1.

Tumorile definitie/clasificare Tumorile reprezinta structuri ce apar in diferite tesuturi si organe in urma unor proliferari celulare excesive si fara tendinta de oprire Proliferarea tumorala nu este determinata de o anumita necesitate a organismului ci apare ca urmare a unei reactii neadecvate fata de factori exogeni sau endogeni patologici Odata declansata, proliferarea tumorala nu prezinta tendinta de oprire Boala devine din ce in ce mai frecventa dupa 40 de ani, dar exista un numar important de tumori care apar si inainte de aceasta varsta Clasificarea tumorilor Clasificarea anatomo-clinica: Tumori benigne (TB) Tumori maligne (TM) Clasificarea histogenetica a tumorilor: Tumori epiteliale TB papiloame, adenoame TM - carcinoame ( 80% din TM) epidermoide, glandulare, nediferentiate, organoide Tumori mezenchimatoase TB fibroame, hemangioame, limfangioame, lipoame, mixoame, condroame, osteoame, leiomioame, radbomioame, mezotelioame TM sarcoame Tumori mixte, epitelio-mezenchimatoase Tumori ale tesuturilor limfatice si hematopoetice limfoame, leucemii Tumori melanice nevi pigmentari, melanoame Clasificarea stadiala a tumorilor Cea mai frecventa este clasificarea TNM T=tumora N=noduli limfatici M= metastaze la distanta Difera in functie de organul afectat 2. Semiologia chirugicala a tumorilor benigne Sunt de obicei asemanatoare macro- si microscopic tesuturilor din care au plecat Microscopic, celulele apar mature, bine diferentiate, cu mitoze rare si totdeauna tipice Au viteza moderata sau lenta de crestere De cele mai multe ori sunt bine delimitate de tesuturile inconjuratoare Cresterea TB are un caracter expansiv-compresiv, !!!NU INFILTRATIV!!! Nu au tendinta la recidiv 3. Semiologia chirurgicala a tumorilor maligne TM nu seamana cu tesuturile in care apar, deosebindu-se de orice tesut normal din organism Apar ca mase tumorale de forma neregulata, imprecis delimitate Cresc rapid, infiltreaza, invadeaza si distrug tesuturile Microscopic, celulele canceroase prezinta ATIPIE caracteristica Pot fi prezente anomalii cromozomiale, care cu unele exceptii nu sunt caracteristice Celulele canceroase se caracterizeaza prin transplantabilitatea lor, avand capacitatea de a reproduce tumora in alte organisme Cresc rapid si recidiveaza frecvent Cu rare exceptii (TM ale SNC, carcinomul bazocelular) produc metastaze la distant 4. Examenul clinic al glandei mamare Inspecia snului Palparea snului Mamografia Ecografia RMN Biopsia Tumora mamar o Descoperit, cel mai adesea, chiar de femeie prin autopalpare Palparea
1

o Se face pentru fiecare sn separat att n ortostastism ct i n clinostatism o Cu palma deschis se palpeaz snul, mamelonul, apoi axila i spaiile supraclaviculare o Prezena unei tumori ru delimitate, prezentnd un grad de fixitate la esuturile din jur (manevra Tillaux contracia voluntar a muchiului pectoral limiteaz mobilitatea tumorii) este sugestiv pentru cancer o Asocierea adenopatiei axilare i supraclaviculare (noduli, fermi, duri) confirm prezena unor metastaze limfatice n fazele mai avansate Mamografia o Este un test deosebit de sensibil, putndu-se aplica n mas, ca un test screening o Permite evidenierea unor leziuni, chiar dac nu sunt evidente clinic o Tumora neregulat cu margini stelate este un puternic indicator de malignitate Biopsia o Este explorarea suveran, pentru c stabilete cu exactitate diagnosticul de cancer mamar o Biopsia deschis Incizia i extirparea masei tumorale Cnd nu exist mas tumoral, nu poate fi apreciat locul de biopsiat o Biopsia ghidat prin mamografie - leziuni subclinice (zona suspect este marcat cu un ac)

5. Entitati clinice in patalogia glandei mamare si caracterelor clinice - caracter benigne si maligne BENIGNE: MASTOZA FIBROCHISTIC (displazie mamara) Reprezint cea mai frecvent patologie benign a snului ntlnit la femei ntre 30-50 ani (rar n menopauz) Prezena estrogenilor este absolut necesar pentru apariia manifestrilor clinice Caracteristici clinice o Tumor mamar unic sau multipl, bilateral, cel mai frecvent dureroas o Nodulii prezint, n mod caracteristic, fluctuaii n dimensiuni, devenind mai mari n faza premenstrual i mai mici dup menstruaie o Aceste fluctuaii sunt caracteristice mastozei, demonstrnd relaia cauzal ntre simptomatologie i estrogeni i, n acelai timp, permit diferenierea de carcinom Ex. Clinic o palparea snilor - unul/multipli noduli, bilateral, fr aderene la planurile profunde sau superficiale, sensibili o dac sunt muli, pot crea la palpare senzaia de sac de nuci FIBROADENOMUL MAMAR Tumor benign, unilateral, solid, ferm, dur, mobil i nedureroas Apare mai frecvent la vrste tinere (rar la menopauz - noduli calcificai) Palpare o tumor de 2-3cm, unilateral o mobil, dur, bine delimitat Mamografia: confirm benignitatea (margini bine delimitate) Tratament chirurgical: excizia tumorii cu examen histopatologic MALIGNE: ANGIOMUL MAMAR Este o tumor vascular, provenind din stroma conjunctivo-vascular esutul glandular se atrofiaz, fiind nlocuit de aceast tumoare vascular Localizare o Apare cel mai frecvent n cadranul supero-extern al snului, unde este mai mult esut mamar Factori de risc o Vrsta: incidena crete foarte mult dup 30 ani o Antecedentele de cancer mamar n familie (factori genetici) o Prelungirea perioadei reproductive: menarh precoce, menopauz tardiv o Administrarea ndelungat (>10 ani) de estrogeni n doze mari i fr compensare progestativ o Dieta: ingestia crescut de grsimi i alcool o Fumatul MASTITA CARCINOMATOASA Este o form grav de cancer, ce evolueaz rapid sub masca unei inflamaii Snul este mrit n totalitate, consisten dur
2

 Triada simptomatic: edem, nroirea tegumentelor, creterea temperaturii locale Ganglionii axilari sunt palpabili i dureroi Evoluia este rapid, prognosticul fiind rezervat 6. Semiologia chirurgicala a herniilor Hernie=Repreinta exteriorizarea spontana, temporara sau permanenta a unui viscer din cavitatea in care este continut printr-o zona de slabiciune anatomica, urmare a unei preispozitii ongenitale sau dobandite CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR SIMPLE In herniile simple viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar Herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice: Traiectul parietal Punct herniar Hernie interstitiala Hernie completa Invelisurile herniare Sacul herniar Invelisurile externe Continutul herniar (intestin subtire, epiplon, colon) Factori favorizanti in aparitia herniilor Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal Denutritie Slabiri rapide Obezitate Sarcini repetate Eredidatea Factorul determinant al aparitiei herniilor: Efortul unic si brutal caracteristic herniilor de forta Eforturi mici si repetate caracteristice herniilor de slabiciune Tablou clinic Semne functionale sunt simple si discrete Duere locala mai ales in herniile mici Jena functionala la mers sau ortostatism prelungit Semne obiective mai mult sau mai putin evidente in functie de zona topografica si dimensiunile herniei; bolnavul se prezinta la consultatie pentru aparitia unei tumefactii anormale la nivelul unei zone herniare CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR COMPLICATE In evolutia unei hernii pot surveni o serie de complicatii Strangularea herniara (cea mai frecventa), urmata de peritonita sacului herniar si/sau peritonita generalizata Ireductibilitatea herniei Mai rar: Contuzii Tumori herniare Tuberculoza sacului herniar STRANGULAREA HERNIARA Se realizeaza prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului herniar Tablou clinic Debutul este brutal, la un pacient cu hernie cunoscuta, de regula dupa un efort Strangularea este confirmata de: Durere spontana la nivelul herniei Accentuarea greturilor si varsaturilor Opirea tranzitului pentru materii fecale si gaze Semne locale: Abdomenul se meteorizeaza rapid Tumefactia herniara devine dura, in tensiune, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si expansiune la tuse Semnele generale starea generala este initial buna, insa se altereaza rapid si se agraveaza semnele clinice de ocluzie

7. Forme clinice de hernie HERNIILE INGHINALE Reprezinta cea mai frecventa varietate topografica de hernie (90%) Iesirea viscerului herniat din cavitatea peritoneala se face prin canalul inghinal Viscerul herniat se poate angaja prin una din cele 3 fosete inghinale: Foseta laterala hernie oblica externa Foseta mijlocie hernie directa Foseta mediala hernie oblica interna (extrem de rara) Sunt mai frecvente la barbati Herniile congenitale sunt intotdeauna oblice externe, angajarea viscerului herniat facandu-se prin orificiul profund al canalului inghinal, la nivelul fosetei inghinale laterale; exista mai multe varietati de hernie inghinala congenitala: Tratament: Ortopedic in caz de contraindicatii a interventiei chirurgicale Chirurgical singura metoda radicala HERNIILE FEMURALE (CRURALE) Se produc prin partea mediala a inelului femural, prin care viscerele herniate ies in triunghiul lui Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala Este frecvent intalnita la femeile adulte, obeze, cu nasteri multiple Este o hernie de slabiciune Exista forme particulare a herniilor crurale: Herniile pre- sau retrovasculare Hernia femuro-pectineala (Cloquet) Hernia in bisac Hernii asociate femurale si inghinale Tratament Este exclusiv chirurgical Operatia se poate efectua pe cale inghinala sau femurala HERNIILE OMBILICALE: HERNIA NOU-NASCUTULUI (OMFALOCELUL) Tratamentul este chirurgical HERNIA OMBILICALA A COPILULUI Tratament Initial ortopedic Tratamentul chirurgical este indicat numai daca hernia nu s-a vindecat pana la varsta de 4-5 ani HERNIILE LINIEI ALBE Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecilor dreptilor abdominali, In functie de topografie pot fi: Epigastrice cele mai frecvente Juxtaombilicale Subombilicale cam la 2 cm sub ombilic Tratamentul este chirurgical si consta in refacerea peretelui in straturi anatomice 8. Semiologia chirurgicala a eventratiilor. Clasificare eventratiilor EVENTRATIILE=Reprezinta iesirea spontana a unui viscer abdominal printr-o zona a peretelui abdominal cu rezistenta diminuata spontan sau traumatic Eventratiile pot fi: Spontane Eventratii spontane ale copilului Rahitice Paralitice sechele ale poliomielitei Eventratiile spontane ale adultului rare Diastazisul dreptilor abdominali Eventratiile laterale (localizate intre ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara si marginea laterala a dreptului abdominal Traumatice Eventratii posttraumatice Eventratii postoperatorii cele mai frecvente si sunt favorizate de:

Factori ce tin de bolnav: varsta inaintata, multiparitatea obezitatea, DZ, hipoproteinemia, anemia, bronsita cronica, constipatia Factori ce tin de interventia chirurgicala: tipul de laparotomie, utura parietala incorecta, material de sutura necorespunzator, hemostaza deficitara, drenaj prelungit, supuratii parietale Elementele morfologice ale eventratiei sunt: Orificiul de eventratie Sacul de eventratie Continutul Tegumentele ce acopera eventratia In functie de dimensiunile orificiului parietal eventratiile pot fi: Eventratii mici usor reductibile Eventratii mari cu orificiu larg si marginile musculo-aponevrotice aplazice Eventratii gigante cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte a viscerelor abdominale (eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu)

9. Semiologia clinica a evisceratiilor. Forme clinice de evisceratie EVISCERATIILE=Reprezinta iesirea viscerelor din cavitatea peritoneala printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal, posttraumatica sau postoperatorie EVISCERATIILE POSTTRAUMATICE Sunt consecinta plagilor penetrante abdominale Sunt de dimensiuni variabile Deseori se asociaza cu leziuni ale viscerelor abdominale Tratament: La locul accidentului si in timpul transportului: La spital interventie chirurgicala de urgenta ce trebuie sa respecte cateva reguli: EVISCERATIILE POSTOPERATORII Sunt intalnite in proportie de 0,3-1,8% din totalul laparotomiilor Tipuri anatomo-clinice: Evisceratii libere (precoce) apar in primele 3-5 zile postoperator, in mod brusc, dupa un effort (tuse, varsatura) Evisceratii fixate apar la 8-10 zile postoperator, in mod progresiv, fiind precedate de o supuratie profunda a plagii Tratament: Profilactic: Pre- intra- postoperator Curativ In evisceratiile libere, neinfectate In evisceratiile fixate, infectate 10. Definitia si clasificarea peritonitelor Prin sindrom de iritaie peritoneal nelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu infeciei Exist n prezent mai multe clasificri ale acestui sindrom. Cea mai uzitat este clasificarea Hamburg, din 1987 (145). Aceasta mparte sindroamele de iritaie peritoneal n patru categorii: peritonite primare peritonite secundare peritonite teriare abcese intraabdominale peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de abdomen acut chirurgical ntlnite n practica de zi cu zi 11. Peritonitele acute generalizate Semiologie clinica si investigatii paraclinice Diagnosticul clinic DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate orienta asupra diagnosticului APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n iritaia peritoneal. Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic
5

O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate de staz gastric i apariia vrsturilor Examene de laborator n peritonita acut recent, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugereaz disfuncii organice sistemice n cadrul sepsei Explorri imagistice Radiografia abdominal simpl Ecografia Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt rar utilizate Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n cazurile n care exist un dubiu de diagnostic

12. Peritonitele acute localizate Abcese intraperitoneale Reprezint infecii peritoneale localizate ce pot fi situate oriunde n interiorul cavitii peritoneale, inclusiv n interiorul viscerelor abdominale. Cauze principale ale abceselor extraviscerale: o localizri reziduale dup o peritonit difuz o infectare a unei colecii fluide intraperitoneale consecutive unei laparotomii; Cauza principal a abceselor intraviscerale : nsmnarea hematogen sau limfatic a organelor solide (ficat, splin, pancreas). Evoluia abcesului intraperitoneal o declanare a unei inflamaii generalizate cu eliberare masiv sistemic de endotoxine i/sau bacterii i activare a rspunsului complex celular i umoral de aprare nespecific, determinnd n final instalarea MODS i a ocului, cu deces; o deschidere n marea cavitate peritoneal, cu instalarea unei peritonite acute generalizate anunate printr-un tablou clinic spectaculos (durere, febr, frisoane, agravarea brusc a strii generale pn la oc); prognostic sumbru n ciuda interveniei chirurgicale n urgen absolut. Semne locale o abcesele subfrenice: durere vag de cadran abdominal superior, sau iradiat n umrul de partea respectiv; n partea stng - sensibilitate dureroas la nivelul rebordului costal; o abcesele subhepatice : durere mai localizat; exacerbat de tuse sau diferitele micri; durerea localizat la palpare este mai proeminent; 13. Semiologia clinica a sindromului de iritatie peritoneala in adbomenul acut chirurgical Diagnosticul clinic DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate orienta asupra diagnosticului APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n iritaia peritoneal. Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate de staz gastric i apariia vrsturilor 14. Cauze de iritatie peritoneala in abdomenul acut chirurgical Apendicita acuta Ulcerul gastric si duodenal perforat Afectiunile arborelui biliar Colecistita acuta Angiocolita acuta Peritonita biliara Perforatiile intestinului subtire Afectiunile intestinului gros Sigmoidita, diverticulita Cancerul colorectal perforat Afectiuni acute ginecologice BIP Abces tubo-ovarian
6

Salpingita acuta Piosalpinx Chist ovarian rupt

15.Examinarea clinica a bolnavului cu peritonita acuta INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz, simetric sau asimetric (in ileus paralitic) PALPAREA Durere generalizata Blumberg pozitiv PERCUIA Mandel pozitiv ASCULTAIA silentium abdominal TUEUL RECTAL I VAGINAL completeaz examenul clinic 16.Ocluzia intestinala definitie si calsificare SINDROMUL OCLUZIV=Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu toate consecinele sale indiferent de cauz i mecanism. Clasificare din punct de vedere etiopatogenic: ocluziile dinamice (funcionale) ocluziile mecanice (organice) din punct de vedere topografic: nalte (caracterizeaz n special intestinul subire); joase (cu afectarea colonului); din punct de vedere evolutiv: Acute Subacute Cronice n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi: Ischemiante Neischemiante din punct de vedere chirurgical, se mpart n: primitive (la pacienii neoperai) secundare (apar n postoperator) 17.Semiologia clinica a ocluziei intestinale Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei DUREREA este cel mai precoce semn brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice); colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie); surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice); poate s dispar cu agravarea semnelor generale; VRSTURILE apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare nchis n formele avansate au caracter fecaloid GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL nu sunt constante, dar semnific prezena stazei NTRERUPEREA TRANZITULUI nu este semn constant de debut Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales n formele nalte n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea DISTENSIA ABDOMENULUI poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric;
7

poate lipsi (ocluziile nalte); n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percuie (semnul von Wahl). Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul examinrii i etiopatogenia ocluziei: la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison (ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de tranzit (ocluzii prin obstrucie - neoplasme); n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz: scderea tensiunii arteriale; oliguria care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu hipotonie muscular; febr nsoit de frisoane

18.Examinarea clinica a bolnavului cu ocluzie intestinala Semnele obiective se instaleaz treptat INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz, simetric sau asimetric; PALPAREA abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori aprarea, contractura i semnul Blumberg Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii strangulate Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne; PERCUIA evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice, alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit; ASCULTAIA zgomote hidroaerice (colici de lupt) silentium abdominal TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul clinic 19.Cauze ale sindromului ocluziv mecanism de strangulare aderente si bride postoperatorii apendicita acuta perforata afectiuni neoplazice 20.Investigatii paraclinice in sindromul ocluziv Explorri paraclinice Examenele de laborator nu sunt caracteristice Radiografia abdominal simpl Irigografia Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup aspiraia gastric Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul intestinal Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea segmentelor distal i proximal ale tubului digestiv 21.Semiologia chirurgicala a volvulusului si a torsiunii de organe DIAGNOSTIC CLINIC Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic La palpare se poate decela o formaiune tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni i consisten specifice organului torsionat Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea organelor pelvine EXPLORRI IMAGISTICE Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n torsiunile de organ cavitar Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstruciei organelor cavitare, ns necesit pregtire

Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce lmuriri suplimentare, mai ales n torsiunile viscerelor parenchimatoase DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Torsiunea de ovar Volvulusul de intestin subire Volvulusul de sigmoid Torsiunea epiplonului

22.Semiologia hemoragiilor intraperitoneale, cauze si manifestari clinice Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu tendina permanent la scdere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie intern Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorit hipoxiei cerebrale constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin permanent la colaps Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se cu gesturile de reanimare Anamneza, dei poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat Inspecia, n cazul traumatismelor, prin evidenierea leziunilor tegumentare poate informa asupra zonei anatomice care a suferit impactul Semnele locale pot fi mai estompate datorit hemoperitoneului durerea abdominal este spontan i continu, dar de mai mic intensitate dect n peritonit. Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri contractura muscular poate lipsi Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu 23.Hemoragiile digestive definitie si clasificare Def: Sunt hemoragii interne exteriorizate prin hematemeza, melena si hematochezie, care isi au originea in tractul gastrointestinal si mai rar in glandele anexe sau structurile vasculare invecinate. Sursa: In lumenul digestiv: Primare: o artere, vene, capilare parietale,hemangioame, diverticuli, hemoroizi secundare o artere si vene extraparietale o anevrismul de aorta o fistula grefo(vasc.)enterica o fistula ileosigmoidiana In afara lumenului: Hemobilia Wirsungoragia Classificare: HDS: de la jonctiunea faringo-esofagiana la ungiul DD-jejunal (hematemeza, melena, hematochezie) HDI: distal de ungiul DD-jej (enteroragie si rectoragie) 24.Hemoragiile digestive superioare - cauze Ulcerur DD Gastritele Ulcerul gastric Varicele esofagiene Cancerul gastric Tumori gastrice benigne Sindr. Mallory-Weiss Epistaxisul posterior Ampulomul vaterian Alte cauze: fistule aorto-esof. sau DD, teleangiectazii, tulb. De coag. , colagenoze. 25.Hemoragiile digestive superioare semne clinice Hematemeza=reprez. Evacuarea pe gura prin effort de voma a:
9

Sange rosu si cheaguri Sange modificat in zat de cafea Poate lipsi Melena: Culoare neagra ca pacura (degrad. Hemoglob., dupa 6 ore) Culoare rosie-visinie=hematochezie apare totdeauna in HDS, dupa sangerare de 50ml, persista 5 zile dupa sg. De 1000ml factor de gravitate: efect toxic-hematina, mediu de cultura, cresterea amoniemiei si potasemiei, accelerarea tranzitului, distensie gastrointestinala-reflexe viscerovagale. Starea clinica: paloare, transpiratii reci. sete (> 1500 ml). lipotimie, agitatie psihomotorie. Starea de umplere venoasa: pVC, puls, TA, turgor venos diureza (50-100 ml/h)

26.Hemoragiile digestive inferioare - cauze ulcer al diverticulului Meckel polipi solitari sau difuzi, diverticuloza rectocolita Ulcero-Hemoragica, tumori colice si intestinale colita ischemica, IEM enterita regionala hemoroizi 27.Hemoragiile digestive superioare - semne clinice aspectul tegumentelor: Sd. Peutz-Jeghers, B. Rendu-Osler(teleangiectazii) Local: tumora=invaginatie, aparare=IEM Aspectul si cantitatea scaunului Sange rosu, cantitate mica-canal anal Sange rosu sau visiniu, cantit. Medie sau mare=intestin subtire sau gros TR-confirma evidentiaza sursa de la nivelul canalului anal 28.Examinarea clinica si paraclinica a bolnavului cu hemoragie Grup, Rh Ht, Hemoglobina TQ, IP, AP, TH glicemie uree, creatinina examen de urina - oligurie, hipercromie Tuseu Rectal, Sonda Nazo-Gastrica Examenele imagistice: ecografie, CT, RMN Explorari endoscopice 29.Examinarea clinica a regiuniii anale si perianale INSPECIA -> hemoroizii, abcese, flegmoane, fistule, fisura anala TUEUL RECTAL Flegmon Ischio-Rectal (foarte dureros) La examenul local se observa orificiul fistulos extern, cu pielea din jur iritata, rosie 30.Forme anatomo-clinice si semiologia clinica a supuratiilore ano-perianale (abcese, flegmoane) ABCESELE ANALE Sunt supuratii acute dezvoltate in grosimea peretelui canalului anal Supuratia ia nastere prin progresiunea infectiei de la nivelul unei criptite sau papilite Abcesul se dezvolta progresiv, disecand fibrele musculare ale sfincterului anal Are tendinta de exteriorizare la nivelul marginii anusului, lumenului rectal sau anal Tipuri Abces perianal subcutanat forma cea mai intalnita in practica
10

Flegmoane Ischiorectale Pelvirectale Abcese intermusculare (intrasfincteriene) inalte sau joase Abcese submucos In abcesele superficiale se constata semnele clasice ale unei supuratii acute ABCESUL INTERMUSCULAR Mai este denumit abcesul intersfincterian Tratamentul sau impune sfincterotomie partiala interna FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL Determina supuratia acuta al tesutului celulo-grasos al fosei ischio-rectale Supuratia se dezvolta lent, cu alterarea progresiva a starii generale febra (39C), frisoane, dureri intense ano-perianale Uneori poate apare retentia reflexa de urina, cu glob vezical Examenul local evidentiaza tumefactia perineala unilaterala, foarte dureroasa, rosie, calda, uneori fluctuenta In cazuri rare upuratia poate interesa ambele fose ischio-rectale (flegmon in potcoava) TR (foarte dureros) deceleaza o impastare sau fluctuenta ce bombeaza prin peretele lateral al rectului endoluminal FLEGMONUL PELVIRECTAL Este mult mai rar Este o infectie pelvi-subperitoneala Tabloul clinic este asemanator cu cel al flegmonului ischio-rectal dar mai intens, mai grav Poate evolua catre fistulizare in rect Tabloul general este grav, cu fenomene de tip septicemic, peritonitic

31.Semiologia chirurgicala a regiunii ano-perianale ABCESELE ANALE Sunt supuratii acute dezvoltate in grosimea peretelui canalului anal Supuratia ia nastere prin progresiunea infectiei de la nivelul unei criptite sau papilite Abcesul se dezvolta progresiv, disecand fibrele musculare ale sfincterului an FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL Determina supuratia acuta al tesutului celulo-grasos al fosei ischio-rectale Supuratia se dezvolta lent, cu alterarea progresiva a starii generale febra (39C), frisoane, dureri intense ano-perianale Uneori poate apare retentia reflexa de urina, cu glob vezical Examenul local evidentiaza tumefactia perineala unilaterala, foarte dureroasa, rosie, calda, uneori fluctuenta FLEGMONUL PELVIRECTAL Este mult mai rar Este o infectie pelvi-subperitoneala Tabloul clinic este asemanator cu cel al flegmonului ischio-rectal dar mai intens, mai grav Poate evolua catre fistulizare in rect FISTULELE ANALE Reprezinta un traiect constituit din tesut de granulatie cronica infectat, care face legatura intre 2 suprafete epiteliale (epiteliul ano-rectal si tegumentul perineal) Sunt sechele ale abceselor si flegmoanelor anale; in afara proceselor inflamatorii acute nespecifice, mai au si alte cauze: TBC, actinomicoza, boala Crohn, RCUH Pacientul acuza scurgeri sero-purulente persistente sau intermitente Uneori pacientii acuza prurit anal La examenul local se observa orificiul fistulos extern, cu pielea din jur iritata, rosie HEMOROIZII INTERNI In mod tipic sangereaza sau prolabeaza dar nu cauzeaza durere, decat in cazurile in care se incarcereaza si trombozeaza Pacientii se plang de senzatia de plenitudine rectala, scaune mucoase si sange rosu stralucitor, proaspat, ce picura in toaleta HEMOROIZII EXTERNI Sunt situati dedesubtul tegumentului anal Pot creste in timp datorita dilatarii sau a trombozelor repetate
11

Cauzeaza durere chiar si dupa tromboze mici deoarece se dezvolta dedesubtul tegumentului bogat inervat

32.Semiologia clinica a sindromului de ischemie acuta periferica semne clinice Cele mai semnificative caracteristici ale obstructiei arteriale acute pot fi rezumate prin cei sase p: Durere (pain) poate lkipsi la cei cu neuropatie diabetica Paralizie Parestezie precede paralizia fibrele senzitive fiind mai sensibile la ischemie Paloare Puls absent sustine diagnosticul dar nu il stabileste cu siguranta, putand lipsi la cei cu boala vasculara periferica. Poate fi un indicator al nivelului obstructiei. Poikilotermie (temperatura scazuta) 33.Semiologia clinica a sindromului de ischemie acuta periferica tratament Tratament chirurgical Embolismul arterial Arteriotomie proximal de obstacol si dezobstructie cu sonda de embolectomie (ex. sonda Fogarthy) Se asociaza tratament anticoagulant pre, intra si postoperator Tromboza arteriala Combinatie a strategiilor de indepartare a trombusului si by-pass cu grefa Tratament trombolitic Poate fi folosit in loc de sau in asociere cu tehnicile chirurgicale Actioneaza prin activarea sistemului plasminei, producand liza fibrinei si disolutia cheagului (streptokinaza, urokinaza, activator tisular recombinat al plasminogenului) Este contraindicat in caz de istoric de leziuni gastro-intestinale sau intracerebrale, sarcina sau contraindicatiile arteriografiei Se asociaza cu tratament antitrombotic pentru a evita formarea cheagului in jurul cateterului Rate de succes de 60-80% 34.Semiologia chirurgicala a sindromului de ischemie cronica periferica clasificare Clasificare (clasificarea Fontain) Stadiul I arteriopatie asimptomatica Stadiul II ischemie indusa de efort IIa claudicatie intermitenta la peste 200m cu ameliorare la repaus IIb claudicatie intermitenta sub 200m Stadiul III dureri de repaus Stadiul IV leziuni trofice 35.Semiologia chirurgicala a sindromului de ischemie cronica periferica semne clinice Simptomatologia clinica Claudicatie intermitenta cel mai frecvent simptom Durere, crampa, amorteala sau senzatie de oboseala la nivelul muschilor Apare distal fata de nivelul leziunii ocluzive La pacientii cu boala avansata apar dureri de repaus Puls diminuat sau absent distal de obstructie Prezenta suflurilor Atrofie musculara Pilozitate redusa, unghii ingrosate, piele neteda si lucioasa, temperatura cutanata scazuta, paloare sau cianoza Cei cu ischemie severa pot dezvolta edeme periferice Nevrita ischemica cu amorteala si hiporeflexie 36.Semiologia chirurgicala a sindromului de ischemie cronica periferica explorari paraclinice Ecografia Doppler Testul pe covorul rulant Angiografia destinata pacientilor propusi pentru revascularizare 37.Etiologia afectiunilor arteriale periferice Exita 2 cauze principale ale ocluziei arteriale acute:
12

 Embolia o Emboli cardiaci apar ami frecvent in FA, IM, boala valvulara si mai rar in endocardite bacteriene, mixom atrial, proteze valvulare, embolie paradoxala 70% in arterele extremitatii inferioare, 13% in cele ale extremitatii superioare, 10% in circulatia cerebrala si 5-10% in cea viscerala Frecvent se localizeaza la nivelul bifurcatiilor arteriale o Emboli ateromatosi arteriali Fragmente ale unei placi aterosclerotice ulcerate care s-au dislocat Se localizeaza intr-o artera mai distala Origine de obicei pe aorta, iliace sau femurale Cel mai frecvent apare sindromul degetelor albastre Tromboza arteriala o Apare cel mai frecvent in prezenta unei stenoze subiacente (ATS) o Mai poate aparea in caz de anevrisme, stari de hipercoagulabilitate, traumatisme usoare si repetate, proceduri diagnostice si terapeutice intraarteriale. o Manifestarile clinice variaza in functie de tipul vasului afectat Diferentierea dintre cele 2 tipuri de mecanisme este foarte importanta deoarece terapia este diferita 38.Examinarea clinica a bolnavului cu varice hidrostatice Explorarea sistemului venos superficial Testul Trendelenburg-Brodie Testul Schwartz propagarea impulsului daca exista insuficienta ostiala la percutia trunchiului venei safene interne Testul Sicard in clinostatism bombeaza crosa safenei la tuse Explorarea sistemului venos profund Testul Perthes la mers apare durerea cu un garou plasat in jurul segmentului superior al gambei Proba Delbet garou deasupra genunchiului Explorarea concomitenta a ambelor sisteme venoase Proba celor 3 garouri 39.Semiologia chirurgicala a tromboflebitelor acute profunde Durere Edem Cresterea temperaturii cutanate Eritem unilateral al piciorului Uneori cianoza (phlegmasia cerulea dolens) sau paloare tegumentara (phlegmasia alba dolens) Febra persistenta sau subfebrilitati vesperale 40.Semiologia chirurgicala a bolii varicoase si complicatiilor ei Stadiul prevaricos Senzatie de neliniste in gambe Parestezii dupa ortostatism prelungit Jena dureroasa, senzatie de greutate, tensiune Stadiul de varice constituite Prezenta varicelor Edem de intensitate variabila Modificari trofice Stadiul de varice complicate Ruptura varicelor Flebita superficiala Insuficienta venoasa cronica

41.Ulcerele membrelor inferioare si ale piciorului - plaga persistenta a gambei, de origine circulatorie -cauzat de cele mai multe ori de o insuficienta venoasa a membrelor inf consecutiva unei flebite mai vechi sau recente sau varice -adesea un ulcer apare ca urmare a unui traumatism local : lovitura, ranire, scarpinat -tratament: - antiseptice, ingrijiri locale , repaus, picioarele ridicate in repaus, bandaje, ciorapi speciali
13

42.Semiologia chir a bolilor esofagului(sd esofagian)+43.Etiologia sd esofagian

SINDROMUL ESOFAGIAN
-reprezentat de disfagie ,durere,sialoree si regurgitare 1)disfagia-jena la inghitire ,mergand pana la imposibilitatea de a inghiti Poate fi: -progresiva: in cancere esofagiene; stenoze cicatriceale -intermitenta: in diverticuli esofagieni; hernii hiatale; tumori necrozate -capricioasa(alterneaza cu perioade de deglutitie normala ) :in cardiospasm Poate fi : -pt solide(in cancer esofagian,stenoze); -pt lichide(disfagie paradoxala in cardiospasm) 2)durerea esofagiana este sub forma de : -constrictie retrosternala -arsura retrosternala(pirozis) -tensiune dureroasa retosternala Deasemenea poate fi insotita de o usoara dispnee 3)sialoreea= hipersalivatie; !! simptom caracteristic -reala :prin reflex vagal -relativa: acumularea de saliva prin lipsa inghitirii 4)regurgitarea= intoarcerea alimentelor inghitite in gura fara efort si senzatie de greata Poate fi: (dupa timpul scurs de la deglutitie) -precoce: in esofagite acute, in obstacole superioare -tardiva(la ore,zile): in diverticuli, obstacole inferioare-in acest caz alimentele sunt abundente,fetide si contin mucus si saliva(resturi alimentare fermentate si nedigerate) In bolile esofagiene mai pot apare urmatoarele simptome: -eructatii dureroase

42.Semiologia chirurgicala a boliilor esofagului (sindromul esofagian) Sindromul Esofagian = ansamblu de simptome (disfagie, durere, regurgitate, odinofagie, pirozis, hipersalivatie, hematemeza) si semne dominate de disfagie, care apare in suferinte extrem de dirferite de la tulburari functionale pana la leziuni organice neoplazice Disfagia = dificultatea la deglutitie, senzatia de oprirea retrosternala a alimentelor sau a lichidelor care creeaza necesitatea unui effort constient pentru invingerea obstacolului Pirozis=senzatie de arsura in regiunea retrosternala Regurgitatii=eliminarea pe gura a alimentelor ingerate sau a lichidului gastric, fara senzatia de voma si efort de expulzie Durerea toracica=cu localizare retrosternala, uneori cu character obstructiv (diagn diferential cu affect. Coronariene) Hipersialoree (hierpasalivatie)=mai frecvent in diverticulii esofagieni asociata cu halena fetida Sughit, disfonie, tulburarir respiratorii

1.EXAMENUL RADIOLOGIC AL ESOFAGULUI: cu past baritat groas, poate evidenia: -spasme esofagiene localizate sau difuze (spontane-cedeaz la antispastice; pot fi provocate prin administrare de pentagastrin) -stenoze esofagiene, cu dilatare suprajacent -diverticuli esofagieni -varice esofagiene -reflux gastro-esofagian: n poziie Trendelenburg (decubit dorsal nclinat, cu capul n poziie decliv) 2.ESOFAGOSCOPIA:permite vizualizarea mucoasei esofagiene, biopsia i efectuarea unor teste speciale
14

44.Paraclinic-sd esofagian-

A.Vizualizare biopsie de mucoas: 1.procese inflamatorii (esofagite): mucoasa congestionat, sngereaz la atingere, poate prezenta eroziuni sau ulceraii 2.diverticuli esofagieni 3.stenoze esofagiene benigne (cicatriceale) sau maligne (carcinom) 4.spasme esofagiene 5.varice esofagiene 6.corpi strini B.Teste speciale: 1.Manometria esofagian: pt a evidenia capacitatea sfincterului esofagian inferior de a evita refluxul gastro-esofagian i eventualele tulburri de motilitate ale esofagului. 2.PH-metria esofagian:se monitorizeaz pe 24 ore, cu ajutorul unui monitor portabil. Este considerat "standardul de aur" pentru a determina prezena refluxului acid gastroesofagian i relaia sa cu simptomele pacientului. 3.Testul de perfuzie esofagian acid (Bernstein): se instileaz n esofagul inferior soluie de acid clorhidric 0.1 N i se reproduce simptomatologia pacientului. Se asociaz cu manometria esofagian. C. Pt. evidenierea compresiunilor esofagiene extrinseci: 1.Radiografii toracice n incidene speciale 2.Tomografia computerizat toracic 3.Aortografie
45.Semiologia chirurgicala a pancreatitei acute Forme clinice de pancreatita acuta Forma clasica (descrisa de Dieulafoy ca marea drama abdominala) Forma pseudodispeptica sau frusta (semne clinice sterse) Forma de colecisto-pancreatita acuta (debut sugestiv de xcolecistita acuta litiazica) Forma cu encefalopatie enzimatica (stare comatoasa) Forma peudoocluziva (meteorism persistent, semne radiologice tipice) Forma cu deshidratare severa si stare de soc (mimeaza un ifarct entero-mezenteric sau un anevrism disecant de aorta) Diagnostic clinic: o Durerea = spontana la palpare, debut brusc, iradiere in bara spre regiunea dorsolombara o Greata si varsaturi = se instaleaza precoce si sunt persistente o Ileus intestinal o Febra o Tulburarile respiratori 46.Sindromul icteric, definitie, clasificare Icterul este un semn clinic, caracterizat prin colorarea galbena (sau in diverse nuante de galben) a tegumentelor si a sclerelor, ca urmare a unor perturbari ale mecanismelor de producere, transport, captare si conjugare a bilirubinei de excretie, sau impiedecarea fluxului bilei, ce determina retentia pigmentului bilirubinic la nivelul tesuturilor, iar in cazul colestazei si a altor substante eliminate prin bila Icterul devine evident clinic cand concentratia serica a bilirubinei depaseste 2-2,5mg% Afectiunile responsabile de producerea sindromului icteric sunt impartite in 2 mari entitati: Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugata Ictere prin hiperbilirubinemie conjugata S-a impus o noua clasificare a afectiunilor capabile sa produca un sindrom icteric in functie de etiopatogenia acestora si care pare sa corespunda strategiei diagnostice si terapeutice actuale: Hiperbilirubinemiile neconjugate Afectiunile cailor biliare mari (vizibile colangiografic) Maladii hepatice parenchimatoase difuze Leziuni expansive (si infiltrative) focale Bolile circulatiei hepatice Aceasta clasificare inlatura neajunsurile suprapunerilor diagnostice

15

47.Semiologia chirurgicala a icterelor mecanice si etiologia lor Icterele obstructive sunt grupate in 4 tipuri: Tipul I obstructie completa care determina intotdeauna icter Tipul II obstructie intermitenta, care produce simptome si modificari biochimice specifice, dar poate fi sau nu asociata cu icter Tipul III obstructie cronica incompleta care dezvolta sau nu simptome si manifestari biochimice clasice, dar care, in timp, pot produce modificari ale cailor biliare sau ale parechimului hepatic, ce vor deveni manifeste Tipul IV obstructia segmentara in care una sau mai multe cai biliare segmentare sunt obstruate, putandu-se manifesta sub forma unor obstructii complete, intermitente sau cronice incomplete Carcinomul ductelor biliare extrahepatice se clasifica: Carcinomul proximal al ductelor biliare extrahepatice de la caile biliare segmentare pana la confluenta coledococistica Carcinomul distal al ductelor biliare extrahepatice de la confluenta coledococistica, pana la ampula lui Vater Tumora Klatskin reprezinta un adenocarcinom biliar situat la nivelul hilului, dar in general include toate tumorile cu localizare hilara 48.Examene paraclinice in icterul mecanic Probe de laborator: Bilirubinemia Bilirubinuria Transaminazele serice (crescute in cholestaza prelungita) Fosfataza alcalina (cea mai caracteristica pentru icterele mecanice, revine la VN abia dupa 1-2 luni de la indepartarea obstacolului) Hemoleucograma (anemie in neoplasme, eozinofilie in obstructii parazitare, etc.) Explorari imagistice Radiografie abdominala (calculi biliari radioopaci, abcese hepatice, etc) Echografie abdominala o arata dilatatia cailor biliare extra- si/sau intrahepatice o investigarea morfologica a pancreasului (tumorile de cap de pancreas = cauza frecventa de obstructive) o evaluarea parenchimului hepatic CT Sondaj duodenal (prezenta sau absenta bilei si/sau sucului pancreatic in duoden)

49.Ex lb in patologia hepatica PROBE BIOLOGICE 1. SD.DE HEPATOCITOLIZ: const n creterea n ser a unor enzime, vitamine i microelemente datorit distrugerii de hepatocite A.ENZIME:: 1.ASAT=aspartat-aminotransferaza=GOT=transaminaza glutam-oxalacetic valori normale=8-20 UI -crete n necroze hepatocitare, infarct miocardic acut, leziuni ale musculaturii striate 2. ALAT =alanin amino-transferaza=GPT=transaminaza glutam-piruvic valori normale:8-20 UI 3.LDH=lacticodehidrogenaza: valori normale=60-120 UI 4.-GT=gamma-glutamil-transferaza: valori normale=8-40 UI (cretere indus de consumul de alcool) B.SIDEREMIA: valori normale=70-150 % C.VITAMINA B 12 PLASMATIC:: valori normale=140-700 pg/ml

16

2.SD. HEPATOPRIV: const n alterarea unor probe biologice datorit insuficienei unor funcii de sintez, conjugare sau detoxifiere la nivelul hepatocitelor. FUNCTIA DE SINTEZ: 1.Timpul de protrombin: ficatul intervine n sinteza complexului protrombinic, format din protrombin, proaccelerin i proconvertin. Valori normale: timp Quick=15" (Indice de protrombin IP=100%) Indicele de protrombin scade n hepatite acute i cronice (IP=70-80%), n ciroza hepatic (IP <60%). In sinteza complexului protrombinic intervine i vitamina K. Pentru a exclude prelungirea timpului de protrombin prin deficit de vitamina K,se efectueaz testul Koller: se administreaz intravenos n bolus 10 mg vitamin K i se repet determinarea. 2.Proteinele plasmatice: -proteine plasmatice totale : valori normale=7-8 g% -albumine plasmatice: valori normale= 50-60% din valoarea proteinelor totale (3,5-5 g%) Scderea lor este un indicator al severitii afeciunii hepatice. 3.Colinesteraza seric: valori normale=3000-8000 UI. Scade n paralel cu proteinele plasmatice, dar mai precoce.. FUNCTIA DE CONJUGARE: Colesterolul esterificat: valori normale=70-80% din colesterolul total (scade n afeciuni hepatice) FUNCTIA DE DETOXIFIERE: Amoniemia (amoniacul plasmatic) valori normale=15-45 g/100 ml (crete n ciroza hepatic cu encefalopatie porto-cav) 3.SD. BILIOEXCRETOR: indic tulburri n funcia hepatocitului de preluare, conjugare i eliminare a bilirubinei. 1.Modificri ale bilirubinei plasmatice: Bilirubina total: valori normale=0,3-1 mg% Subicter:1-5 Bilirubina indirect (neconjugat): valori normale <0,8 mg%. mg%; Icter:>5 mg% Crete n hemolize i deficite de preluare a bilirubinei de ctre hepatocit (ictere prehepatice) Bilirubina direct (conjugat): valori normale <0,2 mg%. Crete n obstrucii biliare intra-sau extrahepatice (ictere colestatice) In icterele hepatocelulare (datorate unor afeciuni hepatice): cresc att bilirubina direct,ct i cea indirect. 2.Fosfataza alcalin: Valori normale=20-70 UI. Crete n colestaze intra-i extrahepatice, la valori de 4-6 ori fa de cele normale. 3. 5-Nucleotidaza: este mai specific pentru ficat dect fosfataza alcalin.Crete de asemenea n colestaza intra-sau extrahepatic
17

Valori normale: 0,3-3 U Bodansky 4.Colesterolul total i lipidele plasmatice: crescute n icterele colestatice (obstructive) Valori normale: colesterol=140-200 mg% lipide= 400-1000 mg% 4.SD. INFLAMATOR MEZENCHIMAL: 1.VSH (Viteza de sedimentare a hematiilor) Valori normale=0-20 mm/or. Crescut:>30 mm/h 3.Globulinele plasmatice: Valoare normal a raportului albumine/globuline=1,6. Scade n hepatite cronice i ciroza hepatic. 50.Ex paraclinice in patologia hepatica Rx abdominal pe gol Calculi biliari radioopaci Calcificari hepatice Chist hidatic calcifica Bila calcica(rar) Colangiografia- evidentiaza VB(vezica biliara)si coledocul cu substanta de contrast iodata Pe cale orala- se urmareste vizualizarea VB(colecistografia) Pe cale venoasa- se urmareste vizualizarea caii biliare Se face cu Biliografin In mod normal caile biliare se opacifiaza la 15 min de la injectie In situatia in care VB este plina cu calculi iar cisticul este obstruat ia isi pierde capacitatea de concentrare a bileiVB nu se mai opacifiazavezicula radiologic exclusa Pe cale transparietala heptica(PTCH= percutneos trashepatic colangio-hepatography): necesita punctie transparietala a unui canalicul biliar dilatat si injectarea substantei de contrast direct in arborele biliar Este indicata in icterul mecanic Pe cale endoscpica retrograda(ERCP= endoscopic retrograde colangio-pancreatography): cateterizarea endoscpica a coledocului si injectarea substantei de contrast in coledoc Splenoportografia: pentru studiul sistemului port Arteriografa selectiva Cateterismul venei suprahepatice: evidentiaza HTPortala de origine suprahepatica 2. Scintigrafia heptica 3. Echografia!!!! 4. CT-scan 5. Laparoscopie: apreciaza volumul, culoarea si consistenta heptica, existente formatilunilor tumorale, aspectul VB Permite practicare sub control visual a punctiei biopsie heptica tintita 6. Punctie biopsie heptica si examen histopatologic 7. Explorari intraoperatorii Explorare manuala Colangiografie peroperatorie PTCH: in obstacole inalte situate in hilul hepatic Explorare instrumental
18

 Explorare cu sonda Fogarty(sonda cu balonas) care permite o vacuizare blanda, netraumatica a caii biliare principale si chiar dilatarea papilei 8. Explorari postoperatorii: urmarirea regeresiunii distensiei caii biliare principale prin colangiogragie de control in cazurile in care in coledoc sa lasat un tub Kehr

41.Ulcerele membrului inferior si ale piciorului 1. Ulcerele varicoase Sunt cele mai frecvente ulcere ale mb inferioare.sunt situate pe fata interna in 1/3 inferioara a gambei . ulcerul poate avea o marime variabila de 1 cm pana la marimea si forma unei palme . fundul ulcerului este acoperit de granulatii mari

19