CANCERUL DE COL UTERIN

Frecvenţă
• În Statele Unite cancerul de col uterin este pe locul 6 printre cele
mai frecvente cancere la femei după sân, plămâni, colon,
endometru şi ovar.
• The American Cancer Society a estimat că în 2008 au fost 11,070
noi cazuri de cancer invaziv al colului uterin în Statele Unite iar
dintre acestea 3,870 au murit din cauza acestei boli.
• Vârsta medie de diagnostic este 52 de ani, cu vârfuri la 35-39 ani şi
60-64 ani.
• La nivel mondial cancerul de col este în continuare o cauză
principală de mortalitate la femei, cu aproximativ 500.000 cazuri pe
an.
• Lifetime risks for cervical cancer show significant geographic
variation, ranging from 0.4% in Israel to 5.3% in Cali, Colombia,
where cervical cancer is the most common malignancy in women.
Factori de risc
 Rasa
• Cu toată scăderea incidenţei cancerului de col în Statele
Unite în ultimii 50 de ani, rata printre afroamericance
rămâne de aproximativ două ori mai mare decât la
caucaziene.
• Hispanicele au şi ele o indicenţă cam de două ori mai mare,
nativele americance chiar şi mai mult, în timp ce asiaticele
au cifre asemănătoare cu albele.
• Mare parte din diferenţă este dată şi de diferenţele de
statut socioeconomic. După ajustare, cifrele sunt ceva mai
asemănătoare.
• Diferenţele rasiale se observă şi în rata de supravieţuire: la
cinci ani supravieţuiesc 67% dintr albe şi 59% din
afroamericance.
 Factori sexuali şi de reproducere
• Primul raport sexual înainte de 16 ani creşte de
două ori riscul faţă de femeile care au avut primul
raport după 20 de ani.
• Riscul este direct proporţional cu numărul de
parteneri de-a lungul vieţii.
• Ambele cifre sunt factori independenţi.
• Paritatea crescută este un factor de risc
independent, chiar după ajustare pentru nivelul
socioeconomic.
• Vârsta menarhei, vârsta menopauzei şi caracterele
ciclului nu au nici o asociere cu cancerul de col.
 Fumatul

• Fumatul de ţigarete creşte riscul de carcinom

scuamos de col uterin de aproximativ două ori.
• Riscul este mai mare funcţie de durata obiceiului
şi de numărul de ţigarete fumate/zi.
• Mecanismele propuse includ efecte genotoxice
sau efecte imunosupresive ale derivaţilor de
nicotină şi cotinină, găsite în cantitate mare în
mucusul cervical al fumătoarelor.
 Folosirea contraceptivelor
• Dificil de estimat pentru că se intrică cu alte
variabile: intervalul de la frotiul anterior,
comportamentul sexual, rolul partenerului
masculin.
• Se pare că folosirea contraceptivelor orale pe o
perioadă mai mare de 5 ani creşte riscul de
cancer de col de aproximativ două ori comparativ
cu cele care nu folosesc metoda.
• Contraceptivele de tip barieră, mai ales cele cu
spermicide, scad riscul de cancer de col.
 Imunosupresia
• Imunitatea mediată celular pare a fi
un factor în dezvoltatea cancerului de
col.
• Femeile cu imunitate compromisă
(după transplant renal sau cu infecţie
HIV) nu prezintă un risc mai mare de a
face boala dar au o evoluţie mai
rapidă.
• Femeile HIV-pozitive cu cancer de col
au o rată de recurenţă mai mare şi o
mortalitate mai mare faţă de femeile
HIV-negative.
 Human Papillomavirus
• HPV este agentul etiologic al carcinomului scuamos al colului uterin.
• Virusurile HP (peste 117 serotipuri) au structură genomică asemănătoare,
ADN dublu helix cu 7800-7900 perechi de baze înconjurate de o capsidă.
• Virtual toate cazurile de cancer de col şi precursorii (99,7%) conţin ADN
viral.

• 50−80% dintre femei vor fi infectate cu HPV pe parcursul vieţii

până la 50% vor fi infectate cu un serotip oncogenic de HPV
aceste infecţii sunt de obicei asimptomatice

• Aparent, nu este suficient numai virusul pentru a duce la transformare

neoplastică.
 Serotipuri oncogenice
• HPV colonizează mucoasele sau epiteliul cutanat şi
induce hiperplazie, ducând la formarea de papiloame la
locul infecţiei.

15 tipuri clasificate ca HPV oncogenice
- tipurile 16 şi 18 – peste 70% din cancerele de col
- alte tipuri înalt oncogene (în ordinea
descrescătoare a prevelenţei): 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59,
56, 51, 39, 68, 73 şi 82

Tipurile HPV cu risc scăzut – condiloame genitale/CIN1

- 90% condiloame genitale – tipuri 6 şi 11

- alte tipuri cu risc scăzut: 42, 43, şi 44
 Evoluţie naturală
• Este necesară o breşă la nivelul mucoasei cervicale (20 microni)
• După o infecţie acută cu HPV infection, există mai multe posibile
urmări clinice:
• 1. Infecţie virală latentă când genomul viral devine stabilizat ca şi un
episom neintegrat şi rămâne în celula gazdă fără modificări clinice
sau morfologice ale epiteliului scuamos. Pacienta nu prezintă clinic
nici o simptomatologie dar este purtătoare de virus demonstrabil
prin tehnici de tipare ADN.
• 2. Infecţie activă, manifestată prin proliferare epitelială cu formarea
unor papiloame benigne.
• 3. Virusurile înalt oncogenice asociate cu leziunile de grad înalt se
integrează în genomul gazdei şi scapă de sub controlul proliferării
prin sinteza unor oncoproteine.
• 4. Vindecare cu eliminarea totală a virsului (1-2 ani)
 Progresia către cancer de col

HPV) ajunge la membrana

bazală prin mici defecte ale
mucoasei.
Primele gene virale E1, E2,
E4, E5, E6 şi E7 devin
exprimate şi ADN-ul viral se
replică.
În straturile superioare ale
epiteliului devin active şi
genele tardive care duc la
sinteza proteinelor L1 şi L2
care vor forma capsida virală.
Virionii vor fi eliminaţi din
nucleu.
Spre cancer invaziv

Viruşii nou formaţi pot iniţia o

nouă infecţie.
Leziunileintraepiteliale low-grade
sunt producătoare de viruşi.
Un anumit număr de leziuni
progresează către forme high-
grade.
Trecerea la microinvazie şi apoi la
cancer invaziv este determinată
de integrarea genomului viral în
cromozomii gazdei cu sinteza
oncoproteinelor E6 şi E7.
Aceste proteine fac de
nerecunoscut pentru sistemul
imunitar al gazdei celulele
bolnave în acest fel acestea Oncoproteina E7
scăpând de sub control.
Vor prolifera nestânjeti.
 Simptomatologie
• În stadiile incipiente poate fi asimptomatic
• Sângerarea este cel mai frecvent simptom. Se poate manifesta ca
sângerare postcoitală, sângerare intermenstruală, menoragie sau
sângerare postmenopauzală.
• Dacă sângerarea este cronică apar semnele anemiei secundare
• Scurgerea serosanguinolentă sau gălbuie poate fi însoţită de un
miros fetid şi poate însoţi un cancer avansat sau necrotic.
• Durerea poate apare de la o boală locală avansată sau necroză
tisulară.
• Extensia tumorii la peretele pelvin poate determina durere sciatică,
lombară sau obstrucţie urinară şi hidronefroză.
• Boala avansată se poate manifesta prin semne ale organelor vecine:
hematurie, hematochezie, fistule.
• Semne ale metastazelor
 Examen local
• Leziunile preinvazive pot să nu aibă aspect sugestiv.
• Carcinomul invaziv poate fi iniţial indurat sau ulcerat
sau să prezinte o arie uşor în relief, granulată care
sângeră la contact.
• Tumorile mai avansate pot fi exofitice, endofitice sau
infiltrative.
• Tumorile exofitice au un aspect polipoid sau papilar şi
sângeră la contact.
• Tumorile endofitice sunt de obicei ulcerate sau
nodulare dar pot fi situate adânc în canalul cervical.
Apar ca un butoiaş sesizabil la examen rectovaginal.
• Infiltraţiile locale pot determina necroză tisulară şi
eroziune a reperelor anatomice din jur.
 Examene paraclinice

• Frotiu citodiagnostic
• Colposcopie • Histeroscopie
• Biopsie de col • Cistoscopie
• Ecografie • Rectoscopie
• CT scan • Limfografie
• RMN
 Extensie la parametre
• Cancerul cervical are în general un tipar destul de
ordonat de progresie.
• Iniţial boala se răspândeşte prin vasele limfatice
din parametre la ganglionii din zonă.
• Masele tumorale pot conflua şi apoi înlocui
ţesutul normal parametrial.
• Masa tumorală poate ajunge la peretele pelvin,
• Infiltrarea ligamentului cardinal poate determina
obstrucţie ureterală şi hidronefroză.
 Invazie ganglionară
• Prima invazie ganglionară are loc în ganglionii pelvini:
obturatori, iliaci externi şi hipogastrici.
• Ganglionii gluteali inferiori şi presacraţi sunt implicaţi
mai rar.
• A doua invazie ganglionară (iliaci comuni, preaortici)
este mai mară fără implicarea primelor staţii pelvine.
• Procentul de implicare ganglionară este direct
proporţional cu mărimea tumorii.
• Bolnavele cu metastaze pot avea răspândire tumorală
la nivelul ganglionilor scaleni.
• Trebuie investigate la consult şi zonele inghinale şi
fosele supraclaviculare.
 Extensie loco-regională
• Extensie vaginală
• Domul vaginal este invadat în 50% din cazuri. De obicei
este invadat peretele vaginal anterior ceea ce poate
face dificilă intervenţia chirurgicală.
• Invazie rectală şi vezicală
• De obicei apare după invazia parametrelor. Aproximativ
20% din femeile cu extensie la peretele pelvin au
prindere vezicală.
• Implicare endometrială
• Endometrul este implicat în 2% - 10%. Nu se modifică
stadializarea bolii deşi este puţin crescută incidenţa
metastazelor şi afectată rata de supravieţuire.
 Metastaze
• Metastaze ovariene
• Sunt rare dar ajung de obicei pe conexiunile
limfatice dintre uter şi anexe. Pentru cazurile
precoce, implicarea ovariană este în jur de 1%. Nu
se ştie procentul pentru cazurile avansate.
• Metastazare hematogenă
• Este rară mai ales la momentul diagnosticului
iniţial. Locurile cele mai frecvente sunt oasele,
plămânii şi ficatul. Extrem de rar pot exista la
nivelul colonului, glandelor suprarenale, splină şi
creier.
 Metode de stadializare
• Examenul anatomopatologic de cancer de col uterin invaziv
este obligatoriu pentru iniţierea unei terapii.
• Clasificarea FIGO pentru diagnosticul şi evaluarea
carcinomului cervical se bazează pe evaluarea clinică,
examinarea radiologică a toracelui, rinichilor şi scheletului
şi biopsii.
• Cancerul de col este una dintre puţinele boli care încă mai
păstrează stadializarea internaţională bazată pe clinică.
• Limfangiografiile, arteriografiile, CT scanul, RMN-ul şi
laparoscopia sau laparotomia nu trebuie folosite pentru
stadializarea clinică.
• Aceste aborduri pot totuşi modifica conduita.
 Stadializarea FIGO
• Determinarea stadiului clinic depinde de atenta inspecţie şi
examinare a colului, vaginului şi a pelvisului.
• Se recomandă o examinare sub anestezie.
• Vaginul trebuie examinat cu atenţie pentru a stabili localizarea
tumorii numai la nivelul colului (IB), extensia la porţiunea superioară a
vaginului (IIA), sau ajunge la treimea inferioară a vaginului (IIIA).
• Se poate aprecia extensia la parametre mai uşor prin examinare
rectovaginală.
• Nu se poate recunoaşte clinic dacă o induraţie în parametru este de
natură neoplazică sau inflamatorie.
• Pentru obiectivarea implicării rectale sau vezicale este necesar
examen biopsic.
• În Statele Unite repartiţia pacientelor pe stadii clinice este: stadiul I –
38%, stadiul II – 32%, stadiul III – 26% şi stadiul IV – 4%..
 Stadializarea clinică
Stadiul I – numai colul este implicat
Stadiul II – sunt implicate parametrele sau două treimi
superioare ale vaginului.
Stadiul III – tumora ajunge la peretele pelvin sau
implică treimea inferioară a vaginului.
Stadiul IV – atingere vezicală sau rectală sau metastaze
la distanţă.
Când există dubii se preferă alocarea unui stadiu mai
precoce.
Odată ce s-a stabilit un anumit stadiu, iniţiat un
tratament, orice altă explorare nu modifică stadiul
hotărât.
 Stadializarea chirurgicală
• Actuala stadializare FIGO pentru cancerul de col se bazează pe
datele obţinute preoperator.
• Numai subclasificarea stadiului I (IA1, IA2) necesită examen
anatomopatologic.
• Diferenţele dintre stdializarea clinică şi rezultatele chirurugicalo-
patologice sunt între 17.3% şi 38.5% la pacientele cu stadiul I de
boală, între 42.9% şi 89.5% la pacientele cu stadiul III de boală.
• Unii autori au încercat să extindă explorarea chirurgicală înainte de
fixarea stadiului de boală pentru a identifica alte posibile locaţii de
administrare a radioterapiei.
• Laparatomia urmată de radioterapie determină multe complicaţii.
• Este posibilă o abordare extraperitoneală.
• S-a mai încercat şi o investigaţie laparoscopică dar datele nu sunt
destul de clare.
 Prognostic
Caracteristici tumorale
Cel mai important factor care determină
supravieţuirea ulterioară este stadiul clinic din
momentul diagnosticului, indiferent de
modalitatea de tratament.
Supravieţuirea la cinci ani este: stadiul IA - 97%;
stadiul IB - 70% până la 85%; stadiul II, 60% la
70%; stadiul III, 30% la 45%; stadiul IV, 12% la
18%.
Prognosticul este direct determinat de
stadializarea FIGO, histologia tumorală, gradul
histologic şi starea ganglionilor ca şi variabile
independente pentru supravieţuire.
 Anatomie patologică
Carcinomul scuamos reprezintă se
clasifică după gradul de diferenţiere.
Tumorile bine diferenţiate sunt
aproximativ 5%
Tumorile moderat diferenţiate
reprezintă 85% din tumorile
scuamoase
Tumorile nediferenţiate sunt cam
10%
 După tipul de carcinom
• Gradul de diferenţiere corelează cu rata de supravieţuire
• Pentru tumorile bine diferenţiate procentul la 5 ani este de
74.5%
• Pentru tumorile moderat diferenţiate – 63,7%
• Pentru carcinoamele nediferenţiate scade la 51.4%.
• Aproximativ 15% la 20% din cancerele cervicale sunt
adenocarcinoame.
• Aparent, nu există nici o diferenţă între supravieţuirile după
un carcinom scuamos sau după un adenocarcinom.
• Histologia adenoscuamoasă este asociată cu o
supravieţuire mai redusă. Supravieţuirea este corelată cu
adâncimea invaziei în stromă şi cu mărimea totală a
tumorii.
 După numărul de ganglioni

• Pentru pacientele tratate chirurgical, supravieţuirea este direct

legată de numărul şi localizarea ganglionilor metastazaţi.
• Numărul de ganglioni implicaţi creşte odată cu stadiul bolii.
• Negativitatea ganglionilor pelvini şi paraaortici, pentru toate
stadiile de boală determină o supravieţuire generală la 5 ani de
75.2%.
• Ganglionii pelvini pozitivi scade supravieţuirea la 45.6% iar riscul
de recurenţă este direct legat de numărul de ganglioni implicaţi.
• Recurenţa este de 35% cu un singur ganglion implicat, 59% cu doi
ganglioni şi 69% când sunt metastazaţi mai mult de trei ganglioni
pelvini.
• Când sunt pozitivi şi ganglionii paraaortici rata de supravieţuire la
5 ani este între 15% şi 45%.
 Factori individuali
Vârsta este controversată ca factor independent.
Hemoglobina sub 12g% înainte de operaţie este
mai frecventă odată cu creşterea stadiului clinic
(25%, 33%, şi 45% la paciente cu stadiul I, II, şi III
de boală respectiv).
Anemia este asociată cu o scădere a eficienţei
radioterapiei.
Trombocitoza este asociată cu o scădere a ratei
de supravieţuire.
 Boli asociate

Unele boli asociate pot influeţa eficienţa

tratamentului.
Diabetul şi hipertensiunea sunt cele mai
implicate.
Pacientele au o incidenţă mai mare a
complicaţiilor determinate de tratament
şi o scădere a ratei de supravieţuire.
 Modalităţi de tratament

• Chirurgia şi radiaţiile sunt cele două metode primare de tratament

cele mai folosite pentru tratamentul cancerului de col invaziv.
• Tratamentul chirurgical primar se limitează de obicei la stadiile I şi
IIA în timp ce actinoterapia poate fi aplicată tuturor stadiilor de
boală.
• Pentru stadiile iniţiale vârsta nu este un criteriu pentru a nu începe
cu tratament chirurgical dacă nu există comorbidităţi medicale
semnificative.
• Pacientele tinere care doresc păstrarea ovarelor şi sunt active
sexual sunt mai curând tratate chirurgical.
• Alte situaţii care pun pe primul plan opţiunea chirurgicală de primă
intenţie sunt o boală inflamatorie colică, altă iradiere anteriorară
sau prezenţa unui neoplasm anexial concomitent.
 Chirurgia primară

 Chirurgia permite o explorare completă a

abdomenului.
 Anumite noi elemente pot modifica
abordarea terapeutică.
 Tehnica folosită este de obicei
histerectomia.
 Pentru pacientele cu stadiul IA1 care doresc
păstrarea fertilităţii, se poate accepta şi o
conizaţie cu margini chirurgicale clare.
 Sunt cinci tipuri posibile de histerectomie.
 Tipuri de histerectomie

• Tipul I – histerectomie standard extrafascială abdominală – se

excizează uterul şi colul fără structurile din jur
• Tipul II – implică disecţia ureterelor până la joncţiunea
ureterovezicală. Se excizează parametrul până la uretere, jumătate
din ligamentele uterosacrate şi 1-2 cm din porţiunea superioară a
vaginului. Se asociază de obicei cu limfadenectomie.
• Tipul III – ureterele sun disecate complet, rectul şi vezica sunt
mobilizate ext ensiv. Ţesutul parametrial este ridicat până la
peretele pelvin, ligamentele uterosacrate în toatalitate şi se rezecă
jumătate din vagin. Ganglionii sunt excizaţi până la jumătatea iliacei
comune şi fosa obturatorie.
• Tip IV/Tip V – ridică artera vezicală superioară, trei sferturi din vagin
şi extenteraţie parţială. Sunt rar folosite.
 Complicaţiile histerectomiei
abdominale
 Metodele moderne de chirurgie au redus mortalitatea
operatorie asociată cu histerectomia radicală la 0,6%.
 Embolia pulmonară apare în 1% - 2% din paciente.
 Fistulele urinare şi intestinale ca şi complicaţiile plăgii au de
obicei o rezolvare chirurgicală.
 Fistulele ureterovaginale şi vezicovaginale au loc la 2% şi 0,9%
din paciente respectiv.
 Disfuncţia urinară determinată de denervarea vezicii este rară.
 Scurtarea vaginului se rezolvă în timp.
 Limfocistul pelvin apare la 2% - 6.7% din paciente.
 Spaţiile retroperitoneale este preferabil să fie lăsate deschise.
 Radioterapia primară
 Radioterapia poate fi folosită pentru toate stadiile de
boală şi la majoritatea pacientelor indiferent de vârstă
şi starea organismului.
 Măsurarea radiaţiei absorbite face în gray (Gy) care
înseamnă un joul (J) de energie absorbit pe kilogram de
substanţă.
 Dozele se raportează prin convenţie la două puncte de
reper din pelvis.
 Punctele A sunt definite la 2 cm deasupra fundului
lateral vaginal şi la 2 cm lateral de canalul cervical.
 Punctele B sunt situate la 3 cm lateral de punctele A.
 Modalităţi de radioterapie
• Iradierea poate fi locală sau externă.
• Iradierea externă este eliberată de o sursă depărtată de
corp (cum ar fi acceleratorul liniar sau cobalt-60) şi se
foloseşte pentru iradierea ganglionilor regionali sau pentru
săderea volumului tumoral.
• Se aplică de obicei pe patru câmpuri (anterior, posterior şi
laterale). Câmpurile au dimensiunea de 15X15 cm până la
18X18 cm.
• Câmpurile depăşesc cu 1-2 cm bazinul osos lateral şi gaura
obturatorie inferior.
• Superior trebuie să acopere aria ganglionilor iliaci comuni
sau chiar zona ganglionilor paraaortici.
• Benzi de plumb limitează aria.
 Radioterapia locală
Brahiterapia, aduce sursa de iradiere în proximi-
tatea directă a ţesutului ţintă şi se poate aplica
prin multe feluri de dispozitive intracavitare.
Cel mai frecvent se utilizează un tandem
intrauterin şi un colpostat vaginal.
Odată fixat dispozitivul, se încarcă cu un izotop
radioactiv (radium-226, cesium-137, iridium-192).
Se mai pot folosi cilindri vaginali, implanturi cu
ace interstiţiale pentru a elibera iradiere locală.
 Doze

• Pentru punctul A se administrează doze între 6,500 şi

7,000 cGy în cazul pacientelor cu leziuni mici stadiul IB
şi 8,500 la
• 9,000 cGy pentru stadiul IIB şi III.
• Pacientele cu metastaze paraaortice sau cele cu risc
înalt vor primi 4,500 cGy pe câmpuri în regiunea
paraaortică.
• Rata de vindecare după radioterapie este dependentă
de stadiu. La cinci ani supravieţuirea este între 70% şi
85% pentru stadiul I, 60% pentru stadiul II, 45% pentru
stadiul III, şi 18% la 20% pentru stadiul IV de boală.
 Chimioterapie şi radioterapie concomitentă
• În 1999, cinci studii multi-instituţionale au raportat o
supravieţuire mai bună după administrarea
concomitentă de chimioterapie şi radioterapie în
cancerul de col.
• Beneficul pentru supravieţuire ar fi de 10%–17%.
• Multe centre folosesc actualmente acest procedeu ca şi
procedeu standard pentru cancerele avansate.
• Sunt utilizate Cisplatin (Platinol), 5-fluorouracil
(Adrucil), şi hydroxyurea (Hydrea).
• Un regim comun este reprezentat de cisplatin 40 mg pe
m2 i.v. pe săptămână pe perioada actinoterapiei.
 Complicaţiile iradierii
Radioterapia se asociază cu complicaţii acute şi cronice.
Inserţia dispozitivului intrauterin se poate însoţi de
perforaţie. Se scoate implantul şi se administrează antibiotice
cu spectru larg.
Cea mai comună complicaţie cronică (70% din cazuri) este
stenoza şi fibroza vaginală.
Funcţia ovariană de obicei se pierde după iradierea pelvisului.
8% din paciente fac proctosigmoidită. Se manifestă cu durere
abdominală, diaree şi greaţă. Se administrează antispastice,
dietă cu gluten şi lactoză scăzute şi clisme cu corticoizi.
Uneori este necesară o hiperalimentaţie sau o colostomie.
 Complicaţii post radioterapie
 Cistita hemoragică apare la aproximativ 3% din paciente.
 Complicaţiile fistuloase apar mai târziu decât după chirurgie
şi sunt mai dificil de reparat din cauza fibrozei şi a vasculitei.
 Fistulele rectovaginale şi vezicovaginale au o frecvenţă de
aproximativ 1%.
 Se practică biopsie din marginile fistulei pentru a nu exista o
recurenţă.
 Înainte de repararea chirurgicală poate fi necesară
colostomie sau nefrostomie timp de 3-6 luni.
 Ocluzia intestinală are o frecvenţă de 2%. Mai ales la
pacientele cu alte intervenţii abdominale.
 Cel mai adesea obstrucţia intestinului subţire este ileul
terminal care este relativ fix.
 Cazurile dificile necesită intervenţie chirurgicală.
 Chimioterapia

→ Chimioterapia ca şi singură modalitate de tratament în cancerul de

col este indicată la pacientele cu metastaze extrapelvine (stadiul
IVB) sau la cele cu recurenţe care nu sunt candidate pentru
chirurgie sau iradiere.
→ Cel mai folosit agent este cisplatinul.
→ Răspunsuri clinice complete sunt în 24% din cazuri, cu încă 16%
răspuns parţial.
→ Din păcate, răspunsul este de 3-6 luni.
→ Alţi agenţi folosiţi sunt: carboplatin, ifosfamide, doxorubicin
hydrochloride, vinblastine sulfate, vincristine sulfate, 5-fluorouracil,
methotrexate şi altretamine.
→ Nu sunt date care să arate că asocieri sunt mai eficiente decât
cisplatinul singur.
 Stadiul IA1
Supravieţuirea la 5 ani se apropie de 100% cu tratament
chirurgical primar.
Histerectomia totală extrafascială este indicaţia de
intervenţie.
Conizaţia poate fi folosită la pacientele care doresc
păstrarea fertilităţii dacă arată margini libere de invazie. În
aceste cazuri rata de metastazare ganglionară este 0,3%. Nu
se indică limfadenectomie.
Dacă există invazie limfo-vasculară rata de metastaze
ganglionare creşte la 2.6%. Se va practica limfadenectomie
şi histerectomie totală în aceste cazuri.
Pentru cazurile cu contraindicaţii chirurgicale majore, se
poate efectua iradiere intracavitară.
 Stadiul IA2

* Carcinomul microinvaziv cu invazie stromală între

3,1 şi 5 mm se asociată cu ganglioni pelvini pozitivi
la 6.2% din paciente.
* Tratamentul constă într-o histerectomie radicală
modificată tip II cu limfadenectomie pelvină.
* Terapia cu radiaţii este la fel de eficientă din punct
de vedere al supravieţuirii dar aduce mai multe
riscuri de morbidităţi postoperatorii faţă de
tratamentul chirurgical.
 Stadiile IB1, IB2, IIA
Chirurgia şi iradierea au acelaşi efect pozitiv în aceste stadii.
Rata de supravieţuire pentru chirurgie - histerectomie
radicală tip III şi limfadenectomie - este de 84.5% pentru
stadiul IB şi 71.1% pentru stadiul II de boală.
După iradiere supravieţuirea la cinci ani este de 85% pentru
stadiul IB de boală şi 70% pentru pacientele cu stadiul IIA
de boală.
Tratamentul trebuie individualizat pentru situaţiile cu
tumori mari IB2.
Modificările anatomice îngreunează introducerea
dispozitivelor de iradere intracavitare.
În unele cazuri se poate face o histerectomie de completare
după iradiere.
Terapie adjuvantă după chirurgie

Datele privind eficacitatea radioterapiei pelvine post-

operatorii după histerectomie radicală şi limfadenectomie
la cazurile cu risc înalt de recidivă sunt limitate.
Factorii de risc înalt includ ganglioni pelvini pozitivi, invazie
microscopică în parametre, metastaze ganglionare pelvine,
invazie cervicală extinsă şi margini chirurgicale pozitive.
Pentru pacientele cu factori de risc, terapia adjuvantă cu
iradiere poate aduce o scădere semnificativă a recidivelor
cu 47%.
Avantajele pentru rata de supravieţuire sunt încă puţin
cunoscute.
 Stadiile IIB, III, IVA, şi IVB

Iradierea este tratamentul indicat pentru pacientele cu

stadiu IIB sau mai mare.
Aplicarea se face extern şi intracavitar.
Ratele de supravieţuire pe termen lung sunt de
aproximativ 60% pentru stadiul II, 45% pentru stadiul
III, şi 18% pentru stadiul IV de boală.
Pacientele cu stadiul IVB sunt de obicei tratate cu
chimioterapie singură sau în combinaţie cu o metodă
locală de iradiere pentru a diminua simptomele.
Prognosticul este prost indiferent de modalitatea de
tratament.
 Urmărire postoperatorie

La pacientele cu cancer de col recurent, recidiva apare

la 1 an la 50% dintre paciente şi în doi ani la mai mult
de 80%.
La fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni în următorii 3
ani se examinează pacientele pelvin şi zonele
ganglionare inclusiv zonele supraclaviculare.
Cel puţin 70% dintre pacientele cu cancer cervical
recurent vor avea un frotiu citologic anormal.
La fiecare examinare se prelevă şi un frotiu.
Orice suspiciune de masă pelvină trebuie evaluată cu
CT şi eventual cu biopsie cu ac fin.
Anual trebuie efectuată o radiografie pulmonară.
 Tratamentul recurenţelor
• Cancerul cervical detectat în primele 6 luni după
terapia primară se numeşte cancer persistent, în
timp ce diagnosticat mai târziu este definit ca şi
boală recurentă.
• Tratamentul este condus după locul recurenţei şi
modul iniţial de abordare a bolii.
• În general pacientele tratate iniţial cu chirurgie
sunt supuse iradierii, iar boala apărută după
iradiere va supusă unei intervenţii chirurgicale.
• Metastazele la distanţă sunt tratate de obicei cu
iradiere locală şi chimioterapie.
 Adenocarcinoma In Situ
• Adenocarcinoma in situ (AIS) reprezintă
înlocuirea epiteliului glandular
endocervical prin celule înalte, cu
stratificare nucleară, hipercromatism,
neregularităţi şi activitate mitotică
crescută.
• Aproximativ 50% din femeile cu AIS au
şi o leziune scuamoasă intraepitelială
concomitentă (CIN).
• O problemă este că AIS sunt de multe
ori multifocale.
• La femeile tinere se poate tenta o
conizaţie cu bisturiu rece şi urmărire
atentă.
• Pentru pacientele care nu mai doresc
copii, se practică histerectomia simplă.
• La toate pacientele la care nu se poate
asigura o urmărire susţinută se indică
histerectomie totală simplă.
 Adenocarcinomul cervical
• Reprezintă între10% şi 15% din
toate neoplasmele invazive ale
colului.
• Factorii de prognostic sunt ca
şi în cazul carcinomului
scuamos: mărimea tumorii,
adâncimea invaziei şi gradul
histologic.
• Se consideră că este ceva mai
agresiv decât carcinomul
scuamos dar faptul se dato-
rează probabil unui diagnostic
mai tardiv.
• Tratamentul este condus după
aceleaşi principii.
CARCINOMUL
CU CELULE MICI

Este similar altor carcinoame

cu celule mici “neuro-
endocrine” care pot fi situate
în alte zone (plămâni).
Sunt foarte agresive şi dau
metastaze precoce.
Tratamentul local chirurgical
este adesea ineficient, se
recomandă chimioterapie în
asociere şi radioterapie.
 Cancerul bontului vaginal

În principiu se practică histerectomie totală şi nu

subtotală.
Evoluţia canceruluieste aceeaşi.
Metodele de diagnostic şi stadializarea sunt aceleaşi.
Stadiile precoce se tratează cu trachelectomie cu sau
fără limfadenectomie funcţie de volumul tumorii.
Bolile avansate se tratează cu radioterapie.
Nu se pot pune surse intracavitare.
Se poate folosi colpostat sau iradiere externă.
 Cancerul de col şi sarcina

Cancerul cervical este cea mai frecventă malignitate asociată

sarcinii cu o incidenţă între 1 la 1,200 până la 1 la 2,200 sarcini.
Pe de altă parte 1 din 34 femei diagnosticată cu cancer de col este
gravidă la momentul diagnosticului.
Cel mai frecvent simptom este sângerarea anormală.
Sângerările fiind destul de frecvente în sarcină acest unic
simptom poate întârzia diagnosticul.
Diagnosticul se pune prin biopsie pe o leziune vizibilă
macroscopic.
Conizaţia este indicată numai pentru cazurile cu microinvazie sau
cu citologie sugestivă de cancer persistentă.
Conizaţia diagnostică este indicată numai când se plănuieşte o
altă atitudine faţă de sarcină sau modul de naştere.
 Diagnostic

Din punct de vedere obstetrical conizaţia se poate

efectua între 14 şi 20 săptămâni sau după
obţinerea unei viabilităţi fetale.
Stadializarea se face ca şi în afara sarcinii.
Imagistica RMN este preferabilă pentru că nu
expune la iradiere.
Tratamentul se individualizează funcţie de stadiu,
vârsta gestaţională, dorinţa pacientei de a păstra
sarcina.
 Tratament

Pacientele cu stadiu până la IA1 cu margini negative

după conizaţie pot fi lăsate să nască natural şi
reevaluate după naştere.
Dacă pacienta nu mai doreşte copii, se practică
histerectomie totală şi se urmăreşte pacienta.
Pacientele cu stadiul IA2 au ca indicaţie cezariană cu
histerectomie şi limfadenectomie.
Stadiile IB sau IIA se tratează cu histerectomie radicală
şi limfadenectomie fie odată cu operaţia cezariană fie
cu fătul in situ funcţie de vârsta gestaţională.
 Tratament
Pentru stadiile mai mari se indică radioterapie. Se
poate iniţia cu fătul in situ avortul spontan având
loc după 4-5 săptămâni.
Pentru sarcinile mai avansate se scoate fătul prin
cezariană şi se administrează radioterapie după 2-
3 săptămâni.
Întârzierea tratamentului cu 6-12 săptămâni în
stadiul I pentru a se atinge maturitatea fetală nu
modifică prognosticul.
Pentru sarcinile mai avansate nu se mai aşteaptă
cu iniţierea tratamentului.
 Concluzii

Screening-ul regulat al citologiei cervicale este singura

metodă eficientă de a reduce mortalitatea şi incidenţa
cancerului de col invaziv.
Vaccinarea se aşteaptă să fie eficientă.
Cancerul de col se stadializează clinic; o serie de alte teste
şi stadializarea chirurgicală pot aduce informaţii preţioase
şi adapta tratamentul.
Chirurgia radicală şi tratamentul radiologic au rate de
vindecare asemănătoare în stadiile incipiente (I–IIA)de
cancer de col.
Pacientele cu stadii avansate (IIB–IVA) primesc
radioterapie în intenţie curativă, preferabil cu o
chimioterapie asociată.