Sunteți pe pagina 1din 6

Cazul II

Datele pacientului:
Nume : P.E
Vârstă : 49 ani
Greutate : 82 kg
Înălține : 1,76 cm
Ocupație: educatoare
Naționalitate: română
Stare civilă: căsătorită
Alergii : fara

Motivele internării :

Bolnava relatează că începând cu aproximativ o lună în urmă are o durere intermitentă


abdominală, sângerare pe cale vaginală, prezintă polakiurie, leucoree albă cu striuri
sangvinolente, astenie si anorexie marcată .

Antecedente heredo colaterale :


Relatează că în familie, mama ei a suferit o intervenţie chirurgicală de fibrom uterin.

Antecedente personale fiziologice :


Pacienta a avut prima menstruaţie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5 (2
naşteri, 2 avorturi şi o sarcină extrauterină). La 36 de ani a avut un fibrom uterin operat
(histerectomie subtotală).

Condiții de viață :
Normale

Istoricul bolii :
Pacienta se află la menopauză indusă chirurgical la 36 de ani (histerectomie subtotală),
prezintă sângerări aproximativ de o lună pe cale vaginală, polakiurie, dureri abdominale
intermitente. Se internează la secţia ginecologie unde se practică biopsia la nivelul colului uterin
restant. Este îndrumată pentru tratament de specialitate în urma rezultatelor biopsiei. Bolnava
este internată cu diagnosticul de carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant stadiul
T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune strict limitată la col. în timpul spitalizării, bolnava a
efectuat următoarele examene:
- recoltarea de sânge pentru examen de laborator

VSH = 24mm/h (5-10mm/h)


Hb = 12,3g% (12-14%) VDRL – negativ
Ht = 38% (42%) Glicemie – 85mg/dl (70-110)
L = 7000 (6-8 mii) Recoltarea urinei
Monocite = 8% (4-8%)
Limfocite = 17% (26%)
- albumină – absent
- glucoză – absent
- pigmenţi biliari – absenţi
- urobiliogen – normal
În sediment – hematii 8-10/camp – leucocite 20-30 câmp; 1-2/câmp
Funcţiile vitale se încadrează în valorile normale.
T.A. = 170/100mmHg
T = 36,6 grade C
R = 19resp/ min
P = 96/min

CULEGEREA DE DATE PE BAZA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație


Această nevoie este satisfăcută corespunzător. Pacienta nu este fumătoare, prezintă o
bună respirație

2. Nevoia de a bea și a mânca


Pacienta prezintă inapetență, scădere în greutate și dureri abdominale.

3. Nevoia de a elimina
Acestă nevoie nu este satisfacută întrucât pacienta prezintă metroragii intermitente,
polakiurie și deshidratare.

4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură


Pacienta prezintă dificultate în a se mișca datorită metroragiilor si a durerilor
abdominale

5. Nevoia de a dormi
Pacienta nu se poate odihni din cauza durerilor, prezintă dificultate în stăpânirea
stresului pe timpitul nopții

6. Nevoia de a se îmbăca și dezbrăca


Pacienta își îndeplinește singură această nevoie, nu are nevoie de ajutor.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale


Aceasta nevoie nu este satisfacută deoarece prezintă sângerare intermitentă,
transpiratii si deshidratare.

8. Nevoia de a evita pericolele


Pacienta este conștientă și capabilă să evite pericolele.

9. Nevoia de a evita pericolele


Pacienta este conștientă și capabilă să evite pericolele

10. Nevoia de a comunica


Pacienta este sociabilă, comunică și încearcă să sustină și alte persoane bolnave

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori


Pacienta este curajoasa și respectuoasă.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


Pacienta este optimista în legatură cu boala ei.

13. Nevoia de a se recre


Pacientei îi place sa fie în jurul copiilor, o ajută să uite de probleme.

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea


Pacienta se informează mereu despre evolutia bolii și despre prevenirea altor
complicatii.

PE BAZA CULEGERII DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE SE CONSTATĂ


URMĂTOARELE PROBLEME ALE PACIENTEI:

1. Nevoia de a bea și a mânca


2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de a dormi
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
5. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

N PROBLEMELE OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENȚII EVALUARE


R PACIENTULUI AUTONOME DELEGATE

Deshidratarea -pacienta să fie -recomandăm - administrez - în urma


din cauza echilibrată înghițituri mici și dieta prescrisă de intervențiilor starea
metroragiilor, a hidroelectrolitic dese . Se medic - pacientei se
1. durerilor supraveghează hipercaloric ameliorează
abdominale pacientul în timpul
mesei . Se
administrează
medicația, se
recomandă
consumul de
lichide . Explorăm
gusturile
alimentare ale
pacientei.
Dificultate la -pacienta să -asigurarea - la indicaţia -la internare pacienta
2. eliminare prezinte repausului la pat medicului efectuarea prezenta adesea
deoarece tegumente și - observarea de spălături vaginale metroragii spontane
pacienta prezintă mucoase curate numărului şi cu soluţii antiseptice dar pe parcursul
metroragii și intacte cantitatea (după ce s-a recoltat spitalizării în urma
intermitente, permanent metroragiilor secreţie vaginală administrării corecte a
polakiurie și pregătirea pacientei pentru examen tratamentului, la
deshidratare. fizic şi psihic ă bacteriologic şi externare pacienta nu
scopul citologic) mai prezintă
intervenţiilor: metroragii
-în primele zile
examen genital,
bolnava este
examenul secreţiei
neliniştită în ceea ce
vaginale, examinari priveşte şedinţele de
radiologice curie-terapie pe care
-liniştea pacientei în trebuie să le facă, dar
legătură cu în urma discuţiilor
problema sa purtate despre acest
-fixarea unui tratament s-a mai
pansament liniştit
absorbant în formă -a suportat bine
de „T” şedinţele de curie
-însoţirea pacientei terapie
la examene de
curieterapie
Pacienta -pacienta să -menținem -la indicaţia -somnul pacientei
prezintă beneficieze de
condițiile necesare medicului este corespunzător
dificultate în a somn somnului, administrez din punct de vedere
dormi și a se corespunzătorrespectând Diazepam I calitativ si cantitativ
3. odihni cantitativ șidorintele și cpr/seara cu 30’
calitativ deprindrile înainte de culcare
pacientei.
Învătăm pacienta
tehnici de relaxare
înainte de somn
Dificultate în a -pacienta să nu -explicarea - administrarea - pacienta afirmă că
se mișca mai prezinte pacientei despre medicația indicată durerea este acum
datorită durere cauzele durerii de medic: mai mult ca o jenă
metroragiilor si - evaluarea (Algocalmin)
4. a durerilor caracteristicilor
abdominale durerii: localizare,
intensitate,
durată, frecvență,
- asigurarea unui
climat de
întelegere
empatică și un
climat de liniște,
căldură, umiditate
- determinarea
pacientei să
practice o
respirație
abdominala 5-10
minute după
administrarea
medicației
Febră -pacienta să-și -aerisirea incăperii -la indicatia -în urma
moderată mențină -asigurare de medicului se interventiilor
temperatura îmbăcăaminte administreza tempertura corpului
corpului în lejeră antitermice . pacientei este in
5. limite -aplic comprese limite normale
fiziologice reci
-sfatuirea
pacientei să
consume lichide

Epicriza:

Bolnava se internează în data de 28.11.2019 în secţia oncologie cu fenomene de evoluţie


la nivelul colului uterin restant (exocol) în cadrul unui carcinom atipic, nediferenţiat. Efectuează
curie-terapie endocavitară cu Cs137 cu o doză de DT = 2660cGy.
Evoluează fără fenomene clinice iradiere sau semitardive. În paralel se efectuează
tratament conform antibiogramei cu kanamicină 1g/24h pentru infecţie urinară cu germeni în
grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare şi decizie terapeutică pe data de 2.02.2020.

Diagnostic la externare:
- Spasmofilie marcata
- Carcinom atipic nediferentiat
Recomandari:
- urmarea tratamentului conform indicatiilor
- regim alimentar
- evitarea alcoolului si al tutunului
- evitarea efortului fizic
- interzis contact sexual timp de 6 saptamani.