Neoplasmul de col uterin

Neoplasmul de col uterin este o forma de cancer ce afecteaza femeile de diferite varste si de diferite
categorii, pretutindeni in lume. Debuteaza la nivelul colului uterin - portiunea din uter care se deschide
in vagin - si devine treptat din ce in ce mai invaziv daca este lasat netratat.

HPV si cauza cancerului de col uterin

Neoplasmul de col uterin este cauzat de infectia persistenta (infectia care continua sau recidiveaza in
timp) cu un virus extrem de frecvent si contagios: papilomavirusul uman (human papillomavirus, HPV).

Transmiterea HPV

• Se estimeaza ca pana la 50-80% dintre femei se vor infecta cu HPV in decursul vietii lor, 5,9,10 iar pana
la 50% se vor infecta cu un tip de HPV care este potential cauzator de cancer. 10,11,12 Riscul incepe
odata cu debutul vietii sexuale.

• HPV se transmite in cursul actului sexual, dar nu depinde de actul penetrarii in sine, putandu-se
transmite pur si simplu prin contact cutanat direct la nivelul regiunii genitale.

• Prezervativele nu protejeaza complet femeile impotriva cancerului de col uterin, intrucat transmiterea
HPV nu depinde de penetrarea in sine, ci poate surveni pur si simplu prin contact cutanat direct la nivelul
regiunii genitale.

Progresia de la infectia cu tipuri HPV oncogene la neoplasmul de col uterin

• Majoritatea infectiilor cu HPV se remit in decurs de trei ani.

• La fiecare milion de femei infectate cu tulpini de HPV cauzatoare de cancer, aproximativ 10%, adica 100
000, vor dezvolta modificari anormale si pre-canceroase ale celulelor cervicale, cunoscute sub
denumirea de displazie cervicala. 14 Acest stadiu este destul de frecvent si, de fapt, in jumatate de cazuri
se va remite de la sine.

• Aproximativ 8% dintre femeile (8000) cu celule cervicale anormale si precanceroase vor dezvolta
cancer incipient, limitat la suprafata externa stratului de celule cervicale, iar 1600 din aceste femei vor
progresa spre dezvoltarea unui cancer cervical invaziv14 (cu alte cuvinte, 1-2% vor evolua catre cancer de
col uterin invaziv).

• Toate stadiile progresiei neoplasmul de col uterin sunt in principal asimptomatice.

• Dezvoltarea progresiva a modificarilor celulare, de la infectia cu HPV oncogen la cancerul de col uterin,
are loc in decurs de mai multi ani in majoritatea cazurilor. Totusi, adenocarcinoamele (care sunt mai
agresive) se dezvolta mai rapid si sunt mai dificil de depistat. Incidenta adenocarcinoamelor este in
crestere la femeile tinere.
• In stadiile incipiente este posibila regresia, dar aceasta este mai putin probabila odata ce celulele incep
sa prezinte anomalii mai pronuntate.1

• O serie de alti factori par sa contribuie la persistenta infectiilor cu HPV oncogene, si prin urmare la
aparitia cancerului de col uterin: 14,17,18,19

o Varsta tanara la prima experienta sexuala.

o Alti factori, printre care:

Numarul mare de sarcini

Fumatul

Utilizare pe termen lung a contraceptivelor orale

Alte infectii transmise sexual (de ex., HIV, Chlamydia)

• Desi acesti factori pot avea un impact asupra aparitiei cancerului de col uterin, s-a dovedit ca infectia
cu tulpinile de HPV oncogene este „cauza necesara” a cancerului de col uterin. HPV cauzator de cancer
este prezent in 99,7% din cazurile de cancer de col uterin.

ETIOLOGIA NEOPLASMULUI DE COL UTERIN

Factorii ce influenţează apariţia neoplasmului de col uterin sunt:

 factori extrinseci, cei mai importanţi fiind: mediul, rolul igienei genitale deficitare (rolul smegmei),
rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale, rolul naşterilor, al asistenţei obstetricale deficitare şi al
avorturilor;

 factori intrinseci, care, fără a li se atribui o ordine prioritară sunt: factori endocrini, vârsta şi factori
care ţin de structura genetică.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele majore ale bolii – leucoree, dureri, sângerări intermenstruale sau în menopauză, sângerări
prin contact, asocierea acestora sau lipsa totală de simptome. Mai mult de jumătate din cazuri au
declarat prezenţa unui singur simptom şi în marea majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea.
Leucoreea şi sângerările în menopauză, sângerările la contact au fost simptome legate cu o mare
frecvenţă de prezenţa unui cancer. Evident o leziune neoplazică având o astfel de simptomatologie de
cele mai multe ori nu este precoce, dar cum aceleaşi simptome există şi în stadiul 1 ca şi în stadiul 2 şi 3
nu este indiferent în care din aceste stadii se descoperă boala.

I. EVOLUTIA În evoluţia sa cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii. Stadiul 0 – stadiu începător,
leziunea este limitată la col (exocol sau endocol), caracterele obişnuite ale cancerului nu sunt prezente la
examenul ginecologic, carcinomul intraepitelial fiind descoperit la examenul hispatologic. Macroscopic,
se observă celule mari cu nuclee mari şi neregulate. Boala este descoperită întâmplător cu ocazia unor
consultaţii pentru o altă boală sau la consultaţii medicale periodice. Stadiul I – caracterizat printr-un
cancer limitat strict pe col, tumora invizibilă creşte după o perioadă de timp îndelungată, prin biopsie
este depistată, este mică, nedureroasă, ganglionii din jur nu sunt măriţi, se vindecă foarte uşor prin
operaţie sau tratament cu raze. Histologic, în stadiul I se încadrează cancerul cu aspect invaziv, clasic sau
microcarcinom.

Stadiul II – se caracterizează printr-un cancer fie că infiltrează parametrul uni – sau bilateral, fără a atinge
peretele pelvin (stadiul „parametru”), este vorba de cancer endocervical propagat la corp (stadiul
„corp”). În stadiul II tumora este mai mare, ganglionii sunt măriţi, mobili, tumora este mai mobilă nu
aderă la planurile profunde şi continuă să fie nedureroasă, este vindecabilă, dar pot apărea şi recidive
după tratament. Stadiul III – se caracterizează prin infiltrarea neoplazică a parametrului cu atingerea
peretelui pelvin, uni – sau bilaterală (stadiul III parametru), fie prin infiltrare neoplazică până în treimea
inferioară a vaginului (stadiul „vagin”), fie prin existenţa mai multor metastaze izolate pe peretele pelvin,
tumora primitivă a colului putând fi încă mică (stadiul III metastază pelvină localizată). În acest stadiu
apar dureri. Tratamentul se face prin operaţie şi raze. Stadiul IV – caracterizat printr-un cancer care
invadează fie vezica, evidenţiat ptrintr-o fistulă vezico-vaginală, sau la examenul citoscopic (stadiul IV
vezical), fie rectal (stadiul IV rect), fie când există o propagare a cancerului în afara micului bazin sau când
există metastaze la distanţă (stadiul IV cu diseminare la distanţă).

DIAGNOSTICUL NEOPLASMULUI DE COL

Clinic, constă în anamneză, urmată de efectuarea examenului vaginal cu valvele şi tuşeul vaginal şi rectal
şi completat de investigaţiile paraclinice. Diagnosticul poate fi precoce şi infraclinic (se referă la leziunile
incipiente – precancerul intraepitelial, cancerul microinvaziv şi microcancerul) şi precoce clinic.
Diagnosticul de certitudine se obţine prin examenul histopatologic precedat de biopsie.  Examenul
citologic Babeş – Papanicolau – ocupă primul loc, între metodele de depistare a cancerului genital.

Clasa I – frotiu negativ cu celule normale. Clasa II – frotiu negativ cu celule obişnuite reprezentând unele
anomalii microscopice etichetate ca benigne. Clasa III – frotiu suspect de celule atipice, însă gradul de
atipie nu este caracteristic pentru a fi etichetată ca malignă. Clasa IV – frotiu pozitiv cu celule atipice, însă
nu prea numeroase. Clasa V – frotiu pozitiv cu celule atipice şi în număr mare. Acest examen are o mare
valoare internaţională.  Colposcopia  Testul Lahm-Schiller  Tuşeul rectal  Examenul cu valvele 
Tuşeul vaginal  Biopsia –  Alte investigaţii: ecografia, urografia, citoscopia, rectoscopia, irigoscopia,
tomografia computerizată, Rx pulmonar, limfografia.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

a. În forma vegetantă – polipul acuzat în vagin, când este sfacelat şi infectat. b. În forma ulcerată –
ulceraţii tuberculoase, sifilis. c. În forma indurată – fibromul de col, chistul.

TRATAMENT

Principalele mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin sunt reprezentate de tratamentul
chirurgical şi radioterapie. În formele avansate poate fi utilizată în scop paliativ asociată radioterapiei şi
chimioterapia, cu rezultate încă incerte. Fiecare din cele două mijloace terapeutice principale (chirurgia şi
radioterapia) prezintă avantaje şi dezavantaje. Nu există o soluţie absolut unitară în tratamentul
cancerului de col uterin. Preferinţele pentru una sau alta din măsurile terapeutice depind de stadialitate,
vârstă, disponibilităţi tehnice, şcoala oncologică. Tratamentul chirurgical în exclusivitate este utilizat
numai în tratarea carcinoamelor in situ şi a microcarcinoamelor. Unele şcoli oncologice preferă în
cancerul de col uterin utilizarea în exclusivitate a radioterapiei (externă sau intracavitară). Radioterapia
rămâne principalul mijloc terapeutic disponibil în stadiile 3-4 în care tratamentul se aplică doar cu
intenţie paleativă şi nu curativă.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

În neoplasmele invazive ale colului uterin, intervenţia de tip este reprezentată de histerectomia radicală
(lărgită) căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. Dacă bolnava este supusă unui tratament radio-
chirurgical, intervenţia va succede radioterapiei la un interval de 4-6 săptămâni. Histerectomia radicală
(lărgită) presupune ablaţia: - uterului şi colului uterin;

- structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra – şi subuterali, ultimii în jumătăţile

lor interne), ligamentelor vezico- cervicale şi ligamentelor utero-sacrale; - treimii şi jumătăţii superioare a
vaginului; - anexectomia bilaterală. Intervenţiei chirurgicale i se reproşează printre altele: complicaţii
preoperatorii (hemoragii, complicaţii anestezice, leziuni uretrale – 1-5%), complicaţii postoperatorii
(infecţii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Procesul de îngrijire reprezintă un procedeu de analiză şi rezolvare în îngrijire, orientat spre nevoile şi
problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai multe capitole care se succed logic. Se
descriu 4 comportamente principale: a) identificarea pacientului; b) planificarea îngrijirilor, stabilirea
obiectivelor şi a măsurilor; c) realizarea îngrijirilor planificate; d) evaluarea măsurilor aplicate.

A. Culegerea sistematică a datelor despre starea de sănătate a pacientei. Aceste date se analizează şi
stabilesc nevoile şi problemele pacientei. Această etapă se compune din: culegerea datelor şi stabilirea
problemelor. A.Culegerea datelor – de culegerea depinde calitatea procesului de îngrijire. La datele
obţinute la primirea pacientului vom adăuga şi cele aflate pe parcurs: starea fizică a pacientului, starea
psihică, starea emoţională şi

socială, obiceiuri, dorinţe mai ales în legătură cu activităţile vieţii zilnice, ce ştie pacientul şi aparţinătorii
despre boală, ce speră pacientul. Cum se obţin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraţia ei,
informaţiile primite de la aparţinători, conversaţii, informaţiile primite de către medic (de la rezultatele
investigaţiilor examinărilor). Datele obişnuite se pot împărţi în: date obiective (ce se pot vedea şi măsura)
şi date subiective (cele spuse de pacient). B. Stabilirea problemelor – vorbim de o problemă atunci când
pacientul pierde parţial sau total independenţa în unul din domeniile vieţii. C. Punctul de plecare al
planificării îngrijirilor este starea prezentă a pacientului şi se referă la acea stare pe care o dorim să o
obţinem. Planul se compune din două elemente: - stabilirea obiectivelor (rezultate aşteptate); - alegerea
măsurilor. Stabilirea obiectivelor: rezultatele aşteptate reprezintă situaţia faţă de care se va evalua
succesul sau insuccesul îngrijirilor. La fiecare problemă se pot stabili unul sau mai multe obiective care
trebuie să fie formulate dar centrate spre pacient, să ţină cont de dorinţele şi reacţiile pacientului. La
externarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea bolnavului privind realizarea
măsurilor. Alegerea măsurilor: prescripţiile de îngrijire se fac de cadrele sanitare cu diplomă şi au ca scop
rezolvarea unei probleme în termenul stabilit. În această fază este de mare importanţă interacţiunea
dintre pacient şi asistenta planificatoare pentru a câştiga participarea activă a pacientului la propria
îngrijire.

Realizarea îngrijirilor planificate: depinde de starea generală a pacientului şi de urgenţa cu care trebuie
să acţionăm. Din punct de vedere al componenţei deosebim prescripţiile de îngrijire: - a asistentului
medical şi executate de el; - a medicului şi executate de asistentul medical; - decizii luate în comun şi
executate de asistentul medical. - Evaluarea măsurilor: se face cantitativ şi calitativ. Procesul de evaluare
are 4 etape componente: alegerea unui criteriu de măsurare în legătură cu obiectivele dorite; aprecierea
rezultatelor în raport cu obiectivele propuse; modificarea planului de îngrijire dacă este nevoie;
culegerea informaţiilor necesare prin observare sau conversaţie.

PROFILAXIA

Măsurile pentru depistarea şi tratamentul bolnavilor de cancer:

 depistarea şi tratarea formelor precanceroase şi de cancer prin screening;  respectarea stărilor de

igienă;

 efectuarea de controale ginecologice periodice 1-2/an;

 tratarea stărilor precanceroase;

 sutura după naştere a rupturii colului;

 interzicerea folosirii pentru spălături vaginale a substanţelor chimice prea concentrate şi a

preparatelor anticoncepţionale iritante; cercetarea diferitelor cauze care contribuie la dezvoltarea bolii
canceroase (alimentare, medicamentoasă, hormonală, tulburări metabolice, psihice), evitarea toxicelor,
a vieţii sexuale

dezordonate, schimbarea într-o viaţă cumpătată, liniştită şi igienică, viaţă normală în care alimentaţia,
munca şi somnul, recreaţia, să fie în mod armonios îmbinate fără să se facă excese. ROLUL ASISTENTEI
MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU CANCER DE COL Asistenta medicala este specializat in munca
medico-sanitara situate pe cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare.Aplicarea metodelor medicale
de tratament bazate pe o inalta tenicitate, extinderea si intarirea muncii profilaptice, largirea sferei de
activitate si de respectarea a cadrelor medii su necesitatea introducerii unei pregatiri tehnice, pregatire
care poate fi cladita numai pe o baza solida de cultura generala Anamneza bolnavelor: La început vom
afla datele de identitate, vârsta şi ocupaţia bolnavei. Motivele internării vor evidenţia prezenţa durerii, a
febrei, a pierderilor de sânge prin vagin, modificări ale stării generale. Antecedentele heredocolaterale
ne vor informa despre starea de sănătate a părinţilor şi a rudelor apropiate. Antecedentele personale vor
evidenţia data apariţiei primei menstruaţii (menarha), modul în care s-a succedat (regulat, neregulat), cu
sau fără dureri, examenele profilactice oncologice – clinice, citologice, colposcopice Se va nota
momentul instalării ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruaţia (28-30 zile), cât
durează (3-4 zile), cantitatea sângelui (fluxul normal, redus, abundent).

Se vor reţine datele despre numărul naşterilor şi a avorturilor, modul cum au decurs sarcinile şi naşterile,
starea şi greutatea feşilor la naştere. Antecedentele personale patologice vor nota bolile
infectocontagioase, cu influienţa lor asupra organismului, boli generale, intervenţii chirurgicale, boli
ginecologice. De asemenea, ne interesează tratamentul efectuat la indicaţia medicului sau din proprie
iniţiativă. Examenul clinic general: Se face sistematic, cunoscându-se faptul că multe simptome sau
sindroame în ginecologie constituie răsunetul unor afecţiuni generale. Se verifică funcţionalitatea
aparatelor organismului, se măsoară: Tensiunea arterială.Pulsul.Respiraţia.Temperatura.Diureza.Se
verifică scaunul.

Examenul patologic relevă: sângerarea exocolului cu spatula când suspicionăm leziune precursoare sau
canceroasă, creşteri exofitice, leziuni ulcerative şi infiltraţii ale exocolului în carcinoame invazive
pronunţate. Examenul cu valve nu se practică pe un himen intact, în vaginism sau operaţii cu suturi
recente ale perineului, unde există pericolul