Tumorile de ovar benigne si maligne

Tumorile ovariene au ca particularitate un polimorfism histologic impresionant; anatomopatologii descriind peste 300 de varietati histopatologice, precum si posibilitatea de malignizare indiferent de varietate. In anul 1997, rganizatia !ondiala a "anatatii a stabilit o impartire a tumorilor de ovar in 9 grupe #tabel nr. 1$ in raport cu tesuturile de origine, insa in practica clinica se disting 3 clase de formatiuni tumorale ovariene% & tumori ovariene benigne si maligne, ce se dezvolta din structurile normale ale ovarului si din relicvele congenitale sau implanturile heterotopice & tumori metastatice in ovare #cancer de san, de endometru, de tract gastro ' intestinal, limfoame$ & chisturi functionale #chistul folicular, chistul de corp galben, sindromul ovarelor polichistice$, acestea nu reprezinta adevarate tumori ovariene ci o perturbare in cresterea, dezvoltarea si involutia folicululor ovarieni (atologia tumorala ovariana are o incidenta crescuta indiferent de varsta si o clinica saraca in faza initiala, consecutiv aparind dificultati de depistare precoce. )r. l )r. ll tumori epiteliale comune *+&70,

tumori din mezenchim si cordoanele se-uale 10&1.,

)r. lll )r. l/ )r. / )r. /l

tumori cu celule lipidice tumori cu celule germinale gonadoblastoame tumori cu tesuturi moi, nespecifice ovarului

rare 1+&.0, rare rare

)r. /ll )r. /lll )r. l0

tumori neclasificate tumori secundare #metastatice$ leziuni distrofice

rare

Tabel nr. 1 1lasificarea histopatologica !" a tumorilor ovariene 1. 2iagnosticul tumorilor ovariene 2iagnosticul pozitiv de tumora ovariana se face pe baza anamnezei, a elementelor sugestive decelate la e-aminarea clinica si a celor de certitudine aduse de investigatiile imagistice. Tipul histologic este stabilit in urma e-amenului anatomopatolologic, dar poate fi sugerat de elemente clinice particulare, de mar3eri tumorali, de valoarea serica a anumitor hormoni si de e-amenele imagistice. 1.1. 1linica tumorilor ovariene 1

Tumorile ovariene sunt frecvent asimptomatice, ele devin clinic manifeste atunci cand ating dimensiuni mari sau in caz de complicatii ca torsiuna, ruptura, hemoragia, infectia sau malignizarea cu diseminare. "emnele si simptomele intalnite in patologia tumorala ovariana sunt% durerea, tulburarile de ciclu menstrual, tulburarile digestive, cresterea de volum a abdomenului si tulburarile urinare. 2urerea poate fi de intensitate mica, descrisa de pacienta ca o senzatie de 4ena, de greutate sau de presiune localizata in abdomenul inferior, sau intensa, violenta, cu debut brusc, fiind sugestiva pentru o complicatie acuta ca torsiunea completa in caz de tumora ovariana cu pedicul lung si ingust, situatie in care durerea este de cauza ischemica si este urmata de stare de soc. In situatia torsiunii incomplete cu hemoragie intrachistica datorate blocarii intoarcerii venoase, durerea este de intensitate moderata, in sacade, colicativa. In cazul rupturii tumorii ovariene clinica este de abdomen acut chirurgical si soc hemoragic. In mod particular, in situatia rupturii unui chist dermoid se va instala peritonita chimica. Tulburarile de ciclu menstrual pe care le putem intalni in tumorile ovariene sunt metroragia, care apare in 30, din cazuri, si amenoreea secundara. !etroragia se datoreaza, fie unei hiperestrogenemii relative, fie unei productii crescute de estrogeni detreminata de stimularea tesutului ovarian vecin tumorii sau de distrofia unor foliculi. In caz de tumori ovariene estrogenosecretante apar% menometroragii la femeia adulta, feminizare precoce si metroragii prepubertar, refeminizare si metroragii in menopauza. 5menoreea poate fi mai frecvent consecinta distructiei corticalei ovariene prin crestere tumorala sau mai rar secundara unei tumori secretante de androgeni, situatie in care se insoteste si de defeminizare si virilizare progresiva. Tulburarile digestive sunt relativ frecvent intalnite in patologia tumorala ovariana si sunt reprezentate in principal de balonare postprandiala cu senzatie de plenitudine, flatulenta, tulburari dispeptice, inapetenta si constipatie. 2aca tumora ovariana e-ercita compresie rectosigmoidiana atunci apare un sindrom subocluziv, iar in caz de invazie tumorala si metastazare un sindrom ocluziv. 1resterea de volum a abdomenului este particulara pentru tumorile ovariene mari; chistadenomul mucinos si seros. 5tunci cand aceasta crestere se instaleaza brusc devine sugestiva pentru malignizarea unei tumori ovariene. 2e asemenea, apare si in caz de ascita carcinomatoasa. Tulburarile urinare care insotesc tumorile ovariene se datoareaza compresiei tumorale sau invaziei tumorale% pola3iurie, retentie de urina, tenesme vezicale, hematurie. 6-amenul ginecologic ' e-amen cu valve si tact vaginal sau tact rectal la pacientele virgo ' evidentiaza in cazul tumorilor ovariene o masa ane-iala, dar orice ovar palpabil prepubertar sau in menopauza este considerat tumoral. 6-amenul ginecologic va aprecia% sediul, dimensiunea, conturul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea si bilateralitatea tumorii ovariene. Tumora poate fi localizata in pelvis, laterouterin7 in fundul de sac 2ouglas7 anteuterin avand sant de demarcatie fata de uter #mobilizarea uterului nu antreneaza si tumora$, sau poate evolua intraabdominal. 1onturul tumorii ovariene poate fi ovalar regulat, policiclic sau neregulat, iar consistenta poate fi chistica de cele mai multe ori, solida, ferma sau inegala. "e constata sensibilitate la palpare in caz de% hemoragie intrachistica, necroza, compresie torsiune de ane-a sau invazie. 6lementele clinice care sugereaza malignitatea tumorii ovariene la e-amenul ginecologic sunt% tumora fi-a, aderenta, suprafata neregulata, consistenta inegala, metastaze la nivelul fundului de sac 2ouglas. 8a e-amenul clinic general pe aparate si sisteme se vor decela modificari patologice doar in anumite forme particulare de tumori ovariene. (ubertatea precoce sau refeminizarea apar in tumorile ovariene estrogenosecretante, iar hirsutismul in tumorile

androgenosecretante. 9evarsatul pleural este intalnit in sindromul 2emon ' !eigs #tumora ovariana solida benigna : ascita : hidrotora- drept$ si in stadiile avansate de tumori ovariene maligne. 6-amenul clinic al abdomenului evidentiaza doar tumori ovariene ce au depasit micul bazin; tumora poate fi mobila cand este de dimensiuni medii sau fi-a atunci cand este mare sau giganta, in general nedureroasa, cu matitatea cu conve-itatea in sus. In cancerul ovarian, e-amenul abdomenului poate decela% carcinomatoza peritoneala, metastaze hepatice si7 sau ascita. 5scita se prezinta ca distensie abdominala, cu matitatea cu concavitatea in sus, deplasabila pe flancuri, cu semnul ;valului< pozitiv, iar atunci cand este masiva poate masca chiar o tumora mare de ovar, situatie in care se intalneste semnul ;bulgarului de gheata<. 1... Investigatii imagistice, de laborator si invazive (rincipala invesigatie imagistica este reprezentata de ecografie. 5ceasta confirma prezenta unei formatiuni tumorale ovariene palpabile sau a uneia care a scapat e-aminarii clinice datorita dimensiunii reduse. 8a ecografie se vor descrie urmatoarele caractere tumorale% localizare, marime, contur, aspectul peretelui, consistenta interna. 6valuarea ecografica a tumorii ovariene se va face tinindu&se seama de conte-tul clinic si de varste pacientei. 6cografia transvaginala este de electie pentru tumorile limitate la pelvis, avind o rezolutie superioara ecografiei abdominale pentru detectia tumorilor ovariene mici si medii. 6-aminarea 2oppler color aduce informatii suplimentare legate de natura tumorii #benigna sau maligna$ si de complicatiile posibile #torsiune, ruptura cu hemoragie$. In situatia in care nu poate fi realizata ecografia sau aceasta nu este concludenta se vor efectua computer tomografie sau rezonanta magnetica nucleara. 9adiografia pulmonara simpla se efectueaza in stadiile avansate de cancer ovarian pentru depistarea metastazelor pulmonare si la tumorile ovariene solide pentru decelarea pleureziei #sindron 2emon ' !eigs$. !ar3erii tumorali sunt proteine specifice care sunt produse de celulele tumorale sau de organism ca raspuns la aparitia celulelor tumorale, dar in practica clinica si anumiti hormoni secretati de celulele tumorale sunt considerati mar3eri tumorali. In cazul tumorilor ovariene, mar3erii tumorali sunt doar orientativi in stabilirea diagnosticului, ei sunt in special utilizati in urmarirea postterapie. !ar3erul tumoral pemtru tumorile epiteliale nonmucinoase este 15 1.+, iar pentru tumorile epiteliale mucinoase 15 19 ' 9 si 165. In cazul tumorilor ovariene cu celule germinale h1) si =>( sunt utilizati ca mar3eri tumorali, iar particular pentru disgerminom 82? ' ul. !ar3erii tumorali pentru tumorile derivate din cordoanele se-uale si mezenchim sunt inhibina 5, @ si anumiti hormoni steroizi. Investigatiile invazive la care se poate apela in cadrul algoritmului diagnostic al tumorilor ovariene sunt biopsia de endometru, paracenteza si toracocenteza. In situatia unei tumori ovariene ce este insotita de menometroragii la femeia de varsta fertila sau de metroragii la menopauza se recomanda efectuarea biopsiei de endometru. 5ceasta se realizeaza cu sonda (ipelle sau prin cureta4 uterin biopsic, histeroscopia sub flulichidian fiind contraindicata daca se suspicioneaza un adenocarcinom de endometrudatorita riscului de diseminare. (aracenteza este indicata la pacientele cu ascita dar fara tumora pelvina deceleta clinic sau imagistic la care se suspicioneaza totusi un cancer ovarian. Insa in situatia in care tumora ovariana este evidenta si asociaza ascita, se evita paracenteza, deoarece diagnosticul citologic este nespecific si e-ista riscul de aparitie ulterioara de metastaze de perete abdominal la locul de punctie. In cazul in care tumora de ovar asociaza pleurezie se indica practicarea toracocentezei in vederea diagnosticului diferential citologic, cunoscut fiind faptul ca revarsatul pleural poate insoti o tumora ovariana solida benigna sau un cancer de ovar.

1.3. 2iagnosticul diferential 2iagnosticul diferential al tumorilor ovariene se face cu% tumora e-tragenitala pevlina sau abdominala, cu tumora genitala e-traovariana, cu alta formatiune ane-iala neovariana, cu o formatiune ovariana netumorala #tabel nr. .$. Tumora e-tragenitala pelvina7 abdominala & & & Tumora genitala e-traovariana >ormatiune ane-iala neovariana & & glob vezical, cancer vezical, diverticul vezical, chist de uraca, abces perivezical, rinichi ectopic pelvin cancer rectosigmoidian, cancer de cec, diverticulita sigmoidiana, abces periapendicular, chist epiploic, tbc tumori abdominale% digestive, hepatice, pancreatice, renale, retroperitoneale, limfoame uter gravid, uter malformat, fibrom uterin subseros chist paratubar, hidrosalpin-, ane-ita tumorala cronica, abces tuboovarian, ane-ita tbc, sarcina ectopica tubara chist functional #chist folicular, corp galben chistizat, chisturi multiple luteinice$ endometriom ovarian ovare micropolichistice

>ormatiune ovariana netumorala

& & &

Tabel nr. . 2iagnosticul diferential al tumorilor ovariene 2iagnosticul diferential intre tumora ovariana benigna si cea maligna este imposibil clinic in stadiile maligne incipiente si ecografic doar orientativ. 5u fost propuse si sunt utilizate doua teste de apreciere a riscului de cancer in caz de tumora ovariana. "corul 9 !5 #risc of ovarian malignancA algorithm$ reprezinta estimarea riscului de cancer ovarian la femeile cu masa pelvina e-primat printr&un scor numeric calculat pe baza unui test cantitativ seric ce combina doi mar3eri tumorali, 15 1.B si ?6B, cu statusul menopauzal. "pecificitatea acestui test este de 7+,. Cn alt test pentru estimarea acestui risc este /51. 5cesta calculeaza un scor numeric combinind + mar3eri serici #15 1.+, transtiretina, apolipoproteina 51, D. ' microglobulina si transferina$ cu statusul menopausal. Totusi, datele recente din literatura de specialitate nu confirma o contributie semnificativa a acestor teste pentru diagnosticul cancerului ovarian comparativ cu metodele imagistice.

.. Tumorile epiteliale ovariene #tumori epiteliale comune$ Tumorile epiteliale comune deriva din epiteliul de suprafata al ovarului, astfel transformarea tumorala poate sa reproduca diversele tipuri de epiteliu mEllerian% tubar, endometrial, endocervical. 5cestea reprezinta aproape 70, din totalitatea tumorilor ovariene si 90, din cancerele de ovar. 1aracteristic apar la femeia intre .0 si *0 de ani, iar cele mai frecvente tipuri histologice sunt tumori seroase sau mucinoase. 1lasificarea histologica utilizata este cea propusa de !" #tabel nr. .$. B

Tumora seroasa Tumora mucinoasa Tumora endometrioida Tumora mezonefroida #cu celule clare$ Tumora @renner 1ancer epitelial nediferentiat 1arcinosarcomul, tumori mezodermale mi-te Tabel nr. . 1lasificarea histologica !" a tumorilor epiteliale comune 1a o particularitate, tumorile ovariene epiteliale prezinta si o forma histopatologica intermediara intre forma benigna si cea maligna si anume tumora borderline, descrisa la toate subtipurile de tumori epiteliale, si care de regula nu reprezinta o forma de tranzitie intre tumora benigna si cea maligna. "e considera ca 10 ' 1+, dintre tumorile epiteliale sunt tumori borderline. 5ceste tumori prezinta caracteristici histologice si citologice de malignitate ' stratificarea celulelor epiteliale, mitoze frecvente, atipii celulare si nucleare & dar fara invazie in stroma. 1u toate acestea ele pot duce la deces prin boala metastatica. 5stfel, stadializarea tumorilor borderline se face ca in cancerul de ovar, desi evolutia lor naturala este diferita de cea a cancerului invaziv prin progresiunea si metastazarea lor lenta. "pre deosebire de celelalte tipuri histocolice de cancer ovarian, pentru cancerul epitelial au fost stabiliti o serie de factori de risc #tabel nr. 3$. 5pro-imativ 10, dintre femeile cu cancer ovarian epitelial au o predispozitie genetica, in antecedentele heredocolaterale ale acestora intalnindu&se cancer de san sau de ovar. 9estul de 90, au factori de risc relationati de teoria ovulatiei neintrerupte pe perioade lungi, care se e-plica prin traumatizarea epiteliului de suprafata al ovarului prin e-punerea la lichidul folicular cu concentratie crescuta de estrogeni. 5stfel factorii de protectie in cancerul ovarian epitelial sunt% multiparitatea, alaptarea, utilizarea indelungata de contraceptive orale combinate. Fuliparitatea !enarha timpurie !enopauza tardiva 9asa alba 1resterea duratei de viata 9ezidenta in 5merica de nord si nordul 6uropei 5ntecedente heredocolaterale Tabel nr. 3 >actorii de risc pentru cancerul ovarian epitelial In urma cercetarilor genetice, s&a constatat ca mai mult de 90, dintre cancerele ovariene epiteliale ereditare se datoreaza unor mutatii ale genelor @9151 si @915.. 5stfel, femeile care au rude de gradul I sau II cu cancer ovarian sau cancer de san ar trebui supuse unui screening genetic. !utatiile genei @9151 determina un risc crescut de dezvoltare atat al cancerului de san #B+&G+,$ cat si al cancerului ovarian epitelial #.0&B+,$, cele ale genei @915. au un risc mai scazut pentru neoplazia mamara #30&+0,$ si cea ovariana #10&.0,$. 5ceste gene se transmit autosomal dominant, dar au penetrare variabila, parind astfel sa sara peste generatii. Testarea genetica pentru cancerul ovarian epitelial are ca scop identificarea femeilor cu mutatii ale genelor @9151 si @915., permitind astfel efectuarea de interventii chirurgicale profilactice.

..1. Tumori seroase ..1.1. 1histadenomul seros 1histadenomul seros este cea mai frecventa tumora chistica benigna de ovar constituind .+ , din tumorile ovariene benigne. !a4oritatea apar intre .0 si +0 de ani cu o varsta medie de B0 ani. 1histadenomul seros este o tumora chistica, in 1+, din cazuri bilaterala, de dimensiuni medii #+ ' 1+ cm$, uniloculara de regula, cu suprafata neteda sau in cazul formelor rare multiloculare policiclica, de culoare alb ' cenusie, cu suprafata interna neteda sau in .0, cu prelungiri papilare fibroase, continutul este un lichid serocitrin. 8a microscopie epiteliul ce delimiteaza cavitatea chistului este cubic, similar epiteliului ovarian de suprafata sau columnar ca al trompei uterine, dar se pot intalni si celule ciliate si secretorii; proiectiile papilare sunt alcatuite dintr&un singur strat celular, iar in stroma epiteliala se pot intalni micocalcificari denumite psamoame. ..1... 1histadenofibromul 1histadenofibromul, tumora benigna mai rara, este o varietate de chistadenom seros in care e-ista o proliferare con4unctiva importanta. 5re aceeasi distributie de varsta. 6ste o tumora unilaterala, partial chistica si partial solida, pe sectiune aparind multiloculara cu zone solide determinate de prelungiri papilare ferme. ..1.3. Tumora seroasa bordeline Tumora seroasa borderline reprezinta apro-imativ 10, dintre cancerele epiteliale de ovar, este bilaterala in 3+, din cazuri, metastazarea se intalneste la .+ ' B+, dintre paciente la nivelul peritoneului, epiploonului si seroaselor organelor pelvine si abdominale. 2iseminarea hematogena este neobisnuita, la fel si ca si e-tensia tumorala in afara cavitatii peritoneale, cea ganglionara este rara. !acroscopic pot fi asemanatoare atat cu forma benigna cat si cu forma maligna. (rognosticul este foarte bun cu o rata de supravietuire la + ani pentru toate stadiile de 90 &100,. ..1.B. 1arcinomul seros 1arcinomul seros este cea mai frecventa tumora maligna de ovar, reprezentind +0, dintre acestea, cel mai comun tip histologic fiind chistadenocarcinomul papilifer. In momentul diagnosticului este bilaterala si diseminata. Tumora are dimensiuni medii, este chistica & boselata, friabila, cu consistenta moale, cu perete cu grosimea inegala, cu continut lichidian tulbure sau hemoragic, cu multiple proiectii papilare la interior si pe suprfata e-terna care de regula este aderenta la organele vecine. (roiectiile papilare e-terne si interne a4ung sa aiba aspect conopidiform in stadiile avansate. 8a microscopie, la tumorile bine diferentiate se observa structuri papilare ce cresc in spatiile chistice si pe suprafata tumorii precum si psamoame, iar la tumorile slab diferentiate, epiteliul formeaza straturi solide cu multiple atipii celulare si nucleare. .... Tumori mucinoase ....1. 1histadenomul mucinos 1histadenomul mucinos este o tumora benigna chistica de ovar ce constituie .0, dintre tumorile ovariene benigne #a doua ca frecventa dupa chiadenomul seros$. 5re aceeasi distributie de varsta ca si chistadenomul seros, dar este doar in 3, din cazuri bilaterala.

!alignizeaza mult mai rar decat tumora seroasa, iar probabilitatea aparitiei unei tumori similare in ovarul contralateral este e-trem de redusa. 1histadenomul mucinos este o tumora de dimensiuni mari #H .0 cm$ si chiar gigantice uneori, cu suprafata e-terna neteda, de culoare alb ' cenusie, rar cu contur policiclic, cu consistenta chistica, pe sectiune multiloculara cu septuri subtiri si cu continut vascos, mucoid translucid galbui sau brun. 8a microscopie se constata un epiteliu unistratificat columnar secretor similar cu cel endocervical sau de tip gastro ' intestinal. ...... Tumora mucinoasa borderline Tumora mucinoasa borderline este mai putin frecventa decit forma seroasa. 1+, prezinta e-tensie e-traovariana. !acroscopic nu se poate face diferentierea fata de tumora mucinoasa benigna sau maligna. 2e obicei este o tumora de dimensiuni mari, multiloculara, unilaterala. >orma avansata asociaza pseudomi-omul peritoneal #pseudomi-oma peritonei$ care reprezinta acumularea de material gelatinos liber in cavitatea peritoneala. 5cesta apare secundar diseminarii in cavitatea peritoneala a celulelor secretante de mucus prin microfisuri sau rupturi ale capsulei tumorale. 2ar, pseudomi-omul peritoneal poate sa apara si ca metastaza a unui carcinom mucinos gastro ' inestinal sau apendicular care se prezinta cu o leziune primara mica si care asociaza metastaze tumorale ovariene bilaterale mari, in acesta situatie locul de origine al pseudomi-omului este dificil de stabilit. (rognosticul este foarte bun cu o rata de supravietuire la + ani de 9G,, e-ceptind formele cu pseudomi-om care sunt letale in G0, din cazuri ....3. 1arcinomul mucinos 1arcinomul mucinos reprezinta 10, dintre tumorile maligne de ovar. >ata de carcinomul sseros este mai rar bilateral, doar in 1+, din cazuri si este o tumora de dimensiumi mari, 1+ ' 30 cm. "tadiul in care este diagnosticat de regula este ca la carcinomul seros cel de metasazare. 1arcinomul mucinos este o tumora multiloculara,cu contur policiclic, cu consistenta mi-ta, solida si chistica, ce contine un lichid foarte vascos in spatiile chistice. >orma bine diferentiata este constituita din cel mult 3 straturi epiteliale avind o productie importanta de mucina si prezentind doar neregularitati subtile in conturul glandelor, fara alte semne de invazie stromala. >orma moderat diferentiata prezinta invazie stromala evidenta, glande aglomerate si atipii nucleare, iar forma slab diferentiata se caracterizeaza prin celule dezorganizate aglomerate intr&o stroma densa. ..3. Tumora endometrioida Tumora endometrioida este o tumora cu celule transitionale provenind din metaplazia epiteliului ovarian de suprafata catre un tip celular asemanator cu cel endometrial. 9eprezinta +, din totalul tumorilor ovariene si 1+, din cancerele ovariene. Tumora endometrioida benigna este o tumora chistica cu dimensiuni mici, in medie + cm, bilaterala in 30, din cazuri, uniloculara in general, cu continut vascos ciocolatiu. 8a microscopie se constata epiteliu columnar unistratificat asemanator celui endometrial, dar care spre deosebire de cel din endometrioza ovariana nu prezinta modificari ciclice hormonale. 5ceasta tumora se poate dezvolta si la menopauza. Tumora endometrioida maligna este un carcinom endometrioid si in 30, din cazuri este bilaterala. 8a o treime dintre paciente se deceleaza endometrioza localizata in acelasi ovar sau oriunde in pelvis, iar la .0, dintre cazuri este sincron adenocarcinomul de

endometru. 1u cat tumora este mai putin diferentiata cu atat devine mai predominanta stuctura glandulara cu consistenta solida. >orma borderline este foarte rar intalnita. ..B. Tumora mezonefroida #cu celule clare$ Tumora mezonefroida sau tumora cu celule clare este in general o tumora maligna, un carcinom cu agresivitate mare, reprezentind +, din cancerele ovariene. >orma benigna, foarte rara este chistadenofirbomul cu celule clare. 1arcinomul mezonefroid este in 1+, din cazuri bilateral si in .+, asociaza endometrioza. !icroscopic se constata celule epiteliale asezate in straturi separate de septuri con4unctive fine, cu o citoplasma clara, bogata in glicogen. ..+. Tumora @renner Tumora @renner reprezinta ., din tumorile ovariene si este o tumora cu celule tranzitionale deoarece isi are originea in epiteliul ovarian de suprafata ce a suferit o transformare metaplastica intr&un tesut ce se aseamana cu uroteliul. 5pare intre 30 si 70 de ani, avind o varsta medie de +0 de ani. 6a poate sa fie sincrona cu un chistadenom mucinos. In general este o tumora benigna si in unele cazuri este prezent sindromul 2amon ' !eigs. Tumora @renner este o tumora cu dimensiuni mici pana la mari, solida, de regula unilaterala, de culoare alb 'gri sau galbuie, ce apare pe sectiune usor lobulata. 8a microscopie se constata tesut fibros abundent in care se gasesc cuiburi de celule epiteliale scuamoase care prezinta nuclei in ;boaba de cafea<. Cneori se poate observa luteinizarea stromei tumorale, situatie care determina un e-ces de estrogeni avind ca rezultat menometroragia si hiperplazia de endometru. >orma borderline este rara, la fel si tumora @renner maligna, care apare ca o tumora unilaterala cu dimensiuni de 10 ' 30 cm.

3. Tumori cu celule germinale Tumorile cu celule germinale reprezinta 1+ ' .0, din totalitatea tumorilor ovariene si +, din tumorile maligne de ovar. 5cestea se dezvolta din elementele germinale ale ovarului. 6le apar caracteristic la adolescente si fetite, fiind raspunzatoare in proportie de 90, de totalitatea tumorilor ovariene prepubertare si de *0, dintre tumorile ovariene la femeia I .0 ani. 1lasificarea histologica utilizata este cea propusa de !" #tabel nr. B$. Teratom% & imatur & matur #chist dermoid$ & teratom monodermic #struma ovarii, carcinoid etc$ 2isgerminom Tumora de sinus endodermal 1arcinom embrionar 1oriocarcinom (oliembriom Tumori mi-te G

)onadoblastom Tabel nr. B 1lasificarea !" a tumorilor cu celule germinale 3.1. Teratomul% chistul dermoid, teratomul monodermic si teratomul imatur 1histul dermoid este un teratom matur si reprezinta 90, dintre teratoame si *0, dintre tumorile benigne de ovar si se dezvolta din cele trei straturi germinale% ectoderm, mesoderm si endoderm. 1el mai frecvent apare la .0 ' 30 ani, dar se poate intalni si in copilarie sau in menopauza. 6ste o tumora ovariana benigna, in 10, din cazuri bilaterala, cu crestere lenta, dimensiuni medii #+ ' 10 cm$, de forma rotund ' ovalara, cu suprafata neteda de culoare alb ' gri, de regula uniloculara, ce contine stucturi tisulare adulte% sebum, par, cartila4, os, dinte. >oarte rar se poate transforma malign dupa B0 ani si atunci cel mai frecvent este un carcinom cu celule scuamoase. 6cografia, principalul element imagistic diagnostic, prezinta citeva aspecte caracteristice date de continutul de sebum, par si alte structuri cu ecogenitate crescuta. 2e asemenea, ecografia permite si verificarea structurii ovarului contralateral. "truma ovarii si carcinoidul, tumori rare de ovar, sunt o subgrupa de teratoame mature chistice si reprezinta I 3, si respectiv I +, dintre teratoame, 6le sunt formate e-clusiv sau predominant dintr&un singur tip de tesut inalt specializat, au dimensiuni medii si suprafata neteda cu contur regulat sau policiclic. In general sunt benigne dar se pot maligniza intr&un procent I +,. "truma ovarii contine tesut matur tiroidian, pe sectiune evidentiindu&se coloid gelatinos rosu ' maroniu. Cneori se insoteste de cresterea in dimensiuni a glandei tiroide si +, dintre paciente prezinta semne si simptome de tireoto-icoza. 2esi malignizarea este rara, 30, dintre cazuri au metastaze in momentul diagnosticului. 1arcinoidul se dezvolta din celule argentofile similare celor din tesutul gastrointestinal sau bronsic. 2e cele mai multe ori, se comporta ca o tumora hormonosecretanta si elibereaza serotonina, bradi3inina si alte peptide direct in circulatia sistemica fara inactivare prin pasa4 hepatic determinind la dimensiuni de H B cm sindromul carcinoid #episoade de flush facial, diaree, bronhospasm$. Teratomul imatur reprezinta .0, din tumorile maligne cu celule germinale si este compus din tesut derivat din cele trei straturi germinale ca si chistul dermoid. Tumora este in general unilaterala, dar 10, dintre paciente au in ovarul contralateral un teratom matur. 6ste o tumora de dimensiuni mari #10 ' 30 cm$, rotunda sau lobulata, cu consistenta mi-ta ' solida si chistica ' cu capsula frecvent strapunsa determinind invazie locala si aderente, datorita carora se va complica mult mai rar prin torsiune fata de teratomul matur. (e sectiune este roz ' maronie si are continut solid cu spatii chistice; zonele solide corespund elementelor imature de cartila4 si7 sau os iar zonele chistice contin lichid seros7 mucinos, sebum si par. 2iagnosticul histopatologic e-temporaneu este dificil, acesta punindu&se pe tesutul fi-at in parafina. Tesutul neuroectodermal predomina in elementele imature, iar gradingul tumorii se face in functie de cantitatea acestuia in 3 grade. 3... 2isgerminomul 2isgerminomul reprezinta +0, dintre tumorile maligne cu celule germinale; ca o particularitate s&a constatat ca este cel mai frecvent cancer ovarian diagnosticat in cursul sarcinii, dar se apreciaza ca aceasta reprezinta o coincidenta legata de varsta medie de aparitie #.0 ani$ si nu de starea de gestatie. (oate sa apara si la fetite, manifestindu&se cu pubertate precoce sau amenoree primara. +, din disgerminoame apar la indivizi cu fenotip feminin si cariotip anormal #sd. Turner, sd. Jlinefelter, sd. "KAer$ prin transformarea maligna a

gonadoblastoamelor frecvent intalite in gonadele acestora. 2isgerminomul este frecvent bilateral #.0,$, dar numai +0, dintre tumori sunt macroscopic vizibile in ovarul contralateral. Tumora are dimensiuni mari, este solida, lobulata, de culoare roz ' maronie si histologic este identica cu seminomul. Intotdeanuna se insoteste de valori serice crescute de lactat dehidrogenaza #82?$, care reprezinta mar3erul tumoral utilizat in diagnostic, urmarire postterapie si pentru depistarea recurentelor. In + ' 10, din cazuri contine sincitiotrofoblast, astfel determinind niveluri serice crescute de h1), utilizat si el ca mar3er tumoral. 2isgerminomul este tumora cu prognosticul cel mai bun dintre tumorile maligne cu celule germinale, fiind foarte sensibil la chimio& si radioterapie. 5stfel, supravietuirea la + ani este de 9+, pentru stadiul I si de G+ ' 90, pentru stadiul II ' I/. 3.3. Tumora de sinus endodermal Tumora de sinus endodermal sau tumora de sac vitelin, reprezinta .0, dintre tumorile maligne cu celule germinale, fiind cea mai agresiva dintre acestea, si 1, dintre toate cancerele ovariene. treime sunt diagnosticate in premenarha si ma4oitatea I 30 ani, poate fi decelata si la femeia gravida. 6ste unilaterala, iar atunci cind este intalnita si in ovarul contralateral reprezinta o metastaza care a aparut dupa ce s&a produs diseminarea peritoneala. Tumora are dimensiuni mari, este solida si friabila, de culoare galbena, cu focare de hemoragie si necroza pe sectiune, cu capsula rupta. (atognomonic, la e-amenul histopatologic, apar corpii "chiller ' 2uval. (roduce =>(, mar3er tumoral util in algoritmul diagnostic, in urmarirea postterapie si in depistarea recurentelor. (rognosticul este rezervat, pacientele diagnosticate L stadiul II avind o rata de supravietuie la . ani de doar 10,. 3.B. 1arcinomul embrionar 1arcinomul embrionar este o tumora rara, reprezentind I +, din tumorile cu celule germinale, si malignitate mare. 6ste tumora cu celule germinale care apare cel mai devreme, varsta medie in momentul diagnosticului fiind de 1B ani. 1arcinomul embrionar este o tumora de dimensiuni mari, cu continut mi-t, friabila, de culoare gri cu focare de hemoragie si necroza pe sectine. 1aracteristic secreta h1) si in 7+, din cazuri =>(. 8a fetite determina pubertate precoce si la femeia menstuata menometroragii. 3.+. 1oriocarcinomul 1oriocarcinomul este o tumora cu celule germinale rara, ce produce niveluri serice crescute de h1), acestea determinind manifestarile clinice #pubertate precoce sau menometroragii$. In general apare prepubertar, dar si la femeia de varsta fertila, cand diagnosticul diferential cu coriocarcinomul gestational se face prin e-cluderea unei sarcini intra ' sau e-trauterine sau prin detectarea la e-amenul histopatologic si a altor tipuri de celule germinale, aceasta impunindu&se deoarece prognosticul tumorii nongestationale este mai prost. 1oriocarcinomul este o tumora mare, unilaterala, cu consistenta solida, cu zone necrotico ' hemoragice, care contine citotrofoblast si sincitiotrofoblast.

B. Tumori derivate din cordoanele se-uale si mezenchim Tumorile derivate din cordoanele se-uale si mezenchim sunt o grupa heterogena de tumori rare, reprezentind +, dintre toate tumorile ovariene, avind potential hormonosecretant. 90, dintre tumorile ovariene hormonosecretante apartin acestei grupe de tumori, iar manifestarile clinice in aceste cazuri sunt determinate de e-cesul de estrogeni sau androgeni.

10

5ceste tumori se dezvolta din celulele cordoanelor se-uale si din celulele mezenchimale ale ovarului embrionar; ele au fost clasificate de !" in patru grupe #tabel nr. +$; 70, dintre ele sunt tumori cu celule granulose. 1elulele granuloase si "ertoli deriva din cordoanele se-uale, deci din epiteliul celomic, iar celulele tecale, celulele 8eAdig si fibroblastii deriva din mezenchim. "troma ovariana primitiva are ambivalenta se-uala, astfel tumorile derivate din acest tesut vor avea fie comportament masculin #celulel "ertoli sau 8eAdig$ fie comportement feminin #celulele granuloase sau tecale$, desi e-ista si tumori mi-te. Tumora cu celule granuloase #70,$ si tecale% & tumora cu celule granuloase% tipul adult si tipul 4uvenil & grupa tecom ' fibrom% tecom, fibrom7 fibrosarcom, tumora stromala sclerozanta Tumora cu celule "ertoli ' 8eAding #androblastomul$% bine, intermediar si slab diferentiate )inandroblastom Tumori neclasificate Tabel nr. + 1lasificarea !" a tumorilor derivate din cordoanele se-uale si mezenchim 5ceste tumori sunt caracterizate de o crestere lenta si de un potential scazut de malignizare, dar in situatia recurentelor raspunsul la terapie este modest. 5fecteaza femeile de toate varstele, de la prepubertate la menopauza. Fu s&au decelat factori de risc specifici si nici factori ereditari, dar s&a constatat ca aceste tumori se dezvolta in asociere cu alte tulburari ereditare% boala llier #tumori benigne deformante ale cartila4elor$ si sindromul (eutz ' Meghers #polipoza digestiva$. B.1. Tumori cu celule granulose si tecale B.1.1. Tumora cu celule granuloase tip adult 5ceasta tumora reprezinta 9+, dintre tumorile cu celule gramuloase. !a4oritatea sunt diagnosticate dupa 30 ani, varsta medie de aparitie fiind de +. ani. 6ste o tumora maligna cu grad scazut si crestere lenta. Tumora cu celule granuloase tip adult este o tumora de dimensiuni medii sau mari, cu contur policiclic, cu continut mi-t #solid si chistic$ cu zone intens hemoragice, relativ friabila, cu suprafata edematiata, aderenta la organele vecine. !icroscopic caracteristici sunt nucleii palizi in forma de ;boaba de cafea< si corpii 1all ' 6-ner. 5ceasta tumora este estrogenosecretanta si de obicei manifestarile clinice principale sunt menometroragia sau sangerarile in menopauza. 2e asemenea datorita e-cesului de estrogeni se poate intilni si hiperplazia sau adenocarcinomul de endometru. Totusi la unele paciente singurele semne si simptome sesizate sunt datorate prezentei tumorii sau complicatiilor acesteia. Inhibina 5, @ si estradiolul sunt mar3erii tumorali ai tumorii cu celule granuloase tip adult. Inhibinele sunt cele mai utilizate in urmarirea postterapie deoarece cresterea lor incepe cu cateva luni inainte ca tumora sa fie clinic aparenta, dar nu sunt folosite ca mar3eri diagnostici pentru ca limitele valorilor normale sunt foarte largi. In ceea ce priveste estradiolul acesta nu poate fi util in supravegherea postterapie la femeia la care s&a conservat functia de reproducere. 11

(rognosticul acestei tumori este foarte bun. In momentul diagnosticului 9+, dintre tumori sunt unilaterale si G+, au stadiul I iar rata de supravietuire la + ani in aceste cazuri este de 90,, de asemenea timpul mediu de recurenta este lung, * ani. B.1... Tumora cu celule granuloase tip 4uvenil 5ceasta este o tumora rara, reprezentind +, dintre tumorile cu celule granuloase. 6a apare in special la fetite si adolescente, +0, din cazuri fiind diagnosticate prepubertar, cu o varsta medie de 1B ani. Totusi poate fi intalnita la orice varsta e-istind cazuri la nou ' nascut si la femeia in decada a 7ea. 5pectul macroscopic este similar cu forma adulta, dar microscopic se diferentiaza in principal prin nucleii rotunzi si hipercromatici. Tumora cu celule granuloase tip 4uvenil determina nivele crescute circulante de estrogeni, progesteron si testosteron, suprimind astfel secretia de gonadotropine. !anifestarile clinice variaza de la pubertate precoce, amenoree secundara, virilizare sau doar semne si simptome datorate formatiunii tumorale si complicatiilor acesteia. !ar3erii tumorali folositi in monitorizarea postterapie sunt, la fel ca si la forma adulta, inhibinele. 9+, dintre tumorile cu celule granuloase tip 4uvenil sunt stadiul I si localizate unilateral in momentul depistarii, iar supravietuirea al + ani este de 9+,. 2ar prognosticul este mai prost decit al formei adulte, fiind un cancer mai agresiv in stadiile II ' I/ si avind un timp mediu de recurenta de numai 3 ani. B.1.3. Tecomul Tecomul este o tumora benigna reprezentind ., dintre tumorile ovariene, care afecteaza in special femeile la menopauza si care se intalneste rar sub varsta de 3+ ani. 5ceasta tumora poate avea dimensiuni mici sau medii, este cel mai frecvent unilaterala, are o suprafata neteda, de culoare galbena, cu consistenta solida, pe sectiune este lobulata si poate contine si arii chistice. Tecomul este una din tumorile cele mai active hormonal si produce de obicei estrogeni, caz in care principalele manifestari clinice sunt metroragiile, aceste paciente asociind frecvent hiperplazie sau adenocarcinom de endometru. Totusi e-ista si tecom inactiv hormonal sau androgenosecretant. (rognosticul este foarte bun, deoarece rezectia chirurgicala este curativa si malignizarea cu diseminare e e-trem de rara. B.1.B. >ibromul >ibromul, ca si tecomul, este o tumora benigna de ovar, dar spre deosebire de acesta e inactiva hormonal. 5fecteaza toate grupele de varsta, preponderent femeile intre B0 si *0 de ani si doar intr&un procent mai mic de 10, femeile sub 30 de ani. 2imensiunile fibromului pot fi mici sau mari # H .0 cm$, are contur policiclic, este de consistenta solida, foarte ferma si pe sectiune apare multinodular de culoare ab ' roz cu zone de denerescenta edematoasa si necroza aseptica. Tabloul clinic este nespecific, dar in mod particular intalnim sindromul 2emon ' !eigs atunci cand firbomul asociaza ascita si revarsat pleural drept.

1.

B... Tumora cu celule "ertoli ' 8eAdig Tumora cu celule "ertoli ' 8eAdig reprezinta + ' 10, din tumorile derivate din cordoanele se-uale si mezenchim si I 0,+, din totalitatea tumorilor ovariene. /arsta medie de aparitie este .+ ani, dar poate fi intalnita si prepubertar sau la menopauza. In 1+ ' .0, dintre cazuri este maligna. Tumora este de dimensiunii medii, de culoare galben ' bruna, suprafata regulata, cu consistenta solida, mi-ta sau chistica, pe suprafata interna poate sa prezinte formatiuni polipoide. !icroscopic tumora este similara epiteliului si stromei testiculare. 2in punct de vedere histologic se descriu + tipuri de diferentiere, de acestea depinzind si prognosticul tumorii. 5ceasta tumora produce de regula steroizi se-uali, de cele mai multe ori androgeni, totusi virilizarea este intalnita numai in +0, dintre cazuri; dintre care doar 30, vor prezenta virilizare franca. 5stfel, tabloul clinic prezinta% oligomenoree urmata de amenoree, hirsutism, atrofie mamara, ingrasarea vocii, hipertrofie clitoridiana. (ot apare si menoragii sau menometroragii secundare estrogenilor produsi de celulele "ertoli sau prin conversia periferica a androgenilor.

+. (rincipii de tratament in tumorile ovariene +.1. Tratamentul tumorilor ovariene benigne Tratamentul tumorii ovariene benigne este reprezentat de e-tirparea chirurgicala a acesteia. 8a femeia tanara, in functie de dorinta de procreere si de dimensiunea tumorii, se va practica tumorectomie #chistectomie$ sau ane-ectomie unilaterala. Interventia chirurgicala se poate efectua perlaparoscopic, prin minilaparotomie sau prin laparotomie, obligatorie fiind inspectia atenta a ovarului contralateral precum si e-amenul anatomopatologic e-temporaneu. 8a femeia de peste B0 de ani in cazul unei tumori benigne de ovar se va practica histerectomie totala cu ane-ectomie bilaterala. +... Tratamentul tumorilor ovariene maligne "tadializarea cancerului de ovar "tadializarea #tabel nr. *$ reprezinta o etapa esentiala pentru tratamentul cancerului de ovar, de corectitudinea acesteia depinzind managementul terapeutic si prognosticul pacientei. "tadializarea se face prin laparotomie e-ploratorie conform urmatorului protocol% & recoltarea de lichid de ascita pentru e-amen citologic sau, in absenta ascitei, lava4 peritoneal cu +0 ' 100 ml ser fiziologic la nivelul pelvisului, in spatiile parietocolice si infradiafradmatic & e-aminarea atenta a tuturor suprafetelor peritoneala, a intestinelor si a celorlalte viscere in vederea depistarii metastazelor peritoneale & biopsie din tumora ovariana pentru efectuarea e-amenului anatomopatologic e-temporaneu & daca tumora este limitata la pelvis% ane-ectomie bilaterala cu histerectomie totala, sau ane-ectomie unilaterala daca tumora este limitata la un ovar si pacienta doreste prezervarea fertilitatii omentectomie infracolica 13

&

biopsia tuturor zonelor suspecte si a aderentelor evaluarea si biosia ganglionilor biopsierea fundului de sac 2ouglas, a peretior pelvini drept si stang si a spatiilor parietocolice peria4 sau biopsie diafragmatica dreapta apendicectomie, in special la tumorile mucinoase in situatia de tumora e-tinsa, invadanta si7sau carcinomatoza peritoneala% citoreductie pana la tumora reziduala N 1 cm "tadiul I5% & "tadiul I@% & "tadiul I1% & tumora limitata la ovar, fara ascita, cu capsula intacta, fara tumora pe suprafata e-terna tumora limitata la ambele ovare, fara ascita, cu capsula intacta, fara tumora pe suprafata e-terna tumora limitata la unul7 ambele ovare, cu ascita sau lava4 peritoneal pozitiv si7 sau caplsula rupta si sau tumora pe suprafata e-terna

"tadiul I Tumora limitata la ovar

"tadiul II "tadiul II5% Tumora uni7 bilaterala cu & e-tensie si7 sau metastaze la uter si7 sau trompe e-tensie pelvina "tadiul II@% & e-tensie la celelalte tesuturi pevine "tadiul II1% & stadiul II5 sau II@ dar cu ascita sau lava4 peritoneal pozitiv si7 sau caplsula rupta si sau tumora pe suprafata e-terna "tadiul III Tumora uni7 bilaterala cu implante peritoneale in afara pelvisului sau adenopatie retroperitoneala7 inghinala sau metastaze hepatice superficiale "tadiul I/ !etastaze la distanta Tabel nr. * "tadializarea >I) "tadiul III5% & implante peritoneale dovedite histologic "tadiul III@% & implante peritoneale N . cm "tadiul III1% & implante peritoneale H . cm sau adenopatie retroperitoneala7 inghinala include revarsat pleural pozitiv, metastaze parenchimatoase hepatice a cancerului de ovar &

1aile de diseminare ale cancerului de ovar sunt% insamantarea peritoneala si e-tinderea din aproape in aproape, diseminarea limfatica, diseminarea hematogena. Insamantarea peritoneala directa este calea principala de diseminare. data ce celulele tumorale au depasit capsula se vor implanta oriunde la nivelul peritoneului, zonele preferentiale fiind cele de staza pe traseul de circulatie al lichidului peritoneal, si anume% fundul de sac 2ouglas, firidele parietocolice, hemidiafragmul drept, sacurile herniare si

1B

epiploonul. "tructurile frecvent invadate prin e-tinderea din aproape in aproape dupa penetrarea capsulei de catre celulele tumorale sunt% peritoneul pelvin si colonul sigmoid. 2iseminarea limfatica se realizeaza pe calea limfaticelor ligamentelor largi si a celor infundibulopelvice catre ganglionii pelvini si aortici. )anglionii retroperitoneali mai pot fi invadati pe calea limfaticelor peritoneale, iar cei mediastinali prin limfaticele diafragmatice. 5scita apare prin obstructia limfaticelor peritoneala, prezenta ei favorizind diseminarea peritoneala. 2atorita pasa4ului transdiafragmatic al lichidului de ascita, cel mai des prin hemidiafragmul drept catre cavitatea pleurala dreapta, si7 sau datorita pasa4ului transdiafragmatic al celulelor maligne cu implantare consecutiva la nivelul pleurei, apare pleurezia dreapta. 2iseminarea hematogena este mai rar intalnita la cancerul de ovar si foarte rar in cazul tipului epitelial. (lamanul si ficatul sunt cel mai frecvant afectate, iar sistemul nervos central si sistemul osos mai rar. (rincipalele metode de tratament in cancerul ovarian sunt% chirurgia, chimioterapia si radioterapia. Tratamentul chirurgical este prima linie terapeutica in cancerul ovarian, putind fi singur curativ in stadiile incipiente. (entru stadiile mai avansate acesta permite diagnosticul stadial si o citoreductie optimala. !anagementul terapeutic al cancerului de ovar trebiue sa aiba in vedere varsta si dorinta de procreere a pacientei precum si stadializarea si tipul histologic al tumorii. 8a femeile care si&au incheiat planificarea familiala si la cele la menopauza se practica histerectomie totala cu ane-ectomie bilaterala si procedura completa de stadializare. "tadiile I5 si I@ bine diferentiate nu necesita terapie ad4uvanta, in celelalte situatii se practica postoperator chimio ' si7 sau radioterapie ad4uvanta. In cazul femeilor tinere si7 sau care nu si&au incheiat planificarea familiala cu cancer de ovar in stadiul I5 si diferentiere inalta se poate aplica chirurgia conservatoare, ca unic tratament, e-ceptie facand pacientele cu tumora de sinus endodermal care indiferent de stadiu vor urma chimioterapie. 1hirurgia conservatoare presupune ane-ectomie unilaterala. In acesta situatie nu se mai recomanda biopsia ovarului contralateral decat in preznta unei anomalii macroscopice. 2aca tumora in stadiul I5 este slab diferentiata, atunci chirurgia conservatoare este urmata obligatoriu de chimioterapie. 5ceste paciente vor fi supravegheate atent postterapie pentru depistarea recurentelor sau a metastazelor. In cancerele ovariene stadiul III si I/ se practica chirurgia de citoreductie optimala, deoarece indepartarea maselor tumorale va ameliora calitatea vietii pacientei prin reducerea consecintelor metabolice ale tumorii si prin cresterea capacitatii de a&si mentine statusul nutritional, avind ca efect o chimiotoleranta superioara. In plus, citoreductia optimala permite o penetrare mai buna a agentilor chimioterapici si scaderea riscului de aparitie a focarelor chimiorezistente. 2eoarece chirurgia de citoreductie optimala poate avea morbiditate considerabila #durata medie a interventiei 3,+ ore, pierdere medie de sange 1.00 ml, rata complicatiilor ma4ore .0,, mortalitate intraoperatorie 1,+,$, in cazul pacientelor cu conditie biologica precara #ascita voluminoasa, malnutritie severa, hipoproteinemie, pierdere ponderala mare, varsta H 7+ ani, afectiuni medicale severe$ este preferabil ca citoreductia sa se incerce dupa chimioterapie neoad4uvanta. In cazurile la care nu s&a putut realiza citoreductia corespunzatoare optimala se poate indica dupa cateva cure de chimioterapie o citoreductie de interval. 2aca diagnosticul de cancer ovarian s&a pus de abia dupa e-amenul anatomopatologic, atunci se recomanda reinterventia chirurgicala in vederea efectuarii stadializarii corecte. 8aparotomia sau laparoscopia second ' loo3 se recomanda dupa efecturea chimioterapiei ad4uvante in stadiile III si I/ si in stadiille I si II cu semne de evolurie clinica,

1+

imagistica sau mar3eri tumorali pozitivi. 5ceasta permite% determinarea bolii reziduale, citoreductie secundara in cazul recidivelor si stabilirea planului terapeutic de urmat. 1himioterapia ad4uvanta reprezinta tratamentul standard aplicat dupa chirurgia primara pentru cancerul ovarian cu e-tensie dincolo de pelvis #stadiul III, I/$ si cel in stadii mai precoce dar cu risc de recidiva crescut # stadiul I5 si I@ slab diferentiat, stadiul I1 si II indiferent de diferentiere$. "copul chimioterapii este vindecarea sau otinerea unui intreval cat mai lung fara recidiva. 2iverse clase de agenti citostatici s&au dovedit eficiente in cancerul de ovar, iar drogurile cele mai folosite sunt cele pe baza de platina #cisplatin, carboplatin$. 9egimurile de chimioterapie sunt variate si nu sunt general acceptete. 1aile de administrare ale citostaticelor sunt% sistemica si intraperitoneala, (entru administrarea sistemica este preferata polichimioterapia monochimioterapiei. (remizele pentru chimioterapia intraperitoneala sunt% calea principala de diseminare a cancerului ovarian #insamantarea peritoneala directa$ si posibilitatea de a realiza concentratii locale mari de citostatic. 6ficienta ma-ima se obtine la pacientele cu sindrom aderential minim si boala reziduala microscopica sau I + mm. In cazul in care chirurgia primara este contraindicata, se va administra chimioterapie neoad4uvanta dupa diagnostic histologic biopsic sau diagnostic citologic prin paracenteza sau toracocenteza. Tehnicile de iradiere includ iradierea e-terna si pe cea intraperitoneala. Insa pe masura ce chimioterapia postoperatorie si&a dovedit eficienta utilizarea radioterapiei s&a redus. 5stfel aplicabilitatea radioterapiei se rezuma in general la tratamentul ad4uvant al disgerminomului si ca terapie de paliatie in formele de cancer ovarian depasite chirurgical.

@ibliografie selectiva 1. Oilliams )AnecologA ed. bA Mohn . "chorge ' !c )raK ?ill !edical & .00G .. 2anforthPs bstetrics and )AnecologA ' Tenth 6dition ' 9. )ibbs, @. Jarlan, 5. ?aneA, I. FAgaard ' Oolters JluKer78ippincot Oilliams Q Oil3ins ' .00G 3. @oo3 des 61! ' 8aurent Jarilla ' Tumorile ovariene ' 0avier 2effieu- ' pag. +9G& *00 & 6ditia in limba 9omana ' 6ditura !edicala Cniversitara Iuliu ?atieganu, 1lu4 Fapoca ' .011 B. 5M11 1ancer "taging !anual ' "eventh 6dition& pag. B.1&B30 ' .010 & I"@F% 97G&0& 3G7&GGBB0&0

1*