6-7. PLACENTA. INSUFICIENTA PLACENTARA.

LICHIDUL AMNIOTIC ENDOCRINOLOGIA SARCINII

PLACENTA
Generalitati - placenta umana este de tip hemocorial: vilozitatile coriale sunt in contact direct cu sangele matern - constituita din doua segmente distincte: placenta fetala (portiunea viloasa a corionului) si placenta materna (mucoasa uterina modificata) - contactul dintre corion si embrion se face prin vasele alanto-coriale din CO (placenta de tip alantocorial) - interpunerea placentei intre organismul matern si fetal are rol primordial in inhibarea reactiilor de rejet - placenta se constituie la sfarsitul organogenezei (S20) Dimensi ne si !re tate - organ de forma discoidala diametru 20-2! cm grosime de "-# cm (grosimea ma$ima este atinsa intre S20-"2)% la termen greutatea & '(# din greutatea fatului (greutatea ma$ima a placentei este in S"#)% indicele placentar & greutatea placentara( greutatea fetala - suprafata placentara: 2!0-"00 cmp (nu mai creste dupa S2))% placenta este mai mica in placenta praevia *+,-S hipotrofie fetala si mai mare in ./ gemelara - dimensiunile si greutatea placentei e$pulzate sunt mai mici decat ale placentei in utero (depind de travaliu timpul scurs intre e$pulzia fatului si pensarea CO cantitatea de sange fetal scurs modul de cantarire distanta la care se taie CO cantarirea sau omisiunea membranelor amniotice) - placenta primiparelor si a fetilor masculini este mai usoara As"e#t ma#r$s#$"i#% fata fetala: - neteda aspect lucios albastruie% acoperita de amnios sub care se evidentiaza desenul vascular (ramificatiile vaselor ombilicale) - din centrul fetei fetale pleaca cordonul ombilical (se pot intalni si insertii periferice) fata materna: - neregulata formata din '#-20 cotiledoane separate de santuri care corespund septurilor intercotiledonare - cotiledonul placentar & unitatea structurala a placentei - absenta dupa delivrare a unui cotiledon( fragment de cotiledon 0 dg1de 2rest placentar3 cauza de hemoragie in postpartum (impune controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine) Str #t ra "la#entei% #$tile&$n l "la#entar '(sistem l tam) r *il+in,-% - placenta prezinta placa coriala (spre fat) si placa bazala (spre uter)% de la nivelul placii coriale se desprind '!-"0 de trunchiuri vilozitare de ordinul - 0 vilozitatiile de ordin -- 0 vilozitatile de ordin --0 placa bazala (vilozitati crampon) - din trunchiurile vilozitare de ordinul -- si --- pleaca vilozitati libere care plutesc in camera interviloasa - placa bazala (origine mi$ta materno-fetala): stratul trofoblastic 4 caduca bazala% insertia vilozitatilor crampon pe placa bazala se face dupa o dispozitie circular-ovoidala (coroana de implantare) - vascularizatia fiecarui trunchi vilozitar: ' artera (care se ramifica intr-o ramura principala descendenta si una secundara ascendenta) 0 retea capilara 0 venule scurte 0 vena trunchiului vilozitar - cotiledonul placentar (placentomul): ansamblul vilozitatilor libere si crampon derivate dintr-un trunchi vilozitar de ordinul -% un cotiledon placentar poate cuprinde '-mai multe sisteme tambur (placenta

'

contine )0-'00 sisteme tambur)% interiorul cotiledonului este in mare parte cavitar vilozitatile libere se dezvolta spre periferie - dezvoltarea placentei se face prin hipertrofia si cresterea cotiledoanelor (prin alungirea trunchiurilor vilozitare e$istente si proliferarea de trunchiuri de ordinul -- si ---) se"t rile inter#$tile&$nare% - apar spre sfarsitul lunii a ----a si au origine fetala - apar in camera interviloasa mergand de la placa bazala spre placa coriala pe care nu o ating niciodata - septurile impart camera interviloasa in cavitati cotiledonare si subcotiledonare care comunica prin spatiul subcorial - in structura septurilor: cell1citotrofoblastice cell1deciduale si vase utero-placentare materne% in grosimea septurilor se vor forma cavitati chistice (contin glicogen resturi celulare) .il$/itatea #$riala% - unitatea morfofunctionala a placentei - dinspre e$terior spre interior prezinta: peretele (sincitiotrofoblast 4 citotrofoblast) si a$ul conjunctivovascular - sincitiotrofoblastul: morfologie variabila in functie de 56 si etapa metabolic-functionala% masa protoplasmatica in care se gasesc nuclei fara limite celulare - citotrofoblastul: format din cell1mari poliedrice bine delimitate intr-un singur strat cu nucleu voluminos central (cell17anghans) - a$ul conjunctivo-vascular (stroma vilozitara): tesut reticular la$ (care contine venula si arteriola anastomozate printr-o retea capilara) elemente stelate (structuri fibrobastice cu rol de pinocitoza) cell1*ofbauer: cell1rotund ovalare contin vacuole de diferite dimensiuni% au rol in fagocitarea hemosiderinei meconiului participa la transportul metabolitilor contin enzime din luna 5: stroma devine mai densa vasele au perete gros capilarele sunt numeroase cell1*ofbauer si cell1trofoblastice se rarefiaza in apropiere de termen vilozitatea este subtire stoma involueaza capilarele se angorjeaza si se trombozeaza

F$rmarea si e.$l tia "la#entei rolul principal: trofoblastul 8 lama celulara periferica care asigura nutritia butonului embrionar considerand punctul de plecare aparitia vilozitatilor de ordinul --- in evolutia placentei se disting 9 faze: - perioada de elaborare: pana in S20 - perioada de modificari: intre S 20-2) - perioada de maturitate: intre S 2)-"# - perioada de senescenta: ultimele " saptamani de gestatie eta"ele m$r0$!ene/ei "la#entei 'Sn$l+-% - faza previloasa (ziua #-'" de la fecundatie): cuprinde perioada prelacunara (zilele #-:) si lacunara (:'") - faza viloasa (din ziua '"- pana la termen): perioada de elaborare (ziua '" 8 sfarsitul lunii a -5-a) si perioada de stare (de la sfarsitul lunii -5 pana la termen) faza previloasa( perioda prelacunara (zilele #-:): - oul se implanteaza in endometru in jurul zilei a ;-a de la fertilizare - dupa orientarea blastocistului si penetrarea cu zona butonului embrionar inspre decidua trofoblastul se diferentiaza in sincitiotrofoblast si citotrofoblast - nidarea 8 proliferarea trofoblastului si invazia cell1endometriale 0 2 situs nidational3 zona de conflict imunologic intre decidua si trofoblast cu rol esential in toleranta imunologica a grefei zigotice - modificarile structurale in 2 situsul nidational3: artera spiralata isi pierde tunica elastica isi diminueaza musculara si o parte din cell1endoteliale sunt inlocuite de cell1trofoblastice 0 cresterea compliantei vasculare faza previloasa( perioada lacunara (zilele :-'")

dupa ziua : oul este implantat 2(" in endometru prin proliferarea sincitiotrofoblastului care invadeaza decidua bazala 0 prelungiri trofoblastice care delimiteaza niste spatii (lacunele care contin limfa hematii materne si produsi de secretie ai gl1endometriale) - caduca bazala: intre vezicula embrionara si miometru - caduca reflectata: acopera zigotul spre partea uterina - caduca parietala: endometrul transformat decidual care nu vine in contact cu oul - la locul de jonctiune ale celor " caduce corionul sufera o degenerescenta fibrinoida - in aceasta perioada trofoblastul prolifereaza sub forma de muguri faza viloasa( perioada de elaborare (ziua '"- sfarsitul lunii a -5-a): - din ziua '" lacunele (separate de traveele trofoblastului de implantare) conflueaza treptat 0 cavitate unica delimitata de sincitiotrofoblast - ziua '! 8 sincitiotrofoblastul erodeaza arteriolele spiralate si venele din decidua 0 inundarea lacunelor cu sange matern - in acelasi timp citotrofoblastul prolifereaza patrunde in traveele sincitiotrofoblastului 0 vilozitatea primara% din acest moment lacunele trofoblastice se numesc spatii intervilozitare - ulterior prin patrunderea in vilozitatile primare a mezoblastului e$traembrionar 0 vilozitatile secundare - intre zilele ')-2' in tesutul conjunctiv al vilozitatilor secundare se diferentiaza insule hematopoietice si muguri vasculari 0 vilozitatile tertiare - dupa ziua 2' pana la sfarsitul lunii a -5-a au loc remanieri (degenerescenta citotrofoblastului constituirea arborelui vascular cotiledonar) 0 structurile placentei definitive faza viloasa( perioada de stare (sfarsitul lunii a -5-a pana la termen): - dezvoltarea aparatului vascular vilozitar: aa1uteroplacentare se deschid la nivelul spatiului intervilos 0 sangele scalda placa coriala 0 este preluat de venele utero-placentare (printr-un gradient de presiune) deschise la nivelul placii bazale - de la sfarsitul lunii a -5-a cand placenta este definitiv constituita ea continua sa creasca in volum si greutate (cresterea suprafetei de schimb se realizeaza prin marirea ariei de insertie placentara) - ultimele " saptamani de gestatie 0 senescenta placentei: degenerescenta trofoblastului remanierea stromei viloase modificari vasculare materne si fetale degenerescente fibrinoide obliterarea unor vase depozite de fibrina la suprafata vilozitatilor 0 scaderea schimburilor materno-fetale

Cir# latia "la#entara pune in contact circulatia fetala (de origine coriala) si materna (de origine viloasa) circulatia placentara fetala: - fat 0 aa1cordonului ombilical 0 placenta: ramificatii in placa coriala pana la nivelul fiecarui trunchi vilozitar de ordinul - 0 retea de capilare - debitul circulatiei fetale la termen '!0 ml(min circulatia placentara materna: - dupa deschiderea aa1spiralate din endometru in zilele '9-'! acestea se vor numi aa1uteroplacentare (inglobate in placa bazala) - sangele materna ajunge in camera interviloasa 0 jetul atinge placa coriala si scalda vilozitatile coriale 0 sangele ajunge spre placa bazala de unde este preluat de vv1uterine (gradient de presiune 8 schimburile feto-materne) M$r0$l$!ia e#$!ra0i#a a "la#entei% S :-'0: ingrosarea trofoblastului in zona in care se constituie placenta S '0-'2: individualizarea ecografica a placentei (omogena fin granulata) S '2-'9: se consemneaza grosimea forma intinderea locul insertiei si raportul cu OC placenta matura: omogena se urmareste insertia CO% este posibila delimitarea placentei de peretele uterin (ecografic: linie ecogena ce corespunde depunerilor de fibrina si calcare) gradele de maturitate placentara 6rannum:

"

gradul 0: placenta cu suprafata corionica neteda omogena (de regula inainte de S2)) gradul -: placa corionica prezinta cateva neregularitati in grosimea placentei se observa arii ecogenice diseminate (calcificari placentare)% apare la orice varsta de gestatie (90< dintre placentele la termen) - gradul --: placa corionica prezinta neregularitati mai mari catre placa bazala% arii ecogenice diseminate in forma de 2virgula3 arii dense ecogenice spre peretele uterin (90< din placentele la termen) - gradul ---: placa corionica are neregularitati adanci ce ating peretele uterin% calcificari neregulate cu umbre acustice arii anecogene in masa placentara% apare in 20< din sarcinile la termen% inainte de S "# saptamani & senescenta placentara localizarea structura si patologia placentara 4 evaluare hemodinamica utero-placentara si feto-placentara prin velocimetrie

Pat l "la#entar &e0initie% - zona ce include decidua bazala 4 miometrul subiacent ce contine originea aa1spiralate si aa1uteroplacentare (lezate in *+,-S si alte afectiuni ale circulatiei feto-placentare) - endometrul superficial raspunde la steroizii se$uali (proliferare secretie predecidualizare( descuamare menstruala)% raspunsul la hh1se$uali scade in stratul bazal al endometrului - miometrul intern (zona jonctionala dependenta de steroizii se$uali) este diferita structural si functional de miometrul e$tern - miometrul intern (zona jonctionala) are o matrice e$tracelulara diferita miocite mai compacte si un continut semnificativ mai mare de receptori estrogenici decat miometrul e$tern - endometrioza adenomioza fibromatoza si anomaliile congenitale uterine se asociaza cu modificari patologice ale zonei jonctionale 0$rmarea "at l i "la#entar% - invazia trofoblastului e$travilozitar: coloanele celulare citotrofoblastice ale placentei realizeaza invazia trofoblastica endovasculara si interstitiala% incepand din S) este invadat si miometrul intern - modificari fiziologice ale aa1spiralate in sarcina: pierderea endoteliului normal si a structurii musculoelastice 4 depunere de fibrina si tesut fibros "at$l$!ia "at l i "la#entar% - invazia incompleta a trofoblastului endovascular: in preeclampsie intarziere de crestere intrauterina avort (placentatie anormala) - modificari fiziologice incomplete ale aa1uteroplacentare: pot aparea atat in zona deciduala cat si cea jonctionala a aa1spiralate (preeclampsie) - ateroza acuta si leziunile aterosclerotice: apar frecvent in zone de necroza deciduala% afecteaza perfuzia sanguina normala 0 infarcte zonale ale placentei% in *+,-S aa1utero-placentare musculo-elastice nemodificate prezinta frecvent hiperplazia mediei reducand sever aportul de sange matern spre placenta e#$!ra0ia D$""ler #$l$r1 " lsatil% - metoda neinvaziva de evaluare a aa1spiralate in timpul sarcinii - pierderea elasticitatii si cresterea diametrului lumenului aa1spiralate 0 devin canale vasculare cu rezistenta mica (flu$ul sanguin nu va mai fi dependent de controlul vascularizatiei materne) - la femeile cu preeclampsie e$ista o impedanta semnificativ mai mare a flu$ului sanguin in comparatie cu gravidele normotensive Fi/i$l$!ia "la#entei elemente str #t rale # r$l in trans"$rt% - trofoblastul & tip special de epiteliu care separa circulatia materna de cea fetala% prezinta doi poli cu structura membranara diferita: suprafata materna prezinta microvili suprafata fetala este similara membranei bazale a epiteliului - citotrofoblastul are rol de regenerare celulara

sincitiotrofoblastul are functie de transport transcelular% suprafata sa este crescuta considerabil prin prezenta microvilozitatilor - placenta devine matura din punct de vedere functional numai dupa instalarea circulatiei utero-placentare a sangelui matern (la termen )00 ml(min) - arteriola utero-placentara se deschide la baza sistemului tambur sangele matern difuzeaza e$centric la periferia lobului si este preluat de vv1utero-placentare situate la baza septurilor interviloase me#anisme &e trans"$rt trans"la#entar - in functie de consumul energetic transportul poate fi pasiv (in sensul gradientelor de presiune sau electrochimice) sau activ (impotriva gradientelor cu consum de ,+=) - majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine transportatoare - sisteme de macrotransfer: transfer pasiv: difuziune simpla difuziune facilitata difuziune simpla prin proteine-canal transfer activ: transport activ primar( secundar translocatie de grup - sisteme de microtransfer: transport direct al macromoleculelor transport prin vezicule endocitoza (pinocitoza( fagocitoza) e$ocitoza transcitoza - interactiunea substantelor cu bariera placentara: difuziune simpla (o$igen anestezice) difuziune restrictiva a substantelor hidrofile (manitol) difuziune facilitata (glucoza) transport activ (aminoacizi) endocitoza mediata de receptori (-g6) efractie in circulatia fetala - lipidele insolubile care traverseaza trofoblastul prin porii e$tracelulari sunt restrictionate de greutatea moleculara% transferul particulelor mici va fi impus de gradientul de concentratie materno-fetal - lipidele solubile difuzeaza direct prin membrana trofoblastica trans0er l trans"la#entar al !a/el$r res"irat$rii '&i0 /i ne sim"la-% - o$igen: 2(" din consumul de o$igen al uterului la termen este transferata fatului depinde de: structura vasculara presiunea partiala a o$igenului in sangele venos uterin si ombilical flu$ul sanguin matern si fetal caracteristicile *b materne si fetale capacitatea difuziunii placentare consumul de o$igen la nivelul placentei scaderea debitului cardiac si a flu$ului ombilical sunt larg compensate de concentratia *b fetale si dublarea capacitatii de difuziune a o$igenului prin placenta (e$1in travaliu) curba de disociere a o$igenului la fat este deplasata spre stanga (este facilitata captarea si depozitarea o$igenului) in sangele matern scaderea p* (acidoza caracteristica sarcinii) determina devierea curbei de disociere a o$igenului spre dreapta (este favorizata eliberarea o$igenului) - bio$id de carbon: principalul reziduu al metabolismului o$idativ% acidul carbonic este cel mai important metabolit al organismului membrana placentara este foarte permeabila la CO2 (legarea CO2 si O2 cu *b se influenteaza reciproc si sunt dependente reciproc) concentratiile mai mari de *b ale sangelui fetal permit transportul unor cantitati crescute de CO2 transferul CO2 este facilitat si de o presiune partiala scazuta a CO2 in sangele matern (hiperventilatia din cursul sarcinii)

trans0er l a"ei% - continutul de apa( unitatea de masa la nivelul placentei si fatului scade pe masura ce sarcina evolueaza - placenta nu constituie o bariera semnificativa pentru transferul apei - fatul realizeaza schimburi cu lichidul amniotic prin deglutitie e$cretie renala fluid pulmonar piele si cordon ombilical - fortele care intervin in influentarea flu$ului net al apei prin placenta sunt osmotice si hidrostatice trans0er l !l #$/ei% - glucoza materna este cel mai important furnizor de substrat energetic pentru fat - concentratiile glucozei in sangele arterial fetal sunt depedente de concentratia materna (mai reduse cu cca 20<) - glucoza fetala este de origine materna cantitatile productiei endogene sunt neglijabile - principalul mecanism de transport este difuziunea facilitata (in sensul gradientului electrochimic cu proteina transportatoare) - placenta este un important consumator de glucoza materna% rata transferului glucozei spre fat depinde de concentratiile plasmatice materne si fetale - controlul transferului placentar de glucoza este hormonala si nehormonala - placenta umana este impermeabila pentru insulina libera% se presupune ca insulina fetala si cea din 7, au origine fetala% insulina administrata mamelor diabetice nu traverseaza placenta si nu a fost considerata factor etiologic al fetopatiei diabetice trans0er l amin$a#i/il$r si "r$teinel$r% - fatul sintetizeaza proteine din aminoacizii transportati prin placenta si prezenti in plasma fetala (in concentratii mai mari decat in plasma materna) - placenta utilizeaza aminoacizii pentru sinteza proteica si pentru realizarea necesarului energetic - mecanisme: difuziunea pasiva sistemul >a-independent si >a-dependent - in retardul de crestere intrauterina: furnizarea nutrientilor este redusa prin afectarea transportului placentar% flu$ul placentar este redus si pentru a mentine nutritia creste e$tragerea din circulatia placentara - proteinele traverseaza placenta in cantitati foarte mici% placenta are rol de bariera partiala pentru proteine - ?-@= produsa de fat se gaseste in concentratii mici in serul matern - e$ceptie: -g6 (imunitatea pasiva a nou-nascutului este conferita prin transferul placentar al ,c materni din categoria -g6) trans0er l li"i&el$r% - concentratia lipidelor la fat este mult mai mica comparativ cu sectorul matern (e$ceptie: acidul arahidonic prezent in cantitati mari in plasma fetala cu rol important in dezvoltarea fetala) - in sarcinile complicate cu diabet insulino-dependent se constata o crestere a transferului lipidelor trans"$rt l #ati$nil$r% - sodiu: transport activ (pompa de >a) cotransportator si difuziune simpla de-a lungul canalelor placentare - potasiu: transport activ (permeabilitate mai mare decat >a)% concentratiile de A in plasma fetala sunt mai mari decat in plasma materna - litiu: dependenta de sisteme de transport - calciu: transfer activ placentar% intreaga cantitate de Ca necesara fatului este furnizata de circulatia materna direct sau dupa o stocare temporara in placenta% in ultima parte a sarcinii concentratiile din plasma fetala sunt mai mari decat in cea materna% factorii fetali ai reglarii transportului placentar de Ca sunt: metabolitii vitaminei . parathormonul calcitonina prolactina h1de crestere trans"$rt l ani$nil$r% - clorul: difuziune libera in relatie cu A - brom: permeabilitate mai mare decat pentru Cl si >a - fluor: concentratiile fetale sunt semnificativ mai mari decat cele materne% scheletul fetal poate depozita o cantitate semnificativa pe care o poate elibera in circulatie sau in 7,

iod: hh1tiroidieni nu traverseaza placenta motiv pentru care furnizarea iodului este esentiala pentru fat% transferul placentar este activ probabil pe o cale comuna cu clorul - sulfatii: compusi esentiali pentru unitatea feto-placentara% rata transportului este in relatie cu concentratiile plasmatice materne - fosfatii: importanti pentru dezvoltarea scheletului% concentratiile de fosfati in plasma fetala sunt mai mari decat in plasma materna% transport activ placentar trans"$rt l metalel$r% - fier: concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne% rata transferului creste cu varsta sarcinii (ma$ima in trim1---)% @e este transportat de transferina (6= specifica care leaga 2 atomi de @e trivalent) la nivelul placentei 0 detasarea de transferina si: incorporarea in feritina( preluat de mitocondrii( transferat in circulatia fetala% e$cesul de fier 0 fi$are accentuata in sectorul fetal% anemia materna 0 anemie fetala - zincul: implicat in activitatea enzimatica% concentratiile fetale sunt mai mici decat cele materne (transfer pasiv)% aportul adecvat de zinc este in relatie cu cresterea fetala% scaderea /n matern are un rol posibil in B=C - cuprul: difuziune placentara de tip pasiv% concentratiile de cupru cresc pe masura progresiunii sarcinii - cadmiu: poate produce moartea produsului de conceptie hipotrofie fetala malformatii% placenta acumuleaza cadmiu si previne aparitia sa rapida in circulatia fetala - plumb: neuroto$icitatea fetala (nu e$ista bariera placentara care sa protejeze fatul)% mecanismul de transport este difuziunea simpla% e$punerea la =b a mamei a fost corelata cu nasteri premature retard de crestere anomalii congenitale minore si deficiente neurologice postnatale - magneziul: concentratiile fetale sunt similare celor materne% hipermagneziemia influenteaza negativ starea nou-nascutului% deficitele nutritionale pot duce la *+, defecte de coagulare nastere prematura hipotrofie fetala trans"$rt l .itaminel$r% - vitamina ,: concentratiile materne sunt mai mari ca cele fetale% la fat vit1, este legata in proportie de :0< (transfer pasiv% este posibila si sinteza fetala) - vitamina D': furnizare pe cale transplacentara e$clusiv de origine materna (transport activ) - vitamina D#: se gaseste in concentratii mai mari in circulatia fetala% deficitele sunt asociate cu procese teratogene - vitamina D'2: concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne (transport activ)% transportul este inhibat de cadmiu% deficitul 0 anemie megaloblastica retard mental - vitamina C: transport activ >a dependent - vitamina .: metabolitii vit1." se gasesc in concentratii mai mari in serul matern (transport pasiv)% placenta poate produce ' 2! di-O* colecalciferol in raport cu necesitatile fetale - vitamina A: actioneaza ca si cofactor al sintezei factorilor coagulanti% administrarea vit1A la gravide care nasc prematur( B=C determina ameliorari ale activitatii protrombinei si tromboplastinei si reduce incidenta si severitatea hemoragiilor intraventriculare la nou-nascut

H$rm$nii "la#entari introducere: - placenta prin activitatea endocrina proprie are un rol major in reglarea proceselor metabolice pe termen lung mentinerea sarcinii si dezvoltarea fatului - placenta produce peste "0 hh si poseda receptori pentru aproape toti factorii reglarii - produce hh1steroizi hh1proteici citoEine si factori de crestere - placenta & organul endocrin major in sarcina biosinteza hh1steroizi: evolutia sarcinii se poate imparti in 2 perioade: - perioada - (trim1-): prezenta corpului gestativ si trofoblastului care asigura productia hormonala - perioada --: in echilibrul hormonal intervin organele fetale diferentiate (ficat suprarenala)% steroidogeneza completa se realizeaza in colaborare cu sectorul fetal (unitatea feto-placentara) estr$!enii%

placenta sintetizeaza estrogenii pornind de la dehidro-epiandrosten sulfat de origine materna sau fetala (nu este posibila sinteza din colesterol sau acetat) - actiuni biologice: estradiolul (F2): reglarea sintezei si secretiei unor proteine in trim1- sarcina dezvoltarea gl1mamare (dezvoltarea ductelor cresterea canaliculara si lobulo-alveolara)% antagonizeaza impreuna cu progesteronul efectele lactogene ale prolactinei in timpul sarcinii produce maturatia cervicala la termen (F2 injectabil local) actiuni importante in conte$tul travaliului: formarea unor receptori o$itocinici stimularea sintezei si eliberarii de =67 a sintezei proteice a sintezei enzimatice (furnizarea energiei necesare contractiei uterine) F" (estriol): precursorii sunt mai ales de origine fetala 0 nivelul F" reflecta dezvoltarea si starea produsului de conceptie (numarul fetilor stadiul dezvoltarii fetale greutatea fetala)% valori scazute 0 suferinta fetala risc de oprire in evolutie a sarcinii e$cretia F" in urina materna in ultima parte a sarcinii: normal '0-'9 mg(29 ore% valori sub 9 mg(29h indica compromiterea fetala( moartea fatului scaderea F": hipoplazia suprarenalelor fetale anencefalie gravide care locuiesc la altitudine tratamente (penicilina corticosteroizi estrogeni meprobamat) anemii afectiuni renale sau hepatice materne insuficienta enzimatica placentara "r$!ester$n l '"r$!ester$n l2 37-HO"r$!ester$n-% - esential pentru mentinerea sarcinii% - inainte de S# provine din corpul luteal% dupa S; provine din placenta (care devine sursa majora de progesteron din S'2)% ';-*O= provine predominant din corpul galben in trim1- e$celent marEer pentru patologia de prim trimestru: normal: S'0 '0-"! ng(ml 0 creste constant pana la termen cand ajunge la '00-"00 ng(ml valori sub '! ng(ml 0 SFG anticiparea avorturilor spontane valori mult crescute 0 mola hidatiforma izoimunizare Bh - actiune antiinflamatorie imunosupresiva inhibarea formarii =67 influente asupra declansarii nasterii (progesteronul scade la debutul travaliului) - alte efecte: rela$eaza musculatura tubara (e$cesul de progesteron 0 supraovulatie cresterea procentului de SFG% deficienta de progesteron 0 accelereaza transportul ovulelor prin trompe cu ajungerea prematura a acestora in uter) favorizeaza implantarea si dezvoltarea placentei (prin inhibarea rejetului de catre limfocitele +) in timpul nasterii produce rela$area miometriala inhiba sinteza =67 4CG% - detectat in serul matern la '0 zile dupa peaE-ul de 7* de la mijlocul ciclului (momentul primului contact al trofoblastului cu sangele matern) 0 concentratiile cresc rapid pana in S) si raman constante pana in S'2 0 incep sa coboare in S') si raman constante restul sarcinii - subunitatea H este folosita pentru monitorizarea si dg1sarcinii - ?-hC6 creste in neoplazia trofoblastica gestationala% valori mult scazute apar la femeile diabetice insulino-dependente% - persistenta nivelurilor crescute de hC6 la pacientele cu boala trofoblastica este semn de prognostic nefavorabil - G6@ (urinarI gonadotropin fragment) este format din segmente ale subunitatii H-hC6 eliminat in urina% este folosit ca marEer tumoral (diferentierea benign-malign a formatiunilor pelvine monitorizarea cancerului de ovar detectarea precoce a recurentelor bolii) - in trim1- de sarcina se secreta cantitati mai mari decat la termen% la inceputul sarcinii se identifica ambele subunitati in timp ce la termen aproape in e$clusivitate subunitatea ? - actiunea principala: stimularea steroidogenezei la diferite niveluri: steroidogeneza luteala steroidogeneza fetala: reglarea sintezei testosteronului la nivelul gonadei masculine fetale in perioada diferentierii se$uale% hC6 este sintetizat in rinichiul si ficatul fetal cel putin in trim1--- steroidogeneza placentara: rol controversat

alte actiuni: posibil imunosupresor in sarcina principalele utilizari: dg1de sarcina in primele saptamani dg1si monitorizarea ulterioara a sarcinii molare si coriocarcinomului

4.la#t$!en "la#entar 'HPL-% - hormon placentar cu actiune lactogena% este unul dintre produsii de secretie majori ai placentei la termen - detectat in circulatia materna din S" si creste constant pana in S"9 cand ramane relativ stationar% in circulatia fetala este in concentratii de "00-'000 ori mai mici decat in circulatia materna - prezent si in 7, din saptamana '' (concentratii asemanatoare cu cele din serul matern) - actiuni biologice: modificari adaptative ale metab1lipidic si glucidic in trim1---: cresterea raspunsului insulinic la incarcarea cu glucoza modificari ale tolerantei la glucoza cresterea mobilizarii lipidelor (proprietati lipolitice) - cresterea fetala: s-au constatat niveluri scazute de *=7 in cazurile cu greutati mici la nastere (rolul *=7 in influentarea metabolismului matern in sensul furnizarii nutrientilor necesari pentru cresterea fetala) - efect proliferativ asupra glandei mamare in sarcina% rolul in lactogeneza este neclar "e"ti&e 4i"$talami#e si 4i"$0i/are% - 6nB*: stimuleaza secretia de hC6 regleaza steroidogeneza placentara - CB*: stimuleaza secretia hipofizara de ,C+* care stimuleaza la randul ei sinteza de F si = - endorfine: nivel crescut la sfarsitul sarcinii (travaliu) cu rol in analgezia materna si de contracarare a efectelor catecolaminelor in concentratii mari ne r$"e"ti&e ne r$4i"$0i/are% - o$itocina placentara are origine tripla: hipofiza materna hipofiza fetala placenta - receptorii o$itocinei in decidua sunt mai numerosi odata cu avansarea sarcinii (sensibilitatea deciduei creste) 0a#t$r l &e #restere a e"i&erm l i% - stimuleaza productia de *=7 regleaza dezvoltarea fetala induce contractii uterine (in vitro 8 care se pot inhiba cu nifedipina sau indometacin) ins lina% - reglarea unor functii placentare (transferul aminoacizilor si glucozei steroidogeneza placentara) - hipoinsulinemia 0 crestere deficitara% hiperinsulinemia 0 macrosomia 0a#t$ri &e #restere ins lin-li+e 'IGF 3 si 5- implicati in cresterea fetala postnatala si prepubertara - concentratiile materne cresc in sarcina (ma$ime in trim1---) si scad postpartum - au rol in cresterea tesutului mamar si producerea laptelui (-6@ ') si stimuleaza cresterea tesuturilor steroidogene (SB fetala placenta ovar 8 -6@2) trans0$rmin! !r$6t4-0a#t$r 'TGFne r$"e"ti&a 7% - participa la controlul nervos local al contractiei mm1neted si al flu$ului sanguin uterin - dilatatia colului se insoteste de cresterea titrurilor plasmatice de neuropeptida J "e"ti&a .as$a#ti.a intestinala% - actiuni: rela$area mm1netede vasodilatatie secretie hidroelectrolitica la nivelul unor epitelii reglarea secretiei unor hh1hipofizari influenteaza steroidogeneza in SB si ovar - sinteza endogena placentara 4 originea fetala - rol functional in hemodinamica placentara rela8ina% - identificata in placenta decidua si miometru - concentratiile ma$ime sunt in trim1-% stimulul principal responsabil de initierea sintezei de rela$ina este hC6

roluri: scade amplitudinea contractiei miometriale stimuleaza sinteza colagenazei (ruperea spontana a membranelor) intervine in maturatia colului uterin are calitati de factor de crestere pentru uter si gl1mamara

ei#$san$i/ii% - produsii de metabolism ai ac1arahidonic pe calea COK (=67 +$) au rol in controlul fenomenelor hemodinamice utero-placentare si fetale in mentinerea tonusului peretelui arterial in mecanismele nasterii maturatiei cervicale contractilitatii uterine - +$: actiune vasoconstrictoare la nivelul placentei% modulator al rezistentei vasculare periferice - =6-2: vasodilatator endogen inhibitor al agregarii plachetare si inhibitor al contractiei uterine% are rol in mentinerea flu$ului sanguin utero-placentar - vascularizatia placentei este relativ insensibila la efectele vasoconstrictoare ale diferitilor agenti (se e$plica si prin producerea de =6-2 de catre placenta) - metabolizarea ac1arahidonic pe calea 7OK 0 leucotriena D9: responsabila de declansarea spontana a travaliului la termen sistem l renina-AT ter$"la#entar% - sarcina normala: modificari cardiovasculare si renale - sistemul renina-,+ este primul reglator al +, (vasoconstrictie arteriolara si actiune asupra volumului circulator) - in sarcina scade raspunsul presor la ,+ -- si creste cantitatea de ,+ -- circulanta !li#$"r$teina 9-3 s"e#i0i#a &e sar#ina: rol imunosupresiv previne rejetul produsului de conceptie "r$teina "lasmati#a as$#iata sar#inii: rol imunosupresiv "r$teina : "la#entara: actiune antitrombinica impiedica coagularea la nivelul situsului de implantare "r$la#tina &e#i& ala% - proprietati fizice si chimice similare cu prolactina hipofizara - este produsa prin decidualizarea endometrului sub influenta progesteronului 4 estrogenilor 4 factorilor de crestere - se elibereaza in 7,% sinteza nu este influentata de bromocriptina (spre deosebire de cea hipofizara) - rol: regleaza transportul fluidelor si a electrolitilor prin membranele fetale% scade permeabilitatea amniosului in directie feto-materna

LICHIDUL AMNIOTIC

.$l m l% - in S; 20 ml 0 S'2 !0 ml 0 S20 900 ml 0 S"#-") '000 ml (volum ma$im) 0 la termen #00-'000 ml (e$ces de 7, intre '000-2000 ml hidramnios L 2000 ml oligoamnios M !00 ml) as"e#t l: opalescent cu mici flocoane (la termen) usor alcalin (p* #1:-;12) #$m"$/itia% - apa :)< saruri minerale 01;< substante organice 012!< - raportul lecitina( sfingomielina este utilizat pentru aprecierea maturitatii pulmonare - dozarile F" si *=7 sunt utile in supravegherea starii fetale - bilirubina da relatii despre maturitatea hepatica - ?-@= se sintetizeaza in ficatul fetal si vezicula vitelina% titrurile crescute dupa S'9 0 malformatii S>C (anencefalia spina bifida meningocel) omfalocel sarcina multipla atrezie duodenala anomalii placentare% titrurile scazute se asociaza cu sdr1.oNn sau moarte in utero #it$l$!ia% - cell1epidermice descuamate lanugo cell1epiteliale provenite din tractul urinar sau din vagin fragmente de sebuum - furnizeaza date despre varsta fetala se$ul si cariotipul

'0

catre termen apar cell1anucleate grupate care se coloreaza orange cu albastru de >il (provin din descuamarea gl1sebacee) & maturitate cutanata fetala (dupa S"2)

$ri!inea% - fetala: esentiala (la inceputul sarcinii reprezinta o e$pansiune a lichidului e$tracelular embrio-fetal iar mai tarziu rezultatul secretiei renale) la termen fatul e$creta ; ml( Eg(ora in plus se adauga secretiile pulmonare si cele de la nivelul CO ap1urinar (in partea a doua a sarcinii) este principalul sediu de formare a 7, (rinichiul fetal este functional dupa S:% in S90 productia urinara este de #00 ml(zi) agenezia renala 0 oligoamnios - amniotica: placenta participa la circulatia 7, prin intermediul membranelor vilozitare si prin vascularizatia de la nivelul placii coriale - materna: transsudare la nivelul membranelor res$r)tia% - deglutitia fetala: 7, inghitit (la termen'!0 ml(zi)0 intestin 0 sangele fetal 0 traverseaza bariera placentara 0 eliminat prin rinichii materni (!00 ml(zi) - aparitia hidramniosului cand este impiedicata deglutitia fetala (atrezia esofagiana) - daca fatul nu poate urina in utero (agenezie renala( atrezie uretrala) 0 oligoamnios - rezorbtia prin epiteliul amniotic (activa pentru apa si glucide) - in prima jumatate a sarcinii tegumentul fetal are o participare importanta la schimburile de 7,% dupa S22 aceasta participare dispare (pielea devine impermeabila prin Eeratinizarea epidermei) - relatiile producere 8rezorbtie de 7, realizeaza un echilibru ce mentine volumul aproape constant (7, este reinnoit la fiecare " ore) 0 n#tiile% - in timpul sarcinii: asigura hidratarea fetala aportul de apa si saruri minerale permite dezvoltarea fatului miscarile acomodarea prezentatiei izolarea termica protectie fata de traumatismele e$terne de compresiunile cordonului si de infectii potentialul antimicrobian: -g6 si lizozim continute in 7, rol protector si pentru gravida (ameliorarea perceperii C,@) - in timpul nasterii: protectia contra infectiilor si traumatismului participa la formarea 2pungii apelor3

ANE;ELE EM<RIONARE
Sa# l .itelin% - apare in perioada de debut a sarcinii% rol minor in nutritia oului - incepe sa se oblitereze si in primele luni de sarcina se vad doar resturile sale in apropierea vaselor viteline din cordonul ombilical Alant$i&a% - se formeaza printr-o evaginatie in portiunea caudala a intestinului primitiv - bogat vascularizata (ramificatiile e$tremitatilor aortei) 0 patrund sub forma a$elor mezodermice in vilozitatile coriale pe care le vascularizeaza prin anastomoza cu reteaua capilara primitiva vilozitara 0 circulatia alanto-coriala - canalul alantoidian leaga ombilicul de schita vezico-uretrala (poate fi observat pana in S20) Ca.itatea amni$ti#a%

''

limitata de un sac membranos (membranele oului) ia nastere prin acumularea progresiva de 7, in ectoblastul butonului embrionar cavitatea amniotica se dezvolta in dauna sacului vitelin si alantoidei (care dispar in luna a ---a de gestatie) contine fatul CO si 7,% este delimitata de un sac membranos format din 2 foite: una interna (amniosul) si alta e$terna (corionul care sta pe caduca parietala)% foitele sunt separate de un strat spongios (in timpul sarcinii cele doua foite sunt aderente tind sa se cliveze spre termen)

Amni$s l% - foita subtire translucida grosime 01! mm% formeaza stratul cel mai profund al membranelor fetale in contact direct cu 7, - prezinta o zona placentara si o zona e$traplacentara (reflectata) - format din 9 straturi: stratul epitelial (rol de elaborare a 7,) membrana bazala stratul fibros si stratul fibrocitar C$ri$n l '#$ri$n lae.e-% - zona placentara si zona e$traplacentara (reflectata) - format din 9 straturi: fibrocitar fibros membrana bazala si stratul trofoblastic (decidual) C$r&$n l $m)ili#al - se diferentiaza la embrionul de " saptamani - are lungimea apro$imativ egala cu cea a fatului (la termen 90-;0 cm) grosime '-2 cm consistenta elastica culoare roz-albastruie cu dispozitie general spiralata - in cazul placentelor normale insertia cordonului este centrala (majoritatea)( paracentral( marginal( velamentos (situate la mai putin de ' ! cm de marginea placentei) - in constitutia CO: doua artere si o vena inconjurate de gelatina Oharton (calibrul vaselor se mareste spre placenta)% arterele au o dispozitie spiralata in jurul venei (spiralarea se accentueaza prin miscarile fatului)% in )0< cazuri e$ista anastomoze intre aa1ombilicale (intervin in echilibrarea presiunii sanguine dintre cele 2 artere) - lumenul venei ombilicale este mai mare comparativ cu al arterelor (pana la sfarsitul trim1- e$ista 2 vv1ombilicale dintre care una se atrofiaza) - sectiune transversala: epiteliu amniotic 0 gelatina Oharton: aa1ombilicale si v1ombilicala 4 nervi - in grosimea CO pot persista vestigii ale canalului alantoidian (uraca) si ale canalului vitelin (omfalomezenteric care leaga vezicula vitelina de tubul digestiv fetal)

E=OLUTIA UNITATII FETO-PLACENTARE

Eta"ele !estatiei fecundatia: fuziunea gametilor embrion preimplantational precoce: diviziune simetrica cell1multipotente (fiecare celula chiar separata poate forma un embrion)% cresterea embrionara este initial autonoma aparent independenta de influentele e$terne materne embrion preimplantational tardiv: diferentiere celulara 0 blastocistul% majoritatea celulelor vor forma trofoblastul care va inconjura cavitatea blastocelica 4 embrioblastul implantarea: rolul embrioblastului este limitat el fiind situat in spatele trofoblastului invadant embriogeneza: dezvoltarea organelor embrionare si integrarea lor% daca embrionul nu-si va incepe dezvoltarea la momentul potrivit se va forma un ou anormal cu avort spontan% proliferarea anormala este controlata prin e$presia factorilor locali antiproliferativi% evenimentul major este formarea sistemului circulator% orice malformatie majora aproape inevitabil va produce intreruperea cursului sarcinii tranzitia: embrionul trece in starea de fat dar este neviabil% mediul inconjurator al fatului devine aerob (circulatia placentara) pentru a se adapta la cresterea accelerata trimestrul ---: fat viabil e$trauterin

'2

De la tr$0$)last la "la#enta em)ri$n "reim"lantati$nal tar&i.% - trofoblastul are rol de suport si protectie pentru embrioblast (mai ales inaintea implantarii prin e$presia factorilor de crestere si a semnalelor de recunoastere ale sarcinii) im"lantarea% - sincitio- si citotrofoblastul produc integrine si alte molecule de adezivitate 0 atasarea de decidua materna apoi penetrarea acesteia (prin intermediul proteazelor) si stabilirea legaturilor cu circulatia materna (invadarea endoteliului vascular matern cu cell1trofoblastice 0 formarea unui sistem de presiune joasa) - capacitatea de invazie a trofoblastului se pierde dupa primul trimestru - de asemenea trofoblastul este implicat in toleranta imuna a sarcinii em)ri$!ene/a% - tofoblastul creste rapid si serveste drept centru nervos periferic pentru embrion (6nB* hC6 steroizi neurotransmitatori si factori de crestere) - rol de sustinere a embrionului pana la dezvoltarea creierului - asigura rela$area uterina (secretia progesteronului) - are rol suportiv al corpului galben (prin hC6) - creeaza un mediu sarac in o$igen (fereste embrionul de actiunea radicalilor liberi) - are rol de bariera pentru agenti infectiosi (prin interferon) - creeaza un mediu in care pasajul substantelor nutritive se face lent prin difuziune - embrionii afectati sever in aceasta perioada vor fi eliminati rapid prin separarea trofoblastului de decidua materna tran/itia% - trofoblastul dobandeste cell1stromale are loc formarea vaselor sanguine ce devin functionale - e$pansiunea cavitatii amniotice va permite cresterea fetala optima - trecerea de la embrion la fat necesita resurse materne semnificative (transfer de substante nutritive si o$igen eliminarea eficienta a catabolitilor fetali si CO2)% prin intermediul cordonului ombilical placenta va asigura aportul nutrientilor iar prin intermediul lichidului amniotic un mediu adecvat pentru fat - placenta este o bariera aproape completa (permite trecerea numai a moleculelor de dimensiuni mici si previne contactul direct dintre circulatia materna si fetala) - placenta are rol metabolic: secretia h=7 si altor factori de crestere trimestr l al III-lea% - incepe senescenta placentara 0 fibrozare si calcificare partiala - la termen contribuie la nastere prin cresterea raportului estrogen( progesteron ocitocina si alti factori Unitatea em)ri$-tr$0$)lasti#a% - in ciuda unei rate de proliferare celulara precoce in trim1- care ar putea facilita mutatiile si dezvoltarea tumorala malignitatea la nivel embrionar este foarte rara - rata avorturilor spontane in trim1- este de '!< (mecanisme de control 8 permit cell1normale sa prolifereze si sa se diferentieze eliminand cell1anormale) - daca dezvoltarea trofoblastica este anormala si mecanismele de control ale embrionului esueaza trofoblastul va interfera cu dezvoltarea embrionara 0 avort De"en&enta em)ri$-tr$0$)lasti#a

'"

embrionul consuma resursele trofoblastice in avantajul sau regland functia trofoblastica in raport cu nevoile sale (e$perimental: dupa indepartarea embrionului trofoblastul in mediu de cultura a devenit spontan coriocarcinom) intr-o sarcina molara embrionata nivelul de hC6 este mai scazut si agresivitatea sa este mai scazuta comparativ cu mola anembrionata in sarcinile cu embrioni anormali secretia trofoblastica de hC6 este deficitara in cazurile de reducere a sarcinilor multiple nivelul de hC6 scade in scurt timp cu toate ca trofoblastul nu este afectat direct in sarcinile cu anomalii cromozomiale nivelul de hC6 si estradiol sunt scazute si nu apare aspectul de platou al nivelului hC6 (normal in S:-'0) 0 screening-ul malformatiilor cromozomiale pe baza H*C6 ?-@= si estriolului neconjugat

Pr$teine &e &e/.$ltare% - embrionul contine substante reglatoare care ajuta la dezvoltarea sa si sunt implicati in controlul functiei trofoblastului - proteinele de dezvoltare sunt secretate de tesutul embrionar si moduleaza secretia hormonala trofoblastica (progesteron hC6) - embrionul contine atat inhibitori cat si stimulatori ai hC6 care contribuie la dezvoltarea embrionara precoce Em)ri$n l2 tr$0$)last l si ne$"la/ia - sarcina in perioada ei precoce este unica prin metodele de control asupra proliferarii celulare% este posibil ca proteinele de dezvoltare sa fie capabile sa controleze proliferarea cell1canceroase - embrionul detine o parte din controlul asupra trofoblastului% e$ista produsi ce provin din embrion capabili sa moduleze hh1trofoblastici si proliferarea cell1neoplazice

'9