Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
8)Circulatia placentara
a)circulatia fetoplacentara: asigurata de 2 artere ombilicale in legatura cu arterele
femurale fetale care transporta sange venos si o vena ombilicala care transporta sange
arterial. Arterele ombilicale patrund in masa placentara,deci si in placa coriala. Din
arterele ombilicale rezulta arterele cotiledonare, din acestea rezulta arterele vilozitare
primare, acestea celor secundare, apoi tertiare( vor forma sis vasc tambur). Vena
ombilicala se varsa in vena cava inferioara a fatului.
b)circulatia utero-placentara asigurata de vasele uterine si de ramificatile lor:
arterele radiale si arterele spiralate din endometru. Ele se deschid la nivelul spatiului
intervilos. Din arterele spiralate sangele este ejectat in sp intervilos cu o presiune de
70mmhg, apoi presiunea se stabilizeaza la 10mmHg. Circulatia la nivelul sp intervilos
este influentata de factori: presiunea la niv arterei spiralate, contractia uterina, pulsatia
vilozitara.
9)Membrana fetala, cordonul ombilical
Membrana fetala: invelisul intern al cavitatii amniotice in care se dezvolta fatul;
membranele fetale: amnios si corionul plus un strat spongiosintre ele.
Amniosul prezinta o zona placentara si una reflectata. Corionul care intra in structura mb
fetale = corion levae. Cordonul ombilical se diferentiaza deja de la embrionul de 21 zile
Structura macroscopica: lungime 50-70cm, diametru 15-20mm, consistenta elastica si
culoare roz-albastruie. In interior se afla vase ombilicale si gelatina lui Wharton.
Structura microscopica: la ext un strat de celule amniotice, in interios gelatina lui
wharton, strabatuta de cele 2 artere ombilicale si de vena ombilicala.
10)Sistemul amniotic:
Def: masa de lichid amniotic care nu este nici omogena nici stabila in compozitie, avand
caracteristici unui mediu vital, ai carui constituienti sunt in echilibru dinamic cu fatul,
placenta, si organismul matern. Origine:
in primele sapt de gestatie, LA provine din structurile embrionare. Dupa Z 21 devin
dializat plasmatic. Dupa aceasta perioada 3 posibile origini: fetala, amniotica, materna
fetala: se considera ca fatul participa la producerea LA prin aparat renal, prin piele, ap
traheo-pulmonar, si vase ombilicale.
Compozitie: aspect de lichid clar in primele 32 sapt, apoi devine opalescent laptos.
Volum de 800-1000 la 37 sapt, si scade la termen la 600-800. Densitate creste de la 1016
la 1030. Alcatuit din 98% apa si 2 % : glucoza, lipide, creatinina, urre, acid uric, proteine
sub 1%, enzime, fetoproteina, hormoni tiroina, insulina, gonadotrofina corionica,
bilirubina. Circulatia LA: intre compartimentele matern, fetal si LA exista schimburi
bidierctionale. Intre fat si LA schimburile se produc prin ap digestiv fetal, ap renal, prin
arborele traheobronsic. Intre compartimentul matern si LA schimburile se fac prin
membrana amnio-coriala si intra mama si fat la niv mb placentare.
11)Functia endocrina a placentei:sinteza hormonilor steroizi in sarcina; efectele
biologice ale hormonilor sterioizi
Sinteza hormonilor steroizi in sarcina;
toti steroizii pot fi sintetizati de novo din acetat la nivelul suprarenalelor si gonade
pot fi sintetizati si de precursori (colesterol, pregnenolon, DHEA)
-somatotropa; -luteotrofica
-anabolizanta, cresterea rezistentei la insulina
13) Functia de schimb a placentei: generalitati (factori care conditioneaza
schimburile materno-fetale transplacentare, mecanisme de schimb transplacentar)
factori care conditioneaza schimburile transplacentare:
fluctuatiile debitului sanguin matern si fetal: debitul sanguin uteroplacentar este 500700ml/minut, iar cel feto-placentar este de 250ml/minut
suprafata de schimb: 10,5-14,4m patrati.
grosimea membranei placentare
presiunea hidrostatica, osmotica, concentratile diferitelor substante care traverseaza
placenta de o parte si de alta. Sangele din arterele spiralate intra in spatiul intervilos la o
presiune de 70 mmhg, iar pres din spatiul intervilos este de 10 mmhg
mecanisme de schimb transplacentar
a)difuziunea simpla este procesul prin care moleculele sunt transferate in sensul
gradientului de presiune, care determina sensul si viteza de transfer.
b)difuziunea facilitata este un tip de difuziune influientat de structura si caracteristicile
moleculei transferate. Transferul se face in sensul gradientului de presiune, dar viteza este
mai mare.
c)transport activ enzimatic implica transferul prin membrana cu ajutorul unor combinatii
enzimatice, necesitand consum energetic
d)procese speciale de transfer sunt pinocitoza si transportul prin spatii celulare.
14)Schimburile gazoase materno-fetale: transferul oxigenului prin placenta
-presiunile partiale ale oxigenului in cele 2 compartimente:
la mama: artere uterina 101 mmHg si vena uterina 50mmHg
la fat: vena ombilicala 30 mmHg si artera ombilicala 18mmHg
presiunea partiala a oxigenului in spatiul intervilos este intre 36-68 mmHg.
Factorii care influenteaza transferul oxigenului:
a)gradientul de presiune al oxigenului (diferenta de presiune a oxigenului
dintre sangele matern si fetal)
b)curba de disociere a oxgenului = relatia dintre cantitatea de oxigen
legata de hemoglobina si presiunea partiala a oxigenului. Hemoglobina fetala prezinta o
afinitate mare pt oxigen. Un ph scazut prin cresterea CO2 si ionii de H duc la scaderea
afinitatii pt oxigen, deplasand curba de disociere spre dreapta.
c)capacitatea de transport a oxigenului a sangelui fetal. Fatul dispune de
16-17g Hb/100ml, avand o capacitate de transport a oxigenului de 20-25ml/100ml sange
d)capacitatea functionala a placentei: placenta poate folosi mecanisme de
protectie pt a putea asigura fatului cantitati necesare de oxigen, prezenta in exces de
oxigen determina vasoconstrictie
15)Schimburile gazoase materno-fetale: transferul transplacentar al CO2
Transferul CO2 de la fat la mama se face prin diviziune simpla, acesta este favorizat de
difuziunea oxigenului, fenomen numit Haldane : -eliberarea oxigenului din sangele
matern creste capacitatea acestuia pt CO2 , pe masura ce saturatia in oxigen a sangelui
fetal creste, scade capacitatea de fixare a CO2, favorizand eliberarea lui in sange.
b) trofoblastul ovular.
2) a doua perioada corespunde trimestrelor II si III si este caracterizata prin
preponderenta rolului placentei in sinteza hormonala
Hipofiza: creste in dimensiuni., prin proliferarea celulelor acidofile prolactinosecretoare.
Hipofiza anterioara: se integreaza prin hipertrofie si cresterea secretiei de hormoni :
FSH si LH apar in cantitati crescute din primele sapt de gestatie, actionand
asupra corpului galben, iar in trimestrul II si III acestia au nivele foarte scazute fiind
substituiti de HCG, HLP
Prolactina creste progresiv in sarcina, de 10-20 de ori mai mari decat in afara
sarcinii.
LHP si MSH cresc mult, contribuind la modificarile pigmentare.
Neurohipofiza : depoziteaza oxitocina si vasopresina.
Oxitocina actioneaza asupra contractilitatii uterine si post partum asupra procesului de
ejectie a laptelui
vasopresina intervine in reglarea metabolism hidroelecrolitic
Tiroida creste in dimensiuni in timpul sarcinii. Sintetizeaza T3 si T4 . Hormonii tiroidieni
circula in sg legati de proteine plasmatice si albumine. Placenta are rol in reglarea
activitatii tiroidiene in sarcina:
-capteaza iodul si in transfera in compartimentul fetal
-produce tireotropina corionica
-se comporta ca o bariera pt TSH ul matern si fetal.
Suprarenelele - in sarcina creste productia de glucocorticoizi si de mineralocorticoizi
Paratiroidele produc calcitonina si parathormonul care isi cresc activitatea in sarcina,
cresteri importante are loc in 28S cand cresc nevoile fetale de calciu si fosfor.
integrarea endocrina a organismului fetal
Hipofiza fetala: secreta ACTH din S4, GH ls 7-10 SG, TSH la 13-14, prolactina la 18SG
Suprarenala intra in activitate in 3-5SG. Tiroida fixarea iodului este posibila din sapt 14
Pancreasul secretia de insulina la fat apare inca din 11SG. Gonadele - testiculul fetal
poate sintetiza precoce steroizi, iar in ultimul trimestru poate sintetiza testosteron pornind
de la acetat.
19) Modificarile metabolice materne in sarcina: metabolism hidro-electrolitic,
glucidic, proteic, lipidic
metabolism hidro-electrolitic:
a)apa : volumul apei totale la femeia gravida creste cu valori intre 7 si 8,5 litri.
Distributia acestui volum este:
-apa extracelular: -in sectorul plasmatic 1500ml
-in sectorul interstitial extragenital 2500ml
-in sectorul genital 3000-3500ml
-apa intracelular este modificata in sarcina doar la nivelul uter si glandelor mamare
-apa transcelulara creste in sarcina.
volumul plasmatic creste progresiv, cresterea maxima de 1500ml intre S29-32
lichidul interstitial creste cu aprox 2500ml
b)electroliti in sarcina - Na crescut; Cl crescut, Potasiu crescut, Ca(pana la
sfarsitul sarcinii, cantitatea totala de Ca in org femeii este de 30g, iar fatului ii revine
28g) si P crescut
-vezica biliara in sarcina este atona., are dimensiuni mai mari, se evacueaza mai
lent.
23)Adaptarea ap genital la conditile de gestatie(uter, ovar, vagin, perineu, sanii)
uter: - modificari morfologice:-lungimea uterului creste, capacitatea creste, greutatea
creste de la 70g la 800-1200g, grosimea peretelui uterin creste, lungimea fibrelor
miometriale creste de aprox10-20 ori.
-modif vasculare si hemodinamice arterele uterine sufera transformari in sensul
cresterii dimensiunii lor, atat in diamertu cat si in lungime odata cu cresterea volumului
sanghin
-arterele spiralate endometriale cresc in dimensiune si in lungime o
data cu cresterea uterului gravid spre termen ele devin rectilinii, prin despiralare
Fluxul sanguin uterin creste progresiv de la 50ml/min in 10SG pana la 500700ml/min la 38-40SG
-modificari de consistenta, care scade prin inhibitie hidrica, colul devenind
catifelat, corpul uterin pastos.
-modificari de pozitie: dupa 3 luni din organ pelvin devine organ abdominal.
-modificari de contractilitate
ovarele in sarcina - maturatia unor foliculi ovarieni este suspendata. Foliculul ovarian
care a ovulat se transforma in corp galben progestativ si apoi in corp galben gestational,
care produce hormoni steroizi in primele 3 luni de sarcina
vagin si perineu - vascularizatia vaginala devine mai abundenta, determina coloratie
violacee si o secretie mai abundenta. Peretii vaginali se ingroasa, ph-ul vaginal devine
mai acid (prin cresterera cantitatii de acid lactic)
La nivelul perineului se descrie o intensificare a vascularizatiei, cu hiperremie.
sanii se maresc, devin hemisferici, iar mameloanle proemina, survin modif pigmentare,
hiperpigmentarea mameloanelor si areolelor mamare, aparitia de tuberculi Montgomery.
24)Dg clinic al sarcinii (semne de prezumtie, probabilitate si de certitudine )
semne de prezumtie -amenoreea
-modificarile
sanilor
se
maresc;
hiperpigmentarea
mameloanmelor si areolelor mamare, aparitia de tuberculi Montgomery;
-tulb neurovegetative: greturi, varsaturi matinale, sialoree,
-modificari ale coloratiei tegumentelor si mucoaselor, aparitia
vergeturilor, tulburari de mictiune
probabilitate -modificarea de volum ale abdomenului gravidei
-modificari de forma, consistenta si marirea uterului
-modificari de contractibilitate
-modificari ale colului uterin, perceperea miscarilor fetale de catre gravida
certitudine -detectarea auditiva a batailor cordului fetal din sapt 26-28
-perceperea miscarilor active fetale;
-palparea elementelor fetale caracteristice
-se stabileste prin ecografie, care evidentiaza ecourile embrionare in miscare, cresterea
progresiva a sacului gestational.
diag in trimestrul II de sarcina.
-diagnosticul pozitiv - pana in luna 20 de gestatie sunt semnele clinice de prezentatie si
de probabilitate, se suprapun pe trimestrul unu . Dupa saptamana 20 , diagnosticul se
pune pe semnele de certitudine: perceperea misc fetale, palparea de parti fetale, prezenta
BCF. Diag paraclinic: ecografie.
-diag de varsta gestationala: diag clinic ca in trimestrul unu : se stabileste pe date
anamnestice: data ultimei menstruatii, calculand perioada de amenoree de la prima zi a
ultimei menstruatii, exprimarea varstei sarcinii facandu-se in saptamani de amenoree.
Diag paraclinic eco, biometrie fetala (masurare lungimii cap pelvis, lungime femur fetal,
diametru biparietal, diametru toracic transversal )
-diag de evolutie: diag clinic: poate fi considerata in evolutie atunci cand marimea
uterului si caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de amenoree,
-se stabileste prin ecografie, care evidentiaza ecourile embrionare in miscare, cresterea
progresiva a sacului gestational
diag in trimestrul III de sarcina.
Diag obstetrical
a)diag gradului de gestatie si paritate(se refera la numarul total al nasterilor inclusiv cea
acutala)
b)diag de sarcina, pus pe semne de certitudine.
c)dg varstei gestationale se stabileste pe date anamnestice: data ultimei menstruatii,
calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii, exprimarea varstei
sarcinii facandu-se in sapttamani de amenoree. O sarcina la termen daca are 280 zile de
amenoree +- 14zile.
d)diag de vitalitate- auscultatiile bcf.
e)dg de sarcina unica/multipla- prin palpare, eco.
f)dg de prezentatie si pozitia fatului clinic prin palpare si tuseu vaginal.
g)dg starii membranelor,
h)dg starii bazinului pelvimetrie ext/int(compatibilitate intre bazin si marimea fatului)
i)dg de prezenta sau absenta travaliului-travaliu nedeclansat, debut de travaliu, travaliu
declansat.
DIAG DIFERENTIAL:
-in prima parte a sarcinii: cu amenoree de alte etiologii, criptomenoree, cu marirea de
volum a uter prin alte cauze: fibromiom, cancer de col uterin, cu tumori anexiale /ale org
vecine :sarcina extrauterina, anexite, tumori vezicale., diag tulb digestive (greturi
varsaturi) cu afectiune ale ap dig., modificarile sanilor : congestie premenstruala, tumori
mamare
-in partea a doua. Se impune doar in cazuri exceptionale, cu t abd gigante, fibromioame,
chiste ovariene, ascita
27)Exploararea clinica obstetricala: interogatoriul, inspectie, palpare, auscultatia,
ex vaginal, masuratori obstetricale
interogatoriul reprezinta metoda cu care ar trebui sa inceapa ex clinic obstetrical,
trebuie sa furnizeze date asupra sarcini, a antecedentelor patologice generale si
obstreticale
inspectia tb sa fie completa, sa cuprinda intreg corpul gravidei, insistand asupra sanilor,
abdomenului si organelor genitale externe. Se pun in evidenta modificarile tegumentelor
si mucoaselor (hiperpigmentarea mameloanelor si areolei mamare, a liniei nenumite,
masca gravidica)
palparea - se obtin informatii privind: varsta gestationala, numarul fetilor, asezarea lor,
prezentatia, pozitia. Cea mai importanta metoda de palpare a abdomen gradiv este metoda
Leopold:
1)acomodarea gravidei cu mana exploratoare
2)delimitarea fundului uterului
3)examinarea segmentului inferior, se apreciaza continutul seg inferior (gol sau
prezenta craniului sau pelvis fetal)
4)se cerceteteaza bimanual continutul extremitatii craniale, uterului.
5)palparea flancurilor uterine.
Palparea mai poate furniza si alte date importante : calitatile muschiului uterin,
evidentierea eventualelor anomalii uterine, cantitatea lichidului amniotic.
auscultatia se executa cu ajutorul stetoscop. Obstetrical sau prin ascultatie ultrasonica.
Furnizeaza date despre viabilitatea fetala.
examenul vaginal :
-examenul cu valve: permite evidentierea unor anomalii sau malformatii vaginale,
produse patologice(sange, puroi, leucoree) sau a liq amniotic.
-tactul vaginal reprezinta o manevra combinata bimanuala, combinand palparea
transabdominala cu tactul vaginal propriu-zis.
Tuseul vaginal furnizeaza date asupra pozitiei, prezentatiei, starii colului si a
membranelor precum si a bazinului. Tactul vaginal furnizeaza date despre starea
vaginului, a colului uterin, uterului, permitand aprecierea tonusului, contractilitatii,
sensibilitatii uterine.
masuratori obstetricale
Pelvimetria externa cuprinde aprecierea prin masurarea:
-diametrul bitrohanterian (distanta intre punctele cele mai departate a marelui
trohanter femural 31cm)
-diametrul bicrest(distanta intre punctele cele mai departate a crestei iliace 27cm)
-diametrul bispinos(distanta intre punctele cele mai departate a spinei ilicae
antero-sup 23cm)
-diametrul antero-post (distanta dintre fata ant a simfizei pubiane si apofiza
spinoasa a vertebrei L5 19-20cm)
Masurarea circumferintei abdominale maxime: in sarcina ea este situata aproximativ la
nivelul ombilicului. Se masoara cm cu cm, vn la termn 92-96cm
Masurarea inaltimii fundului uterin in raport cu simfiza pubiana L3: 5-7 cm, L5: 16-18
cm, L7: 24-26 cm, L9: 32cm
28)Igiena sarcinii: alimentatia in cursul sarcinii, travaliul si lauzia (necesitati
calorice, elemente nutritive fundamentale si minerale)
aportul caloric: necesarul caloric fiind de 2200-2400 calorii/zi.
In cazul in care gravida lucreaza in conditii solicitante, necesarul caloric: 2600-2800
calorii/zi . Aportul va fi asigurat din : -lipide 40-60 g/zi = 450-550 calorii/zi
-glucide 300-350 g/zi = 1200-1400 calorii/zi
-de la ext la profunzime: -tegumentele la care se deschid meatul uretral, vulva si anusul
-tesutul celular subtegumentar, contine glandele perineale Skene si
Bartholin.
-aponevroza perineala superficiala
-plan musc superf: muschi bulbocavernosi, ischiocavernosi,
transversal superficial si profund, sfincterul striat al uretrei si sfincterul anal.
-aponevroza perineala mijlocie.
-plan musc profund: muschii ridicatori anali.
-aponevroza perineala profunda
date morfologice ale fatului la termen
-dimensiunile mobilului fetal tb sa fie compatibile cu cele ale bazinului matern.
Aprecierea marimii fatului in timpul travaliului se face prin palpare si tuseu vaginal.
-elementul anatomic fetal semnificativ pt biomecanica nasterii este craniul fetal.
Celelalte seg anatomice sunt mai putin importante , pt ca sunt alcatuite din structuri moi
sau care permit tasarea acestora si reducerea dimensiunii in timpul trecerii prin filiera
pelvi-genitala.
-craniului fetal i se descriu urmatoarele diametre:
a)diametre antero-post 1)d occipito-frontal 12 cm
2)d occipito-mentonier 13 cm
3)d suboccipito -frontal 10,5 11 cm
4)d supraoccipito-mentonier 13,5 cm
5)d suboccipito-bregmatic 9,5 cm
6)d submento- bregmatic 9,5 cm
b)diametre transversale: 1)d biparietal 9,5 cm
2)d bitemporal 8 cm
-circumferinta craniana maxima 35-38 cm(trece prin extremitatile diamertului biparietal)
-circumferinta craniana minima 32-33 cm (trece prin extremitatile diametrului
suboccipito-bregmatic)
34)Morfofiziologia uterului gravid: morfologia uterului, arhitectura miometrului
in sarcina, modificarile de forma ale uterului
arhitectura miometrului in sarcina:
-structura uterului este compusa din 3 straturi: seroasa, musculara si mucoasa.
In ceea ce priveste structura miometrului in sarcina exista numeroase teorii care incearca
sa explice dispozitia fibrelor miometriale si conjunctive, astfel incat sa poata suferi
modificari marcate in sarcina. Teoria clasica a lui WERTH si GRUZDEV 1968:
muscultura corpului uterin este dispusa in 3 straturi: longitudinal, plexiform, circular.
Teoria embriogenetica a lui Goerttler si Stieve 1930: ca stratul plexiform este format din
fibre lungi cu dispozitie dublu spiralata helicoidala. Teoria Wetzstein (1965)
reactualizeaza teoria clasica ce considera dispozitia fibrelor musculare in 3 straturi:
extern longitudinal, discontinuu; mijlociu plexiform; intern slab reprezentat.
modificarile de forma ale uterului
-cresterea uterina tridimensionala in primul trimestru, uterul avand forma sferica, ulterior
realizandu-se bidimensional.
Corpul uterin: sufera modificari privind cresterea lungimii, grosimii peretelui uterin.
Despiralarea fasciculelor musculare din stratul plexiform permit cresterea uterului.
-MLC-chinaza determina fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei, rezultand PMLC; -P-MLC determina interactiunea actinei cu miozina, declansand contractia, iar
energia necesara este furnizata de scindarea ATP
sis de cuplare excitatie-contractie =controleaza accesibilitatea ionilor de Ca spre si de
la miofilamente, declansand si intrerupand astfel activitatea substratului contractil.
- Ca are rol esential, cantitatile importante de Ca din fb miometriala se afla in nucleu,
mitocondrii si RS.
-homeostazia calciului este realizata de 2 sisteme: 1) un sistem care realizeaza redistribuirea interna a ionilor de Ca, reprezentat de RS,
mitocondrii, nucleu
2) un sistem de miscare a ionilor de Ca intre spatiul intra- si extracelular, reprezentat de
mb plasmatica si microveziculele de suprafata.
36)Electrofiziologia contractiei miometriale: excitabilitatea, automatism,
conductibilitatea, contractilitatea si tonusul fb musculare.
excitabilitatea: capacitatea fb musculare uterine de a raspunde la diversi excitanti.
Caracteristicile de excitabilitate a fb musc uterine : -variabilitatea functionala sub
influenta hormonilor sexuali
-sensibilitate mai mare la stimuli termici, chimici si mecanici.
Potentialul de membrana a fb miometriale este scazut si instabil. In afara sarcinii este de
40mV si in sarcina este de 60mV. Ionii de Ca sunt principalii ioni implicati in generarea
acestui potential. Repolarizarea care succede depolarizarii este realizata prin interventia
pompei ionice care restabileste echilibrul celor 3 cationi Ca,Na, K de o parte si de alta a
membranei.
automatismul: capacitatea fb miometriale de a genera stimuli ai contractiei printr-un
mecanism intrinsec, provocand constant si ritmic contractia. Automatismul pare sa fie pur
miogen. Functia de pace-maker o indeplineste un grup de fibre plasate la nivelul unuia
din coarnele uterine.
conductibilitatea: reprezinta proprietatea miometrului de a transmite excitatia de la o
fibra la alta, de la un fascicol de fibre la altul, in toata masa musculara a uterului.
Propagarea excitatiei in miometru se realizeaza independent de fb nervoase. PA se
transmite de la membrana unei celule la cea a altei celule prin gap-jonctiuni, ele fiind
absente pe parcursul sarcinii, aparand in numar crescut la apropierea la termen si dispar la
24 ore dupa nastere.
contractibilitatea timpul de latenta 0,5sec; forta si viteza de contractie este mai mica,
durata mai mare, capacitatea de scurtare este mult mai mare ca a fb striate!
Aparatul contractil este reprezentat de proteine contractile, iar contractia consta in
interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in
prezenta ionilor de Ca. Sistemul energogen este acela care furnizeaza energia sub forma
ATP si este reprezentat de sisteme enzimatice ale cailor metabolice generatoare de ATP,
cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor.
tonusul: in miometru este pur miogen si independent de contractiile propriuzise care se
suprapun peste el si este dependent de concentratia Ca.
spatele fetal poate fi orientat spre stg sau dr. Pt stabilirea varietatilor de pozitie, pct de
reper sunt: ant simfiza pubiana, post sacrul, lat anterior eminentei iliopectinee, post
articulatia sacroiliaca. Se descriu 6 varietati: OISA (occipito iliaca stanga anterioara
64%), OIST, OISP, OIDA, OIDT, OIDP (occipito-iliaca)
prezentatiile craniene defectate:
-faciala: partea care se angajeaza este fata, iar elementul de reper este mentonul;
varietati de pozitie: MISA (mento iliaca stanga ant), MIST, MISP, MIDA, MIDT, MIDP.
-frontala deflexiune intermediara, prima care coboara este fruntea, iar element de
reper nasul :NISA, NIST, NISP, NIDA, NIDT, NIDP.
-bregmatica - in centrul stramtorii este fontanela mare. Pct de reper: fruntea
FISA, FIST, FISP, FIDA, FIDT, FIDP.
II prezentatia pelvina (4-5%)
partea care ia contact cu stramtoarea este pelvisul fetal. Pctul de reper este creasta
sacrata.
completa cand mb inferioare ale fatului sunt in flexiune completa
decompleta: modul feselor (coapse flectate, gambe in extensie), modul
genunchilor (coapse in extensie, gambe in flexie), modul picioarelor (coapse si gambele
in extensie)
varietati: SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SIDP.
III prezentatia transversa
la stramtoare se prezinta trunchiul fatului sau unul din umeri. Punctul de reper este
capul fetal (nemti) sau acromionul (francezi). Nasterea pe cai naturale e imposibila.
44)Nasterea in prezentatie craniana flectata: biomecanica nasterii in prezentatia
craniana occipitala (varianta OISA)
timpul I angajarea
-anterior angajarii, craniul se afla intr-o pozitie indiferenta fata de stramtoarea superioara,
deci avand un grad moderat de flexiune, circumferinta de angajare a prezentatiei fiind
situata deasupra planului stramtorii. Prin angajare planul prezentatiei care trece prin
extremitatile diametrelor occipito-frontal si biparietal traverseaza stramtoarea superioara.
-in timpul miscarilor premergatoare angajarii craniul fetal se orienteaza cu diametrul sau
de angajare in diametru oblic stg al stramtorii superioare, cu occiputul situat anterior in
dreptul eminentei iliopectinee stangi. Prin accentuarea flexiei, acest diametru este inlocuit
cu cel suboccipito-bregmatic, angajarea producandu-se in acest diametru.
timpul II coborarea = parcurgerea bazinului obstretical de la stramtoarea sup la
cea inferioara de catre prezentatie. Craniul fetal pe masura ce coboara, executa un timp
complementar rotatia interna de 45grade si este determinata de necesitatile de adaptare
dimensionala continator-continut, in special de ingustarea bazinului la nivelul stramtorii
mijlocii.
timpul III degajarea = traversarea planului stramtorii inferioare de catre
prezentatie.
- craniul fetal isi trece marea circumferinta prin stramtoarea inferioara, prin jgheabul
ventro-dorsal al ridicatorilor anali si prin orificiul vulvar.
- inaintea expulziei craniul coborat la planseul pelvi-perineal se afla cu fruntea in
regiunea sacro-coccigiana si occiputul sub simfiza. In timpul contractilor expulsive
craniul este propulsat, rezistenta coccisului mareste flexiunea astfel incat occiputul
coboara sub simfiza, sub care ia punct fix. Dupa ce coccisul a fost retropulsat si perineul
ampliat, craniul fetal se exteriorizeaza prin deflexiune, degajandu-se mai intai bosele
parietale, fruntea si fata. Odata craniul degajat, el va executa un ultim timp
complementar, rotatia externa, prin care revine la pozitia initiala avuta la angajare.
Aceasta miscare este determinata de angajarea umerilor in diametru oblic drept.
45)Asistenta la nastere in prezentatia occipitala (conduita in perioadele nasterii)
a)in perioada de latenta si de dilatatie:
-supravegherea clinica a parturientei (st generala, TA, puls, temp, perceptia contractilor
dureroase)
-supravegherea evolutiei travaliului: dinamicii uterine, a progresiunii dilatatiei si
mobilului fetal si intocmirea partogramei.
-supravegherea starii fatului: ascultarea BCF la 20-30 min la inceputul perioadei; la 5-10
minute in fazele avansate.
-dinamica uterina tb urmarita pe perioade de cate 10 minute, la intervala de 30 min. Se
vor urmarii caracterele contractiilor: tonus, frecventa, intensitate, durata, regularitatea.
-dilatatia colului se face prin examinari vaginale. Orice stagnare a dilatatie va trebui
corectata in raport cu cauza( dinamica insuficienta - corectare prin perfuzii ocitocice; fie
prin rezistenta cervicala crescuta antispastice)
-dirijarea travaliului - isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei
analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra
fatului sau a dinamicii uterine.
I metoda de dirijare farmacodinamica: cuprinde: administrarea in travaliu a
medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranchilizantelor.
-medicatia dinamicii uterine:
-insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei
ocitocice.
-alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a
-alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina
-pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza
terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope
[papaverina] sau anticolinergice [scobutil, atropina]
-medicatia analgetica si sedativa:
-mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina
detresa respiratorie)
-fortral
-o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua) care nu
are efecte asupra fatului.
Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati
fenotiazidici
II metoda de dirijare obstetricala
-ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare
obstetricala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci cand craniul
fetal este fixat.
-decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o
dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a
refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina.
-introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor
avorturi in trimestrul II de sarcina.
-alte metode : manevre obstetricale manuale sau instrumentale
III metoda de dirijare chirugicala a travaliului
-se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile
travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale.
b)conduita pe parcursul perioadei a II a nasterii (expulzia)
-durata optima a expulziei 15-30minute la multipare si 30-45 min la primipare.
Prelungirea duce la : traumatism fetal mecanic sau chimic (hipoxie). Obiective:
-reducerea componentei dureroase:anestezie locala perineala, locoregionala prin
infiltratie cu xilina 1%, anestezie rahidiana in sa sau peridurala continua, anagezice
inhalatorii; prevenirea suferintei fetale.
-scurtarea expulziei sau incadrarea ei in parametrii optimi se poate realiza prin:
-asigurarea unei contractii uterine eficiente.
-reducerea sau inlaturarea rezistentei perineale prin perineotomie sau epiziotomie
-interventie obstetricala pt terminarea nasterii daca expulzia se prelungeste peste
40 min la multipare si 50min la primipare
-cel care asista va interveni doar in momentul degajarii craniului fetal.
-degajarea craniului se produce prin deflexiune, dupa ce orificiul vulvar a fost depasit de
occiput, apoi bosele parietale, fruntea, fata, ultimul degajat e mentonul.
-dupa degajarea craniului, acesta executa o rotatie externa de 45grade, care poate fi
ajutata de cel care asista la nastere. Cu cele doua maini aplicate pe bosele parietale ale
fatului se ajuta rotatia externa.
-dupa aceasta se procedeaza la degajarea restului corpului. Degajarea umerilor este facuta
printr-o tractiune in jos si inainte pana la degajarea umarului anterior de sub simfiza, pana
la nivelul deltoidului, apoi se schimba sensul tractiunii, in sus si inspre operator,
degajandu-se prin incurbarea corpului fetal si umarul posterior.
c)conduita pe parcursul perioadei de expulzie a placentei (delivrenta)
-dupa nasterea fatului, cordonul ombilical este sectionat si pensat. Este pensat razant cu
vulva.
-se asteapta decolarea placentei apoi expulzarea acesteia in afara organelor genitale. In
acest timp uterul se retracta, apoi se reiau contratile uterine la 5-10 min, astfel incat
majoritatea placentelor se expulzeaza la 10-15 min dupa expulzia fatului.
-se observa cantitatea de sange pierduta prin vagin: nu trebuie sa depaseasca 200-300 ml.
-dupa 10-15 minute se verifica daca placenta este sau nu decolata prin observarea pensei
aplicate pe cordonul ombilical razant cu vulva. daca nu a fost decolata aceasta se extrage
manual.
-dupa extragerea placentei si a membranelor acestea se examineaza notandu-se: aspectul
si lungimea cordonului ombilical, insertia lui, orificiul de rupere a membranelor,
integritatea ruperii membranelor, dimensiunile si greutatea placentei,
-daca in timpul perioadei de dilatatie sau expulzie s-a folosit perfuzie ocitocica aceasta
va continua si in perioada de delivrenta, contribuind la mentinerea contractilitatii uterine
si decolarea si expulzia mai rapida a placentei.
marit in volum, uter cu ax mare longitudinal. Palpare: uter cu axul mare longitudinal, la
polul inferior se palpeaza o formatiune cu caracteristicile pelvisului iar la polul superior o
formatiune cu caracterele craniului fetal. Tuseul vaginal: seg inferior incomplet format,
prezentatia greu de delimitat, neregulata
-in travaliu: prin orificiul uterin dilatat se palpeaza pelvisul fetal in prezentatiile
decomplete, iar in cele complete se palpeaza si picioarele fatului,
b)diag paraclinic: eco (evidentiaza tipul de prezentatie, pozitia, varietatea de pozitie,
dimensiunile fatului, viabilitatea, gradul de flexiune al coloanei) si radiografia sarcinii.
c)diag diferential: cu prezentatia flectata, craniene deflectate(faciala si frontala), cu fatul
anencefal in prezentatia craniana, cu prezentatia transversala dorso-superioara, cu
prezentatia de membru superior sau membru pelvin, sarcina gemelara.
50)Particularitatile travaliului si mecanismul nasterii in prezentatia pelvina.
particularitatile travaliului:
Suprafata mai mica, contur neregulat, consistenta redusa si depresibilitatea
prezentatiei, care produc o solicitare redusa a polului inferios uterin
Posibilitatea expulziei pelvisului si a trunchiului la o dilatatie incompleta, cu
dificultati de expulzie a capului.
Traumatisme fetale si materne frecvente.
Frecventa complicatiilor si a anomaliilor biomecanicii nasterii.
mecanismul nasterii in prezentatia pelvina:
I)nasterea pelvisului. Aceasta orientare se face cu diametrul bitrohanterian in
diametru oblic drept si cu diametru sacro-pretibial in diametrul oblic stg ale stramtorii
sup.
Timpii nasterii pelvisului:
-fixarea si angajarea: in pelviana decompleta angajarea este usoara si se face cu diametrul
bitrohanterian in cel oblic drept, iar in pelviana completa angajarea se face concomitent
cu tasarea partilor membrelor inferioare care fac parte din prezentatie si reducerea
diametrului sacro-pretibial.
-coborarea se face in continuare in diametrele oblice.
-degajarea: incepe cu soldul situat anterior spre simfiza, care se degajeaza, apoi ia un
punct fix sub simfiza, permitand pivotarea pelvisului in jurul ei, pt degajarea soldului
post, se produce o incurbare laterala a trunchiului dupa forma escavatiei.
II)nasterea umerilor
-in timpul coborarii si degajarii pelvisului si a trunchiului fetal, umerii fatului se
orienteaza si apoi se angajeaza cu diametrul biacromial in acelasi diametru oblic al
stramtorii sup si diametrul bitrohanterian, odata cu aparitia la vulva a unghiului inferior al
omoplatilor. In momentul angajarii membrele sup se afla in flexie pe fata anterioara a
toracelui.
-degajarea umerilor se face o data cu membrele superioare solidarizate cu trunchiul.
III)nasterea craniului
-craniul fetal flectat se orienteaza cu diametrul suboccipito-bregmatic in unul din
diametrele oblice ale micului bazin, diametrul opus celui de angajare a diametrului
bitrohanterian si biacromial.
asistenta cu ajutor manual Bracht ; nastere pana la niv omoplatilor si se sustine pelvisul
sau mb inf si ridicare si rasturnare trunchi pe abd mamei si un ajutor apasa cu pumnul
transabd asupra craniului fetal ; extractie pelviana in caz de urgenta.
53)Prezentatia transversala: def, frecventa, etiopatogenie, clinica si diagnosticul
def: este accea in care fatul este dispus cu axul sau longitudinal in axul transversal al
uterului, la stramtoarea superioara, prezentandu-se trunchiul fetal sau unul din umeri, cele
2 extremitati fetale fiind dispuse in flancuri sau fosele iliace ale gravidei.
frecventa 0,5 -1%
etiopatogenie: factori:
a)materni: multiparitatea prin hipotonia peretelui abdominal determina tulburari de
axialitate a uterului, modificari ale bazinului, malformatii uterine, cicatrici uterine, TU
b)fetale: prematuritatea prin culbutare incompleta, sarcina gemelara sau multipla, fatul
mort, malformatii sau tumori.
c)placentare sau axiale: cordon ombilical scurt, placenta previa, polihidramnios
clinica si diagnosticul
- diag clinic:
-inspectie : abd gravidei: uterul apare cu dezvoltare in ax transversal, fundul uterului
gasindu-se la o inaltime mai mica decat ar corespunde varstei de gestatie
-la palpare segm inferior este gol, iar polii fetali sunt palpati in flancuri.
-tuseul vaginal evidentiaza un segment inferior gros, neformat, gol, nepalpandu-se nicio
prezentatie. In travaliu , daca membranele sunt intacte, se constata o punga amniotica
voluminoasa, in tensiune, bombeaza in contractii. Dupa ruperea membranelor contractiile
uterine vor determina fatul sa se aplice pe stramtoarea sup, dand posibilitatea palparii.
-diag varietatii de pozitie: impune cunoasterea 3 elem: umar prezentat, pozitia
craniului fetal si pozitia spatelui fetal.
- diag paraclinic:ecografic si radiografic.
-diag diferential: in prezentatia pelvina completa se poate confunda planta cu
mana; cu prezentatie craniana occipitala sau faciala cu procidenta de brat
54)Prezentatia transversala:evolutia si particularitatile travaliului, conduita
obstreticala , complicatii
evolutia si particularitatile travaliului: este o prezentatie distocica
-la multipare, contractile uterine pot determina verticalizarea prezentatiei, transformand-o
secundar in craniana sau pelviana.
-evolutia travaliului se soldeaza cu blocarea mecanismului de nastere si aparitia de
complicatii.
-in evolutie travaliul poate duce la prezentatia transversala neglijata: travaliul sa fie
declansat, membranele sa fie rupte, uter retractat. Dupa ruperea membranelor, contractiile
pun in contact pelvisul su craniul fetal, impingand toracele si umarul fatului spre
stramtoarea superioara. Colul se dilata mai lent, putand ajunge la dilatatie completa,
membrul superior putandu-se exterioriza prin vulva.
complicatii:- materne: ruptura uterina, hemoragiile, anemiile posthemoragice, infectii.
-fetale: suferinta fatului in travaliu, traumatisme fetale, decesul fetal
intrapartum
conduita obstetricala:
Se disting 3 etape in care poate avea loc diviziunea zigotului pt a genera sarcina
monozigotica:
-separarea primelor doua blastomere duce la aparitia a doua mase embrionare si
trofoblastice distincte (in primele 72ore)
-duplicarea butonului embrionar: in primele 4-8zile; oul in stadiul de blastocist.
-duplicarea discului embrionar intre ziua 9 si 14; sarcina va fi monocorialamonoamniotica.
Anatomia oualor in sarcina gemelara:
-sarcina dizigotica este diamniotica-dicoriala, fiecare ou are o placenta si un sac
membranos propriu, placenta poate fi dubla, distincta sau fuzionata, fara anastomoze intre
cele 2 circulatii fetale. Septul membranos dintre cele 2 cavitati amniotice este format din
4 foite.
-sarcina monozigota:- diamniotica-dicoriala: 2 placente, sept membranos format
din 4 foite.
-monocoriala-diamniotica: o masa placentara unica, cu
anastomoze vasc superficiale si profunde. Septul membranos format din 2 foite. Feti de
acelasi sex, au acelasi bagaj genetic,
-monoamniotica-monocoriala: placenta unica si o cavitate
amniotica pt ambii feti.
56)Clinica sarcini gemelare: modificarile organismului matern; particularitatile
sarcinii, nasterii si lauziei;diagnosticul
modificarile organismului matern
a)volumul uterului: este mai mare decat ar corespunde varstei gestationale si se
dator. prezentei celor 2 feti, cantitatea mare de liq amniotic, volumul placentar mai mare.
b)necesitatile nutritionale si ale celorlalte schimburi materno-fetale.(Ca, Fe, acid
folic, )sunt mai mari si mai greu de asigurat de organismul matern; rezulta:-edeme,
supradistensie abd, abd voluminos, tulb neurovegetative accentuate, tulb degestive,
greturi, varsaturi, tulb mictionale (poliurie),
particularitatiile sarcinii, nasterii si lauziei:
-frecventa crescuta a disgravidiei de prim trimestru, precum si a HTA indusa de sarcina
-placenta jos inserata mai frecventa.
-incidenta crescuta a ploihidramniosului, a malformatiilor fetale.
-avort si nastere prematura mai frecventa, complicatii crescute la travaliu si lauzie.
-delivrenta si postpartumul grevat de complicatii hemoragice sau infectioase.
-mai frecventa ruptura uterina.
diagnosticul clinic:
-anamneza: prezenta in ascendenta genitorilor a sarcinii gemelare, multiparitate, varsta
mai inaintata a gravidei.
-particularitati de evolutie: tulb neurovegetative, hidramnios, crestere ponderala, edeme si
varice, discordanta intre uterul marit si varsta gestationala.
-ex clinic obstetrical: inspectia evidentiaza un uter marit in volum, globulos, mai mare
decat ar corespune varstei gestationale, tuseul vaginal permite palparea prezentatiei fiind
frapanta discordanta dintre dimensiunile uterului si marimea prezentatiei
diag paraclinic: ecografic. Poate pune diag inca din trimestrul 1 de sarcina, prin
evidentierea intrauterina a 2 saci ovulari si prezenta a 2 embrioni sau prezenta unui sac
gestational dar cu 2 embrioni.
57)Mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara;
complicatii maternofetale.
mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara
-perioad de latenta si de dilatatie: este mai lunga datorita supradistensiei uterine si
ineficientei contractiilor asupra colului si prin solicitare mai redusa a regiunii cervicosegmentare de catre prezentatie. Apar tulb de dinamica, ruperea prematura a
membranelor si prolabarea cordonului ombilical.
-expulzia este mai lunga, apar anomalii ale biomecanici nasterii sau de tipul de
prezentatie. Dupa expulzia primului fat apare o perioada de 10-20 minute de repaus
contractil, apoi contractiile se reiau. Nasterea celui de-al doile decurge mai rapid si mai
usor.
-delivrenta, reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a hemoragiilor prin
decolare incompleta a placentei sau prin atonie uterina.
complicatii materne: HTA indusa de sarcina, complicatii septice datorita ruperii
premature a membranelor, anemia pe parcursul sarcinii, cresterea ponderala excesiva,
infectii urinare, avorturi, hidramnios, placenta jos inserata, ruperea prematura a
membranelor, anomaliile travaliului, distociile de prezentatie, ruptura uterina.
complicatii fetale: prematuritatea este crescuta, greutatea fetilor de 2250g, varsta medie
a sarcinii 37SG.
-intarzieri in cresterea fetala intaruterina - are la origine insuficienta placentara
nutritionala a ambilor feti, solicitarea organismului matern.
-sindromul transfuzional: placentele sarcinilor gemelare prezinta anastomoze vasculare
care pot fi superficiale sau profunde. Anastomozele arterio-arteriale pot determina
hiperemia acuta a unuia dintre feti in timpul sarcinii pe seama celuilalt. Daca dupa
nastere nu i se penseaza cordonul ombilical, se poate produce exsanghinarea celui de al
doilea fat.
-transfuzorul are o greutate mica, este palid, anemic, cu edeme, hipoproteinemie,
hipotrofia diferitelor organe, cavitatea amniotica contine o cantitate mica de lichid,
placenta fiind palida, subtire, atrofiata.
-transfuzatul are greutate mai mare, este pletoric, hiperemic, sacul amniotic contine mai
mult lichid, poate prezenta cardiomegalie si cresterea volumului circulant, putand
prezenta insuficienta cardiaca congestiva.
-malformatii congenitale: cheilo-palato-schizis, malf neurale si ale SNC, siamezii
58)Conduita obstreticala in sarcina gemelara(in sarcina, travaliu, delivrenta,
modalitatii de nastere)
in timpul sarcinii: obiectivul este prevenire prematuritatii. Pt adoptarea unei conduite
adecvate diag tb pus din primul trimestru. Examenul ecografic este metoda de diag.
-un alt obiectiv este depistarea intarzierii cresterii intrauterine a fetilor. O data
diagnosticata va fi dispensarizata ca gravida cu risc obstretical. Vor fi efectuate ex
paraclinice si de laborator. Se vor efectua bilanturi trimestr.(clinice, hormonale, eco)