PATOLOGIA MAMARA BENIGNA SI MALIGNA Aspecte anatomice Mamelele (Mammae) sau sanii sunt doua organe glandulare, asezate

simetric in regiunea toracica anterioara. In sarcina si alaptare se dezvolta mult datorita secretiei lactate care constituie alimentul esential al nou-nascutului si sugarului. Dependente hormonal, ele nu prezinta diferente sexuale in copilarie ; se dezvolta progresiv incepand cu pubertatea, atingand dezvoltarea completa in decursul vietii sexuale. a menopauza mamelele se atrofiaza. !orma. Mamela poate avea forma de hemisfera sau de con turtit, situate cu baza pe peretele toracic, iar in centrul fetei convexe prezinta o proeminenta rotun"ita detinata suptului, numita mamelon. #ceasta forma hemisferica este in general mai accentuata inspre medial si in "os. Dimensiuni. Mamelele masoara la femeia adulta, in perioada de activitate sexuala aproximativ $% cm in sens transversal, $& cm in sens vertical si ' cm in sens sagital. #ceste dimensiuni sunt insa supuse unor mari variatii individuale ; ele cresc in sarcina si in alaptare si prezinta diferente in functie de varsta, rasa, constitutie sau stare de nutritie. !igura nr $. #natomia sanului. (lan sagital 1. Perete toracic 2. Muschii pectorali 3. Lobulul mamar 4. Mamelonul 5. Areola mamara 6. Duct galactofor 7. esut a!ipos ". egument

)reutatea unei mamele variaza in raport cu varsta si starea fiziologica a femeii. #stfel, la femeia adulta care nu alapteaza are aproximativ %&& g, iar la femeia care alapteaza are circa '&&g. *neori intre mamele pot exista diferente evidente de volum si greutate intre cele doua mamele, dar mici diferente exista in mod normal. +onsistenta mamelei este ferma, rezistenta si elastica la femeile tinere, nulipare, ea scazand prin alaptare. a

femeile cu sarcini si alaptari multiple, consistenta sanilor devine moale, elastica si cu timpul flasca. ,ituatie. ,anul este situat in regiunea toracica parietala, simetric de o parte si de alta a regiunii sternale si este limitat superior de coasta a III-a, inferior de coasta a -I-a sau a -II-a, medial de marginea sternului iar lateral de linia axilara anterioara. In profunzime se intinde pana la fascia pectoralului mare. ,tructura. Mamela este constituita din trei elemente esentiale. tegumentul la suprafata, corpul mamelei sub tegument si o masa de tesut con"unctivo-adipos in "urul corpului mamelei, care se divide intr-un strat premamar si un strat retromamar. $. Invelisul cutanat este subtire, fin, neted si mobil./l prezinta doua zone . zona periferica, constituita din tegument obisnuit si zona centrala sau aria papilara, constituita din areola si papila mamara(mamelonul). #reola mamara este o regiune circulara, cu un diametru de %,'-0 cm si roza la virgine si nulipare si cu ' cm diametru si usor bruna la multipare. +uloarea variaza si in raport cu culoarea restului tegumentelor. a suprafata areolei se gasesc $&-$' glande sebacee foarte dezvoltate numite tuberculii Morgagni. #cestia isi maresc volumul in sarcina si primesc numele de tuberculii Montgomer1. (apila mamara, sau mamelonul, este o proeminenta cilindrica sau conica, rotun"ita, situata in centrul areolei si avand aceeasi culoare cu aceasta. (apila are o suprafata neregulata, pe al carui varf se deschid $'-%' de ducte lactifere prin mici orificii. 2egumentul ariei areolare are anexat un muschi pielos, neted. #cesta are urmatoarea actiune.comprima papila la baza, o face mai rigida si o proiecteaza inainte, pentru a usura suptul. /l contracta ritmic si ductele lactifere, expulzand laptele, dar se poate contracta si spastic, oprind curgerea laptelui. %. ,tratul celulo-adipos premamar sau anterior este mai gros la periferia mamelei si se subtiaza progresiv spre centru, unde dispare pentru a permite contactul intre mamelon si corpul mamelei. In acest strat se gasesc vasele sanguine, limfatice si nervii corpului mamelei. #cest strat este impartit de niste tracturi con"unctive lamelare in mai multe lo"i complet delimitate, dar care comunica cu lo"ile similare din stratul retromamar. 0. +orpul mamelei este o formatiune discoidala, alba-galbui, ingrosata central si mai subtire la periferie. #re o fata anterioara, o fata posterioara si o circumferinta. !ata anterioara este convexa si foarte neregulata, strabatuta de creste neregulate, care delimiteaza fosele in care se gaseste grasime mamara. (e aceste creste se prind ligamentele suspensoare ale mamelei sau ligamentele lui +ooper. !ata posterioara a corpului mamelei este plana sau usor concava, in contact cu grasimea retromamara. +orpul mamelei este constituit din doua portiuni distincte. o portiune periferica mai moale, vascularizata, friabila, rosiatica, alcatuita in special de tesut glandular si o portiune centrala, albicioasa, mai densa si mai rezistenta constituita din ductele excretoare ale glandei. !igura nr %. #natomia sanului. (lan frontal

3. ,tratul celulo-adipos retromamar este subtire, continand o cantitate variabila de grasime. /l confera mobilitatea sanului fata de peretele toracic. +orpul mamelei poate fi descris in doua situatii . in repaus sau in graviditate si alaptare. +orpul mamelei la femeia adulta in repaus este constituit din stroma si din parenchim.,troma, formata din tesut con"unctivo-adipos cuprinde in interiorul ei structurile parenchimatoase. (arenchimul mamar sau glanda mamara se compune din $&-%& de glande elementare sau lobi ( obi glandulae mammariae). obii sunt separati intrei ei de tesut con"unctiv dens si o mare cantitate de tesut adipos. a randul lor, lobii sunt divizati prin septuri con"unctive fine in lobuli. obii au o forma piramidala, cu varful

la papila si baza spre periferie. !iecare lobul prezinta o singura glanda tubulo-acinoasa foarte ramificata, din care produsul de secretie se colecteaza intr-un canal colector principal denumit ductul lactifer (Ductus lactiferus) sau canalul galactofor. Ductele nu se anastomozeaza intre ele, astfel incat varful papilei este ciuruit de acesti pori (#rea cribrosa). Ductul lactifer strange secretiile din numeroase ducte interlobulare, iar acestea, la randul lor, din ductele intralobulare. ,troma corpului mamelei este de tip con"unctivo-adipos, strabatut de numeroase vase sangvine si limfatice, nervi si o bogata retea capilara. Mamelele sunt organe hormonodependente, cu o activitate strans legata de modificarile tipice ale ciclului menstrual. #stfel, in perioada menstruatiei canaliculele intralobulare se contracta. In faza proliferativa ele se largesc din nou, sugerand starea de pregatire continua in vederea gestatiei si a lactatiei. In situatiile de graviditate si alaptare grasimea pre si retromamara dispare aproape complet, reaparand odata cu incetarea alaptarii. -ascularizatia si inervatia mamelei. #rterele provin din toracica interna, din toracica laterala, toracica suprema si intercostalele posterioare a II-a, a III-a si a I--a. 4amurile mamare ale acestora formeaza o retea superficiala in tesutul gras premamar si o retea periacinoasa. -enele pornesc din reteaua periacinoasa, a"ung in reteaua superficiala (foarte vizibila in timpul lactatiei), denumita reteaua 5aller. De aici venele se varsa fie in vena axilara, fie in toracica interna, fie in venele superficiale ale gatului si ale peretelui anterior al abdomenului. imfaticele mamelei a"ung in limfonodurile axilare, subclaviculare si toracice interne. 6ervii provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramurile toracice ale plexului brahial si din nervii intercostali II, III si I-. /xista si o inervatie simpatica asigurata de fibre ce sosesc pe traiectul arterelor. ,ecretia glandelor este insa in principal reglata pe cale hormonala. Dezvoltarea si fiziologia san l i In cursul vietii intrauterine, sanul se formeaza din ectoderm. a nastere, canalele galactofore si acinii glandulari sunt incomplet formati, structura acestora finalizandu-se partial odata cu menarha si total pe parcursul primei sarcini. #stfel, sub actiunea estrogenului si progesteronului, la momentul menarhei are loc extinderea si dezvoltarea retelei de canale galactofore si a lobulilor mamari. (e parcursul perioadei fertile ductele galactofore si acinii se gasesc impreuna sub un control strict hormonal, asigurat de hormonii ovarieni si de prolactina. De altfel, ma"oritatea leziunilor mamare benigne sau maligne au ca localizare de debut structura de demarcatie acino-tubulara. +elulele epiteliale ductale mamare prolifereaza in faza luteala a ciclului menstrual cand nivelurile de progesteron si estrogen sunt crescute, suferind apoi un proces de moarte celulara programata la finalul acestei faze, cand

titrurile acestor hormoni scad in sange. #cest efect se defasoara sub controlul receptorilor estrogenici si se asociaza cu o crestere a continutului hidric in matricea extracelulara, efect resimtit ca tensiune mamara insotita de usoara crestere in dimensiuni a sanilor inainte de menstruatie. a menopauza, odata cu incetarea productiei de estrogen, lobulii mamari involueaza si tesutul mamar colagenic este inlocuit de tesut gras. Patologia mamara /valuarea oricarei formatiuni mamare are la baza 0 elemente principale (triplul test). examenul clinic, examenul imagistic si examenul biopsic. #ceasta deoarece simplul examen clinic al unei mase solide mamare nu poate evidentia malignitatea acesteia. E!amen l clinic al san l i /xamenul clinic va debuta cu o anamneza amanuntita ce va evidentia eventuale acuze subiective ale pacientei (tensiune, "ena, durere) insotite de localizarea acestora, modificari ale formei, profilului sau ale tegumentului sanilor. (acienta poate acuza scurgeri mamelonare spontane sau in urma exprimarii mameloanelor. ,e vor obtine informatii de asemenea despre. varsta, istoricul menstrual, antecedente obstetricale, utilizarea contraceptivelor, eventuale afectiuni din trecut ale sanilor si tratamentul acestora, conditii de munca, tratamente urmate, droguri, precum si antecedente familiale, in special de sfera mamara. /xamenul fizic se va efectua cu pacienta in sezut sau in picioare si va debuta cu inspectia sanilor, unde se vor observa eventuale asimetrii, retractii, tumefactii, zone de hipervascularizatie, ulceratii sau alte modificari ale tegumentelor. (entru palpare, membrele superioare sunt lasate pe langa corp, apoi ridicate pe solduri, apoi, la nevoie ridicate deasupra capului si la ceafa. !igura nr 0. (ozitii de efectuare a examenului clinic mamar (exemple)

,e palpeaza sistematic cadranele sanilor, apoi axilele, regiunile supraclaviculare si laterocervicale. +u mainile lasate pe langa corp se pot examina corect forma sanilor, a

areolelor si mameloanelor, precum si a regiunilor supraclaviculare si laterocervicale. (rin ridicarea mainilor in sus (sau pe solduri), se pot examina portiunile laterale ale sanilor si axilele. Modificarile tegumentare precum plisarea sau deprimarea pielii devin mai evidente daca femeia isi ridica mainile deasupra capului . In pozitia cu mainile la ceafa se pun in tensiune muschii pectorali, la care se poate verifica astfel daca adera o formatiune depistata. !igura nr. 3. /xamenul fizic al sanului

(rin exprimarea mamelonara se verifica secretia mamara, care apare in mod normal sub forma de colostru de la sfarsitul primului trimestru de sarcina. ,ecretia lactata propriu-zisa se instaleaza la %-' zile de la nastere, dar poate aparea si dupa avorturi in luni mari. #ceasta poate fi albicioasa, opalescenta, galbuie, clara sau uneori grialbastruie. ,ecretiile sau scurgerile mamelonare pot exista si spontan sau la exprimarea sanului in afara sarcinii acest fenomen purtand denumirea de galactoree. In tabelul de mai "os se pot identifica principalele cauze de galactoree. 2abel $. +auze de galactoree #ituatii fi$iologice %14&' #arcina si lau$ie #timularea sanului

Procese neopla$ice %1"&' A!enom hipofi$ar % prolactinom' (arcinom bronsic A!enocarcinom renal Limfom (raniofaringiom Mola hi!atiforma )ipernefrom umori mi*te secretante !e # ) si prolactina A!enom cu celule clare Disfunctii hipotalamo+hipofi$are %, 1-&' (raniofaringiom si alte tumori #arcoi!o$a uberculo$a #chistosomia$a #clero$a multipla #in!rom !e sa turceasca goala .oli sistemice %,1-&' )ipotiroi!ie /nsuficienta renala cronica .oala cushing Acromegalie

Anti!epresi0e si an*iolitice Antihipertensi0e Antipsihotice /nhibitori !e receptori histaminici )2 )ormoni Alte me!icamente1 amfetamine2 aneste$ice2 arginina2 canabis2 isonia$i!a2 metocloprami!ul2 aci! 0alproic Plante1 anason2 fenicul2chimen2$meura /ritatii !e perete toracic %,1-&' )aine iritante sau prea stramte Dermatite atopice )erpes $oster Arsuri (hirurgia sanului (hirurgia sau trumatismele coloanei 0ertebrale umori ale coloanei 0ertebrale 3sofagite 4eflu* esofagian

/!iopatic %35&' )iperprolactinemia Me!icamente si plante %2-&' 3uprolactinemia ,curgerile mamelonare sanghinolente sau serosanghinolente sunt cu siguranta patologice. #cestea sunt de obicei unilaterale, provin dintr-un singur duct galactofor si sunt produse de papiloame benigne intraductale sau de cancere. 7rice scurgere sau secretie patologica mamara trebuie evaluata prin prelevarea unei probe pe o lama de microscop, fixare cu alcool 8'9 si trimitere la examen anatomopatologic. ,ecretii mamelonare se pot intalni si in cazul ectaziilor ductale sau abceselor mamare cronice, dar acestea provin din mai multe canale galactofore, pot fi divers colorate, iar in cazul ectaziilor ductale sunt de obicei bilaterale.

Investigatiile paraclinice

Investigatiile imagistice reprezinta prima cale paraclinica de urmat in studiul unei formatiuni mamare, dar si in cazul unui screening eficient pentru depistarea neoplasmului mamar. In $88: in ,*# a fost implementat un sistem unitar de raportare a leziunilor mamare denumit ;reast Imaging and 4eporting Data ,1stem (;I4#D,), ale carui elemente sunt detaliate in tabelul urmator. 2abel %. +lasificarea ;I4#D,. -. 5ecesit6 e0aluare imagistica a!itionala %inci!ente suplimentare mamografice2 ecografie mamara etc' 1. 5egati0a %nimic nu sugerea$a pre$enta unui proces malign' 2. Mo!ificare tipic benigna %negati06 pentru cancer' 3. Mo!ificare probabil benigna %probabilitatea !e cancer este , 5&'. #e recoman!a urmarire la un inter0al scurt %4+6 luni' 4. Le$iune suspecta %probabilitatea !e cancer este intre 5& si 75&'. .iopsia trebuie luata in consi!erare 5. Le$iune foarte suspecta %probabilitatea !e cancer este 8 75&'. rebuie luate m6surile necesare %biopsie2 e*ci$ie chirurgicala etc' 6. Le$iune !o0e!ita ca maligna %biopsie in antece!ente'. Mamografia este principala metoda paraclinica de depistare a cancerului de san, in numeroase tari fiind o metoda eficienta de screening pentru intreaga populatie feminina de peste 3& de ani. !igura nr '. Imagini mamografice

Mamografia se poate efectua doar pentru screening, sau pentru studiul si diagnosticarea corecta a unei formatiuni depistate anterior.

!igura nr <. (ozitionarea pacientei pentru mamografie

In functie de structura acinilor si de densitatea stromei con"unctive invecinate sanul poate prezenta o imagine de ansamblu diferita sub aspect mamografic; astfel, el poate aparea ca o imagine mamografica densa, nodulara sau mixta Ecografia permite diferentierea formatiunilor chistice de formatiunile solide, oferind totodata detalii cu privire la caracterul potential malign al formatiunilor studiate. E!amen l citologic al secretiei mamelonare necesita experienta din partea citologului, precizia diagnostica putand depasi :&9 din totalul cancerelor ce asociaza =mamela sangeranda> Biopsia "e san se efectueaza dupa identificarea unei mase suspecte imagistic prin doua metode, in functie de gradul de suspiciune de malignitate a tumorii, dar si de consistenta tumorii. #stfel, in cazul chisturilor cu continut lichidian, se practica biopsia cu ac fin, prin care se aspira lichidul din chist, care se trimite apoi la analiza. In cazul formatiunilor solide se practica biopsia cu ac cu trocar, substanta ce se acumuleaza in acesta fiind trimisa de asemenea, la analiza anatomopatologica. Infectiile san l i Infectiile sanului pot fi puerperale (in cursul sarcinii si perioadei de lactatie) sau nonpuerperale Infectiile p erperale sunt de obicei stafilococice, caracterizate de un eritem cald, indurat, difuz, insotit de semne de infectie sistemica. febra, mialgii, leucocitoza. #ceste infectii pot evolua spre abces mamar si se trateaza cu antibiotice. !emeile care alapteaza vor continua sa mulga sanul afectat pana la vindecarea acestuia, fara a oferi laptele rezultat copilului, pentru a nu pierde secretia lactata. Mameloanele cu leziuni sau escoriatii se vor trata cu lotiuni pe baza de lanolina.

Infectiile nonp erperale sunt reprezentate in special de abcesul mamar, care poate fi periferic sau subareolar. #bcesele periferice au punct de plecare tegumentar, de obicei stafilococic. 2ratamentul de electie este drena"ul local si antibioterapie asociata. #bcesele subareolare provin din ductele galactofore, ce determina traiecte fistuloase interductale, care se pot trata doar prin excizia intregii regiuni a ductului subareolar si a sinusului sau sub control antibiotic. /ctazia ductala se manifesta prin obturarea canalelor galactofore ca urmare a unor procese inflamatorii periductale ce survin in regiunea mamelonara. +analele se umplu astfel cu un lichid vascos, divers colorat, ducand la dilatatia canalelor galactofore. (acienta prezinta senzatii de arsura, "ena sau chiar durere la acest nivel. #$istele mamare Denumite si distrofie fibrochistica, mastopatie fibrochistica sau mastoza, acestea provin din metaplazia apocrina a acinilor lobulari mamari. 2ransformarile fibrochistice sunt des intalnite la femeile intre 0' ? '& de ani, cu incidenta maxima la premenopauza, cand se pot depista chiar si la <&9 din femei. Diagnosticul se pune prin examen clinic, urmat de confirmare ecografica sau mamografica, pentru excluderea leziunilor suspect maligne. !igura nr @. !ibrochist mamar vizualizat mamografic

+lasificarea ecografica imparte aceste leziuni in 0 categorii. simple, complicate si complexe. !ibrochistele simple nu necesita un tratament special, dar poate fi necesara aspirarea continutului lor daca acestea sunt dureroase. In cazul in care reapar, vor trebui excizate si trimise la examen anatomopatologic. +ele dureroase pot fi tratate cu derivati progesteronici administrati oral sau percutan. +histurile complicate au un aspect ecografic mixt, cu zone lichide si condensari. #ceste chisturi vor fi aspirate sau excizate si trimise la examen anatomopatologic. Masele chistice complexe prezinta septuri sau alte mase intrachistice la evaluarea ecografica. #cestea pot reprezenta un papilom, dar un neoplasm nu poate fi exclus. #stfel, aceste formatiuni vor fi excizate complet si trimise la examen anatomopatologic. %i&roa"enom l mamar !ibroadenomul mamar este cea mai frecventa tumora benigna mamara. Diagnosticat cel mai des la femeia tanara, acesta poate fi unic sau multiplu, mono sau bilateral. 6u

isi modifica volumul in functie de perioadele menstruale, dar creste mult pe parcursul sarcinii. !igura nr :. Imagini ecografice de fibroadenom mamar

a palpare se prezinta ca o tumora aparent sferica, solida, mobila, bine delimitata. a adolescente poate a"unge la dimensiuni importante, iar dupa menopauza involueaza. 5istologic, fibroadenomul este compus din glande neregulate incon"urate de tesut con"unctiv, ambele de aspect benign. +onduita in cazul unui fibroadenom cu triplu test concordant este expectativa si monitorizarea acestuia, insa daca formatiunea creste rapid, chiar daca aparent este benigna, se recomanda excizia acesteia si examen histopatologic. *neori fibroadenoamele maligne cu crestere rapida pot degenera sarcomatos sau pot fi confundate cu tumori (h1lloides benigne, care pot evolua spre malignizare. T mora P$'lloi"es 2umora (h1lodes este similara histologic cu fibroadenomul, avand aceeasi componenta, dar celulele sale stromale pot fi uneori monoclonale si neoplazice. #ceste tumori se clasifica in benigne, intermediare si maligne, in functie de gradul de atipie celulara al componentei stromale, de numarul de diviziuni mitotice, de caracteristicile marginilor tumorii si de numarul sau de celule stromale. 2umorile (h1lloides maligne pot metastaza la distanta, organul de electie fiind plamanul. 4adiografiile de torace si +2 pot identifica si stadializa tumorile maligne. #ceste formatiuni rar metastazeaza in ganglionii limfatici, deci excizia doar a ganglionului santinela este de obicei suficienta. 2ratamentul este reprezentat de excizia larga a tumorii, cu o margine de siguranta de minim $ cm, chiar daca aceasta semnifica excizia aproape intregului san. De mentionat ca dimensiunea medie a unei asemenea tumori la prezentarea la medic este de aproximativ ' cm. 4ata de recurenta locala variaza de la aproximativ :9 in cazul tumorilor benigne pana la 0<9 in cazul celor maligne.

#AN#ER(L DE SAN %actori "e risc %actori "e risc care tin "e gaz"a -arsta 4iscul de aparitie al cancerului mamar creste odata cu varsta (riscul de cancer mamar creste de @ ori intre varsta de %' si '& de ani) #ntecedente familiale #ntecedentele familiale de cancer mamar la o ruda de gradul I dubleaza riscul de cancer mamar comparativ cu populatia generala. 2otusi, numai aproximativ $&9 din toate cazurile de cancer mamar apar ca rezultat al unei predispozitii genetice. Mutatia genei ;4+# $ este prezenta in aproximativ 0&9 din cazurile de cancer mamar aparut la varsta sub 0& de ani. #ntecedente personale fiziologice Menarha precoce Menopauza tardiva -arsta inaintata la prima nastere #ntecedente personale patologice +ancer mamar in antecedente (risc de %-3 ori mai mare decat populatia generala de a dezvolta un al doilea cancer mamar in sanul tratat conservator sau in sanul contralateral). eziune mamara benigna cu risc %actori "e risc e!ogeni #dministrarea indelungata de contraceptive orale 2ratamentul hormonal de substitutie in menopauza /xpunerea prelungita la radiatii ionizante (in special radioterapia la nivelul regiunii toracice in copilarie sau adolescenta pentru limfom) /xpunerea prelungita la radiatii electro-magnetice #limentatia bogata in grasimi si dulciuri fine 6ivelul socio-economic ridicat %actori "e protectie A Menarha (prima menstruatie din viata unei femei) tardiva (B$' ani); A #laptarea naturala la san mai mult de un an; A #ctivitatea fizica Risc l relativ "eterminat "e e!istenta nor factori "e risc pentr cancer l mamar este rmator l) RIS#(L RELATI* Istoric familial "e cancer mamar

4ude de gradul I $,: 4ude de gradul I cu cancer mamar la premenopauzC 0,& 4ude de gradul I cu cancer mamar la postmenopauzC $,' 4ude de gradul I cu cancere mamare bilaterale 8,& 4ude de gradul I cu cancer mamar bilateral la postmenopauzC 3,&-',3 Istoric menstr al +varsta in ani, Menarha (prima menstruatie) Dnaintea vErstei de $$ ani $,@-0,3 Menarha dupC vErsta de $@ ani &,0 Menopauza inaintea varstei de 3' de ani &,'-&,@ Diagnostic l si Screening- l in cancer l "e san Diagnosticul unui cancer de san este aproape imposibil in fazele initiale in lipsa oricareia dintre metodele de screening actuale, deoarece daca se admite ca evolutia naturala completa a unui cancer de san este de aproximativ $% ani, pe parcursul primilor < ani neoplazia este absolut =muta> semiologic. #bia dupa aceasta perioada leziunea este suficient de mare pentru fi identificata mamografic sau palpator. Teste screening pentr cancer l "e san (entru depistarea cancerului de san se folosesc diferite teste. *nele teste screening sunt apreciate pentru ca li s-a demonstrat utilitatea atat in descoperirea cancerului de san in stadiile precoce, cat si in scaderea mortalitatii prin acest tip de cancer. #lte teste sunt utilizate deoarece s-au dovedit a fi utile in depistarea cancerului de san la anumite persoane, cu toate ca, prin studiile clinice nu s-a putut demonstra o scadere a mortalitatii prin cancer in urma utilizarii acestora. In prezent testele de screening se afla in studiu, pentru a depista care dintre ele au cele mai mici riscuri si cele mai mari beneficii. ,tudiile clinice care cerceteaza testele screening pentru cancerul de san, au ca scop depistarea cat mai precoce a cancerului de san si scaderea mortalitatii datorata acestei afectiuni. In anumite tipuri de cancer, depistarea si tratarea in stadiile precoce poate determina imbunatatirea sanselor de supravietuire. +el mai frecvent se folosesc trei teste screening pentru depistarea cancerului de san. - a toe!aminarea sanilor. prin aceasta metoda femeia isi examineaza singura prin inspectie si palpator saniisi regiunea axilara pentru a depista prezenta oricarei umflaturi sau a altei formatiuni neobisnuite;

!igura nr 8. #utoexaminarea sanilor - e!amen l clinic al sanilor. prin aceasta metoda medicul sau alt personal specializat, examineaza clinic sanii; medicul va examina cu atentie sanii si regiunile axilare, pentru a depista prezenta oricarei formatiuni neobisnuite; - mamografia. prin aceasta metoda pot fi depistate formatiunile tumorale care sunt prea mici pentru a fi depistate la examenul clinic; eficienta acestei metode in a depista cancerul de san depinde de dimensiunea tumorii, de densitatea tesutului glandei mamare si de indemanarea medicului radiolog. !igura nr $&. Imagini mamografice

!igura nr $$. (rocentul de femei care au efectuat mamografia de screening anuala in ,*#, in %&&: - %&$&

In cazul in care in urma efectuarii acestor teste se depisteaza o formatiune neobisnuita, se recomanda efectuarea unei ecografii mamare pentru detalii mai precise. +u toate acestea, ecografia nu este folosita in mod curent in screeningul cancerului de san. #lte teste de screening pentru cancerul de san sunt in prezent investigate in studii clinice. 4ezonanta magnetica nucleara (4M6) ,tudiile clinice care investigheaza utilitatea efectuarii 4M6-ului la femeile cu risc genetic de a dezvolta cancer de san a aratat ca aceasta este o metoda mult mai sensibila in depistarea tumorilor sanului decat mamografia. 4M6-ul este folosit pentru elucidarea si luarea unor masuri terapeutice, pentru formatiunea gasita in urma autoexaminarii sanului sau a examenului clinic realizat de medic. De asemenea, 4M6-ul poate diferentia tumora maligna de un tesut cicatricial la nivelul sanului. #arcinom l in sit (rincipala componenta controlata hormonal a sanului este tesutul epitelial acinar si ductal. #cesta prezinta insa un grad ridicat de legaturi paracrine cu stroma invecinata. 7 stimulare importanta a acestui epiteliu va genera in prima faza o acumulare de secretie intraacinara cu dilatarea acinului si transformarea sa fibrochistica. #ceste modificari se petrec in special la nivelul acinului lobular si al capetelor terminale ale ductelor galactofore. (roliferarea tesutului epitelial unistratificat cu ingrosarea acestuia prin aparitia mai multor straturi celulare defineste $iperplazia " ctala sau lo& lara, dupa caz. +ontinuarea proliferarii acestor celule va conduce spre o aglomerare celulara

localizata unde vor aparea si primele celule cu nuclei atipici. #ceasta imagine histologica este descrisa ca $iperplazie " ctala atipica sau $iperplazie acinara atipica, in functie de localizarea proliferarii celulare. (e masura ce numarul acinilor sau al ductelor afectate creste, structura rezultata poate fi definita ca si carcinom lo& lar in sit sau carcinom " ctal in sit . In general femeile cu hiperplazie simpla ductala sau acinara prezinta un risc relativ de cancer mamar de $,', iar cele cu hiperplazie ductala sau acinara atipica de 3,'. #ceste denumiri traditionale sunt progresiv inlocuite cu un sistem standardizat de scoruri ce reflecta riscul relativ de dezvoltare a unui neoplasm mamar. #stfel, a fost propus un sistem de denumire bazat pe celulele de origine, extindere si grad de risc ale leziunii ce cuprind termenii de neoplazie intraepiteliala " ctala +DIN, si neoplazie intraepiteliala lo& lara +LIN,. #arcinom l lo& lar in sit nu este asociat cu nicio imagine patologica mamografica si nu poate fi descoperit decat accidental; din aceasta cauza, el nu este inca privit ca un precursor al unui neoplasm mamar, ci mai degraba ca un marFer de risc relativ crescut de cancer de san. #pare de obicei multifocal si bilateral, iar evolutia sa este marcata de existenta factorilor de risc sau de protectie pentru cancerul mamar. !igura nr $%. +arcinomul lobular in situ

+onduita variaza in functie de factorii de risc intre o monitorizare atenta, mamografica, ecografica si clinica, chemopreventie cu 2amoxifen sau 4aloxifen timp de ' ani (care pare a reduce riscul de evolutie spre cancer de san cu pana la '<9), sau mastectomie bilaterala profilactica, in cazurile cu numerosi factori de risc. 2otusi, marea ma"oritate a femeilor aleg sa nu efectueze mastectomia bilaterala, ci doar la nevoie biopsii din formatiunile care pot aparea. #arcinom l " ctal in sit apare cand in interiorul ductelor apar celule neoplazice care nu au invadat inca membrana bazala ductala. #ceasta afectiune este clasificata ca si carcinom mamar stadiul &. Diagnosticul se stabileste mamografic prin vizualizarea unor ducte galactofore calcificate si uneori ramificate.

!igura nr $0. +arcinomul ductal in situ

D+I, - +arcinom ductal in situ +onduita este reprezentata de excizia larga in limite oncologice a formatiunii identificate mamografic, chiar daca aceasta implica mastectomia totala. In cazul unei mastectomii partiale se recomanda iradierea mamara ca tratament ad"uvant standard. ,tadializarea axilara nu pare a fi necesara decat in cazul tumorilor voluminoase, unde se recomanda biopsia nodulului santinela. In cazul unui carcinom ductal in situ cu receptori de estrogeni pozitivi se recomanda in cazul in care nu s-a efectuat mastectomia totala bilaterala tratament cu 2amoxifen pe o perioada de ' ani. Boala Paget a mamelon l i reprezinta un tip aparte de carcinom ductal in situ ce se manifesta prin leziune mamelonara eritematoasa, cu eventuala retractie mamelonara. Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe examenul histologic al mamelonului extirpat in totalitate. *n diagnostic pozitiv indrum insa medicul spre o studiere atenta prin toate metodele a ambilor sani, deoarece afectiunea se asociaza in <&9 din cazuri cu o alta tumora mamara invaziva. +onduita este reprezentata de excizia mamelonara in limite oncologice. Neoplasm l mamar invaziv +ancerul de san reprezinta cel mai des intalnit neoplasm la femeie si al doilea tip de neoplasm intalnit la om dupa cel pulmonar. Incidenta acestui tip de cancer a crescut sustinut in ultimii 0& de ani, in ultimii ani tendinta de ascensiune a incidentei parand a se mai ameliora usor. (este 8@9 din cancerele de san depistate reprezinta tumori primare, doar 09 reprezentand metastaze ale altor localizari ale cancerului. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt neoplasmul mamar la sanul contralateral, limfomul, neoplasmul pulmonar si melanomul. +ancerele epiteliale reprezinta cea mai comuna forma de cancer de san, :&9 dintre acestea fiind cancere invazive ductale, $'9 cancere invazive lobulare si doar '9 alte tipuri (sarcom, tumora (h1lloides, limfom).

In afara clasificarii stadiale, caracteristicile tumorii primare care influenteaza cel mai mult prognosticul si conduita sunt reprezentate de statusul receptorilor hormonali, de gradul de diferentiere celulara a tumorii si de expresia genei 5er-%Gneu. #proximativ doua treimi din cancerele de san prezinta receptori estrogenici si progesteronici. #ceste forme beneficiaza de un prognostic mai bun si de mai multe optiuni terapeutice. 5er-%Gneu este o tirozin-Finaza membranara care coopereaza cu alti receptori tip 5er pentru a stimula proliferarea celulara si inhibarea apoptozei la celulele maligne mamare. #proximativ %'9 dintre cancerele de san prezinta expresia acestei gene, facandu-le sensibile la actiunea unui anticorp monoclonal uman, 2rastuzumab. 2impul de dublare a celulelor canceroase este de %0 ? 0&8 zile. Daca aceasta rata ar fi constanta, o formatiune maligna ar deveni vizibila mamografic in aprox < ani si palpabila in aproximativ : ani. Daca nu este tratata, durata medie de supravietuire a unei paciente cu cancer de san palpabil este de aproximativ 0 ani. Daca femeia a prezentat un cancer de san ce a fost tratat, riscul aparitiei neoplaziei la sanul contralateral creste cu $9 pe an, sanul contralateral a"ungand in final sa fie interesat in aproximativ ' - :9 din cazuri. #lasificare sta"iala (entru determinarea stadiului unui cancer sunt luate in considerare 3 caracteristici. dimensiunea tumorii; tipul tumorii (daca este invaziva sau nu); localizarea tumorii (extinsa sau nu la nivelul ganglionilor limfatici); gradul de raspandire al cancerului catre alte parti ale corpului. In functie de aceste caracteristici, cancerul mamar se incadreaza intr-una dintre urmatoarele categorii. - neoplasm localizat (situat la nivelul sanului, in situ); - neoplasm regional (sunt afectati ganglionii limfatici, indeosebi cei aflati in zona axilei); - neoplasmmetastazat (extins si catre alte organe). ,tadializarea cancerului de san este utila in diagnostic, stabilirea prognosticului si a tratamentului adecvat. Sta"i l / descrie tipurile de cancer de san non-invaziv (spre exemplu. carcinom ductal in situ). In acest stadiu, nu exista nicio evidenta clara asupra probabilitatii de extindere a celulelor atipice catre tesuturile normale invecinate. Sta"i l I cuprinde situatia in care tumora nu are o dimensiune mai mare de % cm si nu s-a extins in afara sanului (nefiind astfel afectati ganglionii limfatici); Sta"i l II este divizat in doua subcategorii. //A - reprezinta tipul de cancer de san invaziv in care nicio tumora nu poate fi localizata in san, dar la nivelul ganglionilor limfatici axilari sunt prezente celule atipice. 7 alta situatie poate fi atunci cand este identificata o tumora a carei dimensiune nu depaseste % cm si care s-a extins spre ganglionii limfatici axilari sau cand s-a detectat

prezenta unei tumori cu o dimensiune cuprinsa intre % cm si ' cm, dar care nu a metastazat in ganglionii limfatici axilari; //.?neoplasm invaziv avand tumora cu o dimensiune cuprinsa intre % si ' cm, ce s-a extins catre ganglionii limfatici axilari, dar poate exista si cazul in care tumora este mai mare de ' cm, fara a fi metastazat in ganglionii limfatici. Sta"i l III are 0 subdiviziuni. III#, III; si III+, fiecare dintre acestea avand urmatoarele particularitati. ///A - nu exista o tumora, insa celulele maligne sunt prezente in 3 ? 8 dintre ganglionii axilari, sau tumora de peste %cm, ce nu intereseaza nicio structura adiacenta, cu interesare a $ ? 0 pana la 3 ? 8 dintre ganglionii limfatici axilari; ///. - tumora s-a extins catreperetele toracic, sau spre tegument, sau poate fi carcinom inflamator, cu interesare a 3 ? 8 dintre ganglionii axilari; ///( - pacienta poate sa nu prezinte tumora mamara, sau sa prezinte otumora de orice dimensiune, fara a afecta organele invecinate, dar cu invazia a peste $& ganglioni axilari sau invazia ganglionilor subclaviculari. Sta"i l I*?orice stadiu al tumorii, orice grad de invazie ganglionara, dar cu metastaze la distanta. Neoplasm l mamar inflamator Denumit si carcinom inflamator sau mastita carciomatoasa, are o pondere de <9 intre neoplasmele mamare.

!igura nr $3. 6eoplasmul mamar inflamator )landa este marita de volum, pielea este rosie, fierbinte. /demul este de asemenea prezent, sanul crescand la dublul sau triplul volumului initial in doar cateva saptamani. Invazia neoplazica a limfaticelor pielii cauzeaza si aparitita tegumentului cu aspect de =coa"a de portocala>. Debutul este brusc, evolutia este rapida, iar prognosticul este sever. +onduita este reprezentata de chimioterapie agresiva initiala, urmata de mastectomie totala radicala cu disectia axilei, urmata de radioterapie postoperatorie cu sau fara chimioterapie ad"uvanta.

4ata de supravietuire la ' ani este de 0& ? ''9 in ,*#, cu mult mai scazuta decat in cazul unei tumori clasice mamare negli"ate. Tratament 2ratamentul neoplasmului mamar poate fi cel mai corect condus de catre o echipa multidisciplinara, alcatuita din medici ginecologi, oncologi si radiologi. +hirurgia si radioterapia au ca scop eliminarea tumorii primare intr-o maniera ce minimizeaza riscul recurentei si cauta sa mentina aspectul estetic al sanului. Din pacate insa, pacientele cu cancer de san se prezinta prima data la medic cu celule tumorale de"a detectabile in sange sau in maduva osoasa, facand tratamentul chimioterapic si hormonal indispensabile in lupta pentru reducerea riscului de metastazare si de deces. Mi0loacele c$ir rgicale Mastectomia radicala propusa de 5alsted a revolutionat tratamentul cancerului de san in urma cu peste $&& de ani, astazi fiind inca pacticata intr-o mai mica masura. #ceasta tehnica presupune mastectomie totala insotita de excizia ambilor pectorali si de evidarea axilara. In $83: (ate1 a propus o noua tehnica mai putin mutilanta ce presupunea pastrarea marelui pectoral si doar excizia fasciei acestuia, tehnica utilizata, de asemenea, si astazi. Mastectomiile segmentare reprezinta astazi terapia chirurgicala de electie, insotite de examen biopsic extemporaneu si de terminarea interventiei daca leziunea este benigna, sau de efectuarea unei tehnici mai agresive daca leziunea este maligna, insotita postoperator de radioterapie toracica. 7 varianta este reprezentata si de continuarea unei mastectomii segmentare cu un abord axilar de testare a nodulului limfatic santinela, urmata apoi, la nevoie, de evidarea ganglionara axilara. 4adioterapia postoperatorie va insoti si aceasta varianta terapeutica. Ra"ioterapia #plicata cu intentie curativa sau paliativa, radioterapia se bazeaza pe faptul ca @&9 dintre cancerele mamare sunt radiosensibile. /xista protocoale ce implica radioterapie pre, postoperatorie, sau in unele cazuri chiar fara interventie chirurgicala, dar cu chimioterapie si hormonoterapie asociate. Dozele mari pot determina reactii fibroase locale importante, retractile. #$imioterapia +himioterapia ad"uvanta poate fi utila postoperator, inaintea curelor de radioterapie. In unele situatii este recomandata si chimioterapia neoad"uvanta, efectuata inaintea interventiei chirurgicale.

+himioterapia moderna include de obicei o asociere intre o antraciclina (Doxorubicina) si ciclofosfamida. 2axanii ar putea inlocui in viitor antraciclinele in aceste asocieri, acestia fiind mai putin toxici si aparent mai eficienti. Terapia $ormonala 2erapia ad"uvanta hormonala este utilizata pentru tumorile estrogen receptor pozitive. Medicatia de electie este reprezentata de 2amoxifen, un blocant selectiv al receptorilor estrogenici la femeile in premenopauza si la un inhibitor de aromataza la femeile aflate la postmenopauza. a femeile aflate la postmenopauza etradiolul circulant provine ma"oritar din conversia periferica a androgenilor in prezenta aromatazei. #dministrarea inhibitorilor de aromataza reduce titrul estradiolului circulant pana la niveluri aproape nedectabile la femeile aflate in postmenopauza. #socierea dintre tamoxifen si un inhibitor de aromataza imbunatateste cu %0 pana la 089 rata de supravietuire prin vindecare si reduce cu pana la '&9 rata de aparitie a cancerului la sanul contralateral. 7 serie de noi terapii sunt disponibile astazi, bazate pe blocarea selectiva a unor anumite molecule. /ste disponibil astfel un anticorp monoclonal uman eficient pe /xpresia genei 5er-%Gneu, cu rol in proliferarea celulelor maligne mamare. 6umeroase alte molecule si tipuri de anticorpi se afla in studiu in intreaga lume care au ca tinta factorii de crestere specifici si tirozin ?Finazele receptoare precum si intermediarii acestora. Monitorizarea si preventia reci"ivelor Monitorizarea pe termen lung a pacientelor cu cancer de san dupa finalizarea terapiei include consulturi periodice, precum si ecografii si mamografii de control. (acientele care au optat pentru metode de tratament conservator, cu excizii minimale, necesita urmarire a tesutului mamar restant si a sanului contralateral pe tot parcursul vietii. Bi&liografie selectiva H)inecologie>, 6. +risan, D. 6anu, ,ocietatea ,tiinta I 2ehnica, ;ucuresti, $88@ H+linical protocols in 7bstetrics and )1necolog1>, John /. 2urrentine, 2hird edition, Informa healthcare, ondon, %&&: HKilliams )1necolog1>, edited b1 I. ,chorge, Mc)raL 5ill +ompanies, %&&: LLL.breastcancer.org, accesat pe $'.&8.%&$0 +ancer ,creening-+D+ -ital ,igns-Jul1 %&$&.pdf, +D+, %&$&, accesat $'.&8.%&$0 LLL.cancer.gov, accesat pe $'.&8.%&$0 LLL.thecancershoL.com, accesat pe $'.&8.%&$0 LLL.imaginis.com, accesat pe $'.&8.%&$0

LLL.commons.9i:ime!ia.org2 accesat pe $'.&8.%&$0 LLL.altmd.com, accesat pe $'.&8.%&$0 LLL.aboutcancer.com, accesat pe $'.&8.%&$0