10. SEMIOLOGIA SARCINII.

CONDUITA PRENATALA
SEMNE CLINICE ALE SARCINII Semne prezumtive ale ar!inii" amen#reea" - incetarea brusca a menstrelor la o femeie sanatoasa, normal menstruata, este sugestiva pentru o sarcina - absenta menstruatiei este semn de sarcina dupa minim 10 zile de la data menstruatiei asteptate; daca exista amenoree la doua cicluri consecutive, probabilitatea de sarcina este mult mai mare - gestatia poate surveni si in absenta menstruatiilor anterioare (sarcina aparuta la prima ovulatie, la fete intre 11-14 ani)/ amenoree de lactatie - dg.diferential tulburari preclimax, afectiuni endocrinologice, tratamente pentru boli cronice (psi!ice, "#$), tulburari psi!ice tul$urari neur#ve%etative" - greturile si varsaturile frecvente, mai ales dimineata (dispar dupa cateva ore/ persista toata ziua, facand imposibila alimentatia); de regula intre %-1& saptamani de gestatie, dupa care dispar spontan - sialoreea de la inceputul sarcinii (poate merge pana la ptialism) - pervertirea gustului si mirosului apare mai ales la gravidele labile psi!ic - apetitul crescut, preferinte pentru anumite alimente mai ales in trim.' - tulburari de comportament - tulburari de mictiune pola(iurie inca din trim.' (uterul gravid apasa vezica); pe masura ce uterul creste si devine organ abdominal, presiunea pe vezica diminueaza; poliuria reapare la sfarsitul gestatiei, cand craniul coboara in pelvis si reduce capacitatea vezicii - constipatia poate aparea de la debutul sarcinii (impregnare progesteronica) - starea de oboseala insomnii/ somnolenta m#&i'i!arile anil#r" - cresterea in volum, cu !iperpigmentarea areolei mamare primare si secundare, a mamelonului, aparitia tuberculilor )ontgomer* - areola primara apare in +sticla de ceasornic, - desenul vascular venos subcutanat (reteaua venoasa a lui -aller) - exprimarea mamelonului . picaturi de colostru (inca din trim.') - sunt mai caracteristice primiparelor decat multiparelor; modificari asemanatoare se intalnesc la femei cu tumori de !ipofiza secretante de prolactina, medicamente care induc !iperprolactinemia m#&i'i!ari &e !#l#ratie a te%umentel#r i mu!#a el#r" - pigmentare accentuata a tegumentelor masca gravidica, areole, mameloane, linia mediana puboombilicala, tegumente perivulvare - aparitia vergeturilor abdominale (distensia rapida a peretelui, impregnare de sarcina pe fondul unei insuficiente de tesut elastic) - mucoasa vaginala si colul violacee, congestionate (semn $!ad/ic(); dg.diferential cu stari patologice inflamatorii, terapie estroprogestativa Semne &e pr#$a$ilitate" apar incepand cu luna a-''-a de gestatie marirea &e v#lum a a$&#menului" - in 01&, uterul se palpeaza deasupra simfizei pubiene, ca o tumora pelviabdominala - dupa 01%, cresterea abdomenului se face cu 4 cm/ luna (depinde de asezarea fatului, cantitatea de 12, tonicitatea peretelui abdominal, sarcina unica/ multipla) - se masoara inaltimea fundului uterin (de la marginea superioara a simfizei pubiene) si circumferinta abdominala (la nivelul cicatricii ombilicale); modificarile sunt mai vizibile in ortostatism decat in clinostatism

m#&i'i!ari &e '#rma( marime i !#n i tenta a uterului" - primele % saptamani modificarile de volum si consistenta uterina sunt greu decelabile (cresterea se face mai ales in diametrul antero-posterior) - semnul 3oble ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de catre corpul uterin in dezvoltare, care devine din piriform, sferic - semnul -egar ' inmuierea caracteristica a colului (mai ales 4$5) incepand cu 0%-6 - semnul -egar '' (al balamalei) in 01& corpul uterin este sferic (diametru 6 cm), impastat, elastic; inmuierea este mai accentuata la nivelul istmului, care devine suplu si permite apropierea degetelor intravaginale si abdominale, precum si pendularea uterului (pare retroversat) - semnul #onnaire modificarea consistentei corpului uterin, care devine pastos-elastic, permitand infundarea degetelor ca intr-o bucata de unt - semnul 7iscace( forma neregulata a uterului gravid (oul se nideaza catre unul din coarnele uterine) - semnul -olzapfel uterul negravid aluneca din mana examinatoare, pe cand cel gravid este mai usor de fixat (crestere in volum, modificare de consistenta) m#&i'i!arile !#lului uterin" - modificari de coloratie (semn $!ad/ic() si consistenta 8 evidente incepand din luna a ''-a - colul gravid are consistenta buzelor, cel negravid consistenta cartila9ului nazal (aspectul poate aparea si la utilizatoarele de $4$, mai ales cand se prezinta cu amenoreea iatrogena postpilula) - pe masura ce sarcina avanseaza, 4$5 devine beant, permitand c!iar introducerea degetului examinator m#&i'i!ari &e !#ntra!tilitate uterina" - contractiile neregulate pot apara inca de la inceputul sarcinii, fiind perceptibile dar nu dureroase - semnul 7almer cresterea in amplitudine a contractiilor cand se maseaza uterul !#ntra!tii )ra*t#n+,i!- " - contractii neregulate, nedureroase, percepute de gravida ca pelvialgii; cresc in intensitate odata cu cresterea sarcinii si au ca efect formarea segmentului inferior - dg.diferential !ematometrie, fibrom uterin pediculat submucos $al#tarea 'etala" - 0&0-&4 fatul este mic comparativ cu volumul 12 (presiunea brusca determina plutirea fatului in lic!id si revenirea la pozitia initiala) per!eperea MA. &e !atre %ravi&a" - la &0-&& saptamani de gestatie la primipare/ 16-&0 saptamani de amenoree la multipare (4 luni 9umatate la primipare, 4 luni la multipare 8 permite calcularea :73) - semn subiectiv, poate fi confundat de pacienta cu peristaltica intestinala mai accentuata !#nturarea 'atului" - posibila in partea a doua a sarcinii, prin palparea partilor fetale prin abdomenul mamei (cu cat sarcina este mai aproape de termen, palparea este mai facila) - dg.diferential fibrom subseros care poate simula capul fetal/ parti mici fetale

Semne &e !ertitu&ine" au !ultarea )C." - in a doua 9umatate a sarcinii; se face cu stetoscopul obstetrical/ cardiotocograf/ ecografie :oppler - ritmul cordului fetal trebuie diferentiat de rimul cardiac matern - frecventa normala 1&0-1%0/ min; focarul de perceptie maxima variaza in functie de varsta sarcinii si pozitia fatului (craniana pe linia spino-ombilicala, la 1/; interna; pelviana pe linia ombilico-axilara dreapta/ stanga; transversa paraombilical, la & cm per!eperea MA. &e !atre e*aminat#r" - dupa &4 saptamani de gestatie; in primele luni se percep ca mici vibratii . in ultimele luni miscari bine definite

&

E/PLORAREA CLINICA O)STETRICALA Anamneza" - identitate, profesie, varsta, motivul prezentarii la medic - :<), primele )2=, stari patologice aparute in timpul sarcinii - 27= menar!a, caracterele menstruatiei si ale $), nasteri/ avorturi in antecedente - luarea in evidenta a sarcinii curente, eventuale tratamente urmate, investigatii clinice si paraclinice efectuate, castigul ponderal in sarcina - semne de alarma sangerare pe cale vaginala, cefalee, scaderea acuitatii vizuale, dureri abdominale, febra si frison, disurie, pierdere de 12, sc!imbarea frecventei sau intensitatii )2= In pe!tia" - fata !iperpigmentare de sarcina, fiziologica - membre inferioare edeme care dispar in clinostatism (fiziologic); reprezinta un semn de alarma edemele aparute la nivelul fetei, membrelor superioare, abdomen - sanii !iperpigmentarea areolelor, tuberculi )ontgomer*, retea venoasa -aller, secretie de colostru - torace semne de ra!itism - volum excesiv al abdomenului sarcina multipla, !idramnios, macrosom, tumori asociate cu sarcina - vergeturi (roz la primipare, alb-sidefii la multipare), pigmentarea liniei albe, deplisarea cicatricii ombilicale - vulva, vagin culoare violacee, > varice - sistem osteoarticular si muscular paralizii, atrofii sau vicii de bazin (rombul )ic!aelis asimetric) Palparea" generalitati - ofera date privind varsta sarcinii, numarul fetilor, asezarea lor, raportul cu stramtoarea superioara; poate descoperi o patologie fetala, lic!idiana sau placentara - vezica si rectul trebuie sa fie goale; in travaliu, palparea se face numai intre contractii, cand uterul este relaxat - trebuie urmarite contractilitatea uterina, volumul, consistenta, forma si directia uterului, inaltimea si circumferinta (la nivelul ombilicului; are in medie ?& cm) - volumul uterin se poate descrie raportand fundul uterului la diferite repere (simfiza, ombilicul, apendicele xifoid) - in prima parte a sarcinii, consistenta este renitenta; in trim.''', uterul devine mai moale, mai elastic si mai depresibil - in trim.' uterul este sferic . ovoid cu ax mare longitudinal, care spre termen se dextroroteaza si se inclina spre dreapta - asezarea fetala @ raportul intre axul lung fetal si axul lung matern; poate fi longitudinala sau transversala, eventual oblica (instabila) - atitudinea (postura) fetala @ se evidentiaza in ultimele luni de sarcina spate convex, craniul flectat, coapsele si gambele flectate, plantele aduse pe fata anterioara a gambei, antebratele incrucisate peste torace; in prezentatia faciala (deflectata), coloana vertebrala este concava si gatul in extensie - prezentatia partea voluminoasa a fatului care se prezinta prima la stramtoarea superioara, pentru a se anga9a si evolua caracteristic; poate fi craniana, pelviana sau transversala (fatul se prezinta cu toracele sau umarul) - pozitia raportul dintre suprafata corpului fetal (spate) si suprafata interna a uterului; dreapta si stanga, dorsala sau ventrala - varietatea de pozitie raportul dintre elementul obstetrical conventional de reper al fiecarei prezentatii si punctele de reper ale 9umatatii drepte sau stangi ale bazinului - incidenta ?%A craniana (deflectata 0,;A), pelviana ;,BA, transversa 0,BA - predominanta prezentatiei craniene se explica prin forma pririforma a uterului; pana in 0;& cavitatea amniotica este mult mai mare decat fatul si nu exista o presiune exercitata de peretii uterini; dupa 0;& scade volumul 12 si creste volumul fetal (explica incidenta crescuta a prezentatiilor pelviene la !idrocefali, la care polul cefalic fetal este mai voluminos)

te0ni!a Le#p#l& 12 timpi3" - timpul 1 acomodarea gravidei cu mana examinatorului; se executa cu o singura mana, cu blandete, pe toata suprafata abdomenului - timpul & delimitarea fundului uterin (cu marginea cubitala a mainii) - timpul ; examinarea segmentului inferior (cu ambele maini asezate de-o parte si de alta a linei mediane/ cu o singura mana, prinzand prezentatia intre police si restul degetelor) - timpul 4 examinarea polului superior al uterului (continut, cantitatea de 12; se efectueaza bimanual) - timpul B examinarea flancurilor (ambele maini de acceasi parte/ o mana care fixeaza abdomenul de partea opusa si o mana palpeaza flancul); stabileste orientarea spatelui fetal/ craniului (in transversa) te0ni!a Le#p#l& 4 Sp#rlin 1literatura ameri!ana3" - primii ; timpi se efectueaza cu fata la gravida, pe oricare dintre parti; al 4-lea timp se efectueaza cu spatele la gravida - timpul 1 delimitarea conturului uterin, distanta dintre fundul uterin si apendicele xifoid, identificarea polului fetal care ocupa fundul uterului (craniul este rotund, dur, mai balotabil; pelvisul este mare, nodular) - timpul & mainile plasate in lateralele abdomenului, se palpeaza pozitia spatelui fetal si a partilor mici fetale - timpul ; cu o singura mana se identifica portiunea fetala aflata deasupra simfizei pubiene; daca prezentatia nu este anga9ata se va palpa un corp mobil, de obicei craniul . definirea posturii craniului daca proeminenta cefalica este de acceasi parte cu partile mici fetale, prezentatia este flectata; cand proeminenta cefalica este de acceasi parte cu spatele fetal, prezentatia este deflectata (daca prezentatia este anga9ata, se trece la timpul 4) - timpul 4 se efectueaza cu varfurile primelor ; degete de la ambele maini, exercitand o presiune la nivelul stramtorii superioare . daca prezentatia este craniana, o mana se va opri mai repede decat cealalta, la atingerea unui corp rotund, iar cealalta se va adanci in pelvis; se apreciaza ca mai sus atitudinea flectata sau deflectata a capului te!nica 7inard - timpul 1 cercetarea polului inferior al uterului, cu doua maini de-o parte si alta a liniei mediane . dg.de prezentatie si raportul cu stramtoarea superioara (mobila, fixata, anga9ata, coborata) - timpul & cercetarea planului dorsal al fatului, pornind de la occiput; se efectueaza bimanual (eventual manevra #udin se impinge in 9os fundul uterin cu o mana, iar cealalta cerceteaza flancurile) - timpul ; palparea depresiunii cervicale (mai evidenta in prezentatiile deflectate); daca distanta dintre marginea superioara a simfizei si proeminenta umarului este mai mare de C cm, nu se poate vorbi despre anga9are (=arabeuf) Per!utia" - folosita rar, la gravidele cu panicul adipos bine reprezentat - se diferentiaza aria uterului (mata) de sonoritatea anselor intestinale Au !ultatia" - cu stetoscopul obstetrical, cu gravida in decubit dorsal; stetoscopul se fixeaza perpendicular pe peretele abdominal, prin apasare cu urec!ea, concomitent cu palparea pulsului matern - #$= 1&0-1%0/min se pot asculta din luna a D-a; in cazul sarcinilor mici stetoscopul se plaseaza in centrul ariei uterine; in prezentatia craniana la 9umatatea liniei spino-ombilicale, in pelviana paraombilical, in gemelara vor fi focare multiple - se pot ausculta sufluri fetale sau materne; suflul cardiac fetal, cu caracter suflant @ malformatie cardiaca; suflul funicular @ compresie de $4; suflul uterin (pulsatia vaselor mari ale bazinului, perceput in zona suprasimfizara) @ placenta praevia

E*.va%inal" ex.cu valve precede "D c!iar si in sarcinile mari patologia vaginului si colului, originea si caracterul unei sangerari sau leucorei, integritatea membranelor (in travaliu, prin transparenta lor se vizualizeaza scalpul fetal) "D - ofera date asupra pozitiei, prezentatiei, starii colului, bazinului si membranelor - conditii golirea vezicii, "DD cu apa oxigenata, betadina; mana si antebratul examinatorului sunt in acelasi ax, cotul la un nivel inferior vulvei (in axul excavatiei si al stramtorii superioare); degetele examinatoare exploreaza peretii si fundurile de sac vaginale . colul si segmentul inferior, bazinul osos si moale, explorarea fatului - colul directia (posterior, intermediar sau anterior) si volumul, starea orificiilor (scurtare, stergere sau dilatare); se precizeaza si starea membranelor (intacte/ rupte/ in tensiune etc) - segmentul inferior si corpul uterin palpare bimanuala (forma, volumul, consistenta uterului, gradul de formare al segmentului, grosimea si continutul); catre sfarsitul sarcinii, segmentul are forma de cupa cu concavitatea in sus, pereti subtiri - bazinul moale si osos pelvimetrie interna fata anterioara a sacrului (se incearca atingerea promontoriului), se observa liniile nenumite (normal se urmaresc in &/; anterioare), spinele sciatice (normal nu proemina), arcul pubian - explorarea fetala prezentatie, pozitie, varietati de pozitie, malformatii - precizarea statiei (raportul dintre prezentatie si spinele sciatice, considerate a se afla la mi9locul distantei dintre stramtoarea superioara si inferioara si numita statia 0); planul stramtorii superioare este -;, planul perineului E; (se mai poate imparti si in -B, 0 si EB); in general, cand craniul este situat la statia 0 se considera anga9at (exceptie bosa voluminoasa) - cand dilatatia progreseaza constant si statia nu, in conditiile in care gravida nu este mare multipara @ semn de disproportie cefalo-pelvica Tu eul re!tal" - rar; risc crescut de infectie (rezervat numai in cazurile cu patologie asociata) Pelvimetria" pelvimetria e*terna" - cu pelvimetrul; pacienta in pozitie verticala, cu plantele lipite - diametrul antero-posterior (#audeloFue) intre apofiza spinoasa 1B si simfiza (&0 cm) - diametrul bispinos (intre cele doua 0'20) &4 cm - diametrul bicret (intre cele doua creste iliace) &6 cm - diametrul bitro!anterian (reperate prin flexia coapsei) ;& cm - rombul )ic!aelis diametrul vertical 11 cm, transversal 10 cm (intre apofiza spinoasa 1B, punctul superior plica interfesiera, 0'70); da informatii despre bazinele viciate - diametrul biisc!iadic (intre tuberozitatile isc!iadice) 11 cm 8 da informatii despre stramtoarea inferioara (diametrul transversal) pelvimetria interna" - diametrul util (7inard) promonto-retropubian @ diametrul promonto-subpubian 8 1,B cm; daca diametrul util este G ? cm, bazinul este viciat - liniile nenumite se identifica cu mediusul, dinainte inapoi, mergand pe aria inelului osos care delimiteaza stramtoarea superioara; in mod normal se urmaresc pe &/; anterioare, cazand in gol in fata promontoriului, pe care nu trebuie sa-l atinga; arcul anterior are raza de %-%,B cm, regulat si usor evazat (permite la bazinele normale departarea cu 1,B-& cm a degetelor examinatoare); in bazinele androide, arcul anterior este micsorat - curbura sacrului (de la coccis pana la promontoriu) concavitatea anterioara, suprafata regulata; in mod patologic, curbura sacrului poate fi redresata sau mult accentuata sau poate prezenta false promontorii - lamele patrulatere (fetele interne ale isc!ioanelor) se exploreaza pe toata intinderea lor; sunt formate din pereti verticali si paraleli; spinele sciatice delimiteaza stramtoarea mi9locie (diametrul transvers)

stramtoarea inferioara desc!iderea ung!iului format din ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubiana), care in mod normal formeaza un ung!i aproape drept; ogiva pubiana mai inc!isa este asociata frecvent si cu modificari ale stramtorii superioare

SUPRA5EG,EREA SI INGRI6IREA SARCINII S'atul pre!#!eptual" prevenirea riscurilor fetale - administrarea de acid folic preconceptual (0,4 mg/zi) pentru prevenirea defectelor de tub neural (se inc!ide la &1 zile de sarcina) monitorizarea diabetului - mentinerea glicemiei in limite normale reduce rata anomaliilor congenitale asociate cu :H; mamele diabetice trebuie sa-si controleze glicemia inainte de conceptie intreruperea medicatiilor (/arfarina, in!ibitori enzima de conversie, retinoizi) prevenirea riscurilor materne se trateaza inainte de conceptie tiroidopatiile, -"2 si bolile renale severe; in caz de 150 este indicat sa se astepte o perioada de remisiune pentru o sarcina prima vizita antenatala antecedente obstetricale - sarcini anterioare greutati la nastere corelate cu DI (eventual diferentierea prematuritatii de insuficienta placentara) - antecedente de avorturi in trim.'' insuficienta cervico-istmica/ cauze feto-placentare - moarte in utero a unui fat in antecedente @ cel mai important factor de risc; gravida intra in categoria sarcinilor cu risc si se cauta cauza mortii intrauterine antecedente medicale E*.!lini! %eneral" - carii dentare si gingivite - examenul sanilor noduli, mameloane - cord cardiomegalie, zgomote supraadaugate (eventual antecedente de J22) E*.%ine!#l#%i!" - ex.cu valve inspectia colului si recoltarea de examen citobacteriologic vaginal - primele sapt.de sarcina DI, excluderea unei tumori anexiale, aprecierea lungimii colului si starii 4$' Inve ti%atii pe!iale" - esentiale grup si J!, !emoglobina, urocultura - screening pentru sifilis, c!lam*die, gonoree, vaginite bacteriene (scaderea riscului de travaliu prematur si rupere prematura de membrane), -'D - masurarea pliului nucal la 010-14 saptamani si morfologie fetala la 0&0 (sdr.:o/n, alte anomalii congenitale ma9ore) C#ntr#ale peri#&i!e" frecventa controalelor - la o sarcina necomplicata, pana la &6 saptamani sunt necesare 1 vizita/ luna (la multipare 1 vizita/ %-6 saptamani); peste ;% saptamani sunt necesare controale mai dese (aprecierea cresterii fetale, "2, ex.urina, prezentatia si pozitia fatului) palparea abdominala - eventuala coborare prematura a prezentatiei (travaliu prematur) - versiunea externa trebuie facuta la ;4-;% saptamani -b se repeta intre 0&6-;4 Sar!ina uprapurtata" - cat timp nu apare !ipertensiunea, sarcinile necomplicate sunt permise pana la 4& saptamani; la 4& saptamani, daca colul permite, se induce travaliul prin J2)/ prostaglandine - evaluarea biofizica fetala (ecografic)

Apre!ierea !re terii 'etale - insuficienta placentara determina 10A din mortile intrauterine - aprecierea cresterii fetale se poate face ecografic/ prin masurarea inaltimii =<; este utila si velocimetria :oppler in cazurile de !ipotrofie fetala Te tele urinare" - screening pentru bacteriuria asimptomatica - la fiecare vizita prenatala se recolteaza pentru glicozurie si proteinurie (daca apare glicozurie, se recomanda glicemia); in caz de proteinurie se investig!eaza o posibila preeclampsie Ten iunea arteriala" - se masoara la fiecare vizita antenatala; orice "2 K 140/?0 mm-g sau ;0/1B mm-g peste valoarea normala se considera patologica; valori peste 1%0/110 mm-g sau orice combinatie intre valori crescute si proteinurie, necesita internarea in spital Nutritia in ar!ina" definitie, generalitati - nutritia @ tipul si cantitatea de alimente ingerate - aport de acid folic preconceptual, aport caloric suficient in timpul lactatiei - cel putin ; mese/zi, cu un aport adecvat de apa sau fluide, cu evitarea excesului de cofeina si calorii - media necesarului &000-&B00 (cal/zi proteine, lipide, glucide - B0-%0A glucide, &0-;0A lipide, 10-1BA proteine - cresterea placentei, a fatului si uterului E cresterea sanilor si sinteza de lapte depind de aportul proteic - lipidele sursa importanta de energie, asigura vitaminele liposolubile, componenta a membranelor celulare si encefalului minerale, oligoelemente, vitamine necesita suplimentare in zonele cu deficite alimentare C#n ilierea in timpul ar!inii" fumatul renuntare/ reducerea fumatului alcoolul aportul excesiv (K & bauturi/zi) la DI mici dauneaza fatului (. sdr.fetal alcoolic); mai daunatoare este ingestia ocazionala de cantitati mari; gravidele nu trebuie sa consume alcool (ocazional, cu moderatie) efortul fizic de evitat la sarcinile aproape de termen sau la sarcinile cu risc activitatea sexuala de regula nu se interzice (daca sarcina are risc de nastere prematura se rareste, mai ales daca exista riscul de a contacta o #"0) 5itaminele i ap#rtul &e 'ier - suplimentarea cu vitamine si =e nu este necesara la gravidele bine nutrite, cu o dieta ec!ilibrata - in comunitatiile cu prevalenta mare a anemiilor fier (%0-60 mg/zi) si acid folic (0,4 mg/zi) - daca apa nu este fluorurata, se recomanda 1 mg fluorid/zi 5a!!inuri in ar!ina" !u viru viu" - rubeola este esentiala imunizarea inainte de sarcina (in sarcina, vaccinarea nu este admisa) femeile cu status imun nesigur trebuie testate si imunizate cu &-; luni inainte de sarcina; daca nu sunt 2c, se recomanda evitarea contactilor si vaccinarea dupa sarcina - parotidita epidemica interzisa in sarcina (vaccin cu virus viu) - poliomielita vaccinarea se face in cazurile cu risc de expunere (nu de rutina) !u viru ina!tivat" - gripa se face in caz de boli concomitente/ la cererea pacientei - rabia aceleasi indicatii ca la negravide - !epatita # vaccinarea indicata in cazurile cu risc crescut !u $a!terii ina!tivate" - !olera indicata in calatoriile internationale - tifosul indicata in calatorii cu zone endemice t#*#izi 1tetan# i &i'terie3" !a la ne%ravi&e

imun#%l#$uline eri!e indicate in prevenirea sau reducerea efectelor rubeolei, oreionului, !epatitei 2 sau #, varicela (in cazul in care mama sau un contact dezvolta boala)