Cancerul de col

uterin

A EFECTUAT: GROSU CRISTINA, M1508

PROFESOR: SURGUCI MIHAIL,
CONFERENTIAR UNIVERSITAR
 Anatomia, histologia și funcția colului
uterin

 Colul uterin este segmentul inferior îngust al uterului, care

pătrunde în cavitatea vaginală.  Este un organ fibromuscular
căptușit cu o membrană mucoasă și are o lungime de circa 3
cm și un diametru de 2,5 cm. Colul uterin se unește la
marginile superioare cu corpul uterului, iar la marginile
inferioare cu vaginul.
 Colul uterin poate fi divizat în regiuni distincte din punct
de vedere anatomic: ectocervix, canalul endocervical,
endocervixul, jonctiunea scuamo-columnara si zona de
transformare.
 Colul uterin acţionează în principal ca o barieră fizică între mediul extern (canalul vaginal) și uter. Celulele, care căptușesc canalul
endocervical, produc atât mucină acidă, cât și neutră, care conține electroliți (în special clorură de sodiu) și zaharuri simple (glicogen)
în soluție coloidală. Acest mucus formează un dop în orificiu, care blochează trecerea agenților patogeni/obiectelor străine din vagin în
uter. Imunoglobulinele, enzimele, leucocitele și celulele epiteliale, scuamoase, exfoliate pot fi, de asemenea, prinse în acest mucus,
întărind și mai mult dopul și adăugând proprietăți bactericide mucusului.
 Dopul de mucus nu reprezintă un fixator permanent și hormonii determină consistența sa. În timpul ovulației, mucusul devine mult
mai subțire și este compus dintr-o rețea de filamente acelulară fină, care facilitează trecerea spermei din vagin în uter și în cele din
urmă în trompele uterine, unde poate avea loc fertilizarea. În timpul sarcinii, dopul de mucus devine dens și protejează fătul în
dezvoltare prin etanșarea din nou a canalului endocervical.
 Colul uterin și uterul sunt structuri flexibile, care conțin fibre elastice pe lângă mușchi. Acest lucru este cel mai evident în timpul
nașterii, atunci când este necesară dilatarea colului uterin până la aproximativ zece centimetri în diametru pentru a permite trecerea
fătului în canalul vaginal.
 Dacă fertilizarea nu are loc, miometrul colului uterin se dilată pentru a permite trecerea menstruației (stratul funcțional al
endometrului). Se știe că această dilatare provoacă senzații de durere și disconfort, denumite în mod obișnuit „dureri menstruale”.
 Aceste caracteristici fiziologice ale colului uterin sunt controlate de hormonii estrogen și progesteron.
Există două tipuri de epiteliu care
căptușesc colul uterin: epiteliu scuamos
stratificat pe ectocervix și epiteliu simplu
columnar (glandular) care căptușește
endocervixul și criptele.
 Epidemiologia cancerului de col uterin și
etiologia

Potrivit cifrelor GLOBOCAN 2012 publicate de către Agenția Internațională de Cercetare în

Domeniul Cancerului (IARC) pentru Organizația Mondială a Sănătății (OMS 2012),
carcinomul de col uterin a fost a treia cea mai răspândită formă de cancer la femei la nivel
mondial și a patra cauză de mortalitate prin cancer . Cea mai mare rată a morbidității (femei
afectate de boală) și a mortalității (femei care mor din cauza bolii) este înregistrată în țările cu
situație socio-economică precară, ce nu dispun de un serviciu medical structurat și nici de un
program de screening organizat de col uterin.  Potrivit datelor OMS, circa 70% din toate
cazurile sunt înregistrate în țările cu venituri mici și medii. În 2012 s-au estimat 528.000 de
cazuri noi și 266.000 de decese prin cancer de col uterin la nivel mondial (potrivit datelor
OMS).
Se știe că factorii de risc pentru cancerul de col uterin sunt strâns legați de infecția persistentă
cu tipuri de HPV cu risc oncogen crescut [Walboomers și alții 1999; Li și alții 2011].  Infecția
cu această familie omniprezentă de viruși nu este unica cauză a apariției cancerului de col
uterin: efectele sale trebuie luate în considerare în contextul factorilor de risc care predispun
la persistența și oncogeneza acestuia.
 Virusul papiloma uman
HPV este o familie de viruși de peste 100 de tipuri. Studiile ce implică testarea moleculară a
ţesutului tumoral au arătat că marea majoritate a carcinoamelor de col uterin au integrat
ADN-ul viral în genomul gazdă, ceea ce este esențial pentru apariția carcinomului. 
 Prevalența HPV-ului în cancerul de col uterin la nivel mondial
Potrivit meta-analizei efectuate în 2011 de către Li și alții, prevalenţa generală a HPV-ului în carcinomul uman de col
uterin varia între 85,9% și 92,9%, în funcție de data publicării analizei. 
 Tipurile de HPV cu risc oncogen scăzut și cu risc oncogen crescut asociate cu alte boli
Tipurile de HPVcu risc oncogen scăzut sunt asociate cu condiloame (veruce genitale) și în cele mai multe cazuri
sunt asociate cu infecții tranzitorii. În majoritatea cazurilor, sistemului imunitar poate să combată infecția prin
intermediul apoptozei celulelor infectate și să restabilească țesuturile afectate prin regenerarea unui nou epiteliu
scuamos. 
Tipurile de HPV cu risc oncogen crescut sunt de asemenea asociate cu acea infecție care, de obicei, este tranzitorie,
având însă cu o probabilitatea mai mare de persistență.  Alături de alți factori de risc, tipurile de HPV cu risc oncogen
crescut pot să se integreze în ADN-ul gazdă și dacă în timp nu sunt tratate, se pot transforma în carcinom. 
 
 Tipurile de HPV cu risc oncogen crescut
în carcinoamele de col uterin în Europa

În baza unei retrospective ale studiului Tipurile de HPV cu risc oncogen crescut în
transversal realizat de către cancerele de cap şi gât
de Sanjose et al. 2010 S-a demonstrat, de asemenea, HPV cu risc
oncogen crescut este un agent cauzal al
 HPV 16 - 66%
carcinomului orofaringian (Gillison și alții 2000;
 HPV 18 - 7% Chaturvedi și alții 2011).
 HPV 33 - 6%
 HPV 45 - 4%
 HPV 31 – 3%
 Tipurile 16, 18 și 45 reprezintă cea mai
răspândită cauză al adenocarcinomului
 Alți factori de risc ai cancerului de col
uterin
 Incidenţa cancerului de col uterin depinde de prevalenţa tipurilor de HPV cu risc oncogen crescut în rândul populației împreună cu alți factori precum viața sexuală și sarcina
la vârstă fragedă, fumatul, competența imună, tipul și durata utilizării contraceptivelor, dieta și statutul socio-economic (Gadducci și alții 2011; International Collaboration
of Epidemiological Studies of Cervical Cancer 2006 (Colaborarea Internațională a Studiilor Epidemiologice ale Cancerului de Col Uterin 2006)).  Dieta de asemenea poate
avea un rol, la fel ca și utilizarea metodelor contraceptive de barieră (Piyathlake și alții 2004; Hogewoning și alții 2003). 
 Pe lângă factorii de risc ai HPV-ului (unii țin de expunerea la HPV), există și alți factori de risc care au fost raportați drept agenți ce cauzează carcinomul de col uterin:
Fumatul
Imunosupresia
Infecția cu Chlamydia
Nutriția insuficientă
Obezitatea
Numărul partenerilor sexuali
Activitatea sexuală de la o vârstă fragedă
Utilizarea îndelungată a contraceptivelor orale
Utilizarea îndelungată a dispozitivului contraceptiv intrauterin
Multiplele sarcini cu termen deplin
Nașterea până la 17 ani
Sărăcia
Anamneza familiei
Tabloul clinic, stadiile cancerului de col
uterin

 Tabloul clinic și paternul de creştere a cancerului de col

uterin invaziv este variabil. Tumoarea poate fi polipoidă,
papilomatoasă sau fungoasă, sau ea poate fi netedă sau
ulcerativă . Inițial, majoritatea formelor de cancere au o
creștere local-infiltrativă; ulterior se extind spre corpul
uterului, în jos în vagin sau lateral în fornixurile pelviene. În
cele din urmă tumoarea poate afecta organele adiacente, cum
ar fi vezica urinară sau rectul și eventual poate avea loc
răspăndirea metastatică spre ficat și alte organe la distanță.
Ganglionii limfatici pelvieni sunt afectați la începutul bolii și
acest fapt se asociază cu un pronostic nefavorabil.
 Cancerul de col uterin este diagnosticat cel mai frecvent la femeile cu vârsta cuprinsă între 45 și 65 de
ani, însă acesta poate afecta și femeile foarte tinere (Austin & Zhao 2012). Mai multe tipuri de cancer
detectate prin screening sunt diagnosticate într-o fază incipientă din cauza rigurozității programului de
screening de col uterin, medicii clinicieni solicitând investigații ulterioare în cazul în care femeile mai
tinere prezintă simptome clinice, și introducerea testelor HPV pe frotiuri cervicale, care apar morfologic
doar ca leziuni de grad scăzut. Femeile cu cancer de col uterin invaziv adesea nu prezintă simptome în
faza incipientă a bolii; acesta se poate manifesta prin sângerări postcoitale, intermenstruale sau
postmenopauză.  Durerile de spate sau hematuria sunt manifestări ale stadiului avansat al tumorii.
Examenul fizic

 examenul colului uterin în specule - pot fi identificate hiperemii, eroziuni mari sau mase tumorale
mari cu ulceraţie, destrucţie şi miros fetid;
 examinarea bimanuală (tuşeul vaginal) - a organelor genitale interne ar putea constata un col uterin
bombat, dur, mărit în dimensiuni - "col în formă de butoi", parametrele afectate devin mai rigide, mai
dureroase; se scurtează fornixurile vaginale. În cazul metastazării în anexe se palpează mase tumorale
ale anexelor.
 examinarea rectală a organelor genitale interne şi a septului rectovaginal sporesc informaţiile obţinute,
completând datele examinării bimanuale şi ar putea depista alte metastaze pelvine şi/sau concreşterea
tumorii cervixului în intestin, erodând septul rectovaginal
 la examenul fizic mai pot fi depistate edeme ale picioarelor (din cauza afectării parametrilor),
hepatomegalie (metastaze în ficat), exsudat pleural (metastaze pulmonare) Se palpează, de asemenea,
glandele mamare, ganglionii limfatici supra- şi subclaviculari, inghinali
Stadiile cancerului de col uterin invaziv

 Există cinci stadii clinice ale carcinomului de col uterin descrise de Federaţia
Internaţională de Obstetrică și Ginecologie (FIGO.  Sistemul de clasificare stadială FIGO
este utilizat de oncologi pentru planificarea tratamentului. Sistemul TNM descrie
tumoarea (T), afectarea ganglionilor limfatici (N) și prezența sau absența metastazelor
(M) și este utilizat în rapoartele de histopatologi.
Stadiul 0 și stadiul I cuprind stadiile preclinice ale carcinomului de col uterin, în care
screeningul colului uterin și colposcopia joacă un rol important în stabilirea diagnosticului,
deoarece femeile, de obicei, nu prezintă simptome: cancerul nu este vizibil cu ochiul liber
și poate fi detectat prin examen citologic. Carcinomul in situ este în prezent sinonim cu
CIN3 (stadiul 0).
 Carcinoamele în stadiul IA sunt cunoscute ca „microinvazive” și sunt, de obicei,
detectate prin examen citologic la femeile care nu prezintă simptome pe fundal de
CIN3 extins.
 Carcinoamele în stadiul IA1 sunt definite ca invazii mai mici de 3 mm în adâncime și 7 mm
în lățime; cele mai mici leziuni sunt descrise ca „invazie stromală precoce”.
 Carcinoamele în stadiul IA2 au o adâncime cuprinsă între 3 și 5 mm și o lățime mai mică de
7 mm; ele prezintă un risc ușor mai mare de afectare a ganglionilor limfatici. 
 Cancerele în stadiul IB1 pot fi simptomatice sau asimptomatice și sunt detectate prin
screening (Andrea et al. 2012; Herbert et al. 2010).
 Stadiile IB2 (mai mult de 4 cm), II, III și IV sunt asociate,
de obicei, cu simptome clinice, cum ar fi sângerarea
postmenopauză sau postcoitală și cuprind stadiul invaziv
clinic al bolii.
 Supravieţuirea este direct legată de stadiu. Supravieţuirea de
cinci ani este de 100% pentru stadiul 0, 85% pentru stadiul
I, 65% pentru stadiul II, 35% pentru stadiul III și 7% pentru
stadiul IV.
 Printre cancerele în stadiul I, supraviețuirea este mai mare
pentru carcinoamele în stadiul IA (practic 100%), decât în
stadiul IB (complet invazive)
 Investigaţiile paraclinice şi de laborator

1. Preluarea frotiului citologic de pe exo- şi endocervix

2. Colposcopie (simplă sau lărgită)
3. Biopsia ţintită sub controlul colposcopului
4. Raclaj diagnostic fracţionat al canalului cervical şi cavităţii uterine
5. Examinarea citologică şi histologică a probelor obţinute
6. Analiza generală a sângelui
7. Biochimia sângelui: glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, ALT, AST, amilaza, proteina totală
8. Coagulograma sângelui: timpul activat de recalcificare, indicele ptrotrombinic, fibrinogenul, activitatea fibrinolitică
9. HIV/SIDA
10. Reacţia Wasserman
11. Grupa de sânge, Rh factor
12. ECG 13. Spirometria 14. Analiza generală a urinei 15. Microradiofotografiere şi/sau 16. Radiografia organelor cutiei toracice 17.
USG organelor cavităţii abdominale, în special a spaţiului retroperitoneal 18. USG bazinului mic 19. Cistoscopia (la necesitate)
20. Rectoromanoscopia (la necesitate) 21. Fibrogastroduodenoscopia (la necesitate) 22. Tomografia computerizată (la necesitate)
23. Rezonanţă magnetică nucleară (la necesitate) 23. La necesitate se solicită consultaţiile: anesteziolog, internist, cardiolog, alţi
specialişti.
Diagnosticul diferenţial

• Endocervicoză
• Cancer endometrial
• Patologii inflamatorii pelviene
• Sarcomul uterin
• Vaginite
• Cancerul vaginului
• Cancerul ovarian
• Cancerul trompelor uterin
• Tumori metastatice a aparatului genital
• Tuberculoza organelor genitale interne