Sunteți pe pagina 1din 53

1)Gametogeneza: ovogeneza si spermatogeneza OVOGENEZA = totalitatea proceselor biologoice care duc la formarea unei celule germinative feminine, apte

pt fecundatie (ovulul) are 3 faze principale: faza de migratie S4-5 apar ovogonile la nivelul gonadei primitive. faza de diviziune S8-12 . faza de maturatie: ovogonile sufera 2 diviziuni: prima meiotica si a doua mitotica. Profaza primei diviziuni (meiotice)incepe in perioada fetala, celulele ramnnd in acest stadiu pana la pubertate cand procesul se reia, odata cu maturizarea lunara a cate uneia din aceste celule (ovocite de ordinul I). La fiecare ciclu se produce in continuare diviziunea de maturatie ale ovocitelor de ordinul I. Au loc metafaza, anafaza, telofaza si rezulta ovocitul de ordinul II si primul globul polar. Dupa expulzia primului globul polar incepe cea de a doua diviziune de maturare care are loc dupaovulatie, si se opreste in stadiul de metafaza, continundu-se doar daca are loc penetratia spermatica. SPERMATOGENEZA=totalitatea proceselor prin care spermogoniile se transforma in spermatozoizi maturi. la fat au loc numai migrarea si inmultirea spermatogoniilor, transformandu-se in spermatocite de ordinul I. Faza de maturitate se initiaza la pubertate. Spermatocitul de ord I, care contine numar diploid de cromozomi, prin meioza se transforma in spermatocite de ordinul II, cu 23 cromozomi, 22autozomi si un gonozom X sau Y. Spermatocitele de ordinul II se transforma in spermatide. Din spermatocitul primar se formaeza 4 spermatide cu structura haploida. Durata integrala a ciclului spermatogenetic la barbat este de 75-80 zile. 2)Ovulatia : def, mec de producere, reglarea ovulatiei Def: proces biologie ciclic, care consta in eliberarea ovulului apt pentru fecundatie, de la nivelul folicului ovarian matur. Mecanism: ponta ovulara consta in ruperea folicului De Graaf matur si expulzarea din interiorul sau a ovocitului impreuna cu lichidul folicular. Ruperea folicului poate fi explicata prin: Cresterea presiunii intrafoliculare

Teoria enzimatica prin interventia unei colagenaze care produce depolimerizarea mucopolizaharidelor din peretele folicular Cele 2 mecanisme actioneaza combinat.

Dupa ovulatie, foliculul sufera transformari, ducand la formarea corp galben progestativ.

Reglarea ovulatiei: componenta nervos-centrala care intervine in mecanismul de reglare: cortexul cerebral, sistemul limbic si hipotalamus iar componenta endocrina de axul hipotalamo- hipofizoovarian. Hipotalamusul intervine in reglare prin secretia de releasing hormoni (RH-FSH si RH-LH), iar hipofiza prin secretia de hormoni gonadotropi FSH si LH, iar ovarul participa la biosinteza de steroizi. 3)fecundatia= mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a spermatozoidului si a ovocitului de ordinul II, rezultand formarea oului sau zigotului. - se produce in zona ampulara a trompei; - captarea oului de catre trompa si deplasarea lui in lungul trompei; - progresiunea spermatozoizilor din vagin in cavitatea uterina si in trompe - durata de conservare a capacitatii fecundante a spermatozoidului este de 24 ore. Fenomenele intime ale fecundatiei : dezintegrarea straturilor superficiale ale cumulusului proliger dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger penetrarea de catre spermtozoid a zonei pellucide in momentul penetrarii capului primului spermatozoid in ovul, miscarile cozii inceteaza; penetrarea capului spermtozoidului in citoplasma ovulara face ca acesta sa fie activat. Ovocitul de ordinul II isi continua diviziunea expulzand si cel de al doilea globul polar. Cei 23 de cromozomi si ovului fecundat formeaza pronucleul feminin, iar cei 23 ai spermatozoidului pronucleul masculin, iar cei doi reface setul diploid de cromozomi al oului, rezulta ca fecundatiea este terminata. Fecundatia este completa in momentul metafazei primei diviziuni a oului in stadiul de 2 blastomere.

4)migratia tubara a oului si dezvoltarea sa pana la ovoimplantatie. La interval de 24 ore de la fecundatie, oul isi incepe diviziunile, au ca rezultat aparitia blastomerelor, fenomen denumit segmentatie,care se desfasoara concomitent cu migratia tubara a oului, iar la finele parcursului oul se afla in stadiul de blastocist apt pt nidatie. din prima diviziune rezulta 2 blastomere usor inegale. a doua segmentaie intereseaza blastomerul mai mare si rezulta 3 blastomere. urmeaza apoi segmentatie blastomerului mic si rezulta 2 blastomere. blastomerele mari se divid mai rapid rezultand morula cu opt blastomere inegale.

in ziua 6 zigotul se afla in stadiul de blastocist. Transportul tubar: - fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul jonctiunii ampulo-istimice; - in stadiul de 4 blastomere (2-3 z de la fecundatie) zigotul se afla in portiunea istmica, la fel ca si in stadiul de 8 blastomere; -in stadiul de 64 de blastomere (4-5z de la fecundatie) morula se afla in portiunea interstitiala a trompei. - in ziua 6a dupa fecundatie oul se afla in cavitatea uterina in stadiul de blastocist Def: totalitatea proceselor biologice care contribuie la penetrarea si fixarea blastocistului in endometrul transformat decidual. Incepe o data cu patrunderea oului in cavitatea uterina (z6 de la fecundatie) si se termina in z13 dupa fecundatie. Fiziologie: - procese musculare asigura transportul, orientarea spatiala si imobilizarea oului intro anumita zona a uterului -procese epitelio-trofoblastice adezive au ca rezultat atasarea blastocistului - procese epitelio-trofoblastice invazive au ca rezultat patrunderea oului in endometru si transformarea deciduala a endometru Etape: 1)faza de atasare: blastocistul se ataseaza la endometru prin zona pellucida 2)faza de alipire: trofoblastul se ataseaza la endometru fara zona pellucida sub influienta stimulilor hormonali si ovulari se transforma decidual. 3)faza de penetrare: oul va patrunde prin citoliza in stratul interstitial endometrial,in ziua a 8 dupa fecundatie. Trofoblastul se diferentiaza in sincitiotrofoblast si citotrofoblast. 4)faza de acoperire : deschiderea epiteliala determinata de implantarea blastocistului este inchisa partial de un coagul de fibrina si prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantatia este inchisa 6)Placentatia: def, etapele formarii. Def : procesele care duc la formarea unui organ tranzitoriu al gestatiei, derivat trofoblastic si decidul placenta organ avand ca functie principala realizarea schimburilor maternofetale. Etape : A)perioada previloasa sau lacunara (cuprinsa inte Z6-13 post fecundatie) 1)faza prelacunara (cuprinsa inte Z6 - 9 dupa fecundatie) 2)faza lacunara (cuprinsa inte Z10 - 13 post fecundatie) 3

perioada previloasa consta in diferentierea trofoblastului in sincitiotrofoblast si citotrofoblast. Prin fenomenul de citoliza endometriala, se realizeaza implantarea oului in endometru. In sincitiotrofoblast apar lacune si trabecule, iar prin invazia trofoblastica a sistemului vascular se realizeaza un sistem circulator lacunar, constituind o relatie nutritionala a oului cu organismul matern. B)perioada viloasa (din Z13 dupa fecundatie si pana la termen) 1)faza de formare a arhitecturii placentare sau faza de elaborare (din Z 13 pana la finele L4 de gestatie) intre Z 13-18 dupa fecundatie, lacunele formeaza un spatiu unic, apar vilozitatile coriale primare intre Z 18-21 dupa fecundatie rezulta vilozitatiile secundare, tertiare. in Z 21 placenta este un organ vilos, vascularizat. dupa ziua 21 si L4 apar modificari care vor duce la constituirea structurii definitive a placetei. (evolutia caducei si corionului, dezvoltarea vilozitatilor si formarea cotiledoanelor, remanierea citotrofoblastului si formarea septurilor intercotiledonare) 2)faza placentei definitiv constituite (de la sfarsitul L4 si pana la termen) 7)placenta la termen: aspect macroscopic si microscopic Macroscopic: organ carnos, cu forma discoidala, diametru 18-23 cm, grosime 3-6 cm, greutate in media 550-600g. Placenta decolata prezinta o fata materna: alcatuita din caduca bazala o fata fetala neteda, translucida, permitand vizualizarea desen vascular, este . pe aceasta face este inserat

acoperita de amnios, si cordonul ombilical. Microscopic: se descriu :

1)sistemul intervilos este spatiul intre placa bazala si cea coriala, contine vilozitati coriale, in interiorul sau desfasurandu-se circulatia sanguina materna 2)sistemul vilozitar cu straturile: sincitiotrofoblast, citotrofoblast, membrana bazala trofoblastica, tesut stromal vilozitar, sistemul vascular vilozitar 3)placa bazala: reprezinta acea parte a placentei situate spre peretele uterin, formand planseul spatiului intervilos. Prezinta un invelis sincitio- citotrofoblast situat inspre spatiul intervilos, membrana bazala, fibrinoidul Rohn 4)placa coriala, este formata din corion si vilozitatile coriale., sper cavitate a uterina este acoperita de amnios 4

8)circulatia placentara a)circulatia fetoplacentara: asigurata de 2 artere ombilicale in legatura cu arterele femurale fetale care transporta sange venos si o vena ombilicala care transpota sange arterial. Arterele ombilicale patrund in masa placentara,deci si in placa coriala. Din arterele ombilicale rezulta arterele cotiledonare, din acestea rezulta arterele vilozitare primare, acestea celor secundare, apoi tertiare( vor forma sis vasc tambur). Vena ombilicala se varsa in vena cava inferioara a fatului. b)circulatia utero-placentara asigurata de vasele uterine si de ramificatile lor: arterele radiale si arterele spiralate din endometru. Ele se deschid la nivelul spatiului intervilos. Din arterele spiralate sangele este ejectat in sp intervilos cu o presiune de 70mmhg, apoi presiunea se stabilizeaza la 10mmHg. Circulatia la nivelul sp intervilos este influientata de factori:presiunea la niv arterei spiralate, contractia uterina, pulsatia vilozitara. 9)membrana fetala, cordonul ombilical Membrana fetala: invelisul intern al cavitatii amniotice in care se dezvolta fatul membranele fetale: amnios si corionul plus un strat spongiosintre ele. Amniosul prezinta o zona placentare si una reflectata Corionul care intra in structura mb fetale = corion levae Cordonul ombilical se diferentiaza deja de la embrionul de 21 zile Structura macroscopica: lungime 50-70cm, diametru 15-20mm, consistenta elastica si culoare roz-albastruie. In interior se afla vase ombilicale si gelatina lui Wharton Structura microscopica: la ext un strat de celule amniotice, in interios gelatina lui wharton, strabatuta de cele 2 artere ombilicale si de vena ombilicala. 10)sistemul amniotic: Def: masa de lichid amniotic care nu este nici omogena nici stabila in compozitie, avand caracteristici unui mediu vital, ai carui constituiesnti sunt in echilibru dinamic cu fatul, placenta, si organmismul matern Origine: pana la termen 800-1000ml in primele sapt de gestatie, LA provine din structurile embrionare. Dupa Z 21 devin dializat plasmatic. Dupa aceasta perioada 3 posibile origini: fetala, amniotica, materna fetala: se considera ca fatul participa la producerea LA prin aparat renal, prin piele, ap traheopulmonar, si vase ombilicale. 5

Compozitie: aspect de lichid clar in primele 32 sapt, apoi devine opalescent laptos. Volum de 800-1000 la 37 sapt, si scade la termen la 600-800. Densitate creste de la 1016 la 1030. Alcatuit din 98% apa si 2 % : glucoza, lipide, creatinina, urre, acid uric, proteine sub 1%, enzime, fetoproteina, hormoni tiroina, insulina, gonadotrofina corionica, bilirubina. Circulatia LA: intre compartimentele matern, fetal si LA exista schimburi bidierctionale. Intre fat si LA schimburile se produc prin ap digestiv fetal, ap renal, prin arborele traheobronsic. Intre compartimentul matern si LA schimburile se fac prin membrana amnio-coriala si intra mama si fat la niv mb placentare. 11)functia endocrina a placentei:sinteza hormonilor steroizi in sarcina; efectele biologice ale hormoniloe sterioizi Sinteza hormonilor steroizi in sarcina; toti steroizii pot fi sintetizati de novo din acetat la nivelul suprarenale si gonade pot fi sintetizati si de precursori (colesterol, pregnenolon, DHEA) Placenta fiind organ endocrin incomplet nu poate efectua : sinteza colesterolului de novo , pornind de la acetat, nu poate transforma progesteronul in androgeni. Locul in care se realizeaza biosinteza steroizilor: sincitiotrofoblastul zona beta. Pentru sinteza estrogenilor acesta preia precursorii androgenici (DHEA) produsi in suprarenalele mamei sau ale fatului, iar pt sinteza progesteronului preia de la mama colesterol si pregnenolon. efectele biologice ale hormonilor sterioizi ale estrogenilor: a) asupra functilor de reproducere: -vagin: accentueaza dezvoltarea mucoasei, stratificarea si cornificarea celulelor. -colul: det cresterea dimensiunilor si a vascularizatiei, dezv glandelor mucoase si secretia mucusului. -uterul: hipertrofia si hiperplazia fb miometriala si dezv endometrului -glandele mamare:cresterea si dezv sanilor. b) efecte metobolice: -retentie de Na si apa, cresterea volemiei, cresterea globulinelor transpotatoare, cresc lipidemia, au efact antagonist fata de insulina. c)leucocitoza cu neutrofilie, vasodilatatie cutatanata. ale progesteronului:a) asupra functilor de reproducere:

-vagin: modifica epiteliul estrogenizat, det descumarea stratului celular superficial. -colul: modificarii ale vascozitatii mucusului. -sanii: determina dezvoltarea acinilor si a lobilor sensibilizati de estrogeni, pregatindu-i pe lactatie b)eliminare de apa si electroliti -principalul reglator hormonal al contractilitatii uterine -hiperventilatie pulmonara. -creste temperatura bazala. 12)hormoni proteici placentari HLP sau HCS hormon lactogen placentar HCG gonadotrofina corionica ACTH adrenocorticotrofina corionica HCT tireotropina corionica hypotalamic like releasing and inhibitor hormons(TRH, GnRH, CRH) somatostatina, inhibitor al STH, inhibina, inhibitor nesteroidian al FSH, produsa de placenta, ar inhiba eliberarea FSH-ului de catre hipofiza, ducand a suprimarea ovulatiei in sarcina. HCG gonadotrofina corionica biosinteza numai la niv placenti, este prezent in sangele si urina gravidei dupa ovoimplantatie si dispare odata cu delivrenta. are efect luteotrop de a asigura transformare corpului galben progestativ in corp galben gestational. are efect de tip LH asupra testicolului fetal HLP sau HCS hormon lactogen placentar biosinteza are laoc la niv sincitiotrofoblastului placentar, din sapt a doua de sarcina. actiunile fiziologice: -mamotropa cresterea glangei mmare in timpul sarcinii

-lactogenetica determina aparitia lactatiei -somatotropa -luteotrofica -anabolizanta, cresterea rezistentei la insulina, 13) functia de schimb a placentei: generalitati (factori care conditioneaza schimburile maternofetale transplacentare, mecanisme de schimb transplacentar) factori care conditioneaza schimburile transplacentare: fluctuatiile debitului sanguin matern si fetal: debitul sanguin uteroplacentar este 500700ml/minut, iar cel feto-placentar este de 250ml/minut suprafata de schimb: 10,5-14,4m patrati. grosimea membranei placentare presiunea hidrostatica, osmotica, concentratile diferitelor substante care traverseaza placenta de o parte si de alta. Sangele din arterele spiralate intra in spatiul intervilos la o presiune de 70 mmhg, iar pres din spatiul intervilos este de 10 mmhg mecanisme de schimb transplacentar a)difuziunea simpla este procesul prin care moleculele sunt transferata in sensul gradientului de presiune, care determina sensul si viteza de transfer. b)difuziunea facilitata este un tip de difuziune influientat de structura si caracteristicile moleculei transferate. Transferul se face in sensul gradientului de presiune, dar viteza este mai mare. c)transport activ enzimatic implica transferul prin membrana cu ajutorul unor combinatii enzimatice, necesitand consum energetic d)procese speciale de transfer sunt pinocitoza si transportul prin spatii celulare. 14)schimburile gazoase materno-fetale: transferul oxigenului prin placenta -presiunile partiale ale oxigenului in cele 2 compartimente: la mama: artere uterina 101 mmHg si vena uterina 50mmHg la fat: vena ombilicala 30 mmHg si artera ombilicala 18mmHg presiunea partiala a oxigenului in spatiul intervilos este intre 36-68 mmHg. Factorii care influienteaza transferul oxigenului:

a)gradientul de presiune al oxigenului (diferenta de presiune a oxigenului dintre sangele matern si fetal) b)curba de disociere a oxgenului = relatia dintre cantitatea de oxigen legata de hemoglobina si presiunea partiala a oxigenului. Hemoglobina fetala prezinta o afinitate mare pt oxigen. Un ph scazut prin cresterea CO2 si ionii de H duc la scaderea afinitatii pt oxigen, deplasand curba de disociere sper dreapta. c)capacitatea de transport a oxigenului a sangelui fetal. Fatul dispune de 16-17g Hb/100ml, avand o capacitate de transport a oxigenului de 20-25ml/100ml sange d)capacitatea functionala a placentei: placenta poate folosi mecanisme de protectie pt a putea asigura fatului cantitati necesare de oxigen, prezenta in exces de oxigen determina vasoconstrictie 15)schimburile gazoase materno-fetale: transferul transplacentar al CO2 Transferul CO2 de la fat la mama se face prin diviziune simpla, acesta este favorizat de difuziunea oxigenului, fenomen numit Haldane : -eliberarea oxigenului din sangele matern creste capacitatea acestuia pt CO2 , pe masura se saturatia in oxigen a sangelui fetal creste, scade capacitatea de fixare a CO2, favorizand eliberarea lui in sange. Efectul Haldane actioneaza in dublu sens la nivelul membranei placentare, crescand capacitatea de CO2 transferata Presiunea partiala a CO2 in compartimentul fetal: 40mmHg, iar in compartimentul matern 3033mmHg. 16)transferul placentar al: apei, electrolitilor, subst minerale, glucide, proteine, lipidic, hormonilor, vitaminelor, agenti patogeni. apa este transferata rapid in ambele sensuri prin mb placentara prin difuziune simpla. electrolitii : -Na, K, Cl, HCO3 traverseaza placenta prin difuziune simpla - Ca, P, Fe sunt transferati prin transport activ. glucidele glucoza traverseaza mb placentara prin difuziune facilitata lipide este posibil doar pt acizi grasi, prin transport activ proteine aminoacizii sunt transferati prin transport activ vitamine traverseaza cu usurinta placenta, viteza lor difera in functie de natura lor hidro sau liposolubila. Vitaminele din grupul B (hidrosolubile) sunt in concentratii mai mari in sg fetal, iar vitamina K nu traverseaza placenta.

17)integrarea biologica a sarcinii: etape realizatoare si semnificatia lor biologica, circuite integratoare etape realizatoare si semnificatia lor biologica: Sunt in numar de 3: -semnalizarea prezentei zigotului; -realizarea tolerantei imunologice a oului care se comporta ca o alografa; -realizarea homeostazei sistematice de sarcina. Luand in considerare ovoimplantatia ca prim moment al contactului intre mama si fat, se delimiteaza 3 etape ale integrarii biologice: 1)faza de integrare prenidationala 2)faza de integrare postnidationala precoce A)realizarea unei functionalitati placentare precoce, ca facror de integrare hormanala B)dobandirea compatibilitatii imunologice de sarcina pt organsimul matern.

acceptarea acesteia in .

A) a) in sarcina, odata cu intrarea in functiune a placentei apare secretia de HCG, care stimuleaza formarea corpului galben gestativ,cu eliberarea unui titru crescut de estrogeni si progesteron care duc la blocarea centrului ciclic hipotalamic si al celui tonic, rezultatul fiind oprirea activitatii ciclice hipotalamo-hipofizare si initierea ciclu gestational. b) al doilea circuit se realizeaza prin HLP, care apare im momentul in care steroidogeneza la nivelul corpului galben devine insuficienta si necesitatea unui hormon care sa coordoneza cresterea produsului de conceptie. 3)faza de integrare postnidationala tardiva are scop realizarea homeostaziei sistematice de sarcina, creerea unui organism matern capabil sa asigure cresterea si dezvoltarea fatului. 18)modificarile endocrine induse de starea de gestatie, si integrarea endocrina a organismului fetal. modificarile endocrine induse de starea de gestatie: Cuprinde 2 etape: 1) prima etapa corespunde trimestrului I de sarcina si se caracterizeaza prin prezenta a doua surse principale de hormoni steroizi a) corpul galben gestational b) trofoblastul ovular.

10

2) a doua perioada corespunde trimestrelor II si III si este caracterizata prin preponderenta rolului placentei in sinteza hormonala Hipofiza: creste in dimensiuni., prin proliferarea celulelor acidofile prolactinosecretoare. Hipofiza anterioara: se integreaza prin hipertrofie si cresterea secretiei de hormoni : FSH si LH apar in cantitati crescute din primele sapt de gestatie, actionand asupra corpului galben, iar in trimestrul II si III acestia au nivele foarte scazute fiind substituiti de HCG, HLP Prolactina creste progresiv in sarcina, de 10-20 de ori mai mari decat in afara sarcinii. LHP si MSH cresc mult, contribuind la modificarile pigmentare. Neurohipofiza : depoziteaza oxitocina si vasopresina. Oxitocina actioneaza asupra contractilitatii uterine si post partum asupra procesului de ejectie a laptelui vasopresinaintervine in reglarea metabolism hidroelecrolitic Tiroida creste in dimensiuni in timpul sarcinii. Sintetizeaza T3 si T4 . Hormonii tiroidieni circula in sg legati de proteine plasmatice si albumine. Placenta are rol in reglarea activitatii tiroidiene in sarcina: -capteaza iodul si in transfera in compartimentul fetal -produce tireotropina corionica -se comporta ca o bariera pt TSH ul matern si fetal. Suprarenelele - in sarcina creste productia de glucocorticoizi si de mineralocorticoizi Paratiroidele produc calcitonina si parathormonul care isi cresc activitatea in sarcina, cresteri importante are loc in 28S cand cresc nevoile fetale de calciu si fosfor. integrarea endocrina a organismului fetal Hipofiza fetala: secreta ACTH din S4, GH ls 7-10 SG, TSH la 13-14, prolactina la 18SG Suprarenala intra in activitate in 3-5SG Tiroida fixarea iodului este posibila din sapt 14 Pancreasul secretia de insulina la fat apare inca din 11SG Gonadele testiculul fetal poate sintetiza precoce steroizi , iar in ultimul trimestru poate sintetiza testosteron pornind de la acetat. 11

19) modificarile metabolice materne in sarcina: metabolism hidro-electrolitic, glucidic, proteic, lipidic metabolism hidro-electrolitic: a)apa : volumul apei totale la femeia gravida creste cu valori intre 7 si 8,5 litri. Distribuita acestui volum este: -apa extracelular: -in sectorul plasmatic 1500ml -in sectorul interstitial extragenital 2500ml -in sectorul genital 3000-3500ml -apa intracelular este modificata in sarcina doar la nivelul uter si galnde mamare -apa transcelulara creste in sarcina. volumul plasmatic creste progresiv, cresterea maxima de 1500ml intre saptamanile 29-32. lichidul interstitial creste cu aprox 2500ml b)electroliti in sarcina Na crescut; Cl crescut, Potasiu crescut, Ca(pana la sfarsitul sarcinii , cantitatea totala de Ca in org femeii este de 30g, iar fatului ii revine 28g) si P crescut metabolism proteic sufera modificari, deoarece necesarul proteic creste in sarcina, prin transferul de aminoacizi la fat si prin neceseitatile plastice pt dezvoltarea uterului, anexe fetale. -incorporarea si retentia de azot cresc progresiv in sarcina . necesarul de azot al fatului este de 1g/zi -nivelul proteinelor plasmatice se reduce. Rezulta o scadere a albuminelor si o crestere a globulinelor -estrogenii si progesteronul au efect anabolizant. -aminoacizii scad in sg gravidei. metabolismul glucidic: principalele modificari in sarcina sunt: -scaderea glicogenogenezei heatice; -usoara hipoglicemie materna -transformarea surplusului de glucoza in grasimi; -orientarea unei cantitati de glucoza spre fat.

12

Nivelul glicemiei gravidei scade dupa 10SG in media cu 10mg/100ml prin cresterea volumului plasmatic, transformarea unei cantitati de glucoza in trigliceride, glicogen muscular, si prin cantitatea de glucoza transferata fatului. metabolismul lipidic: -aportul crescut de glucoza in sarcina duce la sinteza acizilor grasi la nivel herpetic. -lipemia creste de la 600mg/100ml sg la 1000mg/100ml sange -trigliceridele cresc cu 250-300mg/100ml -LDL colesterol creste,HDL colesterol creste, acizii grasi circulanti cresc, -produsii de catabolism lipidic (aceto-acetat, corpi cetonici) au cresteri masive. 20)adaptarea aparatului cardiovascular in sarcina , travaliu, lauzie. in sarcina: -modificari de pozitie, cordul este deplasat in sus, la stg si inainte. Socul apexian se palpeaza in sp4 ic., innafara . liniei medioclaviculare. -modif. de volum. Cordul sufera o usoara hipertrofie. -modif de zgomote cardiace: sufluri sistolice functionale -frecventa cardiaca: creste cu 15% de la 60-70 la 80-90 b/min -debitul cardiac: creste cu valori de 35-45% -viteza de circulatie a sangelui creste progresiv pana in luna 8 -presiunea arteriala scade usor intre lunile 4 si 8 travaliu, lauzie :-contractia uterina creste TA cu 20-30mmHg si intoarcerea venoasa cu 10-15% -durerea si frica cresc intoarcerea venoasa si TA prin eliberare de catecolamine. -pozitia ginecologica cresc TA -eforturile expulsive materne cresc solicitarea cardiaca. Imediat dupa delivrenta, DC creste prin reintoarcere venoasa crescuta( ca urmare a desfintarii barajului reprezentat de compresiunea uterului pe vena cava inferioara) si prin desfintarea circulatiei uteroplacentare. 21)modificari adaptative ale org matern hematologice: volemice, elem figurate, echilibru fluidocoagulant in sarcina. modificari volemice ating cresteri cu 40-45% pana la termen, volumul plasmatic crescand cu 1,5l, sunt datorate vasodilatatia caracteristica sarcinii, cat si integrarea circulatiei utero-placentare.

13

elemente figurate cresc numeric in sarcina, hematiile cresc cu 10-15 %. Cu toata cresterea numarului de eritrocite, investigatiile arata o anemie relativa, care este doar aparenta (intrucat exsta o crester neproportionala intre vol plasmatic si cel eritrocitar, rezultand scaderea nr de hematii si a cantitatii de Hb in sarcina prin hemodilutie) -reticulocitele cresc, leucocitele cresc la valori de 10.000-12.000/mm3 , trombocitele cresc la valori de 300.000-400.000/mm3 echilibru fluidocoagulant in sarcina are loc o crestere a coagulabilitatii sangelui prin cresterea fibrinogenului si prin diminuarea sistemului fibrinolitic. 22)modificari adaptative materne in sarcina: ale ap resp, urinar, si dig (modif morfologice si functionale.) ale ap resp: -modoficari costo-musculo-diafragmatice-diafragmul este ascensionat la termen cu 4 cm , determinand cresterea diametrului transversal al bazei toracelui., coapsele se orizontalizeaza, unghiul costal inferior ajunge la 105o In realizarea schimburilor respiratorii intervin 3 componente a)componenta ventilatorie asigura aportul si eliminarea aerului din caile resp. Frecv resp creste, debit resp creste, capacitatea vitala creste, volumul de rezerva expiratorie scade. b)functia de difuziune alveolo-capilara c)circulatia pulmonara poate creste in sarcina cu valori de pana la 100%, atat pe seama cresterii vitezei de circulatie a sangelui, cresterea volemiei, cresterea microcirculatiei functionale, crescand aria de difuziune. urinar : modif morfologice: -cavitatile pielocaliciale si ureterale sunt dilatate. -miscarile peristaltice ureterale sund diminuate. modif functionale:- fluxul plasmatic renal creste cu 200-250ml (vn 450-800ml/min) -filtratia glomerulara creste cu 20-70ml -functia tubara este si ea modificata: -reabsorbtia apei si electroliti este crescuta -creste excretia tubulara a ureii, creatininei, uratilor, -excretia Na, cantitatea de Na filtrat creste digestiv: -gustul si mirosul: sunt asociate cu cresterea secretilor salivare, pirozis, greturi , varsaturi. 14

-apetitul: este accentuat in sens calitativ si cantitativ. -modificarile anatomice ale tubului digestiv, apar in ultimul trimestru si constau in o usoara relaxare a tuturor segmentelor. -modif functionale: -scaderea motilitatii si tonusului diferitelor segmente, cu cresterea timpilor de golire. In primele 2 trimestre se diminua secretia de acid clorhidric si pepsina in stomac, si creste secretia de mucus. Timpul de golire a stomacului crescut, peristaltica intestinala scazuta. -se constata modificarea functiilor metabolice a ficatului: -metab proteic: cresterea catabolismului si scaderea sintezei proteice. -metab lipidic: utilizarea crescuta a lipidelor in scop energetic, cresterea colesterolului si a fosfolipidelor. -functia de excretie a pigmentilor biliari scade usor in sarcina, rezulta cresterea bilirubinemiei totale si libere -vezica biliara in sarcina este atona., are dimensiuni mai mari, se evacueaza mai lent. 23)adaptarea aparatului genital la conditile de gestatie(uter, ovar, vagin, perineu, sanii) uter: - modificari morfologice:-lungimea uterului creste, capacitatea creste, greutatea creste de la 70g la 800-1200g, grosimea perete uterin creste, lungimea fibrelor miometriale creste de aprox1020 ori. -modif vasculare si hemodinamice arterele uterine sufera transformari in sensul cresterii dimensiunii lor, atat in diamertu cat si in lungime odata cu cresterea volumului sanghin -arterele spiralate endometriale cresc in dimensiune si in lungime o data cu cresterea uterului gravid spre termen ele devin rectilinii, prin despiralare Fluxul sanguin uterin creste progrsiv de la 50ml/min in 10SG pana la 500700ml/min la 38-40SG -modificari de consistenta, care scade prin inhibiti hidrica, colul devenind catifelat, corpul uterin pastos. -modificari de pozitie: dupa 3 luni din organ pelvin devine organ abdominal. -modificari de contractilitate

15

ovarele in sarcina maturatia unor foliculi ovarieni este suspendata. Foliculul ovarian care a ovulat se transforma in corp galben progestativ si apoi in corp galben gestational, care produce hormoni steroizi in primele 3 luni de sarcina vagin si perineu. Vascularizatia vagin devine mai abundenta, determina coloratie violacee si o secretie mai abundenta. Peretii vaginali se ingroasa, ph-ul vaginal devine mai acid (prin cresterera cantitatii de acid lactic) La nivelul perineuluise descrie o intensificare a vascularizatiei, cu hiperremie. sanii se maresc, devin hemisferici, iar mameloanle proemina., survin modif pigmentare, hiperpigmentarea mameloanmelor si areolelor mamare, aparitia de tuberculi Montgomery. 24)diagnosticul clinic al sarcinii (semne de prezumtie, probabilitate si de certitudine ale sarcinii) semne de prezumtie -amenoreea -modificarile sanilor se maresc hiperpigmentarea mameloanmelor si areolelor mamare, aparitia de tuberculi Montgomery; -tulb neurovegetative: greturi, varsaturi matinale, sialoree, -modificari ale coloratiei tegumentelor si mucoaselor, aparitia vergeturilor, tulburari de mictiune probabilitate -modificarea de volum ale abdomenului gravidei -modificari de forma, consistenta si marirea uterului -modificari de contractibilitate -modificari ale colului uterin, perceperea miscarilor fetale de catre gravida certitudine ale sarcinii -detectarea auditiva a batailor cordului fetal din sapt 26-28 -perceperea miscarilor active fetale -palparea elementelor fetale caracteristice 25)diagnosticul paraclinic al sarcinii a)reactiile de sarcina. reactiile biologice de sarcina sunt reactii calitative si se pozitiveaza la 14-15 zile dupa fecundare, la doze al gonadotrofinei corionice (HCG) din urina femeii gravide de 1000-5000 UI si au o precizie diagnostica de 90-95% 16

-dozarea radioimunologica a hormonilor proteici placentari in sangele sau urina femeii gravide, precum si in reactii imunologice de sarcina. Reactile imunologice se pozitiveaza la 10-11 zile dupa fecundatie si la doze de HCG mai mici 500-2000UI/l b)diag ultrasonic al sarcinii: -in primul trimestru ecografia bidimensionala evidentiaza prezenta sacului ovular la 3 sapt dupa fecundatie si la 5 sapt de amenoree. -in trimestrele II si III ecografia evidentiaza intreaga anatomie embrionara si fetala, lichidul amniotic si placentara/ -eco poate stabilii cu precizie varsta gestationala. c)diag radiologic: se mai utilizeaza doar in timestrul 3 al gestatiei si doar in situatii exceptionale: -diag pozitiv de sarcina prin evidentierea scheltului fetal, diag patologiei fetale osoasa majore, radiopelvimetrie, diag mortii fetale intrauterine. 26)diagnosticul de sarcina pe parcursul celor 3 trimestre de asrcina; diag dif; diag in primul trimestru. diagnosticul clinic pozitiv al sarcinii: -devine posibil dupa o intarziere menstruala de aproximativ 10 zile. -amenoreea: este primul simptom al instalarii al sarcinii. -la unele femei poate persista o sangerare redusa la data presupusa a ciclului pana in luna a 4 si se datoreaza lipsei inhibitiei centrului ciclic hipotalamic. (sunt sangerari reduse cantitativ si ar trebui sa atraga atentia femeii si a medicului.) -modificari funnctionale: modificarea apetitului, sialoree, greturi, varsaturi, emotivitate, iriscitabilitate. -cresterea temperaturii bazale in primul trimestru si mentinerea ei la 37,2 37,5 -la niv sanilor apar furnicaturi,, senzatia de tensiune mamara, cresterea lor in dimensiune. Hiperpigmentarea areolei si a tuberculilor montgomery apar dupa 8-10 SG. -modif uterine.- o senzatie de balonare, usoara crestere in volum a abd, fundul uteruui depaseste simfiza pubianala sfarsitul lunii 3 de sarcina. -la ex cu valve:coloratia violacee a mucoasei vaginale, glera vervicala compacta, orificiul cervical ext inchis.

17

-tuseul vaginal : vagin suplu, colul se inmoaie, se ramoleste, dand la palpare o senzatie de catifelare, uterul creste in dimensiuni, devine moale, pastos, consistenta elastica. diagnosticul varstei gestationale: se stabilesta pe date anamnestice: data ultimei menstruatii, calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii, exprimarea varstei sarcinii facanduse in sapttamani de amenoree. -diagnosticul ecografia se bazeaza pe biometria ovulara si pe masurarea lungimii cranio-caudale a embrionului intre 6 si 14 SG. diagnosticul evolutivitatii sarcinii: -poate fi considerata in evolutie atunci cand marimea uterului si caracteristicile acestuia sunt concorda cu perioada de amenoree, -se stabileste prin ecografie, care evidentiaza ecourile embrionare in miscare, cresterea progresiva a sacului gestational. diag in trimestru II de sarcina. -diagnosticul pozitiv pana in luna 20 de gestatie sunt semnele clinice de prezentatie si de probabilitate se suprapun pe trimestrul unu . Dupa saptamana 20 , diagnosticul se pune pe semnele de certitudine: perceperea misc fetale, palparea de parti fetale, prezenta BCF. Diag paraclinic: ecografie. -diag de varsta gestationala: diag clinic ca in trimestrul unu : se stabilesta pe date anamnestice: data ultimei menstruatii, calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii, exprimarea varstei sarcinii facanduse in sapttamani de amenoree. Diag paraclinic eco, biometrie fetala (masurare lungimii cap pelvis, lungime femur fetal, diametru biparietal, diametru torcic transversal ) -diag de evolutie: diag clinic: poate fi considerata in evolutie atunci cand marimea uterului si caracteristicile acestuia sunt concorda cu perioada de amenoree, -se stabileste prin ecografie, care evidentiaza ecourile embrionare in miscare, cresterea progresiva a sacului gestational diag in trimestru III de sarcina. Diag obstretical: a)diag gradului de gestatie si paritate(se refera la numarul total al nasterilor inclusiv cea acutala) b)diag de sarcina, pus pe semne de certitudine. c)dg varstei gestationale se stabilesta pe date anamnestice: data ultimei menstruatii, calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii, exprimarea varstei sarcinii facanduse in sapttamani de amenoree. O sarcina la termne daca are 280 zile de amenoree +- 14zile.

18

d)diag de vitalitate- auscultatiile bcf. e)dg de sarcina unica/multipla- prin palpare, eco. f)dg de prezentatie si pozitia fatului clinic prin palpare si tuseu vaginal. g)dg starii membranelor, h)dg starii bazinului pelvimetrie ext/int(compatibilitate intrebazin si marimea fatului) i)dg de prezenta sau absenta travaliului-travaliu nedeclansat, debut de travaliu, travaliu declansat. DIAG DIFERENTIAL: -in prima parte a sarcinii: cu amenoree de alte etiologii, criptomenoree, cu marirea de volum a uter prin alte cauze: fibromiom, cancer de col uterin, cu tumori anexiale /ale org vecine :sarcina extrauterina, anexite, tumori vezicale., diag tulb digestive (greturi varsaturi) cu afectiune ale ap dig., modificarile sanilor : congestie prmenstyruala, tumori mamare -in partea a doua. Se impune doar in cazuri exceptionale, cu t abd gigante, fibromioame, chiste ovariene, ascita 27)exploararea clinica obstreticala: interogatoriul, inspectie, palpare, auscultatia, ex vaginal, masuratori obstreticale. interogatoriul reprezinta metoda cu care ar trebui sa inceapa ex clinic obstretical., trebuie sa furnizeze date asupra sarcini, a antecedentelor patologice generale si obstreticale inspectie tb sa fie complete, sa cuprinda intreg corpul gravidei, insistand asupra sanilor, abdomenului si organe genitale externe. Se pun in evidenta modificarile tegumentelor si mucoaselor (hiperpigmentarea mameloanelor si areloei mamare, a liniei nenumite, masca gravidica) palparea se obtin informatii privind: varsta gestationala, numarul fetilor, asezarea lor, prezentatia, pozitia. Cea mai importanta metoda de palpare a abdomen gradiv este metoda Leopold: 1)acolodarea gravidei cu mana exoloratoare 2)delimitarea fundului uterului 3)examinarea segmentului inferior, se apreciaza continutul seg inferior (gol sau prezenta craniului sau pelvis fetal) 4)se serceteteaza bimanual continutul extremitatii craniale, uterului. 5)palparea flancurilor uterine.

19

Palparea mai poate furniza si alte date importante : calitatile muschiului uterin, evidentierea eventualelor anomalii uterine, cantitatea lichidului amniotic. auscultatia se executa cu ajutorul setoscop obstretical sau prin ascultatie ultrasonica. Furnizeaza date despre viabilitatea fetala. examenul vaginal : -examenul cu valve: permite evidentierea unor anomalii sau malformatii vaginale, produse patologice(sange, puroi, leucoree) sau a lichid amniotic. -tactul vaginal reprezinta o manevra combinata bimanuala, combinand palparea transabdominala cu tactul vaginal propriu-zis. Tuseul vaginal furnizeaza date asupra pozitiei, prezentatiei, starii colului si a membranelor precum si a bazinului. Tactul vaginal furnizeaza date despre starea vaginului, a colului uterin, uterului, permitand aprecierea tonusului, contractilitatii, sensibilitatii uterine. masuratori obstreticale Pelvimetria externa cuprinde aprecierea prin masurare a: -diamertul bitrohanterian (distante intre punctele cele mai departate a marelui trahanter femural 31cm. -diametrul bicrest(distante intre punctele cele mai departate a crestei iliace 27cm) -diametru bispinos(distante intre punctele cele mai departate a spinei ilicae antero-sup 23cm) -diametru antero-post distanta dintre fata ant a simfizei pubiane si apofiza spinoasa a vertebrei L5 19-20cm) Masurarea circumferintei abdominale maxime: in sarcina ea este situata aproximativ la nivelul ombilicului. Se masoara cm cu cm, vn la termn 92-96cm Masurarea inaltimii fundului uterin in raport cu simfiza pubiana L3: 5-7 cm, L5: 16-18 cm, L7: 2426 cm, L9: 32cm 28)igiena sarcinii: alimentatia in cursul sarcinii, travaliul si lauzia (necesitati calorice, elemente nutritive fundamentale si minerale) aportul caloric: necesarul caloric fiind de 2200-2400 calorii/zi. In cazaul in care gravida lucreaza in conditii solicitante, necesarul caloric: 2600-2800 calorii/zi .

20

Aportul va fi asigurat din : -lipide 40-60 g/zi = 450-550 calorii/zi -glucide 300-350 g/zi = 1200-1400 calorii/zi -proteine 60-90 g/zi = 350 calorii/zi Ratia alimantara va fi adaptata in functie de echilibru nutritiv premergator sarcinii si evolutia lui pe parcursul sarcinii. Ratia alimentara a unei femei cu carente premergatoare sarcinii sau la femeile intre 16-18 ani, aportul zilnic va putea ajunge la 3000-3500 calorii/zi , iar pt o gravida obeza sau cu crestere ponderala excesiva, ratia se va reduce pana la 1800 calorii/zi elemente nutritive fundamentale : -lipide 50-60g/zi (1g/kg corp/zi) -glucide 300-350g/zi -proteine 60-90g/zi aport mineral: -Na 3-7g/zi, Fe 5-6mg/zi, Ca necesarul de Ca creste pe parcursul sarcinii : 1,3g/zi. Pt ca din alimentatie nu poate fi procurat necesarul de Ca, la oirce gravida in ultimul trimestru tb administrat profilactic impreuna cu D2. Iodul: consumul de iod in timpul sarcinii creste Vitamenele: aportul de vitamine in cursul sarcini 29)masuri de igiena generala in sarcina (normele generale de igiene, mod de viata, activitate, gimnastica, comportament sexual, igiena sanilor) modul de viata: gravida poate sa isi continue activitatea dinaintea sarcinii daca aceasta presupune o activitate fizica usoara sau medie si daca nu exista patologie de sarcina sau generala asociata sarcinii. Munca fizica grea, stresul, si activitatea profesionala in 3 schimburi este interzisa. -se va cauta evitarea oboselii prelungite, cu efect nefavorabil asupra sarcinii. Se va asigura un repaus nocturn de minim 7-8 ore. -gravidele cu risc obstretical crescut vor beneficia de msuri de asistenta prenatala si de conditii de munca ce vor evita eforturile fizice mari si noxele profesionale. Activitatea profesionala este admisa pana la 33-34 SG. -gimnastica: este foarte indicata, si se va rezuma la o serie de exercitii, timp de o ora de doua ori pe sapt. Se vor executa exercitii pe antrenarea miscarilor resp, intarirea muschilor abd si ai coapselor. -comportamentul sexual :- unele femei sufera tulburari de libidiu in plus sau in minus

21

-in primele 3 luni viata sexuala normala., in trimestrul II se recomanda reducerea activitatii sexuale, iar in semestrul III trebuie evitat complet. -pt gravide cu evolutie patologica(iminenta de avort, nastere prematura) sau la femei cu antecedente obstreticale (avorturi, nasteri premature.)se recomanda limitarea la maxim la activitatii sexuale. -sanii: se recomanda purtarea sutienului si pregatirea mameloanelor pt supt prin masajul lor cu solutie de glicerina si un prosop aspru in ultimele 2 luni. 30)Dispensarizarea sarcinii: consultatia prenatala generalitati: obiectivul consultatiei prenatale il reprezinta trecerea prin starea de gravidopuerperalitate fara nici o urmare negativa atat pt mama cat si pentru fiu. Are caracter profilactic si scop depistarea si reducerea riscului obstretical. in trimestrul I: prima consultatie cat mai precoce si are urmatoarele obiective: -verificarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatului genital. -efectuare bilant general al starii de sanatate a gravidei. -cunoasterea conditilor familiare, status social si profesional, conditii economice, de munca, etc. -incadrearea gravidei in categoria fara risc obstretical, cu risc minim, sau crescut. 1)anamneza: AHC,APP, felul de activitate profesionala, caracterele ciclului, rangul gestatiei, numarul si felul avorturilor, nr si felul nasterilor, data ultimei menstruatii, 2)ex clinic general: inaltimea si greutatea gravidei, starea de nutritie, TA, starea psihonervoasa,intolerante medicamentoase. 3)ex genecologic obstretical complet: inspectie, ex cu valve, tuseu vaginal care va determina marirea, forma , consistenta, mobilitatea, sensibilitatea uterului si anexelor, stabilind diag de sarcina si de varsta gestationala. 4)investigatii de lp si paraclinice: grupa sanguina, rh, ex secretie vaginala, ht, hb, leucocite, uree, glicemie, VDRL, ex sumar de urina in trimestrul II si III: informatii asupra evolutiei, starii generale, conditii de viata -se verifica TA, prezenta sau absenta edemelor -ex obstretical : dezvoltarea uterului, contractilitatea, starea colului uterin, concordanta dezvoltarii uterine cu varsta gestationala.

22

-in ultimele sapt se apreciaza evolutia sarcinii, pozitia fatului, formarea seg inferior, starea colului uterin, -vacinarea antitetanica, administrarea de Ca si vit D2, precum si preparate de Fe. 31. sarcina cu risc crescut e sarcina in care mama,fatul sau nou-nascutul se pot afla sau se afla in pericol marit fact de risc actionand in sarcina,travaliu sau lauzie.poate fi risc matern,fetal sau ambele si se clasif in gravide fara risc,risc redus,mediu si major.depistarea incepe de la prima consult,circumstante psihosociale:sarcina nedorita,dezorganizate,necasatorite,cond precare,efort mare generale:primipare sub 18 peste 35,marile multipare,greutate in exces sau deficit inaltime sub 150cm.boli prexistente:cardiopatii,anemie,hta,boli infectioase,ortopedice,autoimune.obstericale si ginecologice:uter cicatriceal,maltf,tumori,avorturi,nasteri premature,izoimuniz rh sau de grup sg.complic in timpul sarcinii:distocii osoase,de prezentatie,hta indusa de sarcina,crest anorm a vol uterin hemor dupa 20SG,placenta previa,suprapurtare.fact de risc in travaliu:hem in trav previa,decol premat,apoplexia utero-placent,rupt uterina,trav prelungite 12 h la multip si 24 primipare,suf fetala,moarte intrauter,ditociii dinamice si de dilatatie,greut sub 2500 si peste 4000,prezentaii anormale,gemeni,disproportie fto-pelviana.intox cr:alcool,droguri,fumat.scor manitoba 0-2 usor 3-6 mediu peste 7 sever. 32)conditile macanice ale nasterii: anatomia bazin osos -bazinul este format din cele 2 oase iliace, unite ant prin simfiza pubiana, osul sacru, unit cu oasele iliace prin prin cele 2 articulatii sacroiliace, si coccisul, unit cu sacrul prin articulatia sacrococcigiana. - i se descriu 4 pereti: unul dorsal format din sacru, 2 laterali formati din oasele iliece, si un perete ventral, format din simfiza pubiana. bazinul obstretical: este delimitate post de sacru si coccige; anterior simfiza pubiana; iar lateral de partea oaselor coxale situata sub nivelul stramtorii superioare. Are forma de canal curb cu peretii inegali. -cranial este delimitat de stramtoarea superioara, caudal de stramtoarea inferioara, iar intre de stramtoarea mijlocie. -stramtoarea superioara: are forma de trifoi, este delimitata de promontoriu, liniile neunite, crestele pectinee (ale ileoanelor) si de marginea superioara a simfizei pubiene. -diametre sagitale: -diametrul promonto-suprapubian: 11cm (uneste promontoriu cu marginea sup a a simfizei pubiene) -diametru promonto-pubian minim sau promonto-retropubian 10,5-10,8 (uneste promontoriu cu punctul . . retropubian cel mai proeminent)

23

-diametru promonto-subpubian :12 cm ( de la promontoriu la marginea inferioara a simfizei) -diametre oblice: sunt 2: unesc eminentele iliopectinee cu articulatiile sacroiliace contralaterale. Masoara 12 cm; si se numesc . . diametrul oblic stang si drept -diametre transversale: -diametrul transversal maxim: 13,5cm (uneste punctele cele mai indepartate ale linilor arcuate) -diametrul transversal median : 12,8cm ( este situat la egala distanta intre promontoriu si simfiza, unind . punctele corespunzatoare ale linilor neunite) -diametrul transversal anterior: 12 cm (uneste cele doua eminente iliopectinee) -escavatia pelviana: este delimitata proximal de stramtoarea superioara, iar distal de cea inferioara. -peretii escavatiei sunt formati din: -perete dorsal : sacru; -perete ventral: din fata post a simfizei pubiene; -laterali: din partea oaselor iliace situata sub nivelul linilor neunite. -axul escavatiei pelviene = ax obstretical, este curbat ventral . -stramtoarea mijlocie: situata la nivelul spinelor sciatice. -diamterele stramtorii: -sagital: 11-11,5 cm (subsacro-subpubian) -transversale: bispinos de 10-11cm si transversal maxim de 11-12cm -oblice: 11-11,5cm -stramtoarea inferioara: este delimitata de muchia inferioara a simfizei pubiene, ramuri ischiopubiene, marginea caudala a tuberozitatii ischiatice, ligamentele sacroischiatice, marginile si vf coccisului. Diametre: -sagitale cocci-subpubian 9,5cm -subsacru-subpubian: 8,5cm. -transversal diametrul biischemic de 11-11,5 cm, intre cele 2 tuberozitati ischiatice. -oblice: 12 cm

24

33)conditile macanice ale nasterii : bazinul moale, topografia planseului pelviperineal; date morfologice ale fatului la termen. -escavatia pelvina este imbracata intr-o palnie moale, musculo-aponevrotica. Peretii laterali sunt tapetati cu muschi si fascia obturatoare, care delimiteaza fosele obturatoare. In zona se gasesc vase iliace interne si nervul obturator. In raport cu peretele ant al escavatiei se gasest vezica si uretra, iar cu cel post, rectul. -iesirea din pelvis este acoperita d planseul pelvi-perineal. Este o formatiune musculoaponevrotica romboidala, delimitata anatomic de cele 2 tuberozitati ischiatice lateral, de vf coccisului post, si de muchia inferioare a simfizei pubiene anterior. -linia biischiatica imparte formatiunea romboidala in doua triunghiuri perineale: perineul ant, perineul post. -de la ext la profunzime: -tegumentele la care se deschid meatul uretral, vulva si anusul -tesutul celular subtegumentar, contine glandele perineale Skene si Bartholin. -aponevroza perineala superficiala -plan musc superf: muschi bulbocavernosi, ischiocavernosi, transversal superficial si profund, sfincter striat al uretrei si sfincterul anal. -aponevroza perineala mijlocie. -plan musc profund: muschii ridicatori anali. -aponevroza perineala profunda date morfologice ale fatului la termen -dimensiunile mobilului fetal tb sa fie compatibile cu cele ale bazinului matern. Aprecierea marimii fatului in timpul travaliului se face prin palpare si tuseu vaginal. -elementul anatomic fetal semnificativ pt biomecanica nasterii este craniul fetal. Celelalte seg anatomicu sunt mai putin importante , pt ca sunt alcatuite din structuri moi sau care permit tasarea acestora si reducerea dimensiunii in timpul treceri prin filiera pelvi-genitala. -craniul fetal i se descriu urmatoarele diametre: a)diametre antero-post 1)d occipito-frontal 12 cm 2)d occipito-mentonier 13 cm 3)d suboccipito -frontal 10,5 11 cm

25

4)d supraoccipito-mentonier 13,5 cm 5)d suboccipito-bregmatic 9,5 cm 6)d submento bregmatic 9,5 cm b)diametre transversale: 1)d biparietal 9,5 cm 2)d bitemporal 8 cm -circumferinta craniana maxima 35-38 cm(trece prin extremitatile diamertului biparietal) -circumferinta craniana minimc 32-33 cm (trece prin extremitatile diametrului suboccipitobregmatic) 34)morfofiziologia uterului gravid: morfologia uterului, arhitectura miometrului in sarcina, modificarile de forma ale uterului arhitectura miometrului in sarcina: -structura uterului este compusa din 3 straturi: seroasa, musculara si mucoasa. In ceea ce priveste structura miometrului in sarcina exista numeroase teorii care incearca sa explice dispozitia fibrelor miometriale si conjunctive, astfel incat sa poate suferii modificari le marcate in sarcina. Teoria clasica a lui WERTH si GRUZDEV 1968: muscultura corpului uterin este dispunsa in 3 straturi: unu longitudinal, plexiform, circular Teoria embriogenetica a lui Goerttler si Stieve 1930: ca stratul plexiform este format din fibre lungi cu dispozitie dublu spiralata helicoidala. Teoria Wetzstein (1965) reactualizeaza teoria clasica ce considera dispozitia fibrelor musculare in 3 straturi: modificarile de forma ale uterului -cresterea uterina tridimensionala in primul trimestru, uterul avand forma sferica, ulterior realizandu-se bidimensional. Corpul uterin: sufera modificari cresterea in lungime, grosimea perete uterin. Despiralarea fasciculelor musculare din stratul plexiform permit cresterea uterului. -muschiul uterin, miometrul, se ingroasa si creste prin fenomene de hipertrofie si hiperplazie a fb musc si conjunctive. Sufera modificari biochimice si metablice care ii vor permite in travaliu sa dezvolte lucru mecanic necesar dilatarii colului, formariii canalului de nastere si progresiunii mobilului fetal.

26

Segmentul inferior se formeaza dupa L7 din portiunea istmica, care are formaunei calote sferice rasturnate, centrata de colul uterin de care este delimitata prin orificiul cervical intern. La termen este subtire, grosime de catica mm, fiind foarte elastic . predomina componenta conjunctiva, care ii confera proprietati elastice si rol de legatura intre corpul uterin si portiunea distala a canalului de nastere. Colul uterin are o structura conjunctivo-musculara: muschi 10-15 %, tesut cinjunctiv 85-90% -in timpul sarcini colul asigura contentia uterina si de protejare a oului (prin glera cervicala) -modificarile pe care le sufera componenta conjunctiva permit stergerea si dilatarea colului in travaliu, el disparand complet -maturarea colului uterin reprezinta un un proces complex biochimic in urma caruia colul devine moale si usor dilatabil -cresterea la niv colului a continutului de apa, si reducerea cantitatii de colagen. -cresterea acid hialuronic, 35)fiziologia contractiei uterine: ultrastructura fibrei musculare uterine, substrat contractil; sis energogen; sis de cuplare excitatie-contractie; mec biochimic ale contractiei miometriale. ultrastructura fibrei musculare uterine: Fibra musculara este o celula musculara neteda fusiforma, este alcatuita din mb celulara(sarcolema), nucleu si citoplasma (sarcoplasma) Membrana celulara are 3 foite: un strat ext si unu intern alcatuit din proteine, si un strat mijlociu alcatuit din lipide. Prezinta particularitati: preznta de microvezicule de suprafata(caresunt niste mici invaginatii cu rol de depozitare a ionilor de Ca) sau caveole si prezenta jonctiunilor intercelulare. Citoplasma contine o matrice in care sunt inglobate organitele celulare, incluziuni de lipide si glicogen, aparatul contractil. Nucleul: central, forma elipsoidala, unic. aparat contractil: in fibra musculara miometriala aparatul contractil este reprezentat de filamente subtiri de actina si filamente groase de miozina care prezinta directii diferite fata de axul longitudianl al fb musclare. -este reprezentat de proteine contractile, iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in prezenta ionilor de Ca. sis energogen este acela care furnizeaza energia sub forma ATP, si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor metabolice generatoare de ATP, cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor. 27

mec biochimic ale contractiei miometriale: -calciul liber activeaza o enzima numita miozin-light-chain-chinaza MLC-chinaza -MLC-chinaza determina fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei, rezultand P-MLC; -P-MLC determina interactiunea actinei cu miozina, declansand contractia, iar energia necesara este furnizata de scindarea ATP sis de cuplare excitatie-contractie =controleaza accesibilitatea ionilor de Ca spre si de la miofilamente, declamsand si intrerupand astfel activitatea substratului contractil. - Ca are rol esential, cantitatilr importante de Ca din fb miometriala se afla in nucleu, mitocondrii si RS. -homeostazia calciului este realizata de 2 sisteme: 1) un sistem care realizeaza redistribuirea interna a ionilor de Ca, reprezentat de RS, mitocondrii, nucleu 2) un sistem de miscare a ionilor de Ca intre spatiul intra- si extracelular, reprezentat de mb plasmatica si microveziculele de suprafata. 36)electrofiziologia contractiei miometriale: excitabilitatea, automatism, conductibilitatea, contractilitatea si tonusul fb musculare. excitabilitatea: capacitatea fb musculare uterine de a raspunde la diversi excitanti. Caracteristicile de excitabilitate a fb musc uterine : -variabilitatea functionala sub influenta hormonilor sexuali -sensibilitate mai mare la stimuli termici, chimici si mecanici. Potentialul de membrana a fb miometriale este scazut si instabil. In afara sarcinii este de 40mV si in sarcina este de 60mV. Ionii de Ca sunt principalii ioni implicati in generarea acestui potential. Repolarizarea care succede depolarizarii este realizata prin interventia pompei ionice care restabileste echilibrul celor 3 cationi Ca,Na, K de o parte si de alta a membranei. automatismul:capacitatea fb miometriale de a genera stimuli ai contractiei printr-un mecanism intrinsec, provocand constant si ritmic contractia. Automatismul pare sa fie pur miogen. Functia de pace-maker o indeplineste un grup de fibre plasate la nivelul unuia din coarnele uterine. conductibilitatea: reprezinta proprietatea miometrului de atransmite excitatia de la o fibra la alta, de la un fascicol de fibre la altul, in toata masa musculara a uterului. Propagarea excitatiei in miometru se realizeaza independent de fb nervoase. PA se transmite de la membrana unei celule la cea a altei celule prin gap- jonctiuni, ele fiind absente pe parcursul sarcinii, aparand in numar crescut la apropierea la termen, si dispar la 24 ore dupa nastere.

28

contractibilitatea timpul de latenta 0,5sec,; fort si viteza de contractie este mai mica, durata mai mare, capacitatea de scurtare este mault mai mare ca a fb striate! Aparatul contractil este reprezentat de proteine contractile, iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in prezenta ionilor de Ca. Sistemul energogen este acela care furnizeaza energia sub forma ATP, si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor metabolice generatoare de ATP, cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor. tonusul: in miometru este pur miogen si independent de contractile propriuzise care se suprapun peste el, si este dependent de concentratia Ca. 37)reglarea activitatii contractile a miometrului (nervoasa, endocrina, prin intinderea fibrei) reglarea prin intinderea fibrei: intinderea fb miometriale prin cresterea volumului uterin determina o serie de modificari: -hipertrofie miometriala marcata -cresterea raspuns mecanic; -cresterea vitezei de propagare a undei de excitatie; -cresterea frecventei descarcarilor PA; rolul sist nervos in reglarea contractiei uterine:- sunt mai putin cunoscute si importante, uterul fiind mai sensibil la actiunea hormonala decat stimuli nervosi. -stersul au o influenta nefavorabila in special in travalui, influentand contractia uterina prin reducerea flux sanghin; reglarea endocrina: -estrogenii: ei determina modificari ionice care au ca rezultat : cresterea excitabilitatii, a conductibilitatii, cresc proteinele contractile, creste ATP-aza, maresc raportul K/Na, inervatia alfaadrenaegica, numarul de gap-jonctiuni, destabilizarea potential de membrana. -progesteronul: inhiba contractibilitatea prin: stabilizarea potential de mb, favorizarea fixarii Ca in depozite si neeliberarea lui, stabilizarea ribozomilor, creste beta-rp adrenergici. 38)nasterea fiziologica: naterea la termen, definitie, clasificarea travalilor, modalitati de realizare a nasterilor. def: travaliul sau nastere reprezinta totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice si biofizice care stau la baza procesului de expulzie a fatului si a anexelor sale din uter prin filiera pelvigenitala, femomene dominate de dinmaica uterina.

29

clasificarea travalilor: -normal/eutrofic: reprezinta nasterea pe cai naturale, in prezentatie longitudinala, a unui fat la termen (38-42SG) cu greutate medie de 3000g, in timp optim, fara complicatii materno fetale, si fara interventii farmacodinamice, obstreticale sau chirurgicale. -anormal sau distocic: este travaliul care datorita viicilor de prezentatie, distociilor mecanice, dinamice, suferintei fetale nu se incadreaza in parametrii mecanici, dinamici, de timp, sau necesita interventia farmacodinamice, obstreticale sau chirurgicale. -prematur: reprezinta declansaarea nasterii innainte ca fatul sa ajunga la termen intre 29-36 SG -postmatur: nastere dupa 42 SG modalitati de realizare: -naturala : reprezinta expulzia fatului pe cai natural, prin resursele proprii ale parturientei -artificiala: nasterea realizata prin interventia de dirijare farmacodinamice, obstreticale sau chirurgicale. 39)determinismul travaliului: principalele teorii clasice privind declansarea travaliului, cunostiintele actuale privind declansarea travaliului. principalele teorii clasice privind declansarea travaliului: 1)teoria blocajului progesteronic: elaborata de Csapo, si sustine ca progesteronul placentar blocheaza contractiile uterine 2)teoria ociticica: sustine interventia ocitocinei in declansarea travaliului, dar este combatuta pt ca nivelul ocitocinei plasmatice nu cresc in orele imediat premergatoare travaliului, nu creste nr de gap-jonctiuni, iar nr de receptori pt ocitocina nu creste inaintea de declansarea travaliului ci dupa travaliu. 3)teoria distensiei uterine, atribuie distensiei uterine rolul declansator al travaliului 4)teoria raportului optim intre cresterea fetala si schimburile maternofetale transplacentare. 5)teoria endocrina-sustine interventia releurilor endocrine fetale, hipofizocorticosuprarenaliene, in special a productiei crescute de cortizol. 6)teoria imunologica: asimileaza nasterea cu fenomenele de rejectie ale alogrefelor. cunostiintele actuale privind declansarea travaliului: In mod teoretic declansarea travaliului presupune:

30

1)realizarea unor fenomene preparatorii, care fav declansarea travaliului si mecanismul dilatatiei.:maturarea colului uterin, cresterea raspunsului contractil miometrial, cresterea numarului gap-jonctiuni, hipertrofie si hiperplazia fb miometriale, acumularea de proteine si de material energetic, modificari ale potential de membrana. 2)disparitia sist care asigura starea de liniste a muschiului uterin in timpul sarcinii: starea de liniste este asigurata de concentratia progesteronului placentar si de nivelul scazut al sintezei de prostaglandine E2 si F2a ai prin sinteza crescuta de prostacicline. 3)cresterea productiei unor agenti care maresc contractilitatea uterina denumite uterotropine: prostaglandine E2 si F2a, oxitocina, angiotensina II, bradikinina 4)interventia unui factor declansator cu mare probabilitate fetal 40)dinamica uterina: studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului, parametrii activitatii contractile uterine, coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului -in timpul contractiilor uterul isi redreseaza axul longitudial, verticalizandu-se si se apropie de peretele abdominal post. Prin palpare poate fi apreciata: durata, intensitatea, frecventa si tonusul. -urmarirea clinica prin palpare a caracteristicilor contractiei uterine = tocometrie manuala -contractiile uterine in travaliu: involuntare, intermitente si ritmice, progresive, totale, dureroase. -durerea este perceputa la niv perete abdominal inferior, in reg lombosacrata si in org genitale ext(vagin, vulva, perineu) parametrii activitatii contractile uterine:- tonusul bazal= presiunea intra-miometriala dintre contractii -intensitatea contractiei= valoarea maxima a presiunii intraamniotice din contractii -ritmicitatea si durata coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu -miometrul nu are tesut nervos de comanda -aria de initiere a comenzii contractile se afla na unul din coarnele uterine -activitatea contractila progreseaza din locul de formare a stimulului electric , unda propaganduse prin gap-jonctiuni

31

-unda contractila de generalizeaza in intreg miometrul dupa un triplu gradient de timp (10-15 sec) de spatiu (directia de propagre cranio caudal) de intensitate (care scade in acelas timp dar atinge un varf simultan intot uterul) 41)stergerea si dilatarea colului: mecanismul dilatatiei (principalele teorii) -mecanismul stergerii si dilatarii colului nu are inca nisi o explicatie unanim recunoscuta. -in timpul nasterii colul uterin reprezinta un obstacol in calea prezentatiei. -pe parcursul fazei de latenta a nasterii, colul uterin se scurteaza progresiv, apoi dispare, dupa care incepe dilatarea progresiva a orificiului uterin. Diafragmul cervico-segmentar care inchide uterul prin procesul de dilatatie este incorporat in structura anatomica a seg inferior; la dilatatie completa a colului (10cm) canalul de nastere devin continu. Teroii: 1)T mecanica: craniul fetal datorita formei sferice, face ca prin descompunerea fortelor tractiunea asupra orificiului uterin sa se exercite excentric, inspre innafara, colul se va scurta progresiv si apoi se dilata. 2)T despiralarii fibrelor miometriale: 3)T pungii de tutun: un rol importata in dilatatie revine sistemului de ancorare al uterului prin ligamentele largi, uterosacrate , care ar face ca o chinga in jurul colului uterin. Dilatatia sar face printr-o relaxare a sistemului ligamentar. 4)T Reynolds :principiul dominatiei fundice 5)T Luca : sintetizeaza elementele tuturor teoriilor: rolul contractiei uterine ca factor primondial; predominanta regiunii fundice precum si rolul important al fenomenelor de maturare a colului uterin premergatoare declansarii travaliului 42)clinica travaliului: perioadele nasterii, diag clinic al travaliului, parametrii urmariti in cursul travaliului. perioadele nasterii: -pretravaliul sau perioada de latenta: precede travaliul propriuzis, apar primele contractii, la inceput neregulate si spatiale, care apoi devin din ce in ce mai frecvente, mai intense. Durata de 5-7 ore la primipare si 4-5 ore la multipare. -perioada I sau dilatatia colului apare cand colul sa sters si are o dilatatie de 2 cm si se incheie la dilatatie completa 10cm. Durata 6-8ore multipare, si 9-12 ore la primipare. Apar contrctii in medie de 3 la 10 min, cu durata d 30-40 sec. -perioada II sau expulzia fatului. Incepe atunci cand dilatatia colului este completa, craniul fetal angajat sau coborat in planseul pelvin si apar primele contractii expulzive la 5-10 minute. Durata de 30-45 min la primipare si 15-30 la multipare. 32

-perioada III delivrenta consta in dezlipirea si eliminarea placentei si a anexelor fetale. Durata 10-15 minute. -perioada IV cuprinde primele 2-4 ore imediat dupa delivrenta. Se efectueaza homeostazia prin retractie si contarctie miometriala. diag clinic al travaliului: semne clinice minore: eliminarea dopului gelatinos -semne clinice majore: contractiile uterine si modificarile colului. Contractiile la inceput rare la 15-20 min, cu durata de 10-15 sec, si intensifica, debutul travaliu este atunci cand contractiile devin regulate, avand o contractie la 10 min. Modificarile colului uitein se refere la scurtare si dilatare. La primipare stergerea colului precede dilatatie, iar la multipare stergerea si dilatarea colului evolueaza concomitent. parametrii urmariti in cursul travaliului 1)contractiile uterine 2)progresiunile dilatatiei corelarea curbei cervimetrie cu cea a evolutiei prezentatiei si cu starea cordului fetal constituie partograma care reprezinta baza supravegherii clinice a travaliului. 3)prezentatia si raporturile sale cu stramtoarea superioara a bazinului. -prezentatia mobila se afla deasupra stramtorii sup., prezentatia neavand contact cu stramtoarea sup. - prezentatia fixata: atunci cand circumferinta de angajare a prezentatiei se afla in planul stramtorii sup, iar punctul cel mai decliv al prezentatiei atinge planul spinelor sciatice. - prezentatia angajata cand circumferinta de angajare a coborat sub planul stramtorii sup. - prezentatia coborata, cand circumferinta se afla sub starmtoarea mijlocie 4)constatarea starii membranelor in timpul travaliului starea membranelor se urmareste prin examenul cu valve, putandu-se constata daca sunt intacte sau nu, eventual scurgerea si aspectul lichid aminotic. -ruperea membranelor poate fi spontana sau artificiala, prematura (innintea instalarii tarvaliului), precoce sau tempestive (daca ruptura are loc la o dilatatie de 5-6 cm) 5)auscultatia batailor cordului se face clasic cu stetoscopul obstretical sau cu cardiotocografe 6)biomecanica nasterii, progresiunea mobilului fetal. 33

43)prezentatii, pozitii, varietati de pozitie ale fatului in uter. -prezentatia reprezinta partea voluminoasa a fatului care ia prima contact cu stramtoarea sup a bazinului - prezentatia longitudinala la care axul longitudinal al fatului coincide cu axul longitudinal al uterului. Prezentatia longitudinala includ prezentatia craniana si pelvina. - prezentatia transversala- axul longitudinal al fatului este perpendicular pe axul longitudinal al uterului. -pozitia =raportul dintre un element de reper al corpului fetal(spatele) si suprafata interna a uterului sau a canalului pelvigenital, jumatatea dreapta sau stanga. Poate fi: stg - spatele orientat spre stg ; dreapta spatele orientat spre dr.; ant spatele orientat ant.; post spatele orientat post -varietatea de pozitie= raportul dintre un element obstretical conventional de reper al fiecarui tip de prezentatie si punctele de reper ale jumatatii dr sau stg ale bazinului. I prezentatia craniana: in raport cu gradul de flectare a craniului fata de coloana vertebrala se impart in: - prezentatie craniana flectata sau occipitala - prezentatie craniana deflectata: bregmatica, frontala, faciala. prezentatia craniana occipitala este atunci cand flexiunea craniului fetal este maxima. Punctul de reper pt stabilirea varietatii este occiputul. pozitile pot fi stg, dr, dupa cum spatele fetal poate fi orientat spre stg sai dr. Pt stabilirea varietatilor de pozitie, pct de reper sunt: ant simfiza pubiana, post sacrul, lat anterior eminentei iliopectinee, postarticulatia sacroiliaca. Se descriu 6 varietati: OISA, OIST, OISP, OIDA, OIDT, OIDP. (occipio-iliaca) prezentatiile craniene defectate: -faciala: partea care se angajeaza este fata, iar elementul de reper eset mentonul : MISA, MIST, MISP, MIDA, MIDT, MIDP (mento-iliaca) -frontala deflexiune intermeiara, primul care coboara este fruntea, iar element de reper nasul :NISA, NIST, NISP, NIDA, NIDT, NIDP. -bregmatica in cadrul stramtorii este fontanela mare. Pct de reper: fruntea; FISAM FIST, FISP, FIDA, FIDT, FIDP. II prezentatia pelvina 34

partea care ia contatc cu stramtoarea este pelvisul fetal. Pctul de reper este creasta sacrata. completa cand mb inferioare ale fatului sunt in flexiune completa decompleta :modul feselor( copase flectate, gambe in extensie) modul genunchilor (coapse in extensie, gambe in flexie) modul picioarelor:( coapse si gambele in extensie) SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SIDP. III prezentatia transversala. la stramtoare se prezinta trunchiul fatului sau unul din umeri. 44)nasterea in prezentatie craniana flectata: biomecanica nasterii in prezentatia craniana occipitala (varianta OISA) -timpul I angajarea -anterior angajarii, craniul se afla intr-o pozitie indiferenta faat de starmtoarea superioara, deci avand un grad moderat de flexiune, circumferinta de angajare a prezentatiei fiind situata deasupra planului stramtorii. Prin angajare planul prezentatiei care trece prin extremitatile diametrelor occipitofrontal si biparietal, traverseaza stramtoarea superioara. -in timpul miscrilor premaergatoare angajarii craniul fetal se orientalizeaza cu diametrul sau de angajare in diametru oblic stg al stramtorii superioare, cu occiputul situat anterior in dreptul eminentei iliopectinee stangi. Prin accentuarea flexiei, acest diametru este inlocuit cu cel suboccipito-bregmatic, angajarea producanduse in acest diametru -timpul II coborarea = parcurgerea bazinului obstretical de la stramtoarea sup la cea inferioara de catre prezentatie. Craniul fetal pe masura ce coboara, executa un timp complementar rotatia interna de 45grade si este determinata de necesitatiile de adaptare dimensionala continator-continut, in special de ingustarea bazinului la nivelul stramtorii mijlocii. -timpul III degajarea = traversarea planului stramtorii inferioare de catre prezentatie. - craniul fetal isi trece marea circumferinta prin stramtoarea inferioara, prin jgheabul ventrodorsal al ridicatorilor anali si prin orificiul vulvar. -inaintea expulziei craniul coborat la planseul pelvi-perineal se afla cu fruntea in regiunea sacrococcigiana si occiputul sub simfiza. In timpul contractilor expulsive craniul este propulsat, rezistenta coccisului mareste flexiunea astfel incat occiputul coboara sub simfiza, sub care ia punct fix. Dupa ce coccisul a fost retropulsat si perineul ampliat, craniul fetal se exteriorizeaza prin deflexiune, degajanduse mai intai bosele parietale, fruntea si fata. Odata craniul degajat, el va executa un ultim timp complementar, rotatia externa, prin care revine la pozitia initiala avuta la angajare. Aceasta miscare estedetreminata de angajarea umerilor in diametru oblic drept. 45)asistenta la nastere in prezentatia occipitala (conduita in perioadele nasterii) 35

a)in perioada de latenta si de dilatatie: -supravegherea clinica a parturientei (st generala, TA, puls, temp, perceptia contractilor dureroase) -supravegherea evoultiei travaliului: dinamicii uterine, a progresiunii dilatatiei si mobilului fetal si intcmirea partogramei. -supravegherea starii fatului: ascultatrea BCF la 20-30 min la inceputul perioadei la 5-10 minute in fazele avansate. -dinamica uterina tb urmarita pe perioade de cate 10 minute, la intervala de 30 min. Se vor urmarii carcterele contractiilor: tonus, frecventa, intensitate, durata, regularitatea. -dilatatia colului se face prin examinari vaginale. Orice stagnare a dilatatie va trebui corectata in raport cu cauza( dinamica insuficient-sorectare prin perfuzii ocitocice; fie prin rezistenta cervicala crescuta antispastice) -dirijarea travaliului -isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra fatului sau a dinamicii uterine. I metoda de dirijare farmacodinamica: cuprinde: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranchilizantelor. -medicatie dinamicii uterine: -insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice. -alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a -alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina -pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope [papaverina] sau anticolinergice [scobutil, atropina] -medicatia analgetica si sedativa: -mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie) -fortral -o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua,) care nu are efecte asupra fatului. Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidici 36

II metoda de dirijare obstreticala -ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare obstreticala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci craniul fetal este fixat. -decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina. -introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul II de sarcina. -manevre obstreticale manuale sau obstretical III metoda de dirijare chirugicala a travaliului -se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale. b)conduita pe parcursul perioadei a II a nasterii (expulzia) -durata optima a expulziei 15-30minute la multipare si 30-45 min la primipare. Prelungirea ducand la : traumatism fetal mecanic sau chimic (hipoxie) -reducerea componentei dureroase:anestezie locala perineala, locoregionala prin infiltratie cu xilina 1%, anestezie rahidiana in sa sau peridurala continua, anagezice inhalatorii. -scurtarea expulziei sau incadreare ei in parametrii optimi se poate realiza prin: -asigurarea unei contractii uterine eficiente. -reducerea sau inlaturarea rezistentei perineale prin perineotomie sau epiziotomie -interventie obstreticala pt terminarea nasterii daca expulzia se prelungeste peste 40 min la multipare si 50min la primipare -cel care asista va intervenii doar in momentul degajarii craniului fetal. -degajarea craniului se produce prin deflexiune, dupa ce orificiul vulvar a fost depasit de occiput, apoi bosele parietale, fruntea, fata, ultimul degajat e mentonul. -dupa degajarea craniului, acesta executa o rotatie externa de 45grade, care poate fi ajutata de cel care asista la nastere. Cu cele doua maini aplicate pe bosele parietale ale fatului se ajuta rotatia externa. -dupa aceasta se procedeaza la degajarea retului corpului. Degajarea umerilor este facuta printro tractiune in jos si innainte pana la degajarea umarului anterior de sub simfiza, pana la nivelul

37

deltoidului, apoi se schimba sensul tractiunii, in sus si inspre operator, degajanduse prin incurbarea corpului fetal si umarul post. c)conduita pe parcursul perioadei de expulzie a placentei (delivrenta) -dupa nasterea fatului , cordonul ombilical este sectionat si pensat. Este pensat razant cu vulva. -se asteapta decolarea placentei apoi expulzarea acesteia in afara organelor genitale. In acest timp uterul se retracta, apoi se raiua contratile uterine la 5-10 min, astfel incat majoritatea placentelor se expulzeaza la 10-15 min dupa expulzia fatului. -se observa cantitatea de sange pierdupa prin vagin: nu trebuie sa depaseasca 200-300 ml. -dupa 10-15 minute se verifica daca placenta este sau nu decolata prin observarea pensei aplicate pe cordonul ombilical razant cu vulva. daca nu afost decolta aceasta se extrage manual. -dupa extragerea placentei si a membranelor acestea se examnieaza notanduse: aspectul si lungimea cordonului ombilical, insertia lui, orificiul de rupere a membranelor, integritatea ruperii membranelor, dimensiunile si greutatea placentei, -daca in timpul perioadei de lilatatie sau expulzie sa folosit perfuzie ocitocica aceasta va continua si in perioada de delivrentam, contribuind la mentinerea contractilitatii uterine si decolarea si expulzia mai rapida a placentei. -adm de ergomet 1-2fiole iv in momentul degajarii capului fetal la multipare si degajarii umarului anterior la primipare, efect: contractarea puternica a uterului cu dejlipirea si expulzia placntei. d)conduita pe parcursul perioadei IV -este perioada primelor 2-4 ore dupa realizarea delivrentei. -este perioada complicatiilor majore hemoragice. -se efectueaza verificarea integritatii placentei si a membranelor precum si cantarirea si masurarea dimensiunilor placentei. -se verifica apoi integritatea partilor moi ale canalului de nastere al parturientei: vulva, perineu, vagin, col si corp uterin. -daca parturienta pierde sange in continuu exista suspiciunea de resturi de membrana si se efectueaza controlul manual sau instrumentar al cavitatii uterine. -se va asigura o buna contractie a uterului prin administrare de septice si/sau ocitocice. -se va controla starea contractilitatii cavitatii uterine, uterul tb sa fie contractat, dur, sub forma globului de siguranta, iar pierderile de sange pe cale vaginala trebuie sa fie in cantitate mica (100-200 ml) 38

46)dirijarea travaliului: farmacodinamica, obstreticala, chirurgicala -isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra fatului sau a dinamicii uterine. I metoda de dirijare farmacodinamica: cuprinde: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranchilizantelor. -medicatie dinamicii uterine: -insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice. -alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a -alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina -pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope [papaverina] sau anticolinergice [scobutil, atropina] -medicatia analgetica si sedativa: -mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie) -fortral -o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua,) care nu are efecte asupra fatului. Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidici II metoda de dirijare obstreticala -ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare obstreticala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci craniul fetal este fixat. -decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina. -introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul II de sarcina. -manevre obstreticale manuale sau obstretical III metoda de dirijare chirugicala a travaliului

39

-se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale. 47)delivrenta: def, fiziologia delivrentei, modalitati de decolare placentara, clinica delivrentei. def: reprezinta a III perioada si consta in decolarea placentei de pe peretele uitein si eliminarea ei si a anexelro din caile genitale ale parturientei. fiziologia delivrentei: 3 etape: 1)decolarea placentei si asigurarea hemostazei in patul de insertie placentara. -dupa nasterea fatului apare un repaua contractil uterin., uterul se contracta si are ca rezultat cresterea peretelui uterin si scaderea volulmului uterului, si intereseaza si zona de insertie placentara. Reducanduse suprafata, apare o ghemuire a placentei, apoi apare o tensiune la nivelul zonei de insertie care duce la rupturi ale vaselor uteroplacentare care duc la mici hemoragi la nivelula dintre zona spongioasa si compacta a deciduei, cu formare de mici hematoame care conflueaza si rezulta hematomul retroplacentar de decolare. Stratul spongios va ramane atasat placentei iar cel profund compact miometruli. -hematomul retroplacentar de decolare reprezinta o consecinta si Nu elementul determinant al decolarii. -dupa evacuarea placentei din interiorul uterului, acesta se retracta si se contracta si comstituie asa numitul glog de siguranta al homeostaziei uterine decolarea placentara centrala se produce in cazurile de inseriti fundice a placentei. Consta in formarea hematomului retroplacentar in zona centrala, decolarea facandu-se din zona cenrtala spre periferie. In acest fel cantitatea de sg este minima, placenta se expulzeaza la vulva cu partea ei fetala, hematomul fiind continut in punga membranelor. decolarea placentara marginala (duncan) se produce atunci cand placenta este inserata pe peretii laterali sau pe segment. 2)alunecarea placentei in segmentul inferior si decolarea membranelor. Sub influienta contractilor uterine, a hematomului retroplacentar, si a propriei greutati, placenta coboara in segm inf si apoi placenta trece in vagin. 3)expulzia placentara in afara vaginului, cu ocazia unui efort expulziv sau prin exprimarea manuala a uterului clinica delivrentei -dupa expulzia fatului parturienta are o stare gen buna, pulsul si TA sunt normale, la palpare uterul este dur, retractat, iar fundul ombilicului se afla sub nivelul ombilicului. -la 5-10 min apar contractile uterine in etapa dezlipirii si eliminarii placentei. 40

-sangerarea este minima, vn ale sangerarii in delivrenta 200-300 ml odata cu delivrenta si 150200 ml in minutele imediat urmatoare, deci cantitatea de sg nu trebuie sa fie mai mare de 500 ml -cand placenta coboara in vagin fundul uterului se ascensioneaza deasupra ombilicului, in timp ce cordonul ombilical exteriorizat la vulva coboara. Dupa expulzare placentei din vagin fundul uterului coboara din nou sub ombilic, si este dur, contractat. 48)periodul IV al nasterii: realizarea hemostazei uterine dupa nastere (fenomene musculare, vasc, modif fluido-coagulante) -reprezinta perioada primelor 2-4 ore dupa delivrenta fenomene musculare: consta in contractie si retractie uterina si care realizeaza prima etapa a hemostazei, prin forcipresura vaselor utero-placentare. fenomene vasculare : constau in excluderea functionala a circulatiei placentare. Modificarile microcirculatorii la nivelul ariei de decolare a placentei : vasodilatatie capliaro-venulara, staza circulatorie, vasoconstrictie arteriolara cu deschidere de sunturi. modif fluido-coagulante: implica sistemul fluido-coagulant propriu-zis, fibrinoliza, sistemul chininic si complementar. - sistemul fluido-coagulant: in timpul nasterii se produce o hipercoagubilitate a sg, prin cresterea factoruilor de coagulare, a fibrinogenului si a nr de trombocite. Dupa delivrenta se produce o crestere a activitatii sis fibrinolitic, prin care se consuma depozitele de fibrina existente, crescand produsii de degradare a fibrinei. Fibrinoliza scade apoi, pt a creste si a se activa cascada coagularii. -in mecanismul coagularii un roli important il are tromboplastina extrinseca, care se produce in cantitati mari in momentul decolarii placentei si care declanseaza mec extrinsec al coagularii. -mai intervine si tromboplastina interinseca, trombocitara, din trombocitele care vin in contact cu suprafetele endoteliale vasculare lezate dupa eliminarea placentei. 49)prezentatie pelvina: def, frecventa, clasificare, varietati de pozitie, etiopatogenie, diagnostic. def: reprezinta tipul de prezentatie longitudinal in care partea fetala care ia contact cu stramtoarea superioara pentru a se angaja este pelvisul. Cu o frecventa de 3-4% clasificare: a) prezentatia pelvina completa: in care toate segmentele anatomice ale membrelor inferioare sunt flectate (coapsele sunt felctate pe abdomen, iar gambele pe coapse) iar diametru de angajare este sacro-pretibial (12cm) b)decompleta: 1)modul feselor: coapsele in felxie, gambele in extensie 2)modul genunchilor: coapsele in extensie, iar gambele flectate pe coapse

41

3)modul picioarelor:toate segmentele mb infeior sunt in extensie varietati de pozitie: punctul de reper este creasta sacrata a fatului :SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SIDP(spino-iliaca-dr-post) etiopatogenie: 50% din feti sunt in prezentatie craniana si restul trebuie sa realizezi culbuta, adica vor trece in prezentatie craniana , mecanism favorizat pe langa concordanta formelor si volumelor si de schimbarea centului de greutate al fatului. -factori: -materni: uter cilindric, hipoplazic, septat, factori tumorali uterini, viciatii al bazinului, multipare -fetali: prematuritatea, excesul de volum fetal, hidrocefalie, gemelaritate -anexiali: polihidroamniosul, oligomniosul, placenta jos inserata, cordon scurt diagnostic: a) diagnostic clinic: -in sarcina: anamneza poate evidentia in antecedente o nastere anterioara in prezentatie pelviana. Adeseori gravida poate prezenta jena dureroasa subcostala. Inspectia arata abd marit in volum, uter cu ax mare longitudinal. Palpare uter cu axul mare longitudinal, la polul inferior se palpeaza o formatiune cu carcteristicile pelvisului iar la polul superior o formatiune cu carcaterele craniului fetal. Tuseul vaginal: seg inferior incomplet format, prezentatia geru delimitat, neregulata -in travaliu: prin orificiul uterin dilatat se palpeaza pelvisul fetal in prezentatile decomplete, iar in cele complete se palpeaza si picioarel fatului, b)diag paraclinic:ecografie (evidentiaza tipul de prezentatie, pozitia, varietatea de pozitie, dimensiunile fatului, viabilitatea, gradul de flexiune al coloanei.) si radiografia sarcini. c)diag diferential: cu prezentatia flectata, craniene deflectate(faciala si frontala), cu fatul anencefal in prezentatia craniana, cu prezentatia transversala dorso-superioara, cu preznetatia de membru superior sau membru pelvin. 50)particularitatile travaliului si mecnismul nasterii in prezentatia pelvina. particularitatile travaliului: Suprafata mai mica, contur neregulat, consistenta redusa si depresibilitatea prezentatie, care produc o colicitaea redusa a polului inferios uterin Posibilitatea expulziei pelvisului si a trunchiului la o dilatatie incompleta, cu dificultati de expulzie a capului. Traumatisme fatale si materne fracvente. 42

Frecventa complicatilro si a anomaliilor biomecanicii nasterii. mecnismul nasterii in prezentatia pelvina:

I)nasterea pelvisului. Aceasta orientare se face cu diametrul bitrohanterian in diametru oblic drept si cu diametru sacro-pretibial in diametrul oblic stg ale stramtorii sup. Timpii nasterii pelvisului: -fixarea si angajarea: in pelvina decompleta angajarea este usoara si se face cu diamertu bitrohanterian in cel oblic drept, iar in pelvina completa angajarea se face concomitent cu tasarea partilor membrelor inferioare care fac parte din prezentatie si reducerea diametrului sacro-pretibial. -coborarea se face in continuare in diametrele oblice. -degajarea: incepe cu soldul situat anterior spre simfiza, care se degajeaza, apoi ia un punct fix sub simfiza, permitand pivotarea pelvisului in jurul ei, pt degajarea soldului post, se produce o incurbare laterala a trunchiului dupa forma escavatiei. II)nasterea umerilor -in timpul coborarii si degajarii pelvisului si a trunchiului fetal, umerii fatului se orienteaza si apoi se angajeaza cu diametrul biacromial in acelas diametru oblic al stramtorii sup si diametrul bitrohanterian, odata cu aparitia la vulva a unghiului inferior al omoplatilor. In momentul angajarii membrele sup se afla in flexie pe fata anterioara a toracelui. -degajarea umerilor se face o data cu membrele superioare solidarizate cu trunchiul. III)nasterea craniului -craniul fetal flectat se orienteaza du diametrul suboccipito-bregmatic in unul din diametrele oblice ale micului bazin, diametrul opus celui de angajare a diametrului bitrohanterian si biacromial. 51)anomaliile nasperii in prezentatia pelvina: anomalii ale biomecanicii nasterii; complicatii materne si fetale; prognostic. anomalii ale biomecanicii nasterii -pelvis: -neangajarea prin disproportie feto-pelviana, fie prin fat mare fie prin bazin modificat. -angajarea precoce a pelvisului on pelviana decompleta. -centura scapulara: ridicarea bratelor in dreptul fetei sau la ceafa. -craniul in urma: -blocarea craniului in escavatie dupa traversarea stramtorii sup; -rotarea post in occipito-sacrata 43

-deflectarea craniului. -blocarea craniului deasupra orificiului uterin prin retractiea colului uterin pe gatul fatului. complicatii materne: -infectioase, favorizate de rupere prematura a membranelor si de travaliile prelungite, cu multe examinari -leziuni ale partilor moi, in timpul nasterii sau prin manevre obstreticale -complicatii hemoragice. complicatii fetale: -intarzierea in crestea intrauterina si suferinta fetala, pot fi favorizate de hipoplazia uterina sau oligoamnios -hipoxie fetala, prin prelungirea travaliului sau a expulziei prin hipodinamic. -manevrele obstreticale Mai frecvente: hemoragiile meningocerebrale, leziuni craniocerebrale. prognostic -matern: bun -fetal: riscurile fetale prin complicatii cresc cu varsta gravidei si cu greutatea pre mica sau prea mare a fatului, cu durata travaliului, ruperea prematura a membranelor cu infectie amniotica. Mortalitate este de 1-6 % 52.Conduita medicala in sarcina si nast pelvina cauza si diagn prezentatiei si elem de risc obstetrical si se inter in per premergatoare term de nastere.Dimensiuni minime:str super diam anteropost 10,5 diam transver median 11,5 str mijl diam anteropost 11,5 diam transvers 10.membr rupte premature,affect generale associate,primiparitate dupa 35 ani,col nepregatit,ruperea mb,nasteri laborioase in antecedente si e necesara dirij trav prin mijl farmacodinamice si obstetricale si se urm dinamica uterine,progress dilatatie si prezentatie prin tuseu vaginal,starea fatului.conduita:ruperea artif a mb la dil completa daca nu s-au produs,perfuzie ocitocica la toate,oxigenoterapie materna,epiziotomie profilactica sistematica,BCF monitorizate,expectative pana la degajarea fat pana la niv omoplatilor.3 modalit de nastere:nastere spontana,expulzie ajutata cu ajutor manual Bracht nast la niv omoplatilor si se sustine pelvis sau mb inf si ridic si rasturnare trunchi pe abd mamei si un ajutor apasa cu pumnul transabd si extractie pelvina in caz de urgenta. 53)prezentatia transversala: def, frecventa, etiopatogenie, clinica si diagnosticul def: este accea in care fatul este dispus cu axul sau longitudinal in axul transversal al uterului, la stramtoarea superioara, prezentandu-se trunchiul fetal sau unul din umeri, cele 2 extermitati fetale fiind dispuse in flancuri sau fosele iliace ale gravidei. frecventa 0,5 -1%

44

etiopatogenie: factori: a)materni: multiparitatea prin hipotonia peretelui abdominal determina tulburari axialitate a uterului, modificari ale bazinului, mlformatii uterine, cicatrici uterine duc la modificarea cavitatii uterine. b)fetale: prematuritatea prin culbutare incompleta, sarcina gemelara sau multipla, fatul mort, malformatii sau tumori. c)placentare sau axiale: cordon ombilical scurt, placenta previa, polihidramnios clinica si diagnosticul - diag clinic: -Inspectie : abd gravidei: uterul apare cu dezvoltare in ax transversal, fundul uterului gasindu-se la o inaltime mai mica dect ar corespunde varstei de gestatie -la palpare segm inferior este gol, iar polii fetali sunt palpati in flancuri. -tuseul vaginal evidentiaza un segment inferior gros, neformat, gol, nepalpanduse nici o prezentatie. In travaliu , daca membranele sunt intacte, se constata o punga amniotica voluminoasa, intensiune, bombeaza in contractii. Dupa ruperea membranelor contractiile uterine vor determina fatul sa se aplice pe stramtoarea sup, dand posibilitatea palparii. -diag varietatii de pozitie: impune cunoasterea 3 elem: umar prezentat, pozitia craniului fetal si pozitia spatelui fetal. - diag paraclinic:ecografic si radiografic. -diag diferential: in prezentatia pelvina completa se poate confunda planta cu mana; cu prezentatie craniana occipitala sau faciala, cu procidenta de brat 54)prezentatia transversala:evolutia si particularitatile travaliului, conduita obstreticala , complicatii evolutia si particularitatile travaliului: este o prezentaie distocica -la multipare, contractile uterine pot determina verticalizarea prezntatiei, transformand-o secundar in carniana sau pelvina. -evolutia travaliului se soldeaza cu blocarea mecanismului de nastere si aparitia de complicatii. -in evolutie travaliul poate duce la prezentatia transversala neglijata : travaliul sa fie declansat, membranele sa fie rupte, uter retrctat. Dupa ruperea membranelor, contractiile pun in contact pelvisul su craniul fetal, impingand toracele si umarul fatului spre stramtoarea superioara. Colul se dilata , putand ajunge la filatatie completa, membrul superior putandu-se exterioriza prin vulva.

45

complicatii:- materne: ruptura uterina, hemoragiile, anemiile posthemoragice,, infectiile in lauzie. -fetale: suferinta fatului in travaliu, traumatisme fetale,, pana la decesul fetal intrapartum. conduita obstreticala: a) in timpul sarcinii: diacnosticare precoce, dispensarizare corecta, examinare repetata, internarea profilactica cu 2-3 sapt innaintea termenului de nastere, b) in timpul travaliului. Pt ca in prezentatia transversala nasterea este exceptionala, atitudinea in fata unei pozitii transversale tb sa fie diferentiata in functie de : parietate, marimea si starea fatului, starea membrelor, conditii obstreticale. Atitudinea consta in: operatia cezariana segmento-transversala versiunea externa: mnevra a fost abandonata datrita riscurilor. Manevra urmareste verticalizarea. versiunea interna, urmata de marea extractie pelvina. Singura indicatie acutala o reprezintanasterea celui de-al doile fat din gemelara aflat in prezentatie transversala. embriotomia se practica pe fat mort, 55)sarcina gemelara si multipla:def, clasificare, incidenta, etiologie, embriogeneza: def: evolutia simultana in cavitatea uterina a 2 sa mai multi feti rezultati din unul sau mai multe ovule fecundate clasificare: Sarcina gemelara: -monozigota: rezulta scindarea unui singur zigot in doua mase embrionare si din fecundarea singur ovul. Se caracterizeaza prin: masa trofoblastica unica, cavitate amniotica unica/dubla, iar fetii sunt de acelasi sex, fiind identici fenotipic si genotipic. -dizigotica : rezulta din fecundatie a doua ovule de catre doi spermatozoizi Sargina multipla : rezulta din fecundatia mai multor ovule, in urma unui proces de ovulatie multipla, avand trofolbast propriu, produsii de conceptie fiind diferiti fenotipic si genotipic. incidenta: in europa si america de nord: 10-15 la 1000 nasteri. in africa (nigeria 57, 2o/oo) 46

-sarcina monozigotica 3,5 o/oo iar sarcina dizigotica variaza in functie de factori rasiali, varsta, parietate, ereditate. -incidenta gemelaritatii creste o data cu varsta si paritatea. -dupa utilizarea d stimulatorilor ovulatiei in tratamentul sterilitatii genereaza o crestere a sarcinilor gemelare si multiple: -dupa administrarea de clomifen incidenta creste la 6,8-16% -dupa administrare de gonadotrofine incidenta la 18-56% -dupa utilizarea indelungata de contraceptive hormonale combinate incidenta sarcinii se dubleaza. embriogeneza: -sarcinile polizigotice ovulatia este dubla sau multipla, fecundarea fiecarui ovul de catre un spermatozoid duce la formarea a doi sau mau multi zigoti, cu formarea a doi sau mai multi blastocisti, care se implanteaza si se dezvolta separat, avand mese placentare separate sau alipite, dar cu circulatie complet separata, placenta fiind biamniotica-bicoriala. - sarcina dizigotica:-superfecundatie:mai multe ovule ajunse la maturatie sunt fecundate concomitent,de catre un spermatozoid -superfetatia: procesul prin care are loc o noua ovulatie si fecundatie in cadrul unei sarcine deja existente. -sarcinana monozigota: un singur ovul este fecundat de un singur spermatozoid. Oul initial unic se divide in doua mase distincte pe parcursul primelor doua sapt ale sarcinii. Se disting 3 etape in care poate avea loc diviziunea zigotului pt a genere sarcina monozigotica: -separarea primelor doua blastomere duce la aparitia a doua mase embrionare si trofoblastice distincte(in primel 72ore) -duplicarea butonului embrionar: in primele 4-8zile oul in stadiul de blastocist. -duplicarea discului embrionar intre ziua 9 si 14 sarcina va fi monocorialamonoamniotica. Anatomia oualor in sarcina gemelara: -sarcina dizigotica este diamniotica-dicoriala, fiecare ou are o placenta si un sac membranos propriu, placenta poate fi dubla, distincta sau fuzionata, fara anastomoze intre cele 2 circulatii fetale. Septul membranos dintre cele 2 cavitati amniotice este format din 4 foite.

47

-sarcina monozigota:- diamniotica-dicoriala: 2 placente, sept membranos format din 4 foite. -monocoriala-diamniotica:o masa placentara unica, cu anastomoze vasc superficiale si profunde. Septul membranos format din 2 foite. Feti de acelasi sex, au acelasi bandaj genetic, -monoamniotica-monocoriala: placenta unica si o cavitate amniotica pt ambii feti. 56)clinica sarcini gemelare: modificarili organismului matern; particularitatiile sarcini, nasterii si lauziei;diagnosticul. modificarile organismului matern a)volumul uterului: este mai mare decat ar corespunde varstei gestationale, si se datoreaza prezentei celor 2 feti, cantitatea mare de lichid amniotic, volumul placentar mai mare. b)necesitatile nutritionale si ale celorlalte schimburi materno-fetale.(Ca, Fe, acid folic, )sunt mai mari si mai greu de asigurat de organismul matern: rezulta:-edeme, supradistensie abd, abd voluminos, tulb neurovegetative accentuate, tulb degestive, greturi, varsaturi, tulb mictionale(poliurie), particularitatiile sarcini, nasterii si lauziei: -frecventa crescuta a disgravidiei de prim trimestru, precum si a HTA indusa de sarcina -placenta jos inserata mai frecventa. -incidenta crescuta a ploihidramniosului, al malformatiilor fetale, -avort si nastere prematura mai frecventa, complicatii crescute la travaliu si lauzie. -delivrenta si postpartumul grevat de complicatii hemoragice sau infectioase. -mai frecventa ruptura uterina. diagnosticul clinic: -anamneza: prezenta in ascendenta genitorilor a sarcinii gemelare, multiparitate, varsta mai innaintata a gravidei. -particularitati de evolutie: tulb neurovegetative, hidramnios, crestere ponderala, edeme si varice, discordanta intre uterul marit si varsta gestationala.

48

-ex clinic obstretical.: inspectia evidentiaza un uter marit in volum, globos, , mai mare decat ar corespune varstei gestationale, . tuseul vaginal permite palparea prezentatieifiind frapanta discordanta dintr dimensiunile uterului si marimea prezentatiei diag paraclinic: ecografic. Poate pune diag inca din trimestrul 1de sarcina, prin evidentierea intrauterina a 2 saci ovulari si prezenta a 2 embrioni., sau prezenta unui sac gestational dar cu 2 embrioni 57)mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara; complicatii maternofetale. mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara -perioad de latenta sau dilatatia: este mai lunga datorita supradistensiei uterine si ineficientei contractiilor asupra colului si prin solicitare mai redusa a regiunii cervico-segmentare de catre prezentatie. Apar tunb de mecanica, ruperea prematura a membranelor si prolabarea cordonului ombilical. -expulzia este mai lunga, apar anomalii ale biomecanici nasterii sau de tipul de prezentatie. Dupa expulzia primului fat apare o perioada de 10-20 minute de repaus contractil, apoi contractiile se reiau. Nasterea celui deal doile decurge mai rapid si mai usor. -delivrenta, reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a hemoragiilor prin decolare incompleta a placentei sau prin atonie uterina. complicatii materne: -HTA indusa de sarcina, complicatii septice datorita ruperii premature a membranelor, anemia pe parcursul sarcinii, cresterea ponderala excesiva, infectii urinare, avorturi, hidramnios, placenta jos inserata, ruperea prematura a membranelor, anomaliile travaliului, distociile de prezentatie, ruptura uterina. complicatii fetale: -prematuritatea este crescuta, greutatea fetilor de 2250g, varsta medie a sarcinii 37SG. -intarzieri in cresterea fetala intaruterina.-are la origine insuficienta placentara nutritionala a ambilor feti, solicitarea organismului matern. -sindromul transfuzional: placentele sarcinilor gemelare prezinta anastomoze vasculare car epot fi superficiale sau profunde. Anastomozele arterio-arteriale pot determina hiperemia acuta a unuia dintre feti in timpul sarcinii pe seama celuilalt. Daca dupa nastere nu i se penseaza cordonul ombilical, se poate produce exsanghinarea celui de al doile fat. -transfuzorul are o greutate mica, este palid, anemic, cu edeme, hipoproteinemie, hipotrofie diferitelor organe, cavitatea amniotica contine o cantitate mica de lichid, placenta fiind palida, subtire, atrofiata.

49

-transfuzatul are greutate mai mare, este pletoric, hiperemic, sacul amniotic contine mai mull lichid, poate prezenta cardiomegalie si cresterea volumului circulant, putand prezenta insuficienta cardiaca congestiva. -malformatii congenitale: cheilo-palato-schizis, malf neurale si ale SNC, siamezii 58) conduita obstreticala on sarcina gemelara(in sarcina, travaliu, delivrenta, modalitatii de nastere) in timpul sarcinii: obiectivul este prevenire prematuritatii. Pt adoptarea unei conduite adecvate diag tb pus din primul trimestru. Examenul ecografic este metoda de diag. -un alt obiectiv este depistarea intarzierii cresterii intrauterine a fetilor. O data diagnosticata va fi dispensarizata ca gravida cu risc obstretical. Vor fi efectuate ex paraclinice si de lp. Se va efectua bilantul trimestriale (clinice, hormonale, eco). -necesita instituirea unei diete speciale., cu un aport caloric suplimentar de 400-600 cal/zi, se va creste aportul de proteine cu 20-30 g/zi, si de vitamine cu 50%. Necesarul de Fe 250 mg, si acid folic 400500micrograme pe zi. Administrarea de Ca si vit D2. Pt prevenirea nasterii premature se aplica: -repaus la pat intre 30-36 SG -administraea profilactica a medicamentatiei utero-relaxante :progesteron natural sau sintetic. -administrarea tocolitice, in special beta simpaticomimetice sau de blocantii de Ca. -administrarea glucocorticoizilor pt realizarea maturizarii pulmonare a fetilor, pt prevenirea sindromului de detresa resp. -depistarea intarzierii cresterii fetale intrauterine. Prin ecografie perioada de dilatatie: -travaliul este lung si epuizant, faza de dilatatie este mai lunga. Dinamica uterina va fi corectata prin perfuzii ocitocica, daca ambii feti sunt in prezentatie longitudinala. -anestezie locala la nastere. -travaliul tb monitorizat clinic sau cardiotocografic prin urmarirea: contractiilor uterine, a dilatatiei, a mecanismului de nastere a ambilor feti si a starii fetilor. -la debutul travaliului tb urmarita prezentatie fetilor. conduita in expulzie: - se vor urmarii bataile cordului fetal dupa fiecare contractie, contractilitatea uterine si progresiunea mecanismului de nastere.

50

-epiziotomia profilactica va fi efectuata de rutina, indiferent de marimea fetilor.. -nasterea primului fat decurge de obicei normal. Dupa prima nastere se reevalueaza prin tuseu vaginal a prezentatiei cel;ui de al doilea fat. Intervalul dintre cele 2 expulzii intre 5-15 minute si maxim 45 minute. -dupa evaluarea prezentatiei si pozitia celui de al doilea fat, daca membranele sunt intacte, daca fatul se afla in prezentatie longitudinala, se procedeaza la ruperea membranelor. conduita in delivrenta si periodul IV: -delivrenta este insotita adesea de complicatii hemoragice. Dupa expulzia celor 2 feti perioada pana la reluarea contractilor este mai lunga. Adesea exista o hipotonie uterina, insotita de decolare partiala a placentei si hemoragie. Decolare pacentei se face dificil datorita mesei placentare mari.. -in cazul sangerarii sai lipsei de decolare se efectueza decolarea manuala a placentei. -datorita frecventei mare a existentei de resturi sau membrane, dupa nasterile gemelare se recomanda controlul instrumentar sau manual al cavitatii uterine. 59)lauzia fiziologica:def, clasificare, modificarile sistemice in lauzie, modificarile ap genital. def: reprezinta perioada de timp in care se produce retrocedarea modificarilor generale si locale induse de starea de gestatie in organismul femeii, cu revenirea la starea morfofiziologica premergatoare sarcinii. clasificare: lauzie imediata: reprezinta o prima faza de modificari rapide, evidente , care se desfasoara in 10-12z dupa nastere -postpartum imediat cuprinde primele 24 ore care urmeaza delivrentei -lauzia imediata propriuzisa lauzia tardiva: dureaza pana la 6-8 sapt. dupa nastere. modificarile sistemice in lauzie -modificari ale aparat cardiovasc: revenirea la normal a debitului cardiac, frecventei, TA, presiunea veenoasa centrala. Volumul sanguin se reduce ca urmare a pierderilor sanguine specifice delivrentei si periodului IV, prin transpiratie si prin crestere diurezei. Debitul cardiac creste in primele ore datorita suprimarii compresiunii pe vena cava exercitata de uterul gravid si prin suprimarea circ utero-placentare. -modificari ale aparat resp.: respiratia din costala sup devine la resp costoabdominal

51

-modif ale ap urinar.:dilatatia bazinetului, calicelor si ureterelor retrocedeaza in primele 2-3 sapt de lauzie. -modif hematologice si fluido-coagulante: in primele ore se constata o scadere a hemoglobinei si hematocritului. Leucocitoza poate atinge valori mari, iar formula leucocitare se caracterizeaza prin granulocitoza cu limfopenie si eoziopenie. -ap dig: hemoroizi aparuti in sarcina retrocedeaza. -modific metabolice: scaderea ponderala se face: in primele 5 kg se pierd imediat dupa nastere, 3-5 kg in prima saptamana, pe seama scaderii volum amniotic. modificarile ap genital: -involutia uterului: imediat dupa delivrenta este bine contractat, avand fundul la niv ombilicului. Involueaza rapid dupa 10 zile, revenind org pelvin, iar dupa 5-6 sapt revine la forma si dimensiuni anterioare sarcinii. -evolutia endometru:este eliminat o data cu membranele -refacerea endometrului:-faza de regresie consta in necroza si involutia endometrului si eliminarea deciduei superficiale. -faza de regresie cicatriciala: 15-25 zile si consta in acoperirea suprafetei denudate cu elem celulare derivate din galnde. -faza de proliferare hormonala.pana la 45 zile postpartum si este indusa hormonal. Reluarea ciclului se face la 45 zile la femeile care nu alapteaza -modif vascularizatie uterine: are loc o reducere a calibrului vaselor uterine. -modif colului uterin care involueaza lent, se reface dupa 24 ore si se inchide la 15 zile dupa nastere -modif vaginului si vulva: revin treptat la dimensiunile avute innainte, dar nici o data la cele avute innaintea sarcinii 60)clinica si supraveghera medicala a lauzei. -in postpartum , dupa terminarea nasterii, aspectul lauzei este carcterizat prin oboseala, puls plin, bradicardic, temperatura este normala. -frisonul fiziologic se deosebeste de cel patologic prin lipsa cresterii termice. In primele 3-5z de lauzie pot apare cresteri termice 38oC datorate tulb de tranzit sau instalarea lactatiei, orice crestere in jurul 38oC persistent peste de 24 ore tb elucidata etiologia ei. -diureza. Dupa 48 ore se profuce o crestere marcata adiurezei 52

-scaderea ponderala, evidenta in primele zile -transpiratia este mai abundenta in primele 2 sapt -colici uterine constau in dureri lomboabd cu carcter colicativ si sunt mai intense in timpul alptarii. Elemente clinice care trebui urmarite cu ateniti la o lauza:cantitatea de sg pierdut, involutie uterina, cicatrizarea col uterin si a diferitelor suturi, cantitatea si aspectul lohilor, temp, diureza, scaderea ponderala, starea gen a lauzei. -involutia uterului va fi supravegheata zilnic. In fiecare zi inaltimea fundului uterin tb sa scada cu 1-1,5cm. Dupa expulzie fundul uerin se afla la nivelul ombilicului, iar in z6 se afla la jumatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana, iar la 10-12 z este organ pelvin. -aspect si cantitatea lohilor=secretile de dupa nastere. Cantitativ se elimina in primele 4 zile aprox 50-75g/zi, pt ca apoi sa scada la 10-20g/zi. Sunt formate din resturi de decidua, apa, hematii, albumine, grasime, produse de secretie, lichid amniotic, ser.etc. Mirosul lor este fad. Orice schimbare se datoreaza prezentei unei infectii. -inlauzie pulsul este bine batut, in primele zile este bradicardic. -temperatura: apare o senzatei de frig si frison fiziologic care se datoreaza oboselii in urma travaliului, pierderii de caldura, hemorigii. -ingrijirea vulvei si perineului. In timpul expulziei pot aparea leziuni/rupturi ale vulvei, perineu, vagin, fie datorita epiziotomiei. In fiecare zi se va face toaleta antiseptica de 2-3 ori pe zi si se va aplica un tampon steril. -lactatia si ingrijirea sanilor.. trebuie examinati zilnic, trebuie spalati innainte cat si dupa alaptare,cu apa calda si sapun, urmata de uscare prin tamponare. -lauzele cu rh negativ tb imunizate prin administrare de imunoglobulina anti-D in primele 72 de ore dupa nastere. -reluarea activitatii sexuale dupa 4-6 sapt.

53