41.

CONTRACEPTIA CONTRACEPTIA LA FEMEI Inhibarea ovulatiei: alaptarea prelungita: - alaptarea regulata, ca unica sursa de hrana a copilului, in primele 6-12 luni de viata - eficacitate: 98%, daca intre timp nu survine menstruatia ontra eptive hor!onale orale: - cea mai utilizata metoda de contraceptie - progestative sintetice folosite in COC: o derivati de 1 -O! progesteron "ciproteron acetat # cu efect antiandrogenic$ o derivati de 19- nortestosteron "norgestimat, gestoden, desogestrel, dienogest$ - mecanism de actiune: o supresia ovulatiei de catre progestativele de sinteza si estrogenul sintetic "etinilestradiol$ # prin inhi%area secretiei hipotalamice de &n'! si consecutiv, a secretiei hipofizare de gonadotropi o efecte aditionale indirecte pe mucusul cervical, endometru si functia tu%ara o efectele negative cardiovasculare: legate de cantitatea de estrogen( in prezent se utilizeaza COC microdozate cu 2) *g etinilestradiol o in functie de durata administrarii "minim + ani$ se estimeaza si un efect protectiv fata de cancerul de ovar si endometru "pana la +)%$( riscul de cancer de san este usor crescut "mai ales la tinere nulipare$ o femeile fara factori de risc asociati ",-, dislipidemii, !./, %oli cardiovasculare, fumat$ pot folosi pana in perimenopauza COC microdozate o inaintea prescrierii pilulei: anamneza "/!C, mai ales %oli cardiovasculare ale parintilor, cu de%ut inainte de 0+ ani$ - indicatii terapeutice: dismenoree, tul%urari de C1, acnee, hirsutism, terapie cu droguri teratogene - eficacitate: indice 2earl )3)+-)9 "incidenta sarcinilor nedorite la 1)) cazuri$ - efecte secundare: o foarte rare: trom%ofle%ite, trom%oze, .42, hemoragii su%arahnoidiene, 51/, deces o rare: migrene, cefalee, stari depresive, infectii tract urinar, candidoze, crestere ponderala, !./, colecistopatii o frecvente: sangerari intermenstruale, greata, mastodinie Inhibarea "ertili#arii: !eto$e !e ani e: - prezervativul feminin: acceptanta controversata - diafragma vaginala: o mem%rana elastica cu concavitate si inel elastic, ce se insera in vagin si previne ascensionarea spermei prin orificiul cervical( necesita aditional si folosirea de spermicide o mecanism de actiune: %ariera mecanica, inhi%a ascensiunea spermei o indicatii: intoleranta6 contraindicatii pentru COC o contraindicatii: modificari anatomice, postpartum, colpita, alergie la late7 o efecte secundare: leucoree o eficienta: indice 2earl 1-2) "in functie de varsta, e7perienta$ o avanta8e: se foloseste doar la nevoie, fara efecte secundare sistemice o dezavanta8e: rata de esec crescuta, eficacitatea depinde de tehnica inserarii, necesita manipulare vaginala frecventa, leucoree, leziuni locale o conditii de utilizare: anamneza "fara infectii genitale, urinare, interventii chirurgicale, vaginale$ 9 control la :-6 luni

tehnica: aplicare individuala, imediat inainte de contactul se7ual, orizontal intre forni7ul vaginal posterior si simfiza o actualitate: diafragma de unica folosinta 9 adaos de spermicid - o%turatorul cervical: o o%turator de plastic sau late7, plasat deasupra orificiului cervical, in scopul prevenirii contactului cu sperma( necesita spermicide o contraindicatii: cervicite, colpite, endometrioza, conizatii in antecedente o eficienta: indice 2earl 6 o efecte secundare: intoleranta locala, reactii alergice la late7 o avanta8e: fara efecte sistemice, nu necesita manipulare sau insertie frecventa, se poate mentine pe loc pana la : saptamani o dezavanta8e: insertia necesita un cadru medical, eficacitate redusa o conditii de utilizare: e7cluderea infectiilor genitale, a patologiei cervicale, conizatiilor, anomaliilor anatomice( control la 6 luni o actualitate: o%turator cervical de unica folosinta %terili#area tubara: - intreruperea mecanica "chirurgicala$ a continuitatii trompelor uterine - indicatii: planificare familiala incheiata, posi%ilitatea agravarii printr-o sarcina a unei %oli materne - contraindicatii: risc crescut pentru anestezie6 interventie chirurgicala - 1% cazuri esecul metodei( rata mai crescuta in cazul in care s-au folosit clipuri "comparativ cu coagularea unipolara sau salpingectomia partiala$ - avanta8e: metoda sigura, fara efecte sistemice - dezavanta8e: reversi%ila numai prin tehnici de microchirurgie, necesita anestezie 9 interventie chirurgicala, posi%ila insuficienta ovariana sau menopauza precoce "reducerea flu7ului sangvin in a3ovariana si a3uterina$, eficacitate controversata, pro%leme psihologice - conditii de aplicare: fara infectii genitale, e7cluderea unei sarcini actuale, evaluarea statusului chirurgical "eventuale aderente dupa operatii anterioare$ - tehnica: mini-laparotomie in postpartum sau in timpul cezarienei6 laparoscopie "coagulare tu%ara %ipolara cu6fara sectionare tu%ara( sectionarea tu%ara creste riscul aparitiei fistulelor si a sarcinii nedorite$6 aplicare de clipuri "permite o refertilizare mai usoara$ - actualitati: sterilizarea chimica "instilatii de ;uinacrina$ # produce inflamatie si aderente tu%are !eto$e hi!i e & %per!i i$ele: - geluri, supozitoare sau spume, singure sau in com%inatie cu metodele mecanice - su%stante active: nono7inol-9, octo7inol-9, menfegol - indicatii: intoleranta la COC sau ,5< - contraindicatii: leucoree severa - eficacitate: indice 2earl :-21 - efecte secundare: spumare e7cesiva, accentuarea leucoreei, intoleranta locala - avanta8e: fara efecte sistemice, aplica%ile in cazul contactelor se7uale rare, discret efect %actericid - dezavanta8e: se aplica cu 1)-:) minute inaintea contactului, sunt eficiente cca 1 ora( necesita reaplicare in cazul repetarii contactului se7ual( senzatie de caldura locala, interfera cu actul se7ual - conditii de utilizare: a%senta infectiilor genitale - tehnica: aplicare intravaginala de gel6 crema6 spuma inainte cu 1)-:) min de contactul se7ual - actualitati: nono7inolul confera si oarecare protectie impotriva =.> !eto$e hor!onale: - pilula monohormonala "minipilula$: su%stanta activa: noretisteron, levonorgestrel, linestrenol, norgestrel intrerupe maturatia ovocitului, supresia partiala a ovulatiei, insuficienta luteala, ingrosarea mucusului cervical, inhi%a implantarea la nivelul endometrului indicatii: contraceptie pe durata alaptarii, intoleranta6C5 etinilestradiol, contraceptie in perimenopauza o

C5: complianta redusa a pacientei "fereastra de : ore$, intoleranta la progestative eficacitate: indice 2earl )3+-: "rate de esec mai mare la femei tinere$ efecte secundare: control redus al C1 "sangerari intermenstruale, amenoree$, frecventa crescuta a chisturilor ovariene functionale, acnee avanta8e: doze reduse, fara efecte estrogenice, fara supresie centrala semnificativa, poate fi folosita si in timpul alaptarii6 risc de %oli cardiovasculare6 femeie in perimenopauza tehnica: administrare continua, zilnic la aceeasi ora "interval de siguranta de ma7im : ore$ actualitate: in doze scazute, antiprogestativele inhi%a implantarea si sunt utiliza%ile "limitat, datorita posi%ilului a%uz ca drog a%ortiv$ ca minipilula contraceptive in8ecta%ile: in8ecta%ile la : luni: medro7iprogesteron acetat depot in8ecta%ile la 2 luni: noretisteron enantat in8ecta%ile lunar: noretisteron enantat 9 estradiol valerat sau medro7iprogesteron acetat 9 estradiol mecanism de actiune: eli%erare de progestativ sintetic de la nivelul preparatului depot, modificarea mucusului cervical, reducerea motilitatii spermatozoizilor, inhi%area cresterii foliculare si a ovulatiei, reducerea mo%ilitatii tu%are indicatii: contraceptie in timpul alaptarii, intoleranta sau contraindicatii la estrogenul sintetic C5: intoleranta la progestative "depresie, acnee, tul%urari meta%olism hepatic, crize comitiale$ efecte secundare: tul%urari de C1 "spotting$, amenoree dupa 1) in8ectii "+)% cazuri$ avanta8e: fara efecte estrogenice, nu determina supresie centrala semnificativa, administra%ile in timpul alaptarii6 paciente cu risc cardiovascular crescut( asigura concentratii constante pe perioade indelungate "efect favora%il in cazul endometriozei, fi%romatozei$ dezavanta8e: tul%urari menstruale, amenoree, efecte negative asupra osului, efectul contraceptiv poate persista cateva luni dupa terminarea tratamentului implante hormonale: implantare su%dermica de sisteme transportoare ce contin progestative "levonorgestrel, desogestrel$ cu eli%erare continua ":-+ ani$ mecanism de actiune: inhi%a penetrarea spermatozoizilor prin mucusul cervical, prin cresterea vascozitatii acestuia( inhi%a implantarea, ca urmare a supresiei endometrului, supresia varfului de ?! de la mi8locul C1 indicatii: contraceptie de lunga durata C5: intoleranta la progestative, o%ezitate eficacitate: la + ani rata sarcinilor )3261)) sarcini efecte secundare: tul%urari de ciclu, spotting, hematoame locale "la insetia dispozitivului$ avanta8e: efect contraceptiv de lunga durata, eficacitate ridicata, reversi%ilitate, nivel hormonal constant, acceptanta %una dezavanta8e: efectul contraceptiv se cupeaza prin interventie medicala, unele dispozitive "@orplant$ se indeparteaza cu dificultate conditii de utilizare: greutate A ) Bg, e7cluderea sarcinii, e7cluderea cancerelor genitale, control initial la : luni, apoi la 6 luni tehnica: insertie la nivelul regiunii interne a %ratului, cu anestezie locala, cu a8utorul unui trocar( pentru indepartare necesita interventie de microchirurgie inele hormonale vaginale: contraceptie o%tinuta prin eli%erare continua de hormoni "levonorgestrel, etinilestradiol$ dintr-un inel elastic vaginal, pe o perioada de peste : saptamani contraindicatii: colpite acute sau cronice

mecanism de actiune: inelul cu levonogestrel inhi%a ascensiunea spermatozoizilor "efect progestativ local$( inelul cu etinilestradiol6 :-Betodesorgestrel actioneaza prin inhi%area ovulatiei eficacitate: indice 2earl )3+-:3+ efecte secundare: tul%urari de C1, greata, varsaturi, indigestie, leucoree, mastodinie, senzatie de corp strain intravaginal, infectii candidozice avanta8e: efect meta%olic limitat, se sunteaza meta%olismul entero-hepatic al hh3steroizi, nu se produc modificari in urma actului se7ual, nu necesita adaos de spermicide, ieftin, insertie individuala dezavanta8e: insertie lunara, creste rata sarcinilor ectopice, risc crescut de e7pulzie la multipare sau femei varstnice conditii de utilizare: anamneza # e7cluderea infectiilor genitale, citologiei cervicale patologice, conizatii in antecedente necesita monitorizarea citologiei cervicale, mai ales in cazul pacientelor cu risc de neoplazie de col

$i%po#itive intrauterine: - dispozitive intrauterine de plastic inert, cu sau fara incarcatura medicamentoasa "cupru, progesteron$, ce previn ascensionarea spermei, fertilizarea sau implantarea - mecanism de actiune: ,5< inerte: efect local la nivelul endometrului ,5< cu cupru: actioneaza asupra enzimelor spermatozoizilor si asupra endometrului, cu efect spermicid si de %locare a interactiunii spermatozoid-ovocit, cu prevenirea fertilizarii ,5< cu levonorgestrel: hormonul eli%erat local in mod continuu inhi%a faza secretorie( efecte aditionale # modificari ale mucusului cervical, inhi%area capacitatiei spermatozoizilor - indicatii: alternative la preparatele hormonale, complianta scazuta pentru COC - contraindicatii: sarcina, inflamatii ginecologice, malformatii cervicale si ale cavitatii uterine, histerometrie A + cm, menometroragii de cauza neprecizata - eficacitate: indice 2earl )39-: ",5< cupru$, )3)+-)31 ",5< progesteron$ - efecte secundare: dismenoree, salpingita, pelviperitonita, risc crescut de >4< "a%sente in cazul ,5< cu progesteron$ - avanta8e: reversi%ilitate, necesita o singura interventie odata la + ani, nu modifica li%idoul, protectie pentru cancerul de endometru( ,5< cu progesteron scade flu7ul menstrual, dismenoreea, riscul de =52 - dezavanta8e: ,5< inerte: tul%urari de C1, nu prote8eaza impotriva =52 ,5< cu cupru: frecvente leucoree, ane7ite, endometrite, induc frecvent hipermenoree ,5< cu levonorgestrel: rare efecte secundare progestative, frecvente tul%urari de C1 in primele 6 luni de utilizare, amenoree( insertia poate necesita dilatare cervicala "eventual cu anestezie locala$ - conditii de utilizare: partener sta%il, nasteri anterioare( e7cluderea infectiilor genitale "inclusiv chlamCdii, mCcoplasme$, e73citologic normal, e7cluderea sarcinii( control la 6 saptamani de la insertie, apoi la 6 luni cu e73ecografic - tehnica: insertie intrauterina in timpul menstruatiei "ziua 2-+$ sau la mi8locul C1 - actualitati: noile ,5< cu sistem de ancorare intrauterin specific: reducerea riscului de e7pulzie, a tul%urarilor de C1, a sarcinilor nedorite, atat pentru nulipare cat si pentru multipare( pot fi inserate posta%ortum, postpartum !eto$e naturale $e plani"i are "a!iliala: - metoda:

comportamentala: coitus interruptus programarea contactului se7ual: a%stinenta periodica, masurarea temperaturii %azale, evaluarea mucusului cervical hormonal: lactatie prelungita particularitati: spermatozoizii supravietuiesc in mucusul cervical pana la 6 zile indicatii: intoleranta hormonala, paciente cu risc la administrarea COC contraindicatii: non-complianta in cuplu, cicluri neregulate eficacitate: indice 2earl 0-18 "coitus interruptus$, metoda calendarului 9 efecte secundare: psihologice "coitus interruptus$ avanta8e: contraceptie naturala, fara efecte secundare sistemice

Inhibarea i!plantatiei: metode hormonale: - antiprogestativele "1isoprostol$ previn implantarea oului prin anularea efectului progesteronic in perioada de inceput a sarcinii # induce avortul precoce - dozele mici de antiprogestative pot modifica structura de suprafata a endometrului, fara afectarea C1 - Dpilula de a doua ziE: metoda: prevenirea fertilizarii sau a implantarii em%rionului in urma administrarii, pana la :6 ore dupa contactul se7ual neprote8at, a unei com%inatii de estrogen si progesteron sintetic mecanism de actiune: modificarea motilitatii si a secretiei tu%are, a morfologiei si functiei endometrului indice 2earl )31 efecte secundare: greata, varsaturi, durere m%3inferioare, edeme avanta8e: relativ ieftine, administrare doar in caz de urgenta dezavanta8e: greata, varsaturi, tul%urari ale C1 indicatii: contacte se7uale putin frecvente, masura de urgenta contraindicatii: antecedente de .42 tehnica: metoda Fuzpe # administrarea in ma7im :6 ore de la contactul neprote8at a +)) *g levonorgestrel6 1)) *g etinilestradiol 9 repetarea peste 12 ore a altor 2 ta%lete dispozitive intrauterine: - insertie postcoitala a unui ,5< in primele 6 zile dupa contactul neprote8at metode imunologice: - hC&-ul trofo%lastic poate fi inactivat de /c specifici G diminuarea productiei de progesteron, cu avort precoce - /c impotriva glicoproteinelor de la nivelul zonei pellucida pot preveni ecloziunea em%rionului CONTRACEPTIA LA 'AR'ATI Inhibarea %per!atogene#ei: - medicamentoasa "esteri de testosteron$: tre%uie sa produca azoospermie completa - hormonale "analogi de &n'! 9 su%stitutia deficitului de testosteron$: in studiu Inhibarea "ertili#arii: metode naturale de planificare familiala: - metodele comportamentale "coitus interruptus, a%stinenta se7uala completa, a%stinenta se7uala periodica$ # variate grade de acceptanta si eficacitate modesta metode mecanice - prezervativul: - uzual din late7 "grosime )3)6-)3) mm$6 prezervative speciale cu pereti mai grosi

ma8oritatea se comercializeaza lu%rifiate cu su%stante hidrosolu%ile( mai pot contine si alti aditivi "afrodisiace, anestezice locale, arome etc$ - eficacitate: indice 2earl 2-12 - efecte secundare: dermatite de contact "in cazul prezervativelor din late7$ - avanta8e: relativ ieftine, fara riscuri medicale, eficiente "daca sunt folosite corect$, nu necesita control medical, ofera protectie impotriva =.> - dezavanta8e: eficacitate contraceptiva moderata, interfera cu actul se7ual, poate da dermatite de contact - indicatii: relatii se7uale mai putin frecvente, risc de =.> in relatii ocazionale, utile pentru cupluri in care femeia are C5 utilizarea COC - se poate creste eficienta contraceptiva prin asocierea cu spermicide sterilizarea masculina: - metoda mecanica de sterilizare: intreruperea ductului deferent prin rezectie partiala6 ligatura6 tampon de silicon6 aderente postinflamatorii - tehnica vasectomiei: se pliaza ductul deferent situat su% tegumentul scrotal, se efectueaza anestezie locala, incizia tecilor pana la evidentierea ductului, se anesteziaza din nou, se ligatureaza si se sutureaza planurile - eficacitate: indice 2earl )31-)31+ "raman fertili 160))$( sunt necesare : luni pana la instalarea azoospermiei( recanalizarea este posi%ila din cauza unor erori tehnice6 diplogeneza canalului seminal - efecte secundare: psihologice, complicatii ale interventiei chirurgicale - avanta8e: fara efecte secundare sistemice, tehnica chirurgicala facila - dezavanta8e: metoda ireversi%ila in +)- )% cazuri - contraindicatii: %ar%ati tineri, infectii locale, %oli sistemice, varicocel, hernie

RECOMAN(ARI PENTR) CONTRACEPTIE "e!ei u var%ta * 1+ ani: - necesita forme de contraceptie sigure, adaptata la caracteristicile varstei "parteneri multipli, e7perienta aplicarii metodelor locale redusa, C1 neregulate, asocierea acneei, se%oreei$( metodele de contraceptie naturale nu sunt recomandate - COC: de prima intentie "contraceptie sigura, control eficient al C1, scade riscul =52$( acneea se poate trata cu COC continand progestative antiandrogenice "ciproteron acetat$( protectie impotriva chisturilor de ovar, ovare polichistice, cancer de endometru si ovar( risc usor crescut pentru cancerul de san "nedemonstrat clar$ - prezervative si spermicide: se recomanda utilizarea am%elor, in com%inatie cu COC( nu este indicata folosirea e7clusiv a spermicidelor - ,5< cu cupru indicate numai in cupluri monogame, femei fara =52, care nu pot utiliza sau refuza alte metode "risc crescut de infectii =.>, cu posi%ilitatea ascensiunii %acteriilor si infertilitate secundara$ - pilula monohormonala: mai putin indicata, din cauza tul%urarilor de C1, necesitatii administrarii riguroase "fereastra de : ore$ si a eficientei contraceptive reduse "e!ei u var%ta 1+,-. ani: - COC H prezervativ - prezervativ 9 spermicide - sterilizare chirurgicala dupa incheierea planificarii familiale "e!ei u var%ta / -. ani: - COC cu doze reduse de hormoni pot fi folosite timp indelungat daca nu e7ista alti factori de risc "fumat, %oli cardiovasculare, ,-, !./, hiperlipidemie$ - ,5<: ,5< cu cupru6 ,5< ce eli%ereaza levonorgestrel "reduc durata menstruatiei, amelioreaza dismenoreea$ - Contraceptive in8ecta%ile la : luni( dupa 1) in8ectii la +)% cazuri se instaleaza amenoreea "nu se stie daca determina cresterea riscului de osteopenie sau osteoporoza$ ontra eptia in po%tpartu!:

alaptarea prelungita: eficacitate 98% in primele 6-12 luni de la nastere, in cazul alaptarii e7clusive( ovulatia se produce inaintea primei menstruatiiI - pilula monohormonala: imediat dupa nastere sau la 6 saptamani post-partum in cazul alaptarii( poate fi indicata si femeilor ce au contraindicatii pentru COC - COC: se pot administra imediat dupa nastere "nu au efecte negative asupra sanatatii copilului6 calitatii si cantitatii laptelui$, dar cresc riscul de trom%oze( in ></ se recomanda administrarea incepand cu 6 saptamani post-partum, daca copilul nu este hranit e7clusiv la san si daca s-a reluat ciclul menstrual - ,5<: se poate aplica imediat dupa involutia uterului, la 6 saptamani post-partum( la mamele care alapteaza se poate produce e7pulzia ,5< - contraceptive in8ecta%ile: pot fi administrate imediat post-partum - protectia impotriva =.>: prezervative "e!eile u plani"i area "a!iliala in heiata: - COC daca nu prezinta factori de risc "fumat, %oli cardiovasculare, ,-, !./, hiperlipidemie$, mai ales daca prezinta si tul%urari de ciclu menstrual si dismenoree - ,5< cu cupru, ,5< cu levonorgestrel - contraceptive in8ecta%ile la : luni "dupa 1) in8ectii la +)% cazuri se instaleaza amenoreea$ - sterilizarea: de regula ireversi%ila "reversi%ila prin metode de microchirurgie6 tehnici de reproducere asistata$ ontra eptia $e urgenta: - pilula de a doua zi "metoda Fuszpe$: +)) *g levonorgestrel 9 1)) *g etinilestradiol imediat si la 12 ore dupa contactul se7ual "aplica%ila in primele :6 ore de la contact$ - ,5< postcontact: poate fi inserat pana la 6 zile de la contact - antiprogestative "'<-086$: nu sunt inca disponi%ile