Sunteți pe pagina 1din 59

CANCERUL DE COL UTERIN

Frecvenţă

În Statele Unite cancerul de col uterin este pe locul 6 printre cele mai frecvente cancere la femei după sân, plămâni, colon, endometru şi ovar.

The American Cancer Society a estimat că în 2008 au fost 11,070 noi cazuri de cancer invaziv al colului uterin în Statele Unite iar dintre acestea 3,870 au murit din cauza acestei boli.

Vârsta medie de diagnostic este 52 de ani, cu vârfuri la 35-39 ani şi 60-64 ani.

La nivel mondial cancerul de col este în continuare o cauză principală de mortalitate la femei, cu aproximativ 500.000 cazuri pe an.

Lifetime

geographic

risks

for

cervical

cancer

show

significant

variation, ranging from 0.4% in Israel to 5.3% in Cali, Colombia, where cervical cancer is the most common malignancy in women.

Factori de risc

Rasa

Cu toată scăderea incidenţei cancerului de col în Statele Unite în ultimii 50 de ani, rata printre afroamericance rămâne de aproximativ două ori mai mare decât la caucaziene.

Hispanicele au şi ele o indicenţă cam de două ori mai mare, nativele americance chiar şi mai mult, în timp ce asiaticele au cifre asemănătoare cu albele.

Mare parte din diferenţă este dată şi de diferenţele de statut socioeconomic. După ajustare, cifrele sunt ceva mai asemănătoare.

Diferenţele rasiale se observă şi în rata de supravieţuire: la cinci ani supravieţuiesc 67% dintr albe şi 59% din afroamericance.

Factori sexuali şi de reproducere

Primul raport sexual înainte de 16 ani creşte de două ori riscul faţă de femeile care au avut primul raport după 20 de ani.

Riscul este direct proporţional cu numărul de parteneri de-a lungul vieţii.

Ambele cifre sunt factori independenţi.

Paritatea crescută este un

nivelul

risc

factor

de

independent, chiar după

socioeconomic.

ajustare

pentru

Vârsta menarhei, vârsta menopauzei şi caracterele ciclului nu au nici o asociere cu cancerul de col.

Fumatul

Fumatul de ţigarete creşte riscul de carcinom scuamos de col uterin de aproximativ două ori.

Riscul este mai mare funcţie de durata obiceiului şi de numărul de ţigarete fumate/zi.

Mecanismele propuse includ efecte genotoxice sau efecte imunosupresive ale derivaţilor de nicotină şi cotinină, găsite în cantitate mare în mucusul cervical al fumătoarelor.

Folosirea contraceptivelor

Dificil

estimat pentru că se intrică cu alte

variabile: intervalul de la frotiul anterior, comportamentul sexual, rolul partenerului masculin.

de

Se pare că folosirea contraceptivelor orale pe o perioadă mai mare de 5 ani creşte riscul de cancer de col de aproximativ două ori comparativ cu cele care nu folosesc metoda.

Contraceptivele de tip barieră, mai ales cele cu spermicide, scad riscul de cancer de col.

Imunosupresia

Imunitatea mediată celular pare a fi un factor în dezvoltatea cancerului de col.

Femeile cu imunitate compromisă (după transplant renal sau cu infecţie HIV) nu prezintă un risc mai mare de a face boala dar au o evoluţie mai rapidă.

Femeile HIV-pozitive cu cancer de col au o rată de recurenţă mai mare şi o mortalitate mai mare faţă de femeile HIV-negative.

Human Papillomavirus

HPV este agentul etiologic al carcinomului scuamos al colului uterin.

Virusurile HP (peste 117 serotipuri) au structură genomică asemănătoare, ADN dublu helix cu 7800-7900 perechi de baze înconjurate de o capsidă.

Virtual toate cazurile de cancer de col şi precursorii (99,7%) conţin ADN viral.

5080% dintre femei vor fi infectate cu HPV pe parcursul vieţii până la 50% vor fi infectate cu un serotip oncogenic de HPV aceste infecţii sunt de obicei asimptomatice

Aparent, nu este suficient numai virusul pentru a duce la transformare neoplastică.

Serotipuri oncogenice

HPV colonizează mucoasele sau epiteliul cutanat şi induce hiperplazie, ducând la formarea de papiloame la locul infecţiei. 15 tipuri clasificate ca HPV oncogenice

- tipurile 16 şi 18 – peste 70% din cancerele de col

- descrescătoare a prevelenţei): 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73 şi 82 Tipurile HPV cu risc scăzut – condiloame genitale/CIN1

oncogene (în ordinea

alte

tipuri

înalt

- 90% condiloame genitale – tipuri 6 şi 11

- alte tipuri cu risc scăzut: 42, 43, şi 44

Evoluţie naturală

Este necesară o breşă la nivelul mucoasei cervicale (20 microni)

După o infecţie acută cu HPV infection, există mai multe posibile urmări clinice:

1. Infecţie virală latentă când genomul viral devine stabilizat ca şi un episom neintegrat şi rămâne în celula gazdă fără modificări clinice sau morfologice ale epiteliului scuamos. Pacienta nu prezintă clinic nici o simptomatologie dar este purtătoare de virus demonstrabil prin tehnici de tipare ADN.

2. Infecţie activă, manifestată prin proliferare epitelială cu formarea unor papiloame benigne.

3. Virusurile înalt oncogenice asociate cu leziunile de grad înalt se integrează în genomul gazdei şi scapă de sub controlul proliferării prin sinteza unor oncoproteine.

4. Vindecare cu eliminarea totală a virsului (1-2 ani)

Progresia către cancer de col

HPV) ajunge la membrana bazală prin mici defecte ale mucoasei.

Primele gene virale E1, E2,

devin

exprimate şi ADN-ul viral se replică. În straturile superioare ale epiteliului devin active şi genele tardive care duc la sinteza proteinelor L1 şi L2 care vor forma capsida virală.

Virionii vor fi eliminaţi din nucleu.

E4,

E5,

E6

şi

E7

Spre cancer invaziv

Viruşii nou formaţi pot iniţia o nouă infecţie.

Leziunileintraepiteliale low-grade sunt producătoare de viruşi.

Un

anumit

număr

de

leziuni

progresează

către

forme

high-

grade. Trecerea la microinvazie şi apoi la cancer invaziv este determinată de integrarea genomului viral în cromozomii gazdei cu sinteza oncoproteinelor E6 şi E7.

Aceste

de

proteine

fac

nerecunoscut

pentru

sistemul

imunitar

al

gazdei

celulele

bolnave

în

acest

fel

acestea

scăpând de sub control. Vor prolifera nestânjeti.

Oncoproteina E7

Simptomatologie

În stadiile incipiente poate fi asimptomatic

Sângerarea este cel mai frecvent simptom. Se poate manifesta ca sângerare postcoitală, sângerare intermenstruală, menoragie sau sângerare postmenopauzală.

Dacă sângerarea este cronică apar semnele anemiei secundare

Scurgerea serosanguinolentă sau gălbuie poate fi însoţită de un miros fetid şi poate însoţi un cancer avansat sau necrotic.

Durerea poate apare de la o boală locală avansată sau necroză tisulară.

Extensia tumorii la peretele pelvin poate determina durere sciatică, lombară sau obstrucţie urinară şi hidronefroză.

Boala avansată se poate manifesta prin semne ale organelor vecine:

hematurie, hematochezie, fistule.

Semne ale metastazelor

Examen local

Leziunile preinvazive pot să nu aibă aspect sugestiv.

Carcinomul invaziv poate fi iniţial indurat sau ulcerat sau să prezinte o arie uşor în relief, granulată care sângeră la contact.

Tumorile mai avansate pot fi exofitice, endofitice sau infiltrative.

Tumorile exofitice au un aspect polipoid sau papilar şi sângeră la contact.

Tumorile endofitice sunt de obicei ulcerate sau nodulare dar pot fi situate adânc în canalul cervical. Apar ca un butoiaş sesizabil la examen rectovaginal.

Infiltraţiile locale pot determina necroză tisulară şi eroziune a reperelor anatomice din jur.

Examene paraclinice

Frotiu citodiagnostic

Colposcopie

Biopsie de col

Ecografie

CT scan

RMN

Histeroscopie

Cistoscopie

Rectoscopie

Limfografie

Extensie la parametre

Cancerul cervical are în general un tipar destul de ordonat de progresie.

Iniţial boala se răspândeşte prin vasele limfatice din parametre la ganglionii din zonă.

Masele

tumorale

pot

conflua

ţesutul normal parametrial.

şi apoi înlocui

Masa tumorală poate ajunge la peretele pelvin,

Infiltrarea ligamentului cardinal poate determina obstrucţie ureterală şi hidronefroză.

Invazie ganglionară

Prima invazie ganglionară are loc în ganglionii pelvini:

obturatori, iliaci externi şi hipogastrici.

Ganglionii gluteali inferiori şi presacraţi sunt implicaţi mai rar.

A doua invazie ganglionară (iliaci comuni, preaortici) este mai mară fără implicarea primelor staţii pelvine.

Procentul de implicare ganglionară este direct proporţional cu mărimea tumorii.

Bolnavele cu metastaze pot avea răspândire tumorală

la nivelul ganglionilor scaleni. Trebuie investigate la consult şi zonele inghinale şi fosele supraclaviculare.

Extensie loco-regională

Extensie vaginală

Domul vaginal este invadat în 50% din cazuri. De obicei este invadat peretele vaginal anterior ceea ce poate face dificilă intervenţia chirurgicală.

Invazie rectală şi vezicală

De obicei apare după invazia parametrelor. Aproximativ 20% din femeile cu extensie la peretele pelvin au prindere vezicală.

Implicare endometrială

Endometrul este implicat în 2% - 10%. Nu se modifică stadializarea bolii deşi este puţin crescută incidenţa metastazelor şi afectată rata de supravieţuire.

Metastaze

Metastaze ovariene

Sunt rare dar ajung de obicei pe conexiunile limfatice dintre uter şi anexe. Pentru cazurile precoce, implicarea ovariană este în jur de 1%. Nu se ştie procentul pentru cazurile avansate.

Metastazare hematogenă

Este rară mai ales la momentul diagnosticului iniţial. Locurile cele mai frecvente sunt oasele, plămânii şi ficatul. Extrem de rar pot exista la nivelul colonului, glandelor suprarenale, splină şi creier.

Metode de stadializare

Examenul anatomopatologic de cancer de col uterin invaziv este obligatoriu pentru iniţierea unei terapii.

Clasificarea FIGO pentru diagnosticul şi evaluarea carcinomului cervical se bazează pe evaluarea clinică, examinarea radiologică a toracelui, rinichilor şi scheletului şi biopsii.

Cancerul de col este una dintre puţinele boli care încă mai păstrează stadializarea internaţională bazată pe clinică.

Limfangiografiile, arteriografiile, CT scanul, RMN-ul şi laparoscopia sau laparotomia nu trebuie folosite pentru stadializarea clinică.

Aceste aborduri pot totuşi modifica conduita.

Stadializarea FIGO

Determinarea stadiului clinic depinde de atenta inspecţie şi examinare a colului, vaginului şi a pelvisului.

Se recomandă o examinare sub anestezie.

Vaginul trebuie examinat cu atenţie pentru a stabili localizarea tumorii numai la nivelul colului (IB), extensia la porţiunea superioară a vaginului (IIA), sau ajunge la treimea inferioară a vaginului (IIIA).

Se poate aprecia extensia la parametre mai uşor prin examinare rectovaginală.

Nu se poate recunoaşte clinic dacă o induraţie în parametru este de natură neoplazică sau inflamatorie.

Pentru

necesar

obiectivarea

implicării

rectale

sau

vezicale

este

examen biopsic.

În Statele Unite repartiţia pacientelor pe stadii clinice este: stadiul I – 38%, stadiul II – 32%, stadiul III – 26% şi stadiul IV – 4%

Stadializarea clinică

Stadiul I – numai colul este implicatStadializarea clinică Stadiul II – sunt implicate parametrele sau două treimi superioare ale vaginului. Stadiul III

Stadiul II – sunt implicate parametrele sau două treimi superioare ale vaginului.clinică Stadiul I – numai colul este implicat Stadiul III – tumora ajunge la peretele pelvin

Stadiul III – tumora ajunge la peretele pelvin sau implică treimea inferioară a vaginului.parametrele sau două treimi superioare ale vaginului. Stadiul IV – atingere vezicală sau rectală sau metastaze

Stadiul IV – atingere vezicală sau rectală sau metastaze la distanţă.pelvin sau implică treimea inferioară a vaginului. Când există dubii se preferă alocarea unui stadiu mai

Când există dubii se preferă alocarea unui stadiu mai precoce.atingere vezicală sau rectală sau metastaze la distanţă. un stadiul Odată stabilit altă anumit stadiu, ce

un

stadiul

Odatăse preferă alocarea unui stadiu mai precoce. un stadiul stabilit altă anumit stadiu, ce s-a un

stabilit

altă

anumit

stadiu,

ce

s-a

un

iniţiat

tratament,

orice

explorare

modifică

nu

hotărât.

Stadializarea chirurgicală

Actuala stadializare FIGO pentru cancerul de col se bazează pe datele obţinute preoperator.

Numai

subclasificarea

anatomopatologic.

stadiului I (IA1, IA2) necesită examen

Diferenţele dintre stdializarea clinică şi rezultatele chirurugicalo- patologice sunt între 17.3% şi 38.5% la pacientele cu stadiul I de boală, între 42.9% şi 89.5% la pacientele cu stadiul III de boală.

Unii autori au încercat să extindă explorarea chirurgicală înainte de fixarea stadiului de boală pentru a identifica alte posibile locaţii de administrare a radioterapiei.

Laparatomia urmată de radioterapie determină multe complicaţii.

Este posibilă o abordare extraperitoneală.

S-a mai încercat şi o investigaţie laparoscopică dar datele nu sunt destul de clare.

Prognostic

Caracteristici tumoralePrognostic Cel mai important factor care determină supravieţuirea ulterioară este stadiul clinic din momentul

Cel mai important factor care determină supravieţuirea ulterioară este stadiul clinic din momentul diagnosticului, indiferent de modalitatea de tratament.Prognostic Caracteristici tumorale Supravieţuirea la cinci ani este: stadiul IA - 97%; stadiul IB - 70%

Supravieţuirea la cinci ani este: stadiul IA - 97%; stadiul IB - 70% până la 85%; stadiul II, 60% la 70%; stadiul III, 30% la 45%; stadiul IV, 12% ladiagnosticului, indiferent de modalitatea de tratament. 18%. Prognosticul este direct determinat de stadializarea

18%.

Prognosticul este direct determinat de stadializarea FIGO, histologia tumorală, gradul histologic şi starea ganglionilor ca şi variabile independente pentru supravieţuire.stadiul IA - 97%; stadiul IB - 70% până la 85%; stadiul II, 60% la 70%;

Anatomie patologică

Carcinomul scuamos reprezintă se clasifică după gradul de diferenţiere.Anatomie patologică Tumorile diferenţiate sunt bine aproximativ 5% Tumorile reprezintă scuamoase Tumorile 10% moderat

Tumorilereprezintă se clasifică după gradul de diferenţiere. diferenţiate sunt bine aproximativ 5% Tumorile reprezintă

diferenţiate sunt

bine

aproximativ 5%

Tumorile reprezintă scuamoaseTumorile diferenţiate sunt bine aproximativ 5% Tumorile 10% moderat 85% din nediferenţiate diferenţiate

Tumorilesunt bine aproximativ 5% Tumorile reprezintă scuamoase 10% moderat 85% din nediferenţiate diferenţiate tumorile

10%

moderat

85%

din

nediferenţiate

diferenţiate

tumorile

sunt

cam

După tipul de carcinom

Gradul de diferenţiere corelează cu rata de supravieţuire

Pentru tumorile bine diferenţiate procentul la 5 ani este de

74.5%

Pentru tumorile moderat diferenţiate – 63,7%

Pentru carcinoamele nediferenţiate scade la 51.4%.

Aproximativ

15%

la

20%

din

cancerele

cervicale

adenocarcinoame.

sunt

Aparent, nu există nici o diferenţă între supravieţuirile după un carcinom scuamos sau după un adenocarcinom.

Histologia adenoscuamoasă este asociată cu o supravieţuire mai redusă. Supravieţuirea este corelată cu adâncimea invaziei în stromă şi cu mărimea totală a tumorii.

După numărul de ganglioni

Pentru pacientele tratate chirurgical, supravieţuirea este direct legată de numărul şi localizarea ganglionilor metastazaţi.

Numărul de ganglioni implicaţi creşte odată cu stadiul bolii.

Negativitatea ganglionilor pelvini şi paraaortici, pentru toate stadiile de boală determină o supravieţuire generală la 5 ani de

75.2%.

Ganglionii pelvini pozitivi scade supravieţuirea la 45.6% iar riscul de recurenţă este direct legat de numărul de ganglioni implicaţi.

Recurenţa este de 35% cu un singur ganglion implicat, 59% cu doi ganglioni şi 69% când sunt metastazaţi mai mult de trei ganglioni pelvini.

Când sunt pozitivi şi ganglionii paraaortici rata de supravieţuire la 5 ani este între 15% şi 45%.

Factori individuali

Vârsta este controversată ca factor independent.Factori individuali Hemoglobina sub 12g% înainte de operaţie este mai frecventă odată cu creşterea stadiului clinic

Hemoglobina sub 12g% înainte de operaţie este mai frecventă odată cu creşterea stadiului clinic (25%, 33%, şi 45% la paciente cu stadiul I, II, şi III de boală respectiv).Vârsta este controversată ca factor independent. Anemia este asociată cu o scădere a eficienţei

Anemia este asociată cu o scădere a eficienţei radioterapiei.la paciente cu stadiul I, II, şi III de boală respectiv). Trombocitoza este asociată cu o

Trombocitoza este asociată cu o scădere a ratei de supravieţuire.paciente cu stadiul I, II, şi III de boală respectiv). Anemia este asociată cu o scădere

Boli asociate

Unele boli asociate pot influeţa eficienţa tratamentului. Diabetul şi hipertensiunea sunt cele mai implicate. Pacientele au o incidenţă mai mare a complicaţiilor determinate de tratament şi o scădere a ratei de supravieţuire.

Modalităţi de tratament

Chirurgia şi radiaţiile sunt cele două metode primare de tratament cele mai folosite pentru tratamentul cancerului de col invaziv.

Tratamentul chirurgical primar se limitează de obicei la stadiile I şi IIA în timp ce actinoterapia poate fi aplicată tuturor stadiilor de boală.

Pentru stadiile iniţiale vârsta nu este un criteriu pentru a nu începe cu tratament chirurgical dacă nu există comorbidităţi medicale semnificative.

Pacientele tinere care doresc păstrarea ovarelor şi sunt active sexual sunt mai curând tratate chirurgical.

Alte situaţii care pun pe primul plan opţiunea chirurgicală de primă intenţie sunt o boală inflamatorie colică, altă iradiere anteriorară sau prezenţa unui neoplasm anexial concomitent.

Chirurgia primară

Chirurgia permite o explorare completă a abdomenului.

Anumite

modifica

noi

elemente

pot

abordarea terapeutică.

Tehnica

histerectomia. Pentru pacientele cu stadiul IA1 care doresc păstrarea fertilităţii, se poate accepta şi o conizaţie cu margini chirurgicale clare. Sunt cinci tipuri posibile de histerectomie.

obicei

folosită

este

de

Tipuri de histerectomie

Tipul I – histerectomie standard extrafascială abdominală – se excizează uterul şi colul fără structurile din jur

Tipul II – implică disecţia ureterelor până la joncţiunea ureterovezicală. Se excizează parametrul până la uretere, jumătate din ligamentele uterosacrate şi 1-2 cm din porţiunea superioară a vaginului. Se asociază de obicei cu limfadenectomie.

Tipul III – ureterele sun disecate complet, rectul şi vezica sunt mobilizate ext ensiv. Ţesutul parametrial este ridicat până la peretele pelvin, ligamentele uterosacrate în toatalitate şi se rezecă jumătate din vagin. Ganglionii sunt excizaţi până la jumătatea iliacei comune şi fosa obturatorie.

Tip IV/Tip V – ridică artera vezicală superioară, trei sferturi din vagin şi extenteraţie parţială. Sunt rar folosite.

Complicaţiile histerectomiei abdominale

Metodele

operatorie asociată cu histerectomia radicală la 0,6%. Embolia pulmonară apare în 1% - 2% din paciente. Fistulele urinare şi intestinale ca şi complicaţiile plăgii au de obicei o rezolvare chirurgicală. Fistulele ureterovaginale şi vezicovaginale au loc la 2% şi 0,9% din paciente respectiv. Disfuncţia urinară determinată de denervarea vezicii este rară. Scurtarea vaginului se rezolvă în timp. Limfocistul pelvin apare la 2% - 6.7% din paciente. Spaţiile retroperitoneale este preferabil să fie lăsate deschise.

mortalitatea

moderne

de

chirurgie

au

redus

Radioterapia primară

Radioterapia poate fi folosită pentru toate stadiile de boală şi la majoritatea pacientelor indiferent de vârstă şi starea organismului. Măsurarea radiaţiei absorbite face în gray (Gy) care înseamnă un joul (J) de energie absorbit pe kilogram de substanţă. Dozele se raportează prin convenţie la două puncte de reper din pelvis. Punctele A sunt definite la 2 cm deasupra fundului lateral vaginal şi la 2 cm lateral de canalul cervical. Punctele B sunt situate la 3 cm lateral de punctele A.

Modalităţi de radioterapie

Iradierea poate fi locală sau externă.

Iradierea externă este eliberată de o sursă depărtată de corp (cum ar fi acceleratorul liniar sau cobalt-60) şi se foloseşte pentru iradierea ganglionilor regionali sau pentru săderea volumului tumoral.

Se aplică de obicei pe patru câmpuri (anterior, posterior şi laterale). Câmpurile au dimensiunea de 15X15 cm până la 18X18 cm.

Câmpurile depăşesc cu 1-2 cm bazinul osos lateral şi gaura obturatorie inferior.

Superior trebuie să acopere aria ganglionilor iliaci comuni sau chiar zona ganglionilor paraaortici.

Benzi de plumb limitează aria.

Radioterapia locală

Brahiterapia, aduce sursa de iradiere în proximi- tatea directă a ţesutului ţintă şi se poate aplica prin multe feluri de dispozitive intracavitare.Radioterapia locală Cel mai frecvent se utilizează un tandem intrauterin şi un colpostat vaginal. Odată fixat

Cel mai frecvent se utilizează un tandem intrauterin şi un colpostat vaginal.poate aplica prin multe feluri de dispozitive intracavitare. Odată fixat dispozitivul, se încarcă cu un izotop

Odată fixat dispozitivul, se încarcă cu un izotop radioactiv (radium-226, cesium-137, iridium-192).utilizează un tandem intrauterin şi un colpostat vaginal. Se mai pot folosi cilindri vaginali, implanturi cu

Se mai pot folosi cilindri vaginali, implanturi cu ace interstiţiale pentru a elibera iradiere locală.colpostat vaginal. Odată fixat dispozitivul, se încarcă cu un izotop radioactiv (radium-226, cesium-137, iridium-192).

Doze

Pentru punctul A se administrează doze între 6,500 şi 7,000 cGy în cazul pacientelor cu leziuni mici stadiul IB şi 8,500 la

9,000 cGy pentru stadiul IIB şi III.

Pacientele cu metastaze paraaortice sau cele cu risc

înalt

vor

primi

paraaortică.

4,500

cGy

pe

câmpuri

în

regiunea

Rata de vindecare după radioterapie este dependentă de stadiu. La cinci ani supravieţuirea este între 70% şi 85% pentru stadiul I, 60% pentru stadiul II, 45% pentru stadiul III, şi 18% la 20% pentru stadiul IV de boală.

Chimioterapie şi radioterapie concomitentă

În 1999, cinci studii multi-instituţionale au raportat o supravieţuire mai bună după administrarea concomitentă de chimioterapie şi radioterapie în cancerul de col.

Beneficul pentru supravieţuire ar fi de 10%–17%.

Multe centre folosesc actualmente acest procedeu ca şi procedeu standard pentru cancerele avansate.

Sunt utilizate Cisplatin (Platinol), 5-fluorouracil (Adrucil), şi hydroxyurea (Hydrea).

Un regim comun este reprezentat de cisplatin 40 mg pe m2 i.v. pe săptămână pe perioada actinoterapiei.

Complicaţiile iradierii

Radioterapia se asociază cu complicaţii acute şi cronice.Complicaţiile iradierii Inserţia dispozitivului intrauterin se poate însoţi de perforaţie. Se scoate implantul şi se

Inserţia dispozitivului intrauterin se poate însoţi de perforaţie. Se scoate implantul şi se administrează antibiotice cu spectru larg.Radioterapia se asociază cu complicaţii acute şi cronice. Cea mai comună complicaţie cronică (70% din cazuri)

Cea mai comună complicaţie cronică (70% din cazuri) este stenoza şi fibroza vaginală.implantul şi se administrează antibiotice cu spectru larg. Funcţia ovariană de obicei se pierde după iradierea

Funcţia ovariană de obicei se pierde după iradierea pelvisului.(70% din cazuri) este stenoza şi fibroza vaginală. 8% din paciente fac proctosigmoidită. Se manifestă cu

8% din paciente fac proctosigmoidită. Se manifestă cu durere abdominală, diaree şi greaţă. Se administrează antispastice, dietă cu gluten şi lactoză scăzute şi clisme cu corticoizi.ovariană de obicei se pierde după iradierea pelvisului. Uneori este necesară o hiperalimentaţie sau o colostomie.

Uneori este necesară o hiperalimentaţie sau o colostomie.diaree şi greaţă. Se administrează antispastice, dietă cu gluten şi lactoză scăzute şi clisme cu corticoizi.

Complicaţii post radioterapie

Cistita hemoragică apare la aproximativ 3% din paciente. Complicaţiile fistuloase apar mai târziu decât după chirurgie şi sunt mai dificil de reparat din cauza fibrozei şi a vasculitei. Fistulele rectovaginale şi vezicovaginale au o frecvenţă de aproximativ 1%. Se practică biopsie din marginile fistulei pentru a nu exista o recurenţă.

necesară

Înainte

de

repararea

chirurgicală

poate

fi

colostomie sau nefrostomie timp de 3-6 luni.

are

pacientele cu alte intervenţii abdominale.

Ocluzia

intestinală

o

frecvenţă

de

2%.

Mai

ales

la

Cel

terminal care este relativ fix. Cazurile dificile necesită intervenţie chirurgicală.

mai

adesea

obstrucţia

intestinului

subţire

este

ileul

Chimioterapia

→ Chimioterapia ca şi singură modalitate de tratament în cancerul de col este indicată la pacientele cu metastaze extrapelvine (stadiul IVB) sau la cele cu recurenţe care nu sunt candidate pentru chirurgie sau iradiere.

→ Cel mai folosit agent este cisplatinul.

→ Răspunsuri clinice complete sunt în 24% din cazuri, cu încă 16% răspuns parţial.

→ Din păcate, răspunsul este de 3-6 luni.

→ Alţi agenţi folosiţi sunt: carboplatin, ifosfamide, doxorubicin hydrochloride, vinblastine sulfate, vincristine sulfate, 5-fluorouracil, methotrexate şi altretamine.

→ Nu sunt date care să arate că asocieri sunt mai eficiente decât cisplatinul singur.

Stadiul IA1

Supravieţuirea la 5 ani se apropie de 100% cu tratament chirurgical primar.Stadiul IA1 Histerectomia intervenţie. totală extrafascială este indicaţia de Conizaţia poate fi folosită la

Histerectomiala 5 ani se apropie de 100% cu tratament chirurgical primar. intervenţie. totală extrafascială este indicaţia

intervenţie.

totală

extrafascială

este

indicaţia

de

Conizaţia poate fi folosită la pacientele care doresc păstrarea fertilităţii dacă arată margini libere de invazie. În aceste cazuri rata de metastazare ganglionară este 0,3%. Nu se indică limfadenectomie.intervenţie. totală extrafascială este indicaţia de Dacă există invazie limfo-vasculară rata de metastaze

Dacă există invazie limfo-vasculară rata de metastaze ganglionare creşte la 2.6%. Se va practica limfadenectomie şi histerectomie totală în aceste cazuri.ganglionară este 0,3%. Nu se indică limfadenectomie. Pentru cazurile cu contraindicaţii chirurgicale majore, se

Pentru cazurile cu contraindicaţii chirurgicale majore, se poate efectua iradiere intracavitară.rata de metastaze ganglionare creşte la 2.6%. Se va practica limfadenectomie şi histerectomie totală în aceste

Stadiul IA2

* Carcinomul microinvaziv cu invazie stromală între 3,1 şi 5 mm se asociată cu ganglioni pelvini pozitivi la 6.2% din paciente.

* Tratamentul

radicală

constă

într-o

histerectomie

modificată tip II cu limfadenectomie pelvină.

* Terapia cu radiaţii este la fel de eficientă din punct de vedere al supravieţuirii dar aduce mai multe riscuri de morbidităţi postoperatorii faţă de tratamentul chirurgical.

Stadiile IB1, IB2, IIA

Chirurgia şi iradierea au acelaşi efect pozitiv în aceste stadii.Stadiile IB1, IB2, IIA Rata de supravieţuire pentru chirurgie - histerectomie radicală tip III şi limfadenectomie

Rata de supravieţuire pentru chirurgie - histerectomie radicală tip III şi limfadenectomie - este de 84.5% pentru stadiul IB şi 71.1% pentru stadiul II de boală.şi iradierea au acelaşi efect pozitiv în aceste stadii. După iradiere supravieţuirea la cinci ani este

După iradiere supravieţuirea la cinci ani este de 85% pentru stadiul IB de boală şi 70% pentru pacientele cu stadiul IIA de boală.pentru stadiul IB şi 71.1% pentru stadiul II de boală. Tratamentul trebuie individualizat pentru situaţiile cu

Tratamentul trebuie individualizat pentru situaţiile cu tumori mari IB2.boală şi 70% pentru pacientele cu stadiul IIA de boală. Modificările anatomice îngreunează introducerea

Modificările anatomice îngreunează introducerea dispozitivelor de iradere intracavitare.individualizat pentru situaţiile cu tumori mari IB2. În unele cazuri se poate face o histerectomie de

În unele cazuri se poate face o histerectomie de completare după iradiere.cu tumori mari IB2. Modificările anatomice îngreunează introducerea dispozitivelor de iradere intracavitare.

Terapie adjuvantă după chirurgie

Datele privind eficacitatea radioterapiei pelvine post- operatorii după histerectomie radicală şi limfadenectomie la cazurile cu risc înalt de recidivă sunt limitate.Terapie adjuvantă după chirurgie Factorii de risc înalt includ ganglioni pelvini pozitivi, invazie microscopică în

Factorii de risc înalt includ ganglioni pelvini pozitivi, invazie microscopică în parametre, metastaze ganglionare pelvine, invazie cervicală extinsă şi margini chirurgicale pozitive.la cazurile cu risc înalt de recidivă sunt limitate. Pentru pacientele cu factori de risc, terapia

Pentru pacientele cu factori de risc, terapia adjuvantă cu iradiere poate aduce o scădere semnificativă a recidivelor cu 47%.cervicală extinsă şi margini chirurgicale pozitive. Avantajele pentru rata de supravieţuire sunt încă puţin

Avantajele pentru rata de supravieţuire sunt încă puţin cunoscute.pacientele cu factori de risc, terapia adjuvantă cu iradiere poate aduce o scădere semnificativă a recidivelor

Stadiile IIB, III, IVA, şi IVB

Iradierea este tratamentul indicat pentru pacientele cu stadiu IIB sau mai mare.Stadiile IIB, III, IVA, şi IVB Aplicarea se face extern şi intracavitar. Ratele de supravieţuire pe

Aplicarea se face extern şi intracavitar.indicat pentru pacientele cu stadiu IIB sau mai mare. Ratele de supravieţuire pe termen lung sunt

Ratele de supravieţuire pe termen lung sunt de aproximativ 60% pentru stadiul II, 45% pentru stadiul III, şi 18% pentru stadiul IV de boală.IIB sau mai mare. Aplicarea se face extern şi intracavitar. Pacientele cu stadiul IVB sunt de

Pacientele cu stadiul IVB sunt de obicei tratate cu chimioterapie singură sau în combinaţie cu o metodă locală de iradiere pentru a diminua simptomele.45% pentru stadiul III, şi 18% pentru stadiul IV de boală. Prognosticul este prost indiferent de

Prognosticul este prost indiferent de modalitatea de tratament.obicei tratate cu chimioterapie singură sau în combinaţie cu o metodă locală de iradiere pentru a

Urmărire postoperatorie

La pacientele cu cancer de col recurent, recidiva apare la 1 an la 50% dintre paciente şi în doi ani la mai mult de 80%.Urmărire postoperatorie La fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni în următorii

La fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni în următorii 3 ani se examinează pacientele pelvin şi zonele ganglionare inclusiv zonele supraclaviculare.la 50% dintre paciente şi în doi ani la mai mult de 80%. Cel puţin 70%

Cel puţin 70% dintre pacientele cu cancer cervical recurent vor avea un frotiu citologic anormal.şi zonele ganglionare inclusiv zonele supraclaviculare. La fiecare examinare se prelevă şi un frotiu. Orice

La fiecare examinare se prelevă şi un frotiu.cervical recurent vor avea un frotiu citologic anormal. Orice suspiciune de masă pelvină trebuie evaluată cu

Orice suspiciune de masă pelvină trebuie evaluată cu CT şi eventual cu biopsie cu ac fin.citologic anormal. La fiecare examinare se prelevă şi un frotiu. Anual trebuie efectuată o radiografie pulmonară.

Anual trebuie efectuată o radiografie pulmonară.se prelevă şi un frotiu. Orice suspiciune de masă pelvină trebuie evaluată cu CT şi eventual

Tratamentul recurenţelor

Cancerul cervical detectat în primele 6 luni după terapia primară se numeşte cancer persistent, în timp ce diagnosticat mai târziu este definit ca şi boală recurentă.

Tratamentul este condus după locul recurenţei şi modul iniţial de abordare a bolii. În general pacientele tratate iniţial cu chirurgie sunt supuse iradierii, iar boala apărută după iradiere va supusă unei intervenţii chirurgicale.

Metastazele la distanţă sunt tratate de obicei cu iradiere locală şi chimioterapie.

Adenocarcinoma In Situ

Adenocarcinoma in situ (AIS) reprezintă înlocuirea epiteliului glandular endocervical prin celule înalte, cu stratificare nucleară, hipercromatism, neregularităţi şi activitate mitotică crescută.

Aproximativ 50% din femeile cu AIS au şi o leziune scuamoasă intraepitelială concomitentă (CIN).

O problemă este că AIS sunt de multe ori multifocale.

La femeile tinere se

poate tenta o

conizaţie cu bisturiu rece şi urmărire atentă.

Pentru pacientele care nu mai doresc copii, se practică histerectomia simplă.

La toate pacientele la care nu se poate asigura o urmărire susţinută se indică histerectomie totală simplă.

Adenocarcinomul cervical

Reprezintă între10% şi 15% din toate neoplasmele invazive ale colului.

Factorii de prognostic sunt ca şi în cazul carcinomului scuamos: mărimea tumorii, adâncimea invaziei şi gradul histologic.

Se consideră că este ceva mai agresiv decât carcinomul scuamos dar faptul se dato- rează probabil unui diagnostic mai tardiv.

Tratamentul este condus după aceleaşi principii.

CARCINOMUL CU CELULE MICI

Este similar altor carcinoame cu celule mici “neuro- endocrine” care pot fi situate în alte zone (plămâni).

Sunt

metastaze precoce. Tratamentul local chirurgical este adesea ineficient, se recomandă chimioterapie în asociere şi radioterapie.

dau

foarte

agresive

şi

Cancerul bontului vaginal

Cancerul bontului vaginal În principiu subtotală. se practică histerectomie totală şi nu Evoluţia canceruluieste

În

principiu

subtotală.

se

practică

histerectomie

totală

şi

nu

Evoluţia canceruluieste aceeaşi.subtotală. se practică histerectomie totală şi nu Metodele de diagnostic şi stadializarea sunt aceleaşi.

Metodele de diagnostic şi stadializarea sunt aceleaşi.totală şi nu Evoluţia canceruluieste aceeaşi. Stadiile precoce se tratează cu trachelectomie cu sau

Stadiile precoce se tratează cu trachelectomie cu sau fără limfadenectomie funcţie de volumul tumorii.Metodele de diagnostic şi stadializarea sunt aceleaşi. Bolile avansate se tratează cu radioterapie. Nu se pot

Bolile avansate se tratează cu radioterapie.cu sau fără limfadenectomie funcţie de volumul tumorii. Nu se pot pune surse intracavitare. Se poate

Nu se pot pune surse intracavitare.de volumul tumorii. Bolile avansate se tratează cu radioterapie. Se poate folosi colpostat sau iradiere externă.

Se poate folosi colpostat sau iradiere externă.funcţie de volumul tumorii. Bolile avansate se tratează cu radioterapie. Nu se pot pune surse intracavitare.

Cancerul de col şi sarcina

Cancerul cervical este cea mai frecventă malignitate asociată sarcinii cu o incidenţă între 1 la 1,200 până la 1 la 2,200 sarcini.Cancerul de col şi sarcina Pe de altă parte 1 din 34 femei diagnosticată cu cancer

Pe de altă parte 1 din 34 femei diagnosticată cu cancer de col este gravidă la momentul diagnosticului.incidenţă între 1 la 1,200 până la 1 la 2,200 sarcini. Cel mai frecvent simptom este

Cel mai frecvent simptom este sângerarea anormală.cu cancer de col este gravidă la momentul diagnosticului. Sângerările fiind destul de frecvente în sarcină

Sângerările fiind destul de frecvente în sarcină acest unic simptom poate întârzia diagnosticul.Cel mai frecvent simptom este sângerarea anormală. Diagnosticul se pune prin biopsie pe o leziune vizibilă

Diagnosticulsarcină acest unic simptom poate întârzia diagnosticul. se pune prin biopsie pe o leziune vizibilă macroscopic.

se

pune

prin biopsie pe o leziune vizibilă

macroscopic.

Conizaţia este indicată numai pentru cazurile cu microinvazie sau cu citologie sugestivă de cancer persistentă.se pune prin biopsie pe o leziune vizibilă macroscopic. Conizaţia diagnostică este indicată numai când se

Conizaţia diagnostică este indicată numai când se plănuieşte o altă atitudine faţă de sarcină sau modul de naştere.Conizaţia este indicată numai pentru cazurile cu microinvazie sau cu citologie sugestivă de cancer persistentă.

Diagnostic

Din punct de vedere obstetrical conizaţia se poate efectua între 14 şi 20 săptămâni sau după obţinerea unei viabilităţi fetale.Diagnostic Stadializarea se face ca şi în afara sarcinii. Imagistica RMN este preferabilă pentru că nu

Stadializarea se face ca şi în afara sarcinii.săptămâni sau după obţinerea unei viabilităţi fetale. Imagistica RMN este preferabilă pentru că nu expune la

Imagistica RMN este preferabilă pentru că nu expune la iradiere.fetale. Stadializarea se face ca şi în afara sarcinii. Tratamentul se individualizează funcţie de stadiu, vârsta

Tratamentul se individualizează funcţie de stadiu, vârsta gestaţională, dorinţa pacientei de a păstra sarcina.Stadializarea se face ca şi în afara sarcinii. Imagistica RMN este preferabilă pentru că nu expune

Tratament

Pacientele cu stadiu până la IA1 cu margini negative după conizaţie pot fi lăsate să nască natural şi reevaluate după naştere.Tratament Dacă pacienta nu mai doreşte copii, se practică histerectomie totală şi se urmăreşte pacienta. Pacientele

Dacă pacienta nu mai doreşte copii, se practică histerectomie totală şi se urmăreşte pacienta.fi lăsate să nască natural şi reevaluate după naştere. Pacientele cu stadiul IA2 au ca indicaţie

Pacientele cu stadiul IA2 au ca indicaţie cezariană cu histerectomie şi limfadenectomie.practică histerectomie totală şi se urmăreşte pacienta. Stadiile IB sau IIA se tratează cu histerectomie radicală

Stadiile IB sau IIA se tratează cu histerectomie radicală şi limfadenectomie fie odată cu operaţia cezariană fie cu fătul in situ funcţie de vârsta gestaţională.şi se urmăreşte pacienta. Pacientele cu stadiul IA2 au ca indicaţie cezariană cu histerectomie şi limfadenectomie.

Tratament

Pentru stadiile mai mari se indică radioterapie. Se poate iniţia cu fătul in situ avortul spontan având loc după 4-5 săptămâni.Tratament Pentru sarcinile mai avansate se scoate fătul prin cezariană şi se administrează radioterapie după 2-

Pentru sarcinile mai avansate se scoate fătul prin cezariană şi se administrează radioterapie după 2- 3 săptămâni.in situ avortul spontan având loc după 4-5 săptămâni. Întârzierea tratamentului cu 6-12 săptămâni în stadiul

Întârzierea tratamentului cu 6-12 săptămâni în stadiul I pentru a se atinge maturitatea fetală nu modifică prognosticul.şi se administrează radioterapie după 2- 3 săptămâni. Pentru sarcinile mai avansate nu se mai aşteaptă

Pentru sarcinile mai avansate nu se mai aşteaptă cu iniţierea tratamentului.tratamentului cu 6-12 săptămâni în stadiul I pentru a se atinge maturitatea fetală nu modifică prognosticul.

Concluzii

Screening-ul regulat al citologiei cervicale este singura metodă eficientă de a reduce mortalitatea şi incidenţa cancerului de col invaziv.Concluzii Vaccinarea se aşteaptă să fie eficientă. Cancerul de col se stadializează clinic; o serie de

Vaccinarea se aşteaptă să fie eficientă.mortalitatea şi incidenţa cancerului de col invaziv. Cancerul de col se stadializează clinic; o serie de

Cancerul de col se stadializează clinic; o serie de alte teste şi stadializarea chirurgicală pot aduce informaţii preţioase şi adapta tratamentul.de col invaziv. Vaccinarea se aşteaptă să fie eficientă. Chirurgia radicală şi tratamentul radiologic au rate

Chirurgia radicală şi tratamentul radiologic au rate de vindecare asemănătoare în stadiile incipiente (I–IIA)de cancer de col.pot aduce informaţii preţioase şi adapta tratamentul. cu radioterapie în intenţie curativă, chimioterapie

cu radioterapie în intenţie curativă, chimioterapie asociată.în stadiile incipiente (I–IIA)de cancer de col. primesc o Pacientele stadii avansate (IIB–IVA) preferabil

primesc

o

Pacientele

stadii

avansate

(IIB–IVA)

preferabil

cu