Sunteți pe pagina 1din 7

RIBACOVA TATIANA

ANUL III
AMG

STUDIU DE CAZ

A. Culegerea datelor . Interviu


Numele:P Nr.F.O. 29
Prenumele:G
Vârsta: 8 luni
Naţionalitatea:română
Data internării: 07.01.2011
Data externării:14.01.2011
Diagnosticul la internare: convulsii febrile, pneumonie interstiţială
Diagnosticul la externare: convulsii febrile, pneumonie interstiţială
B. Motivele internării: 
- febră
- dispnee
- tuse productivă
C. Istoricul bolii
Mama copilul susţine că în urma tratamentului recomandat de medicul de
familie cu Biseptol, copilul continuă să facă febră, după care a prezentat
convulsii. Medicul de familie îi recomandă internarea de urgenţă pentru
investigaţii şi tratament.
D. Antecedente heredo-colaterale: nu există
E. Antecedente personale:
- fiziologice - A = 8, alimentat natural, vaccinat conform schemei
- patologice – bromşiolită la 6 luni
F. Examen clinic general
Greutate – 8600 g, talia 72 cm, FR – 34 resp / min,
FC – 120 băt./min, temperatura - 39°C, diureza – micţiuni spontane, urini
normocrome, tranzit intestinal fiziologic
- starea generală - influenţată
- tegumente şi mucoase – palide, curate, elastice, discretă cianoză periorală şi
nazală
- ţesut celular subcutanat – normal reprezentat, Turgor ferm
- sistem limfo – ganglionar - nepalpabil superficial
- sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic
- aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, şoc apexian în spaţiul IV
intercostal stâng pe linia medioclaviculară
- aparat respirator: dispnee, tiraj intercostal, tuse iritativă, raluri bronşice
bilateral, torace normal conformat, obstrucţie nazală, sonoritate pulmonară
normală
- aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat la rebordul costal,
splina nepalpabilă, sonoritate normală, tranzit intestinal fiziologic, apetit păstrat
- aparat urogenital: lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, micţiuni
fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe normal conformate
Sistem nervos – central - fără semne de iritaţie meningiană
Organe de simţ - normale
Externarea bolnavului
Sugar de opt luni de sex masculin, cu greutatea de 8.600 g , se internează
pentru febră 39°C, tuse productivă, la domiciliul prezintă convulsii după un
episod febril.
Pe baza rezultatelor xamenelor de laborator efectuate în cursul spitalizării
şi care sunt menţionate în tabelul de investigaţii se precizează diagnosticul de
pneumonie interstiţială, convulsii febrile.
În urma tratamentului efect cu ampicilină un gram injectabil (24 h,
fluimicil 2 plicuri / 24 h, paracetamol ¼ cp x 4, paracetamol ¼ cp x 4, luminal
0,015 1 cp x 3/zi, dezobstruarea CRS cu ser fiziologic 1-2 picături starea
generală se ameliorează.
Copilul este externat cu recomandările:
- va continua tratamentul cu luminal 0.015 g – 1 tb x 3/zi
- va reveni la control peste 3 luni
Nevoile fundamentale dupã  modelul conceptual al Virginiei Henderson
Nr. Nevoia fundamentală Problema de dependenţă Sursa de dificultate
1. A respira şi a avea o bună Dispnee, Tuse productivă Pneumonia interstiţială
circulaţie
2. A bea şi a mânca Apetit redus Febra, obstrucţie nazală
3. A elimina Nu are control sfincterian Vârsta
4. A se mişca şi a menţine o Dependent de mamă pentru Vârsta
bună postură deplasare
5. A dormi şi a se odihni Somn necorespunzător calitativ Tusea
şi cantitativ Febra
6. A se îmbrăca şi a se Nu se poate îmbrăca şi Vârsta
dezbrăca dezbraca
7. A menţine temperatura T = 39°C Pneumonia
corpului în limite normale
8. A fi curat, a-şi proteja Incapacitate de a-şi acorda Vârsta
tegumentele îngrijiri igienice

9. A evita pericolele Risc de complicaţii Procesul infecţios


10. A comunica Nu comunică Vârsta
11. A-şi practica religia Dependent Vârsta
12. A se preocupa de Dependent Vârsta
realizarea proprie
13. A se recreea ------- --------
14. A învăţa ------- --------
Analize de laborator şi alte explorări
Data Analize efectuate Rezultate Valori normale
obţinute
7.01.2011 Hemoglobină 11g% 11,8±2,3g% la 6-11 luni
Hematocrit 33% 30-40% (6-12 săpt.)
Globule albe 9.600 /mmc 6000-17500/mmc la 12
luni
Polinucleare 84% 60-70%
Limfocite 11% 30-38%
Monocite 3% 3-8%
Eozinofile 2% 0-4%
VSH 30 mm/h 7-8 mm/h
Calciu ionic 4,5 m Eq/l 5,2-6,0 mEq/l la sugar
Magneziu 1,89 mEq/l 1,2-1,7 mEq/l
Examen sumar de urină albumină-absent albumină-absent
glucoză-absent glucoză-absent
pigmenţi biliari- pigmenţi biliari-absenţi
absenţi sediment – rare epitelii
sediment-săruri plate
amorfe
8 I – EEG – traseu EEG de somn cu aspect de discretă suferinţă
mezondiencefalică postcritică
Radiografie toracică – infiltrat interstiţial intercleidohilar şi hiliobazal bilateral.
Cord normal radiologic
DATE PRIVIND ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Nr.crt Medicamentul Modul de prezentare Mod de administrare Acţiunea terap


1 Ampicilină Flacoane –250 şi 500 1 g la 24 h / 24 ore (6,12,18,24) Antibiotic cu s
mg i.m. în treimea medie a feţei externe larg
- conţinând pulbere a coapsei
pentru prepararea
soluţiilor injectabile
2 Fenobarbital Comprimate de 15 mg Per os 1 cp x 3 / 24 ore (10-16–20) Sedativ, hipnot
anticonvulsiva

3 Paracetamol Comprimate de 500 mg Per os – 1 cp / 24 ore Analgezic, anti


¼ cp x 4 ( 8 -12 - 16– 20)

4 Fluimicil Plicuri cu granule de 2 plicuri / 24 ore Dizolvă mucus


100 g secreţiile dense
se fluidifică şi
expectorate
În perioada spitalizării bolnavul primeşte următoarele medicamente:
07.01 – 14.01. 2011 1+2+3+4
CAZUL II
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Data Problema de Obiective Intervenţii
dependenţă

7.01 -tuse productivă - bolnavul să aibă o bună - preiau bolnavul şi anunţ imediat medicul
-dispnee respiraţie - măsor funcţiile vitale şi le notez în foaia de tem
- tratamentul tusei - administrez oxigen pe mască (3-5 l/min). O
umezesc prin barbotarea într-un flacon cu apă
cu alcool 70-950-5 ml alcool la 100 ml apă.
- puncţionez o venă de pe faţa dorsală a
superior drept şi recoltez sânge pentru
analizelor de laborator
- administrez la recomandarea medicului
sedativ pentru liniştirea sistemului nervos
- dezobstruez căile respiratorii înainte de fiecare
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative şi a
foaia de temperatura datele obţinute

8.01 -tuse productivă - bolnavul să aibă o bună - administrare de antipiretice şi sedative, antibio
- -obstrucţie nazală respiraţie -avertizarea mamei pacientului pentru riscul as
11.01 - tratamentul tusei cazul că nu respectă indicaţia dată
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative şi am
foaia de temperatura datele obţinute
-ajut mama la efectuarea toaletei copilului şi la
schimbarea lenjeriei
- am aşezat copilul într-o poziţie mai înaltă pent
o postură care să uşureze respiraţia

12.01 -dificultate în a se - -ajutarea bolnavului în -asigur liniştea nocturnă şi condiţii de confort te


13.01 odihni a se odihni normal şi -aerisesc încăperea înaintea somnului nocturn
liniştirea lui
-supraveghez funcţiile vitale şi vegetative
-
- administrez medicamentele recomandate de m
14.01 -potenţial de - să respecte tratamentul -am administrat tratamentul indicat de medic
complicaţie indicat de medic -antibioterapie
-dificultatea în a se - ajutarea pacientului în a
recrea se recrea

Sugar de opt luni de sex masculin, cu greutatea de 8.600 g , se internează


pentru febră 39°C, tuse productivă, la domiciliul prezintă convulsii după un episod
febril.
Pe baza rezultatelor examenelor de laborator efectuate în cursul spitalizării
şi care sunt menţionate în tabelul de investigaţii se precizează diagnosticul de
pneumonie interstiţială, convulsii febrile.
În urma tratamentului efect cu ampicilină un gram injectabil / 24 h, fluimicil
2 plicuri / 24 h, paracetamol ¼ cp x 4, paracetamol ¼ cp x 4, luminal 0,015 1 cp x
3/zi, dezobstruarea CRS cu ser fiziologic 1-2 picături starea generală se
ameliorează.
Copilul este externat cu recomandările:
- va continua tratamentul cu luminal 0.015 g – 1 tb x 3/zi
- va reveni la control peste 3 luni