IMAGISTICA IN GINECOLOGIE HISTEROSALPINOGRAFIA (HSG) reprezinta o evaluare radiologica a formei si dimensiunii uterului si trompelor

se efectueaza de obicei intre ziua a 5-10 a CM

se introduce intrauterin, printr-un sistem (canule, aparat Schultze) o substanta de contrast pe baza de iod care trece prin uter, trompe, catre cavitatea peritoneala (proba Cotte) este o metoda de electie in special pentru testarea permeabilitatii tubare rezultate fals pozitive (de trompa cu obstructie proximala), pot apare in spasm cornuar

sunt mai rare cazurile de afectare unilaterala a unei trompe. De obicei, rezultatul fals negativ - adica doar o trompa permeabila, apare daca substanta de contrast injectata intrauterin urmeaza calea minimei rezistente, descoperind un ostiu tubar mai destins
pentru confirmare se practica laparoscopie cu cromoperturbatie cele mai frecvente patologii tubare, descrise la HSG: - aspect de trompa amputata prin obstructie la nivel proximal, mediu (istmic) sau in SEU operata - aspect de hidrosalpinx uni/bilateral acumulare distala in pavilion, prin aglutinarea portiunii pavilionare tubare

 aspectul de aderenta al trompelor (aderenta peritubare) in care substanta de contrast stagneaza in pozitii fixe, traiectul trompelor poate apare ciudat: cudat, suspendat salpingita istmica nodosa caracterizata prin prezenta de diverticuli de diverse dimensiuni de obicei sub 2 mm in diametru, in zona istmica. Continuitatea tubara pare intrerupta si apar acumulari de substante de contrast deasupra sau sub lumen, bilaterala in > 50% din cazuri endometrioza tubara in care istmul are aspect de fagure de miere dar ramane patent, aspect datorat unor diverticuli mai grosi TBC tubar mai rara astazi, aspect variat de diverticuli neregulati, sau trompe rigide, cu mici saculatii terminale sau ampule deformate, dilatate cu obstructii distale polipi tubari lipsa de substanta ovalara, situata intramural

Patologia uterina decelata prin HSG

HSG realizeaza conturul cavitatii uterine un polip, leiomion (fibrom) sau aderenta in cavitatea uterina opreste difuzarea substantei de contrast si realizeaza un defect de umplere rezultate fals pozitive se obtin prin prezenta de cheaguri sau dopuri de mucus HSG deceleaza malformatii uterine ce sunt frecvent cauze de avort nediagnosticate anterior

 forma de Y a cavitatii uterine in HSG se gaseste in caz de uter bicorn sau in uter septat. In acest caz, RMN sau ecografia vaginala de inalta rezolutie sau laparoscopia pun diagnosticul (conturul extern al fundului uterului) diagnostic de polip diagnostic de miom submucos, de ajutor: - histeroscopia - sonohisterosalpinografia Contraindicatii HSG BIP acute sangerari active uterine sarcina hipersensibilitate la iod Complicatii HSG rare dar serioase: BIP (pentru preventie se poate administra Doxiciclina 100 mg x 2 / zi, cu o zi inainte si continuand inca 2 zile) rar perforatii uterine, reflexe vagale, fenomene embolice

Hidrosalpinx

Trompa dreapta normala Trompa stanga Amputata (SEU Op)

Salpingita istmica nodosa

Obstructie tubara distala bilaterala

TBC tubara

HSG normala

Uter bicorn

Fibrom (imagine lacunara)

ECOGRAFIA IN GINECOLOGIE metoda imagistica de diagnostic care se bazeaza pe proprietatea undelor ultrasonice de a strabate mediile biologice si de a fi reflectate, fapt care permite obtinerea de imagini in dinamica este o metoda neinvaziva (ultrasunetele nu lezeaza tesuturile) se folosesc sonde sau transductori cu diferite frecvente in functie de tesutul de analizat (intre 3.5 si 10 MHz) Aspecte normale ecografice ale tractului reproductiv Anatomia ecografica a uterului negravid Examinarea ecografica transabdominala a uterului se practica avand vezica urinara plina, ea fiind folosita ca fereastra sonica, fara de care uterul, care are o ecogenitate foarte apropiata de a celorlalte organe pelviene, nu ar putea fi individualizat examinarea ultrasonica transvaginala a uterului se face cu vezica urinara goala, fapt ce permite cuprinderea, in fasciculul ultrasonic ingust al transductorilor de 6.5 7 MHz, a intregului organ Pozitia uterului in pelvis in mod normal pozitia uterului este de anteverso-flexie, axul corpului uterin descriind cu axul canalului cervical un unchi deschis anterior, unghiul de flexie si intreg uterul descriind impreuna cu axul vaginului un unghi deschis tot anterior, unghiul de versiune, care are in general valoare de 90 de grade

Sectiunea longitudinala in sectiune longitudinala, uterul are forma aproximativa de para,cu conturiru regulate, fiind format din corpul uterin, istm si col

corpul uterin are contururi bine definite, net vizibile in special cel anterior, care atunci cand examinarea este trans-abdominala apare bine conturat datorita vezicii urinare pline, anecogene
miometrul reprezinta cea mai mare parte a grosimii corpului utrin si se prezinta ecografic cu o ecostructura omogena, mediu ecogenica endometrul situat in centrul cavitatii uterine, este delimitat o linie ecogenica continua, care reprezinta cavitatea uterina vituala si de stratul intern, hipoecogenic, al miometrului. Cavitatea uterina virtuala se vizualizeaza ca un lizereu fin ecogenic, cu grosimi cuprinse intre 0.1 si 0.2 mm, regulat, neintrerupt, fara ondulatii, reprezentand de fapt interfata intre suprafetele endometriale, care vin in mod normal in contact

Modificari ciclice endometriale 1. perioada de descuamare cavitatea uterina prezinta zone ecogenice (reprezentand fragmente de endometru descuamat) inconjurate de zone anecogene (corespund sangelui menstrual acumulat) 2. Perioada de proliferare endometrul creste progresiv in grosime, ajungand la 3-6 mm in ziua a 14-a Endometrul capata un aspect triastratificat, format dintr-o linie continua ecogenica (ecoul median care reprezinta cavitatea uterina virtuala) un strat hipoecogenic (care reprezinta stratul functional al endometrului) si un strat subtire, ecogenic (care reprezinta stratul bazal al endometrului) 3. Perioada de transformare glandulara endometrul isi continua cresterea, ajungand la o grosime de 6-10 mm in ziua 21-22 Se produce accentuarea progresiva a ecogenitatii endometrului Endometrul devine omogen ecogenic

ANATOMIA ECOGRAFICA A ANEXELOR sub denumirea de anexe, in limbajul clinic ginecologic se inteleg ovarele si trompele uterine, examinarea lor ecografica, datorita patologiei frecvente si diverse, avand o deosebita importanta

Ovarul
ovarele sunt localizate in foseta ovariana Krause, medial de pediculul vascular iliac, reper anatomic important pentru localizarea lor ecografica. Pot fi vizualizate ecografic de o parte si de alta a uterului, avand in general o forma ovalara si un aspect caracteristic. vizualizarea ovarelor prin examinarea transabdominala intampina mari dificultati si in plus nu ofera suficiente detalii ale structurii lor normale chiar prin examinare transvaginala (care este metoda de electie pentru examinarea ecografica a ovarelor) pot exista dificultati majore mai ales daca intestinele sunt pline. structura ovariana prezinta din punct de vedere al examinarii ecografice doua portiuni distincte: o portiune interna, situata in centrul ovarului, care este relativ ecogena si care corespunde medularei ovariene, unde se afla vasele ovariene o portiune externa, periferica, ce ocupa doua treimi din suprafata ovarului, cuprinzand corticala ovariana, cu o ecogenitate similara miometrului. In corticala se gasesc foliculii ovarieni ca imagini anecogene, rotunde, de dimensiuni variabile in functie de momentul ciclului menstrual cand se face examinarea

Modificari ciclice Folicului ovarian in fiecare ciclu menstrual se produce in mod normal maturizarea unui singur folicul ovarian, pana la foliculul matur De Graaf, cu expulzarea ovulului in jurul zilei a-a, ovulatia fiind evenimentul central al ciclului ovarian si care traduce perfecta functionalitate a tuturor mecanismelor hormonale de control procesele de maturare foliculara si ovulatie se produc alternativ pe un ovar sau celalalt in fiecare ciclu menstrual. Foliculii, care se prezinta ecografic ca formatiuni anecogene, rotunde, devin vizibili in momentul cand ating un diametru de 2-3 mm, dezvoltarea lor avand loc in periferia ovarului, in corticala, fapt care determina uneori proeminenta suprafetei ovariene, o caracteristica a folicului ovarian in evolutie fiind situatia lui periferica la nivelul ovarului procesul de dezvoltare si maturare al foliculiilor ovarieni este caracterizat de o crestere progresiva in cursul ciclului menstrual, crestere ce poate fi evaluata prin masurarea diametrului folicular si aprecierea aspectului sau ecografic, in diferitele momente ale acestui proces incepand din ziua a 10-a, cand foliculii cei mai evoluati ajung sa masoare 10-12 mm diametru, un singur folicul isi continua dezvoltarea si evolutia catre ovulatie, asa-numitul proces de recrutare foliculara foliculul care isi continua dezvoltarea, numit foliculul dominant, incepe un proces de crestere accelerata, in timp ce restul foliculilor din cohorta, care-si incepusera dezvoltarea. Sufera un proces de involutie, care din punct de vedere ecografic poate fi evidentiat prin pierderea formei lor rotunde si micsorarea progresiva a diametrului folicular

Modificari ciclice cresterea foliculului dominant este un proces continuu, constant si face ca acesta, de la un diametru de aproximativ 15 mm in ziua a 10-a sa ajunga la 22 mm in ziua a 12-a si la 25-28 mm in ziua a 14-a

localizarea folicului dominant este periferica, in corticala ovariana, acest fapt fiind caracteristic pentru foliculul preovulator si un element de diagnostic pentru foliculul normal in evolutie
pe fata interna a peretelui folicular este prezenta o proeminenta corespunzand cumulus oophorus corpul galben imediat postovulator, apare central un cheag sanguin, care este invadat de celule granuloase si tecale din punct de vedere ecografic, corpul galben are o forma rotunjita, cu contururi regulate, ecostructura omogena, cu aspect variabil de la hiperecogen la moderat ecogen localizarea lui este centrala in ovar

Uter anteversat. Chist Naboth intracervical.

Ovar aspect normal. Posterior vasele hipogastrice

Ecografie transvaginala uterina, diam. longit. si diam. AP

Endometru faza proliferativa Trilamelar

Endometru faza menstruala

Endometru faza secretorie

Endometru atrofic menopauza

Polip endometrial

Ovar aspect normal preovulator

Citologia colului uterin. Colposcopia

Examenul Papanicolau Citologia exfoliativa cervico-vaginala Diagnostic morfologic

Metodele de diagnostic morfologic s-au impus in depistarea si diagnosticul cancerului genital feminin datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta noplaziei, chiar in absenta unor date clinice concludente Victor Babes si Constantin Daniel comunica in 1928, la Societatea de Ginecologie din Bucuresti, lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnand astfel actul de nastere al examenului citologic, care va fi insa lansat in practica curenta abia in 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal:

Examenul Papanicolau
CLASA CLASA I CLASA II CLASA III CLASA IV CLASA V Celule normale Celule cu modificari atipice benigne (celule epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite, etc.) Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate (frotiu suspect) Citologie puternic sugestiva pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne in numar redus) Citologie concludenta pentru malignitate (prezente celule maligne in placarde) CELULARITATEA FROTIULUI

unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate

Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (in marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie)

Elemente de histologie cervicala

1. Epiteliul scuamos (pavimentos, malpighian) exocervical Acopera exocervixul, contine glicogen (in relatie cu E2 circulant) Se recunosc 3 straturi: - strat bazal / parabazal - strat intermediar - strat superficial Stratul bazal / parabazal contine celule mici, cu cromatina densa, sunt responsabile pentru regenerarea celulara Stratul superficial contine celule mari, cu mult glicogen; se pot observa procese cheratinizare Epiteliu scuamos cervical sufera modificari datorate stimularii hormonale (E2-P) din timpul CM. In post menopauza, cand E2 scad, epiteliul exocervical este atrofic, compus din celule tip bazal / parabazal. Acest epiteliu nu are capacitatea de a proteja vascularizatia subiacenta si apar sangerari si inflamatii Epiteliul endocervical Compus dintr-un singur strat de celule cilindrice, si care secreta mucina Tapeaza canalul cervical de la OE la OI, dar patrunde si in stroma subiacenta, formand cripte alungite (falsa impresie de glande endocervicale)

2.

Elemente de histologie cervicala

3. Epiteliul zonei de transformare Intre epiteliul scuamos si cilindric exista jonctiunea scuamo-cilindrica (JSC) Epiteliul endocervical are o localizare diferita de-a lungul vietii. La nastere, la fetite apare la nivelul exocervixului (E2 materni) Apoi se deplaseaza in canalul cervical, unde ramane pana la menarha La puberate se deplaseaza din nou la nivelul exocervixului, mai proeminent la buza anterioara. Aceasta deplasare este un raspuns la stimularea hormonala. Pe masura ce colul uterin creste in dimensiuni, epiteliul endocervical ruleaza si mai mult spre exterior, dand nastere ectropionului (ectopie cervicala). Ectropionul se accentueaza si mai mult in timpul sarcinii sau dupa terapia cu P (unii autori denumesc ectropionul eroziune pentru ca apare rosu si ulcerat) Pe masura ce femeia inainteaza in varsta, la nivelul ectropionului epiteliu endocervical se inlocuieste treptat cu epiteliul scuamos. Aceasta zona de schimbare a epiteliului endocervical in epiteliul scuamos se numeste zona de transformare sau zona T. Practic exista 2 zone de JSC: prima reprezentata de zona in care scuamos se continua cu epiteliu cilindric la nastere (JSC originala), si a doua, in care aceasta jonctiune se produce in timpul vietii reproductive (JSC functionala). JSC originala este bine delimitata, in timp ce JSC aparuta pe parcursul vietii este neregulata Zona de transformare, adica portiunea dintre cele 2 jonctiuni este considerata a fi zona in care apar majoritatea proceselor neoplazice

Elemente de histologie cervicala

Datorita faptului ca ea se localizeaza in tmpul vietii reproductive pe exocervix, poate fi vizualizata prin colposcopie si poate fi biopsiata. Colposcopic: aspect neted, translucid, de culoare albicioasa, cu mici zone proeminente sferice, de 2-4 mm, ce corespund chisturilor Naboth subiacente Displazia este o anomalie dobandita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip bazal Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se produc in tesuturile adulte, in faza de reparare Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distinctia intre formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea intre displazie si carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN cervical intraepithelial neoplasia

Elemente de histologie cervicala

Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate in 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune in evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ

Polaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse dezordonat

Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice Citoplasma este bazofila, fiind, in general, redusa cantitativ In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime, celule cu maturare bizara, prezentand un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic Mitozele sunt prezente si in celulele dispuse in stratul superficial

Elemente de histologie cervicala

Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent in clasificarea Papanicolau, astfel: OMS Displazie usoara Displazie moderata Displazie severa RICHART CIN I CIN II CIN III PAPANICOLAU Clasele II-III Clasele III-IV Clasele IV-V

In anul 1991 a fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai detaliata: Descrierea modificarilor benigne (infectii cu trichomonas, fungi, virusuri) Descrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea, DIV Modificari anormale ale celulelor epiteliale ASCUS- celule scuamoase atipice LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus HSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad inalt Alte neoplasme

Elemente de histologie cervicala

Corespondenta intre acest sistem si descrierile anterioare este urmatoarea: LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV HSIL - analog cu CIN II si CIN III Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa, ieftina, fiabila si un excelent mijloc de diagnostic al formelor incipiente ale CCU, avand nu numai o ridicata valoare intrinseca, dar fiind in acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic prezumptiv si indeosebi al colposcopiei Totusi, certitudinea diagnostica este realizata exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea ce reclama efectuarea unei biopsii tintite colposcopic.

Examenul colposcopic
Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, ce mareste imaginea de 10-40 de ori Fazele examenului colposcopic: examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical examinare fundurilor de sac vaginale examinare peretilor vaginului si a vulvei Timpii examenului colposcopic: primul timp: colposcopia directa simpla. Se limiteaza la examenul colului, fara pregatire prealabila, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic 2-3%. Este timpul esential al examenului colposcopic. Acidul acetic coaguleaza proteinele (cromatina nucleara) din celulele care nu contin glicogen. Acidul acetic nu afecteaza epiteliul matur, producator de glicogen, deoarece nu patrunde dincolo de 1/3 externa a epiteliului. Celulele displazice sunt afectate (au nuclei mari, cu cantitati mari de cromatina) al treilea timp: testul Lahm- Schiller (badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat). Celulele scuamoase mature, cu glicogen, se coloreaza inchis. Cele fara glicogen raman necolorate = iod negativ

Examenul colposcopic
Aspecte colposcopice normale: Epiteliu scuamos original - mucoasa apare roz- albicioasa, neteda, iod-pozitiva Epiteliu cilindric - apare ca o zona rosie catifelata, cu contur net (ectopia este considerata element colposcopic normal) Zona de transformare normala - apare ca o suprafata neteda, roz-palida, usor stralucitoare Aspecte colposcopice anormale (displazice): Leziunile incipiente ale neoplasmului de col uterin apar mai des in zona de transformare. Cu ajutorul acidului acetic diluat, aceasta zona atipica ia mai multe aspecte caracteristice in prezenta leziunilor intraepiteliale

Epiteliul aceto-alb - reprezinta zone acoperite sau nu cu keratina. Celulele displazice sunt cele mai afectate. Epiteliul metaplazic (vindecare fiziologica) contine celule tinere in strat subtire, de aceea nu se coloreaza la fel de alb ca CIN
Leucoplazia - apare colposcopic ca o suprafata alb-sidefie, cu margini regulate sau neregulate, dar precise. Ea poate reflecta infectia benigna cu HPV, dar mai ales existenta unui CIN 2-3. Este un epiteliu alb vizibil inainte de aplicare de Ac. acetic. Producerea exagerata de cheratina reprezinta o caracteristica anormala a epiteliului scuamos. Vascularizatia subiacenta nu se poate vizualiza, se face obligatoriu biopsie Punctatia (baza de leucoplazie) - termenul este folosit pentru a indica vizualizarea perpendiculara a capilarelor dilatate intraepiteliale. Cand apar intr-o arie bine delimitata de epiteliul aceto-alb, ele indica un epiteliu anormal CIN.

Examenul colposcopic
Mozaicul - colposcopic apare sub forma unor campuri romboidale (tabla de sah), de culoare alb-galbuie epiteliu aceto-alb, incadrate de linii rosii, continue sau punctate, care se intretaie sub forma de retea, reprezentand capilare Zone iod-negative cu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie Lugol, apare o zona alba cu contur net, datorita lipsei de glicogen. In 90% din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne Vase atipice (cu aspect ramificat, spiralat, reticulat) - ele vor prezenta variatii mari de calibru si directie, cu o distributie arborescenta a vaselor, sugerand aspectul de carcinom

Imagine colposcopica normala

JSC vizibila. Epiteliul cilindric din endocol vizibil (lactatie)

Col in menopauza. Mucoasa atrofica, subtire OE punctiform

Ectropion dupa aplicare de acid acetic

Ectropion cu metaplazie pavimentoasa (reparare fiziologica)

Epiteliu aceto-alb

Epiteliu aceto-alb si mozaic

Leucoplazie

Cancer de col uterin

Examenul colposcopic
Avand in vedere toate aceste aspecte ale leziunilor elementare, rezultatul examenului colposcopic poate fi clasificat astfel: Grupa I: aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse aspecte de colpita Grupa II : aspecte de leziune benigna: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpita difuza sau focar Grupa III: aspecte de leziune displazica: zona de remaniere atipica, leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele formatiuni exofitice Grupa IV: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular atipic, formatiuni exofitice.

Importanta colposcopiei indica cand, unde si cum trebuie efectueta o biopsie permite divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne si leziuni suspecte, de biopsiat obligatoriu, restrangandu-se considerabil numarul biopsiilor necesare diagnosticului stabileste zonele precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modificari morfologice, permitand orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune (biopsie tintita)

Cu toate aceste avantaje, colposcopia prezinta o serie de limite: Nu permite decat un diagnostic prezumptiv, dar face acest lucru cu o acuratete care, pentru formele incipiente depaseste 80% Nu poate vizualiza endocolul, inconvenient major in situatiile in care jonctiunea exo-endocol s-a retras in canalul cervical

Diagnosticul histopatologic
Metodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. In vederea stabilirii cu exactitate a diagnosticului si a identificarii indicatorilor tisulari de prognostic, proba biopsica va fi fixata intr-un fixator universal (formol 10%), incluzionata in parafina, sectionata seriat (in cazuri deosebite sectionarea trebuie facuta seriat pana la epuizarea blocului) Sectiunile se coloreaza cu hematoxilin-eozina dupa o tehnica tricromica. In cazul amputatiei de col uterin, histopatologul va preleva fragmente multiple, astfel incat intreaga piesa sa fie analizata, iar din fiecare fragment incluzionat in parafina se vor efectua sectiuni multiple seriate. Examenul microscopic va preciza: tipul leziunii : inflamatie, displazie (usoara, moderata, severa) = CIN I, II, III, tumora benigna sau maligna grading -ul proliferarii factorul de prognostic , ca de exemplu, invazia intravasculara (V) sau intralimfatica (L) Metodele de prelevare a materialului celular care va fi examinat prin tehnica expusa anterior sunt urmatoarele: - Biopsia cervicala clasica cu pensa: este de preferat o biopsie tintita colposcopic - Chiuretajul endocervical: este indicat cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in totalitate. Dezavantajele sunt urmatoarele: rezultate fals-pozitive prin contaminarea chiuretei cu tesuturi patologice de la nivelul orificiului extern al colului

Diagnosticul histopatologic
rezultate fals-negative: nu se preleveaza suficienta stroma conjunctiva sau glande pentru a permite un diagnostic complet si decisiv de invazie stromala conizatia practicata dupa aceasta metoda este deseori indescifrabila Conizatia diagnostica In principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni conice din colul uterin, centrata la orificiul cervical, in afara zonelor iod-negative exocervicale si in jurul canalului cervical pana la orificiul extern. Indicatiile conizatiei sunt: col clinic (+/- colposcopic) nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva (biopsia fragmentara este in asemenea cazuri insuficienta si atunci conizatia devine procedeul primar) Col clinic suspect (colposcopic, citologic suspect sau nu) si cu rezultat histopatologic de displazie agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial (in aceste cazuri conizatia devine un procedeu biopsic secundar, uneori suficient si ca act terapeutic)

Diagnosticul histopatologic Tehnici de conizatie

Conizatia cu bisturiul rece: - Dupa o pregatire prealabila, colul este tras in jos cu doua pense; linia de incizie inceputa pe buza superioara, este punctata (la 3-5 mm in afara zonei iod-negative, in tesut sanatos). - Se excizeaza un con de 1,5-2 cm inaltime si de 5-6 mm grosime in jurul canalului cervical. Hemostaza se realizeaza prin procedeul Sturmdorf sau prin electrocoagulare. - Anatomopatologul trebuie sa precizeze in primul rand daca planul de sectiune a trecut prin tesut sanatos. - Complicatiile ar putea fi imediate (hemoragie, infectie) sau tardive (stenoza cervicala, dismenoree, avort, nastere prematura si mai ales leziuni reziduale cu potential malign). Conizatia cu ansa diatermica (electroconizatia) - Ansa diatermica reprezinta electrodul taios (un fir metalic rigid) - Dupa o pregatire prealabila, se extirpa cu ansa diatermica un con cu leziuni tisulare minime la margin si care nu afecteaza rezultatul examenului histopatologic, insa dezavantajul este ca electroconizatia cu ansa diatermica trebuie completata prin utilizarea laserului si eventual electrocoagularea - Se pare ca folosirea laserului singur permite obtinerea acelorasi rezultate.

Diagnosticul histopatologic
Tehnici de conizatie Conizatia cu laser CO 2

- Dupa o pregatire prealabila, se practica excizia unui cilindru de 1,5-2 cm inaltime si de 6 mm grosime
- Laserul este folosit ca un bisturiu prin intermediul unui micromanipulator adaptat colposcopului - Conul sau cilindrul obtinut se deschide la ora 12 si se fixeaza in formol, in vederea examinarii ulterioare - Avantajele acestei metode sunt multiple: toleranta buna, precizie microchirurgicala, rapiditate, asepsie, adaptivitate, marginile cilindrului extirpat pot fi interpretate histopatologic iar cicatrizare colului se face aproape normal in curs de 3-4 saptamani

Chirurgia laparoscopica

Chirurgia laparoscopica

Chirurgia laparoscopica

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE
laparoscopia este o metoda de diagnostic care necesita abordare chirurgicala. Pacienta este informata in prealabil de acest lucru, de existenta posibila a unor complicatii, subliniindu-se posibilitatea convertirii interventiei laparoscopice intr-o laparotomie clasica ori pe motiv de aparitie a vreunei complicatii ori datorita necesitatii indeplinirii corespunzatoare a actului terapeutic - internare in spital - set complet de analize preoperatorii - procedura se executa in blocul operator - conditii de sterilitate adecvate - anestezie generala cu intubatie oro-traheala (IOT) pozitionare specifica a pacientei pe masa de operatie instrumentar specific - terapie intensiva postoperator Dupa operatie pacienta poate pleca acasa (prin externare) chiar de a doua zi (este deci vorba de o asa numita "one day surgery") Alegerea momentului din perioada ciclului pacientei in care se va efectua procedura depinde de obiectivele acestei interventii: in cazul unui bilant hipofertil al cuplului, perioada imediat postovulatorie permite verificarea prezentei corpului galben si a cicatriciei de expulzare a ovulului.

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE
Laparoscopia, fiind efectuata inaintea implantarii eventuale a embrionului, nu compromite dezvoltarea ulterioara a sarcinii. In cazul cand cuplul se adreseaza chirurgului pentru a rezolva problema unei sterilitati de cauza cel mai probabil tubara, momentul optim este cel dinainte de ovulatie, cand cu siguranta nu exista o sarcina ce poate fi compromisa prin metodele de diagnostic pentru permeabilitate tubara Toate imaginile sunt vizualizate pe un monitor aflat spre picioarele pacientei, situat pe un troliu special unde se mai afla si celelalte aparate specifice laparoscopiei Cu ajutorul laparoscopiei se poate vizualiza cu mare acuratete toata cavitatea pritoneala. Vizualizarea pelvisului trebuie facuta metodic si sistematic. Fundul de sac anterior, uterul, fundul de sac Douglas, trompele, cele doua fete ale ovarului, sigmoidul, cele doua loje parietocolice, ficatul, diafragmul Aspectul peritoneului trebuie evaluat in detaliu in ceea ce priveste stralucirea sa, vascularizatia sa si structura sa Lichidul colectat in sacul Douglas trebuie de asemenea evaluat in ceea ce priveste volumul sau, aspectul si mai ales trebuie recoltat pentru a putea fi supus unor analize imunologice si histochimice specifice (daca este cazul)

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE

INSTRUMENTELE
In ziua de astazi laparoscopia se desfasoara in conditii de vizualizare perfecte gratie aparaturii video de ultima generatie cu camere digitale si sisteme optice performante O interventie laparoscopica diagnostica necesita urmatoarele aparate si instrumente: - insuflator electronic de gaz - sursa de lumina rece cu un bec de 300W de xenon - camera video de inalta rezolutie - monitor TV de inalta rezolutie - aspirator/irigator - ac Veress - telescop de 10 mm cablu optic flexibil care conecteaza telescopul cu sursa de lumina rece - trocare de 5 si 10 mm Instrumentarul anex foloseste in scop diagnostic si terapeutic: - manipulatoare uterine - pense de prehensiune, de biopsie si de disectie, instrumente folosite pentru vaporizare sau electrocoagulare, instrumente pentru lavaj si aspirarea lichidelor - instrumente de injectare transcervicala a substantelor colorate - instrumente pentru sutura mecanica

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE VIZUALIZAREA INTRAABDOMINALA

se poate realiza prin doua metode: 1. insuflarea unui gaz inert (bioxid de carbon) in interiorul cavitatii peritoneale care se destinde, departand astfel peretele abdominal (situat anterior) de continutul cavitatii abdominale 2. ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul unui elevator sau "lift" special, metoda denumita "gasless" (fara gaz), care de asemenea permite realizarea unui spatiu suficient de lucru cel mai des se foloseste metoda insuflarii de gaz, deoarece permite o buna vizualizare a organelor interne Ca dezavantaj este de semnalat faptul ca CO2, insuflat intraperitoneal poate sa dea tulburari respiratorii si cardiace presiunea exercitata de gaz ca sa destinda peretele abdominal va afecta si excursiile diafragmatice si implicit respiratia pacientului in timpul operatiei

pneumoperitoneul se obtine facandu-se o mica incizie transversala de cca 10 mm in plica ombilicala, prin care se introduce un ac special, cu protectie, acul Veress, care se cupleaza la capatul exterior cu un insuflator de gaz prin intermediul unui tub flexibil. Acesta va introduce in cavitatea abdominala, sub control electronic, o cantitate suficienta de gaz incat sa destinda peretele abdominal, in general o presiune de 12 atm fiind cea considerata standard

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE
Odata ce presiunea intraabdominala ajunge la 12 bari, se extrage acul Veress din incizia facuta si prin spatiul de 10mm se introduce un instrument folosit pentru a facilita accesul laparoscopului in cavitatea peritoneala

Acest instrument este o canula cu diametrul de 10mm cu pereti foarte subtiri, prevazuta cu o valva, prin care se introduce un trocar cu varf ascutit, care prin insurubare va strabate toate straturile peretelui abdominal si va patrunde in cavitatea peritoneala destinsa de gaz. Odata aceasta procedura realizata, se scoate din canula trocarul si prin canalul respectiv se introduce un telescop (laparoscopul) de 10mm care se va cupla cu o camera video si cu o sursa de lumina rece. Astfel toate imaginile vor fi urmarite pe un monitor TV de inalta rezolutie

AFECTIUNI CE POT FI DIAGNOSTICATE PRIN LAPAROSCOPIE

Cu ajutorul laparoscopiei se poate vizualiza cu mare acuratete toata cavitatea pritoneala. Vizualizarea pelvisului trebuie facuta metodic si sistematic: fundul de sac anterior, uterul, fundul de sac Douglas, trompele, cele doua fete ale ovarului, sigmoidul, cele doua loje parietocolice, ficatul, diafragmul, aspectul seroasei peritoneale Lichidul colectat in FDS Douglas trebuie de asemenea evaluat in ceea ce priveste volumul, aspectul si se recolteaza pentru a putea fi supus unor analize imunologice si histochimice specifice (daca este cazul)

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE
Tipuri de operatii ginecologice efectuate laparoscopic:
Tratamentul endometriozei ablatie de endometrioame, rezectii fulguratii de implante de endometru Pentru patologia tubara si ovariana - adezioliza, - salpingoneostomii - sarcina ectopica - chiste ovariene - torsiuni anexiale - anexectomii - drilling ovarian, biopsii Pentru patologia uterina - miomectomii - histerectomii asistate laparoscopic

Miom subseros

Miomectomie laparoscopica

Endometrioza pelvina

Ovulatia

Histeroscop

HISTEROSCOPIA
Histeroscopia reprezinta una dintre cele mai eficiente si putin invazive metode de diagnostic in ceea ce priveste patologia cavitatii uterine Beneficiile sale sunt mari in cazurile de infertilitate de cauza anatomica ce privesc uterul, atat din punct de vedere al diagnosticului extrem de precis cat si din punctul de vedere al abordului terapeutic chirurgical al respectivei afectiuni, care poate fi facut in cadrul aceleasi sedinte histeroscopice PRINCIPII Spre deosebire de laparoscopie, la ora actuala histeroscopia nu mai este o metoda de diagnostic aflata excusiv in apanajul spitalelor dotate cu sisteme de endoscopie Progresul tehnologic din ultimii ani, cu aparitia telescoapelor extrem de subtiri (unele de chiar 3 mm diametru), a permis efectuarea histeroscopiilor diagnostice in conditii de "office", adica in ambulator, fara a fi nevoie de internare in spital sau de anestezie generala, ca in cazul laparoscopiei Metoda consta in introducerea unui telescop extrem de subtire, intre 3 si 5 mm diametru, prin canalul cervical, cu ajutorul unei teci speciale de lucru, care are un diametru ceva mai mare (intre 7 si 10 mm). La capatul celalalt al telescopului se monteaza o camera video asemanatoare celei folosite in laparoscopie

HISTEROSCOPIA

Diferentele intre cele doua sisteme optice de vizualizare sunt urmatoarele: - Telescopul folosit in histeroscopie este prevazut cu o prisma care permite vederea la diferite unghiuri, de 12, 30 sau chiar de 70 de grade. Exista si telescoape cu vedere la 0 grade, folosite mai rar, pentru o vedere panoramica - Sistemul acesta optic permite vizualizaea in detaliu a elementelor anatomice aflate la mica distanta (cavitatea uterina are 6-7 cm), spre deosebire de laparoscopie unde sunt necesare vederi in ansamblu a cavitatii peritoneale - Vederea aceasta laterala ese necesara deoarece telescopul este manufacturat dintr-un tub rigid, care nu poate fi orientat spre diferite parti ale cavitatii uterine deoarece el este solidarizat cu canalul cervical care masoara deobicei 3 cm - Obtinerea camerei de lucru se realizeaza cu ajutorul unor medii lichide de distensie, pompate cu ajutorul unor sisteme de irigare speciale

HISTEROSCOPIA
INSTRUMENTAR Camera video Telescop cu vedere laterala de 12, 30 de grade Canal de lucru (teaca) de 7 sau 10 mm Uteromat (pompa speciala de vehiculare a substantei de distensie a cavitatii uterine) Sursa de lumina cu bec rece de xenon sau halogen Cablu optic flexibil ce conecteaza sursa de lumina cu telescopul Monitor TV de inalta rezolutie Unitate electrocoagulare monopolara Pense de prehensiune flexibile de 3 mm Foarfeci flexibile de 3 mm Rezectoscop PROCEDURA Pacienta este pozitionata pe masa ginecologica in postura clasica, cu piciorele departate la cca 90 de grade, in conditii de sterilitate absoluta Se instituie o anestezie care poate fi locala, prin blocarea filetelor nervoase cervicale, ori generala, care la randul ei poate fi cu sau fara intubatie orotraheala (IOT) Alegerea tipului de anestezie depinde de mai factori printre care starea emotionala a pacientei, tipul de procedura preconizat si bineinteles de alegerea anestezistului

HISTEROSCOPIA
AFECTIUNI CE POT FI DIAGNOSTICATE PRIN HISTEROSCOPIE
Fibrom uterin - poate fi diagnosticat daca este situat intramural si proemina in cavitatea uterina sau este un fibrom pediculat dezvoltat in cavitate, denumit submucos Nodulii submucosi apar ca proeminente mai mult sau mai putin voluminoase, cu un contur regulat sau nu, cu o zona de implantare mai mare sau mai mica Nodulii intramurali pot fi vizualizati daca deformeaza suprafata cavitatii uterine Ei pot avea diferite localizari cu profunde implicatii asupra fertilitatii pacientei In general nodulii submucosi sunt usor de indepartat, mai ales cei cu baza mica de implantare Nu acelasi lucru se poate spune despre cei intramurali care se pot localiza in zone critice ale cavitatii uterine, dintre care cele mai periculoase sunt cele aflate la nivelul ostiumurilor tubare sau la nivel cervical Cele din vecinatatea insertiei trompei pot bloca ostiul tubar sau pot comprima trompa, interferand negativ cu procesul de fertilizare Alte localizari cu prognostic sumbru sunt cele de la nivelul istmului uterin, care impiedica pasajul spermatozoizilor in cavitatea uterina

HISTEROSCOPIA
AFECTIUNI CE POT FI DIAGNOSTICATE PRIN HISTEROSCOPIE Polipi intracavitari - entitate anatomica destul de des intalnita in cursul histeroscopiilor se prezinta ca mici excrescente de diferite dimensiuni, care au o forma mai degraba sferica, si legati de peretele uterin printr-un mic pedicul localizarea lor poate fi la nivel fundic, pe peretele anterior sau posterior al cavitatii oterine, dar se pot localiza si la nivelul ostiumurilor tubare, obturand accesul spermatozoizilor la nivelul acestora Sinechii uterine In cazurile de sinechie uterina, totala sau partiala, se poate vizualiza lipsa endometrului, prezenta de aderente sau lipsa de distensie a cavitatii uterine in anumite zone Deseori aderentele mai laxe sunt disociate de catre mediul de distensie folosit pentru obtinerea camerei de lucru Aderentele mai organizate necesita sectionarea cu foarfecele sau cu electrocauterul, in vederea obtinerii camerei de lucru Cancer endometrial Rareori chirurgul poate sa aiba surpriza sa descopere la un examen histeroscopic leziuni sugestive pentru neoplasm endometrial Procedura este utila nu numai in vizualizarea tumorii dar si pentru efectuarea unei biopsii la vedere din zona transformata tumoral (care ulterior va fi examinata histopatologic)

HISTEROSCOPIA
AFECTIUNI CE POT FI DIAGNOSTICATE PRIN HISTEROSCOPIE Corpi straini intrauterini Exista cazuri in care dispozitivele anticonceptionale intrauterine (DIU) nu pot fi extrase clasic (lipsa firului extractor datorita deteriorarii acestuia sau datorita designului DIU, care nu este prevazut cu fir), asa ca singura metoda de extragere a acestora este calea histeroscopica Rareori se pot vizualiza fragmente tisulare ale unor feti din sarcini vechi, incomplet eliminate, in special oasele craniului, coaste, vertebre precum si oase lungi (femur, humerus) Anomalii congenitale reprezinta un segment important al cazurilor de infertilitate care pot fi descoperite si uneori tratate chirurgical pe cale histeroscopica Malformatiile uterine ce pot fi diagnosticate histeroscopic sunt septul uterin (uter septat), uterul bicorn si didelf, uterul unicorn cu sau fara corn rudimentar Dintre acestea doar uterul septat beneficiaza de abord chirurgical prin rezectia histeroscopica a septului

Stenoza ostium tubar Exista situatii in care din cauze infectioase sau inflamatorii, ostiurile tubare sunt complet stenozate, fara existenta unor compresiuni extrinseci (nodulu fibromatosi) In cazurile acestea se observa lipsa vizualizarii orificiilor tubare, cornurile uterine terminanduse in deget de manusa.

HISTEROSCOPIA
AFECTIUNI CE POT FI DIAGNOSTICATE PRIN HISTEROSCOPIE Hiperplazie polipoida endometriala Deseori la examenul histeroscopic se descopera existenta unui endometru bogat reprezentat, cu numeroase proeminente mai mult sau mai putin regulate, cu aspect polipoid, cu suprafata anfractuoasa si inegal colorata Conditia aceasta poarta numele de hiperplazie polipoida a endometrului si reprezinta si ea o cauza de infertilitate

Miomectomie histeroscopica

Ablatie de endometru