Cancer vaginal

Epidemiologie

 aproximativ 1 din 100.000 de femei va fi diagnosticată cu cancer vaginal in situ sau invaziv (de obicei
din histologie cu celule scuamoase
 Vârsta medie la diagnosticarea este de aproximativ 60 de ani, deși boala este observată ocazional la
femei între 20 și 30 de ani.
 Carcinomul scuamos este mai frecvent pe măsură ce vârsta pacientului crește
 Majoritatea cazurilor de cancer vaginal sunt probabil mediate de infecția cu papilomavirus uman
(HPV), ca și în cazul cancerului de col uterin . Infectia HPV se asociaa cu modificari displazice ale
mucoasei cunoscute cu neoplazie vaginala intraepiteliala. 5% progreseaza catre invaziv
 Astfel, cancerul vaginal are aceiași factori de risc ca și neoplazia de col uterin:-
-parteneri sexuali multipli pe viață
-vârsta fragedă la primul act sexual
-fumător

Istorie naturala

Căi de răspândire — Tumorile vaginale pot invada local și se pot disemina pe mai multe căi:

●Extensie directă la structurile țesuturilor moi pelvine: parametrii, vezică urinară, uretră și rect. În cele
din urmă, pelvisul osos poate fi implicat.

●Răspândirea limfatică la ganglionii pelvini și paraaortici. Drenajul limfatic al vaginului superior

comunică cu cel al colului uterin, drenând inițial în ganglionii pelvieni și apoi în ganglionii paraaortici.
Prin comparație, limfaticele unei treimi distale a vaginului se scurg mai întâi în ganglionii inghinali și
femurali și, în al doilea rând, în ganglionii pelvieni.

●Diseminarea hematogenă către alte organe, inclusiv plămâni, ficat și os; de obicei este o manifestare
tardivă.

Cel mai frecven afectarea tumorala vaginala este metastaica ( de la col uterin , vulva, ovar, endoemtru)
si nu primitiva.

Pozitia organului face dificile atat chirurgia radicala cat si radioterapia.

MANIFESTARI CLINICE

 Sângerarea vaginală este cea mai frecventă prezentare clinică a cancerului vaginal. Multe femei sunt
asimptomatice. Sângerarea vaginală asociată cu cancerul vaginal este de obicei postcoital sau
postmenopauză. Orice sângerare vaginală neprogramată trebuie investigată pentru a determina
dacă sursa este vaginală
 o scurgere vaginală apoasă, cu tentă de sânge sau urât mirositoare
 O masă vaginală poate fi, de asemenea, observată de către pacient.
 Alte simptome potențiale sunt legate de extinderea locală a bolii, simptomele urinare (de exemplu,
frecvență, disurie, hematurie) sau tulburări gastro-intestinale (de exemplu, tenesmus, constipație,
melenă) [14-16].
 Durerea pelvină din prelungirea bolii dincolo de vagin este prezentă la 5% dintre pacienți.
 Până la 20% dintre femei sunt asimptomatice la momentul diagnosticului
DIAGNOSTIC

 Elementele cheie ale evaluării diagnostice sunt examenul pelvin, citologia vaginală și biopsia
vaginală.
 Examen fizic – Se efectuează un examen pelvin complet. În timpul examinării cu speculum, vaginul
trebuie inspectat amănunțit, inclusiv vizualizarea întregii circumferințe și a fornicelor prin deplasarea
poziției speculului. Orice zone sau mase anormale trebuie biopsie. Examenul bimanual trebuie să
includă palparea pereților vaginali pentru mase și evaluarea pentru alte mase pelvine. Inghinele
trebuie palpate pentru a evalua ganglionii limfatici mariti.Peretele posterior al unei treimi
superioare a vaginului este cel mai frecvent loc al carcinomului vaginal primar.

 Citologie vaginală — O probă citologică vaginală trebuie obținută în timpul examinării pelvine.

 Colposcopia vaginală - Dacă o leziune nu este vizualizată și există rezultate citologice anormale,
colposcopia colului uterin și a vaginului trebuie efectuată cu acid acetic urmată de colorare cu iod
Lugol.

 Biopsie vaginală –

 RMN-ul poate ajuta la determinarea dimensiunii tumorii vaginale primare și a extinderii locale
Tumorile vaginale, în general, sunt cel mai bine observate la imagistica T2, iar instilarea gelului în
canalul vaginal, care dilata pereții vaginali, ajută adesea la vizualizarea și evaluarea grosimii tumorii
vaginale. FDG-PET poate fi, de asemenea, util pentru evaluarea tumorii vaginale primare și a
ganglionilor limfatici anormali

Clasificare TNM si HISTOLOGICA

 Carcinomul cu celule scuamoase - carcinomul cu celule scuamoase reprezintă majoritatea

cancerelor vaginale. Vârsta medie la diagnosticarea carcinoamelor cu celule scuamoase este de
aproximativ 60 de ani, după cum sa menționat mai sus În general, aceste tumori pot fi nodulare,
ulcerative, indurate, endofitice sau exofitice. Din punct de vedere histologic, ele sunt similare cu
tumorile cu celule scuamoase din alte locuri. Cancerul vaginal este, de asemenea, asociat cu virusul
papiloma uman (HPV).
 Carcinomul verrucos este o variantă neobișnuită a carcinomului vaginal cu celule scuamoase, care
este bine diferențiat și are potențial malign scăzut [28]. De obicei, se prezintă ca o masă mare,
neruoasă, fungating, care este agresivă la nivel local, dar rareori metastazează.
 Adenocarcinom - Adenocarcinoamele reprezintă aproape toate cancerele vaginale primare la
femeile sub 20 de ani [26]. Adenocarcinoamele pot apărea în zone de adenoză vaginală, elemente
de repaus Wolffian, glandele periuretrale și focare de endometrioză. Variantele cu celule clare sunt
cel mai cunoscut tip de adenocarcinom, în primul rând datorită apariției lor la femeile tinere care au
fost expuse in utero la dietilstilbestrol (DES) [15,29]. În general, carcinoamele cu celule clare ale
vaginului se prezintă de obicei ca mase polipoide, cel mai adesea pe peretele anterior al vaginului.
Aproximativ 70% dintre pacienți sunt în stadiul I în momentul diagnosticării.
 Sarcom - leiomiosarcoamele, sarcoamele stromale endometriale, tumorile Mülleriene mixte maligne
și rabdomiosarcoamele sunt tipurile majore de sarcoame vaginale primare. Cel mai frecvent dintre
acestea este rabdomiosarcomul embrionar (sarcom botryoid), o tumoare foarte malignă care apare
în vagin în timpul sugarului și copilăriei timpurii (vârsta medie, trei ani) [37]. Acest sarcom se
prezintă în general ca noduli moi care se umplu și uneori ies din vagin, asemănând cu un ciorchine
de struguri (botryoides provine din cuvântul grecesc botrys, care înseamnă „struguri”) (imaginea 1).
Prognosticul pacienților cu această afecțiune malignă s-a îmbunătățit odată cu utilizarea terapiei
multimodale, inclusiv intervenții chirurgicale, chimioterapie (vincristină, ciclofosfamidă și
 actinomicina D) și radiații [38]. (A se vedea „Rhabdomiosarcom în copilărie și adolescență:
epidemiologie, patologie și patogeneză moleculară”.)
 Melanomul - Melanoamele care apar pe mucoasa vaginală sunt rare și se crede că provin din
melanocitele mucoase din zonele de melanoză sau din hiperplazia melanocitară atipică [39].
Majoritatea cazurilor raportate au fost la femei albe [39,40]. Aceste tumori maligne apar la o vârstă
medie de aproximativ 60 de ani (interval, 22 până la 84 de ani). Simptomul de prezentare este cel
mai frecvent sângerare vaginală.

TRATAMENT

Nu există studii randomizate care să definească tratamentul pentru cancerul vaginal, având în vedere
raritatea acestuia. În schimb, abordarea tratamentului este extrapolată din cancerele de col uterin și
anal. În plus, planurile de tratament ar trebui să fie individualizate în funcție de localizarea, dimensiunea
și stadiul clinic al tumorii. Acest lucru a fost ilustrat de o analiză a unei singure instituții care a arătat că
stadiul, locul și dimensiunea tumorii sunt toți factori de prognostic importanți la pacienții cu cancer
vaginal.

Tumori în stadiul I –

Pentru majoritatea pacienților cu tumori în stadiul I, sugerăm excizia chirurgicală. Cu toate acestea,
radioterapia (RT) poate fi adecvată pentru unii pacienți, în special pentru cei cu tumoră > 2 cm sau
leziuni care implică vaginul mijlociu și inferior, inclusiv pacienții cu:

-Tumori localizate în mijlocul și inferior vaginului – Acest lucru se datorează unor considerente
anatomice, deoarece rezecția chirurgicală a tumorilor în această locație necesită frecvent
vulvovaginectomie în plus față de disecția ganglionilor inghinali pentru a obține margini negative și
rezultate oncologice acceptabile

- Tumora >2 până la 3 cm în diametru – Preferăm de obicei RT în locul intervenției chirurgicale,

deoarece este dificil să se obțină margini negative [48]. În plus, dacă se încearcă o rezecție chirurgicală,
este dificil să se obțină o marjă adecvată dacă leziunea este prea aproape de vezică sau rect.
Ganglionii limfatici inghinali vor trebui, de asemenea, evaluați dacă tumora se află în porțiunea distală a
vaginului.

Chirurgie - Abordarea chirurgicală pentru cancerul vaginal necesită o histerectomie radicală,

vaginectomie superioară și limfadenectomie pelviană bilaterală. Dacă a fost efectuată anterior o
histerectomie, atunci trebuie efectuate vaginectomie radicală și limfadenectomii bilaterale pentru a
finaliza terapia chirurgicală. Pacienții cu cancer vaginal în stadiul I par să aibă cele mai bune rezultate
atunci când sunt tratați chirurgical. pacienții cu boală în stadiu incipient au avut o rată medie de
supraviețuire la cinci ani de 77%, a fost mult mai bun decât cei cu boală în stadiu avansat, indiferent
dacă a fost administrat sau nu RT adjuvant [6] ,49].

Radioterapia — Pentru unii pacienți, radiația este un tratament adecvat. De exemplu, rezultatele cu RT
contemporană numai pentru cancerul vaginal în stadiu incipient

- o doză totală de radiații de cel puțin 70 până la 75 Gy, 45 până la 50 Gy fiind livrate cu
radiație externă, iar radiația suplimentară fiind administrată cu radiații de brahiterapie intracavitară sau
interstițială, în funcție de grosimea tumorii primare. Radiația externă ar trebui să includă ganglionii
limfatici pelvieni, tumora vaginală cu margine, vagin și țesuturi paravaginale și ganglioni limfatici
inghinali dacă tumora vaginală se află în jumătatea inferioară a canalului vaginal. Radiațiile de
brahiterapie ar trebui să urmeze imediat finalizarea radiațiilor externe. Tumorile vaginale reziduale cu
grosimea mai mică de 5 mm pot fi tratate cu un cilindru vaginal sau un aplicator similar, în timp ce
tumorile mai groase de 5 mm necesită un tratament interstițial pentru doza adecvată și economisirea
țesutului normal [51].

Tumori în stadiul II până la IV - adesea administrăm chimioradierea mai degrabă decât RT. Cu toate
acestea, având în vedere lipsa de date de înaltă calitate pentru a informa beneficiile chimioradierii, RT
este o alternativă rezonabilă, în special pentru pacienții care nu sunt candidați pentru chimioterapie pe
bază de cisplatină, indiferent de motiv.

Chimioradierea — Având în vedere problemele frecvente cu controlul tumorii centrale, utilizarea

concomitentă a RT cu chimioterapie (fluorouracil [FU] și/sau cisplatină) este alegerea noastră preferată
pentru pacienții cu cancer vaginal avansat. Din cauza prognosticului nefavorabil cu radiații (predominant
eșecuri locale) [52], deseori procedăm cu utilizarea combinată a radiațiilor și a chimioterapiei
concomitente la femeile cu boală cu risc ridicat (de exemplu, stadiul III sau IV, sau dimensiunea tumorii
mai mare decât 4)

In stadiile metastatice: - fara sa existe studii randomizate care sa stabileasca cele mai eficiente
( utilizam Cisplatin + fluorouracil; Paclitaxel +Carboplatin)