36.

PATOLOGIA TROMPEI UTERINE

BOALA INFLAMATORIE PELVINA. SALPINGITELE

Generalitati: Definitie: - boala acuta febrila, la o femeie cu durere pelvina si semne de infectie genitala; netratata duce la sechele (= boala inflamatorie pelvina reziduala durere pelviana, sterilitate, frecventa crescuta a sarcinilor ectopice) - salpingita = inflamatia epiteliului endotubar sau a trompei in totalitate Cla ifi!are: - etiologica: chlamydia, gonococ, mycoplasme, ureaplasma + alti germeni patogeni potential patogeni gram pozitivi si negativi, aerobi si anaerobi - etiopatogenica: o salpingita primara: infectii ascendente de la tractul genital inferior cauze e!ogene: "#$ (gonococ, chlamydii, mycoplasme) sau iatrogene (prin manevre diagnostice, terapeutice, %&') cauze endogene: ascensiunea florei endovaginale, endocervicale si perianale o salpingita secundara: produsa prin difuziune directa de la organele pelvine invecinate (cel mai adesea apendice); salpingita #"( este secundara prin difuziune hematogena limfatica (rar pe cale se!uala, de la un partener cu epididimita bacilara) In!i"enta: - "&) in tarile dezvoltate, la femei intre *+-,- ani: *.-*,/ (ma!im la 0.-01 ani), cauzate in special de "#$ si manevre iatrogene 2 avort, infectii puerperale 2 boli tropicale si practici rituale Fa!t#ri "e ri !: - raporturi se!uale cu parteneri infectati: o gonococ: insamantare directa prin glera permisiva (atasat de spermatozoizii sau trichomonasii mobili) dupa un anumit interval din focarele in care sunt cantonati (uretra, glande $3ene si "artholin) dupa manevre iatrogene (%&', avort) in conditiile scaderii rezistentei la infectii o salpingita gonococica apare cel mai frecvent in timpul sau imediat dupa terminarea unei menstruatii (dispare bariera endometriala, scade capacitatea de aparare umorala si celulara, sangele = mediu de cultura); riscul creste de asemenea in cazul laparotomiilor si laparoscopiilor efectuate in timpul menstruatiilor o se!ualizarea precoce (cicluri anovulatorii, progesteron scazut progesteronul are rol protector prin modificarile de mucus, care devine impermeabil pentru spermatozoizi si gonococi) , numarul partenerilor si frecventa relatiilor se!uale o consumatoarele de (4( sunt din aceleasi motive prote5ate fata de "&) cu gonococi (nu si pentru chlamydii, mycoplasme) o infectia gonococica : mai frecventa la populatia neagra - iatrogeni: o insertia %&': cea mai frecventa cauza ( creste rata infectiilor cu germeni din tractul genital inferior, "#$, actinomicoze, colibacili, enterococi si anaerobi) o avortul medical: complicat cu "&) in .6+/ cazuri o avortul provocat: complicat cu "&) in *.-*+/ cazuri o alte manevre: dilatatia canalului cervical, biopsia endocervicala si de endometru, &'#, 7$8, laparoscopia, histeroscopia, sterilizarea sub laparoscop, tratamentele cervicitelor cronice si (&9 prin crioterapie, electrocauterizare si conizatie

- nasterea, eventuale tratamente :" si selectarea unor germeni rezistenti - circumcizia la tinerele fete (complicatii imediate si tardive) Clini!a: - durerea: o apare dupa un eveniment sugestiv (vezi factori de risc): durere aparuta imediat dupa menstruatie, la o persoana activa se!ual, localizata initial unilateral si in 0-, zile bilateral = "&) gonococica; durere surda sau atenuata absenta = "&) chlamidiana o intensa, lancinanta, imobilizeaza pacienta la pat surda, cu e!acerbari la mers, ortostatism prelungit, raport se!ual, miscari bruste 5ena sau disconfort in eta5ul abdominal inferior o iradiere spre sacru, lombe, radacina coapselor, hipogastru; rar iradiaza in hipocondrul drept (perihepatita) o intensitatea durerii nu se coreleaza cu gravitatea leziunii - subfebra febra inconstant ( ; +./ cazuri); - semne de iritatie peritoneala: balonare, tulburari de tranzit, greata si varsaturi, tenesme rectale - tulburari urinare: pola3iurie, disurie, rar retentie de urina - metroragii, sangerari neregulate: 1./ din cazuri, prin endometrite asociate sau tulburari hormonale; intalnita constant in "&) puerperale, asociate cu avortul sau dupa aplicarea de %&' - leucoreea: frecventa (<+/ cazuri), fara caractere specifice - e!6obiectiv: o meteorism moderat, durere la palparea in fosele iliace, aparare musculara voluntara locala, fara contractura o e!6valve: endocervicita mucopurulenta prin "#$ %&'; scurgere sanghinolenta maronie murdara si mirositoare ("&) prin avort septic); lohii modificate in "&) puerperal o #=: durere la palparea zonelor ane!iale (unilateral bilateral dar preponderent pe o parte), a fundurilor de sac vaginale si la mobilizarea colului; impastare discreta a unei zone ane!iale rezistenta cu margini imprecise trompe ingrosate care ruleaza pe degete masa tumorala de dimensiuni variabile, cu pereti grosi, sensibilitate scazuta, aderenta la peretii e!cavatiei sau la %ouglas - e!6de laborator: probele inflamatorii (=$7, leucocitoza, proteina ( reactiva) pozitive; izoamilaze specifice genitale din lichidul de culdocenteza ; *6+ '& - laparoscopia: o semne laparoscopice de "&): edem, tumefiere si eritem tubar e!udat seropurulent la nivelul fimbriilor ostium tubar membrane pe trompe, ovare, peritoneu mezosalpingian si lig6larg piosalpin!: mase tumorale asociate cu celelalte semne de inflamatie o permite dg6etiologic prelevare de e!udat endotubar si din %ouglas, prelevare de biopsii fine din fran5urii tubari inflamati grata5 fin; permite dg6sdr6>itz-7ugh-(urtis o metoda invaziva, cu risc anestezic, costisitoare, necesita spitalizare - culdocenteza: e!tragerea e!udatului din %ouglas + insamantare pe medii (dg6etiologic si dg6diferential cu $?') - (#: identifica abcese tubare sau ane!iale, eventual punctie diri5ata F#r$e anat#$#%!lini!e: - salpingita catarala: congestie si edem tubar, congestia fimbriilor si e!udat seros sau seropurulent la nivelul ostiumului, aglutinarea fimbriilor - salpingita catarala minima: edemul si congestia tubara lipsesc; confirmata de aspiratia de e!udat endotubar (chlamydii, la purtatoare %&') - salpingita purulenta: infectii gonococice, chlamydiene sau asociatii; trompa intens congestionata si edematiata, e!udat purulent la nivelul ostiumului si in %ouglas, false membrane si aderente la!e perisalpingiene, aglutinarea fimbriilor

perisalpingita, parametrita: infectie cu mycoplasme edem si congestie a lig6larg, depozite fibrinoase si aderente peritubare, congestia si edemul trompelor, e!udat endotubar absent sau minim piosalpin!ul acut

Dia&n# ti! "iferential: - apendicita acuta: in cazuri e!treme se practica laparoscopie dg6 - $?' @ hematocel peritubar sau in %ouglas (eventual infectat) - torsiunea tubara sau ane!iala - endometrioza pelviana chist endometriozic ovarian eclatat - colecistita acuta - hemoragia de ovulatie, chistul ovarian rupt cu hemoperitoneu - reflu!ul utero-tubar al sangelui menstrual - alte afectiuni: litiaza urinara, infectii urinare 5oase, sigmoidite, miom subseros necrobiozat sau torsionat, congestii pelvine dureroase Dia&n# ti! eti#l#&i!: - salpingite acute prin "#$: gonococ, chamydia trachomatis - salpingite cronice postabortum, puerperale iatrogene: flora mi!ta - abces tubar tuboovarian: anaerobi - identificarea florei din e!udatul salpingian: o laparoscopie: recoltarea e!udatului de la nivelul fran5urilor si din %ouglas A insamantari imediate pe medii de cultura coloratii 8ram metode de identificare cu :c monoclonali fluorescenti si metode ?B&$: o culdocenteza: risc de intepare a recto-sigmoidului si contaminare contaminare dintr-un vagin insuficient aseptizat rezultat fals negativ in punctiile abceselor din %ouglas (puroi steril) o punctie tintita si ghidata ecografic dintr-un piosalpin! (frecvent rezultate negative: numai camasa piogena este populata de germeni) o insamantari din canalul cervical cavitatea uterina: in cazul "&) puerperale, avorturi septice A flora polimorfa

Sal'in&ita &#n#!#!i!a: in!i"enta: - endosalpingita gonococica = cea mai frecventa cauza de "&) prin "#$ - grupa de varsta afectata *+-0- ani (risc ma5or la tinere *,-*- ani A se!ualizare prematura, imaturitatea barierei cervicale permite diseminarea mai frecventa a infectiei de la col la trompe) !ai "e in a$antare: - calea canaliculara: dupa un raport se!ual infectant, cu incubatie de ,-+ zile; gonococul este transportat in trompe de spermatozoizii si trichomonasii mobili - insamantare pasiva prin aspiratia mucusului cervical in uter, cu ocazia orgasmului - difuzarea infectiei de la col la trompe prin intermediul sangelui menstrual refluat 'at#&enie: - consumatoarele de (4( sunt mai prote5ate decat populatia generala de infectia gonococica (datorita barierei mucusului cervical progesteron-dependenta) - +.--./ dintre pacientele cu salpingite gonococice au prezent gonococul si in endocervi!, uretra, glande $3ene si "artholin; numai *.-0./ dintre femeile cu endocervicita gonococica au si salpingite - dupa laparoscopii succesive, la care initial s-a diagnosticat atat o salpingita cat si o endocervicita gonococica, la interval de 0-, saptamani s-a constatat disparitia infectiei din trompe si persistenta numai in endocol (gonococul creste susceptibilitatea trompei la alti germeni patogeni, dar odata colonizati, acestia inhiba competitiv gonococii; de asemenea se dezvolta o imunitate celulara si umorala a gazdei la gonococ) - *.-*+/ infectii gonococice se asociaza cu chlamydia

gonococii a5unsi in trompe se fi!eaza de epiteliul secretor si invadeaza mucoasa A endoto!ina gonococica care blocheaza activitatea cell6ciliate si le reduce numarul A in lumen se acumuleaza un e!udat seropurulent ce contine cell6descuamate, leucocite si gonococi - invazia peritoneului si aparitia de false membrane se face fie prin penetratia in totalitate a peretelui tubar, fie prin insamantarea din e!udatul scurs prin ostiumul tubar - sechelele endotubare: reducerea cell6ciliate, zone de atrofie si scleroza, aderente ale faldurilor mucoase; peritubar, aderente si deformarea traiectului - obstruarea ostiumului tubar A piosalpin! gonococic, care in timp se transforma (prin sterilizarea florei) intr-un hidrosalpin! - evolutia este imprevizibila: vindecare fara sechele cu sechele minime cu leziuni reziduale intinse, bilaterale, urmate de sterilitate, in ciuda unui tratament bine condus e$ne !lini!e: - sugestiv pentru infectia gonococica: "&) manifesta intramenstrual sau imediat dupa menstruatie, la o femeie tinara, dupa un raport se!ual la o veche purtatoare de gonococi in col - de regula bilaterala, uneori cu semne de iritatie peritoneala si aparare in eta5ul abdominal inferior - foarte rar, tablou de septicemie gonococica: semne "&) la inceputul menstrei + eruptii eritematoase maculare pe tegumente, care se transforma in vezicule si pustule + artrita gonococica + semne de infectie oculara; facies cianotic (clinica asemanatoare cu meningococemia) - perihepatita gonococica acuta (sdr6>itz-7ugh-(urtis): se produce prin propagarea infectiei pe caile limfatice retroperitoneale A febra, contractura locala si durere in hipocondrul drept, cu iradiere scapulara; sechele aderente intinse perihepatosplenice (manifestari similare de perihepatita se intalnesc si in "&) cu (hlamydia) "&.'#(iti): anamneza + semne clinice "&) (durere pelviana, febra, tulburari menstruale, disurie moderata, proctita) + laborator (leucocitoza, =$7 2 *+ mm *h, proteina ( reactiva 2 0 mg dl) "&.eti#l#&i!: - izolarea agentului patogen din trompe, endocervi!, uretra, glande $3ene si "artholin, rect si eventual faringe; dg6de salpingita gonococica presupune izolarea gonococului in e!udatul tubar (prin laparoscopie) - piosalpin!ul gonococic: recoltare prin laparoscopie punctie transvaginala ghidata ecografic - identificarea gonococilor prin coloratie 8ram pozitiva doar in +./ cazuri; insamantarile pe medii speciale permit dg6doar in formele acute; metodele serologice pot da rezultate pozitive si in cazurile cu culturi negative antecedente de infectie gonococica metode cu :c monoclonali fluorescenti trata$ent: - gonococii sensibili la: peniciline, peniciline de sinteza beta-lactam rezistente, cefalosporine, unele aminoglicozide si tetracicline - schemele de tratament simplificate, cu peniciline @ acid clavulanic sulbactam sunt eficace numai in infectiile pur gonococice - in infectiile polimicrobiene A asocieri penicilina + aminoglicozide, eventual do!iciclina in infectiile chlamydiene (*. zile) - alte asocieri: cefalosporine + do!iciclina - in formele cronice sau recidivante: asocierea de glucocorticoizi in doze descrescande (nu a fost dovedita superioritatea acestei asocieri fata de tratamentul e!clusiv cu :")

Sal'in&ita !* C+la$,"ia In!i"enta. Fa!t#ri "e ri ! - frecventa crescuta la femei tinere, cu debut recent al vietii se!uale; poate aparea in orice perioada a ciclului menstrual (C salpingita cu gonococ) - favorizata de prezenta %&' (mai ales la nulipare), consumul de (4( (progesteronul nu are efect protector impotriva difuziunii infectiei cu chlamydia de la nivelul colului spre endometru si trompe) - in *+-0+/ cazuri se asociaza cu gonococul Clini!a: - semnele de "&) sunt mai atenuate:

o febra subfebra (pot lipsi) o durerea abdominala mult mai discreta absenta o leucoree necaracteristica o de regula motivul prezentarii la medic este sterilitatea ("&) sechelara) o rar: semne de iritatie peritoneala, perihepatita >itz-7ugh- (urtis - laborator: leucocitoza, =$7 crescut moderat - semne laparoscopice: congestia si edemul trompei, e!udat in lumenul pavilionar, aglutinarea fimbriilor, e!udat in %ouglas; in formele severe aderente perisalpingiene, piosalpin! - salpingita minima chlamydiana: fara congestie si edem al trompei; se dg6prin aspirarea sub laparoscop a lichidului endotubar (indicat inainte de antibioticoterapie) Dia&n# ti! -a!teri#l#&i!: - izolarea chlamydiei din endocol, uretra, e!udat tubar metode cu :c monoclonali fluorescenti insamantare pe medii speciale - alte metode: biopsii minime din endosalpinge si fimbrii, metode serologice (&g8 si &gD apar dupa *-0 saptamani si au niveluri invers proportionale cu sansele de izolare a chlamydiei din e!udatul tubar; de asemenea, antibioticoterapia modifica titrurile de anticorpi) E)#l*tie: - diagnosticata precoce, cu tratament corect A vindecare fara sechele; - in formele recidivante, cu tratamente incorecte A sechele tubare (trompa ingrosata, rigida si deformata prin aderente perisalpingiene) - sechele tardive: durere cronica pelviana (prin variatiile de volum ale ovarelor cuprinse in aderente), sterilitate de cauza tubara (prin obstructia lumenului), incidenta crescuta a sarcinilor ectopice, aderente perihepatice (sdr6>itz-7ugh-(urtis) Trata$ent: - de electie: %o!iciclina *.. mg ! 0 zi per oral sau iv, timp de *1-0* zile + stamicin per os sau clotrimazol ovule - alternativa: 4!itetraciclina per os +.. mg ! 1 zi, *1-0* zile - in sarcina: eritromicina 0 g zi

Sal'in&ita !* M,!#'la $e: In!i"enta: - izolate frecvent in culturile din vagin, endocol si uretra la femei tinere, aparent sanatoase, active se!ual: Dycoplasme ,.-+./ cazuri, 'reaplasma urealiticum <.-E./ cazuri - *.-*+/ din "&) sunt cauzate de Dycoplasme, +/ de 'reaplasma, singure sau in asociatie cu alti germeni (gonococ, chlamydii) - infectia cu Dycoplasme se produce prin diseminare pe cale limfatica sau sanghina A afectarea mai ales a parametrelor: hiperemie intensa, edem si infiltrat limfo-plasmocitar, zone de necroza A difuziune spre trompe (mucoasa ramane indemna) - retractia parametrelor, ingrosarea si rigiditatea tubara (scleroza si aderente peritubare) ) A sechele "&) Dia&n# ti! -a!teri#l#&i!: - culturi din e!udatul tubar (adesea absent, mucoasa fiind indemna), din %ouglas sau prin punctia laparoscopica a parametrelor - metode serologice, metode ?B&$: (&gD, &g8) - mycoplasmele stimuleaza nespecific limfocitele " si altereaza raspunsul imun A aparitia autoanticorpilor (in sarcina pot cauza avorturi, nasteri premature si decese fetale intrauterine) Trata$ent: - tetraciclina, eritromicina sau clindamicina in doze uzuale, *.-*0 zile Pi# al'in.*l. Pi##)ar*l. A-!e *l t*-#%#)arian Definitie:

piosalpin! = tumora inflamatorie produsa prin obstruarea ostiumului abdominal al trompei uterine (aglutinarea fimbriilor) urmata de acumularea e!udatului purulent in lumenul tubar - e!udatul purulent din trompa vine in contact cu ovarul (cu capsula ovarului cavitatea unui folicul rupt chist de ovar) direct sau prin intermediul peritoneului insamantat A abces tubo-ovarian - e!udatul purulent scurs in %ouglas, eventual impreuna cu o trompa sau o ane!a supurata A reactie locala peritoneala, cu aderente peritoneale, epiploice si intestinale A colectie limitata la spatiul recto-vaginal = abces al %ouglas-ului - pelviperitonita supurata = infectia ambelor ane!e, peritoneul rectouterin si vezicouterin, ligg6largi - peritonita generalizata = e!tinderea infectiei la marea cavitate peritoneala, din aproape in aproape ruperea spontana sau provocata iatrogen a abcesului tubo-ovarian In!i"enta i fa!t#ri "e ri !: - circumstante de aparitie a piosalpin!ului: infectii transmise se!ual, manevre diagnostice sau terapeutice, insertie %&', avorturi (mai ales cele provocate) si nasteri - etiologie: flora polimorfa aeroba si mai ales anaeroba (favorizata de infectia initiala cu gonococ sau chlamydia; acestea dispar din e!udatul tubar datorita apararii imunologice a gazdei si persista numai in canalul cervical) - in sarcina: scaderea imunitatii gazdei, modificarea biocenozei vaginale A germeni patogeni sau potential patogeni aerobi si mai ales anaerobi in vagin si canalul cervical, care in cazul nasterii pot ascensiona spre trompe - purtatoarele %&': abcese tubo-ovariene cu ?6(oli, "acteroides si actinomices Dia&n# ti! !lini!: - durerea localizata intr-o fosa iliaca (abces unilateral) in tot abdomenul inferior (abces bilateral), de intensitate variabila, iradiaza spre radacina coapselor, lombe sau hipocondrul drept (perihepatita) - simptome asociate urinare si digestive; abces in %ouglas A tenesme rectale, diaree - febra constant prezenta, uneori intermitenta cu ascensiuni vesperale + frison stare subfebrila - leucoree variabila lohii modificate scurgere sanghinolenta murdara urat mirositoare (abcese postabortum) - e!6abdomenului: meteorism, sensibilitate uni bilaterala in fosele iliace, aparare voluntara - tact vaginal: masa inflamatorie uni bilaterala, initial sub forma de rezistenta difuza si ulterior tumora bine delimitata, fi!a, cu pereti grosi si sensibilitate variabila, uneori fluctuenta - abcesul in %ouglas: bombeaza prin fundul de sac vaginal posterior, dur sau fluctuent E.a$ene "e la-#rat#r: - leucocitoza, =$7 crescut, proteina ( reactiva 2 0 mg dl - ecografie: mase ane!iale de dimensiuni variabile, uneori de tip chistic, cu ecouri interne multiple - scintigrafie, (#, FD9: identificarea tumorii, relatiile cu organele vecine, evolutia sub tratament Dia&n# ti! -a!teri#l#&i!: - flora din e!udatul tubar se coreleaza cu cea din endocol numai in cazul abceselor de cauza obstetricala (avort, nastere), spre deosebire de cele ginecologice - in abcesul %ouglas-ului e!udatul pentru culturi se obtine prin colpotomie sau culdocenteza; in abcesele tubare prin punctie biopsie tintita - hemocultura din timpul ascensiunilor febrile, cu frison - abcesul tubo-ovarian este produs aproape intotdeauna de o infectie polimicrobiana (gram pozitivi si negativi, aerobi si anaerobi); anaerobii se intalnesc in <.--./ pioane!e (termenul de G e!udat sterilH = defecte de recoltare, transport si insamantare, mai ales pentru anaerobi) - streptococii grup ": 0./ din infectiile pelviene, mai ales postabortum si postpartum - enterococii (streptococus faecalis): frecvent in abcesele tubo-ovariene postoperatorii si dupa cezariene la care s-au administrat profilactic peniciline si cefalosporine - stafilococul auriu si epidermidis: rari in abcesele ane!iale - gram negativi: cel mai frecvent ?6(oli (mai ales postabortum si la purtatoarele %&') A soc septic, (&% si &F: - anaerobi gram pozitivi: peptococi, peptostreptococi (0.-<./ din abcese) - anaerobi gram negativi: bacteroides

<

- rar: gonococ, chlamydia, gardnerella E)#l*tie: - evolutie favorabila: scaderea febrei, reducerea pana la disparitie a durerii, scaderea probelor inflamatorii (leucocite, =$7), reducerea progresiva a dimensiunilor maselor ane!iale (evaluare clinica, ecografica sau (#) - complicatia cea mai frecventa: ruperea abcesului tubo-ovarian A peritonita generalizata (impune interventie chirurgicala de urgenta) - mai rar, abcesele pot fistuliza prin deschiderea spontana in rect (debaclu purulent, fenomene de proctita, ameliorare temporara a starii generale A suprainfectie cu flora intestinala si supuratie cronica); fistulizarea in vagin (spontan dupa punctii, colpotomii), in vezica sau alte organe (mai rar) - evolutia spre pelviperitonita si peritonita generalizata se poate produce si fara ruperea abceselor - evolutia nefavorabila = persistenta tumorii inflamatorii sub tratament, recidive, pioovar multilocular, evolutia febrila sau subfebrila prelungita, formarea de aderente cu tulburari de tranzit intestinal A inlocuirea tratamentului medical cu cel chirurgical Trata$ent: - la femei tinere se urmareste conservarea functiei menstruale si reproductive - a-!e *l t*-#%#)arian r*'t: o urgenta chirurgicala: pacienta echilibrata hemodinamic A :" terapie + interventie chirurgicala imediata; pacienta in soc A stabilizare cardiocirculatorie (glucoza, electroliti, sange, tonicardiace, glucocorticoizi, heparina, trasylol, dopamina) + :" terapie cu spectru larg (obligatoriu asociere de metronidazol sau clindamicina) + tratament chirurgical (leziune unilaterala, cu e!cluderea infectiei uterine A ane!ectomie unilaterala si drena5; leziune bilaterala infectia primara este uterina A histerectomie totala, ane!ectomie bilaterala si drena5 larg, abdominal si vaginal - 'i# al'in.*l/ a-!e *l t*-#%#)arian ner*'t: o initial tratament medical: cefalosporine generatia 0 sau , (0 g i6v la E ore) + metronidazol 0 g zi (oral, i6v) o clindamicina (eficienta pe bacteroides, patrunde in abcese): doza de atac <.. mg iv A ,..<.. mg ! 1 zi iv o alternative de tratament: peniciline cefalosporine + ac6clavulanic sau sulbactam + gentamicina , ! E. mg zi + metronidazol o e!tractia unui eventual %&' o evolutia este favorabila in 0 , cazuri in 1E-I0 ore A tratamentul se continua ,-1 saptamani o asocierea glucocorticoizilor, antiprostaglandinelor controversat - evolutia nefavorabila (in ,.-1./ cazuri) cu recidive si sechele (hidrosalpin!, chist tubo-ovarian postinflamator) A interventii de asanare, chirurgie plastica tubara pentru sterilitate - abces persistent dupa tratamentul medical, localizat central, in contact cu %ouglas-ul A colpotomie si drena5 vaginal (risc de leziuni intestinale); abces unilateral A ane!ectomie unilaterala si drena5 larg; abcese bilaterale focar septic intrauterin A conservarea unor portiuni de ovar histerectomie totala, ane!ectomie bilaterala si drena5 - inciziile operatorii se fac largi si verticale, se spala cavitatea abdominala cu solutie salina calda inainte de inchidere; drena5ul abdominal se face prin contraincizii - insamantarile pentru germeni patogeni se fac din e!udat si peretii piogeni ai ane!elor, preferabil in sala de operatii, pe medii specifice

Sal'in&itele i al'in&#%#)aritele !r#ni!e. BIP re(i"*ala Pat#&enie: - salpingite asimptomatice paucisimptomatice, neidentificate si tratate, cu vindecare spontana incompleta

inflamatii cu evolutii torpide, trenante, cu reactivari si perioade de regres si instalarea ulterioara a unor tulburari functionale salpingite ce evolueaza in pusee repetate (focare cervicale neasanate) tratamente incorecte sau incomplete folosirea %&' pe scara larga A cresterea numarului infectiilor cronice ale endometrului si trompelor

Dia&n# ti!: - antecedente: unul sau mai multe episoade de "&), circumstante favorabile (avort, %&') - durerea: variabila ca intensitate, surda, cu e!acerbari la efort, ortostatism prelungit, umezeala, raport se!ual, menstruatie; iradiere necaracteristica, in lombe sau coapse, uneori insotita de sacroileita sau perihepatita - dispareunie inalta - leucoree inconstanta, mucopurulenta mucoasa apoasa, intermitenta - tulburari de ciclu menstrual, sterilitate de cauza tubara - e!6local: palparea pelvisului este dureroasa, uterul marit de volum si dur, dureros la mobilizare, retro- sau laterodeviat (cand se asociaza si o parametrita); trompele afectate variabil: ingrosate si sensibile groasa si dura tumorala, chistica; ovare palpabile, microchistice si dureroase - leucocitoza, =$7 neconcludente - laparoscopia: inventarierea leziunilor tubo-ovariene; recoltarea e!udatului pentru culturi biopsii - alte metode paraclinice: ecografia, (# Dia&n# ti! "iferential: - distrofia chistica ovariana, tumori ovariene si paraovariene, endometrioza pelvina, parametrite fara leziuni salpingo-ovariene, apendicita cronica, litiaza, sigmoidita F#r$e anat#$#%!lini!e: - salpingita parenchimatoasa hipertrofica: o trompe mult ingrosate, dure, cu mobilitate pierduta si degenerescenta fibroasa; ca forma particulara salpingita nodulara, cu nodozitati in grosimea peretelui tubar - salpingita sclero-atrofica: o trompe subtiri, dure, scleroase; epiteliul tubar atrofic, cell6ciliate si secretorii mult reduse numeric; aderenta pliurilor mucoasei sau obstructii complete - hidrosalpin!ul: o formatiune chistica, cu pereti subtiati prin distensie, formata prin obstruarea orificiilor uterin si pavilionar a trompei; continutul este seros si steril - chistul tubo-ovarian: o sechela a unui abces tubo-ovarian; de dimensiuni variabile, cu continut clar (dg6diferential cu tumorile chistice de ovar) - ovarita chistica sclerochistica: o ovar marit de volum, cu chisturi foliculare multiple, scleroza stromei A lipsa ovulatiilor; asociaza leziuni tubare si aderente periovariene (spre deosebire de distrofiile ovariene dishormonale sau ischemice) Trata$ent*l al'in&itel#r !r#ni!e: - metode generale: o repaus la pat si spitalizare in cazurile cu leziuni active; evitarea efortului fizic intens, sport de performanta, ortostatism prelungit; asigurarea tranzitului intestinal zilnic; evitarea alcoolului, tutunului; spatierea relatiilor se!uale, indepartarea %&' - antibioticoterapia: o indicate in formele torpide, trenante, dupa identificarea florei patogene restante A :" cu spectru larg, in cure continue sau intermitente (adm6intramenstruala, cand circulatia este crescuta in focare si asanarea este mai eficienta) o posibila asociere cu corticoizi, enzime in instilatii utero-tubare sau infiltratii locale (rar)

antiinflamatorii corticoide: controversate, nu au fost demonstrate beneficii clare (de evitat in prea5ma unor interventii chirurgicale) :&9$: indicate in formele dureroase, mai ales cele insotite de dismenoree hormonoterapie: progestative de sinteza indicate in ane!itele cronice si sechelele acestora insotite de menometroragii; cure scurte de (4( in distrofiile chistice ovariene (,-< luni) imunoterapie activa si pasiva fizioterapie: produce ameliorarea circulatiei locale, reducerea proceselor retractile fibroase, a stazei si edemului balneoterapie: actiune asupra a!ului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, modifica reactivitatea generala a organismului, ameliorarea metabolismului general tratament chirurgical: o indicatii: forme rezistente sau recidivante, forme dureroase, forme pseudotumorale; se aplica dupa ce s-au epuizat toate formele de tratament medical o femei tinere, care doresc copii: interventii de dezobstructie tubara (salpingolizis, fimbrioliza, salpingostomii, rezectii segmentare de portiuni obstruate si anastomoze) A rezultate destul de modeste ( se indica mai degraba fertilizarea in vitro si eventual salpingectomii profilactice pentru evitarea $?') o femei mai in varsta: histerectomie cu consevarea ovarelor pentru mentinerea functiei hormonale; chistul tubo-ovarian voluminos A ane!ectomie unilaterala; hidrosalpin!ul voluminos A salpingectomie

BIP t*-er!*l#a a Definitie: - salpingita #"( (-./ cazuri bilaterala) = cea mai frecventa localizare a #"( genitale la femeie - frecvent, leziunile sunt e!tinse si la ovare, peritoneul pelvin si endometru A "&) tuberculoasa Fre!)enta: - depinde de nivelul socio-economic al diferitelor tari: in Fomania incidenta este de 06*/, in ultima perioada cu cresterea incidentei la femei peri- si postmenopauzice - in tarile subdezvoltate tbc genitala este inca endemica, asociata frecvent cu tbc renala Eti#'at#&enie: - peste E+/ cazuri: Dycobacterium tuberculosis hominis - localizarea genitala este de regula secundara; afectul primar este localizat in E+/ cazuri la nivelul plamanilor, *./ cazuri la nivel digestiv; foarte rar (diseminari hematogene masive, in granuliile generalizate) sunt interesate primar si organele genitale - dupa vindecarea afectului primar mai pot persista focare tbc restante in stare dormanda, cu bacili vii, la nivelul leziunilor pleuro-pulmonare A in conditii de scadere a imunitatii se produce contaminarea secundara a organelor genitale interne (de regula pe cale hematogena, concomitent la trompe, ovare si endometru; mai rar contaminarea este limfatica, de la focare intestinale sau ganglionare) - contaminarea ovarelor, endometrului si peritoneului pelvin se poate produce si prin contiguitate de la nivelul unei leziuni primare salpingiene Fa!t#ri "e ri !: - generali: subalimentatie, carente proteice si vitaminice, convietuirea cu persoane cu tbc activa, conditii grele de munca etc - ai localizarii genitale: debutul precoce al vietii se!uale, e!cese si promiscuitate se!uala, igiena deficitara; cresterea frecventei la varsta peri- si postmenopauzei a fost pusa pe seama tulburarilor hormonale specifice, cu scaderea capacitatii de aparare imuna F#r$e anat#$#%!lini!e: - salpingita miliara: o trompa edematiata si congestionata, cu elemente granulice pe suprafata mucoasei si seroasei tubare, de *-, mm; nodulii miliari pot fi prezenti si pe peritoneul lig6largi, uter si ovare (cu ascita)

piosalpin!ul tbc: o obstruarea trompei, cu acumularea unui e!udat purulent sau cazeos endotubar; aderente peritubare sau bloc tumoral salpingo-ovarian cu continut cazeos - salpingita ulcero-cazeoasa: o voluminoasa, cu noduli cu continut cazeos; posibile zone fistulizate - abcesul rece tubar: o camasa piogena ce contine foliculi tuberculosi si un continut purulent endotubar; seroasa este indemna - hidrosalpin!ul tuberculos: o consecinta unei inflamatii cronice atenuate sau in curs de vindecare spontana sau dupa tratament; trompa destinsa, cu pereti ingrosati, mobila, adesea cu varicozitati, in pereti foliculi tbc sau infiltrat limfo-plasmocitar difuz; continutul tubar clar sau sanghinolent - forme cronice: o salpingita sclero-atrofica tbc: trompe deformate, ingrosate difuz sau cu aspect moniliform - forme asociate: o salpingo-ovarita tbc: leziuni catarale miliare aspect de abces rece, cu continut cazeos si aderente intinse o pelviperitonita tbc: in forma miliara noduli diseminati cu densitate ma!ima pe trompe si mai putin spre peritoneul pelvian, eventual cu ascita; asociata cu pleurezia sero-fibrinoasa o pelviperitonita cazeoasa: mase tumorale voluminoase, de consistenta inegala, dura sau fluctuenta, cu aderente multiple la organele din 5ur, uneori cu fistule colice sau ileale (rara) o sechele tbc: uter mic, dur, atrofic, adesea cu sinechii; trompe scleroatrofice sau moniliforme, aderente periuteroane!iale Si$'t#$at#l#&ia: - durerea: prezenta in +./ cazuri, cu caractere si iradieri diferite (uneori dismenoree) - tulburari ale ciclului menstrual: amenoree primara secundara (mai frecvent, in formele sechelare A sterilitate); menometroragii trenante, care nu raspund la terapie hormonala (consecutiv endometritei si leziunilor ovariene); forma comuna = amenoree secundara precedata de o perioada de oligomenoree + sterilitate - semne generale ale impregnarii bacilare: subfebra, transpiratii nocturne, apetit scazut, scadere ponderala - *.-*+/ cazuri: infectie tubara asimptomatica, depistata retroactiv prin tulburarile sechelare (durere pelvina, amenoree, sterilitate) - e!6obiectiv: trompe ingrosate care ruleaza pe degete, impastare ane!iala sau masa tumorala de dimensiuni variabile Para!lini!: - ecografie: identificarea lichidului de ascita (in formele e!udative) si a maselor ane!iale transsonice solide sau lichide - 7$8: contraindicata in formele acute sau evolutive cu manifestari clinice (febra, menometroragii, probe inflamatorii pozitive); semne radiologice sugestive pentru salpingita tbc: o imagini lacunare sau microfistuloase o umplere moniliforma o imagine in Gtufa de vascH abcese reci salpingiene o obstructie pavilionara cu dilatatie ampulara Gin maciucaH o trompe rigide, rectilinii sau recurbate brusc o sactosalpin! cu pereti neregulati, de aspect granulat o aspect areolar in Gfagure de albinaH in ampula o imagini inelare (semn :burel) o calcificari pe traiectul trompelor si a ggl6pelvieni o adesea trompelor sunt obstruate de la nivelul cornului uterin A lipsesc semnele radiologice descrise

*.

o proba (otte adesea negativa slab pozitiva (prin aderente) - laparoscopia: permite diagnosticul, recoltarea de e!udat pentru insamantari, biopsii pentru e!6microscopic - laparotomie e!ploratorie: inspectarea leziunilor, recoltare de material biopsic sau e!udat - e!6laborator: =$7 mult crescut in formele evolutive (normal in formele cronice stabilizate), limfocitoza (inconstant), &%F la tuberculina pozitiva, F! pulmonara (identificarea leziunilor primare), (# si FD9 Dia&n# ti! +i t#'at#l#&i!: - foliculul Joster (granulomul tbc): celula giganta de tip Banghans incon5urata de cell6epitelioide dispuse radiar; la periferie limfocite in forma de coroana Dia&n# ti! -a!teri#l#&i!: - izolarea b6Joch din leziunea tubara: acid-alcool rezistent la coloratie Kiehl-9ielsen - in salpingite acute e!udativa cu ascita: identificarea bJ direct din centrifugatul lichidului peritoneal - identificarea prin culturi: mediu BoLenstein - produse biologice pentru confirmarea directa a unei salpingite: e!udat peritoneal in formele ascitice, fragmente biopsice din nodulii subserosi sau din mucoasa tubara, e!udat tubar aspirat din ostiumul tubar sau e!tras prin punctie sub laparoscop - insamantarile din sange menstrual sau postbiopsic endometrial au valoare diagnostica daca sunt pozitive (un rezultat negativ nu infirma dg) Dia&n# ti! "iferential: - "&) prin "#$ sau consecutiv infectiilor obstetricale - endometrioza pelvina - menometroragii disfunctionale - amenoree de alta cauza decat tbc - tumori ovariene Trata$ent: - profila!ie: o vaccinarea "(8 la nou-nascuti o chimioterapie cu 7&9 la contactii bolnavilor cu focare deschise (in special copii si tineri) o tratamentul corect al infectiei primare, a unor diseminari secundare si focarelor dormande din afara sferei genitale, pentru prevenirea insamantarii hematogene a trompelor o evitarea folosirii antituberculoaselor in tratamentul infectiilor banale - tratament curativ: o chimioterapice si antibiotice anti-tuberculoase ce trebuie asociate pentru a le creste eficienta o tratament de lunga durata (*0-*E luni); in formele acute diseminate sau reactivate si in cele e!tinse se administreaza in cura continua , chimioterapice in conditii de spitalizare (E-*0 saptamani) + regim intermitent (in caz de evolutie favorabila) cu 0-, antituberculoase bisaptamanal; se urmaresc evolutia, aparitia rezistentei la terapie si eventualele efecte adverse - antit*-er!*l#a e $a0#re: o i(#nia(i"a 12IN3: bactericid pe bJ din e!udate, celule si lichidul de ascita +-*. mg 3gc zi per os in cura continua si *+ mg 3gc zi in cura bisaptamanala poate fi administrata si intramuscular si local in focare (piosalpin! sau abces tubar dupa punctii sau in &'#) to!ic hepatic (mai ales asociat cu rifampicina), creste eliminarea vit6"< A nevrite periferice, nevrita optica, reactii adverse neuropsihice, reactii alergice; nu se asociaza cu alcaline si fenitoina o eta$-*t#l*l: tuberculostatic activ pe bJ intra- si e!tracelulari

**

*+ mg 3gc zi in cura continua si 1. mg 3gc zi in cea bisaptamanala; se asociaza cu 7&9; F:: nevrita optica o rifa$'i!ina : bactericida pe bJ e!tracelulari si cei din macrofage + alti germeni gram pozitivi dezvolta rapid rezistenta; eficienta in asociere cu 7&9 <.. mg zi in cura continua, I+.--.. mg zi in cura bisaptamanala to!ic hepatic ((& la varstnici, hepatici, alcoolici, porfirie, asociere cu alte hepatoto!ice), da tulburari digestive, demineralizari osoase, eruptii alergice si tulburari nervoase; coloreaza in rosu lentilele de contact si urina scade eficacitatea cortizonicelor, (4(, antidiabetice si tiro!ina o tre't#$i!ina: bactericid; nu este activ pe germenii intracelulari *g zi intramuscular F:: ototo!ic si nefroto!ic in administrare prelungita antituberculoase de rezerva (in cazul in care cele ma5ore sunt ineficiente, au contraindicatii legate de boli asociate sau dau reactii adverse): o pirazinamida: *6+-0 g zi; hepatoto!ic, creste uricemia o etionamida: .6+-* g zi; F:: to!icitate hepatica, da tulburari psihotice, digestive si nevrite o cicloserina, capreomicina: oto si nefroto!ice, * g zi intramuscular o 3anamicina, ami3acina: oto si nefroto!ice; * g zi intramuscular tratamentul unei "&) tbc: o regim continuu, <-*0 saptamani: 7&9 ,.. mg zi + etambutol *+ mg 3gc zi + streptomicina * g zi sau rifampicina <.. mg zi o regim de intretinere (intermitent --*0 luni, cu administrare bisaptamanala): 7&9 *+ mg 3gc zi + rifampicina I+.--.. mg zi sau streptomicina * g zi o calciu, vitamine din grupul ( si ", hepatoprotectoare + cure heliomarine anuale dupa terminarea tratamentului tratament chirurgical: o rareori indicat in formele acute sau evolutive; obligatoriu in cazurile care asociaza tumori maligne genitale o pelviperitonita miliara cu ascita descoperita intraoperator, la o femeie tanara A evacuarea lichidului de ascita, iradierea pelvisului si abdomenului cu lampa '= + tratament antituberculos; femeie in perimenopauza A histerectomie totala cu ane!ectomie bilaterala + tratament antituberculos o forme tumorale (piosalpin!, abces tubo-ovarian etc) A indepartarea focarelor susceptibile de reactivare o sterilitate tubara prin tbc A salpingectomie bilaterala + >&= (daca endometrul este indemn si receptiv hormonal)

Pr#fila.ia BTS la fe$eie "olile transmisibile se!ual: - bacterii: 8ardnerella vaginalis, 7aemophilus ducreyi, 9eisseria gonorrhoeae - chlamydia trachomatis - mycoplasme (Dycoplasma hominis, 'reaplasma urealiticum) - #reponema pallidum - =irusuri (7)=, 7=$ tip 0, 7&=, (D=, =7") - )rotozoare: #richomonas vaginalis - >ungi: (andida albicans - Detazoare: paduchi, scabie ?ducatia se!uala:

*0

riscul infectarii la tinere nematurizate se!ual este mai mare decat la femeia adulta si acest risc creste cu frecventa raporturilor se!uale si numarul partenerilor - masuri pentru preventie individuala: limitarea numarului de parteneri se!uali, evitarea partenerilor homose!uali bise!uali, bolnavilor in tratament cu "#$ etc - metode active de preventie: spalatul cu apa si sapun, urinatul dupa coit, irigatii vaginale, folosirea prezervativului si altor metode de bariera )revenirea primara: identificarea contactilor + tratamentul acestora, identificare activa prin screening (costisitoare; se aplica populatiilor cu risc crescut) )revenirea secundara: tratamentul infectiilor necomplicate, mai ales cu gonococ si chlamydii, in scopul blocarii difuziunii la trompe )reventia tertiara: prin tratamentul corect al unei "&) A evitarea aparitiei sechelelor (durere cronica pelvina, sterilitate, $?', sacroileita, perihepatita)

CANCERUL PRIMAR AL TROMPEI UTERINE

Definitie: - tumora maligna rara, dezvoltata din mucoasa tubara A e!tindere spre peretele tubar si organele din 5ur - cai de difuzare: o din aproape in aproape (peretele tubar, seroasa, organele de vecinatate) o pe cale canaliculara (desprinderea de cuiburi tumorale endotubare si insamantarea peritoneului) o pe cale limfatica, spre ggl6periaortici A gg6bifurcatiei vaselor iliace; rareori metastazeaza in ggl6inghinali (prin anastomozele limfaticelor din * , medie a trompei cu cele ale lig6rotund bloca5 limfatic si embolie tumorala retrograda) In!i"enta: - .6,/ din toate tumorile maligne genitale - incidenta ma!ima: <.-I. ani; mai mult de +./ cazuri sunt nulipare, I./ sunt postmenopauzice (uneori cu alte cancere in antecedente) Se$ne !lini!e: - sangerarile vaginale + citologie cervicala, biopsie de endometru negative + masa ane!iala palpabila; mai rar se intalneste debaclul de lichid tubar sanghinolent- galbui, cel mai frecvent: sangerari neregulate (sange maroniu) prin canalul cervical scurgere galbuie intermitenta - durerea pelvina: localizata intr-o fosa iliaca bilaterala, poate lipsi sau poate fi de intensitate redusa - masa tumorala pelviana: uneori semnalata de pacienta, de cele mai multe ori depistata la un e!6genital (confuzie cu carcinomul de ovar) - in formele avansate: tulburari ale organelor de vecinatate, carcinomatoza peritoneala cu ascita, adenopatii supraclaviculare stangi si inghinale Anat#$ie 'at#l#&i!a: - cel mai frecventa localizare: regiunea ampulara, 5umatatea e!terna a trompei - masa tumorala destinde trompa A aglutinarea fran5urilor pavilionari (leziune asemantoare cu un hidro- hematosalpin!) - in lumenul trompei se constata masa tumorala polipoida, moale, friabila, alb-cenusie uneori mugurii tumorali proemina prin ostiumul tubar - dimensiuni mici voluminoase, cu conglomerari tumorale; la 0./ cazuri este bilaterala - histologie: o cele mai frecvente sunt adenocarcinoamele; forme rare adenoscuamoase sau carcinosarcoame o grade de malignitate ale adenocarcinoamelor:

*,

grad &: inalt diferentiat (forma papilara) gradul &&: forma papilara, alveolo-papilara gradul &&&: cel mai nediferentiat si malign (forma medulara, solida)

Dia&n# ti!: - clinic: sangerare prin col + durere pelvina + masa tumorala ane!iala - e!6citotumoral cervico-vaginal: <./ cazuri cell6tumorale de tip glandular (daca cureta5ul biopsic e!clude un cancer de endometru endocervical + masa ane!iala A suspiciune de cancer tubar) - alte metode: culdocenteza, laparoscopia, ecografia, (#, FD9 - dg6diferential: cancer de ovar, ane!ite macrolezionale, tuberculoza tubara, endometrioza tubara

Sta"iali(are: - stadiul &: cancer limitat numai la trompa o &a: tumora unilaterala, fara ascita o &b: tumora bilaterala, fara ascita o &c: tumora uni bilaterala cu ascita si cell6tumorale in lichidul peritoneal - stadiul &&: cancer tubar e!tins in afara peretelui tubar, dar limitat la micul bazin o &&a: e!tindere la uter sau si ovar o &&b: e!tindere la alte organe din micul bazin o &&c: e!tindere ca in stadiile de mai sus + ascita si sau cell6neoplazice in lichidul de spalatura peritoneala - stadiul &&&: cancer tubar e!tins la marea cavitate peritoneala o &&&a: cu tumori reziduale ; 0 cm o &&&": cu tumori reziduale 2 0 cm - stadiul &=: cancer tubar e!tins dincolo de cavitatea peritoneala Trata$ent: - stadiul &a, &b, &&a A histerectomie totala cu ane!ectomie bilaterala - stadiul &c, &&c A histerectomie totala cu ane!ectomie bilaterala, omentectomie si aplicari locale intraperitoneale de radioizotopi (alternativ: citostatice postoperator) - stadiul &&b: interventii e!tinse cu intentie de eradicare a focarelor metastatice histerectomie totala cu ane!ectomie bilaterala + iradierea micului bazin si sau citostatice - stadiul &&&: histerectomie totala cu ane!ectomie bilaterala + omentectomie + apendicectomie + reducerea chirurgicala a maselor tumorale accesibile + fosfat cromic radioactiv intraperitoneal + radioterapie postoperator - stadiul &=: citostatice, spalaturi peritoneale cu identificarea cell6tumorale, identificarea eventualelor adenopatii iliace si periaortice - rezultate: o supravietuiri globale la + ani: 1./, cu rezultate mai bune in stadiile &a, &b, &&a o prognostic nefavorabil: formele solide nediferentiate, cu invazia tumorala a spatiilor limfatice, prezenta cell6neoplazice in lichidul de lava5, metastaze ganglionare pe care citostaticele sunt inactive, forme avansate (&&b, &&c, &&& si &=)

*1