Sunteți pe pagina 1din 6

Culegerea datelor:

Nume: G.
Prenume: L.
Vrst:20 ani
Sex:femeiesc
Cetenie:romn
Stare civil: cstorit Copii: 0
Ocupaia/profesia: fr ocupaie
Religia:catolic
Adresa de domiciliu:loc.Iacobeni,nr.272,jud Harghita.
Aparintori/cu cine locuiete:prinii i soul
Obinuine de via:fumat-neag cafea- neag alcoolneag
Regim:0
Talia:nalime-168 cm greutate-54kg
Grup sangvin:AII,Rh +
Semne particulare:fr
Alte probleme/spitalizri anterioare:
-bolile copilriei
- a prezentat infecii urinare repetate cu Escherichia Colli.
Anamneza:
Aparat respirator:
-torace normal conformat.
-micri respiratorii ample.
Aparat cardio-vascular:
-zgomote cardiac ritmice,bine btute.
-puls periferic palpabil.
-sistem venos fr modificri vizibile.
Aparat urogenital:
-miciuni fiziologice spontane.
Ficat n limite normale.
Splina nepalpabil.
Tiroida nepalpabil.
Antecedente heredo-colaterale:
-n familie neag boli cronice .
Antecedente personale:
-UM 13 ani-3 zile-28 zile-regulat-nedureros
Diagnostic la internare:
-cistit acut

Istoricul bolii:
- Bolnava este cunoscut cu infecii urinare repetate, cu 4 internri.
Episodul actual a debutat un urm cu 6 luni i s-a accentuat
n urm cu o sptmn, cnd a nceput s prezinte
usturime la miciune, miciuni frecvente i reduse ca volum.
Pofta de mncare este uor sczut, i de asemenea urina
are un aspect tulbure.
Motivele internrii:
- Pacienta se prezint la secia Ginecologie a spitalului Judeean Miercurea
Ciuc, pentru tulburri micionale de tip polakiurie, usturimi micionale.
Acestea au aprut n urm cu 6 luni i s-au accentuat n ultimul timp ceea ce
a determinat bolnava s se prezinte la medicul specialist pentru internare. Pe
baza simptomatologiei i a examenului clinic i se pune diagnosticul de
cistita acut.
Buletin de analize medicale
Nume: G.L. Vrsta:20 ani Data recoltrii:01-02-2012
Test
Rezultat
Val.norm/unit de ms
Sediment urinar 6-8hematii-35-40 leucocite -------------------Viteza sed.
20
1-10 mm/h
Hemat.
Hemoleucograma --------------------------------------Leucocite
12,93
4,5-10/x10*3/nl
Concentr.hemoglobina
12,00
12,3-15,3/g/dl
Hematocrit
37,40
35-43 %
Trombocite
221,00
150-400 *10*3/nl
---------------------------------------------------------Urina sumar
--------------------------------------Eritrocite
+ pozitiv
0-5 nr/ul
Urobilinogen
normal
0-2 mg/dl
Bilirubina
-negativ
-------------------Proteine urinate
lptos
0-30 mg/dl
Nitrit
-negativ
-------------------Corpi cetonici
+pozitiv
-------------------Glucoza
-negativ
0-50 mg/dl
Ph urinar
6,0
5,0-7,5 u/l
Densitate
1020,0
1005-1030 mg/ml

Leucocite

+++pozitiv

0-25 nr/ul

Foaie de tratament
Medicament
1.Algocalmin
2.No-spa
3.Novosef
4.PEV
1000 ml

Ziua
01-02-2012
02-02-2012
03-02-2012
04-02-2012
05-02-2012

Concentraia
500 mg
40 mg/2 ml
1g
2x500ml/zi

Doza
2x1 tb
2x1 /zi fi/i.v.
2x1/zi fi. i.v.
i.v.

Tratament pe zile
Tratamentele
1,2,3,4.
1,2,3,4.
1,2,3,4.
2,3.
2,3.

Tabel cu valorile funciilor vitale pe durata spitalizrii


Data
01-022012
02-022012
03-022012
04-022012
05-022012

Temp./C Puls bt/min Diureza /24 T. A.dimineata/seara


h
36,6 C 80 bt/min 2100 ml/zi 85/60 mm/hg/ 80/60
36,4 C 82 bt/min 1950 ml/zi

80/60 mm/hg 85/65

36,2 C 78 bt/min 2000 ml/zi

85/65 mm/hg 90/70

36,5 C 80 bt/min 2150 ml/zi

90/75 mm/hg 90/70

36,4 C 76 bt/min 1900 ml/zi

90/75 mm/hg 95/75

n paginile ce urmeaz este prezentat Planul de ngrijire


pe nevoi al pacientei dup modelul Virginia Henderson.
Nevoia Manifestri
de
dependen
1.a
-usturime la
elimina miciune
-hematurie,
piurie
-durere
hipogastric
iradiant pe
uretr

Diagnostic de Obiective
nursing
-alterarea
nevoii de a
elimina
cauzat de
inflamaia
vezicii urinare

-pacienta s
prezinte
miciuni
spontane,
nedureroase
-s elibereze o
urin limpede
fr snge i
puroi

Intervenii

-recomand
pacientei repaos
la pat
-recoltez urina
pentru examene
chimice i
bacteriologice
-administrez
medicaia
prescris de
medic
-i fac pacientei
bi calde de
ezut
-asigur o
atmosfer cald ,
confortabil
-monitorizez
cantitatea i
calitatea urinei
eliminate
2.nevoi -adinamie
-alterarea
-satisfacerea -administrarea
a de a -astenie
nevoii de a se acestei nevoi medicaiei
se
mica
fr dificulti prescrise i i
mica
datorat
recomand
plimbrile prin
salon
durerii
-supraveghez
pacienta
Nevoia
Manifestri Diagnostic Obiective
Intervenii
de
de nursing
dependen

Eva

-n u
paci
mic
cant
nce
spit

-trep
mic
prez

3.nevoia -somn
de a
perturbat,
dormi/ a ntreruprt
se odihni

-alterarea
nevoii de a
dormi
cauzat de
nicturie

-pacienta s aib
un somn
corespunztor i
odihnitor

-menin condiiile
necesare somnului
-evit interveniile de
ngrijire n perioada
de odihn a
pacientei
-asigur o
temperatur
adecvat i
confortabil n salon
4.nevoia -potenial -riscul
- pacienta s
-educ pacienta
de a
de
extinderii
beneficieze de un pentru prevenirea
evita
complicaii infeciei
mediu de
recidivelor
pericole
spre rinichi siguran fr
-m asigur c
accidente i
pacienta este
infecii
hidratat
corespunztor
-plasez pacienta
ntr-un salon
suferind de aceeai
afeciune pentru a
evita contactarea
altor
boli infecioase
Nevoia Manifestri Diagnostic de Obiective
Intervenii
E
de
nursing
dependen

5.nevoia -apatie
-alterarea
-stabilirea unei
-discut cu
de a
nevoii de a
relaii pozitive cu pacienta pe tema d
comunic nencreder comunica
pacienta care s problemelor sale
a
e
cauzat de
mi permit
de sntate

depresie fizic atingerea


-rspund ferm
p
i tristee
obiectivelor de
tuturor ntrebrilor m
ngrijire
pacientei legate a
de diagnostic ,
tratament i
prognostic

-informez
pacienta cu
privire la
manevrele
medicale ce i se
efectueaz
-folosesc un ton
optimist pentru a
ncuraja pacienta
s fac fa
stresului cauzat
de boal
-informez medical
cu privire la
evoluia strii de
sntate a
pacientei att din punct de vedere fizic ct i psihic