CANCERUL DE COL UTERIN

GINECOLOGIE AN VI
FACTORI DE RISC
 VIRUSUL PAPILLOMA UMAN
 Alte infecții genitale ce pot acționa ca un co-factor la HPV-ului
o Chlamydia trachomatis
o Herpes virusurile
o Virusul Epstein –Barr
o Citomegalovirus
o Trichomonas
o Gonococ
 Fumatul
 Factori socio-economici
 Comprtamentul sexual
o Primul contact sexual la vârstă tânără
o Parteneri sexuali multipli
o Viața sexuala promiscuă, prostituția, sex neprotejat
o Multiparitatea
o Prima nastere la vârstă tânăra
ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Forme macroscopice:
 tumori exofitice (vegetante)
 tumori infiltrative
 tumori ulcerative
 mixte
ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Clasificarea histologică – forma microscopică

• Tip scuamos –epidermoid :
 Keratinizat
 Nekeratinizat
• Adenocarcinom
• Alte tumori epiteliale, foarte rare, includ carcinomul adenoscuamos, carcinomul mucoepidermoid şi carcinomul cu celule
mici (este foarte agresiv).
FIZIOPATOLOGIE

 Endonocolul este alcătuit din epteiu glandular subțire, secretor ; exocolul este format din epiteliu scuamos
stratificat, mai îngroșat. Cele doua se intalnesc la nivelul joncțiunii scoamo-columnare. Sub influența estrogenilor,
epiteliul glandular este împins afară spre exocol și ca raspuns la ph-ul scăzut, se produc metaplazii scuamoase-
zona de transformare(ZT). ZT se găsește de obicei exocervical la femeile aflate la vârstă reproductivă, dar tinde să
ascensioneze endocervical la femeile aflate îîn postmenopauză.
 Fiind o zonă cu activitate mitotică, ZT este vulnerabilă la modificarile neoplastice determinate d infecția
persistentă cu HPV
SIMPTOMATOLOGIE

 în stadii precoce poate fi asimptomatic sau pot să apară manifestări puţin importante:
o sângerări vaginale în afara menstrei, după contact sexual sau toaletă vaginală
o leucoree murdară, uneori cu striuri sanguine
o durere - foarte rar şi numai în stadiile avansate
SIMPTOMTOLOGIE

 Apariţia simptomatologiei este legată frecvent de momentul şi modul de extindere locoregionalăa bolii. Manifestările care pot să
apară sunt semnificative:
• cervicoragii importante apar în formele exofitice la persoane sexual active şi determină anemii secundare progresive.
• leziunile ulcerative determină necroză şi suprainfecţie, cu apariţia unei leucorei fetide
• dureri pelvine care se datorează invaziei tumorale locale, uneori asociate cu suprainfecţie şi inflamaţie pelvină
• dureri în flanc cauzate de uretero-hidronefroză sau de o pielonefrită consecutivă
• edem al membrului inferior datorat invaziei pereţilor laterali ai excavaţiei pelvine cu prinderea limfaticelor de la acest nivel
şi a venei iliace externe
• tulburări urinare: disurie, polakiurie, hematurie, prin invazia vezicii urinare
• constipaţie, tenesme rectale sau rectoragii
• fistule recto- sau vezico-vaginale
DIAGNOSTIC

 Cel mai sigur mijloc de a diagnostica cancerul de col uterin este examenul clinic al pacientei, examenul cu valvele permite
vizualizarea leziunii colului uterin. Pe lângă examenul cu valvele, examenul clinic trebuie să cuprindă tuşeul vaginal şi tuşeul
rectal.
 Dacă avem diagnostic de leziune a colului cu aspect neoplazic se procedează la biopsie şi examen anatomo-patologic. Numai
acesta din urmă stabileşte diagnosticul de certitudine în cancerul de col şi, alături de examenul clinic şi alte examinări
paraclinice, permite stadializarea cancerului de col
 Dacă avem leziune care nu este sugestivă pentru cancer, dar pune probleme de diagnostic, atunci se apelează la investigaţii
suplimentare: citologie vaginală Papanicolaou, colposcopie şi biopsie sub ghidaj colposcopie şi, din nou, examen anatomo-
patologic.
DIAGNOSTIC

 Pentru diagnosticul de certitudine este necesar examenul anatomopatologic pe piesa obţinută cu următoarele tehnici
chirurgicale:
1 .biopsia din tumora colului uterin sau din zona de risc evidenţiată colposcopie
2.chiuretajul endocervical
3.conizaţia
4.amputaţia de col
EXTENSIE LOCALĂ ȘI LA DISTANȚĂ

 Evaluarea extensiei locala şi a diseminării la distanţă se face cu ajutorul unor investigaţii mai complexe de imagistică cum ar fi:
• urografie intravenoasă (pentru evaluarea căilor urinare superioare)
• tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară
• cistoscopie (pentru evaluarea invaziei vezicale)
• rectosigmoidoscopie (pentru evaluarea invaziei rectale)
• ecografie (pentru depistarea metastazelor hepatice)
• tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică sunt performante şi aduc cele mai multe informaţiii în ceea ce priveşte
extensia tumorală locală, prezenţa adenopatiilor pelvine şi lateroaortice, precum şi starea ficatului şi a celorlalte organe
abdominale.
• radiografie pulmonară (pentru eventualele metastaze).
STADIALIZARE

• stadiul 0: carcinom in situ (preinvaziv) în care este interesat doar epiteliul fără ca tumora să depăşească
membrana bazală
• stadiul I: tumora limitată la col
 IA carcinom invaziv diagnosticat doar microscopic
- IA1 invazie stromală minimă, < 3 mm în profunzime şi < 7 mm întindere pe orizontală
- IA2 invazie stromală >3 mm în profunzime şi o întindere pe orizontală < 7 mm
 IB leziune macroscopică limitată la col sau leziuni microscopice mai mari decât la I A 1şi IA2
- IB1 leziune macroscopică < 4 cm
- IB2 leziune macroscopică > 4 cm
STADIALIZARE

stadiul II: tumora se extinde dincolo de uter, dar nu invadează peretele pelvin sau 1/3 inferioară a vaginului
• IIA extensia la 1/3 superioară a vaginului fără invazia parametrelor
• IIB cu invazia parametrelor
• stadiul III: tumora se extinde la peretele pelvin şi/sau invadează 1/3 inferioară a vaginului şi/sau produce ureterohidronefroza
sau rinichi nefuncţional
• IIIA: tumora invadează 1/3 inferioară a vaginului, fără extensie la peretele pelvin
• IIIB: tumora se extinde la peretele pelvin şi/sau produce uretero-hidronefroză sau rinichi nefuncţional
• stadiul IV:
• IVA tumora invadează mucoasa vezicii urinare şi a rectului şi/sau extensie dincolo de pelvis (prezenţa edemului bulos
este insuficientă pentru clasificarea tumorii în acest stadiu)
• IVB prezenţa metastazelor la distanţă
TRATAMENT

 Leziunile scuamoase intraepiteliale

-în cazul leziunilor cu grad scăzut –urmărire, citologie și/sau colposcopie și testarea pt HPV, la intervale de 4-6 luni.
-pentru HSIL – electroexcizia cu ansa, criochirurgia și ablația cu laser.
 Stadiul 0
- pentru femeile care vor sa aiba copii
-crioterapie
-ablația cu laser cu CO2
-electroexcizia cu ansă diatermică
-pentru femeile în postmenopauză
-histerectomie totală cu anexectomie bilaterală
TRATAMENT

 stadiul I
-Pentru stadiul IA1 se recomandă histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.
-Deoarece riscul invaziei ganglionilor pelvini este < 1% nu se recomandă efectuarea limfadenectomiei pelvine.
-La femeile tinere, care vor să-şi păstreze fertilitatea şi care acceptă să se prezinte la controale regulate pentru examen citologic,
colposcopie, se poate face conizaţie. După ce au născut prin cezariană se efectuează histerectomia totală. Pentru pacientele la
care există contraindicaţii sau refuză intervenţia chirurgicală, se poate efectua iradiere endocavitară cu rezultate similare
chirurgiei
 Pentru stadiul I A 2 se recomandă limfadenohisterocolpectomie lărgită
 stadiul IB: Indicaţia terapeutică este limfadenohisterocolpectomia lărgită, asociată cu
radioterapie pre- sau postoperatorie (teleiradiere şi curieterapie endocavitară)
TRATAMENT

 stadiul HA: Asocierea limadenohisterocolpectomiei lărgite cu iradiere pre- sau postoperatorie (teleiradiere şi curieterapie)
reprezintă indicaţia terapeutică pentru acest stadiu. Unii autori au propus şi pentru acest stadiu chimioterapia neoadjuvantă cu
cisplatin. Rata de supravieţuire este de până la 75 - 80 % şi, mai mică - dacă sunt afectaţi ganglionii.
 stadiul IIB: Tratamentul iniţial este reprezentat de iradiere (teleiradiere şi curieterapie endocavitară) în scopul asigurării
controlului local al bolii. După 6 săptămâni de la terminarea iradierii se intervine chirurgical şi se practică o laparatomie
exploratorie care să evalueze extensia tumorală loco-regională. Dacă prin iradiere s-a obţinut convertirea la operabilitate se
practică o limfadenohisterocolpectomie lărgită. Se administrează chimioterapie în scopul reducerii dimensiunilor tumorii cât şi
pentru radiosensibilizare (se folosesc Cisplatin, Epirubicin, Bleomicină, Ifosfamidă, Vincristină, Vinorelbină). Rata de
supravieţuire este înjur de 60%
TRATAMENT

 stadiul III: Pentru acest stadiu, indicaţia fermă este radioterapia care asigură controlul local al bolii. După 6 săptămâni de la
terminarea iradierii, în cazurile cu răspuns, se practică o laparotomie exploratorie care să evalueze extensia loco-regională a
tumorii. Dacă este posibil se efectuează limfadenohisterocolpectomie lărgită sau măcar histerectomie totală lărgită .Se
recomandă chimioterapia concomitentă.
 Rata de supravieţuire este aproximaziv 40 %.
TRATAMENT

 stadiul IVA: Radioterapie (teleiradiere şi curieterapie endocavitară) combinată cu chimio-terapie.

-La pacientele tinere, fără metastaze la distanţă, specialiştii bine pregătiţi pot efectua intervenţii de tip exenteraţie pelvină
anterioară, posterioară sau totală, în funcţie de extensia tumorală.
 stadiul IVB; Se efectuează iradiere (teleiradiere şi curieterapie endocavitară) şi se asociază chimioterapia paleativă cu
Cisplatin şi Ifosfamidă
RECIDIVELE LOCALE

 Recidivele locale apărute după intervenţia chirugicală necesită iradiere dacă aceasta nu s-a efectuat.
 O altă posibilitate o reprezintă chimioterapia. Dacă recidiva locală a apărut postiradiere se poate apela la chirurgie: exenteraţie
pelvină sau intervenţii paleative (sângerări, ocluzii, fistule)
CANCERUL BONTULUI CERVICAL

 Există 2 entităţi clinice diferite:

 cancerul restant al colului uterin apărut la 2 ani sau mai puţin de la momentul efectuării histerectomiei subtotale,
care era prezent la momentul intervenţiei şi are un prognostic nefavorabil.
 cancerul colului uterin restant care apare la mai mult de 2 ani de la histerectomia subtotală.
Aceste tumori se stadializează conform clasificării FIGO. Tratamentul lor este stadial:
• stadiul IA se practică cervicocolpectomie
• stadiul IA2, IB şi IIA se practică limfadenocervicocolpectomie urmată de radioterapie adjuvantă
• stadiile IIB, III şi IVA necesită iradiere (teleiradiere şi curieterapie) urmată de intervenţie chirurgicală
(limfadenocervicocolpectomie) dacă s-au convertit la operabilitate
CANCERUL COLULUI UTERIN ÎN SARCINĂ

-Prevalenta infecţiilor genitale cu HPV cu risc cresut este ai mare la femeile gravide. Anormalităţi ale citologiei împreună cu
colposcopia ridică suspiciunea unui cancer al colului uterin.
-Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin biopsie de la nivelul tumorii cervicale, efectuată uneori cu dificultate din cauza
tendinţei mai mari de sângerare.
-Tratamentul leziunilor scuamoase constă din conizaţie (este contraindicată în primul trimestru de sarcină datorită riscului crescut de
avort spontan(33%), de aceea este practicatădoar în trimestrele II şi III de sarcină, ablaţia cu laser, excizia cu ansa
diatermicănitale cu HPV cu risc crescut este mai mare la femeile gravide.
CANCERUL COLULUI UTERIN ÎN SARCINĂ

 Tratamentul cancerului de col în timpul sarcinii diferă în funcţie de stadiu, de vârstasarcinii şi dorinţa mamei:
• stadiul 0 şi IA (FIGO): naştere pe cale normală urmată de histerectomie totală sau cezariană şi histerectomie totală
efectuată imediat
• stadiul IB şi HA (FIGO): se practică limfadendenohisterocolpectomie în bloc (cu făt) dacă sarcina este < 20 săptămâni
sau după avort dacă sarcina este > 20 săptămâni. Dacă sarcina are între 28-32 săptămâni fătul poate fi viabil şi, la dorinţa mamei
de a avea copilul, se aşteaptă o viabilitate fetală convenabilă, se efectuează apoi cezariana, urmată imediat de
limfadenohisterocolpectomie. Unii autori recomandă histerectomia subtotală după cezariană, 2 săptămâni pauză, apoi iradiere şi
abia după aceea limfadenocolpectomie lărgită
CANCERUL COLULUI UTERIN ÎN SARCINĂ

 stadiile IIB, III şi IV (FIGO):

• în I-ul şi al II-lea trimestru până la 20 săptămâni se practică teleiradiere şi de obicei se produce avortul spontan; dacă nu se
produce, se face chiuretaj, urmat de curieterapie endocavitară. Sunt autori care recomandă 2 săptămâni de aşteptare după
evacuarea uterului pentru revenirea uterului în pelvis şi scăderea.imbibiţiei de sarcină, şi abia după aceea să se înceapă
protocolul de iradiere intracavitară (afterload) urmată de intervenţia chirurgicală lărgită.
• în al II- lea trimestru, se efectuează iradiere externă şi internă (+/- avort) urmată de limfadenocolpohisterectomie.
• în al III-lea trimestru se practică cezariană pentru extracţia unui făt viabil, urmată de iradiere combinată şi
limfadenohisterocolpectomie tip Wertheim