35.

PATOLOGIA CORPULUI UTERIN

TRAUMATISMELE UTERINE
Perforatiile uterine: - accidente traumatice, de cele mai multe ori iatrogene, produse in timpul unor manevre instrumentale endouterine efectuate in scop dg.sau terapeutic (histerometrie, dilatatia canalului cervical, biopsia de endometru, cura septurilor uterine si a sinechiilor (oarba sau sub histeroscop), avorturi) - pot interesa partial sau in totalitate peretele uterin; uneori se asociaza cu leziuni ale organelor de vecinatate pelvine/ abdominale - cauze ale producerii perforatiilor: necunoasterea pozitiei exacte a uterului, stenoza canalului cervical, fragilitatea uterului gravid, hipoplaziile si malformatiile uterine, cicatricile uterine - la avorturile la cerere, pentru dreptaci, cele mai frecvente perforatii se produc pe bordul drept al uterului; la primigeste cu dilatatii fortate se produc eclatari ale istmului, urmate apoi de incompetenta cervicala - clasificari: istmice/ corporeale incomplete/ complete (toata grosimea peretelui uterin, inclusiv peritoneul) ale fetei anterioare/ posterioare/ bordurile uterine (cu hematom in parametre) perforatiile intraperitoneale pot fi simple/ complicate cu leziuni ale organelor vecine (exteriorizare prin col a epiploonului, anselor intestinale) unice/ multiple pe uter gol (biopsii de endometru) sau partial golit - riscuri: de diseminare a infectiei sau neoplaziei (piometrie, cancer de endometru), hemoragii (perforatiile din avorturile molare, sarcini cervicale) - perforatiile uterine cunoscute: in general benigne, in timpul unor manevre mai ales diagnostice identificarea leziunii se face prin alunecarea instrumentului dincolo de rezistenta opusa de peretele uterin conduita: spitalizare si repaus la pat, punga cu gheata pe abdomen, controlul curbei termice, puls si T ; tratament cu ocitocice si ! (penicilina " aminoglicozid); spitalizare de minim # zile, cu evolutie frecvent favorabila daca perforatia s-a produs in timpul unei biopsii pentru cancer de endometru: ! (si metronidazol, tesutul neoplazic este adesea infectat cu anaerobi); interventia radicala se va efectua cat mai repede (riscul infectiei este asociat cu riscul diseminarii neoplaziei) perforatie in timpul cureta$ului pentru metropatie hemoragica: expectativa, mai ales daca endometrul hiperplazic a fost evacuat; riscul de infectie este relativ crescut (tratament: ! si uterotonice; daca pacienta este multipara peste %&-%' ani se prefera histerectomia) perforatie la o pacienta cu piometrie: ! " histerectomie cu drena$ abdominal si vaginal perforatie in timpul unei sinechiolize sub histeroscop: expectativa; manevrele de liza se vor relua minim dupa ( luni perforatie in timpul evacuarii uterului gravid in primele ( luni: o in momentul histerometriei/ dilatatiei/ cavitate uterina partial golita: se renunta la cureta$ si se practica laparotomie ) daca perforatia este corporeala si intraperitoneala, se evacueaza continutul uterului (digital si cu o cureta), se excizeaza marginile perforatiei si se sutureaza bresa uterina; se exploreaza atent ansele intestinale si mezenterul, se inchide cavitatea peritoneala cu drena$;

pacienta multipara, cu perforatii multiple, orificiul de perforatie zdrentuit si cu subfuziuni sanghine sau daca leziunea este pe cantul uterin ) histerectomie totala cu dublu drena$, abdominal si vaginal o perforatie pe bordul uterului " hematom in parametru ) evacuarea hematomului, identificarea vaselor sangerande si ligatura atenta; se verifica si o eventuala leziune pe ureter; parametrul se dreneaza separat de cavitatea peritoneala; daca femeia este + (' ani, se prefera histerectomia o perforatie la sfarsitul cureta$ului: expectativa ( ! " uterotonice " gheata pe abdomen); daca perforatia este pe cantul uterin se prefera histerectomia (risc de hematom in parametru) perforatiile necunoscute: de regula urmarea manevrelor abortive ilegale clinica: uter sensibil la palpare, hemoragie uterina severa, hipermobilitatea uterului, epiplon sau anse intestinale la nivelul orificiului uterin, stare generala grava ) tardiv: abdomen acut prin peritonita, soc septic sau soc hipovolemic prin sangerare externa si hemoperitoneu sau hematom in parametre (se poate extinde pana in lo$a renala): reanimare pre-, intra- si postoperatorie " histerectomie " control riguros al hemostazei, rezolvarea leziunilor viscerale asociate, drena$ larg evolutie, complicatii: pierderea functiei de reproducere si menstruala sinechii uterine, sterilitate, durere pelvina si dismenoree, risc crescut de ruptura uterina la sarcinile ulterioare o

Sinechiile uterine: efinitie: alipirea anormala a peretilor cavitatii uterine si/ sau a canalului cervical poate fi produsa prin: punti/ bride care leaga peretele anterior uterin de cel posterior sinechii (alipirea se face direct, fara punte intermediara) simfiza uterina (alipirea peretilor este totala, cavitatea uterina fiind suprimata) - etiolo!ie: principala cauza: traumatismul iatrogen produs prin cureta$ul uterin postpartum sau postabortum " infectia endometriala obisnuit prezenta (mai frecvent daca de la actul nasterii sau al avortului si pana la efectuarea controlului uterin a trecut un anumit interval sau daca interventia este iterativa) dupa cureta$e la cerere, daca abrazia endometrului a fost excesiva sau daca a fost insuficienta, astfel incat sangerarile au impus repetarea controlului uterin sarcina este o conditie favorizanta (sinechiile dupa cureta$e biopsice sau hemostatice sunt mult mai rare) alti factori cauzali: controlul manual al cavitatii uterine, tamponamentul uterin, cicatricea dupa operatie cezariana, irigatii endouterine cu substante caustice (in scop abortiv), controlul instrumental al cavitatii uterine (mai ales cu resturi ovulare vechi, aderente, care impun manevre mai insistente si mai dure) sinechiile la nivelul colului uterin: dupa cauterizari chimice, electrocauterizari, crioterapie, conizatii sangerande sinechiile corporeale: dupa interventii ginecologice care comporta deschiderea cavitatii uterine (miomectomie, miometrectomie, interventii pentru malformatii uterine, implantari tubouterine) sinechii ,spontane-: la femei tinere, in urma unor endometrite tuberculoase; sunt intinse, asociate cu amenoree, sterilitate definitiva si atrofia uterului - "ato!enie: cureta$ele in postpartum . factori favorizanti: suprafata endouterina este partial denudata, mai ales in zonele cu resturi placentare si decidua necrozata; infectia endometriala este intotdeauna prezenta; cureta$ul indeparteaza si insulele de mucoasa refacuta si fundurile glandulare, chiar si fragmente de miometru lipsa stimulului estrogenic din lehuzie impiedica epitelizarea zonelor denudate; vindecarea se face cicatriceal, nespecific, cu aderenta peretilor uterini (initial aderenta este laxa, ulterior cicatricea devine

fibroasa, dura si lipeste definitiv peretii uterini); in zonele vecine aderentei se produc atrofii endometriale sinechiile T!0: endometrul este distrus de foliculii T!0 si reactia con$unctiva productiva, dupa eliminarea zonelor necrotice de cazeificare lipeste peretii uterini amenoreea se explica prin distrugerea endometrului reactiv; in unele aderente intinse sau multicentrice, zonele alaturate de endometru devin atrofice prin alterarea receptivitatii la estrogeni in sinechiile cervico-istmice se produce retentia sangelui menstrual (criptomenoree); daca trompele sunt permeabile se produce reflux menstrual in cavitatea peritoneala (favorizeaza endometrioza) anato#ie "atolo!ica: dupa localizare, sinechiile pot fi: corporeale (cele mai frecvente), cervico-istmice, cervicale sau asociate clasificare dupa intindere: severe (suprafata interesata este + #'1 din endometru), moderate (intre /'#'1 din suprafata endometriala) sau minime (sub /'1 din suprafata) alte clasificari dupa localizare: marginale/ centrale/ istmice/ ale coarnelor uterine, cu sau fara interesarea orificiilor tubare; multiple/unice, cu bride/ punti/ aderente intime sinechiile vechi, totale sau foarte intinse ) uter micsorat de volum, dur, adesea deformat in sinechiile cervico-istmice ) uter marit de volum, mai moale; in sectiune se scurge sange acumulat deasupra obstacolului sinechii recente ) aderentele sunt laxe, cu punti; sinechiile vechi ) peretii sunt acolati de benzi con$unctive rezistente, fara plan de cliva$; uneori zona centrala a fostei cavitati este ocupata de o masa fibroasa, dura, pseudofibromatoasa $i#"to#atolo!ie: tulburarile menstruale: o in directa relatie cu intinderea sinechiei; in simfizele uterine si sinechiile intinse se instaleaza amenoreea secundara (uneori precedata de reducerea progresiva a duratei si a fluxului menstrual) o cand sinechia este cervico-istmica totala, sangele menstrual se acumuleaza in cavitatea uterina ) fenomene dureroase ciclice (dispar in timp prin atrofia treptata a endometrului) o hipo- si oligomenoree in formele mai putin intinse o sinechii minime ) reducerea duratei si debitului menstrual/ asimptomatice sterilitatea: o frecventa ((&-'&1), secundara; se asociaza cu nivele de prolactina normale, curba termica bifazica, valori plasmatice ale hh.ovarieni, 234 si 54 normale o cauzata de: obstructie mecanica, atrofia endometrului vecin sinechiilor sau metroza de receptivitate, leziuni asociate endocervicale, obstructia orificiilor tubare o bridele uterine favorizeaza: nasterea prematura, anomalii de prezentatie, insertii anormale de placenta, deformari ale unor segmente fetale, anomalii de decolare placentara ia!no$tic: clinic: amenoree/ hipo- sau oligomenoree instalata dupa un cureta$ uterin postpartum sau postabortum histerometria: o se face cu prudenta, pentru localizarea obstacolului (cervical, cervico-istmic sau uterin . traiecte rectilinii sau neregulate) o in cazul aderentelor recente, manevra permite uneori ruperea sau perforarea bridelor ) se scurge sange negricios, lacat (in cazul criptomenoreei) o in aderentele vechi, intinse, tentativele de invingere a obstacolului pot produce cai false si perforatii uterine o uneori este urmata, la pacientele amenoreice, de instalarea ciclurilor menstruale (prin dislocarea aderentelor si eliberarea unor zone de endometru functional) histerografia:

permite stabilirea sediului si intinderii sinechiilor ) imagine lacunara care se observa in canalul cervical si in cavitatea uterina o sinechiile cervico-istmice incomplete ) defect de umplere central sau marginal, rotun$it sau alungit o sinechii corporeale limitate ) zone lacunare persistente la in$ectarea substantei de contrast, unice sau multiple, centrale sau periferice, cu deformarea imaginii triunghiulare a cavitatii uterine o sinechie istmica totala ) cavitatea uterina nu se in$ecteaza, apare reflux vascular pericervical o sinechii corporeale intinse ) traiecte neregulate, lineare sau intortocheate si reflux vascular o simfiza uterina ) cavitatea uterina nu se in$ecteaza, apre reflux vasculo-limfatic o T!0 genitala ) simfiza uterina cu reflux, in deget de manusa, in trefla sau cu zone lacunare multiple o uterul la tinere 673-expuse: cavitate uterina mica, cu sinechii mici corporeale, punti endocervicale si fund arcuit o dg.diferential: defecte de umplere produse prin bule de aer, mucus, polipi cervicali si endometriali, fibrom submucos, septuri endocavitare si contractii zonale ale miometrului histeroscopia: o vizualizarea directa a canalului cervical si a cavitatii uterine o se efectueaza ambulator, cu anestezie locala in parametre (eventual cu administrare prealabila de prostaglandina, pentru dilatarea canalului cervical); daca se urmareste si tratamentul sinechiilor, interventia se face in spital, cu anestezie generala si dilatatia canalului cervical trata#ent: profilaxie: o controlul manual si instrumental de rutina al cavitatii uterine dupa nasterile premature pare a fi o conduita excesiva (daca este necesar se prefera cel manual, cu ! preventiva, bland si corect) o combaterea avortului provocat si limitarea avortului medical o identificarea si tratarea cauzelor avorturilor habituale; evacuarea cat mai rapida a resturilor ovulare in sarcinile oprite in evolutie o vaccinarea !08 la nastere (profilaxia T!0) o administrarea estrogenilor in lehuzie (desi induc ablactare) este indicata in cazul cureta$elor uterine pentru resturi placentare la *-( saptamani de la nastere (permite refacerea prin proliferare hormonala a endometrului si nu cicatriceala nespecifica) scopuri: o reinstalarea menstrelor si combaterea infertilitatii/ sterilitatii secundare o desfacerea aderentelor endouterine si stimularea refacerii endometrului restant; in obstructiile canalului cervical sau a zonei istmice se urmareste asigurarea drena$ul liber al sangelui menstrual sinechii recente (maxim 9 -*/ luni): o sinechii nu prea intinse si intim aderente ) cateterismul canalului cervical si a cavitatii uterine; se dilata apoi canalul cervical si se rup aderentele prin deplasarea laterala a hegarelor sau a unei curete boante; ulterior se introduce in uter o sonda sau un 6:; (sub anestezie); steriletul se suprima dupa /- ( luni o pentru refacerea endometrului ) etinil-estradiol ( x &.&' mg/zi, <remarin *./' mg/zi sau /.' mg/zi, timp de / luni sinechii vechi: o initial se face histerografie diagnostica (eventual histeroscopie) o uneori se poate fora cavitatea uterina cand aderentele sunt laxe sau pe zone mici si multiple " aplicarea unui sterilet pentru prevenirea recidivelor o sinechioliza endouterina sub histeroscop o

o o

sectionarea bridelor si a aderentelor, hemostaza la vedere . tehnici de microchirurgie simfize uterine stranse si in cele T!0, cu endometru adesea absent . nici tehnicile sub histeroscop nu pot rezolva unele sterilitati/ amenorei (daca functia ovariana este normala se induc poliovulatii controlate, cu recoltare de ovocite si fertilizare in vitro " implantarea oului in uterul unei gazde)

%I&ROMUL UTERIN
'efinitie: - tumora benigna formata din tesut muscular neted de tip miometrial si din tesut con$unctiv (fibrocite si fb.con$unctive) ) dupa predominanta unuia dintre tesuturi: fibrom/ miom (leiomiom)/ fibromiom - poate fi unic, dar cel mai adesea sunt prezenti mai multi noduli; in prea$ma menopauzei, mai ales la multipare apare fibromatoza difuza uterina (uter marit de volum, cu contur regulat si consistenta dura) %rec(enta: - foarte frecvent (%-*&1 dintre femei); in sarcina frecventa fibromului este de *-(1 - apare si se dezvolta in perioada activa genitala a femeii (incidenta maxima intre %&-%= ani); foarte rar intalnit inainte de /' ani - dupa menopauza, fibroamele prezente involueaza (tumora estrogen-dependenta) daca nu se administreaza terapie substitutiva hormonala Etio"ato!enie) hi$to!ene*a: - factori de risc: o cresterea duratei medii de viata a femeii si instalarea menopauzei la varste mai avansate o rasa neagra (de (-' ori mai frecvent) o factori genetici o lipsa sarcinilor (femei adesea sterile, cu hiperestrogenie nebalansata de progesteron, din cauza lipsei ovulatiilor) o asocierea altor afectiuni estrogen-dependente ( hiperplazia de endometru, cancerul de corp uterin si san, tumori de granuloasa si tecale, endometrioza interna) - histogeneza: o controversata . origine din cell.embrionare mulleriene/ cell.musculare adulte, cell.con$unctive intestitiale sau din adventicea vasculara o in general se recunoaste un factor local favorizant si stimulul hormonal ca element determinant %or#e anato#o+clinice. Locali*ari to"o!rafice: - fibrom intramural/ subseros/ submucos - localizare corporeala/ spre un perete, prin care bombeaza (mai frecvent) - nodulii subserosi corporeali: sesili (baza larga de implantare) sau pediculati (pedicul ingust, de lungime variabila) - nodulii submucosi pot sa proemine spre cavitatea uterina, pe care o deformeaza/ pot ocupa cavitatea uterina (cei cu baza larga)/ pediculati (din cauza contractiilor uterine pediculul se alungeste, colul se deschide si tumora poate bomba la nivelul >07 sau poate fi expulzat in vagin - nodulii fibromatosi istmici cu dezvoltare subvezicala ) tulburari urinare (prin deformarea si limitarea extensiei vezicii urinare) - dezvoltarea in posterior ) umplerea 6ouglas-ului, posibila inclavare sau compresie a rectului si sigmoidului - nodul istmic sau corporeal inferior dezvoltat intre foitele lig.larg (fibrom intraligamentar) ) limitarea mobilitatii uterine, hidronefroza prin compresia ureterului, dilatatii varicoase, edem si eventual tromboflebite mb.inferioare prin compresia vaselor iliace - nodul dezvoltat in grosimea colului cu deformarea acestuia - nodul subvezical si anterior ) retentie de urina (prin compresia $onctiunii cisto-uretrale)

'

rar, un fibromiom subseros cu pedicul subtire si torsiune lenta poate sa se detaseze de uter si sa-si castige o irigatie secundara (fibromiom parazitar) - la sectiunea uterului: noduli circumscrisi si in general bine delimitati de tesutul muscular din $ur printr-o pseudocapsula; consistenta este ferma, cu exceptia cazurilor cand s-a produs hemoragia sau degenerescenta - culoare alb-cenusie sau rozata (dupa gradul de vascularizatie) si prezinta modificari in caz de necrobioza sau alte degenerescente - prin retractia miometrului din $ur, un nodul sectionat pe mi$oc proemina in afara; cand sectiunea este proaspata se pot vedea benzi musculare care se intersecteaza/ dispuse sub forma de varte$uri Structura #icro$co"ica: - nodulul de fibrom: fibre musculare si con$unctive in proportii variabile; fb.musculare sunt dispuse sub forma de benzi de diferite dimensiuni, orientate in toate directiile, uneori formand varte$uri; in centrul benzilor sau varte$urilor se gasesc capilarele sangvine - cell.musculare netede: aspect uniform, cu citoplasma omogena si nuclei alungiti - dimensiunile cell.din fibrom sunt mai mari decat fb.miometriale normale; tes.con$unctiv este prezent in cantitate variabila - cand tumora are dezvoltare indelungata predomina mai ales tesutul con$unctiv, reteaua vasculara este saraca; in zona pseudocapsulei apare o retea capilara in ,centura- vasele din nodulul de fibrom prezinta adesea fenomene de arterioscleroza, uneori pana la obstructie completa - obstructie vasculara arteriala brusca si masiva ) necrobioza aseptica - circulatia venoasa de intoarcere este obstructionata ) degenerescenta edematoasa - vascularizatie excesiva, cu dilatatii sub forma de lacuri ) degenerescenta telangiectazica (nodul moale si turgescent) - extensia trombozei generate de necrobioza sau infectia din masa nodulului spre vasele pelvine ) tromboflebite (frecvente in fibrom) - pierderea lenta a vascularizatiei ) dispare structura caracteristica a fb.musculare si con$unctive - necroze zonale ale tes.con$unctiv hialinizat ) degenerescenta chistica - zonele necrozate, mai ales in fibroamele vechi, inactive (dupa menopauza) se pot impregna cu calciu (radiografie pe gol) - in timpul sarcinii, lehuziei ) degenerescenta acuta (degenerescenta rosie) produsa prin hemoragia cauzate de obstructia venoasa si cresterea rapida in volum a tumorii - degenerescenta sarcomatoasa a fibromului: *-9? (suspectata cand un fibrom cunoscut creste brusc in dimensiuni, devine mai moale si apar metroragii mai ales in menopauza); mai ales in sarcina apar modificari celulare bizare si creste densitatea celulara (dg.diferential cu un sarcom) Si#"to#atolo!ie: - sangerari menstruale anormale: o principalul simptom: menstre mai abundente, cu cheaguri, ce apar la intervale neregulate, din ce in ce mai apropiate; pe masura ce fibroamele cresc (mai ales cele cu dezvoltare spre cavitatea uterina), sangerarile menstruale se prelungesc ) anemie hipocroma o substratul sangerarilor anormale: hiperplazie endometriala prin exces de estrogeni, lipsa ovulatiei si o descuamare prelungita a endometrului hiperplazic; refacerea intarziata si endometrita instalata pe zonele denudate intretin sangerarea in continuare o distensia miometrului prin noduli intramurali multipli impiedica contractia uterului si favorizeaza sangerarile prelungite o tulburari de coagulare: cresterea fibrinolizei prin factori locali activatori ai plasminogenului si scaderea unor factori hemostatici - durerea: o simptom rar; din cauza hiperestrogenismului nebalansat ) premenstrual, senzatie de tensiune in micul bazin, insotita si de tensiune dureroasa mamara o fibrom asociat cu adenomioza uterina ) durere cu sediul sacrat, iradiata in lombe, uneori destul de intensa

durerea din timpul menstrelor, cu caracter colicativ (distensie uterina prin prezenta cheagurilor/ obstructie partiala a canalului cervical prin noduli istmici) o fibrom necrobiozat ) durere permanenta, cu localizare la nivelul nodulului, subfebra si tulburari digestive, probe inflamatorii pozitive o fibrom subseros pediculat complicat prin torsiune acuta ) abdomen acut perceperea masei tumorale in hipogastru sau in abdomen leucoreea: o abundenta, cu accentuare premenstruala o secretia cervicala filanta, translucida sau murdara (cand se asociaza cu endocervicita sau endometrita) o noduli submucosi, postmenstrual ) hidroree o necroza nodulilor submucosi ) scurgeri serosanghinolente fetide (anaerobi) o obstructiile canalului cervical prin noduli submucosi ) descarcari intermitente de continut sero-purulentsanghinolent tulburari functionale ale organelor de vecinatate: o tulburari vezicale: mictiuni frecvente, $ena suprapubiana o localizari istmice sau cervicale anterioare supravaginale ) retentie de urina, eventual urmata de pseudoincontinenta prin preaplin o nodul inclavat in excavatia sacrului/ uter retrodeviat incarcerat in micul bazin ) constipatie, senzatie de compresie permanenta pe intestinul terminal (rar sdr.subocluziv sau ocluziv) o compresia vaselor mari din micul bazin si retentia hidrica prin hiperestrogenism ) edeme pasagere premenstrual sau permanente, varice mb.inferioare si tromboflebite (pot fi unilaterale, favorizate de prezenta nodulilor intraligamentari) o compresia ureterului prin fibrom intraligamentar ) hidroureter si hidronefroza o fibroame dezvoltate in parametru ) compresiuni ureterale prin inglobarea conductului in masa tumorala o

E,"lorari: - ex.general: o semne de hiperestrogenie: fenotip de tip ginecoid accentuat, bolnave obeze, cu ten pigmentat, sani voluminosi, cu mastopatie chistica, varice mb.inferioare, hemoroizi - ex.abdomenului: o tumora voluminoasa, care depaseste micul bazin ) la percutie: tumora cu convexitatea in sus; la palpare: formatiune dura, cu contur neregulat si boselat, mobila la deplasarea pe flancuri, nedureroasa - ex.cu valve: o localizarea cervicala a fibromului este rara ((-'1) o sangerare uterina o nodul fibromatos submucos pediculat acusat prin col: colul larg deschis, care contureaza o formatiune a carei circumferinta poate fi la nivelul >07/ expulzat in vagin (nodul rosu-violaceu, cu suprafata erodata si sangeranda; daca se produce necrobioza si infectia ) nodul violaceu, gangrenos, continut vaginal mirositor) o nodul fibromatos dezvoltat pe una din buzele colului, in portiunea intravaginala o fibrom cervical sau istmic supravaginal ) col mult ridicat sub simfiza/ deplasat spre excavatia sacrului - tact vaginal: o uter marit de volum, de dimensiuni variabile, contur deformat, suprafata boselata, policiclica, consistenta ferma, dura (in lipsa sarcinii asociate/ degenerescenta); mobilitatea este pastrata (exceptie: noduli dezvoltati in parametru/ uter inclavat in 6ouglas/ infectie periuterina sau sechelele acesteia care fixeaza organul), nedureros o la mobilizarea laterala a uterului fibromatos, colul se deplaseaza in sens opus o noduli localizati pe canturile uterului . palparea printr-un fund de sac vaginal si abdomen nu identifica sant de delimitare intre noduli si corpul uterin (exceptie: nodulii subserosi pediculati)

nodul submucos acusat prin col . palparea pediculului de fixare poate stabili originea cervicala, istmica sau corporeala tuseu rectal: o permite inspectarea mai amanuntita a nodulilor din 6ouglas si prezenta sau lipsa santului de delimitare a tumorii de bordul uterin test de sarcina: pentru excluderea sarcinii in primele luni, cand consistenta inegala a uterului preteaza la confuzii cu un fibrom; stabilirea unei eventuale asocieri fibrom-sarcina ecografia: stabileste apartenenta tumorii la uter si exclude sarcina histeroscopia: vizualizarea directa a unor noduli mici intrauterini si eventual extirparea acestora sub histeroscop laparoscopia: permite dg.diferential cu tumori de ovar, sarcina ectopica, unele formatiuni tumorale inflamatorii cu pereti grosi, tumori extrapelviene 438: identifica nodulii intracavitari sau deformarea cavitatii prin noduli intramurali sau submucosi; permite evaluarea starii trompelor in vederea tratamentului unei sterilitati asociate 0T, @AB: permite dg.fibromului, dimensiunile si localizarea acestuia cureta$ uterin hemostatic si biopsic: o obligatoriu cand pacienta se prezinta pentru metroragii abundente o dg.de fibrom este sugerat de marimea cavitatii uterine la histerometrie, neregularitatea peretelui uterin la controlul instrumental cu cureta o cureta$ul biopsic fractionat este obligatoriu cand se urmareste efectuarea unei interventii conservatoare/ se suspecteaza asocierea cu un cancer de endometru sau cervical o alte examene obligatorii inainte de stabilirea conduitei terapeutice: ex.citotumoral cervical, ex.secretiei vaginale, ex.colposcopic explorari radiologice: o @x micului bazin (calcificari in fibrom), urografia (fibroame intraligamentare . identifica dislocatia sau compresia ureterului), irigografia (pentru fibroame dezvoltate spre posterior) ex.general pe aparate si sisteme, evaluarea starii functionale cardio-vasculare, gradul de anemie, afectiuni asociate (hepatice sau renale) o

'!. iferential: - sarcina: o uterul gravid in primele luni prezinta o inmuiere inegala (semn <isCaceC) si portiunea dura se poate confunda cu un nodul fibromatos o uter bicorn sau didelf . cornul negravid poate fi confundat cu un fibrom o uter gravid la o femeie de %&-%' ani, cu inmuiere insuficienta poate fi considerat ca fibromatoza uterina difuza o sarcina interstitiala o hematocel pelvian vechi, organizat, cu pereti grosi poate fi confundat cu un fibrom de perete posterior uterin - tumorile de ovar: o tumorile de ovar sunt mai frecvent cu consistenta inegala, solida si chistica; uterul (chiar impins sub simfiza sau in 6ouglas) se poate identifica alaturi de masa tumorala ovariana, cu sant de delimitare intre tumora si corpul uterin - infectii anexiale cronice: formatiuni tumorale anexiale aderente de uter, cu pereti grosi - endometrioza uterina: asociata frecvent cu fibromatoza uterina; durerea , mai ales menstruala si uterul , in acordeon- sugereaza dg.de endometrioza - malformatii uterine: ecografie, laparoscopie si 438 - cancerul de corp uterin care a invadat miometrul ) cresterea in volum a uterului, metroragii; asocierea cu fibromul este frecventa (*'-(&1) - cancerul endocervical manifestat prin metroragii - cancerul de col uterin:

citologia, colposcopia, biopsiile exo- si endocervicale, eventual o conizatie . stabilirea dg.de cancer de col o necrobioza sau gangrena nodulului acusat prin col seamana uneori cu un cancer cervical cu zone albcenusii de necroza (nodulul cu necrobioza este moale si permite palparea colului; cancerul are consistenta dura) rinichiul ectopic pelvian tumori ale tesutului mezenchimal pelvian o

E(olutie) tran$for#ari $i e!enere$cente: - fibroamele aparute la varste mai tinere au tendinta de crestere mai rapida - sarcinile aparute la pacientele cu fibroame ) hipertrofia atat a tesutului muscular si con$unctiv al uterului, cat si a nodulilor fibromatosi (secretia placentara de estrogeni); in lehuzie, involutia vizeaza si uterul, si nodulii - cresterea fibroamelor este amplificata dupa %& ani, cand numarul ciclurilor ovulatorii este in scadere (implicit si a secretiei de progesteron) - dupa menopauza, fibroamele au o tendinta naturala spre involutie; concomitent, prin scaderea estrogenilor, se produce si o arterioscleroza cu reducerea irigarii tumorale ) fibroamele devin dense, dure, alb-sidefii - degenerescenta calcara: apare numai dupa menopauza, la intervale relativ mari; apare prin depunerea de calciu in zonele de necrobioza - degenerescenta osoasa: rar, nu se cunoaste exact mecanismul - degenerescenta edematoasa: apare prin blocarea circulatiei venoase de intoarcere; mai frecventa in sarcina si lehuzie ) fibromul creste brusc in volum, este mai moale si nedureros; pe sectiune prezinta zone gelatinoase, galben-verzui sau mixomatoase - necroza aseptica: complicatie produsa prin ocluzia arteriala a tumorii; mai frecventa in localizarile subseroase si submucoase pediculate, in urma torsiunii sau in sarcina si lehuzie ) alterarea starii generale, febra, scaderea apetitului, greata, meterorism abdominal; tumora creste in volum, devine mai moale si sensibila; pe sectiune are culoare rosie inchisa - degenerescenta chistica: cand evolutia este lenta, continutul zonei de necroza este pastos sau lichid - necrobioza septica: frecventa in localizarile submucoase pediculate; torsiunea pediculului si necrobioza " infectia cu anaerobi ) nodul de culoare brun-verzui negricioasa, cu zone sfacelate si miros putrid; alterarea starii generale; mai rar se pot infecta nodulii intramurali in urma unei endometrite puerperale dupa un avort provocat - transformarea maligna : cresterea si inmuierea tumorii, metroragii sugestive la paciente cunoscute cu fibrom, mai ales in postmenopauza Influente reci"roce intre fi-ro#ul uterin $i $arcina: - fibromul E tumora hormon-dependenta, cu hiperestrogenie relativa sau absoluta; lipsa sau rarirea ovulatiilor poate fi o cauza de sterilitate - fibromul poate da sterilitate si prin compresiunea $onctiunii tubo-uterine si tulburarea migrarii gametilor sau a oului fecundat; nodulii submucosi insotiti de hemoragie si infectie impiedica nidatia ) fibromul produce frecvent avort si infertilitate - fibromul favorizeaza nasterile premature, prezentatiile distocice; un nodul istmic poate fi obstacol praevia; nodulii submucosi pot determina insertii vicioase de placenta - in timpul nasterii, fibroamele produc distocie mecanica si dinamica; in perioadele ::: si :F pot aparea sangerari prin lipsa de retractie uterina si anomalii de decolare a placentei - in lehuzie, involutia rapida se insoteste frecvent de necrobioza si infectie (mai ales nodulii submucosi) - sarcina produce cresterea nodulilor fibromatosi, inmuierea acestora si necrobioza (prin asinergismul adaptarii vasculare la cresterea tumorii) A$ociatii "atolo!ice: - adenomioza uterina " fibrom: o simptomatologie mai zgomotoasa, durere pre- si intramenstruala, sangerari menstruale mai abundente; uterul este marit de volum, mai ales pre- si intramenstrual (uter ,in acordeon-), boselat prin prezenta fibroamelor sau a nodulilor de adenomioza

o frecvent este prezenta si endometrioza ligg.uterosacrate hiperplaziile endometriale (stimulare estrogenica nebalansata) mastopatia fibrochistica (consecutiv stimularii estrogenice) ovare micropolichistice inflamatii anexiale tumori maligne de endometru, de san, de col, tumori cu cell.granuloase si tecale secretante de estrogeni alte boli: obezitate, 4T , 0:06, arterioscleroza, diabet, boala varicoasa, tromboflebite

Trata#ent - femei tinere, care isi doresc copii, cu fibroame mici sau mi$locii, asimptomatice/ paucisimptomatice ) expectativa, cu control la 9 luni; evaluarea cresterii fibromului se face clinic si ecografic (aceeasi conduita si la femei in perimenopauza) - femei sub %' ani, cu fibroame mici/ mi$locii, care nu mai vrea copii, cu menstruatii abundente ) tratament conservator: incetinirea cresterii tumorii si combaterea sangerarii menstruale excesive si a hiperplaziei endometriale " corectarea anemiei - #e icatia antie$tro!enica: o androgenii, (&& mg/zi: produc virilizare, efecte anabolizante, obezitate o danazolul: efecte antiestrogenice centrale prin blocarea 5@4 si a secretiei mediociclice de 54, efect slab androgen, efecte progestative si antiprogestative, efecte virilizante reduse, atrofia endometrului, blocarea ovulatiei si a steroidogenezei; doza / x %&& mg/zi, timp de 9 luni o !userelin: ( x /&& Gg/zi, timp de 9 luni; inhiba axa hipofizo-ovariana, reduce nivelul estrogenilor serici si scade volumul fibroamelor o 8estrinon: / x 'mg/saptamana; are efect antiestrogenic si antiprogesteronic o progestative (linestrenol '-*& mg/zi in zilele *9-/' ale 0A/ in caz de sangerari abundente intre zilele '-/' ale 0A): efecte androgene, favorizeaza ateroscleroza - in icatii trata#ent chirur!ical: o dimensiuni mari/ crestere rapida (cu exceptia celor din sarcina) o localizare submucoasa cu menometroragii o fibroame subseroase pediculate (risc de torsiune)/ submucoase (risc de torsiune, necrobioza, gangrena) o daca vezica sau rectul sunt comprimate sau deplasate o daca fibromul este intraligamentar sau nu poate fi diferentiat de o tumora ovariana o daca exista o patologie pelviana asociata (ex.endometrioza sau !:<) o daca este prezenta o sterilitate sau avorturi repetate ce par produse de fibrom o fibromioame complicate sau cu diverse degenerescente - "re!atire "reo"eratorie: o bilant general: biochimia sangelui, explorari radiologice, 708, evaluarea starii functionale a rinichilor si ficatului, gradul de anemie o planificarea unei interventii conservatoare: ex.citotumoral cervical, colposcopie, biopsie de endometru, histeroscopie, 438, laparoscopie o tratamentul anemiei, corectarea glicemiei, tratamentul 4T si bolilor asociate o interventia se planifica in primele *& zile ale ciclului menstrual sau la '-# zile dupa un 0; hemostatic si biopsic o in fibromul complicat, interventia se face imediat, obligatoriu in caz de risc vital o interventiile pot fi efectuate pe cale abdominala, vaginala, endouterina sub histeroscop - #io#ecto#ia: o consta in extirparea unuia sau mai multor noduli de fibrom, la femei tinere fara patologie asociata, care isi doresc copii (sunt posibile recidive de fibrom dupa miomectomie in *&1 cazuri) o fibroame subseroase pediculate ) ligatura si sectiunea pediculului o fibroame intramurale ) enucleerea nodulilor o timpii operatori:

*&

laparotomie transversala suprapubiana <fannenstiel sau mediana subombilicala fibrom unic, pediculat, cu pedicul subtire si lung ) ligatura si sectiunea pediculului/ excizia zonei de incizie si hemostaza in ,H- si peritonizare nodul unic pe fata anterioara/ posterioara/ fundic, cu sediu intramural ) incizia eliptica a peretelui uterin, enucleerea nodulului, hemostaza si capitona$ in patul tumoral noduli multipli si apropiati ) se practica o singura incizie, la nivelul celui mai mare nodul, prin care se enucleeaza toti noduli multipli si distantati ) se practica incizii separate nodul voluminos, camp operator redus ) hemisectiunea la vedere a tumorii, cu decolarea si extirparea separata a celor / $umatati nodul submucos, pseudocapsula lipseste sau este aderenta de endometru ) se deschide cavitatea uterina (timp septic), se extirpa nodulii si se dilata canalul cervical (pentru drena$); cavitatea uterina se reface cu fire separate de catgut; se indica contraceptie timp de * an de la operatie; daca nodulii sunt necrobiozati se indica drena$ peritoneal si ! nodul intraligamentar ) incizia lig.rotund corespunzator si foita anterioara a lig.larg, cu excizia atenta si la vedere a nodulului in cazul miomectomiilor pe fata posterioara poate fi indicata o suspensie a uterului, pentru a evita aderenta la rectosigmoid sau anse o miomectomia pe cale vaginala: indicatii: femei multipare tinere, cu un eventual descens al peretilor vaginali si relaxarea planseului pelvian, noduli fibromatosi nu foarte mari (sub D-*& cm), situati in plan median (nu pe canturi sau intraligamentar), cu uter mobil nodul submucos cu pedicul lung expulzat in vagin ) torsiunea si ruperea pediculului " cureta$ul bazei de implantare; daca nodulul este gangrenos se indica si cureta$ul uterin o complicatii: hemoragii intraperitoneale prin dezunirea suturilor/ hemoragii vaginale (daca s-a deschis cavitatea uterina)/ hematometrie si peritonita secundara miomectomia in timpul unei cezariene este foarte sangeranda si necesita hemostaza atenta, drena$ si antibiotice #io#etrecto#ia: o extirparea unor noduli fibromatosi mari sau multipli, in bloc cu portiuni mai mult sau mai putin intinse din peretele uterin o indicatii: femei tinere, multipare, cu noduli multipli situati mai ales in plan median sau paramedian o se exclud inainte de interventie: leziuni premaligne sau maligne cervicale si endometriale, inflamatii anexiale, sarcina, adenomioza uterina o miometrectomia sagitala burel: extirparea nodulilor printr-un lambou seromuscular anterior cu profil triunghiular, care intereseaza toata grosimea miometrului, cu varful la nivelul istmului si baza spre fundul uterin; se deschide transversal cavitatea uterina si se extirpa si eventualii noduli intracavitari; se croieste si posterior un lambou asemanator ) se reface in doua straturi peretele uterin anterior si posterior, se acopera eventual cu o grefa de epiploon operatia este destul de sangeranda; o sarcina dupa miometrectomia sagitala comporta riscul de dehiscenta si ruptura uterina hi$terecto#ia $u-totala: o extirparea corpului uterin purtator al nodulilor fibromatosi; se poate asocia cu anexectomie uni- sau bilaterala (femeie in varsta, patologie asociata); interventia este indicata cand colul uterin este indemn si parametrele suple o timpii operatori: asemanatori cu histerectomia totala pana la ligatura aa.uterine; deasupra acestei ligaturi se sectioneaza istmul conoid, spre canalul cervical; inchiderea bontului cervical se face fixand la canturile acestuia ligg.rotunde, trompele si eventual ligg.utero-ovariene

**

indicatiile sunt din ce in ce mai restranse: risc potential de malignizare a colului restant, cervicite si parametrite postoperatorii o indicate la paciente cu risc operator ma$or sau cand se intalnesc dificultati tehnice ce nu permit histerectomia totala o se poate efectua si pe cale vaginala hi$terecto#ia totala: o interventia cea mai frecvent indicata la paciente cu polifibromatoza uterina, cu varsta + %& ani; la paciente peste %' ani unii extirpa sistematic si anexele o histerectomia totala pe cale abdominala: 8:>T sau rahidiana; incizie mediana subombilicala sau <fannenstiel timpii operatori: o pensarea, sectionarea si ligatura ligg.rotunde; daca se decide conservarea anexelor, se penseaza in bloc trompa " mezosalpinxul " lig.uteroovarian cat mai aproape de cornul uterin si se sectioneaza insertia anexei la uter; daca se decide extirparea anexei, se sectioneaza lig.lomboovarian intre pense, nu prea departe de ovar o sectiunea foitei anterioare a peritoneului lig.largi si a fundului de sac vezico-uterin in zona istmica, in locul reflexiei pe vezica o decolarea inferioara a vezicii urinare o artera uterina se penseaza in bloc cu baza lig.larg, strict la nivelul cantului uterin, vezica fiind tractionata in $os cu valva suprapubiana o pensarea, sectionarea si ligatura ligg.uterosacrate si decolarea recto-vaginala (dupa ligatura aa.uterine) o sectionarea vaginului si inchiderea transei vaginale o peritonizarea micului bazin o drena$ul cavitatii peritoneale este facultativ; este obligatoriu daca hemostaza nu a fost perfecta sau cand exista un risc infectios prin inflamatii anexiale asociate, necrobioza, endometrita sau endocervicita/ accidente intraoperatorii intestinale sau vezicale o accidente intraoperatorii: hemoragii, leziuni vezicale si ureterale, leziuni intestinale histerectomia intracapsulara ldridge: sectiunea peritoneului posterior si a ligg.uterosacrate se face imediat la nivelul zonei de isertie pe canturile istmice, impreuna cu fascia pericervicala in procedeul Iiart se incizeaza median fascia cervicovaginala pana la insertia pe vagin o histerectomia pe cale vaginala: indicata numai in cazul fibroamelor mici si mi$locii, la femei care au nascut, cu planseu perineal extensibil, uterul sa fie mobilizabil; de preferat la paciente cu risc (4T , cardiopatii, diabet, obezitate) si cand o patologie asociata (:;7, prolaps genital) poate fi rezolvata simultan contraindicatii: interventii anterioare in sfera genitala, patologie anexiala asociata avanta$e: risc operator mai redus decat calea abdominala, rapida, fara cicatrice abdominala, evolutie postoperatorie mai usoara, sangerarile intraoperatorii mai reduse artificii tehnice folosite in cazul fibroamelor voluminoase: o amputatia colului uterin: se face daca este alungit sau/si hipertrofic; acest artificiu permite bascularea si accesul mai usor la corpul uterin o hemisectiunea anterioara sau posterioara a uterului, care se face de la >07 sau de la istm (in cazul amputatiei prealabile a colului) accidente intraoperatorii: o lezarea vezicii cand se deschide fundul de sac anterior o hemoragia (prin alunecarea pediculilor din pense sau deraparea ligaturilor) - ingri$iri postoperatorii dupa histerectomie: echilibrare hidro-electrolitica si proteica, corectarea anemiei, vitaminoterapie, sustinere cardiocirculatorie si analgezie o

*/

mobilizare, suprimarea sondei vezicale la /%-%D ore dupa operatie (eventual stimularea detrusorului si combaterea parezei intestinale post-operatorii) la femei tinere la care s-au practicat anexectomii bilaterale se administreaza tratament substitutiv estrogenic sau estro-progestativ secvential, sub control regulat: ! profilactica: morbiditatea febrila dupa histerectomie: febra peste (DJ0 morbiditatea infectioasa: mai frecvent dupa ziua ( post-operator, febra " identificarea sediului focarului infectios (infiltrat peribont cu dehiscenta, hematom peribont cu abces, celulita difuza si abces pelvian, pelviperitonita si peritonita, infectii urinare postoperatorii) asociatii polimicrobiene, cu germeni gram negativi si pozitivi, aerobi si anaerobi risc infectios crescut: varste inaintate, diabet, anemie, obezitate, cardiopatii; fibrom " infectie endometriala, !:<, endocervicite ! profilactica cu cefalosporine de generatia :: si :::, * g preoperator cu (& minute/ / g x ( doze, preoperator, la 9 si */ ore postoperator sau amoxicilina " acid clavulanic/ sulbactam sau clindamicina " gentamicina co#"licatii: pioame parietale: se deschid pe linia de sutura si se dreneaza larg; de regula nu necesita !-terapie hematomul si abcesul peribont vaginal: drenare prin deschiderea digitala a bontului vaginal celulite pelvine si pelviperitonite: ! terapie sustinuta si energica hemoragii postoperatorii (balonare cu matitate deplasabila, paloare si hT care se reinstaleaza dupa transfuzie): reinterventie de urgenta, hemostaza si drena$ tromboflebite: frecvente (*-(1): profilaxie cu antiagregante plachetare pre- si intraoperator, mobilizare precoce; tratamentul cu heparina " trombostop, :B3, antiagregante in cazul tromboflebitelor constituite tardive: durerea pelviana, eventratii postoperatorii, prolapsul bontului vaginal restant

.IPERPLA/IA 'E EN'OMETRU

'efinitie: - proliferarea elementelor glandulare si stromale " crestere adaptativa a vascularizatiei " uneori infiltratie cu celule rotunde - modificarile proliferative pot interesa tot endometrul sau zone mai restranse %rec(enta: - poate aparea la orice varsta, dar mai frecvent in perimenopauza - apare mai ales in conditiile unei stimulari excesive estrogenice, prelungite sau nebalansate de progesteron: o la femei in perimenopauza o prepubertar (0A anovulatorii . metropatia hemoragica $uvenila; dispar odata cu instalarea 0A ovulatorii) o in sdr.ovarelor polichistice o distrofii chistice ovariene (dupa degenerescente chistice postinflamatorii sau posttraumatice dupa interventii pe ovar) o endometrioza (hiperestrogenie " anovulatie) o tumori ovariene hormonal active estrogenice (cu cell.granuloase si tecale); frecvent se transforma in cancer endometrial in postmenopauza o femei asimptomatice, mai ales obeze, diabetice si 4T (estrogenii provin din conversia testosteronului si androstendionului in tesutul gras), insuficienta hepatica (prin inactivarea estrogenilor ) hiperestrogenie relativa) - din cauza frecventei transformarilor acestor hiperplazii in adenocarcinom de endometru, chiar in perioada de activitate genitala, necesita o supraveghere atenta si un tratament corespunzator

*(

Ta-lou clinic: - sangerari uterine neregulate, prelungite, uneori abundente; apar la intervale scurte, relativ regulate/ rare, dupa perioade variabile de amenoree (metropatii hemoragice $uvenile si premenopauzice) - hiperplazie in urma estrogenoterapiei: hemoragie de privatie, dupa /-# zile de la intreruperea terapiei (mai frecvent in cazul dozelor mici, fara intrerupere, pe perioade lungi) - identificarea patologiei asociate: sdr.ovare polichistice, chist folicular, distrofii chistice postoperatorii sau tumori hormonal active - dureri colicative abdominale (acumulare de sange si cheaguri . lambouri groase, polipoide de endometru) '!.clinic: - histeroscopia: permite prelevarea unor biopsii tintite din zonele cele mai hiperplaziate sau suspecte de adenocarcinom - histerografia: imagini neregulate, festonate, eventual lacunare in zonele polipoide; se practica in perioada dintre sangerari - ecografie: aprecierea grosimii endometrului si excluderea altor cauze de sangerare (sarcina, fibrom, polipi etc) - @AB: evaluarea grosimii mucoasei si a contururilor cavitatii uterine - biopsii aspirative: recomandat cand se urmaresc rezultatele unui tratament cu progestative, dupa ce a fost dg.hiperplazia de endometru printr-un cureta$ care a indepartat in totalitate mucoasa hiperplazica (dg.histologic) - sangerarea prelungita, retentia de cheaguri si lambouri in uter favorizeaza aparitia endometritei, care la randul ei impiedica refacerea zonelor denudate si devitalizeaza zonele partial refacute ) sangerari prelungite '!.anato#o+"atolo!ic: - ingrosarea endometrului D-*& mm, pe alocuri cu aspect polipoid; mai rar pe un endometru atrofic pot fi mici focare hiperplazice, ce se pot identifica doar microscopic - s-a demonstrat filiatia leziunilor hiperplazie simpla ) hiperplazie adenomatoasa atipica ) cancer de endometru - hiperplazia chistica inactiva: dilatatii chistice ale glandelor endometriale marginite de un epiteliu subtire si atrofic, inactiv; frecvent la femei dupa menopauza; nu are potential evolutiv malign - hiperplazia glandulo-chistica: dilatatii chistice inactive " zone de proliferare glandulara, cu sau fara modificari chistice " infiltrat limfocitar si vase dilatate adaptativ; glandele hiperplazice au epiteliu cubic sau cilindric inalt, sunt mai mici si mai dense - hiperplazia adenomatoasa: proliferarea intensa a glandelor in dauna stromei; aglomerarile glandulare sunt uneori numai focale, alteori pe toata sectiunea - hiperplazia adenomatoasa atipica: modificari celulare prezente intr-o hiperplazie adenomatoasa (cresterea dimensiunilor nucleilor, hipercromazie si aspecte neregulate; atipiile nucleare reprezinta principalul criteriu de clasificare in usoara/ moderata/ severa) - hiperplazia adenomatoasa atipica severa a fost echivalata cu cancerul in situ al endometrului: cell.mari eozinofile, cu citoplasma abundenta, nuclei palizi cu granulatii mici de cromatina si membrana nucleara neregulata; este absenta invazia stromala Trata#ent: - la femei tinere ) administrare ciclica de progestative (pentru instalarea ovulatiilor si combaterea proliferarii) - femei in perimenopauza, cand leziunile nu sunt severe (hiperplazie simpla sau adenomatoasa) ) tratament cu progestative; in hiperplaziile adenomatoase atipice si adenomul malign ) histerectomie totala cu anexectomie bilaterala - fete tinere cu metropatie hemoragica ) endometrul se reface cu estrogeni sintetici sau naturali, dupa care se administreaza progestative (timp de /-( luni) - femei adulte cu cicluri anovulatorii ) inductori de ovulatie (daca femeia solicita si tratamentul sterilitatii asociate); daca nu este dorita o sarcina, dupa cureta$ul biopsic si hemostatic se instituie tratament progestativ intre zilele *9-/' ale 0A (sau (-9 cure de 0>0); in formele severe de hiperplazie este necesar controlul biopsic inainte si dupa tratament - distrofii chistice ovariene ) 0>0 (-9 luni consecutiv (suprima functia ovariana, cu regresia formatiunilor chistice ovariene)

*%

sdr.ovare polichistice ) inductori de ovulatie (0lomid, 408)/ amestecuri de 0> sau progestative de sinteza (daca nu doresc copii) femeie in perimenopauza, cu hiperplazie atipica/ hiperplazii care nu raspund la tratament/ tumori maligne cu cell.granuloase si tecale ) histerectomie totala cu anexectomie bilaterala femeie in perimenopauza, cu hiperplazie moderata ) tratament ciclic cu progestative bolnave in perimenopauza cu risc operator ma$or, cu hiperplazie adenomatoasa si uneori chiar pentru cancerul in situ ) doze mari de progestative (efecte antimitotice, produc regresia endometrului) . * g A< / saptamana, timp de 9 saptamani; dupa acest interval dispar receptorii de progesteron din endometru si tratamentul devine inutil femei in postmenopauza, cu sangerari ) histerectomie cu anexectomie bilaterala (adesea este prezent un 07 intr-o zona limitata, care poate scapa unei biopsii); metroragia este uneori produsa de o tumora ovariana hormonal activa

POLIPII EN'OMETRIALI:
'efinitie: - proliferari localizate ale glandelor si stromei endometriale; pot fi sesili sau pediculati, unici sau multipli (polipoza endometriala) - cel mai frecvent au localizare fundica; daca sunt pediculati se pot exterioriza prin canalul cervical - de cele mai multe ori sunt benigni (rar originea unui 07) - cel mai frecvent la femei in pre- si postmenopauza; pot fi asimptomatici, dg.la necropsie sau cu ocazia unor interventii pentru fibrom, adenomioza sau prolaps uterin Si#"to#e: - asimptomatici/ acuze date de bolile asociate (fibrom, adenomioza, hiperplazie endometriala cu menometroragii) - mici sangerari, mai ales postmenstruale, la intervale variabile de %-' zile; sangerari intermenstruale, cu sange negricios si mucus - dupa menopauza, polipii sunt asimptomatici/ sangerari mici si neregulate E,.o-iecti(: - ex.cu valve: polip cu pedicul lung exteriorizat prin canalul cervical: formatiune situata la nivelul >07, rosieviolacee, uneori sangeranda - TF: col deschis, canal cervical permeabil ) se poate preciza originea endocervicala sau endouterina a polipului Cureta0ul uterin: - indicat in cazul sangerarilor anormale: poate extrage odata cu endometrul si polipul/ prezenta acestuia poate fi simtita cu cureta ca o formatiune alungita, moale sau ferma prezenta in cavitate 'ia!no$tic: - histerografie: imagine lacunara in cavitatea uterina, umpluta cu substanta de contrast; polipii mici nu se vizualizeaza, fiind mascati de substanta de contrast opaca; uneori sunt greu de diferentiat de sinechii uterine zonale - histeroscopia: permite stabilirea dg.de polipi endometriali, localizarea acestora, conformatia si fondul endometrial pe care se dezvolta; este posibila si extirparea pe cale histeroscopica

*'

Anato#ie "atolo!ica: - formatiuni rotunde, ovoide sau alungite, cu dimensiuni variabile (/-% cm lungime, *-/ cm grosime); baza polipului poate fi larga si bogat vascularizata/ subtire - polipii acusati prin col pot prezenta grade diferite de necrobioza; cei inactivi, din post-menopauza sunt alb-galbui, cei din perioada genital activa sunt rosu-violacei; localizarea cea mai frecventa este la nivel fundic - mai ales in post-menopauza polipii sunt constituiti din glande dilatate chistic, captusite de un epiteliu plat sau cilindric " stroma inactiva - polipii in premenopauza: hiperplazie chistica sau adenomatoasa; endometrul din $ur are aspect normal - *&-*'1 asocieri de polipi endometriali cu 07 Trata#ent: - extirparea tuturor polipilor si urmarirea in continuare a pacientelor prin biopsii sub histeroscop - femeie tanara, sub %& ani: se extirpa polipii si se preleva sub histeroscop biopsii multiple de endometru; daca endometrul este hiperplazic, se instituie si tratament cu progestative - femeie in varsta, cu polipi endometriali inactivi prin ,hiperplazie regresiva-: extirparea polipilor prin histeroscop sau prin cureta$ " supraveghere; in cazul polipilor " hiperplazie adenomatoasa/ adenom malign/ cancer endometrial se indica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala - tumorile hormonal active (cu cell.granuloase sau tecale) " hiperplazie endometriala/ polipi/ cancer de endometru: tratament radical

CANCERUL 'E EN'OMETRU

'efinitie: - tumora maligna care se dezvolta din glandele mucoasei uterine (adenocarcinom endometrial - 07, cancer de corp uterin) %rec(enta: - in crestere, in directa legatura cu cresterea duratei de viata la femei, obezitatea si tratamentele estrogenice %actori e ri$c: - profilul endocrino-metabolic: profilul bolnavei cu 07: femeie peste '' ani, nuligesta, obeza, hipertensiva, cu diabet clinic sau latent, menopauza tardiva si eventual antecedente de sdr.ovare polichistice/ expunere la tratamente estrogenice varsta: incidenta maxima la ''-#& ani (media 9*-9( ani) nuliparitatea: lipsa ovulatiei, sdr.de ovare polichistice, hiperplazii interstitiale ovariene (stimulare continua sau excesiva estrogenica, nebalansata de progesteron) menopauza tardiva obezitatea: prezenta la peste D&1 dintre bolnavele cu 07; riscul este de D ori mai mare decat la normoponderale (capacitatea tesutului gras de a converti dupa menopauza androstendionul suprarenal in estrona) diabetul (clinic sau latent): prin obezitatea si tulburarile metabolice-endocrine asociate 4T (daca este asociata cu obezitate si diabet) insuficienta hepatica: prin scaderea inactivarii estrogenilor - tratamentele estrogenice: terapia estrogenica dupa menopauza tratamentul prelungit cu 673 in disgenezii ovariene riscul depinde de tipul de estrogen folosit, doze si mod de administrare (continuu sau intermitent), durata tratamentului la consumatoarele de estrogeni, 07 au fost cu agresivitate scazuta: forme histologice diferentiate, invazie miometriala si ganglionara scazuta, depistare precoce (in stadiul :)

*9

conduita recenta: se indica prudenta in administrarea estrogenilor la menopauza, cu doze minim eficace, administrate ciclic sau asociate cu progestative, controale biopsice ritmice si suprimarea terapiei daca apar sangerari 0>0: lipsa descuamarii complete endometriale din timpul sangerarii ciclice permite, prin persistenta mutatiilor spontane sau a carcinogenilor externi " factor estrogenic asociat ) aparitia in timp a 07 alti factori de risc si asocieri: fibroame uterine, tumori ovariene feminizante, cancere de san estrogeno-dependente polipii (polipoza endometriala) si adenomioza miometriala

Etio"ato!ene*a: - tumora se dezvolta in urma actiunii unui stimul estrogenic prelungit nebalansat de progesteron (argumente: asocierea mai frecventa a 07 cu sdr.ovarelor polichistice, sterilitatii prin anovulatie, tumori feminizante, cancere de san si fibrom) - initial se constata un endometru proliferativ hiperplazic simplu ) hiperplazie adenomatoasa atipica ) adenocarcinom de endometru - dupa menopauza sursa principala de estrogeni este androstendionul suprarenal convertit in estrona in ficat, tesutul adipos; alta sursa de androgeni in postmenopauza este tesutul interstitial ovarian - la pacientele cu 07 rata de conversie a androstendionului in estrona este mai mare; obezitatea creste de D ori riscul fata de normoponderale; riscul este crescut si prin consumul de estrogeni in doze mari, timp indelungat, neasociati cu progesteron - nu toate cancerele de endometru sunt hormono-sensibile; exista forme fara receptori hormonali, cu agresivitate biologica mare (provenite din celule primitive de origine) ) tumori de tip anaplazic, care nu raspund la terapia hormonala 'e"i$tare "recoce: - citologia cervico-vaginala: depistarea 07 in proportie de (&-#'1 - screening cito-histologic endometrial (aspiratie simpla): precizie dg. de D'-=&1 - ,perierea endometriala-: biopsie superficiala endometriala (dg.in '&-='1 cazuri) - lava$ endouterin cu recuperarea lichidului introdus prin col: dg. corect in D&-=&1 cazuri (are risc de diseminare prin trompe in cavitatea peritoneala) - lava$ cu presiune negativa: spalarea aspirativa a endometrului (precizie dg.='1) - cureta$ aspirativ - metoda ideala: biopsie fractionata de endocervix si endometru (nu poate fi metoda de depistare in masa) Si#"to#atolo!ie: - hemoragia: dupa * an sau mai mult de la menopauza . sangerare redusa, intermitenta, devine in timp mai frecventa, continua, purulent-sanghinolenta, urat mirositoare - leucoreea sero-muco-purulenta - durerea cu caracter colicativ in hipogastru - ex.cu valve: col indemn (uneori mic, greu accesibil prin stenoza vaginala), scurgere de sange proaspat/ serosanghiopurulenta, urat mirositoare prin canalul cervical - TF: forme incipiente . uterul este mic, ferm si mobil ) forme avansate (cu invazie miometriala sau piometrie): uter marit de volum, mai moale, la compresie se exteriorizeaza secretie serosanghinolenta (uterul poate fi marit de volum si dur si in asocierea cu fibromul sau adenomioza) ) extensie in parametre sau organele vecine: simptomatologie asemanatoare cu cancerul de col - histerometria (in lipsa unor fibroame care maresc si deformeaza cavitatea): permite diferentierea stadiului :a (cavitate sub D cm) de stadiul :b (cavitate peste D cm) - histerografia: imagini lacunare endometriale sau contur endocavitar neregulat; permite aprecierea invaziei miometriale si endocervicale (risc de diseminare la cavitatea peritoneala) - histeroscopia - ex.citovaginal hormonal - determinarile g.carcino-embrionar plasmatic: valori crescute in formele nediferentiate si in recidive

*#

'ia!no$tic: - biopsia de endometru: cureta$ fractionat pentru endocervix si endometru (pentru diferentierea cancerelor endocervicale de cele endometriale si pentru dg.stadiului :: al 07 E cancer endometrial extins in canalul cervical) - de preferat se face sub protectie de !; in cazul unei piometrii, cavitatea uterina se dreneaza si apoi se practica cureta$ul biopsic - riscurile cureta$ului biopsic: perforatii uterine (mai ales in cazurile cu invazie miometriala si infectie), diseminarea tesutului tumoral prin trompe si/sau limfatice spre cavitatea peritoneala, diseminarea unei infectii asociate '!. iferential: - cancer endocervical (de tip pavimentos sau adenocarcinom) - metroragii disfunctionale climacterice - tumori ovariene estrogen-secretante: orice ovar palpabil la o femeie in menopauza sau la care au aparut metroragii necesita si o biopsie de endometru - metroragii prin supradozari estrogenice in climax - polipi cervicali si endometriali sangeranzi - sangerari traumatice si inflamatorii - metroragii prin tulburari de coagulare Anato#ie "atolo!ica: - #acro$co"ic: forma difuza: o intereseaza tot endometrul sau o mare suprafata a acestuia o masa neoplazica poate avea aspect polipoid/cerebroid/necrotic/ulcerativ; este dura, friabila (spre deosebire de polipoza endometriala care este moale si rezistenta) o invazia miometriala ) mase tumorale albicioase cenusii, care strapung miometrul, uterul apare mai mare si mai moale o invazia peritoneului se face de obicei sub forma nodulara forma circumscrisa: o aspect limitat: exofitic papilar/ polipoid/ ulcerativ cu localizare in orice zona endometriala, mai frecvent pe peretele posterior o forma polipoasa: rara, leziune circumscrisa de tip exofitic (rar aspect de polip malignizat) - #icro$co"ic: glande in numar crescut, contur neregulat formele nediferentiate: structura glandulara disparuta (aspect de structura densa de celule atipice, cu nuclei inegali, cu aspect si marime anormale, mitoze atipice) invazia stromala a cell.epiteliale este comuna in formele nediferentiate modificarile celulare: forme diferite, nuclei intens colorati, mitoze multiple tipice si atipice, stroma cu reactie inflamatorie - for#e anato#o+"atolo!ice: adenocarcinomul endometrial: forma cea mai comuna; in raport cu modificarile glandulare poate fi inalt diferentiat/ intermediar/ nediferentiat cancerul anaplazic sau solid: forma extrem de maligna (structura glandulara nu se recunoaste, cell.prezinta modificari intense atipice) adenoacantomul: metaplazia pavimentoasa tipica a glandelor cu 07 adenoepiteliomul: prezenta epiteliului glandular si pavimentos in proportii variabile, ambele cu caractere nete de malignitate; dau invazie miometriala si ganglionara precoce adenocarcinom seros papilar: agresivitate biologica crescuta 07 secretor sau producator de mucina: forma rara adenocarcinom endometrial cu cell.clare: forma rara, foarte maligna

*D

cancer pavimentos pur: foarte rar la varstnice, apare pe fondul unei metaplazii pavimentoase a endometrului !ra ul e #ali!nitate: clasificarea !roders-Aahle: gradul : inalt diferentiat (cell.atipice K /'1), gradul :: moderat diferentiat (cell.atipice '&1), gradul ::: (cell.atipice #'1), gradul :F nediferentiat (*&&1 cell.atipice) ) gradele ::: si :F sunt formele cele mai maligne, cu invazie precoce si rapida clasificarea actuala 2:8>: o gradul :: structura glandulara pastrata o gradul ::: structura glandulara partial pastrata o gradul :::: tumori solide cu structura glandulara disparuta determinari de cariotip: bolnavele cu aneuploidie au avut forme mai agresive de 07, cu invazie precoce miometriala si limfatica, cu recidive mai frecvente si prognostic rezervat, fara raspuns la terapia cu progestative; raspund mai bine la tratament chirurgical " citostatice " iradiere

E,ten$ia cancerului en o#etrial: - cai e e,tin ere: din aproape in aproape la structurile adiacente o invazia miometriala: mai precoce si profunda in cancerele seros papilar, adenoepidermoid si mai ales forme nediferentiate (grad :::); incidenta adenopatiilor maligne creste cu profunzimea invaziei miometriale; prezenta cell.maligne in vasele limfatice si venoase intuneca prognosticul o invazia canalului cervical: mai frecventa in localizarile $oase ale cancerului endometrial pe cale limfatica: limfaticele uterului insotesc atat vasele uterine cat si pe cele ovariene ) metastazele pot aparea in localizarile $oase in ggl.hipogastrici, iliaci externi si comuni si abia apoi in cei periaortici; in localizarile fundice direct in ggl.periaortici pe calea limfaticelor din $urul vaselor ovariene ($ustifica limfadenectomia de principiu la orice cancer endometrial din stadiul :b) invazia vaginului: pe cale limfatica retrograda sau prin manevre dg.si terapeutice metastazele din peritoneul pelvin: pe cale limfatica sau prin manevre iatrogene; insamantarile peritoneale sunt uneori inaparente (se recomanda citologia lichidului de lava$ peritoneal cu ocazia laparotomiei) metastazele pe ovare: pe cale limfatica (uneori apar cancere concomitente ovar-endometru) extensia la vezica si rect: pe cale limfatica pe cale hematogena in sedii la distanta (ficat, plaman, os) . in formele anaplazice Sta iali*are: - %IGO 1233: stadiul : (tumora limitata la corpul uterin): o :a: numai la endometru o :b: invazia miometrului (pana la $umatate din grosimea acestuia . masurabila la ecografie, 0T sau @AB) o :c: invazia miometrului (mai mult de $umatate din grosime) stadiul :: (tumora extinsa la corp si col): o ::a: invadarea mucoasei si glandelor cervicale o ::b: invadarea stromei cervicale stadiul ::: (cancer de endometru extins la vagin, anexe, ggl.limfatici pelvini si/sau lomboaortici): o :::a: cancer de endometru cu metastaze vaginale o :::b: cancer de endometru cu invazia anexei sau a ggl.limfatici pelvieni si/sau paraaortici stadiul :F (cancer de endometru cu invazia vezicii si/sau rectului inclusiv mucoasa acestora sau cu metastaze la distanta): o :Fa: invadarea tumorala a mucoasei vezicii urinare si/sau rectale o :Fb: metastaze la distanta, inclusiv ggl.limfatici intraabdominali si/sau inghinali

*=

%IGO 1224: 8*: K '1 tumora solida nescuamoasa si nemorulara 8/: 9-'&1 tumora solida nescuamoasa si nemorulara 8(: + '&1 tumora solida nescuamoasa si nemorulara atipia nucleara notabila nepotrivita pentru gradul arhitectural creste gradul tumorii de gradul : sau :: cu un grad in adenocarcinoamele seroase, adenocarcinomul cu cell.clare si carcinoamele scuamoase, gradingul nuclear are prioritate adenocarcinoamele cu diferentiere scuamoasa sunt gradate dupa gradul nuclear al componentei glandulare stadiul : : tumora limitata la endometru stadiul :!: invazie K $umatate de miometru stadiul :0: invazie + $umatate de miometru stadiul :: : invazie numai a glandelor endocervicale stadiul ::!: invazie si a stromei cervicale stadiul ::: : invazia seroasei si/sau anexei si/sau citologie peritoneala pozitiva stadiul :::!: metastaze vaginale stadiul :::0: metastaze ggl.pelvine sau paraaortice stadiul :F : invazia mucoasei vezicii urinare si/sau rectale stadiul :F!: metastaze la distanta, inclusiv intraabdominale si/sau adenopatie inghinala maligna

Trata#ent: - se diferentiaza dupa: stadiul clinic, gradul de malignitate, starea pacientei (varsta, status cardio-vascular, renal si metabolic-endocrin) - trata#entul chirur!ical: tratamentul de baza ; #&-D&1 dintre cancerele de endometru sunt depistate in stadiul :, in care este posibila o terapie radicala chirurgicala argumente pentru terapia chirurgicala primara in stadiul :: o nu exista statistici convingatoare asupra superioritatii iradierii preoperatorii in ceea ce priveste rata supravietuirilor o se poate produce diseminarea in intevalul liber dintre iradiere si operatie o exista o morbiditate importanta in urma iradierii o nu se poate efectua un tratament iradiant si apoi sa se indeparteze imediat organul canceros o iradierea impiedica studierea receptorului endometrial pentru o terapie ulterioara cu progestative o proportia de cancer restant dupa radiu intrauterin este ridicata explorarea cavitatii peritoneale inaintea oricarei interventii pentru 07: o se aspira lichidul peritoneal din 6ouglas/ lichid de lava$ peritoneal o se exploreaza ficatul, epiploonul, anexele si peritoneul pelvin o se controleaza ggl.lomboaortici, apoi cei promontorieni si pelvini o se aplica / pense lungi pe canturile uterine pentru a evita diseminarea tesutului tumoral prin trompe la peritoneu si prin canalele limfatice in parametre si ggl.lomboaortici; apoi se inspecteaza vizual si palpator marimea si consistenta uterului, starea parametrelor si a organelor vecine (vezica si rect) indicatii pentru stadiul :: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala pe cale abdominala (calea vaginala se recomanda rar, de necesitate: bolnave in varsta, tarate si obeze) daca sunt prezente adenopatii lombo-aortice se efectueaza biopsii pentru programarea unui tratament iradiant post-operator

/&

adenopatie a ggl.pelvini ) limfadenectomie pelvina dupa efectuarea histerectomiei, uterul va fi sectionat pentru evaluarea profunzimii invaziei miometriale si a extinderii la col; daca invazia miometrului + //( din grosimea uterului se recomanda completarea histerectomiei cu limfadenectomie pelvina (la fel si in invazia colului uterin) in formele mai avansate: histerectomie largita cu limfadenectomie pentru stadiile :: si ::: cu invazia parametrelor si/sau a ggl.pelvini, iar in stadiul :F unii recomanda exenteratii pelvine decese intra- si postoperatorii imediate: (.'-'1 (mai frecvent la varstnice, cu afectiuni cardio-vasculare, obeze si diabetice) complicatii postoperatorii: *'-/'1 din cazuri (ischemii si tromboze coronariene, hemoragii cu hematoame intrapelviene si parietale, tromboflebite si embolii pulmonare, dehiscente ale peretelui abdominal cu evisceratii, celulite pelvine, peritonite, leziuni ureterale si vezicale traumatice sau ischemice, mai ales cand operatia a fost precedata de iradiere)

trata#entul ira iant: pre- sau postoperator (in metodele asociate) sau ca tratament unic (pacientele cu forme avansate sau la care este contraindicata operatia) argumente pentru iradierea primara: o nu toate bolnavele cu 07 pot fi operate o stadiul clinic nu corespunde intotdeauna cu stadiul real, intraoperator o preiradierea impiedica diseminarea din timpul manevrelor operatorii o se poate opera la (-' zile dupa terminarea radioterapiei o desi dupa radioterapie se gaseste intraoperator tesut neoplazic restant in uter intr-o proportie importanta, acesta are potential biologic invaziv scazut o iradierea preoperatorie a boltii vaginale reduce proportia recidivelor o in formele cu invazie miometriala si in stadiile :: si ::: iradierea preoperatorie amelioreaza rata supravietuirilor radioizotopi pentru iradierea endouterina si a boltii vaginului: o capsule separate de @a de *& mg si /& mg, care se introduc in cavitatea uterina si in fundurile de sac vaginale laterale, in /-( aplicatii la interval de *-/ saptamani (se prote$eaza prin mesare rectul si vezica; capsulele se lasa timp de /%-%D ore) o dificultati legate de stenozele vaginale precervicale postmenopauzice, metastazele pe bolta vaginala si stenozele cervicale care impiedica dilatatia canalului cervical iradiere profunda externa: o aplicarea unor doze tumoricide (%&&&-'&&& @ad) pe structurile profunde (mai ales ggl) fara leziuni importante ale pielii; daca zona centrala a pelvisului a fost iradiata cu izotopi aplicati endouterin, aceasta poate fi prote$ata prin placi de plumb este necesar sa fie corectata anemia (hipoxia locala consecutiva face tumora mai putin radiosensibila) daca sunt prezente piometria sau piosalpinxul, inaintea iradierii acestea se trateaza chirurgical si cu ! complicatii locale precoce: vaginita de iradiere, tulburari urinare, digestive, supuratii locale sau difuzate (anexite, parametrite, pelviperitonite) complicatii tardive: atrofia genitala cu dispareunie, tulburari de castrare la paciente premenopauzice, cistita si proctita de iradiere, fistule recto- si vezicovaginale, fistule intestinale, ,inghetarea- parametrelor cu ocluzie ureterala si insuficienta renala trata#entul hor#onal: (&-%&1 din cancerele endometriale au receptori pentru estrogeni si progesteron ) raspund la terapia cu progestative de sinteza (produc inhibitia axei hipotalamo-hipofizare, cu scaderea gonadotropinelor si reducerea simptomelor neurovegetative perimenopauzice si un efect anabolizant) concentratia de receptori progesteronici este in relatie inversa cu gradul de anaplazie; pentru amplificarea sintezei receptorilor de progesteron au fost propuse tratamente cu 0lomid sau cu Tamoxifen

/*

administrarea preoperatorie a medroxiprogesteronului in doze de *'& mg/zi sau *-*.' g/saptamana per os sau im ) concentratie plasmatica eficienta de =& ng/ml aplicarea endouterina inainte de iradiere sau operatie a unor dispozitive impregnate cu progesteron progestative in doze de *'& mg/zi per os sau 6epo-<rovera im pentru prevenirea recidivelor, in tumora restanta postoperatorie, recidive sau forme avansate; raspunsul favorabil se evalueaza cel mai devreme la ( luni formele cele mai agresive (anaplazice) nu au receptori de progesteron se recomanda prudenta in prezenta riscului de boala tromboembolica si in insuficienta hepatica

chi#iotera"ia: rezervata formelor avansate, recidivelor si formelor rezistente la progestative raspuns favorabil la asocierea doxorubicina " ciclofosfamida sau doxorubicina " ciclofosfamida " '-2; riscuri ma$ore: mielosupresia, ototoxicitate, hepato- si nefrotoxicitate, leziuni miocardice $che#e e trata#ent: stadiul : 8* si 8/ (fara invazie miometriala sau invazie minima): histerectomie cu anexectomie bilaterala si coleret vaginal; iradierea preoperatorie este inutila; pentru prevenirea recidivelor pe bolta vaginala, unii recomanda iradierea bontului vaginal/ medroxiprogesteron *'& mg/zi timp de ( luni stadiul : 8( (invazie miometriala profunda): tratament asociat iradiant endouterin " chirurgical la 9 saptamani; daca se constata ggl.pelvini invadati se practica limfadenectomie si iradiere de consolidare profunda externa si ecranarea micului bazin sau iradiere externa pe tot pelvisul " intracavitar si pe bolta vaginala " histerectomie cu anexectomie la 9 saptamani si eventual limfadenectomie pelvina asociata " iradiere externa postoperatorie/ progesteron stadiul ::: iradiere in uter, col si vagin " iradiere profunda externa pe peretii laterali ososi cu ecranare centrala ) dupa 9 saptamani histerectomie totala cu anexectomie bilaterala, cu limfadenectomie sau limfadeno-histero-colpectomie largita " tratament de consolidare cu progesteron si iradiere externa profunda stadiul :::: iradiere profunda externa " radioizotopi in uter si vagin ) dupa 9 saptamani limfadenohistero-colpectomie largita sau histerectomie cu anexectomie bilaterala si limfadenectomie; daca lichidul peritoneal are cell.tumorale se aplica 0r radioactiv intraperitoneal stadiul :F: tratament paliativ iradiant, exenteratii, hormonoterapie si chimioterapie asociata in recidivele pe bolta vaginului fara preiradiere: iradiere interna " externa pe micul bazin metastaze extrapelvine: progestative si citostatice

Re*ultate: - factorii e "ro!no$tic: stadiul clinic: supravietuirea la ' ani variaza intre #91 (stadiul :) si =1 (stadiul :F) gradul de malignitate (D&1 pentru gradul : si '&1 pentru gradul :::); penetratia miometriala profunda este de prost augur (peste %&1 cazuri au de$a metastaze ggl); practic nu exista supravietuiri cand este prezenta invazia miometriala profunda, vasculara si grad de malignitate ::: tip histologic: cancerul endometrial cu cell.clare, 07 seros papilar si cancerele mixte adenoepidermoide sunt mai maligne varsta: la varste mai inaintate apar mai frecvent formele anaplazice citologia peritoneala pozitiva: creste rata recidivelor; metastazele vaginale inalte si cele anexiale au un prognostic mai bun decat invazia ggl, metastazele vaginale $oase, invazia peritoneala si a celorlalte organe de vecinatate sau la distanta

SARCOMUL UTERIN

//

'efinitie $i cla$ificare hi$tolo!ica: - tumori uterine primare dezvoltate din tes.con$unctiv, muscular neted sau de provenienta disontogenetica; sarcoamele uterine sunt foarte agresive - frecventa rara - clasificare histologica: leiomiosarcom sarcom stromal endometrial: cu malignitate scazuta/ cu malignitate ridicata tumori mixte mezodermale (mulleriene) omologe/ heterologe Leio#io$arco#ul: - incidenta maxima intre %&-9& ani, multe fiind iradiate in antecedente la nivelul pelvisului - simptome: sangerari vaginale (D&1 cazuri) in postmenopauza, asociate cu tumori pelvine cu crestere rapida durerea pelviana (inconstanta, doar *'1 cazuri) tusea cu expectoratie sanghinolenta (metastaze pulmonare) altele: simptome urinare, durere sacrata sau lombara, masa tumorala in bazin constatata de pacienta, dureri lombare prin metastaze osoase - ex.obiectiv: tumori pelvine cu crestere rapida, de consistenta mai moale (dg.diferential cu fibrom degenerat, mai ales la paciente menstruate) - macroscopic: tumora mare, consistenta moale, cerebroida, culoare galbuie-cenusie, suprafata neregulata, fara capsula; in centrul tumorii zone de necroza, hemoragie si degenerescenta chistica - microscopic: celularitate bogata, pleiomorfism, hipercromazie, lipsa polaritatii celulare, atipii celulare si mitoze atipice (care dau si gradul de malignitate)

Sarco#ul $tro#al en o#etrial: - cordoane dense de cell.rotunde sau fuziforme, nediferentiate, uniforme, cu numeroase mitoze; infiltreaza endometrul si difuzeaza sub forma de cordoane in miometru, vase; uneori penetreaza spre endometru si prin canalul cervical sub forma de masa tumorala polipoida - semne clinice: sangerare vaginala, tumora uterina sau masa polipoida in col - dg.paraclinic: cureta$ biopsic sau biopsia polipului exteriorizat prin col - formele cu grad scazut metastazeaza din aproape in aproape; cele intens maligne pe cale vasculara, venoasa si limfatica - sarcom endometrioid: cell.asemanatoare cu cele din endometrioza, dar fara glande, cu prezenta atipiilor si mitozelor Tu#orile #i,te #e*o er#ale o#olo!e: - prezenta in masa tumorala a unei componente carcinomatoase, uneori cu formare de glande atipice si a unei componente sarcomatoase cu cell.atipice, nediferentiate, fuziforme sau rotunde cu mitoze frecvente Tu#orile #i,te #e*o er#ale heterolo!e: - structuri mezodermale mulleriene " alte structuri de provenienta mezodermica - rabdomiosarcom: malignitate foarte ridicata - media de varsta 9# ani Se#ne clinice: - D&1 cazuri: hemoragia vaginala - durerea este inconstanta - perceperea unei mase tumorale pelvi-abdominale cand tumora depaseste micul bazin - leucoree persistenta, tulburari vezicale si de tranzit intestinal, masa tumorala sesizata de pacienta in vagin

/(

sputa hemoptoica (metastaza pulmonara) si durere lombosacrata (metastaze osoase) ex.obiectiv: scurgerea de sange prin canalul cervical, masa tumorala care proemina prin col, polipoida, moale, sangeranda; uter marit neomogen de volum, consistenta moale; in formele avansate masa tumorala neregulata care umple intregul bazin

'ia!no$tic: - clinic: pacienta in postmenopauza " metroragii si tumora uterina - biopsia de endometru sau din masa tumorala care proemina prin canalul cervical - histeroscopie, 0T, @AB: diagnosticul tumorii si extensia - intraoperator: la deschiderea uterului se gaseste tumora moale, fara capsula, eventual cu necroza sau hemoragie centrala si penetratie miometriala, polipoida, de culoare galbuie-rosiatica E,ten$ie $i $ta iali*are clinica: - stadializarea este identica cu a cancerului de endometru - extensia din aproape in aproape in miometru . sub forma de benzi ce invadeaza miometrul, pe care-l comprima fara a produce necroza - extensia in */( externa scade mult sansele de supravietuire - metastazele limfatice loco-regionale produc invazia organelor de vecinatate si a peritoneului pelvin - metastaze: (&1 in plaman, ('1 in micul bazin, /#1 in abdomen, #1 in vagin si coloana vertebrala - ggl.pelvieni sunt invadati la ('.#1 si ggl.periaortici in *%1 (explica recidivele frecvente si rata supraveituirilor la *-/ ani foarte scazuta) Pro!no$tic: - in general nefavorabil; depinde de stadiul clinic, penetratia miometriala, tipul de sarcom (rabdomiosarcomul este foarte malign), gradul de malignitate (apreciat dupa frecventa atipiilor si mai ales dupa frecventa mitozelor) - prezenta cell.tumorale in lichidul de lava$ peritoneal si invazia ggl. intuneca mult prognosticul - la sarcoamele cu receptori estrogenici prezenti si receptori progesteronici absenti, terapia cu progesteron inhiba activitatea aromatazei si ar putea fi utila Trata#ent: - standard: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala; in unele tumori extinse la organele vecine se pot face operatii mai largi - iradierea asociata nu a produs ameliorari ale supravietuirilor (*'-(&1 pentru stadiul :) - recurentele apar precoce (in primul an; rata supravietuirilor se raporteaza la *-/ ani) - chimioterapia combinata tip F 0 a dat rezultate neconcludente - nici o pacienta cu invazie ggl.nu a trait / ani; nu au fost diferente semnificative la rata supravietuirilor dupa tratament unic chirurgical si cel asociat cu chimio- su radioterapie

/%