hepatice
- Prevenirea deshidratării
- Menţinerea tegumentelor curate şi integre
- Prevenirea accidentelor prin cădere
- Prevenirea complicaţiilor imobilizări
- Asigurarea unui somn odihnitor şi neîntrerupt
Analiza şi interpretarea datelor
Metode de
Nevoia Diagnostic Surse de dificultate
dependenţă
A respira şi de a Dispnee Senzaţie de Ascită
avea o bună sufocare Alterarea celulei
postură Hipovolemie hepatice
A se alimenta şi Alimentare Regim hepatic Ciroză hepatică
hidrata ineficace cantitativ desodat
A elimina Hemoragie Hematemeză Alterarea celulei
Eliminare Oligurie hepatice
inadecvată Vărsăturii Circulaţie
cantitativ şi incoergibile inadecvată
calitativ Vărsături Respingerea
în număr mare regimului hepatic
desodat
A se mişca şi de Imobilitatea Altrargii Imobilizării
a avea o bună Rigiditate
postură arterială
A se odihni Insomnie Somn întrerupt Durerea
Dispneea
A se îmbrăca şi Nevoie satisfăcută
dezbrăca
A menţine Nevoie satisfăcută
temperatura
corpului în
limitele normale
A fi curat şi de a Dificultate în Epuizare Imunitatea
- şi păstra acordarea Slăbiciune organismului
tegumentele şi îngrijirilor igienice
mucoasele
integre
A evita Nevoie satisfăcută
pericolele
A comunica Nevoie satisfăcută
A acţiona după Nevoie satisfăcută
credinţele şi
valorile sale
Metode de
Nevoia Diagnostic Surse de dificultate
dependenţă
A se realiza Nevoie satisfăcută
A se recrea Nevoie satisfăcută
A învăţa Cunoştinţe Lipsa de Lipsa de cunoştinţe
insuficiente despre informaţii în a mijloacelor ce se
boală legătură cu pot folosi pentru a-şi
boala menţine sănătatea
Plan de îngrijire pentru pacientul G. T.
Evaluare
După o spitalizare de 20 de zile pacientul G.T. este externat în data
29.01.2011.
Pentru ameliorarea şi tratarea afecţiuni suferite mi - am propus
următoarele obiective :
Date fixe :
Numele şi prenumele : D.I.
Vârsta: 73 ani
Sex: masculin
Starea civilă: căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Data şi locul naşterii: 29.04.1938.
Caracteristici individuale :
Religie: ortodoxă
Limbă vorbită: română, maghiară
Prezentarea persoanei:
Persoană de sex masculin, având vârsta de 70 ani, normoponderală,
este o persoană comunicativă, optimistă, nu prezintă o dependenţă.
Echipa de intervenţie :
Medici B. I. , U. C.
Asistente: R. I., E. E.
Infirmier: E. J.
Student C. (H.) M.
Reţeaua de susţinere :
Familia dânsului
Istoric
Din discuţiile purtate cu pacientul reiese că a mai necesitat cinci
spitalizări.
Prima internare a fost în anul 1974 pe secţia Chirurgie a Spitalului
Judeţean Baia Mare necesitând intervenţie chirurgicală de colecistită
Cea de-a doua internare a fost în anul 1986 pe secţia Chirurgie a
Spitalului Judeţean Satu Mare necesitând intervenţie chirurgicală , Hernie
ombilicală.
A treia internare a fost în anul 1996 pe secţia Cardioenterologie a
Spitalului Municipal Satu Mare datorită unui preinfarct miocardic
Boala actuală debutează în anul 2005 când pacientul este internat la
Spitalul de Boli Contagioase, unde în urma analizelor efectuate se va pune
diagnosticul de Hepatită virală B.
Pentru mai multe investigaţii pacientul este transferat pe secţia
gastroenterologie, unde în urma examenelor de laborator şi examenului
endoscopic se pune diagnosticul de Ciroză Hepatică Decompensată virală
virus B.
La externare primeşte tratament cu vitamine precum şi
hepatoprotectoare, dietă.
Pacientul este rugat să se prezinte la control lunar.
În 19.02.2011. pacientul se prezintă la control cu starea generală
alterată datorită nerespectării regimului alimentar şi medicamentos impus
prezentând:
- Lipotimii
- Edeme generalizate datorită consumului crescut de sare
- Dureri abdominale
- Vărsăturii
- Senzaţii de greţuri
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulentă
- Fatigabilitate
- Stare de anxietate
- Meteorism abdominal
- Paloare tegumentară
Diagnosticul medical
În urma intervenţiilor efectuate se pune diagnosticul:
Diagnostic nursing:
- Vărsături
- Hipertensiune arterială
- Dispnee
- Flatulenţă
- Fatigabilitate
- Icter marcat
- Meteorism abdominal
Stabilirea priorităţilor
- Ameliorarea respiraţiei
- Evaluarea volemiei
- Corectarea volemiei
- Asigurarea unui regim alimentar adecvat
- Stimularea diurezei
- Evaluarea şi corectarea funcţiilor hepatice
- Prevenirea deshidratării
- Menţinerea tegumentelor curate şi integre
- Prevenirea complicaţiilor imobilizări
- Asigurarea unui somn odihnitor şi neîntrerupt
- Informarea pacientului privind afecţiunea sa
Analiza şi interpretarea datelor
Metode de Surse de
Nevoia Diagnostic
dependenţă dificultate
A respira şi de a Dispnee Senzaţie de sufocare Asciteă
avea o bună Hipovolemie
postură
A se alimenta şi Alimentare Regim hepatic Ciroză hepatică
hidrata ineficace desodat
cantitativ
A elimina Eliminare Oligurie Circulaţie
inadecvată Vărsăturii incoergibile inadecvată
cantitativ şi Respingerea
calicativ Vărsături regimului hepatic
în număr mare desodat
A se mişca şi de a Imobilitatea Altrargii Imobilizării
avea o bună Rigiditate arterială
postură
A se odihni Insomnie Somn întrerupt Durerea Dispneea
A se îmbrăca şi Nevoie satisfăcută
dezbrăca
A menţine Nevoie satisfăcută
temperatura
corpului în
limitele normale
A fi curat şi de a-şi Dificultate în Epuizare Slăbiciune Imunitatea
păstra tegumentele acordarea organismului
şi mucoasele îngrijirilor
integre igienice
A evita pericolele Nevoie satisfăcută
A comunica Nevoie satisfăcută
A acţiona după Nevoie satisfăcută
credinţele şi
valorile sale
A se realiza Nevoie satisfăcută
A se recrea Nevoie satisfăcută
A învăţa Cunoaştere Lipsa de cunoaştere a Lipsa de
insuficientă a măsurilor ce trebuiesc informaţie
Metode de Surse de
Nevoia Diagnostic
dependenţă dificultate
afecţiuni luate în vederea
ameliorări şi tratări
afecţiuni sale
Plan de îngrijire pentru pacientul D. I.