Ovarul: anatomie,

tehnici de
examinare,
aspectul ecografic
normal
Ecografia
transvaginală este
cel mai bun
instrument pentru
examinarea
ovarelor.
 Poziția ovarelor
Ovarul Ovarele sunt localizate de o parte si de alta a colului în apropierea
peretelui lateral al pelvisului, în fosa lui Waldeyer.
Punctul de reper pentru localizarea ecografică a ovarelor este
01 reprezentat de vasele ilace.
Poziția ovarelor poate varia frecvent, de exemplu: în fundul de sac
Douglas, în fața uterului, deasurpa uterului sau în cavitatea
abdominală.
Uneori, afecțiunile inflamatorii sau intervențiile chirurgicale
anterioare pot determina formarea de aderențe pelvine care duc la
fixarea ovarelor, de obicei în apropierea fundurilor de sac vaginale
laterale.

Dimensiunea, forma și ecostructura

Ovarele au forma elipsoidă, cu dimensiuni de aproximativ 3 x 2 x 2 cm.
02 Volum ovarian estimat variaza intre 6 si 10 cm3 || Volum ovarian mai
mare de 4 cm3 și prezența de șase sau mai multe foliculi la fete mai
tinere decât 7 ani ar trebui să ridice îngrijorarea pentru pubertate
precoce ||
Un ovar cântărește 2-8 g. În timpul sarcinii, ele se dublează.
Ovarele sunt vizualizate ca structuri ovoidale
omogene, hipoecogene, cu porțiunea centrală
ușor ecogenă.

Foliculii ovarieni ajută la identificarea ovarelor,

conținând lichid sonosuculent și având
dimensiuni variabile, de 2-25 mm diametru.

Identificarea ovarelor este dificilă la pacientele

în postmenopauză, din cauza dispariției
foliculilor și a dimensiunilor mici ale acestor
structuri.
Ovarul Ciclul ovarian
La începutul ciclului se vizualizează mai mulți foliculi în
dezvoltare = foliculi de Graff (! #<10)
Unul singur va depăși dimensiunea de 14 mm.
Maturitatea unui folicul se caracterizează ecografic prin
apariția unui ecou hiperdens la polul antral; creștere

dimensională de minim 20mm.
Creșterea foliculară are loc astfel:

<10 mm - ziua a 8 -a
15 mm - ziua 10
22 mm - ziua a 12-a
25-28mm - ziua a 14- a (!!!< 30 mm)

După ovulație apare o scădere bruscă a diametrului folicului+

lichid in Douglas + modificare ecostructura endometrului
Un semn ecografic al ovulației este
dispariția bruscă a folicului dominant
sonolucent, cu formarea după câteva zile,
a corpului galben.

În cazul în care ovulația nu are loc,

foliculul continuă să crească devenind un
chist folicular.
Foliculogeneza presupune
mai multe etape de
maturație:

01 02 03
Folicul primar (100 Folicul secundar (200 µm) –
Folicul primordial (50 ovocit înconjurat de zona
µm) – ovocit primar
µm) – ovocit primar pellucida (bogată în
înconjurat de un unul
înconjurat de un mucopolizaharide, fiind deci
sau mai multe straturi
singur strat de celule PAS pozitivă), celule
de celule granuloase
granuloase plate. granuloase, celule tecale
cuboidale.
(provenite din celulele
stromale).
Foliculogeneza presupune
mai multe etape de
maturație:

04 05 06
Folicul terțiar, cavitar, antral Folicul matur (de
(400 µm) – apare cavitatea Folicul involutiv (atretic).
Graff).
antrală, iar teaca internă
produce androgeni
De obicei, corpul luteal este mai mic de 30mm în dimensiunea sa maximă,
(androstendion), care vor fi
reflectând originea sa ca folicul, dar poate fi mai mare.
convertiți sub acțiunea <30 mm - nu necesită monitorizare imagistică la urmatoarea menstră - corpul
aromatazei din celulele galben devine o structură chistică complexă, intrauterină
granuloase la estradiol. perisitența lui - duce la persistența și prelungirea ciclului menstrual
(zile/săptămâni)
 Examinarea ecografică & analiza
Doppler color a leziunilor și
chisturilor ovariene se vor face cel
mai bine în timpul fazei foliculare a
ciclului menstrual, pentru că nu
pot apărea confunzii de
diagnostic.


PATOLOGIE
OVARIANĂ.
OVARUL
POLICHISTIC

Sindromul ovarelor
polichistice
Sindromul ovarelor polichistice reprezintă o cauză majora de anovulație și
oligomenoree.

În forma clasică, este caracterizat de infertilitate, olig si amenoree, hirsutism,

acnee sau seboree si obezitate.

Criterii pentru diagnosticarea ecografică a ovarelor polischitice:

Chisturi periferice multiple (n >10), mici (2-8mm) care delimitează stroma

densă, hiperplazica în ovare mărite de volum (>8ml).
Și ovarele cu volum normal pot fi polichistice.
Diagnosticul de ovar polichistic poate fi stabilit când unul dintre ovare are
mai mult de 5-15 foliculi.
Alt parametru luat în considerare în diagnosticare ovarelor polichistice
este volumul ovarian (acest parametru nu este însă suficient pentru
diagnosticare).


Patalogii benigne
ovariene

Chistul folicular
→
Absența ruperii și a involuției foliculului dominant chist solitar, de regula<
3-4cm, dar pot ajunge până la 8-10 cm.
ECO transonic (anecoic) +/- rar hemoragie, pereți subțiri, regresie spontană.
Unilateral , rar bilateral.
Durere difuză / asimptomatic (anovulație cronică prin prelungire faza
proliferativă, hipersecreție de estrogen - CM monofazic).
Chistul de corp galben

→ →
Absența involuției corpului galben +/- hemoragie degenerescență
→
chistică a corpului galben chist cu fluid seros de diam. >3cm <5 cm.
+ sarcină = regresează după luna IV.
Mai rar decât chistul folicular.
ECO transonic (anecoic)/ ecogen +/- hemoragie, perete gros +
hipervascularizat (“ring of fire”), regresie spontană.
Asimptomatic; +/- prelungiri ale CM (secretant de progesteron).
Chist paraovarian (10%)
dimensiuni ~ faza
ciclului menstrual
“chisturi de retenție” - din structurile periovariene.
ECO transonic (anecoic), ovalar (intraligamentar din ligamentul larg), bine
→ →
delimitat de ovar - aspect pedunculat pedicul lung torsiune
Pot apare la orice vârstă.
Ovar hiperstimulat

Exces de hCG (ex. sarcina molară, sarcină mutiplă, GnRH, clomifen,

→
coriocarcinom) stimulare foliculi atretici = celule tecale care prezinta R
→ →
pentru LH ovare >8-10 cm fragili! risc de torsiune.
ECO anecogen/ ecogen + hemoragie intrachistică, perete subțire,
multiple, bilateral, + ascită minimă.
Regresie sponatană după scăderea valorilor hCG.
Ovar polichistic
Apare la pubertate prin hiperproduție de androgeni de cortexul adrenal →
→
nu există maturare foliculară NU ovulație.
SOPC 5-7% din populația feminină.
↑
Asociat in sd Stein-Levental (androgeni , POC, hirsutism, obezitate și
tulburări CM ).
ECO ovar cu aspect sferic >14 ml, centru hipercogen, foliculi > # 10, diam.
<5-10 mm, patern circumferențial (aspect de ”șirag de mărgele”), bilateral
+ hiperplazie endometrială.
Endometrioza -
Endometriomul
40% infertilitate – diagnostic pozitiv pe prezența endometriomului masă →
heterogenă ~ hematom.
<50% din cazuri - bilaterale.
ECO mase anecogene in cortex diam.<1-5mm +hemoragie →
↑ ↑ ↑
dimensiuni, ecogenitatea, neomogen (sânge, fibrină, aspect de
“geam mat ”, +/- nivele fluid-fluid), perete variabil (frecvent gros, +/- noduli,
+/- Cho) cu semnal Doppler +, clinic - durere difuză cronică/ variabilă cu
CM, infertilitate.
 Teratomul ovarian - <90 %
uniloculare, <15% bilaterale
Teratomul chistic matur (MCT) = chistul dermoid - masă complexă (dinți, os, fanere) +
varietate de apariții

Masa ovariană chistică heterogenă cu nodul mural ecogen+umbră (nodul

Rokitansky).
Nivel de lichid-grăsime.
Focar intens ecogen+ umbră acustică distal reprezintă dinții.
Părul din interiorul mucinului creează aspect caracteristic “punct-linie-punct”.

Teratomul imatur (IT)

• DDx dificil cu Teratom monodermal în care predomină o linie celulară ex. struma
ovarii, carcinoid.
Chistadenomul - DDx cu
chistadenocarcinom
2-% din leziunile benigne.
ECO masă chistică multiloculată cu ecouri de nivel scăzut (mucină) +/-
septuri fine +/- proiecții papiliare (mult mai puțin frecvente) , fără semnal
Doppler în septuri.
Dimensiuni < 6 cm , variabile, dar adesea mari; poate umple întregul bazin
și extinde în abdomenul superior.
Componentele solide sporesc suspiciunea de malignitate.
Alte afectiuni begnine

Inflamații
↔ ↔
Anexita abces: ovar mărit masă mixtă +
lichid Douglas, trompă mărită, bine vascularizat
periferic.
Anexita: ovar mai hipoecogen, vascularizație
accentuată.
Sursa inflamatie: apendice, boala Crohn,iverticulita, colecistita,
Torsiune
Mai frecventă F< 20 ani, ovar mărit, trompa mărită, patologie asociată.
EXAMEN Doppler OBLIGATORIU (absența vascularizației pe ovarul afectat).
Sindroame genetice.
Sd Down - pur / mozaicism --> absenta uter+ovare/ 1 ovar/ ambele ovare


Afecțiuni maligne
ovariene

Afecțiunile
maligne sunt
SIMILARE cu cele
benigne.
PARAMETRII US
DE REȚINUT

dimensiunile + ecogenitatea

grosimea septurilor

-grosimea peretelui chistului

numărul de cavități

+/- papile, digitații

+/- semnal Doppler ( central/ sept/ digitații)

+/- asciă

+/- adenomegalii (mase peritoneale)

Chistadenocarcinomul
1/3 din toate cancerele ovariene ( cea mai frecventă tum. malignă ovariană).
Morfologic - predominant chistic cu elemente solide, + îngroșarea circumscrisă din
peretele chistului, + structuri polipoidale, +/- hemoragie intratumorală/ necroză.
Infiltrarea stromală.

→
ECO multiloculat, septuri groase, digitații în lumen, aspect MIXT anechoic (elemente
chistice)la hiperechoic (peretele chistului);neomogen prin zone de sângerare și
necroză; cu semnal Doppler prezent in digitații & septuri + ascită + metastaze
peritoneale
Teratoame maligne solide
Teratom monodermal în care
predomină o linie celulară
ex. struma ovarii, carcinoid

Struma ovari

0.1-1.3%; unilaterale
Neoplazie ovariană în care predomină țesut tioridian: ~ 5-8%
→ tireotoxicoză

Tumorile carcinoide primare ale ovarului

Împărțite în 4 tipuri insulare, stromale , trabeculare și mucinoase

↔
Invariabil unilaterale ; metastatice bilaterale
Metastaze ovariene
→
Sediu primar: sân, plămân, endometru, tract digestiv ex:
tumora Kruckenberg.
Ovare de dimensiuni mărite (în general amândouă) tapetate de
celule tumorale mucinosecretante de stomac - celule în „inel
cu pecete”.
Diseminare frecvent pe cale limfatică, rar pe cale vasculară.
~3% din tumorile ovariene.
ECO 50% bilaterale, solide + degenerescență chistică, necroză.
 Rolul US în
Screeningul cu ultrasunete este o parte
esențială a testelor de infertilitate și a
diagnosticul
tratamentului de fertilitate.
și tratamentul
infertilității
Ecografia a devenit esențială în
diagnosticul și managementul
infertilității.
Ecografia
Ecografia transvaginală oferă transvaginală
examinarea detaliată a uterului și a
ovarelor.

Ecografia transvaginală este astăzi principalul

instrument prin care se detectează cauzele
infertilității.
 Ecografia tranvaginală de înaltă rezoluție este
folosită la scară largă și este o parte esențială a
examenului ginecologic, inclusiv atunci când
vorbim de evaluarea infertilității.

UTER

Evaluare endometrială

Se recomandă să fie evaluați doi parametri ai endometrul uterin prin

ecografie: grosimea endometrului și pattern-ul.

Grosimea endometrului

Definiția grosimii endometriale este distanța maximă între interfeţele

ecogenice ale miometrului şi endometru în două locuri opuse
măsurate în plan prin
axul longitudinal central al corpului uterin.
Grosimea endometrului și
ciclul menstrual
Grosimea endometrului se măsoară cu ușurință prin ecografie, aceasta
difera in timpul ciclului menstrual. Grosimea endometrului în faza
menstruală, proliferativă și secretorie este de 1 până la 4 mm, 4 până la 8
mm și respectiv 8 până la 16 mm.

Receptivitatea uterină este unul dintre factorii care contribuie la

implantare.

Metode pentru a determina receptivitatea uterului:

1. Evaluarea histologică a unei probe de biopsie endometrială.

2. Concentrația serică de estradiol și progesteron poate reflecta starea
endometrială.
3. RMN.
4. Utilizarea ecografiei ca metoda simpla si non-invazivă.
Polip endometrial

Polipii endometriali se dezvoltă solitari sau multipli, moi, sesili și

tumori penduculate care conțin endometru hiperplazic.

Polipii par a fi o îngroșare difuză sau focală a endometrului pe

ecografia transvaginală.

Aspectul ecografic al polipul endometrial: omogen ca eco-

textură şi izo- or ușor hiperecogen față de endometru.

Un alt semn al prezenței unui polip este existența unuia sau mai
multor spații chistice mici.

Polipii endometriali se observă cel mai bine în timpul fazei

periovulatorie.
Miom uterin

Incidența lipomioamelor la femeile cu vârsta peste 30 de ani este de 20 până

la 30%. Cea mai frecventă neoplazie a uterului este miomul.

Fibroamele pot fi situate în peretele miometrial (intramural), în cavitatea

endometrială (submucoasă) fiind plasate aproape în totalitate în cavitatea
endometrială (intracavitar) sau situate pe suprafața seroasă a uterului
(subserosal).

Mioamele se observă în timpul ecografiei transvaginale, cel mai important

instrument pentru screeningul fibroamelor.

Uterul pare a fi mărit în general sau masă focală cu ecogenități diferite (de
obicei hipoecogen, hiperecogen când este calcificat și poate fi izoecogenă
de asemenea) localizată în uter.

Mioamele submucoase cauzează de obicei infertilitate și sângerări anormale.

Fibromul poate provoca infertilitate prin blocarea canalului cervical sau a

trompelor uterine, mecanic.

Mioamele pot avea efect de presiune asupra cavității endometriale scăzând

receptivitatea endometrului pentru implantare.
 Adenomioza
În adenomioză, celulele endometriale cresc în interiorul peretelui uterului.
Aceste celule "rătăcite" urmează traseul ciclului menstrual, "sângerând" în
fiecare lună.

Peretele uterin se îngroasă ăi poate cauza durere și sângerări abundente la

menstruație, dar afecțiunea este asociată și cu infertilitatea.

Ecografia transvaginală este o metodă suficient de precisă pentru

diagnosticarea adenomiozei în cazuri suspectate clinic.

Aspectul tipic al adenomiozei uterine este un uter mare, asimetric și are ca

expresie IRM o îngroșare peste limita normală acceptată (10-12 mm) a
joncțiunii mio-endometriale, frecvent cu dilatații glandulare microchistice
incluse și contur neregulat.

Poate avea aspect difuz sau focal nodular, uneori polipoid, procident în
cavitatea uterină (17, 18), este localizată în principal în fundus și observată
frecvent în peretele posterior.
Aderențele intrauterine

Distrugerea endometrului determină formarea de țesut

cicatricial sau aderențe în cavitatea uterină.

Acesta poate fi un efect al chiuretajului viguros al uterului

sau al infecției.

Adeziunile intrauterine pot fi detectate prin HSG si

sonohisterografie.
Evaluarea ovariană
Mărimea ovarelor este legată de vârstă, starea menstruală,
sarcină, corpul fiecarei femei și faza ciclului menstrual.
Volum ovarian normal la vârsta reproductivă este de 5 până la 15
ml. Cu toate acestea, si un volum de 22 ml s-a dovedit ca fiind
normal.
Foliculii cu dimensiunea de 1 până la 2 mm pot fi observați la
ecografia tranvaginala.
Foliculii dominanți pot fi observati în ziua 8-12 a ciclu menstrual.
Cu 4 până la 5 zile înainte de ovulație, foliculul dominant crește
cu o viteză de 2 până la 3 mm/zi pentru a atinge maxim diametrul
mediu de aproximativ 20 mm.
Chisturi ovariene funcționale

Chisturile ovariene sunt frecvente la

toate grupele de vârstă, dar mai ales la
femeile de vârstă menstruală.

Chistul benign tipic are perete subțire,

nu este septat si nu are elemente
solide.
Sindromul ovarului polichistic
SOPC este una dintre cauzele infertilității.
O examinare US este standardul de aur pentru detectarea/diagnosticarea
ovarelor polichistice.
Dezvoltarea unei definiții standardizate care descrie în mod adecvat
aspectul ovarelor polichistice a fost o provocare pentru medicina.
Descrierile s-au concentrat pe ecogenitatea stromală, volumul ovarian și
numărul foliculilor.

Criterii pentru diagnosticarea ecografica a ovarelor polichistice

Diagnosticul de ovar polichistic poate fi stabilit când unul dintre ovare are
mai mult de 5-15 foliculi.
Alt parametru luat în considerare în diagnosticarea ovarelor polichistice
este volumul ovarian.
12 sau mai mulți foliculi, care măsoară 2–9 mm și/sau un volum ovarian
mai mare de 10 cm3.
 Imporțanta
US în
Ecografiile sunt o parte importantă a
monitorizării tratamentului de fertilitate și pot fi
utilizate în momente diferite și pentru mai multe
scopuri.

tratamentul
infertilității
Ecografia este frecvent utilizată pentru a monitoriza ciclurile de
gonadotropină și este întotdeauna utilizată în timpul ciclurilor de tratament
FIV.

Înainte de începerea tratamentului pentru fertilitate, se efectuează o

ecografie pentru a determina dacă nu sunt chisturi neobișnuite pe ovare.

Măsurarea creșterii foliculilor se face prin intermediul ecografiei, analizand

cati foliculi se dezvolta si cat de repede cresc. În funcție de răspuns, se
ajustează apoi tratamentul.

Ecografia poate fi folosită și în timpul tratamentului în sine, sub forma unei

proceduri ghidate cu ultrasunete. De exemplu, în timpul preluării ovulelor,
pentru tratamentul FIV, se folosește un ac ghidat cu ultrasunete pentru a
extrage ovulele din ovare.In unele cazuri, ultrasunetele se folosesc și în
timpul transferului de embrioni.
ÎNTREBĂRI