Sunteți pe pagina 1din 62

SARCINA EXTRAUTERINA

CHIRURGIA MINIM
INVAZIVA
SARCINA EXTRAUTERINA
 Sarcina ectopică (extrauterină - SEU) reprezintă
implantarea unui embrion în afara cavităţii endometriale
(endometrului). În limba greacă: ektopos = în afara
locului.
 Embrionul poate fi implantat în trompe, ovare,
abdomen, cervix, intraligamentar, diverticular sau
sacular.
 Mai mult de 90% dintre sarcinile ectopice se dezvoltă în
trompele uterine, şi aproape 80% dintre SEU se
implantează în porțiunea ampulară a trompelor.
 In ultimele doua decade, cazurile de SEU au crescut de
3-4 ori.
ETIOLOGIE
Reprezintă 2 % dintre toate sarcinile de trimestrul I, în
creștere din cauza urmatorilor factori de risc pentru SEU:

 BIP- salpingita creste de 4 ori riscul ( in special infectiile cu


Chlamydia Trachomatis si Neisseria Gonorheae)
 Tratament uneori incomplet cu antibiotice pentru
episoadele de infecții pelvine
 Chirurgia tubară – salpingotomia, tuboplastia
 Rata ridicată a avorturilor
 Reproducerea asistată medical
 Folosirea steriletelor
 Contraceptivele orale
 Antecedente de sarcină ectopică duc la de 10 ori mai multe
șanse să apară o nouă sarcină ectopică
 Cauze ovulare: anomalii ale zonei pellucida, anomalii de
dezvoltare embrionara
 Existenta de focare endometriozice in mucoasa tubara ( loc
de electie pentru nidatie)
ANATOMIE PATOLOGICA
SARCINA TUBARA

Dupa topografie, insertia ovulara poate fi:


 Sarcina interstitiala : oul este localizat in portiunea
interstitiala si poate evolua fie catre cavitatea uterina
fie catre trompa. Zona foarte vascularizata soldata in
urma rupturii cu hemoragii severe.
 Sarcina istmica : peretele tubar este gros, saecina
evoluand putin timp pana la ruperea trompei.
 Sarcina ampulara: este cea mai frecventa, aspectul
macroscopic este cel al unei tumori chistice, violacee.
Exista si posibilitatea de torsiune.
SARCINA AMPULARA-ASPECT ECOGRAFIC
SARCINA TUBARA AMPULARA- ASPECT
LAPAROSCOPIC
 Sarcina intraligamentara- se dezvolta intre foitele ligamentului
larg ca o tumora violacee care deplaseaza uterul.
 Sarcina infundibulara- oul este grefat in cupa pavilionului
tubar sau pe o fimbrie (sarcina fimbriara)

 Sarcina tubo-abdominala, tubo-uterina, tubo-ovariana: oul cu


trofoblastul grefat in regiunea ampulara evolueaza catre
abdomen, uter sau adera la ovar.
 Sarcina tubara bilaterala
 Sarcina tubara gemelara
 Sarcina heterotopica
 In sarcina tubara, reactia peretelui tubar este minima:
apare o infiltratie cu celule deciduiforme si limfocite,
peretele tubar este progresiv supus agresiunii vilozitare
si se produce dilacerarea peretelui tubar cu hemoragie si
inundatie peritoneala.
 In SEU apar la nivelul endometrului modificari Arias-
Stella( celule epiteliale marite, nuclei hipertrofici,
neregulati, hipercromatici, protoplasma vacuolizata)
 Decidua se poate elimina total/ partial ( metroragie cu
sange negricios)
 Ovarul prezinta corp galben de sarcina

 Trompa colaterala este hipervascularizata->>


hemoragii intratubare cu formare de hematosalpinx.
 Uneori se poate observa ecografic un "pseudosac"
intrauterin. Acesta este o colecție lichidiană produsă de
către sarcina ectopică, care poate mima un sac
gestațional dând o falsă imagine a unei sarcini intra-
uterine.
PSEUDOSAC GESTATIONAL- SEU
- PSEUDOSAC INTRAUTERIN (SĂGEATA NEAGRĂ)
- SARCINĂ ECTOPICĂ ÎN EVOLUȚIE ÎN INTERIORUL
ANEXEI (SĂGEATA ALBĂ).
SARCINA HETEROTOPICA- COEXISTENŢA UNEI SARCINI
INTRAUTERINE CU UNA EXTRAUTERINĂ
SARCINA OVARIANA
 Sarcina ovariana poate fi:
-> interna : ovulul este localizat in interiorul
foliculului de Graaf.
-> externa: ovulul este localizat stromal, la distanta
de foliculul de origine.
SARCINA OVARIANA- ASPECT
LAPAROSCOPIC
SARCINA OVARIANA
SARCINA ABDOMINALA
 Poate fi:
-> primitiva: cu fecundarea si implantarea primara a oului la
nivelul abdomenului
-> secundara: este provenita dintr-o sarcina tubara prin avort
tubar sau ruptura ori dintr-o sarcina uterina ( fistula,
ruptura unui uter cicatricial)

Grefarea oului se poate face oriunde, inclusiv in ficat, splina,


epiploon sau ligament larg.
Palacenta este neregulata, etalata si se insera pe peritoneul
pelvin ingloband organele vecine.
Fatul poate fi inconjurat de sacul amniotic aderent la organele
vecine sau de o punga virtuala formata de organele din jur
ce devin foarte aderente.
SARCINA ABDOMINALA AVANSATA
SARCINA ABDOMINALA
SARCINA CERVICALA
 Nidatia si dezvoltarea oului se face sub orificiul
intern al canalului cervical sau in jurul canalului
cervical.
 Trofoblastul strabate mucoasa subtire a
endocolului si dilacereaza fibrele conjunctivo-
musculare ale colului si vasele sangvine
producand hemoragii si zone ischemice cu
necroze cervico-plaentare.
 Regula este intreruperea precoce a sarcinii dar
oul nu poate fi evacuat in intregime din cauza
aderentei trofoblastului de tip caretic. Zonele
restranse de trofoblast restant produc sangerari
fudroaiante.
SARCINA TUBARA NECOMPLICATA
TABLOU CLINIC

1. Semne clinice- triada clasica

 Durere : poate varia de la o simpla jena pana la


durere paroxistica, poate fi continua sau colicativa,
localizata, iradiata( lombar, perineal, rectal, in
umarul drept- semn Laffont) sau fiza cand se intoarce
bolnava de pe o parte pe alta( semn Adler).
 Tulburari menstruale
 Metroragie: in cantitate redusa, cu sange negricios,
socolatiu sau sangerari intermitente cu sange rosu.
Sangerarile continua si dupa chiuretaj uterin
hemostatic ( semnul Reeb-Luca).
 Semne clinice secundare: semne subiective de sarcina,
eliminare intermitenta de caduca sub forma de mulaj al
cavitatii uterine ce simuleaza un avort, culoare violacee
periombilicala ( semn Cullen), tulburari gastro-
intestinale, etc.

2. Examenul fizic
- Modificari locale de sarcina
- Inmuierea relativa a colului
- Uter marit de volum necorespunzator cu durata
amenoreei
- Latero-uterin se palpeaza o masa tumorala de
dimensiuni variabile, dureroasa, bine delimitata,
consistenta molasa.
SEMNE SECUNDARE ALE SEU
 Semnul Proust- tipatul Douglasului: durere ascutita
la tactul fundului de sac posterior
 Semnul Solovij- revarsatul sangvin de la nivelul
Douglasului da senzatia de crepitatii( mers pe
zapada)
 Semnul Ody- durere la mictiune resimtita in fundul
de sac anterior
 Semnul lui Herzfeld- senzatie imperioasa de mictiune
 Semnul lui Banki- durere la refularea in sus a colului
 Semnul lui Meylan- durere in anus
 Samnul lui Nard- cresterea tumorii de la un examen
la altul
EXAMENE PARACLINICE

1. Ultrasonografia- este indispensabila unui diagnostic


precis
- uter moderat marit de volum, cu
ecouri amorfe, fara sac embrionar sau cu pseudosac

2. Ultrasonografia TV- precizie de pana la 100%


- De multe ori, se poate vizualiza in acelasi timp cu
localizarea sarcinii si revarsat sangvin in Douglas-
hemoperitoneu ce necesita laparotomie in functie de
cantitate.
HEMOPERITONEU- LICHID LA NIVELUL
FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
HEMOPERITONEU IN SEU RUPTA
3. Explorari hormonale in SEU
- Se dozeaza beta- HCG-ul care in sarcina ectopica creste dar nu se
va dubla la 48 de ore ca intr-o sarcina ce se dezvolta intrauterin.
- Dozarea progesteronului ( > 25 ng/ml exclude SEU), a estriolului,
inhibinei, proteinelor asociate sarcinii, proteinelor placentare,
creatinkinazei, etc- nu sunt de rutina.

4. Chiuretajul uterin- este foarte rar utilizat astazi

5. Culdocenteza- punctia Douglasului prin fundul de sac posterior

- Pacientele cu abdomen chirurgical sunt evaluate în serviciul de


urgență cu un test de sarcină și culdocenteză. Dacă amândouă
sunt pozitive diagnosticul de sarcină ectopică este sigur în
proporție de 99,2%.
- Culdocenteza este ieftină, rapidă și ușor de executat. Cel mai
adesea determină efectuarea unei intervenții imediate
- O culdocenteză negativă nu înlătură suspiciunea de sarcină
ectopică.
CULDOCENTEZA
5. RMN- poate fi folosita dar nu este frecvent intalnita in
practica

6. Celioscopia – laparoscopia este de un real folos in


diagnosticul si tratamentul sarcinilor ectopice
necomplicate in primele stadii si participa la evitarea
unei laparotomii inutile

7. Laparotomia – este mijlocul de diagnostic “in


extremis”, folosit cand stabilirea diagnosticului este
neclara sau conditiile impun o interventie de urgenta.
SARCINA EXTRAUTERINA
COMPLICATA

Complicatii posibile aparute intr-o sarcina ectopica:


 Torsiunea de anexa

 Infectia acuta sau cronica

 Peritonita/ pelviperitonita

 Ocluzie intestinala

 Organizarea unui hematocel

 Degenerescenta corio-epiteliomatoasa

 Ruptura SEU->> hemoperitoneu->> deces : este


cea mai grava si cea mai frecventa dintre
complicatii
SEMNE CLINICE ALE SEU COMPLICATE
 Durere puternica la nivelul abdomenului inferior sau
in fosa iliaca,iradiata in umar, cu senzatie de
mictiune imperioasa si stare lipotimica.
 Semnele generale sunt cele ale hemoragiei interne:
paloare, puls filiform, tahicardie, lizereu cianotic
perioral.
 Ex local: sensibilitate excesiva a Douglasului, ce
bombeaza si da senzatia de fluctuenta; uterul da
impresia ca pluteste in pelvisul inundat ( semn
Mondor)
 Culdocenteza este pozitiva, se extrage sange lacat cu
microcheaguri sau chiar sange rosu, coagulabil.
 Testul de sarcina este pozitiv, ultrasonografia releva
lichid in Douglas
 Laparoscopia confirma prezenta sangelui
intraperitoneal
SARCINA ECTOPICA CORNUARA RUPTA-
HEMOPERITONEU
SARCINA CORNUARA( ANGULARA) –
ASPECTE SPECIFICE
 Grefarea oului in regiune cornului uterin prezinta o serie
de semne clinice produse de deficitul de dezvoltare a oului
in aceasta regiune:
- Metroragie cu sange rosu in cantitate moderata dupa
aproximativ 2 luni de amenoree
- Dureri pelvi-abdominale cu iradiere in lombe si coapse
- Examenul local- uter marit de volum, neregulat, boselat
intr-un corn, boselura ce este mai moale decat restul
corpului uterin si contractila
- Tumefactia trebuie diferentiata de sarcina interstitiala in
care aceasta este localizata posterior si lateral, spre
deosebire de sarcina angulara in care este antero-laterala.
- In sarcina angulara, insertia ligamentului rotund este
catre lateral, in timp ce in sarcina interstitiala este catre
anterior si in cea istmica spre medial.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Sarcina ectopica necomplicata:
- Hidrohematopiosalpinx

- Chist ovarian

- Fibrom pediculat formatiune latero-uterina


- Tumora extragenitala

- Apendicita

- BIP

- Chist ovarian eclatat durerea


- Torsiune de anexa

- Colici digestive/urinare
- Hemoragie de implantare
- Menstruatie peste sarcina
- Sangerare din col intr-o sarcina normala
- Endometrita deciduala metroragia
- Inflamatii
- Chist folicular sau luteinic
- Metroragii functionale
2. Sarcina ectopica complicata : abdomenul acut
chirurgical trebuie diferentiat de :
- Torsiune de tumora

- Rupturi de tumori chistice

- Peritonita

- Infarct intestinal

- Pancreatita acuta

- Ocluzie intestinala

- Reflux utero-tubar

- Endometrioza

- Ruptura uterina

- Chist ovarian hemoragic

- Intoxicatii

- Colici hepatice sau renale


EVOLUTIE NATURALA
 Detașarea oului este însoțită cel mai adesea de o
sângerare variabilă ca și cantitate: hematosalpinx,
metroragie, sângerare intraperitoneală.

 Cheagurile de sânge din abdomen pot îngloba


trompa și să formeze un hematocel peritubar sau,
dacă se situează într-o poziție declivă să constituie
un hematocel retrouterin (în fundul de sac Douglas)

 După ceva timp hematocelul poate fi acoperit de


intestine și de epiploon. Hematocelul se poate
suprainfecta iar puroiul poate să se deschidă în rect,
vagin sau vezica urinară.
 Uneori oprirea în evoluție a sarcinii este urmată de
mumificare și calcificare pe o perioadă de ani de zile
 Dacă fătul ajunge în cavitatea abdominală și este
lipsit de membrane, calcificarea tegumentelor lui
conduce la formarea unui litopedion
PROGNOSTIC
 Riscul cel mai mare il are sarcina ectopica
abdominala
 Prognosticul indepartat este grevat de recidive,
infertilitate, degenerescenta microchistica a
ovarului de partea salpingectomiei, sindrom
aderential, pelvialgii.
TRATAMENT MEDICAL
 Criterii ce permit tratamentul medical cu
METHOTREXAT al SEU:

 Absenta sangerarii tubare active


 Stabilitate hemodinamica
 Sac gestational < 3.5 cm (1-1.5 cm)
 Fara activitate cardiaca fetala
 Beta hcg < 15.000 mUI/mL
 Fara insuficienta renala sau hepatica

Doza de Methotrexat este de 50mg/ mp suprafata


corporeala si de administreaza combinat cu Acidul
folic. Metrhotrexatul se poate administra zilnic sau in
zilele 1-3-5-7 alternatic cu Acidul folic in zilele 2-4-6-8.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
LAPAROSCOPIC
 Echipamentul necesar in chirurgia
laparoscopica:
- Sursa de lumina
- Insuflator de gaz
- Aparat de inregistrare video
- Monitor
- Procesor de imagine
 Instrumente uzuale necesare in
laparoscopie:
- Lame de bisturiu
- Pense pentru fixarea campurilor
- Ac Veress
- Tubul pentru insuflarea gazului
- Cablu cu fibra optica
- Camera video si telescop
- Cabluri de interconectare aparatura
- Trocare de diametre variabile
CAMERA VIDEO
 Instrumente laparoscopice necesare:
- Pense de prehensiune atraumatice

- Pense cu cremaliera

- Portace
- Pensa crocodil de extractie
- Foarfeci
- Cauter monopolar
- Bisturiu de coagulare
- Cauter coagulator cu varf sub forma de bila
- Aplicator de clipuri
- Materiale de sutura
- Trocare suplimentare
 Prin laparoscopie sunt posibile doua tipuri de chirurgie a
sarcinii ectopice:
-> o chirurgie conservatoare : SALPINGOSTOMIA-
exprimarea sarcinii ampulare si mulgerea ei de la nivelul
trompei
-> o chirurgie radicala: SALPINGECTOMIA- totala sau
partiala
ANATOMIA PELVISULUI - LAPAROSCOPIC
SALPINGECTOMIE PER LAPAROSCOP
SALPINGOSTOMIE PER LAPAROSCOPICA
TRATAMENTUL SEU PRIN COLPOTOMIE
POSTERIOARA
TRATAMENTUL SARCINII ECTOPICE
ABDOMINALE
 Laparotomia imediata cu evacuarea fatului si membranelor
 Incercarea de decolare a placentei provoaca hemoragii
catastrofale motiv pentru care se indica lasarea pe loc a acesteia
cu marsupializare sau drenaj.
 Unii autori recomanda pentru distrugerea trofoblastului si
resorbtia placentei, tratament cu Methotrexat.
TRATAMENTUL SARCINII CERVICALE
 Metode conservatoare : chiuretaj sau chiuretaj
endocervical cu mesare stransa endocervicala,
amputatia supravaginala a colului.

 Metode radicale: histerectomie totala cu ligatura arterei


hipogastrice ( nu neaparat)

TRATAMENTUL SARCINII OVARIENE

 Se va realiza ovariectomie sau anexectomie


 In sarcina intraligamentara, conduita cel mai des
folosita este histerectomia totala.
LAPATOMIA IN SEU
 Rezolva majoritatea sarcinilor ectopice
 Alegerea normala la femeile cu trompa contralaterala
intacta este salpingectomia, deoarece tratamentul
conservator nu aduce niciun beneficiu ci creste
mordibidatea, eventual persistenta sarcinii ectopice
prin persistenta trofoblastului, produce modificari
tubare si SEU recurenta.