Sunteți pe pagina 1din 39

1)Gametogeneza: ovogeneza si spermatogeneza

OVOGENEZA = totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unei celule


germinative feminine, apte pt fecundatie (ovulul); are 3 faze principale:
faza de migratie S4-5 apar ovogonile la nivelul gonadei primitive.
faza de diviziune S8-12 .
faza de maturatie: ovogonile sufera 2 diviziuni: prima meiotica si a doua mitotica.
Profaza primei diviziuni (meiotice) incepe in perioada fetala, celulele ramnnd in acest
stadiu pana la pubertate cand procesul se reia, odata cu maturizarea lunara a cate uneia
din aceste celule (ovocite de ordinul I). La fiecare ciclu se produce in continuare
diviziunea de maturatie ale ovocitelor de ordinul I. Au loc metafaza, anafaza, telofaza si
rezulta ovocitul de ordinul II si primul globul polar. Dupa expulzia primului globul polar
incepe cea de a doua diviziune de maturare care are loc dupa ovulatie, si se opreste in
stadiul de metafaza, continundu-se doar daca are loc penetratia spermatica.
SPERMATOGENEZA = totalitatea proceselor prin care spermogoniile se transforma in
spermatozoizi maturi.
la fat au loc numai migrarea si inmultirea spermatogoniilor, transformandu-se in
spermatocite de ordinul I. Faza de maturitate se initiaza la pubertate. Spermatocitul de
ord I, care contine numar diploid de cromozomi, prin meioza se transforma in
spermatocite de ordinul II, cu 23 cromozomi, 22autozomi si un gonozom X sau Y.
Spermatocitele de ordinul II se transforma in spermatide. Din spermatocitul primar se
formaeza 4 spermatide cu structura haploida. Durata integrala a ciclului spermatogenetic
la barbat este de 75-80 zile
2)Ovulatia : def, mec de producere, reglarea ovulatiei
Def: proces biologie ciclic, care consta in eliberarea ovulului apt pentru fecundatie, de la
nivelul folicului ovarian matur.
Mecanism: ponta ovulara consta in ruperea folicului De Graaf matur si expulzarea din
interiorul sau a ovocitului impreuna cu lichidul folicular. Ruperea folicului poate fi
explicata prin:
Cresterea presiunii intrafoliculare
Teoria enzimatica prin interventia unei colagenaze care produce depolimerizarea
mucopolizaharidelor din peretele folicular
Cele 2 mecanisme actioneaza combinat.
Dupa ovulatie, foliculul sufera transformari, ducand la formarea corp galben progestativ.
Reglarea ovulatiei: componenta nervos-centrala care intervine in mecanismul de reglare:
cortexul cerebral, sistemul limbic si hipotalamus iar componenta endocrina - axul
hipotalamo- hipofizo- ovarian. Hipotalamusul intervine in reglare prin secretia de
releasing hormoni (RH-FSH si RH-LH), iar hipofiza prin secretia de hormoni
gonadotropi FSH si LH, iar ovarul participa la biosinteza de steroizi,
3)Fecundatia= mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a
spermatozoidului si a ovocitului de ordinul II, rezultand formarea oului sau zigotului.
- se produce in zona ampulara a trompei;
- captarea oului de catre trompa si deplasarea lui in lungul trompei;
- progresiunea spermatozoizilor din vagin in cavitatea uterina si in trompe;
- durata de conservare a capacitatii fecundante a spermatozoidului este de 24 ore.

Fenomenele intime ale fecundatiei :


dezintegrarea straturilor superficiale ale cumulusului proliger
dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger
penetrarea de catre spermatozoid a zonei pellucide
in momentul penetrarii capului primului spermatozoid in ovul, miscarile cozii inceteaza;
penetrarea capului spermtozoidului in citoplasma ovulara face ca acesta sa fie activat.
Ovocitul de ordinul II isi continua diviziunea expulzand si cel de al doilea globul polar.
Cei 23 de cromozomi si ovului fecundat formeaza pronucleul feminin, iar cei 23 ai
spermatozoidului pronucleul masculin, iar cei doi refac setul diploid de cromozomi al
oului, rezulta ca fecundatiea este terminata. Fecundatia este completa in momentul
metafazei primei diviziuni a oului in stadiul de 2 blastomere.
4)Migratia tubara a oului si dezvoltarea sa pana la ovoimplantatie.
La interval de 24 ore de la fecundatie, oul isi incepe diviziunile, au ca rezultat aparitia
blastomerelor, fenomen denumit segmentatie,care se desfasoara concomitent cu migratia
tubara a oului, iar la finele parcursului oul se afla in stadiul de blastocist apt pt nidatie.
din prima diviziune rezulta 2 blastomere usor inegale.
a doua segmentaie intereseaza blastomerul mai mare si rezulta 3 blastomere.
urmeaza apoi segmentatie blastomerului mic si rezulta 2 blastomere.
blastomerele mari se divid mai rapid rezultand morula cu opt blastomere inegale.
in ziua 6 zigotul se afla in stadiul de blastocist.
Transportul tubar:
- fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul jonctiunii ampulo-istimice;
- in stadiul de 4 blastomere (2-3 z de la fecundatie) zigotul se afla in portiunea istmica, la
fel ca si in stadiul de 8 blastomere;
-in stadiul de 64 de blastomere (4-5z de la fecundatie) morula se afla in portiunea
interstitiala a trompei.
- in ziua 6a dupa fecundatie oul se afla in cavitatea uterina in stadiul de blastocist
5)Ovoimplantatia:def, fizio, etape realizatoare
Def: totalitatea proceselor biologice care contribuie la penetrarea si fixarea blastocistului
in endometrul transformat decidual. Incepe o data cu patrunderea oului in cavitatea
uterina (z6 de la fecundatie) si se termina in z13 dupa fecundatie.
Fiziologie: - procesele musculare asigura transportul, orientarea spatiala si imobilizarea
oului intro anumita zona a uterului
-procese epitelio-trofoblastice adezive au ca rezultat atasarea blastocistului
- procese epitelio-trofoblastice invazive au ca rezultat patrunderea oului in endometru
si transformarea deciduala a endometru
Etape: 1)faza de atasare: blastocistul se ataseaza la endometru prin zona pellucida
2)faza de alipire: trofoblastul se ataseaza la endometru fara zona pellucida sub
influienta stimulilor hormonali si ovulari se transforma decidual.
3)faza de penetrare: oul va patrunde prin citoliza in stratul interstitial
endometrial, in ziua a 8 dupa fecundatie. Trofoblastul se diferentiaza in sincitiotrofoblast
si citotrofoblast.

4)faza de acoperire : deschiderea epiteliala determinata de implantarea


blastocistului este inchisa partial de un coagul de fibrina si prin proliferarea epiteliului
adiacent, ovoimplantatia este inchisa
6)Placentatia: def, etapele formarii.
Def : procesele care duc la formarea unui organ tranzitoriu al gestatiei, derivat
trofoblastic si decidual placenta organ avand ca functie principala realizarea
schimburilor maternofetale.
Etape : A)perioada previloasa sau lacunara (cuprinsa inte Z6-13 post fecundatie)
1)faza prelacunara (cuprinsa inte Z6 - 9 dupa fecundatie)
2)faza lacunara (cuprinsa inte Z10 - 13 post fecundatie)
perioada previloasa consta in diferentierea trofoblastului in sincitiotrofoblast si
citotrofoblast. Prin fenomenul de citoliza endometriala, se realizeaza implantarea oului
in endometru. In sincitiotrofoblast apar lacune si trabecule, iar prin invazia trofoblastica
a sistemului vascular se realizeaza un sistem circulator lacunar, constituind o relatie
nutritionala a oului cu organismul matern.
B)perioada viloasa (din Z13 dupa fecundatie si pana la termen)
1)faza de formare a arhitecturii placentare sau faza de elaborare (din Z 13
pana la finele L4 de gestatie)
intre Z 13-18 dupa fecundatie, lacunele formeaza un spatiu unic, apar vilozitatile coriale
primare
intre Z 18-21 dupa fecundatie rezulta vilozitatiile secundare, tertiare.
in Z 21 placenta este un organ vilos, vascularizat.
dupa ziua 21 si L4 apar modificari care vor duce la constituirea structurii definitive a
placentei. (evolutia caducei si corionului, dezvoltarea vilozitatilor si formarea
cotiledoanelor, remanierea citotrofoblastului si formarea septurilor intercotiledonare)
2)faza placentei definitiv constituite (de la sfarsitul L4 si pana la termen)
7)Placenta la termen: aspect macroscopic si microscopic
Macroscopic: organ carnos, cu forma discoidala, diametru 18-23 cm, grosime 3-6 cm,
greutate in media 550-600g. Placenta decolata prezinta o fata materna: alcatuita din
caduca bazala
o fata fetala neteda, translucida, permitand vizualizarea desen
vascular, este acoperita de amnios,si pe aceasta face este inserat cordonul ombilical.
Microscopic: se descriu :
1)sistemul intervilos este spatiul intre placa bazala si cea coriala, contine
vilozitati coriale, in interiorul sau desfasurandu-se circulatia sanguina materna
2)sistemul vilozitar cu straturile: sincitiotrofoblast, citotrofoblast,
membrana bazala trofoblastica, tesut stromal vilozitar, sistemul vascular vilozitar
3)placa bazala: reprezinta acea parte a placentei situata spre peretele
uterin, formand planseul spatiului intervilos. Prezinta un invelis sincitio- citotrofoblast
situat inspre spatiul intervilos, membrana bazala, fibrinoidul Rohn
4)placa coriala, este formata din corion si vilozitatile coriale, spre
cavitatea uterina este acoperita de amnios

8)Circulatia placentara
a)circulatia fetoplacentara: asigurata de 2 artere ombilicale in legatura cu arterele
femurale fetale care transporta sange venos si o vena ombilicala care transporta sange
arterial. Arterele ombilicale patrund in masa placentara,deci si in placa coriala. Din
arterele ombilicale rezulta arterele cotiledonare, din acestea rezulta arterele vilozitare
primare, acestea celor secundare, apoi tertiare( vor forma sis vasc tambur). Vena
ombilicala se varsa in vena cava inferioara a fatului.
b)circulatia utero-placentara asigurata de vasele uterine si de ramificatile lor:
arterele radiale si arterele spiralate din endometru. Ele se deschid la nivelul spatiului
intervilos. Din arterele spiralate sangele este ejectat in sp intervilos cu o presiune de
70mmhg, apoi presiunea se stabilizeaza la 10mmHg. Circulatia la nivelul sp intervilos
este influentata de factori: presiunea la niv arterei spiralate, contractia uterina, pulsatia
vilozitara.
9)Membrana fetala, cordonul ombilical
Membrana fetala: invelisul intern al cavitatii amniotice in care se dezvolta fatul;
membranele fetale: amnios si corionul plus un strat spongiosintre ele.
Amniosul prezinta o zona placentara si una reflectata. Corionul care intra in structura mb
fetale = corion levae. Cordonul ombilical se diferentiaza deja de la embrionul de 21 zile
Structura macroscopica: lungime 50-70cm, diametru 15-20mm, consistenta elastica si
culoare roz-albastruie. In interior se afla vase ombilicale si gelatina lui Wharton.
Structura microscopica: la ext un strat de celule amniotice, in interios gelatina lui
wharton, strabatuta de cele 2 artere ombilicale si de vena ombilicala.
10)Sistemul amniotic:
Def: masa de lichid amniotic care nu este nici omogena nici stabila in compozitie, avand
caracteristici unui mediu vital, ai carui constituienti sunt in echilibru dinamic cu fatul,
placenta, si organismul matern. Origine:
in primele sapt de gestatie, LA provine din structurile embrionare. Dupa Z 21 devin
dializat plasmatic. Dupa aceasta perioada 3 posibile origini: fetala, amniotica, materna
fetala: se considera ca fatul participa la producerea LA prin aparat renal, prin piele, ap
traheo-pulmonar, si vase ombilicale.
Compozitie: aspect de lichid clar in primele 32 sapt, apoi devine opalescent laptos.
Volum de 800-1000 la 37 sapt, si scade la termen la 600-800. Densitate creste de la 1016
la 1030. Alcatuit din 98% apa si 2 % : glucoza, lipide, creatinina, urre, acid uric, proteine
sub 1%, enzime, fetoproteina, hormoni tiroina, insulina, gonadotrofina corionica,
bilirubina. Circulatia LA: intre compartimentele matern, fetal si LA exista schimburi
bidierctionale. Intre fat si LA schimburile se produc prin ap digestiv fetal, ap renal, prin
arborele traheobronsic. Intre compartimentul matern si LA schimburile se fac prin
membrana amnio-coriala si intra mama si fat la niv mb placentare.
11)Functia endocrina a placentei:sinteza hormonilor steroizi in sarcina; efectele
biologice ale hormonilor sterioizi
Sinteza hormonilor steroizi in sarcina;
toti steroizii pot fi sintetizati de novo din acetat la nivelul suprarenalelor si gonade
pot fi sintetizati si de precursori (colesterol, pregnenolon, DHEA)

Placenta fiind organ endocrin incomplet nu poate efectua : sinteza colesterolului de


novo, pornind de la acetat, nu poate transforma progesteronul in androgeni. Locul in
care se realizeaza biosinteza steroizilor: sincitiotrofoblastul zona beta. Pentru sinteza
estrogenilor acesta preia precursorii androgenici (DHEA) produsi in suprarenalele mamei
sau ale fatului, iar pt sinteza progesteronului preia de la mama colesterol si pregnenolon.
Efectele biologice ale hormonilor steroizi
ale estrogenilor: a) asupra functilor de reproducere:
-vagin: accentueaza dezvoltarea mucoasei, stratificarea si
cornificarea celulelor.
-colul: det cresterea dimensiunilor si a vascularizatiei, dezv
glandelor mucoase si secretia mucusului.
-uterul: hipertrofia si hiperplazia fb miometriala si dezv
endometrului
-glandele mamare:cresterea si dezv sanilor.
b) efecte metobolice: -retentie de Na si apa, cresterea volemiei, cresterea
globulinelor transpotatoare, cresc lipidemia, au efact antagonist fata de insulina.
c)leucocitoza cu neutrofilie, vasodilatatie cutatanata.
ale progesteronului:a) asupra functilor de reproducere:
-vagin: modifica epiteliul estrogenizat, det descumarea stratului
celular superficial.
-colul: modificarii ale vascozitatii mucusului.
-sanii: determina dezvoltarea acinilor si a lobilor sensibilizati de
estrogeni, pregatindu-i pe lactatie
b)eliminare de apa si electroliti
-principalul reglator hormonal al contractilitatii uterine
-hiperventilatie pulmonara; creste temperatura bazala.
12)Hormonii proteici placentari
HLP sau HCS hormon lactogen placentar
HCG gonadotrofina corionica
ACTH adrenocorticotrofina corionica
HCT tireotropina corionica
hypotalamic like releasing and inhibitor hormons(TRH, GnRH, CRH)
somatostatina, inhibitor al STH,
inhibina, inhibitor nesteroidian al FSH, produsa de placenta, ar inhiba eliberarea FSHului de catre hipofiza, ducand la suprimarea ovulatiei in sarcina.
HCG gonadotrofina corionica
biosinteza numai la niv placentei, este prezent in sangele si urina gravidei dupa
ovoimplantatie si dispare odata cu delivrenta.
are efect luteotrop de a asigura transformare corpului galben progestativ in corp galben
gestational.
are efect de tip LH asupra testicolului fetal
HLP sau HCS hormon lactogen placentar
biosinteza are loc la niv sincitiotrofoblastului placentar, din sapt a doua de sarcina.
actiunile fiziologice: -mamotropa cresterea glandei mamare in timpul sarcinii
-lactogenetica determina aparitia lactatiei

-somatotropa; -luteotrofica
-anabolizanta, cresterea rezistentei la insulina
13) Functia de schimb a placentei: generalitati (factori care conditioneaza
schimburile materno-fetale transplacentare, mecanisme de schimb transplacentar)
factori care conditioneaza schimburile transplacentare:
fluctuatiile debitului sanguin matern si fetal: debitul sanguin uteroplacentar este 500700ml/minut, iar cel feto-placentar este de 250ml/minut
suprafata de schimb: 10,5-14,4m patrati.
grosimea membranei placentare
presiunea hidrostatica, osmotica, concentratile diferitelor substante care traverseaza
placenta de o parte si de alta. Sangele din arterele spiralate intra in spatiul intervilos la o
presiune de 70 mmhg, iar pres din spatiul intervilos este de 10 mmhg
mecanisme de schimb transplacentar
a)difuziunea simpla este procesul prin care moleculele sunt transferate in sensul
gradientului de presiune, care determina sensul si viteza de transfer.
b)difuziunea facilitata este un tip de difuziune influientat de structura si caracteristicile
moleculei transferate. Transferul se face in sensul gradientului de presiune, dar viteza este
mai mare.
c)transport activ enzimatic implica transferul prin membrana cu ajutorul unor combinatii
enzimatice, necesitand consum energetic
d)procese speciale de transfer sunt pinocitoza si transportul prin spatii celulare.
14)Schimburile gazoase materno-fetale: transferul oxigenului prin placenta
-presiunile partiale ale oxigenului in cele 2 compartimente:
la mama: artere uterina 101 mmHg si vena uterina 50mmHg
la fat: vena ombilicala 30 mmHg si artera ombilicala 18mmHg
presiunea partiala a oxigenului in spatiul intervilos este intre 36-68 mmHg.
Factorii care influenteaza transferul oxigenului:
a)gradientul de presiune al oxigenului (diferenta de presiune a oxigenului
dintre sangele matern si fetal)
b)curba de disociere a oxgenului = relatia dintre cantitatea de oxigen
legata de hemoglobina si presiunea partiala a oxigenului. Hemoglobina fetala prezinta o
afinitate mare pt oxigen. Un ph scazut prin cresterea CO2 si ionii de H duc la scaderea
afinitatii pt oxigen, deplasand curba de disociere spre dreapta.
c)capacitatea de transport a oxigenului a sangelui fetal. Fatul dispune de
16-17g Hb/100ml, avand o capacitate de transport a oxigenului de 20-25ml/100ml sange
d)capacitatea functionala a placentei: placenta poate folosi mecanisme de
protectie pt a putea asigura fatului cantitati necesare de oxigen, prezenta in exces de
oxigen determina vasoconstrictie
15)Schimburile gazoase materno-fetale: transferul transplacentar al CO2
Transferul CO2 de la fat la mama se face prin diviziune simpla, acesta este favorizat de
difuziunea oxigenului, fenomen numit Haldane : -eliberarea oxigenului din sangele
matern creste capacitatea acestuia pt CO2 , pe masura ce saturatia in oxigen a sangelui
fetal creste, scade capacitatea de fixare a CO2, favorizand eliberarea lui in sange.

Efectul Haldane actioneaza in dublu sens la nivelul membranei placentare, crescand


capacitatea de CO2 transferata. Presiunea partiala a CO2 in compartimentul fetal:
40mmHg, iar in compartimentul matern 30-33mmHg
16)Transferul placentar al: apei, electrolitilor, subst minerale, glucide, proteine,
lipidic, hormonilor, vitaminelor, agenti patogeni.
apa este transferata rapid in ambele sensuri prin mb placentara prin difuziune simpla.
electrolitii : -Na, K, Cl, HCO3 traverseaza placenta prin difuziune simpla
- Ca, P, Fe sunt transferati prin transport activ.
glucidele glucoza traverseaza mb placentara prin difuziune facilitata
lipidele - posibil doar pt acizi grasi, prin transport activ
proteine - aminoacizii sunt transferati prin transport activ
vitaminele traverseaza cu usurinta placenta, viteza lor difera in functie de natura lor
hidro sau liposolubila. Vitaminele din grupul B (hidrosolubile) sunt in concentratii mai
mari in sg fetal, iar vitamina K nu traverseaza placenta.
17)Integrarea biologica a sarcinii: etape realizatoare si semnificatia lor biologica,
circuite integratoare
etape realizatoare si semnificatia lor biologica:
In numar de 3: -semnalizarea prezentei zigotului;
-realizarea tolerantei imunologice a oului care se comporta ca o alografa;
-realizarea homeostazei sistematice de sarcina.
Luand in considerare ovoimplantatia ca prim moment al contactului intre mama si fat, se
delimiteaza 3 etape ale integrarii biologice:
1)faza de integrare prenidationala
2)faza de integrare postnidationala precoce A)realizarea unei functionalitati placentare
precoce, ca factor de integrare hormanala
B)dobandirea compatibilitatii imunologice de
sarcinapt acceptarea acesteia in organsimul matern.
A)a) in sarcina, odata cu intrarea in functiune a placentei apare secretia de HCG, care
stimuleaza formarea corpului galben gestativ,cu eliberarea unui titru crescut de estrogeni
si progesteron care duc la blocarea centrului ciclic hipotalamic si al celui tonic, rezultatul
fiind oprirea activitatii ciclice hipotalamo-hipofizare si initierea ciclului gestational.
b) al doilea circuit se realizeaza prin HLP, care apare in momentul in care steroidogeneza
la nivelul corpului galben devine insuficienta si necesita un hormon care sa coordoneze
cresterea produsului de conceptie.
3)faza de integrare postnidationala tardiva are scop realizarea homeostaziei sistematice
de sarcina, creerea unui organism matern capabil sa asigure cresterea si dezvoltarea
fatului.
18)Modificarile endocrine induse de starea de gestatie si integrarea endocrina a
organismului fetal.
modificarile endocrine induse de starea de gestatie:
Cuprinde 2 etape:
1) prima etapa corespunde trimestrului I de sarcina si se caracterizeaza prin prezenta a
doua surse principale de hormoni steroizi
a) corpul galben gestational

b) trofoblastul ovular.
2) a doua perioada corespunde trimestrelor II si III si este caracterizata prin
preponderenta rolului placentei in sinteza hormonala
Hipofiza: creste in dimensiuni., prin proliferarea celulelor acidofile prolactinosecretoare.
Hipofiza anterioara: se integreaza prin hipertrofie si cresterea secretiei de hormoni :
FSH si LH apar in cantitati crescute din primele sapt de gestatie, actionand
asupra corpului galben, iar in trimestrul II si III acestia au nivele foarte scazute fiind
substituiti de HCG, HLP
Prolactina creste progresiv in sarcina, de 10-20 de ori mai mari decat in afara
sarcinii.
LHP si MSH cresc mult, contribuind la modificarile pigmentare.
Neurohipofiza : depoziteaza oxitocina si vasopresina.
Oxitocina actioneaza asupra contractilitatii uterine si post partum asupra procesului de
ejectie a laptelui
vasopresina intervine in reglarea metabolism hidroelecrolitic
Tiroida creste in dimensiuni in timpul sarcinii. Sintetizeaza T3 si T4 . Hormonii tiroidieni
circula in sg legati de proteine plasmatice si albumine. Placenta are rol in reglarea
activitatii tiroidiene in sarcina:
-capteaza iodul si in transfera in compartimentul fetal
-produce tireotropina corionica
-se comporta ca o bariera pt TSH ul matern si fetal.
Suprarenelele - in sarcina creste productia de glucocorticoizi si de mineralocorticoizi
Paratiroidele produc calcitonina si parathormonul care isi cresc activitatea in sarcina,
cresteri importante are loc in 28S cand cresc nevoile fetale de calciu si fosfor.
integrarea endocrina a organismului fetal
Hipofiza fetala: secreta ACTH din S4, GH ls 7-10 SG, TSH la 13-14, prolactina la 18SG
Suprarenala intra in activitate in 3-5SG. Tiroida fixarea iodului este posibila din sapt 14
Pancreasul secretia de insulina la fat apare inca din 11SG. Gonadele - testiculul fetal
poate sintetiza precoce steroizi, iar in ultimul trimestru poate sintetiza testosteron pornind
de la acetat.
19) Modificarile metabolice materne in sarcina: metabolism hidro-electrolitic,
glucidic, proteic, lipidic
metabolism hidro-electrolitic:
a)apa : volumul apei totale la femeia gravida creste cu valori intre 7 si 8,5 litri.
Distributia acestui volum este:
-apa extracelular: -in sectorul plasmatic 1500ml
-in sectorul interstitial extragenital 2500ml
-in sectorul genital 3000-3500ml
-apa intracelular este modificata in sarcina doar la nivelul uter si glandelor mamare
-apa transcelulara creste in sarcina.
volumul plasmatic creste progresiv, cresterea maxima de 1500ml intre S29-32
lichidul interstitial creste cu aprox 2500ml
b)electroliti in sarcina - Na crescut; Cl crescut, Potasiu crescut, Ca(pana la
sfarsitul sarcinii, cantitatea totala de Ca in org femeii este de 30g, iar fatului ii revine
28g) si P crescut

metabolismul proteic sufera modificari, deoarece necesarul proteic creste in sarcina,


prin transferul de aminoacizi la fat si prin necesitatile plastice pt dezvoltarea uterului,
anexe fetale.
-incorporarea si retentia de azot cresc progresiv in sarcina. Necesarul de azot al
fatului este de 1g/zi
-nivelul proteinelor plasmatice se reduce. Rezulta o scadere a albuminelor si o
crestere a globulinelor
-estrogenii si progesteronul au efect anabolizant.
-aminoacizii scad in sg gravidei.
metabolismul glucidic: principalele modificari in sarcina sunt:
-scaderea glicogenogenezei hepatice; usoara hipoglicemie materna
-transformarea surplusului de glucoza in grasimi;
-orientarea unei cantitati de glucoza spre fat.
Nivelul glicemiei gravidei scade dupa 10SG in medie cu 10mg/100ml prin cresterea
volumului plasmatic, transformarea unei cantitati de glucoza in trigliceride, glicogen
muscular si prin cantitatea de glucoza transferata fatului.
metabolismul lipidic:
-aportul crescut de glucoza in sarcina duce la sinteza acizilor grasi la nivel hepatic.
-lipidele cresc de la 600mg/100ml sg la 1000mg/100ml sange
-trigliceridele cresc cu 250-300mg/100ml
-LDL colesterol creste,HDL colesterol creste, acizii grasi circulanti cresc,
-produsii de catabolism lipidic (aceto-acetat, corpi cetonici) au cresteri masive.
20)Adaptarea aparatului cardiovascular in sarcina , travaliu, lauzie.
in sarcina: -modificari de pozitie, cordul este deplasat in sus, la stg si inainte. Socul
apexian se palpeaza in sp4 ic., in afara liniei medioclaviculare.
-modif. de volum-cordul sufera o usoara hipertrofie; modif de zgomote cardiace:
sufluri sistolice functionale
-frecventa cardiaca: creste cu 15% de la 60-70 la 80-90 b/min ; debitul cardiac:
creste cu valori de 35-45%
-viteza de circulatie a sangelui creste progresiv pana in luna 8
-presiunea arteriala scade usor intre lunile 4 si 8
travaliu, lauzie :-contractia uterina creste TA cu 20-30mmHg si intoarcerea venoasa cu
10-15%
-durerea si frica cresc intoarcerea venoasa si TA prin eliberare de
catecolamine; pozitia ginecologica creste TA
-eforturile expulsive materne cresc solicitarea cardiaca. Imediat dupa
delivrenta, DC creste prin reintoarcere venoasa crescuta( ca urmare a desfiintarii barajului
reprezentat de compresiunea uterului pe vena cava inferioara) si prin desfiintarea
circulatiei uteroplacentare.
21)Modificari adaptative ale org matern hematologice: volemice, elem figurate,
echilibru fluidocoagulant in sarcina.
modificari volemice ating cresteri cu 40-45% pana la termen, volumul plasmatic
crescand cu 1,5l, sunt datorate vasodilatatiei caracteristica sarcinii, cat si integrarii
circulatiei utero-placentare.

elemente figurate cresc numeric in sarcina, hematiile cresc cu 10-15 %. Cu toata


cresterea numarului de eritrocite, investigatiile arata o anemie relativa, care este doar
aparenta (intrucat exsta o crestere neproportionala intre vol plasmatic si cel eritrocitar,
rezultand scaderea nr de hematii si a cantitatii de Hb in sarcina prin hemodilutie)
-reticulocitele cresc, leucocitele cresc la valori de 10.000-12.000/mm3 , trombocitele
cresc la valori de 300.000-400.000/mm3
echilibrul fluidocoagulant in sarcina - are loc o crestere a coagulabilitatii sangelui prin
cresterea fibrinogenului si prin diminuarea sistemului fibrinolitic.
22)Modificari adaptative materne in sarcina: ale ap resp, urinar si dig (modif
morfologice si functionale.)
ale ap resp: -modificari costo-musculo-diafragmatice - diafragmul este ascensionat la
termen cu 4 cm, determinand cresterea diametrului transversal al bazei toracelui.,
coapsele se orizontalizeaza, unghiul costal inferior ajunge la 105o
In realizarea schimburilor respiratorii intervin 3 componente
a)componenta ventilatorie asigura aportul si eliminarea aerului din caile resp.
Frecv resp creste, debit resp creste, capacitatea vitala creste, volumul de rezerva
expiratorie scade.
b)functia de difuziune alveolo-capilara
c)circulatia pulmonara poate creste in sarcina cu valori de pana la 100%, atat pe
seama cresterii vitezei de circulatie a sangelui, cresterea volemiei, cresterea
microcirculatiei functionale, crescand aria de difuziune.
urinar : modif morfologice: -cavitatile pielocaliciale si ureterale sunt dilatate.
-miscarile peristaltice ureterale sunt diminuate.
modif functionale:- fluxul plasmatic renal creste cu 200-250ml (vn 450800ml/min)
-filtratia glomerulara creste cu 20-70ml
-functia tubara este si ea modificata:
-reabsorbtia apei si electroliti este crescuta
-creste excretia tubulara a ureii, creatininei, uratilor,
-excretia Na, cantitatea de Na filtrat creste
digestiv: -gustul si mirosul: sunt asociate cu cresterea secretilor salivare, pirozis, greturi ,
varsaturi; -apetitul: este accentuat in sens calitativ si cantitativ; -modificarile anatomice
ale tubului digestiv, apar in ultimul trimestru si constau in o usoara relaxare a tuturor
segmentelor.
-modif functionale: -scaderea motilitatii si tonusului diferitelor segmente, cu cresterea
timpilor de golire. In primele 2 trimestre se diminua secretia de acid clorhidric si pepsina
in stomac, si creste secretia de mucus. Timpul de golire a stomacului crescut, peristaltica
intestinala scazuta.
-se constata modificarea functiilor metabolice a ficatului:
-metab proteic: cresterea catabolismului si scaderea sintezei proteice.
-metab lipidic: utilizarea crescuta a lipidelor in scop energetic, cresterea
colesterolului si a fosfolipidelor.
-functia de excretie a pigmentilor biliari scade usor in sarcina, rezulta
cresterea bilirubinemiei totale si libere

-vezica biliara in sarcina este atona., are dimensiuni mai mari, se evacueaza mai
lent.
23)Adaptarea ap genital la conditile de gestatie(uter, ovar, vagin, perineu, sanii)
uter: - modificari morfologice:-lungimea uterului creste, capacitatea creste, greutatea
creste de la 70g la 800-1200g, grosimea peretelui uterin creste, lungimea fibrelor
miometriale creste de aprox10-20 ori.
-modif vasculare si hemodinamice arterele uterine sufera transformari in sensul
cresterii dimensiunii lor, atat in diamertu cat si in lungime odata cu cresterea volumului
sanghin
-arterele spiralate endometriale cresc in dimensiune si in lungime o
data cu cresterea uterului gravid spre termen ele devin rectilinii, prin despiralare
Fluxul sanguin uterin creste progresiv de la 50ml/min in 10SG pana la 500700ml/min la 38-40SG
-modificari de consistenta, care scade prin inhibitie hidrica, colul devenind
catifelat, corpul uterin pastos.
-modificari de pozitie: dupa 3 luni din organ pelvin devine organ abdominal.
-modificari de contractilitate
ovarele in sarcina - maturatia unor foliculi ovarieni este suspendata. Foliculul ovarian
care a ovulat se transforma in corp galben progestativ si apoi in corp galben gestational,
care produce hormoni steroizi in primele 3 luni de sarcina
vagin si perineu - vascularizatia vaginala devine mai abundenta, determina coloratie
violacee si o secretie mai abundenta. Peretii vaginali se ingroasa, ph-ul vaginal devine
mai acid (prin cresterera cantitatii de acid lactic)
La nivelul perineului se descrie o intensificare a vascularizatiei, cu hiperremie.
sanii se maresc, devin hemisferici, iar mameloanle proemina, survin modif pigmentare,
hiperpigmentarea mameloanelor si areolelor mamare, aparitia de tuberculi Montgomery.
24)Dg clinic al sarcinii (semne de prezumtie, probabilitate si de certitudine )
semne de prezumtie -amenoreea
-modificarile
sanilor
se
maresc;
hiperpigmentarea
mameloanmelor si areolelor mamare, aparitia de tuberculi Montgomery;
-tulb neurovegetative: greturi, varsaturi matinale, sialoree,
-modificari ale coloratiei tegumentelor si mucoaselor, aparitia
vergeturilor, tulburari de mictiune
probabilitate -modificarea de volum ale abdomenului gravidei
-modificari de forma, consistenta si marirea uterului
-modificari de contractibilitate
-modificari ale colului uterin, perceperea miscarilor fetale de catre gravida
certitudine -detectarea auditiva a batailor cordului fetal din sapt 26-28
-perceperea miscarilor active fetale;
-palparea elementelor fetale caracteristice

25)Diagnosticul paraclinic al sarcinii


a)reactiile de sarcina.
reactiile biologice de sarcina sunt reactii calitative si se pozitiveaza la 14-15 zile dupa
fecundare, la doze ale gonadotrofinei corionice (HCG) din urina femeii gravide de
1000-5000 UI si au o precizie diagnostica de 90-95%
-dozarea radioimunologica a hormonilor proteici placentari in sangele sau urina femeii
gravide, precum si in reactii imunologice de sarcina. Reactile imunologice se pozitiveaza
la 10-11 zile dupa fecundatie si la doze de HCG mai mici 500-2000UI/l
b)diag ultrasonic al sarcinii:
-in primul trimestru ecografia bidimensionala evidentiaza prezenta sacului ovular la 3
sapt dupa fecundatie si la 5 sapt de amenoree.
-in trimestrele II si III ecografia evidentiaza intreaga anatomie embrionara si fetala,
lichidul amniotic si placentara
-eco poate stabilii cu precizie varsta gestationala.
c)diag radiologic: se mai utilizeaza doar in trim3 al gestatiei si doar in situatii
exceptionale: diag pozitiv de sarcina prin evidentierea scheletului fetal, diag patologiei
fetale osoase majore, radiopelvimetrie, diag mortii fetale intrauterine
26)Diagnosticul de sarcina pe parcursul celor 3 trimestre de sarcina; diag dif;
diag in primul trimestru.
diagnosticul clinic pozitiv al sarcinii:
-devine posibil dupa o intarziere menstruala de aproximativ 10 zile.
-amenoreea: este primul simptom al instalarii al sarcinii.
-la unele femei poate persista o sangerare redusa la data presupusa a ciclului pana in luna
a 4 si se datoreaza lipsei inhibitiei centrului ciclic hipotalamic. (sunt sangerari reduse
cantitativ si ar trebui sa atraga atentia femeii si a medicului.)
-modificari funnctionale: modificarea apetitului, sialoree, greturi, varsaturi, emotivitate,
iriscitabilitate.
-cresterea temperaturii bazale in primul trimestru si mentinerea ei la 37,2 37,5
-la niv sanilor apar furnicaturi, senzatia de tensiune mamara, cresterea lor in dimensiune.
Hiperpigmentarea areolei si a tuberculilor montgomery apar dupa 8-10 SG.
-modif uterine.- o senzatie de balonare, usoara crestere in volum a abd, fundul uterului
depaseste simfiza pubiana - sfarsitul lunii 3 de sarcina.
-la ex cu valve:coloratia violacee a mucoasei vaginale, glera vervicala compacta, orificiul
cervical ext inchis.
-tuseul vaginal : vagin suplu, colul se inmoaie, se ramoleste, dand la palpare o senzatie de
catifelare, uterul creste in dimensiuni, devine moale, pastos, consistenta elastica.
diagnosticul varstei gestationale: se stabileste pe date anamnestice: data ultimei
menstruatii, calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii,
exprimarea varstei sarcinii facandu-se in saptamani de amenoree.
-diagnosticul ecografic se bazeaza pe biometria ovulara si pe masurarea lungimii craniocaudale a embrionului intre 6 si 14 SG.
diagnosticul evolutivitatii sarcinii:
-poate fi considerata in evolutie atunci cand marimea uterului si caracteristicile acestuia
sunt concordante cu perioada de amenoree,

-se stabileste prin ecografie, care evidentiaza ecourile embrionare in miscare, cresterea
progresiva a sacului gestational.
diag in trimestrul II de sarcina.
-diagnosticul pozitiv - pana in luna 20 de gestatie sunt semnele clinice de prezentatie si
de probabilitate, se suprapun pe trimestrul unu . Dupa saptamana 20 , diagnosticul se
pune pe semnele de certitudine: perceperea misc fetale, palparea de parti fetale, prezenta
BCF. Diag paraclinic: ecografie.
-diag de varsta gestationala: diag clinic ca in trimestrul unu : se stabileste pe date
anamnestice: data ultimei menstruatii, calculand perioada de amenoree de la prima zi a
ultimei menstruatii, exprimarea varstei sarcinii facandu-se in saptamani de amenoree.
Diag paraclinic eco, biometrie fetala (masurare lungimii cap pelvis, lungime femur fetal,
diametru biparietal, diametru toracic transversal )
-diag de evolutie: diag clinic: poate fi considerata in evolutie atunci cand marimea
uterului si caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de amenoree,
-se stabileste prin ecografie, care evidentiaza ecourile embrionare in miscare, cresterea
progresiva a sacului gestational
diag in trimestrul III de sarcina.
Diag obstetrical
a)diag gradului de gestatie si paritate(se refera la numarul total al nasterilor inclusiv cea
acutala)
b)diag de sarcina, pus pe semne de certitudine.
c)dg varstei gestationale se stabileste pe date anamnestice: data ultimei menstruatii,
calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii, exprimarea varstei
sarcinii facandu-se in sapttamani de amenoree. O sarcina la termen daca are 280 zile de
amenoree +- 14zile.
d)diag de vitalitate- auscultatiile bcf.
e)dg de sarcina unica/multipla- prin palpare, eco.
f)dg de prezentatie si pozitia fatului clinic prin palpare si tuseu vaginal.
g)dg starii membranelor,
h)dg starii bazinului pelvimetrie ext/int(compatibilitate intre bazin si marimea fatului)
i)dg de prezenta sau absenta travaliului-travaliu nedeclansat, debut de travaliu, travaliu
declansat.
DIAG DIFERENTIAL:
-in prima parte a sarcinii: cu amenoree de alte etiologii, criptomenoree, cu marirea de
volum a uter prin alte cauze: fibromiom, cancer de col uterin, cu tumori anexiale /ale org
vecine :sarcina extrauterina, anexite, tumori vezicale., diag tulb digestive (greturi
varsaturi) cu afectiune ale ap dig., modificarile sanilor : congestie premenstruala, tumori
mamare
-in partea a doua. Se impune doar in cazuri exceptionale, cu t abd gigante, fibromioame,
chiste ovariene, ascita
27)Exploararea clinica obstetricala: interogatoriul, inspectie, palpare, auscultatia,
ex vaginal, masuratori obstetricale
interogatoriul reprezinta metoda cu care ar trebui sa inceapa ex clinic obstetrical,
trebuie sa furnizeze date asupra sarcini, a antecedentelor patologice generale si
obstreticale

inspectia tb sa fie completa, sa cuprinda intreg corpul gravidei, insistand asupra sanilor,
abdomenului si organelor genitale externe. Se pun in evidenta modificarile tegumentelor
si mucoaselor (hiperpigmentarea mameloanelor si areolei mamare, a liniei nenumite,
masca gravidica)
palparea - se obtin informatii privind: varsta gestationala, numarul fetilor, asezarea lor,
prezentatia, pozitia. Cea mai importanta metoda de palpare a abdomen gradiv este metoda
Leopold:
1)acomodarea gravidei cu mana exploratoare
2)delimitarea fundului uterului
3)examinarea segmentului inferior, se apreciaza continutul seg inferior (gol sau
prezenta craniului sau pelvis fetal)
4)se cerceteteaza bimanual continutul extremitatii craniale, uterului.
5)palparea flancurilor uterine.
Palparea mai poate furniza si alte date importante : calitatile muschiului uterin,
evidentierea eventualelor anomalii uterine, cantitatea lichidului amniotic.
auscultatia se executa cu ajutorul stetoscop. Obstetrical sau prin ascultatie ultrasonica.
Furnizeaza date despre viabilitatea fetala.
examenul vaginal :
-examenul cu valve: permite evidentierea unor anomalii sau malformatii vaginale,
produse patologice(sange, puroi, leucoree) sau a liq amniotic.
-tactul vaginal reprezinta o manevra combinata bimanuala, combinand palparea
transabdominala cu tactul vaginal propriu-zis.
Tuseul vaginal furnizeaza date asupra pozitiei, prezentatiei, starii colului si a
membranelor precum si a bazinului. Tactul vaginal furnizeaza date despre starea
vaginului, a colului uterin, uterului, permitand aprecierea tonusului, contractilitatii,
sensibilitatii uterine.
masuratori obstetricale
Pelvimetria externa cuprinde aprecierea prin masurarea:
-diametrul bitrohanterian (distanta intre punctele cele mai departate a marelui
trohanter femural 31cm)
-diametrul bicrest(distanta intre punctele cele mai departate a crestei iliace 27cm)
-diametrul bispinos(distanta intre punctele cele mai departate a spinei ilicae
antero-sup 23cm)
-diametrul antero-post (distanta dintre fata ant a simfizei pubiane si apofiza
spinoasa a vertebrei L5 19-20cm)
Masurarea circumferintei abdominale maxime: in sarcina ea este situata aproximativ la
nivelul ombilicului. Se masoara cm cu cm, vn la termn 92-96cm
Masurarea inaltimii fundului uterin in raport cu simfiza pubiana L3: 5-7 cm, L5: 16-18
cm, L7: 24-26 cm, L9: 32cm
28)Igiena sarcinii: alimentatia in cursul sarcinii, travaliul si lauzia (necesitati
calorice, elemente nutritive fundamentale si minerale)
aportul caloric: necesarul caloric fiind de 2200-2400 calorii/zi.
In cazul in care gravida lucreaza in conditii solicitante, necesarul caloric: 2600-2800
calorii/zi . Aportul va fi asigurat din : -lipide 40-60 g/zi = 450-550 calorii/zi
-glucide 300-350 g/zi = 1200-1400 calorii/zi

-proteine 60-90 g/zi = 350 calorii/zi


Ratia alimentara va fi adaptata in functie de echilibru nutritiv premergator sarcinii si
evolutia lui pe parcursul sarcinii. Ratia alimentara a unei femei cu carente premergatoare
sarcinii sau la femeile intre 16-18 ani, aportul zilnic va putea ajunge la 3000-3500
calorii/zi , iar pt o gravida obeza sau cu crestere ponderala excesiva, ratia se va reduce
pana la 1800 calorii/zi
elemente nutritive fundamentale : -lipide 50-60g/zi (1g/kg corp/zi)
-glucide 300-350g/zi
-proteine 60-90g/zi
aport mineral: -Na 3-7g/zi, Fe 5-6mg/zi,
Ca - necesarul de Ca creste pe parcursul sarcinii : 1,3g/zi. Pt ca din alimentatie nu poate
fi procurat necesarul de Ca, la orice gravida in ultimul trimestru tb administrat profilactic
impreuna cu D2. Iodul: consumul de iod in timpul sarcinii creste. Vitaminele: aport de
vitamine in cursul sarcinii
29)Masuri de igiena generala in sarcina (normele generale de igiena, mod de
viata, activitate, gimnastica, comportament sexual, igiena sanilor)
modul de viata: gravida poate sa isi continue activitatea dinaintea sarcinii daca aceasta
presupune o activitate fizica usoara sau medie si daca nu exista patologie de sarcina sau
generala asociata sarcinii. Munca fizica grea, stresul si activitatea profesionala in 3
schimburi este interzisa.
-se va cauta evitarea oboselii prelungite, cu efect nefavorabil asupra sarcinii. Se va
asigura un repaus nocturn de minim 7-8 ore.
-gravidele cu risc obstetrical crescut vor beneficia de masuri de asistenta prenatala si de
conditii de munca ce vor evita eforturile fizice mari si noxele profesionale. Activitatea
profesionala este admisa pana la 33-34 SG.
-gimnastica: este foarte indicata, si se va rezuma la o serie de exercitii, timp de o ora de
doua ori pe sapt. Se vor executa exercitii ptr antrenarea miscarilor resp, intarirea
muschilor abd si ai coapselor.
-comportamentul sexual :- unele femei sufera tulburari de libidou in plus sau in minus; in
primele 3 luni viata sexuala normala., in trimestrul II se recomanda reducerea activitatii
sexuale, iar in semestrul III trebuie evitat complet.
-pt gravide cu evolutie patologica(iminenta de avort, nastere prematura) sau la femei cu
antecedente obstetricale (avorturi, nasteri premature.)se recomanda limitarea la maxim la
activitatii sexuale.
-sanii: se recomanda purtarea sutienului si pregatirea mameloanelor pt supt prin masajul
lor cu solutie de glicerina si un prosop aspru in ultimele 2 luni.
30)Dispensarizarea sarcinii: consultatia prenatala
generalitati: obiectivul consultatiei prenatale il reprezinta trecerea prin starea de
gravido-puerperalitate fara nici o urmare negativa atat pt mama cat si pentru fiu. Are
caracter profilactic si scop depistarea si reducerea riscului obstetrical.
in trimestrul I: prima consultatie cat mai precoce si are urmatoarele obiective:
-verificarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatului genital.
-efectuarea bilant general al starii de sanatate a gravidei.

-cunoasterea conditilor familiare, status social si profesional, conditii economice,


de munca, etc.
-incadrarea gravidei in categoria fara risc obstretical, cu risc minim, sau crescut.
1)anamneza: AHC,APP, felul de activitate profesionala, caracterele ciclului,
rangul gestatiei, numarul si felul avorturilor, nr si felul nasterilor, data ultimei
menstruatii,
2)ex clinic general: inaltimea si greutatea gravidei, starea de nutritie, TA, starea
psihonervoasa,intolerante medicamentoase.
3)ex ginecologic obstetrical complet: inspectie, ex cu valve, tuseu vaginal care va
determina marirea, forma, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea uterului si anexelor,
stabilind diag de sarcina si de varsta gestationala.
4)investigatii de laborator si paraclinice: grupa sanguina, rh, ex secretie vaginala,
ht, hb, leucocite, uree, glicemie, VDRL, ex sumar de urina
in trimestrul II si III: informatii asupra evolutiei, starii generale, conditii de viata
-se verifica TA, prezenta sau absenta edemelor
-ex obstetrical : dezvoltarea uterului, contractilitatea, starea colului uterin, concordanta
dezvoltarii uterine cu varsta gestationala.
-in ultimele sapt se apreciaza evolutia sarcinii, pozitia fatului, formarea seg inferior,
starea colului uterin,
-vaccinarea antitetanica, administrarea de Ca si vit D2, precum si preparate de Fe.
31)Sarcina cu risc obstetrical crescut
=sarcina in care mama,fatul sau nou-nascutul se pot afla sau se afla in pericol
marit; fact de risc actionand in sarcina,travaliu sau lauzie; poate fi risc matern,fetal sau
ambele si se clasif in gravide fara risc, risc redus, mediu si major. Depistarea incepe de la
prima consult,circumstante psihosociale:sarcina nedorita,dezorganizate,necasatorite,cond
precare,efort mare. generale:primipare sub 18, peste 35;marile multipare,greutate in
exces sau deficit inaltime sub 150cm. boli prexistente:cardiopatii,anemie,hta,boli
infectioase,ortopedice,autoimune;
obstetricale
si
ginecologice
:
utercicatriceal,malf,tumori,avorturi,nasteri premature,izoimuniz rh sau de grup sg;
complic in timpul sarcinii:distocii osoase,de prezentatie,hta indusa de sarcina,crest anorm
a vol uterin, hemor dupa 20SG,placenta previa,suprapurtare; fact de risc in travaliu:hem
in trav, previa,decol premat,apoplexia utero-placent,rupt uterina,trav prelungite 12 h la
multip si 24 primipare, suf fetala,moarte intrauter,distociii dinamice si de dilatatie,greut
sub 2500 si peste 4000,prezentatii anormale,gemeni,disproportie feto-pelviana; intox
cr:alcool,droguri,fumat; scor manitoba 0-2 usor 3-6 mediu peste 7 sever.
32)Conditile mecanice ale nasterii: anatomia bazinului osos
-bazinul este format din cele 2 oase iliace, unite ant prin simfiza pubiana; osul sacru, unit
cu oasele iliace prin prin cele 2 articulatii sacroiliace si coccisul, unit cu sacrul prin
articulatia sacro-coccigiana.
- i se descriu 4 pereti: unul dorsal format din sacru, 2 laterali formati din oasele iliace, si
un perete ventral, format din simfiza pubiana.
bazinul obstetrical: este delimitat post de sacru si coccige; anterior simfiza pubiana; iar
lateral de partea oaselor coxale situata sub nivelul stramtorii superioare. Are forma de
canal curb cu peretii inegali.

-cranial este delimitat de stramtoarea superioara, caudal de stramtoarea inferioara, iar


intre de stramtoarea mijlocie.
-stramtoarea superioara: are forma de trifoi, este delimitata de promontoriu, liniile
nenumite, crestele pectinee (ale ileoanelor) si de marginea superioara a simfizei pubiene.
-diametre sagitale:-diametrul promonto-suprapubian: 11cm (uneste promontoriu cu
marginea sup a a simfizei pubiene)
-diametru promonto-pubian minim sau promonto-retropubian 10,510,8
(uneste
promontoriu
cu
pct
retropubian
cel
mai
proeminent)
-diametru promonto-subpubian :12 cm ( de la promontoriu la marginea
inferioara a simfizei)
-diametre oblice: sunt 2: unesc eminentele iliopectinee cu articulatiile sacroiliace
contralaterale. Masoara 12 cm; si se numesc diametrul oblic stang si drept
-diametre transversale: -diametrul transversal maxim: 13,5cm (uneste punctele cele mai
indepartate ale linilor arcuate)
-diametrul transversal median : 12,8cm ( este situat la egala distanta
intre promontoriu si simfiza, unind punctele corespunz ale liniilor nenumite)
-diametrul transversal anterior: 12 cm (uneste cele doua eminente
iliopectinee)
-escavatia pelviana: este delimitata proximal de stramtoarea superioara, iar distal de cea
inferioara.
-peretii escavatiei sunt formati din: -perete dorsal : sacru; -perete ventral: din fata post a
simfizei pubiene; -laterali: din partea oaselor iliace situata sub nivelul linilor nenumite.
-axul escavatiei pelviene = ax obstretical, este curbat ventral .
-stramtoarea mijlocie: situata la nivelul spinelor sciatice.
-diametrele stramtorii: -sagital: 11-11,5 cm (subsacro-subpubian)
-transversale: bispinos de 10-11cm si transversal maxim de 11-12cm
-oblice: 11-11,5cm
-stramtoarea inferioara: este delimitata de muchia inferioara a simfizei pubiene, ramuri
ischio-pubiene, marginea caudala a tuberozitatii ischiatice, ligamentele sacroischiatice,
marginile si vf coccisului. Diametre: -sagitale cocci-subpubian 9,5cm
-subsacru-subpubian: 8,5cm.
-transversal diametrul biischiatic de 11-11,5 cm,
intre cele 2 tuberozitati ischiatice.
-oblice: 12 cm
33)Conditile mecanice ale nasterii : bazinul moale, topografia planseului
pelviperineal; date morfologice ale fatului la termen.
-escavatia pelviana este imbracata intr-o palnie moale, musculo-aponevrotica. Peretii
laterali sunt tapetati cu muschi si fascia obturatoare, care delimiteaza fosele obturatoare.
In zona se gasesc vase iliace interne si nervul obturator. In raport cu peretele ant al
escavatiei se gasesc vezica si uretra, iar cu cel post, rectul.
-iesirea din pelvis este acoperita de planseul pelvi-perineal. Este o formatiune musculoaponevrotica romboidala, delimitata anatomic de cele 2 tuberozitati ischiatice lateral, de
vf coccisului post si de muchia inferioare a simfizei pubiene anterior.
-linia biischiatica imparte formatiunea romboidala in doua triunghiuri perineale: perineul
ant, perineul post.

-de la ext la profunzime: -tegumentele la care se deschid meatul uretral, vulva si anusul
-tesutul celular subtegumentar, contine glandele perineale Skene si
Bartholin.
-aponevroza perineala superficiala
-plan musc superf: muschi bulbocavernosi, ischiocavernosi,
transversal superficial si profund, sfincterul striat al uretrei si sfincterul anal.
-aponevroza perineala mijlocie.
-plan musc profund: muschii ridicatori anali.
-aponevroza perineala profunda
date morfologice ale fatului la termen
-dimensiunile mobilului fetal tb sa fie compatibile cu cele ale bazinului matern.
Aprecierea marimii fatului in timpul travaliului se face prin palpare si tuseu vaginal.
-elementul anatomic fetal semnificativ pt biomecanica nasterii este craniul fetal.
Celelalte seg anatomice sunt mai putin importante , pt ca sunt alcatuite din structuri moi
sau care permit tasarea acestora si reducerea dimensiunii in timpul trecerii prin filiera
pelvi-genitala.
-craniului fetal i se descriu urmatoarele diametre:
a)diametre antero-post 1)d occipito-frontal 12 cm
2)d occipito-mentonier 13 cm
3)d suboccipito -frontal 10,5 11 cm
4)d supraoccipito-mentonier 13,5 cm
5)d suboccipito-bregmatic 9,5 cm
6)d submento- bregmatic 9,5 cm
b)diametre transversale: 1)d biparietal 9,5 cm
2)d bitemporal 8 cm
-circumferinta craniana maxima 35-38 cm(trece prin extremitatile diamertului biparietal)
-circumferinta craniana minima 32-33 cm (trece prin extremitatile diametrului
suboccipito-bregmatic)
34)Morfofiziologia uterului gravid: morfologia uterului, arhitectura miometrului
in sarcina, modificarile de forma ale uterului
arhitectura miometrului in sarcina:
-structura uterului este compusa din 3 straturi: seroasa, musculara si mucoasa.
In ceea ce priveste structura miometrului in sarcina exista numeroase teorii care incearca
sa explice dispozitia fibrelor miometriale si conjunctive, astfel incat sa poata suferi
modificari marcate in sarcina. Teoria clasica a lui WERTH si GRUZDEV 1968:
muscultura corpului uterin este dispusa in 3 straturi: longitudinal, plexiform, circular.
Teoria embriogenetica a lui Goerttler si Stieve 1930: ca stratul plexiform este format din
fibre lungi cu dispozitie dublu spiralata helicoidala. Teoria Wetzstein (1965)
reactualizeaza teoria clasica ce considera dispozitia fibrelor musculare in 3 straturi:
extern longitudinal, discontinuu; mijlociu plexiform; intern slab reprezentat.
modificarile de forma ale uterului
-cresterea uterina tridimensionala in primul trimestru, uterul avand forma sferica, ulterior
realizandu-se bidimensional.
Corpul uterin: sufera modificari privind cresterea lungimii, grosimii peretelui uterin.
Despiralarea fasciculelor musculare din stratul plexiform permit cresterea uterului.

-muschiul uterin, miometrul, se ingroasa si creste prin fenomene de hipertrofie si


hiperplazie a fb musc si conjunctive. Sufera modificari biochimice si metablice care ii
vor permite in travaliu sa dezvolte lucrul mecanic necesar dilatarii colului, formariii
canalului de nastere si progresiunii mobilului fetal.
Segmentul inferior se formeaza dupa L7 din portiunea istmica, care are forma unei calote
sferice rasturnate, centrata de colul uterin de care este delimitata prin orificiul cervical
intern. La termen este subtire, grosime de cativa mm, fiind foarte elastic. Predomina
componenta conjunctiva, care ii confera proprietati elastice si rol de legatura intre corpul
uterin si portiunea distala a canalului de nastere.
Colul uterin - are o structura conjunctivo-musculara: muschi 10-15 %, tesut conjunctiv
85-90%
-in timpul sarcinii colul asigura contentia uterina si de protejare a oului (prin glera
cervicala)
-modificarile pe care le sufera componenta conjunctiva permit stergerea si dilatarea
colului in travaliu, el disparand complet
-maturarea colului uterin reprezinta un proces complex biochimic in urma caruia colul
devine moale si usor dilatabil. Modificari:
-cresterea la niv colului a continutului de apa si reducerea cantitatii de colagen.
-cresterea concentratiei de acid hialuronic
-prostaglandinele induc modif caract procesului de maturare a colului.
35)Fiziologia contractiei uterine: ultrastructura fibrei musculare uterine, substrat
contractil; sis energogen; sis de cuplare excitatie-contractie; mec biochimic ale contractiei
miometriale.
ultrastructura fibrei musculare uterine:
Fibra musculara este o celula musculara neteda fusiforma, este alcatuita din mb
celulara(sarcolema), nucleu si citoplasma (sarcoplasma)
Membrana celulara are 3 foite: un strat ext si unu intern alcatuit din proteine, si un strat
mijlociu alcatuit din lipide. Prezinta particularitati: prezenta de microvezicule de
suprafata(care sunt niste mici invaginatii cu rol de depozitare a ionilor de Ca) sau caveole
si prezenta jonctiunilor intercelulare.
Citoplasma contine o matrice in care sunt inglobate organitele celulare, incluziuni de
lipide si glicogen, aparatul contractil.
Nucleul: central, forma elipsoidala, unic.
aparat contractil: in fibra musculara miometriala aparatul contractil este reprezentat de
filamente subtiri de actina si filamente groase de miozina care prezinta directii diferite
fata de axul longitudianl al fb musclare. Este reprezentat de proteine contractile, iar
contractia consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea
unui compus (ATP) in prezenta ionilor de Ca.
sistemul energogen este acela care furnizeaza energia sub forma ATP, este reprezentat
de sisteme enzimatice ale cailor metabolice generatoare de ATP, cantonare la nivelul
sarcolemei si a mitocondrilor.
mec biochimic ale contractiei miometriale:
-calciul liber activeaza o enzima numita miozin-light-chain-chinaza MLCchinaza

-MLC-chinaza determina fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei, rezultand PMLC; -P-MLC determina interactiunea actinei cu miozina, declansand contractia, iar
energia necesara este furnizata de scindarea ATP
sis de cuplare excitatie-contractie =controleaza accesibilitatea ionilor de Ca spre si de
la miofilamente, declansand si intrerupand astfel activitatea substratului contractil.
- Ca are rol esential, cantitatile importante de Ca din fb miometriala se afla in nucleu,
mitocondrii si RS.
-homeostazia calciului este realizata de 2 sisteme: 1) un sistem care realizeaza redistribuirea interna a ionilor de Ca, reprezentat de RS,
mitocondrii, nucleu
2) un sistem de miscare a ionilor de Ca intre spatiul intra- si extracelular, reprezentat de
mb plasmatica si microveziculele de suprafata.
36)Electrofiziologia contractiei miometriale: excitabilitatea, automatism,
conductibilitatea, contractilitatea si tonusul fb musculare.
excitabilitatea: capacitatea fb musculare uterine de a raspunde la diversi excitanti.
Caracteristicile de excitabilitate a fb musc uterine : -variabilitatea functionala sub
influenta hormonilor sexuali
-sensibilitate mai mare la stimuli termici, chimici si mecanici.
Potentialul de membrana a fb miometriale este scazut si instabil. In afara sarcinii este de
40mV si in sarcina este de 60mV. Ionii de Ca sunt principalii ioni implicati in generarea
acestui potential. Repolarizarea care succede depolarizarii este realizata prin interventia
pompei ionice care restabileste echilibrul celor 3 cationi Ca,Na, K de o parte si de alta a
membranei.
automatismul: capacitatea fb miometriale de a genera stimuli ai contractiei printr-un
mecanism intrinsec, provocand constant si ritmic contractia. Automatismul pare sa fie pur
miogen. Functia de pace-maker o indeplineste un grup de fibre plasate la nivelul unuia
din coarnele uterine.
conductibilitatea: reprezinta proprietatea miometrului de a transmite excitatia de la o
fibra la alta, de la un fascicol de fibre la altul, in toata masa musculara a uterului.
Propagarea excitatiei in miometru se realizeaza independent de fb nervoase. PA se
transmite de la membrana unei celule la cea a altei celule prin gap-jonctiuni, ele fiind
absente pe parcursul sarcinii, aparand in numar crescut la apropierea la termen si dispar la
24 ore dupa nastere.
contractibilitatea timpul de latenta 0,5sec; forta si viteza de contractie este mai mica,
durata mai mare, capacitatea de scurtare este mult mai mare ca a fb striate!
Aparatul contractil este reprezentat de proteine contractile, iar contractia consta in
interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in
prezenta ionilor de Ca. Sistemul energogen este acela care furnizeaza energia sub forma
ATP si este reprezentat de sisteme enzimatice ale cailor metabolice generatoare de ATP,
cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor.
tonusul: in miometru este pur miogen si independent de contractiile propriuzise care se
suprapun peste el si este dependent de concentratia Ca.

37)Reglarea activitatii contractile a miometrului (nervoasa, endocrina, prin


intinderea fibrei)
reglarea prin intinderea fibrei: intinderea fb miometriale prin cresterea volumului uterin
determina o serie de modificari:
-hipertrofie miometriala marcata
-cresterea raspunsului mecanic;
-cresterea vitezei de propagare a undei de excitatie;
-cresterea frecventei descarcarilor PA;
rolul sist nervos in reglarea contractiei uterine:- sunt mai putin cunoscute si importante,
uterul fiind mai sensibil la actiunea hormonala decat stimulii nervosi.
-stresul are o influenta nefavorabila in special in travaliu, influentand contractia uterina
prin reducerea flux sanghin;
reglarea endocrina:
-estrogenii: ei determina modificari ionice care au ca rezultat : cresterea
excitabilitatii, a conductibilitatii, cresc proteinele contractile, creste ATP-aza, maresc
raportul K/Na, inervatia alfa-adrenaegica, numarul de gap-jonctiuni, destabilizeaza
potentialul de membrana.
-progesteronul: inhiba contractibilitatea prin: stabilizarea potential de mb,
favorizarea fixarii Ca in depozite si neeliberarea lui, stabilizarea ribozomilor, creste betarp adrenergici.
38)Nasterea fiziologica: naterea la termen, definitie, clasificarea travaliilor,
modalitati de realizare a nasterilor.
def: travaliul sau nasterea reprezinta totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice si
biofizice care stau la baza procesului de expulzie a fatului si a anexelor sale din uter prin
filiera pelvigenitala, fenomene dominate de dinamica uterina.
clasificarea travaliilor:
-normal/eutrofic: reprezinta nasterea pe cai naturale, in prezentatie longitudinala, a unui
fat la termen (38-42SG) cu greutate medie de 3000g, in timp optim, fara complicatii
materno fetale, si fara interventii farmacodinamice, obstetricale sau chirurgicale.
-anormal sau distocic: este travaliul care datorita viciilor de prezentatie, distociilor
mecanice, dinamice, suferintei fetale nu se incadreaza in parametrii mecanici, dinamici,
de timp sau necesita interventii farmacodinamice, obstetricale sau chirurgicale.
-prematur: declansarea nasterii inainte ca fatul sa ajunga la termen intre 29-36 SG
-postmatur: nastere dupa 42 SG
modalitati de realizare: -naturala : reprezinta expulzia fatului pe cai naturale, prin
resursele proprii ale parturientei
-artificiala: nasterea realizata prin interventii de dirijare farmacodinamice,
obstetricale sau chirurgicale.
39)Determinismul travaliului: principalele teorii clasice privind declansarea
travaliului, cunostiintele actuale privind declansarea travaliului.
principalele teorii clasice privind declansarea travaliului:
1)teoria blocajului progesteronic: elaborata de Csapo si sustine ca progesteronul
placentar blocheaza contractiile uterine

2)teoria ocitocica: sustine interventia ocitocinei in declansarea travaliului, dar este


combatuta pt ca nivelul ocitocinei plasmatice nu cresste in orele imediat premergatoare
travaliului, nu creste nr de gap-jonctiuni, iar nr de receptori pt ocitocina nu creste inainte
de declansarea travaliului ci dupa travaliu.
3)teoria distensiei uterine, atribuie distensiei uterine rolul declansator al
travaliului
4)teoria raportului optim intre cresterea fetala si schimburile maternofetale
transplacentare.
5)teoria endocrina- sustine interventia releurilor endocrine fetale, hipofizocorticosuprarenaliene, in special a productiei crescute de cortizol.
6)teoria imunologica: asimileaza nasterea cu fenomenele de rejectie ale
alogrefelor.
cunostiintele actuale privind declansarea travaliului:
In mod teoretic declansarea travaliului presupune:
1)realizarea unor fenomene preparatorii, care fav declansarea travaliului si
mecanismul dilatatiei: maturarea colului uterin, cresterea raspunsului contractil
miometrial, cresterea numarului gap-jonctiuni, hipertrofie si hiperplazia fb miometriale,
acumularea de proteine si de material energetic, modificari ale potentialului de
membrana.
2)disparitia sist care asigura starea de liniste a muschiului uterin in timpul sarcinii:
starea de liniste este asigurata de concentratia progesteronului placentar si de nivelul
scazut al sintezei de prostaglandine E2 si F2 si prin sinteza crescuta de prostacicline.
3)cresterea productiei unor agenti care maresc contractilitatea uterina denumite
uterotropine: prostaglandine E2 si F2a, oxitocina, angiotensina II, bradikinina
4)interventia unui factor declansator cu mare probabilitate fetal
40)Dinamica uterina: studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului,
parametrii activitatii contractile uterine, coordonatele activitatii contractile uterine in
travaliu
studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului
-in timpul contractiilor uterul isi redreseaza axul longitudinal, verticalizandu-se si se
apropie de peretele abdominal post. Prin palpare poate fi apreciata: durata, intensitatea,
frecventa si tonusul.
-urmarirea clinica prin palpare a caracteristicilor contractiei uterine = tocometrie manuala
-contractiile uterine in travaliu: involuntare, intermitente si ritmice, progresive, totale,
dureroase.
-durerea este perceputa la niv peretelui abdominal inferior, in reg lombosacrata si in org
genitale ext(vagin, vulva, perineu)
parametrii activitatii contractile uterine:- tonusul bazal= presiunea intra-miometriala
dintre contractii
-intensitatea contractiei= valoarea maxima a
presiunii intraamniotice din contractii
-ritmicitatea si durata
coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu
-miometrul nu are tesut nervos de comanda
-aria de initiere a comenzii contractile se afla la nivelul unui corn uterin

-activitatea contractila progreseaza din locul de formare a stimulului electric, unda


propagandu-se prin gap-jonctiuni
-unda contractila se generalizeaza in intreg miometrul dupa un triplu gradient de
timp (10-15 sec), de spatiu (directia de propagre cranio caudal), de intensitate (care scade
in acelasi sens cranio-caudal dar atinge un varf simultan in tot uterul)
41)Stergerea si dilatarea colului: mecanismul dilatatiei (principalele teorii)
-mecanismul stergerii si dilatarii colului nu are inca nici o explicatie unanim
recunoscuta.
-in timpul nasterii colul uterin reprezinta un obstacol in calea prezentatiei.
-pe parcursul fazei de latenta a nasterii, colul uterin se scurteaza progresiv, apoi dispare,
dupa care incepe dilatarea progresiva a orificiului uterin. Diafragmul cervico-segmentar
care inchide uterul prin procesul de dilatatie este incorporat in structura anatomica a seg
inferior; la dilatatia completa a colului (10cm) canalul de nastere devine continu.
Teorii: 1)T mecanica: craniul fetal datorita formei sferice, face ca prin descompunerea
fortelor tractiunea asupra orificiului uterin sa se exercite excentric, inspre afara, colul se
va scurta progresiv si apoi se dilata.
2)T despiralarii fibrelor miometriale
3)T pungii de tutun: un rol importat in dilatatie revine sistemului de ancorare al
uterului prin ligamentele largi, uterosacrate, care ar face o chinga in jurul colului uterin.
Dilatatia s-ar face printr-o relaxare a sistemului ligamentar.
4)T Reynolds: principiul dominatiei fundice, ca factor indispensabil
5)T Luca: sintetizeaza elementele tuturor teoriilor: rolul contractiei uterine ca
factor primondial; predominanta regiunii fundice precum si rolul important al
fenomenelor de maturare a colului uterin premergatoare declansarii travaliului.
42)Clinica travaliului: perioadele nasterii, diag clinic al travaliului, parametrii
urmariti in cursul travaliului.
perioadele nasterii:
-pretravaliul sau perioada de latenta: precede travaliul propriuzis, apar primele
contractii, la inceput neregulate si spatiale, care apoi devin din ce in ce mai frecvente, mai
intense. Durata de 5-7 ore la primipare si 4-5 ore la multipare.
-perioada I sau dilatatia colului apare cand colul s-a sters si are o dilatatie de 2 cm
si se incheie la dilatatie completa 10cm. Durata 6-8ore multipare si 9-12 ore la primipare.
Apar contractii in medie de 3 la 10 min, cu durata de 30-40 sec.
-perioada II sau expulzia fatului. Incepe atunci cand dilatatia colului este
completa, craniul fetal angajat sau coborat in planseul pelvin si apar primele contractii
expulzive la 5-10 minute. Durata de 30-45 min la primipare si 15-30 la multipare.
-perioada III delivrenta - consta in dezlipirea si eliminarea placentei si a anexelor
fetale. Durata 10-15 minute.
-perioada IV cuprinde primele 2-4 ore imediat dupa delivrenta. Se efectueaza
homeostazia prin retractie si contractie miometriala.
diag clinic al travaliului: semne clinice minore: eliminarea dopului gelatinos
-semne clinice majore: contractiile uterine si modificarile colului.
Contractiile la inceput rare la 15-20 min, cu durata de 10-15 sec si se intensifica,
debutulul travaliului este atunci cand contractiile devin regulate, avand o contractie la 10

min. Modificarile colului uitein se refera la scurtare si dilatare. La primipare stergerea


colului precede dilatatie, iar la multipare stergerea si dilatarea colului evolueaza
concomitent.
parametrii urmariti in cursul travaliului
1)contractiile uterine
2)progresiunile dilatatiei - corelarea curbei cervimetrice cu cea a evolutiei
prezentatiei si cu starea cordului fetal constituie partograma care reprezinta baza
supravegherii clinice a travaliului.
3)prezentatia si raporturile sale cu stramtoarea superioara a bazinului.
-prezentatia mobila se afla deasupra stramtorii sup., prezentatia
neavand contact cu stramtoarea sup.
- prezentatia fixata: atunci cand circumferinta de angajare a
prezentatiei se afla in planul stramtorii sup, iar punctul cel mai decliv al prezentatiei
atinge planul spinelor sciatice.
- prezentatia angajata cand circumferinta de angajare a coborat sub
planul stramtorii sup.
- prezentatia coborata, cand circumferinta se afla sub stramtoarea
mijlocie
4)constatarea starii membranelor - in timpul travaliului starea membranelor se
urmareste prin examenul cu valve, putandu-se constata daca sunt intacte sau nu, eventual
scurgerea si aspectul lichidului aminotic.
-ruperea membranelor poate fi spontana sau artificiala, prematura (inaintea instalarii
travaliului), precoce sau tempestiva (daca ruptura are loc la o dilatatie de 5-6 cm)
5)auscultatia batailor cordului se face clasic cu stetoscopul obstetrical sau cu
cardiotocografe
6)biomecanica nasterii, progresiunea mobilului fetal.
43)Prezentatii, pozitii, varietati de pozitie ale fatului in uter.
-prezentatia reprezinta partea voluminoasa a fatului care ia prima contact cu stramtoarea
sup a bazinului
- prezentatia longitudinala la care axul longitudinal al fatului coincide cu axul
longitudinal al uterului. Prezentatia longitudinala include prezentatia craniana si pelviana.
- prezentatia transversala- axul longitudinal al fatului este perpendicular pe axul
longitudinal al uterului.
-pozitia =raportul dintre un element de reper al corpului fetal (spatele) si suprafata interna
a uterului sau a canalului pelvigenital, jumatatea dreapta sau stanga. Poate fi: stg spatele orientat spre stg ; dreapta spatele orientat spre dr.; ant spatele orientat ant.;
post spatele orientat post
-varietatea de pozitie= raportul dintre un element obstetrical conventional de reper al
fiecarui tip de prezentatie si punctele de reper ale jumatatii dr sau stg ale bazinului.
I prezentatia craniana (94%):
in raport cu gradul de flectare a craniului fata de coloana vertebrala se impart in:
- prezentatie craniana flectata sau occipitala
- prezentatie craniana deflectata: bregmatica, frontala, faciala.
prezentatia craniana occipitala este atunci cand flexiunea craniului fetal este maxima.
Punctul de reper pt stabilirea varietatii este occiputul. Pozitile pot fi stg, dr, dupa cum

spatele fetal poate fi orientat spre stg sau dr. Pt stabilirea varietatilor de pozitie, pct de
reper sunt: ant simfiza pubiana, post sacrul, lat anterior eminentei iliopectinee, post
articulatia sacroiliaca. Se descriu 6 varietati: OISA (occipito iliaca stanga anterioara
64%), OIST, OISP, OIDA, OIDT, OIDP (occipito-iliaca)
prezentatiile craniene defectate:
-faciala: partea care se angajeaza este fata, iar elementul de reper este mentonul;
varietati de pozitie: MISA (mento iliaca stanga ant), MIST, MISP, MIDA, MIDT, MIDP.
-frontala deflexiune intermediara, prima care coboara este fruntea, iar element de
reper nasul :NISA, NIST, NISP, NIDA, NIDT, NIDP.
-bregmatica - in centrul stramtorii este fontanela mare. Pct de reper: fruntea
FISA, FIST, FISP, FIDA, FIDT, FIDP.
II prezentatia pelvina (4-5%)
partea care ia contact cu stramtoarea este pelvisul fetal. Pctul de reper este creasta
sacrata.
completa cand mb inferioare ale fatului sunt in flexiune completa
decompleta: modul feselor (coapse flectate, gambe in extensie), modul
genunchilor (coapse in extensie, gambe in flexie), modul picioarelor (coapse si gambele
in extensie)
varietati: SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SIDP.
III prezentatia transversa
la stramtoare se prezinta trunchiul fatului sau unul din umeri. Punctul de reper este
capul fetal (nemti) sau acromionul (francezi). Nasterea pe cai naturale e imposibila.
44)Nasterea in prezentatie craniana flectata: biomecanica nasterii in prezentatia
craniana occipitala (varianta OISA)
timpul I angajarea
-anterior angajarii, craniul se afla intr-o pozitie indiferenta fata de stramtoarea superioara,
deci avand un grad moderat de flexiune, circumferinta de angajare a prezentatiei fiind
situata deasupra planului stramtorii. Prin angajare planul prezentatiei care trece prin
extremitatile diametrelor occipito-frontal si biparietal traverseaza stramtoarea superioara.
-in timpul miscarilor premergatoare angajarii craniul fetal se orienteaza cu diametrul sau
de angajare in diametru oblic stg al stramtorii superioare, cu occiputul situat anterior in
dreptul eminentei iliopectinee stangi. Prin accentuarea flexiei, acest diametru este inlocuit
cu cel suboccipito-bregmatic, angajarea producandu-se in acest diametru.
timpul II coborarea = parcurgerea bazinului obstretical de la stramtoarea sup la
cea inferioara de catre prezentatie. Craniul fetal pe masura ce coboara, executa un timp
complementar rotatia interna de 45grade si este determinata de necesitatile de adaptare
dimensionala continator-continut, in special de ingustarea bazinului la nivelul stramtorii
mijlocii.
timpul III degajarea = traversarea planului stramtorii inferioare de catre
prezentatie.
- craniul fetal isi trece marea circumferinta prin stramtoarea inferioara, prin jgheabul
ventro-dorsal al ridicatorilor anali si prin orificiul vulvar.
- inaintea expulziei craniul coborat la planseul pelvi-perineal se afla cu fruntea in
regiunea sacro-coccigiana si occiputul sub simfiza. In timpul contractilor expulsive
craniul este propulsat, rezistenta coccisului mareste flexiunea astfel incat occiputul

coboara sub simfiza, sub care ia punct fix. Dupa ce coccisul a fost retropulsat si perineul
ampliat, craniul fetal se exteriorizeaza prin deflexiune, degajandu-se mai intai bosele
parietale, fruntea si fata. Odata craniul degajat, el va executa un ultim timp
complementar, rotatia externa, prin care revine la pozitia initiala avuta la angajare.
Aceasta miscare este determinata de angajarea umerilor in diametru oblic drept.
45)Asistenta la nastere in prezentatia occipitala (conduita in perioadele nasterii)
a)in perioada de latenta si de dilatatie:
-supravegherea clinica a parturientei (st generala, TA, puls, temp, perceptia contractilor
dureroase)
-supravegherea evolutiei travaliului: dinamicii uterine, a progresiunii dilatatiei si
mobilului fetal si intocmirea partogramei.
-supravegherea starii fatului: ascultarea BCF la 20-30 min la inceputul perioadei; la 5-10
minute in fazele avansate.
-dinamica uterina tb urmarita pe perioade de cate 10 minute, la intervala de 30 min. Se
vor urmarii caracterele contractiilor: tonus, frecventa, intensitate, durata, regularitatea.
-dilatatia colului se face prin examinari vaginale. Orice stagnare a dilatatie va trebui
corectata in raport cu cauza( dinamica insuficienta - corectare prin perfuzii ocitocice; fie
prin rezistenta cervicala crescuta antispastice)
-dirijarea travaliului - isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei
analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra
fatului sau a dinamicii uterine.
I metoda de dirijare farmacodinamica: cuprinde: administrarea in travaliu a
medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranchilizantelor.
-medicatia dinamicii uterine:
-insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei
ocitocice.
-alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a
-alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina
-pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza
terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope
[papaverina] sau anticolinergice [scobutil, atropina]
-medicatia analgetica si sedativa:
-mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina
detresa respiratorie)
-fortral
-o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua) care nu
are efecte asupra fatului.
Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati
fenotiazidici
II metoda de dirijare obstetricala
-ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare
obstetricala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci cand craniul
fetal este fixat.

-decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o
dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a
refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina.
-introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor
avorturi in trimestrul II de sarcina.
-alte metode : manevre obstetricale manuale sau instrumentale
III metoda de dirijare chirugicala a travaliului
-se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile
travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale.
b)conduita pe parcursul perioadei a II a nasterii (expulzia)
-durata optima a expulziei 15-30minute la multipare si 30-45 min la primipare.
Prelungirea duce la : traumatism fetal mecanic sau chimic (hipoxie). Obiective:
-reducerea componentei dureroase:anestezie locala perineala, locoregionala prin
infiltratie cu xilina 1%, anestezie rahidiana in sa sau peridurala continua, anagezice
inhalatorii; prevenirea suferintei fetale.
-scurtarea expulziei sau incadrarea ei in parametrii optimi se poate realiza prin:
-asigurarea unei contractii uterine eficiente.
-reducerea sau inlaturarea rezistentei perineale prin perineotomie sau epiziotomie
-interventie obstetricala pt terminarea nasterii daca expulzia se prelungeste peste
40 min la multipare si 50min la primipare
-cel care asista va interveni doar in momentul degajarii craniului fetal.
-degajarea craniului se produce prin deflexiune, dupa ce orificiul vulvar a fost depasit de
occiput, apoi bosele parietale, fruntea, fata, ultimul degajat e mentonul.
-dupa degajarea craniului, acesta executa o rotatie externa de 45grade, care poate fi
ajutata de cel care asista la nastere. Cu cele doua maini aplicate pe bosele parietale ale
fatului se ajuta rotatia externa.
-dupa aceasta se procedeaza la degajarea restului corpului. Degajarea umerilor este facuta
printr-o tractiune in jos si inainte pana la degajarea umarului anterior de sub simfiza, pana
la nivelul deltoidului, apoi se schimba sensul tractiunii, in sus si inspre operator,
degajandu-se prin incurbarea corpului fetal si umarul posterior.
c)conduita pe parcursul perioadei de expulzie a placentei (delivrenta)
-dupa nasterea fatului, cordonul ombilical este sectionat si pensat. Este pensat razant cu
vulva.
-se asteapta decolarea placentei apoi expulzarea acesteia in afara organelor genitale. In
acest timp uterul se retracta, apoi se reiau contratile uterine la 5-10 min, astfel incat
majoritatea placentelor se expulzeaza la 10-15 min dupa expulzia fatului.
-se observa cantitatea de sange pierduta prin vagin: nu trebuie sa depaseasca 200-300 ml.
-dupa 10-15 minute se verifica daca placenta este sau nu decolata prin observarea pensei
aplicate pe cordonul ombilical razant cu vulva. daca nu a fost decolata aceasta se extrage
manual.
-dupa extragerea placentei si a membranelor acestea se examineaza notandu-se: aspectul
si lungimea cordonului ombilical, insertia lui, orificiul de rupere a membranelor,
integritatea ruperii membranelor, dimensiunile si greutatea placentei,
-daca in timpul perioadei de dilatatie sau expulzie s-a folosit perfuzie ocitocica aceasta
va continua si in perioada de delivrenta, contribuind la mentinerea contractilitatii uterine
si decolarea si expulzia mai rapida a placentei.

-adm de ergomet 1-2fiole iv in momentul degajarii capului fetal la multipare si degajarii


umarului anterior la primipare, efect: contractarea puternica a uterului cu dezlipirea si
expulzia placentei.
d)conduita pe parcursul perioadei IV
-este perioada primelor 2-4 ore dupa realizarea delivrentei; perioada complicatiilor
majore hemoragice.
-se efectueaza verificarea integritatii placentei si a membranelor precum si cantarirea si
masurarea dimensiunilor placentei.
-se verifica apoi integritatea partilor moi ale canalului de nastere al parturientei: vulva,
perineu, vagin, col si corp uterin.
-daca parturienta pierde sange in continuu exista suspiciunea de resturi de membrana si se
efectueaza controlul manual sau instrumentar al cavitatii uterine.
-se va asigura o buna contractie a uterului prin administrare de septice si/sau ocitocice.
-se va controla starea contractilitatii cavitatii uterine, uterul tb sa fie contractat, dur, sub
forma globului de siguranta, iar pierderile de sange pe cale vaginala trebuie sa fie in
cantitate mica (100-200 ml)
46)Dirijarea travaliului: farmacodinamica, obstetricala, chirurgicala
-isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare,
fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra fatului sau a dinamicii
uterine.
I metoda de dirijare farmacodinamica: cuprinde: administrarea in travaliu a
medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranchilizantelor.
-medicatie dinamicii uterine:
-insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei
ocitocice.
-alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a
-alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina
-pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza
terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope
[papaverina] sau anticolinergice [scobutil, atropina]
-medicatia analgetica si sedativa:
-mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina
detresa respiratorie)
-fortral
-o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua) care nu
are efecte asupra fatului.
Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati
fenotiazidici
II metoda de dirijare obstetricala
-ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare
obstetricala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci craniul fetal
este fixat.
-decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o
dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a
refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina.

-introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor


avorturi in trimestrul II de sarcina.
-manevre obstetricale manuale sau instrumentale
III metoda de dirijare chirugicala a travaliului
-se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile
travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale.
47)Delivrenta: def, fiziologia delivrentei, modalitati de decolare placentara,
clinica delivrentei.
def: reprezinta a III perioada si consta in decolarea placentei de pe peretele uterin si
eliminarea ei si a anexelor din caile genitale ale parturientei.
fiziologia delivrentei: 3 etape:
1)decolarea placentei si asigurarea hemostazei in patul de insertie placentara.
-dupa nasterea fatului apare un repaus contractil uterin., uterul se contracta si are ca
rezultat cresterea peretelui uterin si scaderea volulmului uterului si intereseaza si zona de
insertie placentara. Reducandu-se suprafata, apare o ghemuire a placentei, apoi apare o
tensiune la nivelul zonei de insertie care duce la rupturi ale vaselor uteroplacentare care
duc la mici hemoragii la nivelul dintre zona spongioasa si compacta a deciduei, cu
formare de mici hematoame care conflueaza si rezulta hematomul retroplacentar de
decolare. Stratul spongios va ramane atasat placentei iar cel profund compact
miometrului.
-hematomul retroplacentar de decolare reprezinta o consecinta si nu elementul
determinant al decolarii.
-dupa evacuarea placentei din interiorul uterului, acesta se retracta si se contracta si
constituie asa numitul glob de siguranta al homeostaziei uterine
decolarea placentara centrala se produce in cazurile de insertie fundica a placentei.
Consta in formarea hematomului retroplacentar in zona centrala, decolarea facandu-se
din zona cenrtala spre periferie. In acest fel cantitatea de sg este minima, placenta se
expulzeaza la vulva cu partea ei fetala, hematomul fiind continut in punga membranelor.
decolarea placentara marginala (Duncan) se produce atunci cand placenta este inserata
pe peretii laterali sau pe segment.
2)alunecarea placentei in segmentul inferior si decolarea membranelor. Sub
influenta contractilor uterine, a hematomului retroplacentar si a propriei greutati, placenta
coboara in segm inf si apoi placenta trece in vagin.
3)expulzia placentara in afara vaginului, cu ocazia unui efort expulziv sau prin
exprimarea manuala a uterului
clinica delivrentei
-dupa expulzia fatului parturienta are o stare gen buna, pulsul si TA sunt normale, la
palpare uterul este dur, retractat, iar fundul ombilicului se afla sub nivelul ombilicului.
-la 5-10 min apar contractile uterine in etapa dezlipirii si eliminarii placentei.
-sangerarea este minima, vn ale sangerarii in delivrenta 200-300 ml odata cu delivrenta
si 150-200 ml in minutele imediat urmatoare, deci cantitatea de sg nu trebuie sa fie mai
mare de 500 ml
-cand placenta coboara in vagin fundul uterului se ascensioneaza deasupra ombilicului, in
timp ce cordonul ombilical exteriorizat la vulva coboara. Dupa expulzarea placentei din
vagin fundul uterului coboara din nou sub ombilic, si este dur, contractat.

48)Periodul IV al nasterii: realizarea hemostazei uterine dupa nastere (fenomene


musculare, vasc, modif fluido-coagulante)
-reprezinta perioada primelor 2-4 ore dupa delivrenta
fenomene musculare: consta in contractie si retractie uterina si care realizeaza prima
etapa a hemostazei, prin forcipresura vaselor utero-placentare.
fenomene vasculare : constau in excluderea functionala a circulatiei placentare.
Modificarile microcirculatorii la nivelul ariei de decolare a placentei : vasodilatatie
capliaro-venulara, staza circulatorie, vasoconstrictie arteriolara cu deschidere de sunturi.
modif fluido-coagulante: implica sistemul fluido-coagulant propriu-zis, fibrinoliza,
sistemul chininic si complementar.
- sistemul fluido-coagulant: in timpul nasterii se produce o hipercoagubilitate a sg, prin
cresterea factorilor de coagulare, a fibrinogenului si a nr de trombocite. Dupa delivrenta
se produce o crestere a activitatii sis fibrinolitic, prin care se consuma depozitele de
fibrina existente, crescand produsii de degradare a fibrinei. Fibrinoliza scade apoi, pt a
creste si a se activa cascada coagularii.
-in mecanismul coagularii un rol important il are tromboplastina extrinseca, care se
produce in cantitati mari in momentul decolarii placentei si care declanseaza mec
extrinsec al coagularii.
-mai intervine si tromboplastina intrinseca, trombocitara, din trombocitele care vin in
contact cu suprafetele endoteliale vasculare lezate dupa eliminarea placentei.
49)Prezentatie pelviana: def, frecv, clasif., varietati de pozitie, etiopatogenie,
diagnostic.
def: prezentatie longitudinal in care partea fetala care ia contact cu stramtoarea
superioara pentru a se angaja este pelvisul. Cu o frecventa de 3-4%.
clasificare:a) prezentatia pelvina completa: in care toate segmentele anatomice ale
membrelor inferioare sunt flectate (coapsele sunt flectate pe abdomen, iar gambele pe
coapse) iar diametru de angajare este sacro-pretibial (12cm)
b)decompleta: 1)modul feselor: coapsele in flexie, gambele in extensie
2)modul genunchilor: coapse in extensie, iar gambe flectate pe
coapse
3)modul picioarelor:toate segmentele mb inferior sunt in extensie
varietati de pozitie: punctul de reper este creasta sacrata a fatului :SISA, SIST, SISP,
SIDA, SIDT, SIDP(spino-iliaca-dr-post)
etiopatogenie: 50% din feti sunt in prezentatie craniana si restul trebuie sa realizeze
culbuta (trecerea din prez pelv in craniana), mecanism favorizat pe langa concordanta
formelor si volumelor si de schimbarea centului de greutate al fatului.
- factori -materni: uter cilindric, hipoplazic, septat, factori tumorali uterini, viciatii
al bazinului, multipare
-fetali: prematuritatea, excesul de volum fetal, hidrocefalie, gemelaritate
-anexiali: polihidroamniosul, oligomniosul, placenta jos inserata
diagnostic:
a) diagnostic clinic:
-in sarcina: anamneza poate evidentia in antecedente o nastere anterioara in prezentatie
pelviana. Adeseori gravida poate prezenta jena dureroasa subcostala. Inspectia arata abd

marit in volum, uter cu ax mare longitudinal. Palpare: uter cu axul mare longitudinal, la
polul inferior se palpeaza o formatiune cu caracteristicile pelvisului iar la polul superior o
formatiune cu caracterele craniului fetal. Tuseul vaginal: seg inferior incomplet format,
prezentatia greu de delimitat, neregulata
-in travaliu: prin orificiul uterin dilatat se palpeaza pelvisul fetal in prezentatiile
decomplete, iar in cele complete se palpeaza si picioarele fatului,
b)diag paraclinic: eco (evidentiaza tipul de prezentatie, pozitia, varietatea de pozitie,
dimensiunile fatului, viabilitatea, gradul de flexiune al coloanei) si radiografia sarcinii.
c)diag diferential: cu prezentatia flectata, craniene deflectate(faciala si frontala), cu fatul
anencefal in prezentatia craniana, cu prezentatia transversala dorso-superioara, cu
prezentatia de membru superior sau membru pelvin, sarcina gemelara.
50)Particularitatile travaliului si mecanismul nasterii in prezentatia pelvina.
particularitatile travaliului:
Suprafata mai mica, contur neregulat, consistenta redusa si depresibilitatea
prezentatiei, care produc o solicitare redusa a polului inferios uterin
Posibilitatea expulziei pelvisului si a trunchiului la o dilatatie incompleta, cu
dificultati de expulzie a capului.
Traumatisme fetale si materne frecvente.
Frecventa complicatiilor si a anomaliilor biomecanicii nasterii.
mecanismul nasterii in prezentatia pelvina:
I)nasterea pelvisului. Aceasta orientare se face cu diametrul bitrohanterian in
diametru oblic drept si cu diametru sacro-pretibial in diametrul oblic stg ale stramtorii
sup.
Timpii nasterii pelvisului:
-fixarea si angajarea: in pelviana decompleta angajarea este usoara si se face cu diametrul
bitrohanterian in cel oblic drept, iar in pelviana completa angajarea se face concomitent
cu tasarea partilor membrelor inferioare care fac parte din prezentatie si reducerea
diametrului sacro-pretibial.
-coborarea se face in continuare in diametrele oblice.
-degajarea: incepe cu soldul situat anterior spre simfiza, care se degajeaza, apoi ia un
punct fix sub simfiza, permitand pivotarea pelvisului in jurul ei, pt degajarea soldului
post, se produce o incurbare laterala a trunchiului dupa forma escavatiei.
II)nasterea umerilor
-in timpul coborarii si degajarii pelvisului si a trunchiului fetal, umerii fatului se
orienteaza si apoi se angajeaza cu diametrul biacromial in acelasi diametru oblic al
stramtorii sup si diametrul bitrohanterian, odata cu aparitia la vulva a unghiului inferior al
omoplatilor. In momentul angajarii membrele sup se afla in flexie pe fata anterioara a
toracelui.
-degajarea umerilor se face o data cu membrele superioare solidarizate cu trunchiul.
III)nasterea craniului
-craniul fetal flectat se orienteaza cu diametrul suboccipito-bregmatic in unul din
diametrele oblice ale micului bazin, diametrul opus celui de angajare a diametrului
bitrohanterian si biacromial.

51)Anomaliile nasterii in prezentatia pelvina: anomalii ale biomecanicii nasterii;


complicatii materne si fetale; prognostic.
anomalii ale biomecanicii nasterii
-pelvis: -neangajarea prin disproportie feto-pelviana, fie prin fat mare fie prin
bazin modificat.
-angajarea precoce a pelvisului in pelviana decompleta.
-centura scapulara: ridicarea bratelor in dreptul fetei sau la ceafa.
-craniul din urma: -blocarea craniului in escavatie dupa traversarea stramtorii sup;
-rotarea post in occipito-sacrata
-deflectarea craniului.
-blocarea craniului deasupra orificiului uterin prin retractia colului
uterin pe gatul fatului.
complicatii materne: -infectioase, favorizate de ruperea prematura a membranelor si de
travaliile prelungite, cu multe examinari si interventii.
-leziuni ale partilor moi, in timpul nasterii sau prin manevre
obstetricale
-complicatii hemoragice.
complicatii fetale: -intarzierea in cresterea intrauterina si suferinta fetala, pot fi
favorizate de hipoplazia uterina sau oligoamnios
-hipoxie fetala, prin prelungirea travaliului sau a expulziei prin
hipodinamie, traumatisme obstetricale.
Mai frecvente: hemoragiile meningocerebrale, leziuni craniocerebrale.
prognostic -matern: bun
-fetal: riscurile fetale prin complicatii cresc cu varsta gravidei si cu greutatea
prea mica sau prea mare a fatului, cu durata travaliului, ruperea prematura a membranelor
cu infectie amniotica. Mortalitatea este de 1-6 %
52)Conduita medicala in sarcina si nast pelviana
-in sarcina: stabilirea cauzei si diagn prezentatiei si elem de risc obstetrical.
-elemente principale in stabilirea conduitei:
-bazinul matern se considera minime urmat dimensiuni: str super-diam
anteropost 10,5 cm, diam transver median 11,5cm, str mijl-diam anteropost 11,5cm,
diam transvers 10cm.
-marimea fatului clinic (palpare) si paraclinic (eco)
-elemente obstetricale supradaugate (membrane rupte prematur, afectiuni generale
asociate
-factori prognostici nefavorabili: prematuritate, primiparitate dupa 35 ani, nasteri
laborioase in antecedente, viciatii ale bazinului, colul nepregatit, stagnarea dilatatiei.
-daca se indica nasterea naturala e necesara dirijarea travaliului prin mijloace farmacodin
si obstetricale. Se vor urmari parametrii evolutiei nasterii: dinamica uterina, progresiunea
dilatatiei si a prezentatiei (constatate prin tuseu vaginal), starea fatului.
-in expulzie masuri: ruperea artificiala a membranelor la o dilat completa daca nu s-au
rupt spontan, perfuzie ocitocica, O2 materna, epiziotomie, BCF monitorizate, expectativa
pana la degajarea fatului pana la nivelul omoplatilor.
-modalitati de nastere: spontana (degajarea pelviana cu ajutor manual) ; expulzie ajutata
sau degajarea pelviana cu ajutor manual cea mai frecventa metoda, se mai cheama

asistenta cu ajutor manual Bracht ; nastere pana la niv omoplatilor si se sustine pelvisul
sau mb inf si ridicare si rasturnare trunchi pe abd mamei si un ajutor apasa cu pumnul
transabd asupra craniului fetal ; extractie pelviana in caz de urgenta.
53)Prezentatia transversala: def, frecventa, etiopatogenie, clinica si diagnosticul
def: este accea in care fatul este dispus cu axul sau longitudinal in axul transversal al
uterului, la stramtoarea superioara, prezentandu-se trunchiul fetal sau unul din umeri, cele
2 extremitati fetale fiind dispuse in flancuri sau fosele iliace ale gravidei.
frecventa 0,5 -1%
etiopatogenie: factori:
a)materni: multiparitatea prin hipotonia peretelui abdominal determina tulburari de
axialitate a uterului, modificari ale bazinului, malformatii uterine, cicatrici uterine, TU
b)fetale: prematuritatea prin culbutare incompleta, sarcina gemelara sau multipla, fatul
mort, malformatii sau tumori.
c)placentare sau axiale: cordon ombilical scurt, placenta previa, polihidramnios
clinica si diagnosticul
- diag clinic:
-inspectie : abd gravidei: uterul apare cu dezvoltare in ax transversal, fundul uterului
gasindu-se la o inaltime mai mica decat ar corespunde varstei de gestatie
-la palpare segm inferior este gol, iar polii fetali sunt palpati in flancuri.
-tuseul vaginal evidentiaza un segment inferior gros, neformat, gol, nepalpandu-se nicio
prezentatie. In travaliu , daca membranele sunt intacte, se constata o punga amniotica
voluminoasa, in tensiune, bombeaza in contractii. Dupa ruperea membranelor contractiile
uterine vor determina fatul sa se aplice pe stramtoarea sup, dand posibilitatea palparii.
-diag varietatii de pozitie: impune cunoasterea 3 elem: umar prezentat, pozitia
craniului fetal si pozitia spatelui fetal.
- diag paraclinic:ecografic si radiografic.
-diag diferential: in prezentatia pelvina completa se poate confunda planta cu
mana; cu prezentatie craniana occipitala sau faciala cu procidenta de brat
54)Prezentatia transversala:evolutia si particularitatile travaliului, conduita
obstreticala , complicatii
evolutia si particularitatile travaliului: este o prezentatie distocica
-la multipare, contractile uterine pot determina verticalizarea prezentatiei, transformand-o
secundar in craniana sau pelviana.
-evolutia travaliului se soldeaza cu blocarea mecanismului de nastere si aparitia de
complicatii.
-in evolutie travaliul poate duce la prezentatia transversala neglijata: travaliul sa fie
declansat, membranele sa fie rupte, uter retractat. Dupa ruperea membranelor, contractiile
pun in contact pelvisul su craniul fetal, impingand toracele si umarul fatului spre
stramtoarea superioara. Colul se dilata mai lent, putand ajunge la dilatatie completa,
membrul superior putandu-se exterioriza prin vulva.
complicatii:- materne: ruptura uterina, hemoragiile, anemiile posthemoragice, infectii.
-fetale: suferinta fatului in travaliu, traumatisme fetale, decesul fetal
intrapartum
conduita obstetricala:

a) in timpul sarcinii: diagnosticare precoce, dispensarizare corecta, examinare repetata,


internarea profilactica cu 2-3 sapt inaintea termenului de nastere,
b) in timpul travaliului. Pt ca in prezentatia transversala nasterea este exceptionala,
atitudinea in fata unei pozitii transversale trebuie sa fie diferentiata in functie de :
paritate, marimea si starea fatului, starea membrelor, conditii obsetricale.
Atitudinea consta in:
operatia cezariana segmento-transversala
versiunea externa: manevra a fost abandonata datorita riscurilor. Manevra urmareste
verticalizarea.
versiunea interna, urmata de marea extractie pelviana. Singura indicatie actuala o
reprezinta nasterea celui de-al doilea fat din gemelara aflat in prezentatie transversala.
embriotomia se practica pe fat mort.
55)Sarcina gemelara si multipla:def, clasif. , incidenta, etiologie, embriogeneza
def: evolutia simultana in cavitatea uterina a 2 sau mai multi feti rezultati din unul sau
mai multe ovule fecundate
clasificare:
Sarcina gemelara: -monozigota: rezulta din scindarea unui singur zigot in doua mase
embrionare si din fecundarea unui singur ovul. Se caracterizeaza prin: masa trofoblastica
unica, cavitate amniotica unica/dubla, iar fetii sunt de acelasi sex, fiind identici fenotipic
si genotipic.
-dizigotica : rezulta din fecundatia a doua ovule de catre doi spermatozoizi
Sargina multipla: rezulta din fecundatia mai multor ovule, in urma unui proces de
ovulatie multipla, avand trofoblast propriu, produsii de conceptie fiind diferiti fenotipic si
genotipic.
incidenta: in Europa si America de Nord: 10-15 la 1000 nasteri; sarcina monozigotica
3,5:1000 iar sarcina dizigotica variaza in functie de factori rasiali, varsta, parietate.
-incidenta gemelaritatii creste o data cu varsta si paritatea.
-utilizarea stimulatorilor ovulatiei in tratamentul sterilitatii genereaza o crestere a
sarcinilor gemelare si multiple:
-dupa administrarea de clomifen incidenta creste la 6,8-16%
-dupa administrare de gonadotrofine incidenta la 18-56%
-dupa utilizarea indelungata de contraceptive hormonale combinate incidenta
sarcinii se dubleaza.
embriogeneza:
-sarcinile polizigotice - ovulatia este dubla sau multipla, fecundarea fiecarui ovul de
catre un spermatozoid duce la formarea a doi sau mai multi zigoti, cu formarea a doi sau
mai multi blastocisti, care se implanteaza si se dezvolta separat, avand mese placentare
separate sau alipite, dar cu circulatie complet separata, placenta fiind biamnioticabicoriala.
- sarcina dizigotica:-superfecundatie: mai multe ovule ajunse la maturatie sunt fecundate
concomitent,de catre un spermatozoid
-superfetatia: procesul prin care are loc o noua ovulatie si fecundatie
in cadrul unei sarcini deja existente.
-sarcina monozigota: un singur ovul este fecundat de un singur spermatozoid. Oul initial
unic se divide in doua mase distincte pe parcursul primelor doua sapt ale sarcinii.

Se disting 3 etape in care poate avea loc diviziunea zigotului pt a genera sarcina
monozigotica:
-separarea primelor doua blastomere duce la aparitia a doua mase embrionare si
trofoblastice distincte (in primele 72ore)
-duplicarea butonului embrionar: in primele 4-8zile; oul in stadiul de blastocist.
-duplicarea discului embrionar intre ziua 9 si 14; sarcina va fi monocorialamonoamniotica.
Anatomia oualor in sarcina gemelara:
-sarcina dizigotica este diamniotica-dicoriala, fiecare ou are o placenta si un sac
membranos propriu, placenta poate fi dubla, distincta sau fuzionata, fara anastomoze intre
cele 2 circulatii fetale. Septul membranos dintre cele 2 cavitati amniotice este format din
4 foite.
-sarcina monozigota:- diamniotica-dicoriala: 2 placente, sept membranos format
din 4 foite.
-monocoriala-diamniotica: o masa placentara unica, cu
anastomoze vasc superficiale si profunde. Septul membranos format din 2 foite. Feti de
acelasi sex, au acelasi bagaj genetic,
-monoamniotica-monocoriala: placenta unica si o cavitate
amniotica pt ambii feti.
56)Clinica sarcini gemelare: modificarile organismului matern; particularitatile
sarcinii, nasterii si lauziei;diagnosticul
modificarile organismului matern
a)volumul uterului: este mai mare decat ar corespunde varstei gestationale si se
dator. prezentei celor 2 feti, cantitatea mare de liq amniotic, volumul placentar mai mare.
b)necesitatile nutritionale si ale celorlalte schimburi materno-fetale.(Ca, Fe, acid
folic, )sunt mai mari si mai greu de asigurat de organismul matern; rezulta:-edeme,
supradistensie abd, abd voluminos, tulb neurovegetative accentuate, tulb degestive,
greturi, varsaturi, tulb mictionale (poliurie),
particularitatiile sarcinii, nasterii si lauziei:
-frecventa crescuta a disgravidiei de prim trimestru, precum si a HTA indusa de sarcina
-placenta jos inserata mai frecventa.
-incidenta crescuta a ploihidramniosului, a malformatiilor fetale.
-avort si nastere prematura mai frecventa, complicatii crescute la travaliu si lauzie.
-delivrenta si postpartumul grevat de complicatii hemoragice sau infectioase.
-mai frecventa ruptura uterina.
diagnosticul clinic:
-anamneza: prezenta in ascendenta genitorilor a sarcinii gemelare, multiparitate, varsta
mai inaintata a gravidei.
-particularitati de evolutie: tulb neurovegetative, hidramnios, crestere ponderala, edeme si
varice, discordanta intre uterul marit si varsta gestationala.
-ex clinic obstetrical: inspectia evidentiaza un uter marit in volum, globulos, mai mare
decat ar corespune varstei gestationale, tuseul vaginal permite palparea prezentatiei fiind
frapanta discordanta dintre dimensiunile uterului si marimea prezentatiei

diag paraclinic: ecografic. Poate pune diag inca din trimestrul 1 de sarcina, prin
evidentierea intrauterina a 2 saci ovulari si prezenta a 2 embrioni sau prezenta unui sac
gestational dar cu 2 embrioni.
57)Mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara;
complicatii maternofetale.
mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara
-perioad de latenta si de dilatatie: este mai lunga datorita supradistensiei uterine si
ineficientei contractiilor asupra colului si prin solicitare mai redusa a regiunii cervicosegmentare de catre prezentatie. Apar tulb de dinamica, ruperea prematura a
membranelor si prolabarea cordonului ombilical.
-expulzia este mai lunga, apar anomalii ale biomecanici nasterii sau de tipul de
prezentatie. Dupa expulzia primului fat apare o perioada de 10-20 minute de repaus
contractil, apoi contractiile se reiau. Nasterea celui de-al doile decurge mai rapid si mai
usor.
-delivrenta, reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a hemoragiilor prin
decolare incompleta a placentei sau prin atonie uterina.
complicatii materne: HTA indusa de sarcina, complicatii septice datorita ruperii
premature a membranelor, anemia pe parcursul sarcinii, cresterea ponderala excesiva,
infectii urinare, avorturi, hidramnios, placenta jos inserata, ruperea prematura a
membranelor, anomaliile travaliului, distociile de prezentatie, ruptura uterina.
complicatii fetale: prematuritatea este crescuta, greutatea fetilor de 2250g, varsta medie
a sarcinii 37SG.
-intarzieri in cresterea fetala intaruterina - are la origine insuficienta placentara
nutritionala a ambilor feti, solicitarea organismului matern.
-sindromul transfuzional: placentele sarcinilor gemelare prezinta anastomoze vasculare
care pot fi superficiale sau profunde. Anastomozele arterio-arteriale pot determina
hiperemia acuta a unuia dintre feti in timpul sarcinii pe seama celuilalt. Daca dupa
nastere nu i se penseaza cordonul ombilical, se poate produce exsanghinarea celui de al
doilea fat.
-transfuzorul are o greutate mica, este palid, anemic, cu edeme, hipoproteinemie,
hipotrofia diferitelor organe, cavitatea amniotica contine o cantitate mica de lichid,
placenta fiind palida, subtire, atrofiata.
-transfuzatul are greutate mai mare, este pletoric, hiperemic, sacul amniotic contine mai
mult lichid, poate prezenta cardiomegalie si cresterea volumului circulant, putand
prezenta insuficienta cardiaca congestiva.
-malformatii congenitale: cheilo-palato-schizis, malf neurale si ale SNC, siamezii
58)Conduita obstreticala in sarcina gemelara(in sarcina, travaliu, delivrenta,
modalitatii de nastere)
in timpul sarcinii: obiectivul este prevenire prematuritatii. Pt adoptarea unei conduite
adecvate diag tb pus din primul trimestru. Examenul ecografic este metoda de diag.
-un alt obiectiv este depistarea intarzierii cresterii intrauterine a fetilor. O data
diagnosticata va fi dispensarizata ca gravida cu risc obstretical. Vor fi efectuate ex
paraclinice si de laborator. Se vor efectua bilanturi trimestr.(clinice, hormonale, eco)

-necesita instituirea unei diete speciale., cu un aport caloric suplimentar de 400-600


cal/zi, se va creste aportul de proteine cu 20-30 g/zi si de vitamine cu 50%. Necesarul
sporit de Fe 250 mg si acid folic 400-500micrograme pe zi. Administrarea de Ca si vit
D2. Pt prevenirea nasterii premature se aplica:
-repaus la pat intre 30-36 SG
-administrarea profilactica a medicamentatiei utero-relaxante: progesteron natural sau
sintetic.
-administrarea de tocolitice, in special beta simpaticomimetice sau de blocanti de Ca.
-administrarea glucocorticoizilor pt realizarea maturizarii pulmonare a fetilor, pt
prevenirea sindromului de detresa resp.
-depistarea intarzierii cresterii fetale intrauterine prin ecografie
perioada de dilatatie:
-travaliul este lung si epuizant, faza de dilatatie este mai lunga. Dinamica uterina va fi
corectata prin perfuzii ocitocice, daca ambii feti sunt in prezentatie longitudinala.
-anestezie locala la nastere.
-travaliul tb monitorizat clinic sau cardiotocografic prin urmarirea: contractiilor uterine, a
dilatatiei, a mecanismului de nastere a ambilor feti si a starii fetilor.
-la debutul travaliului tb urmarita prezentatia fetilor.
conduita in expulzie: - se vor urmari bataile cordului fetal dupa fiecare contractie,
contractilitatea uterina si progresiunea mecanismului de nastere.
-epiziotomia profilactica va fi efectuata de rutina, indiferent de marimea fetilor..
-nasterea primului fat decurge de obicei normal. Dupa prima nastere se reevalueaza prin
tuseu vaginal a prezentatiei celui de al doilea fat. Intervalul dintre cele 2 expulzii intre 515 minute si maxim 45 minute.
-dupa evaluarea prezentatiei si pozitiei celui de al doilea fat, daca membranele sunt
intacte, daca fatul se afla in prezentatie longitudinala, se procedeaza la ruperea
membranelor.
conduita in delivrenta si periodul IV:
-delivrenta este insotita adesea de complicatii hemoragice. Dupa expulzia celor 2 feti
perioada pana la reluarea contractiilor este mai lunga. Adesea exista o hipotonie uterina,
insotita de decolare partiala a placentei si hemoragie. Decolare placentei se face dificil
datorita mesei placentare mari..
-in cazul sangerarii sau lipsei de decolare se efectueza decolarea manuala a placentei.
-datorita frecventei mare a existentei de resturi sau membrane, dupa nasterile gemelare se
recomanda controlul instrumentar sau manual al cavitatii uterine.
59)lLauzia fiziologica:def, clasif., modif. sistemice in lauzie, modif. ap genital.
def: reprezinta perioada de timp in care se produce retrocedarea modificarilor generale
si locale induse de starea de gestatie in organismul femeii, cu revenirea la starea
morfofiziologica premergatoare sarcinii.
clasificare: lauzie imediata: reprezinta o prima faza de modificari rapide, evidente, care
se desfasoara in 10-12z dupa nastere
-postpartum imediat cuprinde primele 24 ore care urmeaza
delivrentei
-lauzia imediata propriu-zisa Z2-12
lauzia tardiva: dureaza pana la 6-8 sapt. dupa nastere.

modificarile sistemice in lauzie


-modificari ale aparat cardiovasc: revenirea la normal a debitului cardiac, frecventei, TA,
presiunea venoasa centrala. Volumul sanguin se reduce ca urmare a pierderilor sanguine
specifice delivrentei si periodului IV, prin transpiratie si prin crestere diurezei. Debitul
cardiac creste in primele ore datorita suprimarii compresiunii pe vena cava exercitata de
uterul gravid si prin suprimarea circ utero-placentare.
-modificari ale aparat resp.: respiratia din costala sup revine la resp costoabdominala
-modif ale ap urinar.:dilatatia bazinetului, calicelor si ureterelor retrocedeaza in primele
2-3 sapt de lauzie.
-modif hematologice si fluido-coagulante: in primele ore se constata o scadere a
hemoglobinei si hematocritului. Leucocitoza poate atinge valori mari, iar formula
leucocitara se caracterizeaza prin granulocitoza cu limfopenie si eozinopenie.
-ap dig: hemoroizi aparuti in sarcina retrocedeaza.
-modific metabolice: scaderea ponderala - 5 kg se pierd imediat dupa nastere, 3-5 kg in
prima saptamana, pe seama scaderii volum amniotic.
modificarile ap genital:
-involutia uterului: imediat dupa delivrenta este bine contractat, avand fundul la niv
ombilicului. Involueaza rapid dupa 10 zile, revenind org pelvin, iar dupa 5-6 sapt revine
la forma si dimensiuni anterioare sarcinii.
-evolutia endometrului: decolarea membranelor se face la niv stratului compact al
deciduei,eliminandu-se o data cu membranele si stratul superficial decidual.
-refacerea endometrului: -faza de regresie consta in necroza si involutia endometrului si
eliminarea deciduei superficiale; faza de regresie cicatriciala: 15-25 zile si consta in
acoperirea suprafetei denudate cu elem celulare derivate din galnde; -faza de proliferare
hormonala - pana la 45 zile postpartum si este indusa hormonal. Reluarea ciclului se face
la 45 zile la femeile care nu alapteaza
-modif vascularizatie uterina : are loc o reducere a calibrului vaselor uterine.
-modif colului uterin - involueaza lent, se reface dupa 24 ore si se inchide la 15 zile dupa
nastere
-modif vaginului si vulvei : revin treptat la dimensiunile avute inainte, dar nici o data la
cele avute inaintea sarcinii.
60)Clinica si supraveghera medicala a lauzei.
-in postpartum, dupa terminarea nasterii, aspectul lauzei este caracterizat prin oboseala,
puls plin, bradicardic, temperatura este normala.
-frisonul fiziologic se deosebeste de cel patologic prin lipsa cresterii termice. In primele
3-5z de lauzie pot sa apara cresteri termice 38oC datorate tulb de tranzit sau instalarea
lactatiei, orice crestere in jurul 38oC persistenta peste de 24 ore tb elucidata etiologic..
-diureza - dupa 48 ore se produce o crestere marcata adiurezei
-scaderea ponderala, evidenta in primele zile
-transpiratia este mai abundenta in primele 2 sapt
-colici uterine constau in dureri lomboabd cu caracter colicativ si sunt mai intense in
timpul alaptarii.
Elemente clinice care trebui urmarite cu atentie la o lauza:cantitatea de sg pierdut,
involutie uterina, cicatrizarea col uterin si a diferitelor suturi, cantitatea si aspectul
lohiilor, temp, diureza, scaderea ponderala, starea gen a lauzei.

-involutia uterului va fi supravegheata zilnic. In fiecare zi inaltimea fundului uterin tb sa


scada cu 1-1,5cm. Dupa expulzie fundul uterin se afla la nivelul ombilicului, iar in z6 se
afla la jumatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana, iar la 10-12 z este organ
pelvin.
-aspect si cantitatea lohiilor=secretiile de dupa nastere. Cantitativ se elimina in primele 4
zile aprox 50-75g/zi, pt ca apoi sa scada la 10-20g/zi.
Sunt formate din resturi de decidua, apa, hematii, albumine, grasime, produse de secretie,
lichid amniotic, ser.etc.
Mirosul lor este fad. Orice schimbare se datoreaza prezentei unei infectii.
-in lauzie pulsul este bine batut, in primele zile este bradicardic.
-temperatura: apare o senzatie de frig si frison fiziologic care se datoreaza oboselii in
urma travaliului, pierderii de caldura, hemoragiei.
-ingrijirea vulvei si perineului. In timpul expulziei pot aparea leziuni/rupturi ale vulvei,
perineu, vagin, fie datorita epiziotomiei. In fiecare zi se va face toaleta antiseptica de 2-3
ori pe zi si se va aplica un tampon steril.
-lactatia si ingrijirea sanilor.. trebuie examinati zilnic, trebuie spalati inainte cat si dupa
alaptare,cu apa calda si sapun, urmata de uscare prin tamponare.
-lauzele cu rh negativ tb imunizate prin administrare de imunoglobulina anti-D in primele
72 de ore dupa nastere.
-reluarea activitatii sexuale dupa 4-6 sapt.