FIBRONUL UTERIN

Sub această denumire, se înțelege o tumoare benigna, cu localizare în diferitele segmente ale
uterului: corp, istm, col și la diferite niveluri în grosimea peretului uterin: subseros, intramural,
submucos.
De fapt, termenul de fibron uterin nu este corect. Acesta tumoare este alcătută dintr-un țeesut
muscular asemănător țesutului uterin însuși. Termenul corect care se folosește în prezent este acela
de fibromiom uterin, deoarece recunoaște structura sa mixtă de țesut conjunctiv (fibrom). Țesutul
fibros nu se găsște însă într-o tumoare tânără decât ăntr-o mică proporție; el crește cantitativ, pe
măsură ce tumoarea îmbătrânește, existența unui fibrom adevarat ( alcătuit exclusiv din țesut fibros)
arătând mai degrabă o degenerescență a tumorii musculare și deci o încetare a evoluției ei.

Etio-patogenie. Frecvența fibromului uterin este foarte mare, fiind una dintre tumorile care
apar cel ami des. La femeile care au depășit 30 ani se ăntâlnește în proporție de 10 – 20%.

Cu toate acestea, cauza sa determină nu este cunoscută nici astăzi cu precizie. Se presupune
însă o serie de cauze favorizante, dintre care unele susținute cu tărie în trecut (ereditatea, inflamația,
diateza) nu mai găsesc astăzi prea mulți adepți. În schimb, se acordă de către cei mai mulți autori au
rol de primă importanță dezordinilor în secreția endocrină a ovarelor și anume hiperfoliculinei care
ar ănsoți foarte deseori fibromiomul uterin.

O dovadă în sprijinul acestei teorii este faptul că fibromiomul se dezvoltă de obicei între 30
și 50 de ani, fiind foarte rar înainte de 25 de ani. El nu apare niciodată înainte de puberatate sau
după menopauză, ba chiar fibromioamele constituite au tendință de atrofiere după menopauză
naturală sau artificială.

O altă cauză considerată drept favorizantă este sterilitatea și deși unii autori consideră
fibromiomul uterin se întâlnește mai des la nulipare decât la multipare și, în plus, nu sunt rare
cazurile în care tumoarea a dispărut complet după o gestație dusă la termen.

2.1.1 Descrierea macroscopică

Fibromiul este o formațiune mai mult sau mai puțin rotunjită, de consistență fermă, cu atât
mai dură cu cât mai dură cu cât conține mai mult țesut fibros.

Această tumoare este bine delimitată, separată de țesutul uterin printr-o capsulă, în grosimea
căreia se găsesc vasele sanguine care hrănesc tumoarea; vase cu un calibru redus.

1
 Volumul fibromioamelor este foarte diferit, unele fiind așa de mici încât nu se pot vedea cu
ochii liberi, pe cât volumul altora poate atinge mărimea unei sarcini de 3-4 luni și chiar mai mare.

Uneori există 1-2 noduli fibromatoși, alteori numărul este foarte ridicat, ajungând până la
40-50.

Dezvoltarea acestora se poate face pe corpul, istmul sau colul uterin.

În raport cu peretele uterin, localizarea poate fi: interstițială sau intramurală, adică în
grosimea peretului uterin; submucos, cu evoluție către cavitatea uterină; subseros cu dezvoltare
către seroasa peritoneală.

Aceste localizări deosebite au importanța lor în ceea ce privește viitorul tumorii. Astfel,
fibromioamele subseroase pediculate se pot torsiona și necroza; cele submucoase sângerează cu
ușurință, iar dacă sunt pediculate pot ajunge prin canalul cervical până în vagin, se pot infecta și
gangrena.

Cele interstițiale, și în special cele ale istmului, au tendința de a comprima organele vecine,
vezica, rectul sau de a pătrunde în ligamentul larg corespunzător, comprimând vase și nervi.

2.1.2. Descrierea microscopica

Fibromioamele sunt constituite din fibre musculare netede și țesut conjuctiv.Fibrele

musculare sunt grupate în vârtejuri, iar țesutul conjuctiv se găsește în raport strâns cu cel muscular,
așa de strâns încât s-ar părea că rezultă chiar din transformarea lui.

Prezența tumorii determină însă modificări și în mometru, care se hipertrofiază pe toată

întinderea sau numai în vecinătatea tumorii, grosimea sa dublându-se.

Endometrul poate avea un aspect normal, poate fi atrofiat în special în dreptul tumorii sau
cum se întâmplă mai frecvent, el este hipertrofiat.

Ovarele reprezintă foarte des mici chisturi. Trompele prezintă deseori leziuni inflamatoare
( salpingite de diferite tipuri).

2.1.3. Simtome

Multă vreme fibromioamele sunt bine tolerate și nu produc nici o tulburare; deseori,
prezența lor nici nu este bântuită și sunt descoperite întâmplător, cu ocazia unui examen
ginecologic.

2
 Searacteristic este sângerarea. Aceasta se produce la început sub formă de menoragie. La
care se adaugă adeseori o polimenoree. Important însă este faptul că la început sângerarea nu are loc
în perioada intermenstruală, care este respectată pentru ca, mai târziu sau în cazul formelor
submucoase, pierderea de sânge să se producă și între menstruașii (metroragii). Metroragiile
determină cu vremea apariția unei anemii secundare.

Explicația acestei sângerări este dată de vascularizația crescută a uterului. Mărirea cavității
uterine, o deficiență în contracția musculară pentru a asigura hemostaza și hiperfoliculinemia ce
însoțesc fibriomul uterin.

Un alt simtom mai rar și mai puțin caracteristic este hidratarea , care se poate confunda
uneori cu o emisie involuntară de urină.

Adeseori, prezența fibromiomului produce o jenă premestruală, ca o tensiune în partea

inferioară a abdomenului.

2.1.4. Semnele fizice

Mărirea de volum al abdomenului este în raport direct cu mărimea tumorii. Prin simpla
inspecție a abdomenului pot fi remarcate numai tumorile foarte mici. Dacă tumoarea depășește
stadiul pelvin, ea poate fi găsită prin palpare abdominală.

La tactul vaginal, combinat cu palparea abdominală, constatăm un uter uniform mărit de

volum sau neregulat prezentând unul sau mai mulți noduli fibromiomatoși. Consistența sa este dură
și numai ân cazuri de degenerescență edematoasă sau chistică aceasta poate deveni elastică sau mai
moale; tumorile fac totdeauna corp cu uterul, putând fi mobilizate odată cu el; acestea sunt de obicei
nedureroase, apariția sensibilității indicând o complicație.

Măsurarea cavității uterine cu histerometrul ne arată alungirea ei, iar în cazul prezenței unor
noduli submucoși constatăm și neregularitatea ei.

Histerografia, cu substanță de contrast (opacă la razele X), precizează și mai bine aceste
caractere (alungirea și neregularitatea cavității uterine).

2.1.5. Diagnostic diferential

Fibromiomul uterin poate fi confundat cu:

o Sarcina, deși aceasta este relative ușor de nerecunoscut, pe baza antecedentelor, în

care oprirea menstruației și nu sângerarea este semnul cel mai important, ca și pe
baza examenului vaginal, care ne arată caracterele speciale ale uterinului gravid

3
 (moale, globulos, contracții). Examenul biologic de sarcină ) Galli-Mainini) înlătură
orice îndoială;

o Chistul de ovar și hidrosalpinxul sunt tumori laterale de uter, care nu fac corp comun
cu el;

o Sarcina extrauterină sau hematocelul are caractere bine distincte care face confuzia
puțin probabilă; puncția exploratoare poate fi în cazurile mai dificile utilă;

o Inflamabile anexiale, pot da naștere la erori, deoarece prin aderențele stabilite,

masele anexiale se alătură adesea uterului; acestea produc însă dureri vii, febră;

o Cancerul corpului uterin nu are, în general, regularitățile fibromului, apare în jurul

menopauzei sau după ea, sângerarea este fără legătură cu menstruația neregulată.

2.2. Complicații

 Infecția favorizată de mărimea cavității uterine, dă naștere, nu rareori, unor inflamații

anexiale asociate. Infecția propriu-zisă a fibromoimului este mult mai rară, cu excepția celor
submucoși pediculați, care pot ajunge până în colul uterin.

Apariția unei infecții se traduce prin semnele ei caracteristice între care febra,durerea,
alterarea stării generale ocupă locul cel mai important. Fibromul infectat se mărește de volumul și
devine mai moale.

 Necrobioza, în mod excepțional, ajunge la o întindere suficient de mare pentru a da semne

clinice. Ea se explică prin vascularizație redusă și alterări consecutive lipsei de nutriție a
țesutului tumoral. Semnele sunt asemănătoare cu ale unei infecții.

 Torsiunea nu interesează decât fibroamele pediculate. Această complicație poate să producă

în mod lent, dând tulburări minime ( dureri intermitente) sau poate fi bruscă, când semnele
devin dramatice: dureri violente, vărsături, alterarea rapidă a stării generale.

 Hemoragiile intraperitoneale, datorate rupturii unui vas prin torsiune, a unei vene
varicoase de pe suprafața tumorii , sunt foarte rare. Uneori însă ele sunt foarte abundente.
Necesitând o intervenție chirurgicală rapidă.

Degenerescența malignăeste o posibilitate foarte rară, mai frecvent putând coexista.

Complicațiile generale :

4
 o Aparatul respirator – în cazul unei tumori foarte voluminoase, datorită ridicării
diafragmului, aparatul respuirator dă semne de suferință prin reducerea capacității sale;

o Aparatul circulator – apar dureri precordiale, palpitații, dispnee paroxistică,

tahicardie, hipertensiune arterială, edeme, flebite ale venelor membrelor inferioare sau
din micul bazin;

o Aparatul digestiv – tulburări dispeptice, fenomene de colită sau de compresiune pe

porșiunea terminală a intestinului;

o Aparatul urinar – disurie, polakiurie, retenție urinară, hidronefroză, fenomene

datorită compresiunii vezicii sau ureterului prin dezvoltarea tumorii.

Pronostic – în cazul unor fibromioame mici, interstițiale, care rămân multă vreme mute,
prognosticul este bun. Apariția uneia din complicațiile amintite agravează foarte mult
prognosticul.

2.3. Tratament

1. Tratamentul medical este indicat numai în cazul tumorilor mici fără semne clinice
deosebite, necomplicate, în preajma menopauzei, când există posibilitatea supravegherii
bolnavei, când există contraindicații de ordin general sai local pentru actul chirurgical.

Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei și de oprire sau cel puțin
diminuarea evoluției tumorii.

Medicamentele folosite pot fi împărțite în mai multe grupe:

o Ocitocice: ergotină, ergometrină, etc.

o Coagulante: mici transfuzii, vitamina K, calciu, etc.

o Hormoni: între care rolul major îl are testosteronul, dar se mai pot folosi și
pregesteronul, extractul de glandă mamară, etc.

o Cortizonul este antiffibromatos, el produce o liză a țesutului neoformat.

2. Tratamentul cu raze X este astăzi mult mai rar folosit restrângându-și indicațiile
numai în cazul unor tumori mijlocii, care sângerează abundent și prezintă contraindicații pentru
tratamentul hormonal sau chirurgical. Acțiunea razelor X este indirectă asupra fibromiului, ele
acționănd pe ovar, producând o menopauză artificială, favorabilă stagnării evoluției fibromului.

5
 3. Tratamentul chirurgical este cel mai eficient, scopul intervenșiei chirurgical este
extirparea tumorii, ceea ce se face prin enuclearea ei ( miomectomie). Fibromiomul uterin,
fiind o tumoare beningnă, se preferă intervențiile chirurgicale cât mai conservatoare, adică
acelea care respectă cel mai bine țesutul uterin normal și funcția acestui organ.

Cu cât femeia este mai în vârstă, cu atât acest principiu se aplică mau puțin, importanța
organului devenind mai redusă.

Uneori, când uterul este în întregime bolnav, se recurge la histerectomie subtotală sau la
histerectomie totală. Aceste două intervenții sunt mutilante. S-au imaginat tehnici operatorii
conservatoare, care tind să păstreze cât mai mult cu putință din țesutul uterin normal și care se
aplică după caz.

Astfel de intevenții sunt :

- Histerectomia, extirparea unei porțiuni din uter, deasupra istmului, mai sus sau mai jos, în
funcție de sediul tumorii;

- Miometrectomia, extirparea unor lambouri mai mari sau mai mici de miometru, în funcție de
numărul și dimensiunea nodulilor fibromiomatoși, dar cu păstrarea cât mai completă a
endometrului;

- Histerectomia interanexială, pastrarea nu mai a marginilor laterale ale uterului pentru a se

asigura vascularizația anexelor și a ev ita astfel degenerarea chistică a ovarelor – complicație
observată după histerectomie.

PREGĂTIRI PREOPERATORII ȘI ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ALE

BOLNAVELOR CU FIBROM UTERIN

4.1. Pregătirea preoperatorie

Este necesară în toate cazurile, când operația se face de urgență, nemaiexistând timpul
necesar pentru investigație și pregătire completă, pregătirea preoperatorie este mai redusă.

6
 Asistența medicală are în sarcina ei o bună parte din problemele acestei pregătiri și cum,
de calitatea ei este condiționată în mare măsură reușita operației, atenția și scrupulozitatea în
această perioadă trebuie să fie deosebite.

Actul operator se poate asemăna cu un traumatism puternic, la care se adaugă influența

anesteziei, a factorilor psihici; acești ase acumulează, își exercită influența asupra întregului
organism, pot declanșa o stare de șoc operator a cărei consecință nu se poate prevedea. Mai
mult decât atât, ei intervin cu intensitate în perioada posoperatorie, producând un ansamblu de
fenomene cunoscute sub numele de boală posoperatorie, care îmbracă diferite grade, unele
simple, ce trec aproape neobservate, adr altele foarte grave.

Profilaxia ei se realizează printr-o bună pregătire preoperatorie.

Complexul - intervenția chirurgicală propriu-zisă, anestezia, traumatismul psihic -

tulbură întreg echilibrul biologic al bolnavei; rolul cel mai important în această acțiune îl are
sistemul nervos. Primul timp al pregătirii preoperatorii este pregătirea sistemului nervos.

Metodele prin care acționăm formează regimul curativ de protecție.

Acesta comportă o serie întreagă de acțiuni, dintre acre cele mai importante sunt:

- înlăturarea din spital a tuturor factorilor ce influențează negativ sistemul

nervos.Liniștea, curățenia, crearea unui mediu ambiant plăcut, comportamentul plin de grijă și
interes față de bolnav a personalului sanitar, constituie baza acestei metode profilactice.

-înlăturarea traumatismului psihic al bolnavului, care se produce prin alarmarea sa în ceea

ce privește boala și gravitatea ei, data operației, etc.

Se realizează printr-o pregătire psihică, potrivită cu gradul de cultură și excibilitate a

bolnavei, scopul principal fiin înlăturarea fricii de operație.

Se vor prezenta cazurile ce au o evoluție posoperatorie favorabilă, se face izolarea de

bolnavii aflați în perioada imediat postoperatorie, se vor scoate file de observație din camerele
bolnavelor, spre anu le da posibilitatea citirii lor. În această perioadă, asistenta medicală, prin
conversații cu bolnavele, prin sfaturi, va căuta să înlăture teama de actul operator.

- prelungireasomnului fiziogic se va face prin administrarea unor medicamente sedative,

hipnotice, deconectante.

În preziua operației se vor administra deconectante în doze mci, dar suficiente, pentru a
produce un dezinteres față de operație și pentru a asigura un somn bun și îndelungat.

7
 - Înlăturarea durerilor de orice natură explorări ale diferitelor organe, puncții, analize, etc.
pentru a crește încrederea bolnavei și a-i înlătura teama de actul operator.

- În pregătirea preoperatorie are o deosebită importanță un examen clinic și de laborator

complet pentru a stabili un bilanț al stării de sănătate și a putea aprecia posibilitățile de
rezistență ale bolnavei.

Astfel, se va controla pulsul, temperature, tensiunea arterială.

Examenele de laborator obligatorii sunt :

- Reacția Bordet-Wassermann;

- Hemograma completă;

- V.S.H.;

- Timpul de sângerare și coagulare;

- Urea sanguină;

- Glicemia;

- Stabilirea grupului sanguin și a Rh;

- Examenul urinii și măsurarea diurezei;

- Examenul secrețiilor cervico-vaginale;

- Explorarea funcțiilor hepatice, renale, cardiovasculare, etc.

Orice stare patologică constatată trebuie tratată până la vindecare, înaintea intervenției, care se
amână ăn acest scop.

Se va proceda la dezinsecția căilor aeriene superioare și asanarea focarelor septice ale

tegumentelor.

În ajunul operației alimentația trebuie să fie ușoară. Se suprimă masa ăn seara dinaintea
intervenției. Purgativele nu sunt necesare, ele producând deshidratări puternice. O clismă în seara
precedent și alta în dimineața intervenției sunt suficiente. Se sondează vezica.

Înainte ca bolnava să fie trimisă în sala de operație, I se face o injecție cu diluaden-atropină, se

rade regiunea pubiană și se face o irigație vaginală.

8
În cazul bolnavelor ce vor avea o operație vaginală sau perineală, pregătirea acestor regiuni trebuie
să fie mai îndelungată: irigații vaginale zilnice cu soluții anti-septice, tratamentul leziunilor
vaginale și cervicale până la complete lor vindecare.

4.2. Măsuri intraoperatorii

- Pregătirea câmpului operatopr se face prin dezinfecția pielii regiunii pe care se va intervene și
ordinea în care se va intervene. Modul în care se procedează este următorul: baie cu apă și
săpun, raderea părului, degresarae pielii cu benzină iodată și în cele din urmă badijonarea pielii
în mod îngrijit cu tincture de iod diluat.

- Pregătirea intraoperatorie reprezintă defapt profialxia șocului operator, în acest sens este
necesar: supravegherea permanent a pulsului, tensiunii arteriale, respirației, colorația
tegumentelor, mersul anesteziei, etc.

Sarcina aceasta revine medicului anestezist și asistentei, care vor acționa promt cu toate
mijloacele de reanimare existente. Pentru a preîntâmpinadificultatea catererismului venelor
într-un eventual colaps,. Se va cateteriza vena cubitală, încă de la începutul operației,
administrând lent în perfuzie o soluție de glucoză 5%.

Oxigenul se va administra de asemenea de la începutul operației, prin sondă intranazală ( dacă

bolnava nu este sub anestezie generală).

Aceste metode simple de profilaxie a șocului, alături de o bună pregătire preoperatorie, de o

bună anestezie și o tehnică chiorurgicală corespunzătoare, sunt de cele mai multe ori
suficiente; constatarea unei hemoragii intraoperatorii impune înlocuirea soluției de glucoză cu
sânge integral izogrup și izo Rh, reglând debitul perfuziei după cantitatea ce se pierde.

Tot instrumentarul și materialul necesar reanimării trebuie să fie pregătit din vreme și la
îndemână.

4.3. tratament postoperator

Îngrijirile postoperatorii revin de asemenea în bună parte asistentei medicale. De obicei,

procedând în felul arătat pre și intraoperator, urmările operațiilor devin simple, boala
postoperatorie fiind ușoară, trecătoare și fără urmări.

Uneori însă în perioada postoperatorie pot apărea complicații, dintre care cea mai severă este
șocul ireversibil.

9
Supravegherea bolnavei operate trebuie să continue și în perioada postoperatorie, urmărind o
serie de fenomene clinice până la reluarea funcției normalșe a organismului. În evoluția
postoperatorie se disting 3 perioade :

Perioada I – în primele 24 de ore; în acest interval, complicațiile care pot surveni sunt :

-șocul;

-urmările nesteziei;

-hemoragia.

Bolnava va fi supravegheată până la trezirea din anestezie. Se vor controla pulsul, tensiunea
arterială, respirația. Dacă bolnava are vărsături, va fi ajutată pentru a aevita aspirașia lor. Ca
tratament, dacă este necesar, se administrează analeptice cardiovasculare, transfuzii de sânge,
plasma, seruri clorurare și glucozate.

10