9. DETERMINISMUL NASTERII. NASTEREA NORMALA IN PREZENTATIE CRANIANA. NASTEREA IN PREZENTATIILE PELVIANA SI DEFLECTATE.

DETERMINISMUL NASTERII Modificarile morfologice i !ioc"imice ale #$er#l#i travaliul: aparitia CUD intense si regulate, ce duc la modificari ale colului uterin col#l #$eri%& - dur si inchis in sarcina ramolire, scurtare si dilatare in apropierea termenului; schimbarile de consistenta sunt cauzate de modificarile biochimice ale tes.conjunctiv creste gradul de hidratare, disocierea tramei de colagen, scaderea concentratiei de colagen!; creste vascularizatia, cu aflu" de #$% si mastocite - procesul maturatiei cervicale, desi se accelereaza spectaculos la termen, pare a debuta devreme inca din trim.& de gestatie miome$r#l& - cresterea in volum si greutate priveste atat tes.conjunctiv, cat si cell.miometriale - cel.miometriala: hiperplazie si hipertrofie; tesutul conjunctiv are rol in transmiterea si repartitia fortelor fiecarei celule miometriale, rol plastic in mentinerea formei uterului 'ro $agla%di%ele& - factor esential in travaliu: actiune asupra maturatiei cervicale si contractilitatii miometriale - sunt eficace, indiferent de termenul nasterii; medicamentele care inhiba sinteza de #'( prelungesc gestatia - #'( e"ogene pot induce travaliul - #')* este principalul agent de maturatie cervicala - #'+*alfa si #')* stimuleaza contractia uterina; #'&* prostaciclina! are actiune rela"anta pentru musculatura vasculara si miometriala - surse: membrana fetala, decidua si miometru - leucotrienele si #,+ induc contractia miometriala oci$oci%a& - concentratia nu creste inainte de faza clinica a travaliului; receptorii pentru ocitocina cresc moderat in cursul sarcinii si brusc cu putin timp inainte de travaliu - reglarea concentratiei receptorilor este steroid-dependenta, indusa de estrogeni si inhibata de progesteron - mecanism de actiune: cresterea rapida a receptivitatii miometrului in momentul nasterii; ocitocina creste intensitatea contractiei in travaliu, dar nu pare a interveni in initierea lui - nu are efect asupra maturatiei cervicale ca$ecolami%ele& - pot induce o contractie- rela"are a miometrului, prin activarea receptorilor alfa, respectiv beta-* adrenergici rela(i%a& - produsa de corpul galben, placenta , decidua si miometru - actiune de maturatie cervicala si miorela"anta la animale de e"perienta, nu si la femeia gravida! $eroi)ii e(#ali& - actiune modulatoare asupra agentilor citati anterior; regleaza potentialele de membrana a cell.miometriale si interactiunea actina-miozina

Meca%i mele de i%i$iere a 'ar$#ri$iei $eroi)ii e(#ali& - prabusirea nivelului de progesteron matern pare a fi factorul responsabil de sinteza crescuta de #'( evenimentul central al derularii travaliului! - progesteronul are actiune inhibitorie asupra fosfolipazei ,* responsabila de productia acidului arahidonic liber, precursorul #'(! - la gravida nu s-a demonstrat scaderea procentului de progesteron plasmatic aproape de termen; raportul estrogen- progesteron plasmatic ramane constant in parturitie - la termen creste productia de estrogeni la nivelul membranelor si tesuturilor uterine; estrogenii inhiba si productia placentara de progesteron - modificarea raportului estrogen- progesteron in tesutul uterin aparitia jonctiunilor permeabile si a receptorilor la ocitocina- prostaglandine - mifepristona antiprogesteronic!: utilizat pentru inducerea travaliului, favorizeaza actiunea ocitocinei si prostaglandinelor rol#l fa$#l#i i% ge%erarea $ra*ali#l#i& - in specia umana e"ista o maturatie a a"ului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fetal in apropiere de nastere - aportul e"ogen de glucocorticoizi nu declanseaza travaliul; din contra, prelungeste gestatia prin inhibarea fosfolipazei ,* - anencefalia fetala modificari ale termenului de nastere /%C fetal intervine in reglarea fina a duratei sarcinii! - prezenta gravidinei proteina cu actiune inhibitoare asupra fosfolipazei ,*! in (, in timpul gestatiei; se inactiveaza la debutul travaliului - e"istenta unui factor amniotic de origine fetala, capabil sa inhibe productia de #')* - concluzie: declansarea travaliului rezulta prin anularea inhibitiei e"ercitate de (, asupra sintezei de #'( la termen; in cursul sarcinii e"ista * niveluri de inhibitie a parturitiei: progesteronul si un factor amniotic fetal care inhiba productia membranara de #'( al$i fac$ori& - implicarea &(-. si 0%+ in travaliul prematur secundar unei infectii amniotice induc productia crescuta de #'( de catre membranele fetale s-a demonstrat ca &(-., &(-1, 0%+ cresc in (, la debut de travaliu si in afara unei infectii! - modificari ale raspunsului imunitar matern pierderea tolerantei de care beneficiaza fatul din partea organismului matern! NASTEREA NORMALA IN PREZENTATIE CRANIANA Dg. arci%ii i% 're)e%$a$ie occi'i$ala& asezarea fatului: - raportul dintre a"ul lung al fatului si al uterului poate fi longitudinala 234 dintre travaliile la termen!, oblica in unghi de 567, de regula instabila! sau transversa prezentatia: - partea mobilului fetal care ia prima contact cu canalul de nastere si care se palpeaza la 08 - in asezarile longitudinale prezentatie cefalica sau pelviana - in asezarile transversale partea prezentata este umarul - prezentatiile cefalice: normal, capul este puternic flectat barbia pe torace!; fontanela mica este partea prezentata la stramtoarea superioara prezentatie occipitala!, avand punct de reper occiputul - deflectari de diferite grade: o prezentatia faciala deflectarea ma"ima!: fata este in portiunea cea mai decliva a craniului; punct de reper mentonul o prezentatia frontala: fruntea ia prima contact cu stramtoarea superioara; punctul de reper este nasul

prezentatia bregmatica de tranzitie!: fontanela anterioara ia prima contact cu stramtoarea superioara, punct de reper fruntea atitudinea fatului in uter: - in ultimele luni de sarcina, fatul adopta o postura caracteristica in uter: masa ovoidala, cu spatele conve", barbia in piept, capul bine flectat, membrele superioare si inferioare flectate si incrucisate pozitia: - raportul dintre punctul de reper al prezentatiei si partea dreapta sau stanga a bazinului matern; - in prezentatia occipitala: 9&/- 9&D varietati de pozitie: - raportul punctului de reper fata de capetele diametrelor stramtorii superioare anterioare : eminenta iliopectinee, transversala : ; liniei nenumite, posterioare : articulatia sacroiliaca! - 9&/,: fontanela mica la eminenta iliopectinee stanga; craniul in diametrul oblic stg. - 9&/0: fontanela mica la ; liniei nenumite stangi; craniul in diametrul transvers - 9&/#: fontanela mica la artic.sacroiliaca stanga; craniul in diametrul oblic drept - 9&D,: fontanela mica la iminenta iliopectinee dreapta; craniul in diam.oblic drept - 9&D0: fontanela mica la ; liniei nenumite drepte; craniul in diametrul transvers - 9&D#: fontanela mica la artic.sacroiliaca dreapta, craniul in diametru oblic stang - frecventa varietatilor posterioare 9&/#, 9&D#! este *34 si se asociaza mai frecvent cu bazinele turtite antero-posterior; fontanela mare se gaseste la un nivel mai jos, palpandu-se mai usor decat mica fontanela deflectate! - legea acomodarii suprafetelelor #ajot: cand continutul si continatorul au forme neregulate, in orice moment continutul se aseaza cu partea cea mai voluminoasa in portiunea cea mai incapatoare a continatorului - pana la <* saptamani cavitatea amniotica este mai mare comparativ cu masa fetala nu e"ista contact strans!; dupa <* saptamani, prin scaderea (, si cresterea fatului culbuta - prezentatia occipitala: 264 din travalii palparea abdominala: - gravida in decubit dorsal, cu genunchii usor flectati - se practica in ultimele luni de sarcina si in travaliu in intervalul dintre CUD! prezentatie, pozitie, situatia prezentatiei fata de stramtoarea superioara - dg.disproportiei feto-pelviene, dimensiunile fetale, prezentatia celui de-al *-lea fat din gemelara e"aminarea vaginala: - in afara travaliului, 08 este neconcludent col inchis, prezentatia se palpeaza prin segmentul inferior! - in timpul travaliului, prin colul dilatat prezentatie, pozitie si varietate de pozitie auscultatia =C+: - normal, =C+ se transmit prin partea conve"a a fatului, aflata in contact cu peretele uterin - in prezentatiile cefalice, =C+ se percep cel mai bine pe linia spino-ombilicala .-< interna cu *-< e"terne!; in varietatile anterioare se percep cel mai bine in imediata vecinatate a liniei mediene, in cele transverse mai lateral, in cele posterioare in flancurile materne ecografia: - indicatii: femei obeze- perete abdominal rigid, la care e"aminarea clinica este neconcludenta radiografia: - indicatii restranse pelvimetrie radiografica, sarcina multipla : precizarea prezentatiei si pozitiei fiecarui fat! o

Meca%i m#l de %a $ere generalitati: - traversarea de catre un corp mobil fatul! a unui canal canalul de nastere!, sub actiunea unei forte contractia uterina! - fenomenele dinamice: modificarile morfo-functionale ale canalului de nastere in timpul pasajului, sub actiunea CUD - fenomenele mecanice: miscarile pasive fetale in timpul pasajului, sub actiunea CUD

<

fenomenele plastice: modificarile organismului fetal in special a prezentatiei! in timpul pasajului, sub actiunea CUD - partile mari fetale: capul, trunchiul si bazinul; partile mici fetale: mb.inferioare si superioare - inaltimea ma"ima a uterului in sarcina este <3-<* cm; a fatului la nastere 63 cm - prezentatia craniana occipitala este singura prezentatie fiziologica 16-264 cazuri! $im'#l +& a%ga,area - fenomenul mecanic prin care marea circumferinta a prezentatiei se acomodeaza la stramtoarea superioara - angajarea directa: prin scurtarea unuia sau mai multor diametre ale prezentatiei, datorita unor fenomene de compresiune scurtarea diametrelor mai mult de .,6 cm pot fi periculoase pentru fat! - angajarea indirecta: diametrele prea mari se substituie cu diametre mai mici, datorita unor miscari de fle"ie sau de defle"ie ale prezentatiei $im'#l -& co!orarea .'rogre i#%ea/ - pasajul prezentatiei din marele bazin in micul bazin, prin e"cavatia pelvina; succede angajarea, atunci cand nu e"ista disproportii feto-pelvine - punctele de reper ale conturului stramtorii superioare: o promontoriul sacro-vertebral (6-/.! o marginea anterioara a aripioarei sacrate o articulatia sacro-iliaca o linia nenumita o eminenta ilio-pectinee o marginea superioara a ramurii ischio-pubiene o marginea superioara a simfizei pubiene - planul stramtorii superioare se gaseste posterior, la . cm deasupra promontoriului si a liniei nenumite si la .-* cm deasupra marginii anterioare a aripilor sacrate - diametrele bazinului osos: o conjugata anatomica .. cm!: promonto-suprasimfizar o conjugata vera .3,6 cm, diametrul util #inard!: promonto-retrosimfizar o conjugata diagonala .*,6 cm!: promonto-subsimfizar - coborarea se termina odata cu ajungerea prezentatiei in contact cu mm.ridicatori anali - prezentatie mobila: circumferinta ma"ima a prezentatiei si bolta craniana sunt deasupra planului stramtorii superioare - prezentatie aplicata: o parte din calota craniana nu circumferinta ma"ima! a luat contact cu stramtoarea superioara; poate fi mobilizata - prezentatie fi"ata: marea circumferinta coincide cu planul stramtorii superioare - prezentatie angajata: marea circumferinta a trecut de planul stramtorii superioare - prezentatie coborata: marea circumferinta a patruns in e"cavatia pelvina si atinge planseul pelvian - planul stramtorii mijlocii: o marginea antero-inferioara a sacrului o spine sciatice o marginea inferioara a simfizei pubiene - planul stramtorii inferioare: o varful coccisului o ligg.sacroischiadice o marginea inferioara a simfizei pubiene o diametrul antero-posterior este de 2,6 cm, dar prin retropulsia coccisului in timpul nasterii rela"area artic.sacro-coccigiene!, se mareste la .* cm - componenta planseului pelvi-perineal: diafragma pelvina mm.ridicatori anali!, diafragma uro-genitala mm.transversi profunzi ai perineului!, loja superficiala musculara mm.bulbo-cavernosi, ischio-cavernosi si transvers superficial al perineului! - distanta de la stramtoarea superioara la cea inferioara: .3-.. cm schema practica: >6, 3, -6 considerata fata de diametrul interspinos

$im'#l 0& ro$a$ia i%$er%a - diametrul prezentatiei se aseaza in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare initial a fost asezat intr-un diametru oblic al stramtorii superioare! - diametrul oblic stang este mai lung cu cativa cm decat diametrul oblic drept varietatile 9&/, si 9&D# sunt cele mai frecvente! - 9&/,: occiputul la eminenta iliopectinee stanga; punctul de reper face o rotatie de 567 de la stanga la dreapta si dinapoi-inainte - 9&D#: occiputul la articulatia sacro-iliaca dreapta; punctul de reper face o rotatie de .<67 de la dreapta la stanga si dinapoi-inainte - 9&/, si 9&D# fac parte din prima arie de angajare - 9&D,: occiputul la eminenta ilio-pectinee dreapta; punctul de reper face o rotatie de 567 de la dreapta la stanga si dinapoi-inainte - 9&/#: occiputul la articulatia sacroiliaca stanga; descrie un unghi de .<67 de la stanga la dreapta si dinapoi-inainte - prezentatiile anterioare sunt cele mai favorabile atunci cand occiputul parcurge un arc de cerc de 567 fata de cele posterioare, unde arcul este de .<67 durata travaliului va fi mai scurta in prezentatiile anterioare! - rotatia interna are loc concomitent cu progresiunea prezentatia ajunge la planul stramtorii inferioare cu punctul de reper in spatele si sub simfiza pubiana! - focarul de ma"ima intensitate a =C+ progreseaza odata cu coborarea si rotatia interna, in jos si inainte $im'#l 1& dega,area 're)e%$a$iei - iesirea prezentatiei din canalul pelvin sau din planul stramtorii inferioare; este urmata de traversarea planurilor musculo-aponevrotice ale perineului si a organelor e"terne ale mamei - occiputul, aflat sub simfiza pubiana se fi"eaza sub simfiza si capul fetal sufera o miscare pasiva de e"tensie, eliberand pe rand diametrele suboccipito-bregmatic, suboccipito-frontal si suboccipitomentonier - dupa traversarea planurilor musculo-aponevrotice, capul fetal ajunge la nivelul 9') $im'#l 2& ro$a$ia e($er%a .mi carea de re $i$#ire/ - capul fetal e"pulzat intre coapsele mamei descrie o miscare de rotatie in acelasi sens in care s-a realizat si rotatia interna: in 9&/, si 9&D# spre stanga; in 9&D, si 9&/# spre dreapta - este o miscare pasiva consecinta miscarii trunchiului fetal in interiorul bazinului! - degajarea umerilor: in momentul in care capul s-a degajat, trunchiul se angajeaza si coboara nu se roteaza intern!; rotatia interna a trunchiului se realizeaza pentru ca diametrul biacromial sa se dispuna longitudinal in diametrul cocci-subpubian - umarul anterior se degaja primul si pivoteaza sub simfiza, ramand fi" pana dupa degajarea umarului posterior $im'#l 3& e('#l)ia re $#l#i cor'#l#i fe$al - degajarea umerilor si apoi a jumatatii superioare a corpului fetal - e"pulzia restului corpului nu pune probleme toate diametrele ulterioare sunt mai mici decat cel biacromial! - in timpul e"pulziei, aceste diametre sufera o miscare helicoidala, la sfarsitul careia spatele fetal se gaseste posterior - impreuna cu corpul fetal iese si o cantitate importanta de (,

Co%d#i$a la %a $ere& dg.'o)i$i* de $ra*ali#& - travaliul ? dilatatie progresiva a colului, asociata cu CUD sistematizate; e"clude situatiile de dilatare a colului fara CUD insuficienta cervico-istmica! sau CUD fara modificari ale colului falsul travaliu! - CUD apar la intervale regulate, ce se scurteaza in timp - CUD au intensitate progresiv crescanda - CUD sunt insotite de dureri lombare si abdominale > dilatatia colului - CUD nu se remit la medicatie antispastica dg.difere%$ial $ra*ali#4 fal $ra*ali#&

- CUD sunt neregulate - intervalele dintre CUD raman lungi - intensitatea CUD ramane nemodificata - CUD sunt insotite de dureri in abdomenul inferior - CUD nu se insotesc de dilatarea colului - CUD pot fi oprite prin medicatie antispastica 'rima e*al#are a 'ar$#rie%$ei& - anamneza > e".clinic general 0,, puls, temperatura, inaltime si greutate! - frecventa, intensitatea si durata CUD; se ausculta =C+ la sfarsitul contractiei si imediat dupa, pentru a sesiza eventualele bradicardii! - manevre (eopold: pozitia si prezentatia > estimarea marimii fatului - e".cu valve: prezenta- absenta (,, leucoree, sangerari, modificari ale colului, aspecte patologice ale colului si vaginului; in suspiciunile de @/$ se recolteaza din fds vaginal posterior pentru investigatii - 08: elasticitatea perineului si peretilor vaginali, modificarile colului lungime, dilatatie, orientare, consistenta!, starea membranelor, prezentatia si varietatea de pozitie, gradul de coborare a prezentatiei; pelvimetrie interna si e"terna - testul de non-stress si testul de stress la contractie!: prezenta $,+, variabilitatea =C+, prezenta deceleratiilor, tonusul uterin, intensitatea si frecventa CUD evaluarea si identificarea gravidelor cu risc obstetrical crescut: - o parte dintre gravidele identificate cu sarcina cu risc crescut au complicatii la nastere rata complicatiilor este mai mare in cazul gravidelor identificate ca avand sarcini cu risc in momentul travaliului! - *34 din morbiditatea si mortalitatea perinatala este cauzata nediagnosticarii la timp a sarcinilor cu risc admi$erea la ala de %a $eri& - toaleta locala cu solutii antiseptice, raderea parului pubian - clisma evacuatorie - cateterizarea unei vene Ab, At, grup si @h! - recoltarea de urina proteinurie, glicozurie! - la gravidele neurmarite in timpul sarcinii: 8D@(, A&8, virus hepatita = co%d#i$a i% 'erioada I a %a $erii& - durata: 1 ore la primipare, 6 ore la multipare - supravegherea electronica continua a =C+, CUD, 0U si masuratorile de pA din scalpul fetal dau rezultate aproape identice cu supravegherea clinica efectuata de personal calificat mo%i$ori)area fe$ala& - =C+: stetoscopul obstetrical sau cardiotocograful - modificarile =C+ apar cel mai frecvent dupa CUD; auscultarea se face concomitent cu pulsul matern - suferinta fetala: =C+ sub .*3-min dupa CUD! sau sub .33-min chiar daca revin la normal pana la urmatoarea contractie! - auscultarea =C+ la <3 minute in perioada & a nasterii si la .6 minute in perioada && - in sarcinile cu @9C monitorizarea =C+ continua, cu evaluarea traseului la fiecare .6 minute in perioada & si la 6 minute in perioada && mo%i$ori)area CUD& - clinic-cu tocodinamometrul - clinic: mana asezata pe uter, se noteaza tonusul uterin bazal dintre doua contractii, frecventa, durata, intensitatea si ritmicitatea CUD - unitatea $ontevideo ? intensitatea " frecventa CUD defineste activitatea uterina!; in timpul perioadelor & si && ale nasterii activitatea uterina creste de la .33 U$ la *63-533 U$ in e"pulzie - activitatea contractila a uterului este influentata de: paritate creste la multipare!, pozitie creste in decubit lateral stang!, anestezie si analgezie e(ami%area *agi%ala .TV/& - la * ore daca membranele sunt intacte si la 5 ore daca membranele sunt rupte - stergerea si dilatarea colului: la primipare, scurtarea si stergerea colului preced dilatarea; la multipare sunt simultane

progresiunea dilatatiei curba +riedman: faza de latenta de la aparitia CUD sistematizate pana la *-< cm; dureaza 1 ore! faza de dilatatie activa .,* cm-h la primipare, .,6 cm-h la multipare; cu o faza de panta ma"ima pana la 1 cm! faza de deceleratie . cm-h la primipare, * cm-h la multipare; de la 1 cm la dilatatie completa! starea membranelor: in caz de @/$ inaintea aparitiei CUD sistematizate prezentare de urgenta la medic @/$: daca prezentatia nu este fi"ata, e"ista riscul prolabarii de cordon- este posibila declansarea imediata a travaliului daca sarcina este la termen- daca nasterea se prelungeste si nu survine in urmatoarele *5 ore, riscul de infectie amniotica este crescut dg.de membrane rupte: evidentierea (, la e".vaginala teste pentru cazurile incerte: o testul la %itrazim: ph C B.6 sugereaza membrane rupte rezultate fals pozitive in caz de sangerare vaginala! o cristalizarea in feriga (, contine estrogeni! o albastru de %il: colorare in portocaliu a (, cell.scuamoase fetale! identificarea unor valori crescute de glucoza, fructoza, prolactina, D-fetoproteina in secretia recoltata o injectarea de albastru )vans- albastru de metilen in sacul amniotic prin amniocenteza! riscurile mai ales ultimul test!: ruperea membranelor, infectie amniotica, reactii adverse la substantele injectate, traumatisme fetale beneficiile @,$ la dilatatie de 6-B cm!: o declansarea unui travaliu mai rapid, cu imbunatatirea dinamicii uterine se rup membranele Epe degetF pentru a nu se produce prolabarea de cordon!; se considera ca @/$ determina un travaliu mai scurt decat @,$ o detectarea precoce a (, meconial o oportunitatea aplicarii unor electrozi pe scalpul fetal, insertia unui cateter de presiune in cavitatea uterina o etapa necesara efectuarii probei de travaliu progresiunea prezentatiei in e"cavatia pelvina: rapp.prezentatiei cu stramtoarea superioara, pozitia si varietatea de pozitie, gradul de fle"ie a capului craniul poate fi: mobil, aplicat, fi"at, angajat, coborat; aprecierea angajarii si coborarii poate fi dificila in cazul modificarilor plastice ale craniului bose serohemoragice! : falsa angajare; apare frecvent in varietatile posterioare, cand pentru angajarea craniului trebuie sa se faca miscarea de asinclitism pentru a patrunde pe rand bosele parietale in bazin o

mo%i$ori)area ma$er%a& - pozitia materna in timpul travaliului: la debutul travaliului nu este obligatoriu decubitul in pat; este de preferat decubitul lateral stang - semnele vitale materne: pulsul, temperatura: se evalueaza la .-* ore mai des in caz de membrane rupte cu mult timp inainte de inceperea travaliului! 0, se masoara frecvent intre CUD; dupa CUD 0, este crescuta! - analgezia: se initiaza in cazul unui travaliu cert, la dilatatie *-< cm cai posibile: bloc paracervical, bloc simpatic lombar, bloc peridural, bloc spinal alternative: metode psihologice, analgezice im sau iv, analgezice inhalatorii proto"id de azot! cea mai avantajoasa: peridurala acopera intreaga perioada a nasterii! - ingestia de lichide si alimente:

de evitat in timpul travaliului si nasterii; evacuarea gastrica este mult prelungita in travaliu; in cazul administrarii de analgezice si anestezice e"ista riscul de varsatura pneumonia de aspiratie este cauzata de aciditatea continutului gastric; unii recomanda antiacide in timpul travaliului administrarea parenterala de lichide: pev de hidratare la inceputul travaliului: nu si-au dovedit eficienta este utila montarea unei branule perioada && si &&& a nasterii : uterotonice, ocitocina; in perioada & poate fi utila hidratarea in cazurile travaliilor prelungite! functionarea vezicii urinare: trebuie evitata supradistensia vezicii urinare poate determina oprirea travaliului sau hipotonie vezicala cu infectie! gravida trebuie sa urineze frecvent- sondarea vezicii urinare

co%d#i$a ac$i*a i% 'erioada I a %a $erii& - @,$ la dilatatii mici ale colului - administrarea de pev ocitocice sau geluri locale cu #'( - monitorizarea continua fetala si materna - e"aminari vaginale frecvente in fiecare ora! - scopul: scaderea ratei de operatii cezariene pentru lipsa de progresiune a travaliului si disproprortii cefalopelvice - @,: cresc cazurile cu hiperstimulare uterina si rata suferintei fetale in cazul folosirii de concentratii mari de ocitocice! co%d#i$a i% 'erioada II a %a $erii& - perioada && incepe la dilatatie completa si se termina cu nasterea fatului - are * faze: coborarea si rotatia interna, urmata de e"pulzia propriu-zisa - CUD la .-* min- 63-B3F - durata medie: 53-63 min la primipare, *3 min la multipare; variaza si in functie de starea vaginului, perineului si bazinului osos, dimensiunile fatului, analgezia si anestezia - =C+ se monitorizeaza la .6 min in travaliile cu risc la 6 minute!; in e"pulzie dupa fiecare CUD - cauze posibile de bradicardie in e"pulzie: compresiunea capului fetal odata cu angajarea lui in canalul de nastere este normal daca =C+ revin la normal dupa fiecare contractie! reducerea perfuziei placentare dezlipirea partiala a placentei in timpul coborarii fatului prin canalul de nastere reducerea circulatiei sangvine prin C9 in caz de circulara de cordon - pregatirea pentru nastere: pozitia mamei: decubit dorsal, cu picioarele flectate si fi"ate in suporti; pozitia semisezand sau sezand scurteaza e"pulzia prin cresterea efortului e"pulziv si prin cresterea diametrelor canalului de nastere 088, asepsia coapselor si perineului cu iod, se izoleaza zona vulvara cu campuri sterile personalul medical este echipat ca pentru interventie chirurgicala in scopul protejarii mamei si personalului! scopurile asistentei la nastere: reducerea traumatismului matern, prevenirea suferintei fetale, primele ingrijiri ale nou-nascutului - analgezie si anestezie: anestezie locala infiltrarea perineului!: indicatii: inainte de epiziotomie, dupa nastere pentru sutura solutiilor de continuitate perineale!, in jurul plagii de epiziotomie daca analgezia nu a fost completa "ilina .4 *3 ml

tehnica ,burel in A: introducerea acului la ; distantei dintre comisura posterioara si spina sciatica, cu injectarea solutiei inspre orificiul vaginal si ulterior spre regiunea ano-vulvara si paraanala bilateral!; suplimentar se mai pot infiltra si mm.perineali superficiali si ridicatori anali blocul pudendal anestezie loco-regionala!: anestezie prin infiltratie: injectarea solutiei in jurul n.rusinos intern, la nivelul spinei sciatice efect: analgezia portiunii inferioare a canalului de nastere, vulva si perineul tehnica: se infiltreaza 53 ml "ilina .4 la nivelul spinei sciatice reperate transvaginal!, unde profund se gaseste n.rusinos intern; se poate realiza transperineal sau transvaginal avantaje: analgezie buna, rela"are buna, nu da edem local ca infiltratia perineului indicatii: anestezie pentru aplicatie de forceps, ventuza, inainte de epiziotomie epiziotomia: incizie in masa perineala, efectuata pentru favorizarea e"pulziei avantaje: evita rupturile perineale, scurteaza e"pulzia, scade riscul dilacerarilor musculare ale planseului pelvin dezavantaje: sangerare abundenta mai ales daca se face precoce!, traumatism uneori mai mare decat o ruptura spontana, epiziotomia medio-laterala este mai dureroasa decat perineotomia incizia mediana! in postpartum in cazul perineelor inalte, se poate efectua perineotomia; incizia se practica cand capul fetal destinde perineul si determina o deschidere a vulvei de <-5 cm; lungimea inciziei ? jumatate din inaltimea perineului suficienta pentru a mari aria introitului vaginal, fara a compromite sfincterul anal! epiziotomiile medio-laterale: se efectueaza in unghi de 567, de la nivelul inferior al inelului himenal, in dreapta sau stanga; se insotesc mai rar de lezari ale sfincterului anal sau mucoasei rectale nasterea capului: in prezentatiile occipitale, craniul se naste prin e"tensie; scopul asistentei la nastere este prevenirea unei e"pulzii rapide manevra @itgen modificata: mana dreapta cu o compresa este aplicata pe perineu si se preseaza barbia fatului in sus, pentru realizarea e"tensiei; mana stanga deflecteaza progresiv capul in jurul simfizei pubiene se nasc succesiv bregma, fruntea, fata si mentonul! dupa e"pulzia capului are loc rotatia e"terna se verifica prezenta circularei de cordon la"a se trece ansa de cordon peste capul copilului, daca este stransa se sectioneaza intre pense! stergerea fetei copilului, aspirarea nasului, gurii si orofaringelui prevenirea aspiratiei de (, cu ocazia primului inspir ce va aparea dupa nasterea toracelui! nasterea umerilor si corpului: dupa nasterea capului, acesta cade posterior, venind in contact cu anusul mamei rotatia e"terna corespunzator directiei rotatiei interne! : indica faptul ca diametrul biacromial s-a rotat in diametrul antero-posterior al pelvisului frecvent, umerii apar la vulva dupa rotatia e"terna si se nasc spontan; daca nu se intampla, se prinde capul fatului cu mainile asezate pe parietale si se tractioneaza usor posterior, pana la eliberarea umarului anterior, apoi anterior pana la eliberarea umarului posterior dupa nasterea umerilor, fatul se e"trage cu o mana asezata deasupra umerilor si cealalta de-a lungul coloanei vertebrale fatul se aseaza pe un camp steril, se sterge si se aspira in continuare secretiile nazale si orofaringiene pensarea cordonului ombilical:

dupa nastere, e"ista un transfer net de sange dinspre placenta spre fat dependent de raportul presiune intrauterina- presiunea din v.ombilicala, precum si de gravitatie! se poate intarzia pensarea cordonului daca situatia o permite! un minut- pana la incetarea pulsatiilor in cordon

co%d#i$a i% 'erioada III a %a $erii .deli*re%$a/ - intervalul de timp intre nasterea copilului si delivrenta este de cca .3 min - semnele clinice ale dezlipirii de placenta: cresterea inaltimii uterului si modificarea formei din discoid in globular, coborarea cordonului ombilical, mici sangerari, manevra Hustner apasarea suprasimfizara! si manevra ,hlfeld apasarea fundului uterin!; se pot face mici tractiuni pe cordon pentru a facilita delivrenta - daca delivrenta s-a produs spontan, placenta se lasa in greutatea proprie si se imprima o miscare de rotatie pentru desprinderea membranelor manevra $etz! - in cazul in care delivrenta nu se produce in <6-53 min- apare o hemoragie importanta e"tractia manuala a placentei - e"aminarea placentei: aspectul ambelor fete materna si fetala!, greutatea .-B din greutatea fatului!, integritatea lipsa cotiledoanelor, lob aberant!, structura calcificari, fibroza! - e"aminarea C9: lungimea normal 63-B3 cm!, insertia centrala, marginala!, e"istenta celor < vase * artere > . vena!, structura noduri false sau adevarate, stricturi, hematoame! - e"aminarea membranelor: integritatea, eventuala impregnatie meconiala, consistenta si aspectul opacitatea, friabilitatea ? corioamniotita!, distanta dintre locul de insertie al membranelor pe marginea placentei si locul unde s-au rupt artificial membranele dg.de placenta jos inserata!, aspectul de clopot al placentei - controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine dupa necesitati! co%d#i$a i% 'erioada IV a %a $erii .'o $'ar$#m#l imedia$/ - inspectarea integritatii partilor moi materne, cu refacerea solutiilor de continuitate in caz de rupturi perineale sau epiziorafie- perineorafie - se verifica integritatea colului; in caz de rupturi comisurale, se sutureaza cu fire separate dinspre e"terior spre interior - rupturile perineale: grad &: mucoasa vaginala si tegumentele perineale gradul &&: vaginul, tegumentele si mm.ridicatori anali gradul &&&: cuprinde si sfincterul anal gradul &8: cuprinde si mucoasa rectala; frecvent insotite si de rupturi vaginale periuretrale - urmarirea atenta a lehuzei: 0,, puls, temperatura, diureza, palparea frecventa a fundului uterin daca uterul nu este ferm retractat : globul de siguranta : se practica masaj uterin sau se administreaza ocitocice, uterotone, #'(!, monitorizarea hemoragiei vaginale - hemoragie importanta in periodul &8 compresiune bimanuala uterina, abord venos dublu o vena pentru sange, alta pentru ocitocice, uterotone!, e"plorarea manuala sau instrumentala a cavitatii uterine, reverificarea e"istentei solutiilor de continuitate col, vagin, labii!, sondarea vezicii urinare cu sonda +oleI

Modificari morfo5f#%c$io%ale fe$ale modificari morfologice& - cresterea fetala este dependenta de factori materni, placentari si fetali; in trim.& se produce prin cresterea numarului de celule, in trim.&& prin cresterea numarului si dimensiunilor celulelor, in trim.&&& prin dezvoltarea celulara - cresterea prenatala este dependenta de factori de crestere autocrini si paracrini insulina joaca un rol major!; postnatal cresterea este reglata de /0A si alti hh - nou-nascut eutrofic: *633-<633 g, lungime 51-6* cm, #C <<-<6 cm, #0 <.-<< cm; capul este relativ mare, membrele relativ scurte, tegumente roz, elastice, acoperite de lanugo; la nivelul plicilor verni" caseosa;

.3

oasele craniene sunt despartite de structuri membranoase, care la intalnire formeaza fontanelele anterioara : se inchide la .1 luni, posterioara se inchide la *-< sapt! - in momentul trecerii prin canalul de nastere modificari plastice ale craniului incalecarea oaselor, bosa serosanghinolenta, cefalhematom! - sectionarea C9 mumificare, formarea santului de eliminare, cadere la 6-.3 zile de la nastere!; cicatrizarea completa a bontului la < saptamani modificari me$a!olice& - glucoza: sursa majora de energie in viata fetala obtinuta de la mama, prin difuziune placentara!; la nastere glicemia fatului este G34 din cea materna si scade in primele ore apro".63 mg-dl! la nastere, nou-nascutul trebuie sa-si procure singur glucoza: din glicogen primele 5 ore!, gluconeogeneza din proteine si lipide - proteinele: in trim.&& si &&& sinteza de proteine este crescuta de 6 ori mai mult ca la adult, in special in placenta, ficat si inima! intarzierea de crestere intrauterina: raportul plasmatic al aminoacizilor este scazut; aminoacizii sunt transportati transplacentar prin transport activ aminoacizii esentiali! si sinteza enzimatica cei neesentiali! in primele ore postpartum: hipoproteinemie edeme, scaderea factorilor de coagulare, tulburari in sinteza &g! - lipidele: necesarul de acizi grasi liberi: transplacentar, sinteza placentara, lipoliza in ultimele *-< luni de sarcina, depozitele de grasimi cresc de apro"..3 ori catabolismul acizilor grasi este o sursa importanta de energie in viata postnatala sinteza ac.grasi scade dupa nastere laptele matern este bogat in grasimi! - mineralele: placenta transporta activ Ca spre fat calcemia fetala C materna!; dupa nastere apare hipocalcemia, care se normalizeaza apoi in urmatoarele zile in C9 calcitonina este crescuta inhiba mobilizarea Ca din oase!; #0A este scazut in primele zile $g este transportat activ transplacentar; in primele zile dupa nastere, nivelul $g variaza, direct proportional cu calciu si invers proportional cu fosforul modificari "ormo%ale& - implicat in crestere, nutritie, energogeneza, termoreglare si homeostazie - /0A, insulina, prolactina, tiro"ina nu trec placenta, dar sunt prezenti la fatul de .* saptamani - /0A este secretat de hipofiza fetala; prolactina are rol in reglarea hidrica fetala, maturarea surfactantului pulmonar, 0/A stimuleaza cresterea si diferentierea tiroidei fatul depinde de propria sinteza de hh.tiroidieni!; 0@A trece placenta si stimuleaza 0/A fetal - C/@ fetala sintetizeaza niveluri crescute de ,C0A si cortizol in trim.&&& influenteaza maturarea sistemelor enzimatice din plamani, tract intestinal!; dupa nastere, nivelul cortizolului scade i $em#l %er*o im'a$ic5'ara im'a$ic6 $re #l la %a $ere - inainte de termen, se activeaza sistemul simpatic si parasimpatic maturarea C/@, cu eliberarea de cantitati crescute de adrenalina si noradrenalina - intrapartum: valori crescute ale catecolaminelor, angiotensinei si vasopresinei - nou-nascutul normal este alert actiunea catecolaminelor determina si cresterea contractilitatii miocardului, a rezistentei vasculare periferice, initiaza sinteza surfactantului, reduce productia si creste absorbtia apei din plamani, mobilizeaza acizii grasi si glucoza, initiaza termogeneza! ada'$area re 'ira$iei& - activitatea ritmica si spontana a diafragmului si mm.respiratori apare de la .3-.. saptamani de gestatie - respiratia fetala nu este continua; pe masura ce fatul creste, miscarile respiratorii apar doar in perioada de veghe activitate @)$!; in apropierea termenului, fatul respira *6-<34 din timp hipo"emia determina depresie respiratorie!

..

imediat dupa nastere, respiratia este neregulata si adanca, dar in cateva minute se stabilizeaza la un ritm respirator regulat; in timpul starii de veghe si activitatii @)$ respiratia este neregulata, in timpul somnului devine regulata - frigul stimuleaza respiratia; intre 5-G saptamani de la nastere, chemoreglarea este stabilita cel mai important reglator al respiratiei! - sensibilitatea la C9* este mai mare la nou-nascutul la termen decat la prematur - primul efort respirator trebuie sa fie suficient de mare ca sa invinga rezistenta determinata de tensiunea de suprafata a lichidului din plamani; aceasta rezistenta este scazuta de surfactant - dupa aerarea plamanilor, rezistenta vasculara pulmonara scade, flu"ul vascular pulmonar creste, presiunea in ,/ creste si se inchide foramen ovale - sinteza activa de surfactant incepe in trim.&&; la termen, numai o parte din surfactant este in alveole; odata cu e"pansiunea pulmonara de la nastere creste sinteza de surfactant - maturarea surfactantului apare cu .-* saptamani mai tarziu la fetii masculini decat feminini cresterea raportului lecitina- sfingomielina in (,! ada'$area circ#la$iei& - viata fetala: circulatiile sistemica si pulmonara sunt cuplate in paralel; rezistenta vasculara sistemica este scazuta, cea pulmonara este crescuta - prezenta a < sunturi, ce favorizeaza intoarcerea venoasa placentara: ductul venos ,rantius si cele doua sunturi dreapta-stanga, care reduc flu"ul sanguin prin plamani foramen ovale : intre ,D si ,/; ductul arterial : intre trunchiul pulmonar si aorta! suntarea tesutului pulmonar, irigarea preferentiala cu sange bogat in o"igen de la placenta prin v.ombilicala, a creierului si miocardului - ductul venos: vas subtire care proiecteaza un jet de sange cu viteza crescuta, ce ajunge la foramen ovale, suficient de puternic pentru a nu se amesteca cu sange mai putin o"igenat din partea inferioara a corpului - imediat dupa nastere, flu"ul sanguin placento-ombilical se opreste si se stabilizeaza circulatia pulmonara; ductul venos se inchide pasiv in prima saptamana de la nastere - ductul arterial sunteaza sangele din aa.pulmonare spre aorta descendenta - frecventa cardiaca la nastere .B3-.13-min .*3-min in timpul somnului si .53-.B3-min in stare de veghe

Deli*re%$a defi%i$ie& - perioada &&& a nasterii delivrenta! incepe imediat dupa nasterea fatului; cuprinde ansamblul fenomenelor fiziologice si clinice ce conduc la dezlipirea si e"pulzia placentei si a membranelor amniotice din cavitatea uterina - decolarea prematura de placenta ? dezlipirea placentei inainte de e"pulzia fatului fi)iologia deli*re%$ei& - etapa de decolare: faza de repaus fiziologic retractia uterului!: fenomen pasiv uterul se retracta, cavitatea se micsoreaza, peretii se ingroasa! reducerea ariei de insertie a placentei, aceasta devenind globuloasa; dureaza 6-.3 minute faza de decolare propriu-zisa contractia uterului!: fenomen activ; sub actiunea contractiilor uterine, vilozitatile crampon se intind si trag de caduca, care se cliveaza intre spongioasa si compacta; sangele din vilozitatile rupte se varsa in spatiul de clivaj hematomul retroplacentar fiziologic; dezlipirea se produce de regula in centrul placentei placenta inserata fundic!; ulterior, hematomul favorizeaza si dezlipirea membranelor - etapa de coborare a placentei in segmentul inferior si vagin: sub actiunea contractiilor uterine si a propriei greutati, placenta cade in segmentul inferior vagin eliminata prin aparitia unui refle" de screamat moduri de e"pulzie a placentei: =audeloJue-/chultze cel mai frecvent!: placenta inserata fundic, se dezlipeste din centru spre periferie, membranele se decoleaza de la fundul uterului spre segmentul

.*

inferior; placenta apare la vulva cu fata fetala inainte, cu cordonul inserat de obicei central, cu e"teriorizarea hematomului retroplacentar dupa e"pulzia placentei Duncan-8arneKes: clivajul placentar se formeaza marginal, placenta inserata fundic si lateral uneori pe segmentul inferior!; placenta apare la vulva cu fata materna inainte, e"teriorizarea hematomului se face inainte de e"pulzia placentei - etapa de hemostaza uterina: dupa ce uterul a fost evacuat de placenta si membrane, primul mecanism prin care se face hemostaza la locul de insertie placentara este vasoconstrictia produsa de miometrul bine contractat ligaturile vii : pensarea si obstruarea vaselor uterine la nivelul statului ple"iform! cli%ica deli*re%$ei& - repausul fiziologic: parturienta este linistita, pulsul regulat si bradicardic, 0, normala, la palpare uterul este ferm, contractat, cu fundul uterin la nivelul ombilicului, C9 se e"teriorizeaza la vulva - dezlipirea propriu-zisa: reaparitia CUD, uterul ascensioneaza si laterodeviaza - coborarea in vagin: fundul uterin coboara din nou, apare senzatie de tensiune rectala screamat!, C9 coboara; placenta apare la nivelul vulvei ca o masa violacee, care odata iesita tractioneaza de membrane, ulterior eliminandu-se si hematomul retroplacentar delivrenta =audeloJue! - uterul se retracta eficient globul de siguranta #inard! - semne clinice ale delivrentei: uterul devine globulos, ferm, ascensioneaza frecvent apare un debaclu sangvin coborarea treptata a C9 cercetarea placentei prin 08: daca este in vagin, este semn sigur de decolare manevre de evidentiere a decolarii: manevra ,hlfeld: se impinge in jos uterul si se observa miscarea C9; daca nu ascensioneaza dupa eliberarea uterului, inseamna ca placenta s-a dezlipit manevra Hustner: infundarea uterului cu mana suprasimfizar, perpendicular pe a"ul uterului, tangent la simfiza, astfel incat corpul uterin sa fie impins in sus; daca cordonul nu ascensioneaza, inseamna ca placenta este dezlipita $i'#ri de deli*re%$a i co%d#i$a& - delivrenta spontana: rara; consta in aparitia la vulva a placentei imediat dupa e"pulzia fatului sub simplul efect al efortului e"pulziv al mamei; poate sugera uneori o decolare prematura de placenta si membrane inaintea e"pulziei fatului! - delivrenta naturala: cel mai frecvent; placenta decolata coboara, prin impingerea usoara a fundului uterin si tractiunea cordonului e"tragerea placentei parturienta poate contribui cu un efort e"pulziv! pe masura ce placenta traverseaza introitul vaginal, presiunea pe uter inceteaza, iar placenta este ridicata tractionand pe C9 daca membranele sunt mai aderente, se tractioneaza cu o pensa en coeur e"tragerea placentei se face cu ambele maini, rotind-o si rasucind membranele semnele de decolare placentara apar la .-6 minute de la nasterea fatului cand placenta este dezlipita, se verifica fermitatea uterului si parturienta este rugata sa depuna un efort e"pulziv prin contractia mm.abdominali; daca acest efort esueaza- nu este posibil din cauza anesteziei delivrenta dirijata - delivrenta naturala dirijata: indicatii pentru prevenirea sangerarilor importante; normal se pierd <33-633 ml sange la o nastere normala!: marile multipare utere de proasta calitate! interventii obstetricale aplicatie de forceps, e"tragerea fatului din prezentatie pelvina, transversa! operatie cezariana

.<

parturiente cu tulburari hematologice parturienta anesteziata- anestezie de conducere substante folosite la dirijarea delivrentei: ocitocice, metilergotamina, prostaglandine; momentul administrarii : dupa degajarea umarului anterior la primipare! sau dupa degajarea capului la multipare!- dupa e"tractia capului din urma pelviana!- dupa e"tragerea fatului cezariana! ocitocice: . fiola im *ui! sau in pev B-1 ui-633 ml ser nu iv in bolus: da h0, si scaderea debitului cardiac matern!; daca este necesara o doza mai mare, se creste concentratia solutiei, nu volumul acesteia are efect antidiuretic hipoosmolaritate, hiponatremie! ergomet: eficient pentru prevenirea hemoragiilor, periculos inainte de nastere; poate determina episoade de A0, severa tranzitorii mai ales folosit concomitent cu anestezia de conducere sau la preeclamptice! prostaglandine: nu sunt folosite uzual; indicate in hemoragiile prin atonie uterina; doza *63 Lg im se poate repeta la . ora!; @,: tahicardie, febra, diaree, voma, A0, reactii adverse: retinerea unui al doilea fat nediagnosticat, retentia de cotiledoane placentare sau a placentei in totalitate mai ales la ocitocice si ergomet inainte de delivrenta! e"tractia manuala a placentei: indicatii: placenta nu este delivrata si apare hemoragia intarzierea in decolarea naturala a placentei; se asteapta <3-56 min decolarea manuala mai rapida nu si-a dovedit eficacitatea! dupa orice interventie obstetricala forceps, ventuza, manevre de e"tractie! in operatia cezariana pregatirea pacientei, anestezie: camp steril pe zona vulvara, coapse si suprasimfizar cu betadina, anestezie de conducere peridurala, rahidiana, generala iv! tehnica: cu mana stanga se sustine transabdominal fundul uterin, mana dreapta stransa inE mana de mamosF se introduce in cavitatea uterina de-a lungul C9; se repereaza marginea placentei si se patrunde cu marginea cubitala a palmei intre membrane, masa placentara si caduca decolarea placentei si evacuarea acesteia pe antebrat; mana se scoate din uter decat dupa ce s-a eliminat placenta si s-a practicat controlul manual al cavitatii uterine pereti integri, fara resturi placentare sau membrane! metode incercate pentru grabirea delivrentei fara succes!: o"itocin administrat profilactic in v.ombilicala, punerea imediata a nou-nascutului la san dupa delivrenta, este obligatorie inspectia rapida a placentei fata materna si fetala!, a membranelor si a locului de insertie a cordonului

co%$rol#l ma%#al al ca*i$a$ii #$eri%e& - indicatii: anomalii de prezentatie a fatului depistarea malformatiilor si tumorilor canalului de nastere! uter cicatriceal in antecedente, cu nastere pe cale vaginala dilacerari ale segmentului inferior dupa manevre obstetricale dupa e"tragerea fatului prin operatie cezariana orice situatie cu hipotonie- atonie cu sangerare abundenta - conditii de efectuare: la fel ca e"tractia manuala de placenta - curetajul digital se face cu o compresa infasurata pe degete, pentru a avea suprafata rugoasa necesara detasarii membranelor - dupa e"tragerea manuala a placentei- control manual al cavitatii uterine nu este obligatorie ,=-terapia, decat in cazul in care e"ista si alte indicatii membrane rupte de mult timp, bolnave tarate! - este indicata folosirea ocitocinei, ergometului sau #'(

.5

co%$rol#l i% $r#me%$al al ca*i$a$ii #$eri%e& - indicatii si beneficii: e"istenta de resturi cotiledonare si membrane aderente pacienta cu preeclampsie- eclampsie dupa e"tractia placentei in op.cezariana dupa manevre de e"tragere a fatului, insotite frecvent de e"tractie manuala a placentei parturienta care a nascut la domiciliu, neasistata de cadru medical endometrite hemoragice in post-partum, prin resturi de cotiledoane si de membrane atonie uterina cu sangerare abundenta, in care prin e"citarea peretilor uterini cu cureta sunt stimulate CUD si respectiv, reducerea sangerarii dupa nasteri premature dupa nastere la marile multipare - conditii si tehnica: conditii: ca la e"tractia manuala de placenta instrumentar: * valve, pensa de col $useau", cureta =umm tehnica: se introduc valvele, se prinde buza superioara a colului se incredinteaza unui ajutor!, cu mana stanga se sustine fundul uterin, se patrunde cu cureta si se cureteaza peretii uterini cu miscari lungi, de la fundul uterului spre segment, fara a insista abraziv manevra se e"ecuta sub pev ocitocica com'lica$ii ale deli*re%$ei .'erioada III a %a $erii/ - de regula, complicatii hemoragice, datorate: retentiei placentare in totalitate, in cazurile de atonie uterina aderenta anormala a placentei la peretii uterini anomalii morfologice ale placentei inversiuni uterine cu prolabarea prin col a corpului uterin, in vagin sau la e"terior spontanaiatrogena!; se insoteste de stare de soc, hemoragie abundenta

PREZENTATIA PELVIANA Defi%i$ie& fatul se prezinta la stramtoarea superioara cu pelvisul, care se va angaja si se va degaja primul se ia in considerare numai in ultimele * luni de sarcina culbuta este posibila pana la sfarsitul lunii a 8&&&-a! I%cide%$a: <4 din sarcini, mai frecvent la prematuri Cla ificare& completa pelvipodalica!: pelvisul se prezinta impreuna cu mb.inferioare in jurul sau, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate si incrucisate pe coapse, picioarele flectate pe gambe decompleta: - modul feselor: mb.inferioare dispuse in atela pe fata ventrala a fatului cel mai frecvent! - modul genunchilor: rar, mai ales la fetii mici; fatul se prezinta cu genunchii un genunchi la fetii mai mari! - modul plantelor: fatul se prezinta cu plantele ambele in cazul fetilor foarte mici, un picior in cazul fetilor mari!; varietate foarte rara Po)i$iile i% ra'or$ c# !a)i%#l& punctul de reper: creasta sacrata se descriu o pozitie dreapta si stanga, cu varietatile anterioara, posterioara si transversa orientarea cea mai frecventa este pe diametrul oblic stang ordinea frecventelor este /&/, C /&D# C /&D, C /&/# prezentatia pelviana completa si decompleta sunt considerate eutocice; procentul de mortalitate si morbiditate fetala si materna fiind mai mare, se considera la limita distociei, impunand o supraveghere permanenta si necesitand frecvent asistenta medicala activa

.6

E$iologia 're)e%$a$iei 'el*ie%e& fiziopatogenie: - pana in luna a 8&&-a, fatul se afla in prezentatie pelviana provizorie!, dupa care are tendinta naturala de a face culbuta, situandu-se in prezentatie craniana - pana in lunile 8&-8&& cand ovoidul fetal este cufundat in lichid! se respecta legea ca centrul de figura sa fie situat deasupra centrului de greutate; dupa luna a 8&&, pelvisul mai voluminos se acomodeaza mai bine fundului uterin - nasterile premature dau un procent mai mare de pelviene nu se realizeaza inca culbuta!; se nasc relativ mai multe fete in prezentatie pelviana au un craniu mai brahicefal decat baietii! factori ce nu permit culbuta: - factori materni: bazin stramtat, formatiuni praevia, modificari de forma a uterului, modificari de tonus uterin, utere hipoplazice - factori ce tin de ane"ele fetale: placenta praevia, oligoamniosul, C9 scurt primitiv sau scurtat prin circulare - factori fetali: feti mari, care se acomodeaza mai usor cu pelvisul compresibil; malformatiile fetale, cu modificarea rap.craniu-pelvis; gemelaritatea factori ce actioneaza prin neimpunerea culbutei: - factori materni: uter cu tonus scazut, la marile multipare - factori ane"iali: hidramniosul destinde mult uterul! - factori fetali: prematuritatea Sim'$oma$ologie i diag%o $ic& i% $im'#l arci%ii& - anamneza: antecedente de nasteri in pelviana; jena in hipocondru craniul fetal, mai ales in hipocondrul drept! - inspectia: perete abdominal slab si uter cu tonus scazut craniul fetal la nivel fundic; la unele primipare uterul poate aparea cilindric, cu diametrul transversal sub limitele normale - palparea: orientarea longitudinala a fatului prezentatie pelviana completa: e"cavatia goala, deasupra stramtorii superioare o formatiune voluminoasa, neregulata, consistenta mai putin dura, nu are tendinta de angajare, mobilizabila; langa ea se palpeaza parti mici fetale prezentatie pelviana decompleta cel mai frecvent modul feselor!: pelvisul poate fi angajat- fi"at; formatiunea care ocupa stramtoarea superioara este mai putin voluminoasa, mai conica, regulata, de consistenta ferma pe laturile uterului: plan uniform, conve", rezistent spatele fetal!, respectiv o regiune depresibila, concava hilul fetal!, in dreptul careia se apreciaza partile mici fetale palparea fundului uterin: in hipocondru o formatiune cu caracterele capului fetal dur, regulat, rotunjit, cu balotare! semnul care confirma pelviana: constatarea unui sant intre spatele fetal si formatiunea care baloteaza in fundul uterului santul gatului! - auscultatia: =C+ deasupra ombilicului se aud mai bine la deplasarea stetoscopului in jos, nu in sus, spre capul fetal! - 08: nu da date concludente in sarcina; prezentatia este de regula sus situata, uneori se pot percepe parti mici fetale, lipsa duritatii caracteristice craniului la balotare - e".radiologic - e".ecografic i% $im'#l $ra*ali#l#i& - 08: da date suplimentare cu cat dilatatia este mai mare; de regula punga apelor este voluminoasa, in tensiune se evita ruperea ei, pentru prevenirea prolabarii de cordon!

.B

pelviana completa: partea superioara a e"cavatiei este ocupata de o formatiune voluminoasa, rotunjita, moale, despartita in doua formatiuni boselate de santul interfesier; orificiul anal, de obicei inchis; proeminenta osoasa triunghiulara coccisul fetal, deasupra se palpeaza o parte din creasta sacrata!; organele genitale si picioarele fatului pelviana decompleta: pelvis mai profund angajat, membrele fetale nu se intalnesc; in modul picioarelor si al genunchilor, acestea apar in orificiul uterin aparitia de meconiu dupa angajarea pelvisului si ruperea membranelor, este un criteriu de dg eliminarea se face pasiv, prin compresiune, si nu reprezinta un semn de suferinta fetala! santul interfesier corespunde suturii longitudinale din prezentatia craniana varietatile /&/,, /&D#, /&/#, /&D, focarul de auscultatie =C+: in stanga ombilicului in varietatile stangi! sau in dreapta varietatile drepte! /&/,: =C+ lateral stanga de ombilic, santul interfesier in diametrul oblic stang, spatele fetal la stanga, sacrul si coccisul fetal la nivelul eminentei ileopectinee stangi Diagnostic: prezentatie pelviana, completa- decompleta, pozitia spatelui fetal, varietatea de pozitie

Dg.difere%$ial& craniana: craniu cu bosa voluminoasa se apreciaza santul gatului! faciala: fata tumefiata, cu bosa sero-sangvina se confunda cu fesele; aprecierea nasului, arcadelor orbitale, a marginii alveolare, patrunzand cu degetul in gura humerala cu prolabare de membru superior: poate fi confundat cu piciorul proeminenta calcaiului, degete mai scurte la picior, degetul mare neopozabil! laterocidenta unui picior sau brat in prezentatiile cefalice: se palpeaza craniul alaturi de membrul laterocident eventualitate foarte rara! E*ol#$ia %a $erii i% 're)e%$a$iile 'el*ie%e& prezentatia pelviana nu solicita suficient zona refle"ogena cervico-segmentara travalii trenante, cu dinamica deficitara, cu suferinta fetala, epuizare materna pelviana se angajeaza tardiv, ruperea membranelor inainte de angajare favorizeaza prolabarea de cordon prezentatia pelviana depresibila, cu diametre mai mici decat ale craniului, realizeaza o proasta pregatire a filierei moi pelvi-genitale dificultati la nasterea capului suferinta fetala, traumatism obstetrical! incidenta interventiilor obstetrical-chirurgicale este crescuta Meca%i m#l de %a $ere i% 're)e%$a$ia 'el*ia%a .SISA/& pelvisul va e"ecuta timpii nasterii separat de restul segmentelor mecanism disociat!; umerii si craniul se vor naste printr-un mecanism asociat pelvisul se roteaza diferit in e"cavatie diametrul sau cel mai putin reductibil este cel bitrohanterian! acomodarea si angajarea pelvisului la stramtoarea superioara: - pe diametrul oblic stang .*,6 cm! cu diametrul sacropretibial ..-.*,6 cm! - pe diametrul oblic drept cu diametrul bitrohanterian, de obicei in asinclitism soldul posterior trece primul! coborarea: - se face in aceeasi orientare, mai lent in varianta completa - acomodarea la stramtoarea inferioara prin rotatie se e"ecuta dupa ce pelvisul a ajuns pe planseul pelviperineal - rotatia aduce sacrul la o e"tremitate a diametrului transvers printr-o rotatie de 567, diametrul bitrohanterian mai putin reductibil! este adus in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare degajarea: - urmeaza curbura realizata intre a"a de angajare si cea de degajare; primul care apare la vulva este soldul anterior, apoi cel posterior - odata pelvisul degajat, basculeaza din pozitia verticala si ia o directie oblica diametrul biacromial pe unul din diametrele oblice!; umerii coboara progresiv si se acomodeaza la stramtoarea inferioara printr-o

.G

rotatie ce aduce diametrul biacromial in diametrul antero-posterior degajarea se face intai a umarului anterior, apoi a celui posterior, in acelasi timp cu bratele, care uneori se ridica! - angajarea craniului se face pe un diametru oblic opus celui de angajare a umerilor; umerii degajati se roteaza cu 237, aducand spatele fetal in sus, occiputul sub simfiza, fata in scobitura sacrococcigiana - degajarea craniului se face cu fle"iune: subocciputul ia punct fi" sub simfiza, la vulva apare succesiv barbia, gura, nasul , fruntea, bregma si occiputul anomalii ale mecanismului nasterii: - angajarea mai ales in pelviana completa! poate intarzia din cauza bazinului stramtat - coborarea pelvisului decomplet poate fi dificila prin jenarea infle"iunii laterale de catre atela realizata de membrele inferioare; poate duce si la oprirea progresiunii nasterii - degajarea pelvisului decomplet poate fi jenata de atela mb.inferioare - dificultati prin ridicarea bratelor, care se interpun intre craniu si peretii e"cavatiei; e"ceptionale in nasterea spontana CUD le mentine langa torace!, apar frecvent in cazul manevrelor intempestive de e"tractie, cu tractiuni intre CUD - deflectarea capului poate produce dificultati in angajarea si coborarea lui - defectele de rotatie a craniului pot ingreuna degajarea lui cand se face in diametre oblice sau in 9/! - prolabarea unui membru inferior in pelviana completa, cand acesta este posterior si cel anterior se agata in simfiza este necesara rotatia de .137 pentru a aduce coapsa anterioara posterior! fenomenele plastice: - deformatiile craniului sunt foarte rare; in nasterile laborioase poate fi turtit lateral, eventual cu asimetrie faciala, paralizie faciala de tip periferic, torticolis congenital pasager - membrele inferioare ale copiilor nascuti in pelviana se mentin un timp flectate de-a lungul trunchiului - bosele sero-sanghinolente sunt frecvente la nivelul pelvisului, uneori pe calcai si plante - afectarea uretrei poate da retentie temporara de urina

Accide%$e7 com'lica$ii7 'rog%o $ic& travaliul mai lent, hipotonia mai frecventa ruperea prematura a membranelor procidenta de cordon nu la fel de periculoasa ca in prezentatia craniana, nedepresibila! lipsa de pregatire a filierei pelvigenitale de catre pelvis rupturi intinse, degajarea brusca a umerilor si a capului, hemoragii si infectii retractia inelului =andl pe gatul fatului retractia uterului in urma capului care coboara poate determina dezlipirea placentei si moarte prin asfi"ie a fatului inca nedegajat comprimarea C9 de catre craniul fetal la nivelul stramtorii superioare ano"ie fetala e"citatia tegumentelor fetale dupa degajarea pelvisului refle" de respiratie intrauterina, cu aspiratie abundenta de lichid si mucozitati; uneori determina chiar sincope compresiunea brusca a craniului comotie cerebrala si bulbara cu accidente sincopale, asfi"ie sau hemoragii cerebrale interventiile intempestive sau prost e"ecutate pot determina prin traumatism mecanic: fracturi ale membrelor, claviculei, mandibulei, coloanei vertebrale, lu"atii, leziuni de parti moi, paralizii de ple" brahial, leziuni viscerale prognostic mai rezervat pentru mama si fat A i $e%$a la %a $ere i% 're)e%$a$ia 'el*ia%a in timpul sarcinii: - identificarea cauzelor care au determinat aceasta anomalie de prezentatie eventuale distocii evidente de bazin, tumori, placenta praevia! - e".clinic si radiologic al bazinului, aprecierea volumului fetal - versiunea e"terna risc de decolare a placentei!: indicata la primipare cu prezentatie pelviana la multipare se mentine mai greu din cauza tonusului scazut uterin si al musculaturii abdominale!

.1

in caz de travaliu declansat: - aprecierea atenta a posibilitatilor de nastere pe cai naturale - respectarea membranelor pana la dilatatie aproape completa - corectarea distociilor de dinamica, prevenirea si corectarea suferintei fetale - in timpul e"pulziei, evitarea manevrelor intempestive de a e"trage cat mai repede fatul, avand in vedere ca: pelvisul, chiar in pelviana completa, este un segment mai mic decat trunchiul si capul; trebuie lasat sa dilate cat mai mult partile moi, pentru a pregati trecerea partilor mari fetale manevra 0ovianov! orice atingere a fatului determina refle"e de inspiratie, care duc la aspirarea de (,, mucozitati si obstructie bronho-alveolara tractiunile pe fat, cand orificiul uterin este incomplet dilatat pot duce la incarcerarea capului prin retractia inelului =andl pe gat tractiunile pe fat in intervalul dintre contractii uter rela"at! strica atitudinea fatului, permite ridicarea bratelor in lateralul craniului, ingreunand angajarea - asistarea e"pulziei dupa procedeele =racht, 0ovianov: anestezie locala "ilina .4, epiziotomieperineotomie; infiltrarea cu "ilina a planului ridicatorilor anali evita contractura!, injectarea de antispastic iv in momentul degajarii craniului pentru a evita retractia inelului =andl pe gat!, injectarea de ocitocic pentru a favoriza angajarea si degajarea capului - se va urmari pe cat posibil e"pulzia intr-o singura contractie a intregului fat, ajutand manual infle"iunea fatului cuprins intr-un servet cald, evitand orice tractiune; dupa =racht degajarea umerilor se face cu diametrul biacromial in diametrul transvers, 0ovianov in diametrul antero-posterior - dificultati in degajare: metoda $uller: fatul este prins cu mainile de ambele coapse si tras in jos pana ce umarul anterior este tras sub simfiza, in acelasi timp rotindu-se fatul cu 237; se degaja umarul anterior si apoi, prin ridicare, se degaja si umarul posterior - dificultati la e"tragerea capului din urma manevra $auriceau: dupa degajarea umerilor, fatul este asezat calare pe antebratul medicului, care introduce in gura copilului doua degete, pe fata dorsala a limbii, apasand pentru a accentua fle"ia; cealalta mana, asezata in furca pe omoplatii fatului, trage in jos, favorizand si rotatia in 9# pana ce .-< din occiput apare sub simfiza; apoi, cu ambele maini se ridica fatul, rasturnandu-l cu spatele pe abdomenul mamei manevra indicata cand capul este angajat! - cand craniul nu este angajat impingerea transabdominala a capului fetal, cautand a accentua fle"iadeflecta pentru a-l angaja; manevra se practica numai de necesitate, fiind traumatizanta pentru fat - craniu retinut in e"cavatie forceps pe capul din urma - oprirea craniului in e"cavatie manevra $auriceau inversata, cu nasterea fatului Eburta pe burtaF - retinerea craniului de inelul cervical incomplet dilatat sectionarea buzei anterioare a colului, pe o distanta de .-* cm - retinerea craniului de rezistenta chingii perineale epiziotomie- perineotomie - disproportie cefalo-pelvica severa, nediagnosticata dinainte baziotripsia, cranioclazia e"tractia fatului in prezentatie pelviana: - marea e"tractie: e"tractia manuala a fatului in prezentatie pelviana in cazul prezentatiilor pelviene situate deasupra stramtorii superioare sau in e"cavatie! - indicatii restranse la cazurile care cer o terminare cat mai rapida a nasterii - mica e"tractie pelvina: in prezentatii pelviene decomplete profund angajata - cezariana: pelviana > distocii evidente, placenta praevia, disproportii, primipara in varsta, pelviana decompleta, ruperea prematura de membrane; a ameliorat mult prognosticul matern si fetal

PREZENTATIILE CEFALICE DEFLECTATE Carac$eri $ici ge%erale& - se asociaza frecvent cu malformatii fetale, hidramnios, copii mici, placenta praevia; sunt mai frecvente prezentatiile frontale - nasterea pe cale vaginala este posibila: G34 dintre prezentatiile faciale se nasc si 134 din frontale se transforma in faciale sau craniana; cezariana este de preferat in caz de distocie

.2

atitudinea normala a craniului la nastere este de fle"ie, pentru ca sa se prezinte la stramtoarea superioara cu diametrul cel mai mic suboccipito-bregmatic, de 2,6 cm!; prin deflectare, diametrul craniului se mareste, pana la cel mai mare occipito-mentonier .<,6 cm, prezentatie frontala!, ca prin hipere"tensie sa se micsoreze la 2,6 cm submento-bregmatic, prezentatie faciala! - singura posibilitate de nastere pe cale vaginala in prezentatia faciala este in varietatea mento-pubiana in celelalte variante, mecanismul de nastere este blocat si nasterea imposibila! - tipuri de prezentatie cefalica deflectata: - prezentatia bregmatica este considerata de tranzitie; se poate transforma in craniana flectata sau poate ramane deflectata definitiv - deflectari mai mici sunt posibile si in varietatile posterioare si transverse ale prezentatiei occipitale, dar ele se corecteaza prin flectare in timpul progresiunii si rotatiei prezentatiei E'idemiologie& - cauzele sunt neclare: vicii ale mecanismului de flectare a capului, impiedicarea acomodarii pelviene a prezentatiei, fie prin presiunea uterina e"ercitata oblic asupra fatului abdomenul balant al multiparelor!, configuratia brahicefala a craniilor fetilor prea mari- mici - cauza intrinseca fetala predominenta tonusului mm.e"tensori ai gatului; hipere"tensia craniului apare inainte de declansarea travaliului!

Diag%o $ic& - de regula se face in timpul travaliului perioada a &&-a nasterii! - (eopold: la stramtoarea superioara se constata o formatiune rotunda, voluminoasa occiputul!, care se gaseste de acceasi parte cu spatele fetal, de care este separata de un sant adanc; de partea opusa se palpeaza mentonul, sub forma unei proeminente in EpotcoavaF semn =udin! - auscultatie: =C+ se percep foarte accentuat planul ventral al fatului este foarte aproape de planul abdominal! - 08 la debut de travaliu: lipsa acomodarii craniului la bazin, punga amniotica voluminoasa care se rupe precoce; dupa @/$ si dilatatie avansata, se identifica elementele fetei gura, marginile orbitale cu globii oculari, piramida nazala, barbia!; la prezentatia frontala se simte sutura longitudinala frontala mai scurta!, marea fontanela si radacina nasului - formarea unei bose sero-sanghinolente ce tumefiaza fata face dificila diferentierea de o prezentatie pelviana gura face un triunghi cu proeminentele malare, anusul este pe acceasi linie cu spinele sciatice; in plus se palpeaza arcadele orbitale! - dg.de pozitie se face in functie de deschiderea narinelor, care indica directia mentonului mentoanterioara cele mai frecvente!, mento-transversa, mento-posterioara - ecografia: eventuale malformatii fetale, prezentatia, gradul de deflectare functie de orientarea planului orbitelor fata de coloana vertebrala! Na $erea i% 're)e%$a$ie faciala nasterea in prezentatia faciala mento-anterioara: - angajarea se face prin deflectarea ma"ima a craniului fetal occiputul atinge spatele fetal! si prin orientarea in unul din diametrele oblice ale stramtorii superioare - coborarea se realizeaza cu mentonul, prin accentuarea deflectarii si rotatia interna pe .-1 de cerc, plasand mentonul sub simfiza - degajarea se face cu mentonul in primul rand; se ia ca sprijin regiunea submento-occipitala si apoi se degajeaza prin flectare restul fetei, fruntea si occiputul nasterea in prezentatia faciala mento-posterioara: - coborarea este limitata din cauza disproportiei dimensionale intre lungimea gatului 5-6 cm! si cea a inaltimii peretelui posterior al e"cavatiei .*-.6 cm!; de aceea, este obligatorie rotatia interna de <-1 de cerc a mentonului spre anterior proces trenant, dificil, cu suferinta fetala!; in lipsa rotatiei anterioare nasterea spontana este imposibila - degajarea se face in mento-pubian, ca in varietatile anterioare

*3

principalele anomalii care blocheaza nasterea spontana: lipsa deflectarii complete si a rotatiei anterioare a mentonului pentru feti peste *633 g se raporteaza un procent de 114 nasteri pe cale vaginala in varietatile mentoanterioare

Na $erea i% 're)e%$a$ie fro%$ala - tratate clasice: varietate frontala a prezentatiei faciale madame (achapelle!; majoritatea frontalelor se convertesc spontan in faciala sau craniana in timpul travaliului - persistenta prezentatiei frontale se datoreaza deschiderii gurii fatului in timpul nasterii impiedica flectarea sau deflectarea completa a craniului! - nasterea in frontala implica adaptarea unui diametru mare al craniului mento-occipital, .<.6 cm! la diametrele mai mici ale bazinului; este posibila numai in cazul fetilor mici si a bazinelor largi - trebuie considerat ca nasterea in prezentatia frontala adevarata nu este posibila pe cai naturale - angajarea este lenta in diametrul transvers al bazinului .< cm! si cu pretul unui craniu configurat periculos; coborarea este dificila, prin rotatie interna plasandu-se fata sub simfiza - degajarea: initial prin flectare apare fruntea, ma"ilarul superior, nasul, fontanelele si occiputul cu punct de sprijin fruntea! prin deflectare, se nasc apoi restul fetei, gura si mentonul

Co%d#i$a la %a $ere i% 're)e%$a$iile deflec$a$e& - in absenta suferintei fetale, se lasa sa decurga travaliul; este posibila convertirea unei frontale in faciala, nasterea fiind posibila pe cale vaginala, mai ales la multipare si in absenta disproportiilor feto-pelviene - manevrele obstetricale clasice de convertire a unei prezentatii deflectate in craniana, sau de promovare a rotatiei interne a mentonului nu sunt recomandate de obstetrica moderna rata crescuta de mortalitate fetala si morbiditate materna! - e"tractia cu forcepsul se accepta numai in prezentatie faciala mento-anterioara, la stramtoarea inferioara, pentru a grabi nasterea - complicatii posibile: prolabarea de cordon, ruptura uterina, necesitatea de transfuzii, infectii postpartum, suferinta fetala in travaliu compresiune de cordon, circulare, tensiunea creata in vase si nervi prin hipere"tensia capului, deformari accentuate ale oaselor capului!; mortalitatea perinatala este de 1 ori mai mare decat in prezentatia craniana - cand se depisteaza o prezentatie faciala, se impune un e"amen ecografic pentru e"cluderea unui fat malformat frecventa anencefalia! - principii: dg.cat mai precoce de prezentatie, pozitie e"cluderea malformatiilor fetale! observatia dinamica a evolutiei travaliului proba de travaliu, B-1 ore, cu utilizarea precauta a ocitocicelor! monitorizarea =C+ cu cardiotocograful; cezariana cand apar semne de suferinta fetala; aplicatia de forceps este indicata numai pentru prezentatia coborata in mento-pubiana bosa serosanghina de la nivelul fetei edeme, in special ale buzelor impiedica alaptarea! Pre)e%$a$ia !regma$ica simptome si diagnostic: - 08 dupa ruperea membranelor: in centrul e"cavatiei marea fontanela romboida!, mica fontanela nu se palpeaza dg.diferential cu craniana 9#!; la dilatatie completa se palpeaza fruntea, arcadele orbitare si radacina nasului nu nasul in totalitate! dg.diferential: - craniana 9#: mai ales cand in prezentatia bregmatica este tranzitorie si se palpeaza ambele fontanele - craniana 9/: mica fontanela se palpeaza posterior, mecanismul de degajare este similar - prezentatia frontala: pe langa marea fontanela se palpeaza nasul si ma"ilarul superior mecanismul nasterii:

*.

in centrul stramtorii superioare: marea fontanela; diametrul de angajare este cel occipito-frontal ..,6-.* cm!, care se orienteaza pe unul din diametrele oblice occiputul posterior si fruntea anterior - angajarea, coborarea si degajarea sunt lente - rotatia interna va orienta fruntea spre simfiza pubiana - degajarea: glabela ia punct fi" sub simfiza, capul se flecteaza si pivoteaza in jurul simfizei; la vulva apar oasele frontale, parietalele si occiputul ulterior, subocciputul ia punct fi" comisura vulvara posterioara si fata se degaja prin deflectare evolutia travaliului: - prezentatie potential distocica; evolutia nasterii este spontana; nu este indicatie de cezariana - dilatatia dureaza mai mult; uneori este necesara corectia dinamicii travaliului cu pev ocitocica; se considera utila analgezia peridurala - integritatea membranelor se pastreaza cat mai mult timp e"ceptie: suferinta fetala, oprirea secundara a dilatatiei! - e"pulzia este prelungita; uneori poate fi necesara o e"tractie instrumentala, precedata de o epiziotomie profilactica forceps! - sunt mai frecvente leziunile perineale prognostic obstetrical: - prognostic fetal bun, cu toate ca travaliul este prelungit si poate aparea suferinta fetala - op.cezariana este indicata in caz de esec al dirijarii travaliului

Carac$eri $ici ge%erale 're)e%$a$ii deflec$a$e

#artea prezentata #unctul de reper #lan de angajare #unctul cel mai decliv Mone de sprijin in degajare =osa serosanguina Configuratia craniului faciala fata mentonul planul fetei diametru submentobregmatic! mentonul regiunea submento-cervicala pe fata dolicocefal bregmatica bregma fruntea occipito-frontal fontanela mare glabela cel mai frecvent frontoanterioara! pe regiunea bregmatica in turn frontala fruntea nasul ma"ilo-parietal nasul fruntea pe frunte Ein triunghiF, cu alungirea diametrului occipito-frontal si turtirea craniului

**