Sunteți pe pagina 1din 124

Istoria naturala a infectiei HPV si

a cancerului cervical
Continut
• introducere
• transmiterea HPV si factorii de risc pentru achizitia infectiei
HPV
• replicarea HPV la nivel cervical
• persistenta si progresia infectiei
• factorii de risc pentru persistenta infectiei si progresia catre
cancer
• leziunile precanceroase
• cancerul cervical
• metode de diagnostic
Tipurile HPV
•Au fost identificate > 118
tipuri HPV
•~ 40 din acestea se cunosc
a infecta epiteliul cervical

•12 sunt considerate


carcinogene

•Tipurile genitale au fost


clasificate in grupuri
diferite in acord cu
asocierea lor cu cancerul
cervical
Tipurile HPV
• HR HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 si 59

• HPV 16 si 18 insumeaza ~ 70 din toate cazurile de cancer


cervical

• HPV 68: probabil carcinogenetic

• HPV 26, 30, 34, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85 si 97: posibile
HR

• LR: 6 si 11 – identificate la nivelul condiloamelor genitale si


in epiteliul normal.
Istoria naturala a infectiei HPV si a
cancerului cervical
Mesaje cheie
 Sunt 4 etape in dezvoltarea cancerului cervical:
 infectia,
 persistenta,
 progresia si
 invazia
 HPV este unul din cele mai frecvente virusuri transmise pe
care sexuala si este elementul necesar in dezvoltarea
cancerului cervical
 Aproape toate femeile si barbatii vor fi infectati cu HPV
macar o data in cursul vietii, dupa inceperea vietii sexuale,
dar numai o mica minoritate de femei infectate vor
dezvolta leziuni precanceroase si cancer cervical
Mesaje cheie

• Cele mai multe din infectiile HPV sunt asimptomatice si se


elimina spontan in 2 ani; cele care persista mai mult de 2
ani sunt de obicei asociate cu leziunile precanceroase

• Oncoproteinele virale E6 si E7 deregleza ciclul celular al


gazdei, initiind proliferarea si supravietuirea celulelor HPV
infectate. Persistenta expresiei acestor oncoproteine
permite acumulari de mutatii genetice, care conduce catre
imortalizarea celulara si in final catre conversia maligna
Mesaje cheie
• Desi HPV este un factor necesar in dezvoltarea cancerului
cervical, exista alti cofactori care joaca un rol in progresia
infectiei HPV catre cancerul cervical

• Cofactorii care influienteza persistenta si progresia infectiei HPV


catre leziunile intraepiteliale de grad inalt si cancer cervical
sunt: utilizarea pentru termen indelungat a contraceptivelor,
fumatul, paritatea, infectia HIV, imunosupresia

• Tipurile HPV 16 si HPV 18 sunt cele mai frecvente tipuri


prezente in cancerul cervical, insumand ~ 70% din toate
cazurile de cancer cervical.
Transmiterea infectiei HPV si factorii
de risc pentru achizitia infectiei HPV
Variatii regionale ale
comportamentului sexual
• Sunt importante si subliniaza rolul factorilor de mediu asupra acestui comportament

• Morala, subiectele tabuu, legislatia, convingerile religioase determina comportamentul


sexual al membrilor unei societati

• In unele tari, prezervativele sunt disponibile tinerilor; in altele, posesia lor este o ofensa
criminala

• In cele mai multe dintre tari, femeile raporteza doar un singur partener recent

• La nivel mondial, un numar mai mare de parteneri este raportat de barbati in comparatie
cu numarul raportat de femei, si de asemenea, mai multi parteneri sunt raportati de
catre generatiile tinere

• Unele diferente dintre sexe pot fi explicate prin raportari supuse bias-ului.
Ciclul viral la nivelul
cervixului
Ciclul replicarii virale
• Ciclul viral incepe cand particulele virale infectioase ajung la nivelul stratului
bazal, unde se fixeaza si intra in celule prin intermediul unor mici brese

• Genomul viral este mentinut la nivelul stratului bazal al epiteliului

• Pe masura ce celulele stratului bazal se diferentiaza, ciclul viral parcurge


amplificarea genomica, asamblarea si eliberarea virala

• Concomitent are loc un shift intre expresia genica, de la proteinele late la cele
early
 L1 si L2 sunt exprimate in etapele finale ale diferentierii
 E 1, 2, 5, 6 si 7 sunt exprimate precoce in timpul diferetierii;
 E 6 si E7 sunt oncoproteinele HPV primare

• In anumite etape ale progresiei leziunilor precanceroase, expresia E6 si E7


este dereglata, apar modificari genetice si epigenetice, conducand la supra-
expresie si la ingrosarea leziunilor epiteliale.
Genomul viral si expresia sa la
nivelul epiteliului
Persistenta si progresia
Factorii de risc pentru persistenta si
progresia infectiei catre cancer
 Co-factorii exogeni:
 Fumatul
 Contraceptivele hormonale
 Co-infectia cu alti agenti transmisi pe cale sexuala
 Chlamydia trachomatis
 VHS 2
 Paritatea (≥ 5)
 Alti cofactori
 Varsta scazuta la prima sarcina
 Dieta
Cofactorii virali

Tipul HPV este cel mai important cofactor care


afecteaza riscul absolut de persistenta virala si de
progresie catre leziunile precanceroase
Cum am mentionat anterior, tipurile HPV sunt
clasificate in grupe diferite, in raport cu riscul de
progresie.
Cofactorii virali
• Variante ale tipurilor HPV pot modifica riscul

• Coinfectia cu diferite tipuri HPV (16, 18 …paciente HIV


pozitive)

• Viral load a ADN HPV 16 poate fi un marker al infectiei


persistente si creste riscul progresiei
Cofactorii gazdei

• Factorii imunologici
• Imunosupresia – infectia HIV.
Leziunile precanceroase
Leziunile precanceroase

principalele etape ale carcinogenezei cervicale: inainte


de infectia epiteliului metaplazic al zonei de transformare
cervicala cu unul / mai multe tipuri HR HPV; persistenta
virala, progresia infectiei persistente si invazia
Leziunile precanceroase

In caz de displazie intraepiteliala premaligna (LSIL,


HSIL sau neoplazii cervicale intraepiteliale de grade
diferite - CIN 1-3), femeile sunt de obicei
asimptomatice, dar pot apare semne locale, cum ar fi
prurit, iritatie, dispareunie, scurgeri vaginale anormale.
Sisteme de clasificare:
displazie / CIN / sistemul Bethesda
CIN 1 •Heterogenicitatea in
biologie exista si in leziunile
precanceroase

•Pentru specificitatea unui


test este important de
discutat care leziune nu
este importanta pentru
diagnostic

•CIN 1 nu este considerata o


leziune precanceroasa
CIN 2
•CIN 2 este heterogena

•CIN 2 reprezinta o
leziune precanceroasa
echivoca, dar este
tratata in anumite
regiuni pentru a
asigura margini de
siguranta fata de
cancerul cervical
CIN 2 si CIN 3
•Cel mai sigur surogat
pentru cancerul cervical
invaziv este carcinomul in
situ / CIN 3
•CIN 3 este adevaratul
precursor al leziunilor
precanceroase care vor
progresa catre cancer in
proportie de 30%, in timp
de 20 ani
•Cand se diagnosticheaza
CIN 3, tratamentul este
obligatoriu
•Tratamentele sunt de
obicei efective in > 90%.
Cancerul cervical
Cancerul cervical
•Este o complicatie rara si tarzie a infectiei
persistente cu HPV

•Riscul pentru cancerul cervical este in


principal o consecinta a infectiei HPV si a
lipsei efective a screeningului

•Varsta medie a femeilor cu CIN 3 este 27 –


30 ani, in timp ce varsta medie a pacientelor
cu cancer cervical este in jur de 45-50 ani

•Celmai frecvent subtip histologic este


carcinomul celular scuamos (80 – 85%)

•Adenocarcinomul care apare la nivelul


celulelor glandulare este al doilea tip ca
frecventa
Concluzii

Transmiterea HPV: sexual / mama – copil / non-sexual


Aproape femeile vor fi infectate macar o data cu HPV dupa debutul vietii sexuale
Cele mai multe infectii se elimina in 2 ani
Cele care persista mai mult de 2 ani au risc de evolutie catre leziunile precanceroase
Factorii de risc: numarul partenerilor sexuali si debutul precoce al vietii sexuale
Concluzii

Oncoproteinele E 6 si E7 initiaza proliferara si supravietuirea celulelor HPV


infectate

Persistenta expresiei oncoproteinelor E6 si E7 permit acumularea mutatiilor


genetice, care pot conduce catre imortalizarea celulara si in final catre
transformarea maligna.
Concluzii

Tipul HPV este cel mai puternic factor care afecteaza riscul absolut
al persistentei virale si progresia catre leziunile precanceroase
Desi multe femei sunt expuse infectiie HPV cervicale, cele mai
multe infectii nu progreseaza catre cancer
Potentiali co-factori: exogeni, virali, ai gazdei
Concluzii

Perioada dintre infectie si dezvoltarea leziunilor precanceroase este de obicei 5 ani


Displaziile intraepiteliale premaligne sunt in general asimptomatice
CIN 1: nu este o leziune precanceroasa / infectie HPV acuta care regreseaza spontan
CIN 2: leziune precanceroasa echivoca
CIN 3: adevaratul precursor al cancerului si va progreza catre neoplazie daca nu va fi
tratat.
Concluzii

Cancerul cervical este o complicatie rara si tardiva a infectiei persistente cu HPV iar
acesta este finalul unui lant de evenimente care poate dura mai mult de 10 ani

Riscul pentru cancerul cervical este rezultatul infectiei HPV si al lipsei de screening
efectiv
Pe masura ce severitatea leziunilor creste, prevalenta HPV creste pas cu pas:
 ~ 12% pentru femeile cu citologie normala
 70 – 90 % pentru femeile cu leziuni precanceroase
 Toate cazurile de cancer cervical.
•O incarcare graduala a
proportiei HPV 16 in randul
femeilor HPV pozitive se
observa odata cu cresterea
severitatii leziunilor

•HPV 18 si HPV 45 sunt pe


locurile 2 si 3 ca importanta

•Distributiatipurilor HPV in
LSIL este similara cu situatia
femeilor cu citologie normala
In cazul femeilor cu citologie normala, peak-ul prevalentei infeciilor
tranzitorii cu HR HPV apare in jurul varstei de 20 ani (linia rosie)
In anumite populatii, un al doilea peak apare la varste mijlocii (linia
orange)
In leziunile precanceroase, peak-ul apare 10 ani mai tarziu (linia
albastra)
In cancerul invaziv, peak-ul apare intre 45 – 55 ani
Epidemiologia
infecţiei cu HPV
Incidența cancerului cervical
la nivel global
INCIDENŢA ŞI MORTALITATEA
ESTIMATĂ PENTRU CANCERUL DE
COL UTERIN, PENTRU 20 DE ŢĂRI
DIN EUROPA
CELE MAI FRECVENTE TIPURI DE HPV ÎN RÂNDUL
FEMEILOR CU / FĂRĂ LEZIUNI CERVICALE, ÎN ŢĂRI DIN

EUROPA DE EST ŞI LA NIVEL MONDIAL

(http://www.who.int/hpvcentre/en )
ETAPELE PRINCIPALE ALE
DEZVOLTĂRII CANCERULUI
CERVICAL
Optimizarea metodei de detecţie a
37 tipuri HPV cu ajutorul kitului
Linear Array HPV Genotyping Test
ETAPELE DE LUCRU ALE
GENOTIPĂRII HPV/LA

2. Purificare ADN/HPV
1. Recoltare

3. Amplificare PCR
4. Hibridizare
INTERPRETAREA REZULTATELOR
GENOTIPĂRII HPV UTILIZÂND
ȘABLONUL KITULUI
LINEAR ARRAY HPV GENOTYPING TEST

Infectie unica HPV

Infectie multipla HPV


Optimizarea tehnicii Real Time PCR
pentru cuantificarea HPV 16 & 18
Sistemul optic al Mx3005P

Emission filter
wheel

Hot top
Excitation filter
wheel
Thermal
system

Tungsten/Halogen
Lamp

Fiber optic
cable and
scanning arm
Cuantificarea absolută –
curba standard
100

2.00E+09
10
2.00E+08
2.00E+07
2.00E+06
2.00E+05
2.00E+04
2.00E+03

1
30

25

20
0.1

15

10

0
1.E+03 1.E+04 1.E+05 1.E+06 1.E+07 1.E+08 1.E+09
Concentration (log scale)
Principiul cuantificării în Real
Time PCR

35
Ct
33

31

29

27

25

23
Proba testata
21

19

17

15

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6

log(conc)
Cuantificare
PACIENTA H. L., 29 ANI, CU URMĂTORUL
ISTORIC:
6.04.09: HSIL;
12.04.09: HPV 16 POZITIVĂ

Parametrii generaţi de soft-ul instrumentului


pe baza celor 5 standarde s-au încadrat
în limitele normale:
- eficienţă înaltă: 99,2 % (90% - 110%);
- precizie bună: 0,999 (0,985 – 1,00);
PACIENTA V. D, 23 ANI, POZITIVĂ
PENTRU
HPV 18, 45, 59

Curbe de amplificare, curba


standard generată de soft-ul
instrumentului RT PCR:
 eficienţă înaltă: 93,9%
( 90% - 110%);
 precizie bună: 0,997
(0,985 – 1,00).
Validarea tehnicii de genotipare
prin participarea la HPV
Proficiency Testing   
Validarea tehnicii de genotipare prin
participarea la
HPV Proficiency Testing 2010, OMS
Imaginea celor 48 de stripuri obţinute prin prelucrarea
probelor ADN/HPV – OMS
“HPV DNA Proficiency Panel”, iunie 2010.
Rezultatele obținute la
HPV Proficiency Testing 2010, OMS
PROFICIENȚA TESTĂRII
ADN/HPV ÎN FUNCȚIE DE
REGIUNEA OMS
Prevalenţa şi distribuţia
genotipurilor HPV în rândul
femeilor din zona Moldovei
Prevalența genotipurilor
HPV în zona de Nord-Est
a Moldovei Tip HPV Frecventa Procent
negativ 226 64,0
16 35 9,91
infectii 53 20 5,66
multiple
51 18 5,09
11%
infectii
18, 31 11 3,11
unice
25% 52 10 2,83
negative
64% 6, 42 8 2,26
58, CP6108 7 1,98
45 6 1,69
33, 66, 70 5 1,41
68, 73, 84 4 1,13
negative infectii unice infectii multiple 56, 82 2 0,65
40 1 0,28
Concluzii:

 Optimizarea tehnicii utilizate a fost validată prin participarea


la un test de proficienţă, coordonat de OMS;

 rezultatele privind prevalenta genotipurilor cu risc înalt


oncogen detectate (9,91% pentru HPV 16 si 3,11% HPV 18),
susţin introducerea vaccinării anti HPV in zona noastră.
CORELAŢII ALE ÎNCĂRCĂTURII VIRALE A
HPV 16 ȘI HPV 18 CU GRADUL
DISPLAZIEI CERVICALE ȘI CU FACTORII
DE RISC AI NEOPLAZIEI CERVICALE
SETAREA PLĂCUȚELOR RT PCR

Sesiunea I Sesiunea II

Sesiunea
III Sesiunea IV
Setarea profilului termic
Curbele de amplificare obținute în
cele 4 sesiuni de lucru

Sesiunea I Sesiunea II

Sesiunea
III Sesiunea IV
Verificarea controalelor

Sesiunea I Sesiunea II

Sesiunea
III Sesiunea IV
Curbele standard ale celor 4
sesiuni

Sesiune Sesiunea
aI II

Sesiunea
Sesiunea IV
III

Sesiunea IV
NUMĂRUL DE CÓPII VIRALE
DETECTATE

Sesiunea
Sesiunea I
II

Sesiunea
III Sesiunea IV
UTILIZAREA NANODROPULUI
ÎN LABORATORUL DE
BIOLOGIE MOLECULARĂ
CORELAȚII ÎNTRE ÎNCĂRCĂTURILE VIRALE ALE
ADN/HPV 16 ȘI REZULTATELE EXAMENULUI
CITOLOGIC
CORELAȚII ÎNTRE NUMĂRUL DE CÓPII VIRALE ȘI FACTORII
DE RISC AI NEOPLAZIEI CERVICALE

Grupa de vârsta Fumat

Contraceptive Tipul infecției


Concluzii:
 Diversitatea valorilor încărcăturii virale detectate in raport
cu gradul displaziei cervicale (am detectat încărcături
virale mari, de 105 – 106 copii virale, atât in situaţiile în
care pacientele aveau HSIL, cum era de aşteptat, dar şi in
cazurile cu LSIL, ASCUS si chiar cu citologie normala), a
făcut imposibilă stabilirea unei valori limită, care să indice
intervenţia chirurgicală terapeutică.

 Pentru 7 dintre pacientele testate am realizat


monitorizarea lor, la 6, 12 si 18 luni, prin genotipare şi prin
cuantificarea ADN HPV 16 &18 prin Real Time PCR.

 Lipsa de aderenţă a pacientelor la monitorizarea la care au


fost invitate să participe, conform formularului de
consimţământ informat, se poate explica prin
neînţelegerea necesităţii urmăririi pacientelor în vederea
precizării evoluţiei bolii.

 Se impune informarea populaţiei cu privire la relaţia dintre


infecţiile determinate de HPV şi cancerul cervical ca şi la
utilitatea participării la programele de monitorizare.
TESTAREA ADN/HPV POST-
INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ
EXCISIONALĂ
Strategiile terapeutice în cazul bolii
confirmate colposcopic
Scopul terapiei excisionale Scopul terapiei distructive
este îndepărtarea leziunii în este distrugerea CIN prin
întregime. diferite metode:
Tehnicileutilizate pentru  diatermie
excizia completă sunt:
 electrocoagulare;
 LLETZ (large loop excision
of transformation zone);  vaporizarea laser
 LEEP (loop electrosurgical (CO2);
excision procedure);  crioterapie
 conizația cu ajutorul unui (criocauterizare);
cuțit special (cold knife
conisation);
 coagulare la rece.
 excizia cu laser;
 NETZ (needle excision of
the transformation zone).
Discuţii: monitorizarea post terapia
CIN
 este unanim recunoscut riscul recurenţei CIN
(cervical intraepithelial neoplasia) sau al
cancerului invaziv, care poate surveni după
terapiile ablative, excizionale;

 astfel, riscul recurenţei, secundar CIN 1 este de


15 % (limite: 0 – 30%), iar după intervenția pentru
CIN 2, 3 și cancerul invaziv este 20% (limite: 15 –
53%);

 urmărirea pacientelor poate fi realizată prin


colposcopie, citologie, testarea ADN/HPV, sau
printr-o combinaţie a acestor teste.
Obiectiv și lotul de
studiu:
 evaluarea tipului de infecție HPV, tranzitorie versus
infecţie persistentă, la 6 luni de la intervenția chirurgicală,
evaluată cu un test sensibil de identificare a ADN/HPV:
Linear Array HPV genotyping test.

 Au fost testate post intervenție chirurgicală excizională 21


paciente (22 - 46 ani) .

 Anterior intervenției chirurgicale:


 14,2% (3/21) dintre paciente au fost pozitive pentru HPV 16;
 4,7% au fost pozitive pentru HPV 31 (1/21) și respectiv HPV 53
(1/21);
 o pacientă a prezentat o infecție multiplă cu tipurile HPV 31, 51,
54;
Rezultate:

 genotiparea post-intervenție terapeutică a identificat trei


infecții persistente:
două infecții unice (HPV 18 și respectiv HPV
51);
o infecţie cu tipuri HPV multiple (6, 39);
 3 paciente negative pentru ADN/HPV post - conizație au
prezentat aceleași rezultate citologice patologice pe toată
durata monitorizării, rezultatele nefiind influiențate de terapia
excizională.
PREZENTĂRI DE CAZ:
 (1) Pacienta N.L, 30 ani – displazie severă:
 examene citologice repetate: HGSIL;
 examene colposcopice repetate: sugestive pentru infecția HPV;
 2 intervenții excizionale:
 2 testări ADN/HPV la 6 luni: ambele negative pentru oricare din
cele 37 genotipuri HPV testate;
 ultimul examen citologic: normal.
 Observație: posibilă afectare a celulelor cervicale produsă de
tratamentul hormonal urmat de pacientă. Acesta este un caz care a
suferit multiple intervenții chirurgicale, care au marcat afectiv
pacienta, datorită subiectivității testelor citologice și colposcopice.
Prezentări de caz:
 (2) N. M., 32 ani
 examen citologic periodic: ASCUS, LGSIL, HGSIL;
 test ADN/HPV pozitiv pentru HPV 16, persistent la 6 luni;
 conizaţie;
 retestare prin genotipare la 6 luni: HPV absent.
 Observaţie: eficienţa conizaţiei, certificată prin testarea
ADN/HPV. Infecție persistentă tratată eficient prin conizație,
confirmată prin testul ADN. Pacienta este menținută în
programul de urmărire.
Prezentări de caz:
 (3) D.C., 45 ani
 examen citologic: ASCUS;
 testare ADN/HPV prin metoda HC II: negativ
 examen citologic: HGSIL;
 genotipare HPV LA: HPV 18;
 biopsie la 6 luni: HPV 18;
 examen citologic: ASCUS;
 genotipare la 6 luni de la biopsie: HPV 18;
 se menține hemoragia intermenstruală;
 histerectomie totală (mai 2011): CIN 2.
 Observaţie: lipsa concordanței dintre examenele citologice și cele
de biologie moleculară. Examenul citologic nu a fost concordant cu
persistența ADN /HPV 18.
FACTORII CARE POT INFLUIENŢA
FRECVENŢA ŞI DURATA
MONITORIZĂRII:
 vârsta pacientei: femeile peste 40 ani prezintă un risc crescut de
boală recurentă sau persistentă;

 tipul leziunii: boala glandulară necesită evaluarea atentă post -


intervenţie chirurgicală prin examinarea probelor de nivelul
canalului endocervical (ex. prin recoltare cu ajutorul periuţei de la
nivelul endocer-vixului);

 gradul leziunii: leziunile cu grad înalt au risc mai mare de


recurenţă sau de persistenţă;

 histologia marginilor excizate (suspiciunea de excizie


incompletă).
Concluzii:
 se impune revizuirea consimţământului informat,
astfel încât pacientele să înţeleagă avantajele
participării la astfel de studii, ca modalitate de
monitorizare a reactivării infecţiei persistente, ce
impune strategii terapeutice diferite;

 în unele ţări, colposcopia, cu o sensibilitate ce variază


în limite foarte largi (24 – 96 %) este o tehnică
abandonată, în favoarea tehnicilor de biologie
moleculară;

 testarea pentru genotipurile HPV înalt oncogene,


după terapia excizională, este cea mai sensibilă metodă
(96%) pentru stabilirea leziunilor CIN reziduale sau
recurente.
EVALUAREA RISCULUI DE EVOLUȚIE
CĂTRE NEOPLAZIA CERVICALĂ ÎN
CAZUL
PACIENTELOR HIV POZITIVE
HPV ca factor de risc pentru HIV
• Numeroase studii au detectat o prevalență şi o
incidență mai mare, precum şi persistenţa infecției
HPV şi a displaziilor anogenitale, în cazul femeilor şi
bărbaților HIV pozitivi, în comparație cu subiecții
negativi.

• Fenomenul de persistență a fost de 1,9 ori mai mare,


cu nivele CD4 < 200 celule / µl, în comparație cu
femeile cu nivele CD4 > 500 celule / µl. Prevalența
infecției HPV crește odată cu scăderea imunității.

• Astfel, în cazul pacientelor HIV negative, prevalența


HPV a fost de 29,8% și apoi a crescut după cum
urmează: 51,7% pentru cazurile cu CD4 > 200 și cu
ARN/HIV < 20.000 copii, 66% pentru cazurile cu CD4 >
200, dar cu ARN/HIV > 20.000 şi a crescut apoi la 76%,
în cazul în care CD4 < 200 celule / µl.
HPV ca factor de risc pentru
HIV
• Există evidențe consistente despre faptul că displazia cervicală este
mult mai frecventă în rândul femeilor HIV pozitive, în comparație cu
femeile seronegative.

• 15 – 40% dintre femeile HIV pozitive prezintă displazie evidentă,


acest procentaj fiind de 10 – 11 ori mai mare decât în cazul femeilor
sero-negative.

• Frecvența şi severitatea leziunilor citologice precum şi displaziile


confirmate histologic creşte odată cu scăderea CD4.

• În aceste cazuri, displazia este asociată cu o implicare extensivă la


nivelul cervixului şi, deseori, implică şi alte situsuri (vagin, vulvă,
regiunea perianală).
Efectul HPV asupra HIV
• Este posibil ca HPV să crească susceptibilitatea la infecția
HIV, fapt demonstrat de studiile publicate până în prezent
(Clifford G.M. 2006, Auvert B, 2010).

• Infecția cu HR HPV a celulelor bazale poate conduce către


activarea răspunsului imun mediat celular, prin recrutarea
macrofagelor și a limfocitelor T care sunt ţinte pentru HIV;
aceasta fapt poate facilita achiziția infecției HIV.

• Tipurile HPV genitale pot stimula activitatea citokinelor cu


favorizarea transcripției şi replicării HIV.

• De asemenea, se crede că infecția HPV poate conduce


către persistența inflamației şi către activarea sistemului
imun.
Efectul HPV asupra
HIV
• Leziunile inflamatorii cu vase de sânge fragile pot
crea porți de intrare pentru HIV prin intermediul
micro-traumatismelor.

• Foarte multe studii analizează efectul circumciziei


la bărbați asupra dublei infecții HIV – HPV
(circumcizia reduce riscul de achiziție al HIV şi al
HPV).

• Frecvenţa cancerul cervical, în rândul femeilor


HIV +, nu a scăzut ca urmare a regimurilor
terapeutice HAART.
REZULTATELE GENOTIPĂRII PACIENTELOR HIV
+
În perioada februarie – iunie 2011 am testat ADN/HPV din celule
cervicale recoltate de la paciente cunoscute HIV/AIDS pozitive,
monitorizate de o echipa de medici ginecologi a
Spitalul Clinic de Obstetrica si Ginecologie "Cuza Voda", Iași.

Lotul testat a inclus 20 de paciente cu media de vârstă de 21 de ani


(limite 19 – 30 ani). 10 / 20 (50%) dintre femeile testate au fost
detectate pozitive pentru HPV: 3 paciente au prezentat infecții unice
HPV ( 52, 68 și respectiv 84). 35% (7 / 20) paciente au prezentat infecții
cu multiple tipuri HPV, fiind detectate între 2 și 7 genotipuri HPV pe
strip.

infectii multiple
35%

negative
50%

infectii unice
15%

negative infectii unice infectii multiple


Infecțiile multiple detectate
la pacientele HIV pozitive
pacienta C. A.: HPV 51, 52, 55,
68, CP 6108;
pacienta D.I.: HPV 6, 16, 51, 52,
66, 73, 83;
pacienta S. E: HPV 6, 16, 73, 82;
pacienta A. A.: HPV 39, 42, 51,
73;
pacienta P. C.: HPV 31, CP 6108;
pacienta B. C.: HPV 6, 11, 52,
58;
pacienta T. A-M.: HPV 42, 53,
82, CP 6108.
ASOCIEREA DINTRE PREVALENȚA
INFECȚIEI HPV A CRESCUT ODATĂ CU
SCĂDEREA IMUNITĂȚII

 categoria pacientelor cu
 CD4 > 200 / µl si cu
 ARN / HIV < 20.000
 prevalenţa infecţiei HPV 33.33%

 categoria pacientelor cu
 CD4 < 200 / µl si cu
 ARN / HIV > 20.000
 prevalenţa infecţiei HPV 66.66%
Discuții:
• prevalența ADN/HPV în rândul femeilor HIV pozitive a fost de 50%,
versus 32,1%;

• 30% dintre infecțiile HPV detectate în cazul femeilor HIV pozitive


au fost infecții unice, restul fiind infecții cu tipuri HPV multiple;

• HPV 16 a fost detectat doar în două dintre infecțiile multiple, cele


mai frecvente HR HPV detectate în aceste cazuri fiind 51 (3
paciente), 52 (3 paciente), 73 și CP6108 (câte 2 paciente);

• ca şi în cazul altor infecții cu tipuri HPV multiple, încărcătura virală


a ADN/HPV 16 a fost mai mică decât în cazul infecțiilor unice.
Concluzii:

• se impune monitorizarea atentă a acestor


paciente, mai frecvent decât în cazul femeilor HIV
negative, chiar dacă media lor de vârstă este de
doar 21 ani, deoarece prevalența infecției HPV
creşte odată cu scăderea imunității, iar cancerul
cervical în rândul femeilor HIV pozitive nu pare să
fi scăzut în era HAART.
Citologia este o metoda redutabila
Dar are limitari demonstrate

30  In sondajele recente conduse


de Kaiser Permanente2 si in
standardizata in functie de

25
Suedia3 s-a gasit ca 32% si
20 respectiv 24% din totalul
cancerelor invazive se
Rata la 100.000

15
datoreaza incapacitatii
10 testului Pap de a le depista
varsta

0
1975 1985 1995 2005 Principalele limitari
Danemarca Finlanda • Caracterele citologice ale unor
Norvegia Suedia forme de cancer
• Calitatea recoltarii /
celularitatea
• Experienta si competenta
laboratorului

rlay J, et al. GLOBOCAN 2008. IARC CancerBase. Lyon; 2010.


2
Leyden et al. JNCI 2005; 97: 675 3Andrae et al. JNCI 2008;
Avantaje versus
dezavantaje ale
screeningului spontan al
cancerului cervical
Controlul şi prevenţia
cancerului cervical

Componentele majore ale controlului cancerului


cervical în funcţie de vârstă
Prezentare comparativă a
celor două tipuri de screening
Caracteristicile Oportunistic / spontan Organizat
screeningului
Motivaţie Intervenţie în cadrul unei vizite la Resurse de sănătate utilizate
medic pentru a aduce beneficiu eficient şi echitabil faţă de paciente
pacientului
Vârsta ţintă, frecvenţa, Bazat pe standarde “la modă” Bazat pe evidenţe în ceea ce
metoda utilizată, definite de ghiduri profesionale priveşte raportul cost-eficienţa
managementul cazului
Acoperirea Determinat de factori regionali care Determinat de sistemul “chemare –
implică accesul la serviciile de rechemare”, se care asigură că toţi
sănătate, capacitatea de a plăti şi indivizii sunt incluşi în program
capacitatea de “a merge mai
departe”
Controlul de calitate Determinat de laboratorul local şi La nivel central cu perioade de
de practica profesională, cu sau training şi audituri periodice
fără monitorizarea controlului de
calitate
Validarea metodelor
• Sensibilitatea / limita de detecție: proporția probelor care conțin un anumit tip specific
de HPV care este raportat ca prezent, sau cea mai mică cantitate detectabila de virus
prin PCR;

• Specificitatea: proporția detectărilor raportate a unui tip HPV în situația în care acel tip
HPV a fost cu adevarat prezent în proba testată;

• Acuratețea: abilitatea de a estima corect cantitatea unei substanțe într-o probă;

• Reproductibilitatea: abilitatea de a obține același rezultat prin analize repetate;


reproductibilitatea poate fi evaluată cu aceleași loturi sau cu loturi diferite, în același
timp, sau între diferite tehnici sau laboratoare diferite;

• Robustețea: măsoară capacitatea unei metode de a tolera modificări în metodologie


fără afectarea rezultatelor, e.g., cum ar fi modificări ale perioadelor de incubație care
vor afecta rezultatele;

• Interferența: evaluează dacă anumite substanțe din probele clinice ar putea interfera cu
analiza, cum ar fi inhibitorii PCR. Interferența poate fi evaluată prin combinarea probelor
cu potențiale substanțe cu care ar putea interfera, cum ar fi lizatul de urina sau mediul
Cerinţe pentru organizarea unui
program de screening

• definirea populaţiei ţintă;


• definirea vârstei de iniţiere a screening-ului, a grupului ţintă,
• intervalul de screening, alegerea tipului de test utilizat;
• strategiile efective de a obţine o participare cât mai mare;
• un sistem de sănătate care să aibă capacitatea de a testa, de a urmări
pacientele detectate pozitive prin screening şi de a asigura
tratamentul atunci când este indicat;
• utilizarea de metode adecvate pentru recoltare şi testare;
• un control de calitate al sistemului;
• resurse şi infrastructura necesară pentru modalităţile de urmărire a
cazurilor şi tratamentul lor;
• un sistem de informare medicală;
• o echipă de management responsabilă pentru planificare şi
implementare care să evalueze şi să monitorizeze evoluţia
indicatorilor de sănătate public, prin supravegherea incidenţei şi a
mortalităţii, inclusiv prin utilizarea studiilor de audit.
Calităţile unui test
screening ideal
Acceptabil
Sigur

testare
ADN
citologia HPV Uşor de efectuat

De incredere

inspecţie Ieftin
Uşor de urmărit vizuală

Reproductibil

Teste ideale pentru


screeningul cancerului cervical
Definirea proprietăţilor
unui test de screening
Adevarata condiţie (boala)
Pozitiv Negativ
Valoare
Rezultatul Pozitiv Adevărat Fals
predictivă  
testului pozitiv pozitiv
pozitivă

Negativ Fals Adevărat


Valoare  
negativ negativ
predictivă
negativă

Sensibilitate Specificitate
Comparaţie între caracteristicile
testelor screening
Avantajele citologiei convenţionale
versus citologie în mediu lichid:

• citologia în mediu lichid este în mod considerabil mai


scumpă decât cea conventională;

• personalul necesită instruire specială, iar

• laboratorul necesită echipamente sofisticate pentru a


procesa probele.

• sistemele LBC (Liquid Based Cytology) au caracteristici


diferite, iar datele obţinute din sisteme anterioare nu pot fi
extrapolate şi adăugate noilor sisteme.
Avantajele citologiei în mediu lichid
versus citologia convenţională:
• probele obţinute pentru LBC sunt mult mai reprezentative pentru zonele din care se recoltează,

• se obţin mai puţine probe inadecvate şi

• prezintă mai puţine rezultate fals negative.

• fiecare probă necesită o perioadă mai scurtă de interpretare, ceea ce conduce la

• creşterea eficienţei şi a raportului cost-eficienţă, iar

• materialul recoltat poate fi de asemenea testat şi pentru ADN/HPV.

• LBC are avantajul logistic şi operaţional, dar

• este mult mai costisitoare.

• LBC nu este mai sensibilă şi nici nu este mai specifică decât citologia convenţională în ceea ce
priveşte detectarea histologică a neoplaziei cervicale intraepiteliale de grad înalt.
Inspecţia vizuală
 Avantaje:
 este o metodă relativ simplă şi ieftină,
 rezultatele fiind disponibile imediat.
 metoda poate fi aplicată de o categorie largă de personal medical, după o
perioadă scurtă de instruire.
 nu este necesară o infrastructură deosebită şi
 poate fi imediat combinată cu terapia, în cadrul aceleiaşi vizite
 metodă este utilă în unităţile cu resurse limitate.
 Dezavantaje:
 metoda are specificitate scazută, ceea ce conduce la terapie în exces;
 rezultatele nu sunt permanent înregistrate;
 nu este indicată pentru femeile aflate în postmenopauză.
 metoda nu este standardizată, iar personalul trebuie frecvent re-instruit.
 evidenţele disponibile în prezent sunt limitate:
 sunt în desfăţurare trialuri controlate randomizate care au ca scop determinarea
efectului acestei metode asupra incidenţei şi mortalităţii cancerului de col
Prezentare generală a
metodelor actuale pentru
testarea HPV
Categorie test Ţinta Principiul metodei Metoda

Amplificarea ADN PGMY – Linear Array (Roche)


ţintei SPF10-LiPa (DDL)
GP5+/6+ - PCR EIA1
MGP PCR Luminex
PCR end point; citirea produsilor de Digene HPV genotyping RH test (Qiagen)
hibridizare Digene HPV genotyping LQ test (Qiagen)
Amplicor (Roche)
PapilloCheck (Greiner-Bio-one)2

Abbot Real Time High Risk HPV test


Real Time PCR Cobas 4800 HPV test (Roche)3

ARNm RT PCR HPV 16 E6 * I RT PCR EIA

PreTect HPV Proofer assay (Norchip)


NASBA NucliSENS EasyQ HPV v1 (Biomerieux)

TMA Aptima HPV assay (Gen Probe)

Amplificarea ADN Faza lichida HC 2 (Qiagen)1


semnalului Cervista HR HPV (Hologic)

1: teste clinic validat pentru scopul de screening cervical


2: teste parţial validate în acord cu criteriile de validare descrise de Meijer et al.,
atunci când metoda este restricţionată la evaluarea a 14 tipuri HR HPV (40)
3: test parţial clinic validat în acord cu criteriile de validare descrise de Meijer et al.
Testarea ADN HPV
 Avantajele testării ADN HPV:
 recoltarea simplă a probelor,
 procesarea automatizată,
 poate fi combinată cu citologia pentru a creşte sensibilitatea, dar în acelaşi timp
va creşte şi costurile.
 rezultatul probei este înregistrat permanent şi
 prezintă specificitate ridicată în cazul femeilor cu vârsta peste 35 ani.

 Dezavantajele acestor teste:


 rezultatele nu sunt disponibile imediat,
 preţul este ridicat,
 necesită laboratoare complexe şi transportul probelor, de regulă, la distanță,
 prezintă specificitate scazută în cazul femeilor tinere, ceea ce conduce la
 terapie excesivă
 stocarea reactivilor poate fi uneori problematică.
Utilizarea testării ADN/ HPV ca
test secundar de screening

HPV ca test secundar


de screening

Screeningul combinat: Monitorizarea femeilor


Triajul femeilor cu
citologia si testarea
anomalii citologice tratate
HPV
Utilizarea testării ADN /HPV
ca test primar de screening

Testarea HPV ca
test primar de
screening

Testarea ADN HPV Testul HPV rapid


ca test primar de pentru zonele cu
screening urmat de resurse economice
inspectia vizuala precare
Prezentarea comparativă a caracteristicilor testelor
posibile de screening ale cancerului cervical

Testul screening Sensibilitate Specificitate Carateristici


Citologie Scazută – moderată Necesită infrastructură de
(44 – 78%) Inaltă sănătate adecvată; instruire
(91 – 96%) specifică şi control de calitate;
metodă subiectivă, depinde de
ochiul uman

Testare ADN HPV Necesită echipament de


Inaltă Moderată specialitate; pot fi lucrate
(66 – 100%) (61- 96%) volume mari; metodă obiectivă,
reproductibilă şi de încredere;
deocamdată preţul este ridicat

Inspecţia vizuală Moderată Tehnologie minimal, preţ


VIA (67 - 79%) Scazută scăzut; conexiunea cu terapia
VILI (49 - 86%) imediată; adecvată pentru
Moderat –înaltă Moderată zonele cu resurse economice
(78 0 98%) (73 – 93%) limitate.
Strategii potenţiale de prevenţie a
cancerului cervical

1. Vaccinarea ca unică strategie


2. Screening-ul  cancerului cervical ca strategie unică
3. Vaccinarea HPV şi screeningul
Muñoz N, Franco EL, Herrero R, Andrus JK, de Quadros C, Goldie SJ, Bosch FX.,
Recommendations for cervical cancer prevention in Latin America and the Caribbean.,
Vaccine. 2008 Aug 19;26 Suppl 11:L96-L107.
Global Progress in Visual Inspection (VIA) for Cervical Cancer Screening June 2017
Global Progress in HPV DNA testing June 2017
Global Progress in HPV vaccine introduction June 2017