16.

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

Afecţiunile benigne ale sânului

Displazia mamară (Boala fibrochistică)

Caracteristici esenţiale
• Formaţiuni dureroase, adeseori multiple, de obicei bilaterale, la nivelul glandei
mamare.
• De obicei, formaţiunile variază rapid în dimensiune.
• Frecvent, în faza premenstrualâ a ciclului, apare sau se intensifică durerea, iar
dimensiunile cresc,
• Frecvenţă maximă între 30-50 de ani. Apare rar Ia femeile în postmenopauză
cărora nu Ii se administrează tratament de substituţie hormonală.
Date generale
Această afecţiune, cunoscută şi sub numele de Boală fibrochistică sau
Mastită chistică cronică, este cea mai frecventă leziune a sânului. Apare frecvent
la femeile cu vârste cuprinse între 30 şi 50 de ani, dar este rar întâlnită la cele în
postmenopauză fără tratament de substituţie hormonală; acest fapt sugerează că
afecţiunea este influenţată de activitatea ovariană. Estrogenii sunt consideraţi
factori cauzali. Termenul „displazie mamară" sau „boală fibrochistică" reuneşte o
mare varietate de entităţi patologice. Aceste leziuni sunt întotdeauna asociate cu
modificări benigne ale epiteliului mamar, unele dintre acestea fiind atât de frecvent
întâlnite la nivelul sânilor normali, încât sunt probabil variante ale histologiei
normale a sânului, însă au fost neinspirat denumite „boală".
Aspectele microscopice ale bolii fibrochistice sunt reprezentate de chisturi
(macro şi microscopice), papilomatoză, adenomatoză, fibroză şi hiperplazie
epilelială ductală. Deşi, în general, se consideră că displazia mamară amplifică
riscul de apariţie ulterioară a cancerului mamar, numai formele la care se observă
proliferare epitelială (mai ales când sunt prezente atipii) reprezintă cu adevărat
factori de risc.

1
 Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Displazia mamară se prezintă sub forma unui
nodul mamar asimptomatic, descoperit întâmplător, însă, de multe ori, durerea sau
sensibilitatea Ia palpare atrag atenţia asupra prezenţei tumorii. Uneori se
descoperă o secreţie mamelonară.
În multe cazuri, simptomele apar sau se intensifică în faza premenstrualâ
a ciclului, moment în care chisturile tind să crească în dimensiune. Variaţiile în
dimensiune, ca şi apariţia şi dispariţia rapidă a unei formaţiuni mamare, sunt
manifestări frecvente în boala chistică. Adeseori, tumorile sunt multiple sau
bilaterale, numeroase paciente relatând în istoric prezenţa tranzitorie a unui nodul
mamar, sau dureri ciclice ale sânilor.
B. Investigaţii de laborator: Deoarece, de multe ori, doar pe baza
aspectelor clinice, o formaţiune tumorală datorată displaziei mamare este imposibil
de diferenţiat de un carcinom, trebuie efectuată biopsia leziunilor suspecte.
Diagnosticul se poate stabili prin citologie aspirativă cu ac subţire, dar
tumora suspectă va trebui excizată dacă nu se resoarbe în decurs de câteva luni,
chiar dacă citologie nu s-a dovedit a fi malignă. Intervenţia trebuie să fie
conservatoare, obiectivul principal fiind înlăturarea suspiciunii de cancer. Rareori
se practică mastectomia simplă sau extinsă, în cazurile izolate în care aceste
tehnici se indică pentru displazia mamară.
Diagnostic diferenţial
Durerea, dimensiunile variabile şi prezenţa leziunilor multiple diferenţiază
displazia de carcinom. Totuşi, dacă tumora este semnul clinic cel mai important,
se va pleca de la premiza existenţei unui cancer, până Ia proba contrarie oferită
de biopsie. Mamografia poate fi utilă dar, de obicei, ţesutul mamar la aceste femei
tinere este prea radioopac pentru a permite o analiză cu valoare diagnostică.
Ecografia poate diferenţia o tumoră chistică de una solidă.
Tratament
Când diagnosticul de displazie mamară a fost stabilit prin biopsie, sau este
cert datorită istoricului tipic, o tumoră probabil chistică va fi aspirată, în parte
pentru ameliorarea durerii dar, mai ales, pentru confirmarea naturii sale chistice.
Pacienta este reexaminată apoi la anumite intervale. Dacă nu se aspiră lichid sau
dacă lichidul este sanguinolent, dacă tumora persistă după aspiraţie sau dacă se

2
observă un nodul persistent cu ocazia consulturilor periodice, se va efectua
examinarea bioplică.
Durerile mamare asociate cu displazie mamară generalizată se tratează,
cel mai corect, prin evitarea traumatismelor şi prin purtarea (permanentă) a unui
sutien care să ofere o bună susţinere şi protecţie. Tratamentul hormonal nu este
indicat, deoarece nu vindecă afecţiunea şi are efecte secundare nedorite.
Danazolul (100-200 mg per os de două ori pe zi), un androgen de sinteză, a fost
folosit la pacientele cu dureri severe. Acest tratament, rareori utilizat în practică,
suprimă gonadotropinele hipofizare, dar efectele specific androgenice (acnee,
edeme, hirsutism) fac de obicei acest tratament inacceptabil; de aceea, va fi
rezervat rarelor cazuri grave.
Rolul consumului de cofeină în dezvoltarea şi tratamentul bolii fibrochistice
este controversat. Unele studii sugerează că eliminarea cofeinei din alimentaţie
este asociată cu ameliorări ale afecţiunii. Numeroase paciente cunosc aceste
studii şi relatează o ameliorare a simptomelor după renunţarea la cafea, ceai şi
ciocolată. În mod similar, multe femei găsesc utilă vitamina E (400 UI zilnic).
Aceste observaţii sunt însă sporadice şi greu de confirmat.
Prognostic
Exacerbările durerii, sensibilitatea şi constituirea de chisturi se pot
produce în orice moment până la menopauză, când de obicei simptomele dispar,
cu excepţia pacientelor sub tratament hormonal de substituţie. Pacienta va fi
sfătuită să-şi autoexamineze sânii în fiecare lună, imediat după menstruaţie, şi să-
şi informeze medicul daca apare vreo modificare. Riscul de cancer mamar la
femeile cu displazie mamară, la care sunt prezente modificări proliferative sau
atipice ale epiteliului, este mai mare decât în cazul populaţiei feminine în general.
Aceste femei vor fi urmările atent, prin examene fizice periodice şi mamografii.

Fibroadenomul mamar

Fibroadenomul mamar este un neoplasm benign frecvent, cu incidenţă

crescută la femeile tinere, de obicei în cursul primilor 20 de ani după pubertate.
Pare a fi mai frecvent şi tinde să apară la vârste mai tinere la femeile de culoare,

3
decât la cele albe. Tumori multiple, în unul sau în ambii sâni, se întâlnesc Ia 10-
15% dintre paciente.
Fibroadenomul tipic este o tumoră discretă, rotundă, elastică, relativ
mobilă, nedureroasă la palpare, cu diametrul de 1-5 cm. De obicei, tumora se
descoperă întâmplător La pacientele tinere, diagnosticul este, în general, uşor de
stabilit. La femeile peste 30 de ani, trebuie avute în vedere boala chistică mamară
şi carcinomul. Chisturile pot fi diagnosticate prin aspiraţie sau ecografie, în mod
normal, fibroadenomul nu apare după menopauză, deşi s-au semnalat unele
cazuri, după administrarea de hormoni.
De obicei, tratamentul nu este necesar dacă diagnosticul se confirmă prin
puncţie-biopsie sau prin examen citologic. Uneori, se practică excizia sub
anestezie locală, ca procedură ambulatorie şi examenul histopatologic al probei.
Tumorile phyllodes (cystosarcoma phyllodes) sunt asemănătoare
fibroadenomului dar, în primul caz, stroma celulară tinde să prolifereze rapid.
Aceste tumori pot atinge dimensiuni considerabile şi, dacă nu sunt excizate
corespunzător, recidivează local. Leziunile sunt rareori maligne. Tratamentul se
face prin excizie locală a tumorii, cu o margine de ţesut mamar sănătos.
Tratamentul tumorilor phyllodes maligne este controversat. În general,
îndepărtarea completă a tumorii, cu o margine de ţesut normal, va evita recidiva.
Deoarece aceste tumori pot atinge dimensiuni considerabile, uneori este necesară
mamectomia simplă. Disecţia ganglionilor limfatici nu este necesară,
deoarece componentele tumorale sarcomatoase metastazează direct în
plămâni, şi nu în ganglionii limfatici.

Mamela secretantă

Cele mai frecvente cauze ale secreţiei mamelonare patologice dintr-un

sân care nu alăptează, sunt, în ordinea crescătoare a frecvenţei: carcinomul,
papilomul intraductal şi displazia mamară cu ectazia ductelor. Sunt
enumerate în continuare caracteristicile esenţiale ale secreţiei precum şi alţi câţiva
factori care trebuie evaluaţi prin anamneză şi examen fizic:
(1). Natura secreţiei (seroasă, sanguinolentă, sau altele);
(2). Asocierea sau nu cu prezenţa unei tumori;

4
(3). Unilaterală sau bilaterală;
(4). Secreţie dintr-un singur duct sau din mai multe ducte;
(5). Secreţia este spontană (persistentă sau intermitentă), sau apare la exprimare;
(6). Secreţia este produsă prin presiune asupra unei singure zone, sau prin
presiune generalizată asupra sânului;
(7). Relaţia cu menstruaţia;
(8). Premenopauză sau postmenopauză;
(9). Pacienta foloseşte contraceptive orale sau estrogeni de sinteză.
Secreţia unilaterală, spontană, seroasă sau serosanguinolentă, de la
nivelul unui singur duct glandular, este de obicei cauzată de un papilom
intraductal, sau, rareori, de un carcinom intraductal. În ambele situaţii, nu se
decelează o tumoră palpabilă. Ductul implicat poale fi identificat prin presiune în
diferite zone din jurul mamelonului, la marginea areolei. Deşi secreţia
sanguinolentă este sugestivă mai ales pentru cancer, cauza ei este, de multe ori,
un papilom intraductal benign. Examinarea citologică poate identifica celule
maligne, dar un rezultat negativ nu exclude cancerul, care este mai probabil la
femeile peste 50 de ani. În orice caz, ductul afectat împreună cu tumora, dacă
este prezentă - trebuie rezecat. Înainte de intervenţia chirurgicală, ductografia
poate identifica un defect de umplere, dar valoarea acestei investigaţii este
limitată, de vreme ce excizia sistemului ductal sîngerînd este indicată indiferent de
rezultatul ductografiei.
La femeile aflate în premenopauză, secreţiile spontane de la nivelul mai
multor ducte glandulare, unilaterale sau bilaterale, cu afluenţă maximă imediat
înaintea menstruaţiei, sunt frecvent rezultatul displaziei mamare. Secreţia poate fi
verde sau maronie. La biopsie, se observă de obicei papilomatoză sau ectazie
ductală. Dacă se evidenţiază o tumoră, aceasta trebuie îndepărtată.
Secreţia lactată din multiple ducte, la sânul care nu alăptează, apare în
anumite sindroame endocrine, probabil ca rezultat al hipersecreţiei de prolactină.
Determinarea nivelelor serice ale prolactinei şi TSH sunt utile pentru
depistarea unei tumori hipofizare sau a hipotiroidismului. Fenotiazinele şi
contraceptivele orale pot determina, la rândul lor, o secreţie lactată care cedează
la întreruperea tratamentului.

5
 Contraceptivele orale sau tratamentul estrogenic de substituţie pot duce la
apariţia unor secreţii clare, seroase sau lăptoase, rareori dintr-un singur duct.
Secreţia este mai abundentă imediat înaintea menstruaţiei şi dispare la
întreruperea tratamentului.
Dacă nu dispare şi, în plus, provine dintr-un singur duct, se impun
explorări suplimentare.
Secreţia purulentă poate proveni dintr-un abces subareolar şi necesită
excizarea abcesului şi a sinusului lactifer adiacent
Atunci când originea secreţiei este imposibil de localizat, (nu se
palpează tumora), iar secreţia este nesanguinolentă, pacienta trebuie
examinată la intervale de 2-3 luni, timp de un an. De asemenea, se indică
efectuarea unei mamografii. Examinarea citologică a secreţiei mamelonare pentru
depistarea de celule canceroase exfoliate este rareori utilă pentru diagnostic.
Secreţia mamelonară unilaterală cronică, în special dacă este
sanguinolentă, constituie o indicaţie certa pentru rezecţia duetelor implicate.

Necroza grăsoasă

Necroza grasă este o leziune mamară rară, dar importantă din punct de
vedere clinic, deoarece apare ca o tumoră, adesea însoţită de retracţia
tegumentului sau a mamelonului, ceea ce face imposibilă diferenţierea de
carcinom. Se presupune că ar fi de cauză traumatică, deşi numai jumătate dintre
paciente relatează traumatisme în antecedente. Uneori, se pot observa echimoze
adiacente tumorii. Sensibilitatea este, uneori, prezentă. Nelratată, tumora asociată
necrozei grase va dispărea treptat. De regulă, atitudinea cea mai sigură într-un
astfel de caz este prelevarea unei biopsii. Se va exciza întreaga tumoră, în
principal pentru excluderea suspiciunii de cancer. Necroza grasă apare frecvent
după rezecţia mamară segmentară şi radioterapie.

Abcesul mamar

Destul de frecvent în timpul alăptării, la nivelul sânului apare o regiune

eritematoasă, cu sensibilitate şi induraţie. Staphylococcus aureus este germenul

6
cel mai frecvent implicat în producerea acestor abcese. În stadiile precoce, infecţia
poate fi stopată prin administrarea unui antibiotic cum ar fi dicloxacilina sau
oxacilina, 250 mg de patru ori pe zi, timp de 7-10 zile, fară a se impune
întreruperea alăptării la sânul afectat (vezi Mastita puerperală, Capitolul 18). Dacă
leziunea avansează, ducând la apariţia unei tumori localizate, însoţită de semne
locale şi sistemice de infecţie, înseamnă că s-a constituit un abces, care trebuie
drenat, iar alăptarea se va întrerupe.
Abcesul subareolar este rar întâlnit la femeile tinere sau de vârstă medie,
care nu alăptează. Aceste infecţii tind să recidiveze după ce au fost incizate şi
drenate, tendinţă care nu se constată dacă regiunea este explorată într-o perioadă
de acalmie şi se practică excizia ductului sau ductelor lactifere implicate, la baza
mamelonului. Cu excepţia abcesului subareolar, infecţia sânului este foarte
rară în absenţa lactaţiei.
În cazul unui sân care nu alăptează, se va avea întotdeauna în vedere un
carcinom inflamator. De aceea, aspectele sugestive ale abcesului apărute în afara
lactaţiei constituie indicaţie de incizie şi efectuare de biopsie din orice ţesut
indurat. Dacă abcesul poate fi drenat percutanat şi se resoarbe complet, pacienta
va fi doar ţinută sub observaţie.

Complicaţiile chirurgiei reconstructive a sânului

De la punerea la punct a implantului mamar cu silicon Ia începutul anilor

'60, se estimează că aproape 4 milioane de americance posedă implanturi
mamare. Mărirea sânilor se practică prin amplasarea.implanturilor, de obicei sub
muşchiul pectoral, sau, mai puţin recomandabil, în ţesutul mamar subcutanat.
Majoritatea implanturilor sunt alcătuite dintr-un înveliş exterior de silicon, umplut cu
gel de silicon, soluţie salină, sau o combinaţie din cele două; circa 15-25% dintre
paciente dezvoltă contracţie capsulară sau cicatrici în jurul implantului, ducând la
indurarea şi deformarea sânului, care poate fi dureroasă; unele necesită
îndepărtarea implantului şi a capsulei.
Ruptura implantului poate interveni la 5-10% dintre femei, iar scurgerea
gelului prin fisurarea capsulei este chiar mai frecventă. Cu toate că gelul de silicon
poate reprezenta un adjuvant în reacţiile autoimune, nu există date clinice care să

7
dovedească o incidenţă mai mare a colagenozelor la pacientele cu implanturi
mamare cu get de silicon.
Un studiu retrospectiv de cohortă al Clinicii Mayo nu a arătat o creştere a
incidenţei afecţiunilor autoimune la femeile cu implanturi de silicon. În aprilie 1992,
FDA a conchis că siguranţa şi eficienţa implanturilor mamare cu gel de silicon nu a
fost corespunzător dovedită de producătorii acestor dispozitive, şi a cerut studii
preclinice şi clinice suplimentare. FDA a sfătuit femeile cu rupturi simptomatice ale
implanturilor, să discute cu medicii lor necesitatea îndepărtării chirurgicale. S-a
remarcat, însă, că riscul intervenţiilor pentru îndepărtarea implanturilor rupte este,
probabil, mai mare decât riscul retenţiei acestora la femeile asimptomatice. Astfel,
femeile asimptomatice şi fără semne de ruptură a protezei nu ar trebui să fie
supuse unei intervenţii chirurgicale pentru îndepărtarea acestora. Totuşi,
pacientele care au suferit rupturi ale protezei, sau care au simptome sugestive
pentru o afecţiune autoimună ar trebui să discute cu un medic riscurile şi
beneficiile îndepărtării chirurgicale a implanturilor.
Două mari studii epidemiologice nu au arătat vreo asociere între implanturi
şi creşterea incidenţei cancerului de sân. Totuşi, cancerul mamar poate să apară
la orice pacientă având o proteză cu gel de silicon. Depistarea cancerului mamar
la pacientele cu implant pentru mamoplastie este mai dificilă, deoarece
mamografia detectează cu mai mare greutate leziunile precoce. Recidiva locală,
după reconstituirea sânului în cazurile operate pentru cancer, este însă de obicei
cutanată sau subcutanată şi uşor de detectat prin palpare. Dacă apare un cancer,
acesta trebuie tratat în acelaşi mod ca şi la femeile fără implanturi. Acestor femei li
se va oferi posibilitatea să aleagă între mastectomie sau tratament conservator al
sânului, ceea ce poate necesita îndepărtarea sau înlocuirea implantului. Terapiile
adjuvante se vor administra cu aceleaşi indicaţii ca în cazul femeilor fără proteze.

Carcinomul mamar la femeie

Caracteristici esenţiale
 Factorii de risc: sarcinile la vârste înaintate, antecedentele familiale de
cancer mamar, antecedentele personale de cancer mamar sau unele tipuri

8
 de displazie mamară. În majoritatea cazurilor, factorii de risc nu sunt
identificabili.
 Semne precoce: tumoră unică, nedureroasă la palpare, fermă sau dură, cu
margini imprecis delimitate; modificări mamografice sugestive în absenţa
tumorii palpabile.
 Semne tardive: retracţia tegumentară sau mamelonară; limfadenopatie
axilară; mărirea de volum a sânului, eritern, edem, durere; fixarea tumorii la
piele sau peretele toracic.

Incidenţa şi factorii de risc

Neluând în calcul cancerele cutanate, sânul este localizarea cea mai

frecventă a tumorilor maligne la femei, iar cancerul de sân reprezintă a doua
cauză de deces prin cancer la femei, după cancerul pulmonar. Probabilitatea de a
face cancer mamar creşte de-a lungul întregii vieţi. Vârsta medie şi cea mediană a
femeilor cu cancer mamar este între 60 şi 61 de ani.
Pentru 1999, se preconizează cca. 178.000 de cazuri noi de cancer
mamar şi cca. 43 000 de decese cauzate de această boală, la femeile din SUA.
Deşi s-au înregistrat scăderi uşoare ale incidenţei şi mortalităţii prin cancer
mamar, Societatea Americană pentru Cancer estimează că una din opt sau din
nouă americance vor face cancer mamar pe parcursul întregii vieţi.
Femeile ale căror mame sau surori au avut cancer mamar au o
probabilitate de trei până la patru ori mai mare de a dezvolta această boală, în
comparaţie cu celelalte. Riscul este şi mai mare la pacientele ale căror mame sau
surori au făcut cancer mamar, înainte de menopauză sau bilateral şi la cele cu
antecedente familiale de cancer mamar la două sau mai multe rude de gradul
întâi. Totuşi, la peste 90% dintre pacientele cu cancer mamar, nu există
antecedente de cancer mamar la rudele de sex feminin.
Nuliparele şi femeile la care prima sarcină dusă la termen a fost după
vârsta de 35 de ani, au o incidenţă de 1,5 ori mai mare a cancerului mamar, faţă
de multipare. Menarha târzie şi menopauza indusă artificial sunt asociate cu o
incidenţă mai mică a cancerului mamar, în timp ce menarha precoce (sub vârsta
de 12 ani) şi menopauză naturală târzie (după vârsta de 50 de ani), se asociază

9
cu o uşoară creştere a riscului de cancer mamar. Displazia mamară (boala
fibrochistică a sânului), atunci când este însoţită de modificări proliferative,
papilomatoză, sau hiperplazie epitelială atipică, este asociată cu o incidenţă
crescută a cancerului. O femeie care a avut cancer la un sân are risc crescut de a
dezvolta cancer şi la celălalt sân, rata de apariţie a neoplasmelor controlaterale
fiind de 1% sau 2% pe an.
Femeile cu cancer de corp uterin au un risc de cancer mamar semnificativ
mai mare decât populaţia generală, iar femeile cu cancer de sân au un risc crescut
comparabil de cancer endometrial. În SUA, cancerul mamar este mai frecvent la
femeile albe decât la cele de alte rase. Incidenţa acestei boli la femeile de altă
rasă decât albă (majoritatea de culoare), este însă în creştere, în special la
femeile tinere.
În general, cifrele raportate de ţările în curs de dezvoltare sunt scăzute, în
timp ce în ţările dezvoltate ratele sunt ridicate, cu notabila excepţie a Japoniei.
Această vanabilitate se datorează în parte subraportării, dar este posibil să există
o diferenţă reală. Factorii alimentari, în special conţinutul crescut de grăsimi, pot fi
responsabili de unele diferenţe ale incidenţei.
Contraceptivele orale nu par a creşte riscul de cancer mamar. Există
unele dovezi că administrarea de estrogeni la femeile în postmenopauză, poate
duce la o uşoară creştere a riscului de cancer mamar, dar numai dozele mari,
administrate pe perioade mari de timp. Alte studii sugerează că există o uşoară
creştere a riscului de cancer mamar numai la femeile cu antecedente familiale de
cancer mamar, care iau estrogeni postmenopauză, sau la cele care fac tratament
cu estradiol sau estrogeni neconjugaţi. Consumul de alcool ar putea creşte, uşor,
riscul de cancer mamar.
Unele neoplasme mamare ereditare au fost asociate cu o genă de pe
cromozomul 17. S-a demonstrat că această genă, BRCA1, a suferit mutaţii în
familiile în care femeile au avut cancer mamar cu debut precoce şi cancer ovarian.
Se estimează că cca, 85% dintre femeile cu mutaţii ale genei BRCAJ vor face
cancer mamar, la un moment dat de-a lungul vieţii. Recent, au fost identificate şi
alte gene care sunt asociate cu un risc crescut de cancer mamar şi alte cancere,
cum sunt BRCA2, mutaţia ataxie-teleangiectazie şi oncogena supresoare TP53.
Mutaţiile TP53 au fost găsite la aproximativ 1% din femeile cu cancere mamare

10
apărute sub vârsta de 40 de ani. Pentru femeile cu risc mare de a dezvolta cancer
mamar, este diponibil în prezent un test genetic comercial. Folosirea acestor teste
genetice este foarte controversată, deoarece se anticipează probleme legate de
abordarea pacientelor la care se identifică mutaţii, de asigurarea lor de sănătate şi
de potenţiale conflicte sociale.
Femeile cu risc mai mare de a face cancer mamar (Tabelul 16-1), trebuie
identificate de către medicul de familie, învăţate să-şi autoexamineze sânii şi
observate atent. Femeile cu antecedente familiale deosebite trebuie să
beneficieze de consult genetic şi să poată opta pentru testarea genetică. La unele
dintre aceste femei cu risc mare, se poate lua în considerare mastectomia
profilactică.

Tabelul 16-1. Factorii asociaţi cu un risc crescut de apariţie a cancerului

mamar1
Rasă Albă
Vârstă Mai avansată
Antecedente heredo-colaterale Cancer mamar la mamă, soră, sau fiică
(în special bilateral, sau apărut în
premenopauză)
Markeri genetici Mutaţii ale genelor BRCA1 sau BRCA2
Antecedente personale patologice Cancer endometrial
Anumite forme de diplazie mamară
Cancer al sînului controlateral
Antecedente personale fiziologice Menarha precoce (sub vârsta de 12 ani)
Menopauză târzie (după vârsta de 50 de
ani)
Paritatea Nulipară sau prima sarcină la vârstă
înaintată
1
Riscul normal pe întreaga viață la femei 1 la 8-9

Nici o modalitate cunoscută de prevenire a cancerului mamar nu există în

prezent. În SUA, Proiectul Naţional de Chirurgie Mamară Adjuvantă (NSABP1) a
început studii clinice de testare a eficacităţii tamoxifenului, administrat la paciente
care nu au cancer mamar, dar care au un risc crescut pentru această boală.
Rezultatele preliminare, nepublicate încă, au indicat o scădere marcată a apariţiei
cancerului mamar la femeile tratate cu tamoxifen, comparativ cu femeile cărora li

11
s-a administrat un preparat de tip placebo. Studiul s-a încheiat şi va fi publicat în
curând.

Depistarea precoce a cancerului mamar

Programele de screening
Au fost realizate numeroase programe de screening în masă, constând în
examinarea clinică şi mamografică a sânilor, la femeile asimptomatice. Astfel de
programe identifică adesea cca. zece cancere la 1000 de femei peste 50 de ani şi
în jur de două cancere la 1000 de femei cu vârste sub 50 de ani. Aproximativ 80%
dintre aceste femei au ganglioni axilari neinvadaţi în momentul intervenţiei
chirurgicale, în timp ce numai 45% dintre femeile neincluse în programele de
screening şi depistate de sistemul medical uzual aveau ganglioni limfatici indemni.
Depistarea cancerului mamar înainte de a se fi extins la ganglionii axilari creşte
speranţa de viață. 85% dintre aceste femei supravieţuiesc cel puţin 5 ani.
Atât examenul fizic, cât şi mamografia, sunt necesare pentru atingerea
unei eficienţe maxime a programului de screening, deoarece cca. 35-50% din
cancerele mamare precoce pot fi depistate numai prin mamografie, iar alte 40%
pot fi detectate numai prin palpare. Aproximativ o treime dintre modificările
detectate prin mamografiile de screening sunt certificate ca fiind maligne, prin
efectuarea biopsiei. Femeile cu vârste cuprinse între 20 şi 40 de ani trebuie să
beneficieze de examen mamar ca parte a asistenţei medicale uzuale, la
intervale de 2-3 ani.
Femeile cu vârsta peste 40 de ani beneficiază de examene mamare
anuale. Sensibilitatea mamografiei variază între 60% şi 90%. Aceasta depinde de
mai mulţi factori, printre care: vârsta pacientei (densitatea sânului), dimensiunea
tumorii, localizarea şi aspectul mamografic. La femeile tinere cu sâni denşi,
mamografia este mai puţin sensibilă decât la femeile mai vârstnice cu strat adipos
mai dezvoltat, la care mamografia poate detecta cel puţin 90% dintre leziunile
maligne.
Tumorile mai mici, în special cele fară calcificări, sunt mai greu de
detectat, în special în sânii denşi. Lipsa de sensibilitate a mamografiei Ia femeile
tinere a provocat discuţii în legătură cu valoarea acesteia la femeile cu vârste între

12
40 şi 50 de ani. Specificitatea mamografiei la femeile sub 50 de ani variază de la
30%-40% pentru modificările mamografice nepalpabile, la 85%-90% pentru
tumorile maligne evidente clinic.
Totuşi, există dubii serioase privind efectul benefic al screeningului la
femeile sub 50 de ani. Au fost ridicate şi apoi ignorate probleme ca, de exemplu,
efectele potenţial nocive ale radiaţiilor X asupra unei mari populaţii de femei tinere,
sau valoarea depistării precoce, în timp ce numeroase grupări susţineau ideea
screeningului între 40 şi 50 de ani.
În vreme ce studiul realizat de Health Insurance Plan Project (HIPP:
Proiectul Planului asigurărilor de sănătate) a demonstrat un efect benefic al
screeningului la aceste femei, reducînd mortalitatea prin cancer mamar cu 25%
între 10 şi 18 ani de la includerea în studiu, o cercetare canadiană recentă a
demonstrat scăderea neaşteptată a duratei de supravieţuire a femeilor incluse în
programul de screening. Puţinele paciente din acest studiu nu au înregistrat nici
un efect benefic, dar intervalul de încredere de 95% cuprindea atît un efect
potenţial de prelungire a supravieţuirii, cât şi un efect potenţial nociv. Pentru a
demonstra efectul benefic al screeningului la pacientele din grupa de vârstă 40-49
de ani, este necesar un număr mare de paciente, deoarece la această grupă de
vârstă incidenţa cancerului mamar este redusă. Problemele legate de trecerea
pacientelor în grupul de control, incluzând femei care beneficiază de examinarea
de către medicul de familie şi de mamografii în afara programului de screening,
problemele legate de calitatea mamografiilor şi problemele legate de recrutare,
randomizare şi cooperare, fac extrem de dificilă interpretarea acestui gen de
studii.
Efectul benefic al screening-ului la femeile de 50-69 de ani este
indiscutabil şi a fost confirmat de toate studiile clinice. Eficienţa screening-ului
pentru femeile mai în vârstă - peste 70 de ani este neconcludentâ şi dificil de
determinat, datorită numărului mic de femei peste 70 de ani care au fost incluse în
screening.
Până de curând, politica Institutului Naţional de Cancer (INC) din SUA
considera că nu există un consens în ceea ce priveşte rolul mamografiei în
screening Ia femeile cu vârsta de 40-49 de ani. Această incertitudine şi
recomandarea unui recent consiliu suedez, a determinat NCI să-şi revizuiască

13
poziţia privind această chestiune. În ianuarie 1997, consiliul INC a convenit să o
reevalueze. Două dintre studiile suedeze, care indicau o scădere cu 13%) a
mortalităţii prin cancer mamar (statistic nesemnificativă), arată acum un avantaj
statistic al screeningului la femeile în a cincea decadă de viaţă, iar o metaanaliză a
arătat în mod similar un avantaj statistic de supravieţuire la femeile incluse în
screening, după o urmărire mai îndelungată. În martie 1997, Consiliul Naţional
Consultativ pentru Cancer, a recomandat ca femeile cu factori medii de risc să
beneficieze de mamografie de screening odată la 1-2 ani în decada a cincea de
viaţă, iar femeile cu risc mai mare vor cere sfatul medical al unui specialist asupra
momentului optim de începere a screeningului. Societatea Americană pentru
Cancer a recomandat apoi screening-ul anual pentru femeile asimptomatice,
începând de la vârsta de 40 de ani.
Screening-ul acestor femei va fi efectuat după evaluarea, de către medic,
a afecţiunilor asociate ale pacientei şi a stării ei generale de sănătate.
Autoexaminarea
Toate femeile în vârstă de peste 20 de ani trebuie sfătuite să-şi examineze
sânii lunar. În premenopauză, femeile îşi vor efectua examinarea la 7-8 zile
după perioada menstruală. Mai întâi se va efectua inspecţia sânilor, în picioare
în faţa oglinzii, cu mâinile pe lângă corp, deasupra capului şi apoi apăsând ferm
pe şolduri pentru a obţine contracţia muşchilor pectorali. În urma acestor manevre,
se pot descoperi tumori sau se pot observa modificări, ca de exemplu, asimetria
sânilor şi discrete pliuri ale pielii. Apoi, în decubit dorsal, se va palpa cu grijă
fiecare sân, cu degetele mâinii opuse. Medicii vor instrui femeile în tehnica
autoexaminării şi le vor recomanda să se prezinte imediat pentru evaluare
medicală dacă observă o tumoră sau o altă modificare.
Unele femei descoperă mici noduli mamari cu mai multă uşurinţă atunci
când pielea este umedă, în timp ce fac baie sau duş. Majoritatea femeilor nu
practică autoexaminarea, iar valoarea acesteia este controversată. Este clar însă
că nu este nocivă, este ieftină şi poate fi benefică.
Mamografia
Mamografia este cea mai utilă tehnică de depistare precoce a cancerului
mamar. Cele două metode de realizare a mamografiei, utilizate în prezent pe
scară largă, sunt radiografia obişnuită şi xeroradiografia. Din punctul de vedere al

14
rezultatelor în diagnosticarea cancerului mamar, cele două metode sunt
comparabile. Oricum, mamografia care foloseşte filmul radiologic distribuie o doză
mai mică de 0,4 cGy la mijlocul sânului (pe clişeu) şi a înlocuit în mare măsură
tehnica xeromamografică, care implică doze mai mari de iradiere.
Mamografia este singurul mijloc valoros de a detecta un cancer mamar
înainte ca o tumoră să poată fi palpată la nivelul sânului. Cancerele mamare cu
creştere lentă pot fi identificate prin mamografie cu cel puţin 2 ani înainte de a
atinge dimensiuni palpabile.
Calcificările sunt modificările mamografice cel mai uşor de recunoscut.
Cele mai frecvente modificări asociate carcinomului mamar sunt microcalcificările
polimorfe grupate, de obicei în număr de cel puţin cinci până la opt, aglomerate
într-o regiune a sânului şi diferind una de cealaltă prin dimensiune şi formă, având
adesea configuraţii ramificate, în formă de V sau de Y.
Mamografia poate evidenţia o condensare tumorală asociată calcificărilor
sau izolată. O astfel de opacitate are, de obicei, margini neregulate sau difuze şi
poate duce la distorsiunea arhitecturii normale a glandei mamare. Într-un sân
dens, tumorile mici sau distorsionarea arhitecturii pot fi discrete şi, deci, greu de
detectat.
Indicaţiile mamografiei sunt:
(1) screening-ul, la intervale regulate, al femeilor cu risc ridicat de cancer mamar;
(2) evaluarea ambilor sâni, atunci când s-a stabilit diagnosticul de cancer mamar
potenţial curabil şi ulterior anual;
(3) evaluarea unei tumori mamare dubioase sau a altei modificări suspecte la
nivelul sânului;
(4) identificarea unui cancer mamar ocult, la o femeie cu metastaze la nivelul
ganglionilor axilari, având originea într-un cancer primar necunoscut;
(5) controlul femeilor înaintea operaţiilor estetice sau înainte de biopsierea unei
tumori, pentru depistarea unui cancer nesuspectat;
(6) urmărirea femeilor cu cancer mamar, care au fost tratate prin chirurgie
conservatoare şi iradiere.
Indiferent de rezultatul mamografiei, biopsia este obligatorie la pacientele
cu o tumoră de dimensiuni mari sau suspectă. Mamografia se va efectua înainte
de biopsie, astfel încât să se poată observa şi alte modificări şi să se poată

15
controla şi sânul controlateral. Mamografia nu va înlocui niciodată biopsia,
deoarece ea poate să nu deceleze un cancer prezent clinic într-un sân foarte
dens, ca în situaţia femeilor tinere cu displazie mamară şi, de asemenea, poate să
nu deceleze cancerele de tip medular.
Comunicarea şi schimbul permanent de informaţii între pacientă, medicul
de triaj şi specialistul în radiodiagnostic sunt esenţiale pentru ca mamografia să
aibă o valoare certă de screening şi diagnostic. Pacienta va fi informată cu privire
la modul în care va primi la timp rezultatele mamogramei; i se va explica faptul că
mamografia nu „exclude" cancerul şi că va trebui să se aştepte la o nouă
examinare, de confirmare în laboratorul de mamografie, dacă a fost trimisă pentru
o leziune suspectă. De asemenea, pacienta trebuie să fie informată asupra tehnicii
mamografiei şi a necesităţii comprimării sânului, precum şi despre faptul că
această manevră poate fi neplăcută. Laboratorul de mamografie va fi informat în
scris cu privire la modificările decelate la examenul fizic. Se recomandă insistent
ca toate rezultatele mamografiilor să fie comunicate în scris, atât pacientei, cât şi
medicului curant. Comunicările telefonice suplimentare, privind orice modificări
evidenţiate, vor avea loc între medicul care interpretează mamografia şi medicul
ce a trimis pacienta.
Depistarea precoce a cancerului mamar
A. Semne şi simptome: La cca. 70% dintre pacientele cu cancer mamar,
primul semn este un nodul (de obicei nedureros) la nivelul sânului. Aproape 90%
dintre tumorile sânului sunt descoperite chiar de paciente. Simptomele mai puţin
frecvente sunt: durerea mamară; secreţiile mamelonare; eroziunile, retracţia,
mărirea sau pruritul mamelonar; eritemul, induraţia generalizată, creşterea sau
diminuarea volumului sânului. Rareori, primul simptom poate fi o tumoră axilară
sau tumefierea unui braţ. Durerile osoase, mai frecvent la nivelul coloanei
vertebrale, icterul sau scăderea ponderală se datorează metastazelor sistemice,
însă aceste simptome lipsesc, de obicei, la prima examinare.
Primul pas al examenului fizic este inspecţia sânului; pacienta stă în şezut,
cu braţele pe lângă corp, apoi ridicate deasupra capului. Pot fi remarcate
eventualele variaţii anormale ale dimensiunilor şi conturului sânilor, retracţiile
mamelonare minime, edemul discret, eritemul sau retracţia tegumentară, asimetria
sânilor şi retracţia sau plicaturarea pielii se accentuează la ridicarea braţelor

16
deasupra capului sau prin apăsarea mâinilor pe şolduri, când se contractă muşchii
pectorali. Regiunile axilară şi supraclaviculară vor fi palpate amănunţit, pentru
decelarea ganglionilor măriţi, cu pacienta aşezată (Figura 16-2).

Figura 16-1. Frecvenţa carcinomului mamar

în diferite localizări anatomice

Palparea sânilor, pentru evidenţierea tumorilor sau a altor modificări, se va

efectua cu pacienta atât în şezut, cât şi în decubit dorsal, cu braţul în abducţie
(Figura 16-3).

Figura 16-2. Palparea regiunii axilare pentru

detectarea ganglionilor limfatici măriţi

17
 Figura 16-3. Palparea sânilor. Palparea se efectuează
cu pacienta în decubit dorsal, cu braţul în abducţie

Unii specialişti recomandă palparea printr-o mişcare rotatorie a degetelor

examinatorului sau cu o mişcare orizontală.
Cancerul mamar apare, de obicei, sub forma unei tumori nedureroase la
palpare, fermă sau dură, cu margini imprecis delimitate (datorită infiltraţiei locale).
Uşoara retracţie a tegumentului sau a mamelonului sunt semne foarte sugestive.
Uneori, se remarcă o asimetrie minimă a sâului. Singurele manifestări ale bolii
Paget a sânului pot fi nişte eroziuni greu vizibile (1-2 mm) ale epiteliului
mamelonar. Secreţia mamelonară apoasă, seroasă sau sanguinolentă este uneori
un semn precoce, dar este mai frecvent asociată afecţiunilor benigne.
O leziune cu diametrul mai mic de 1 cm poate fi dificil sau imposibil de
palpat de către examinator şi, totuşi, este descoperită uneori de către bolnavă.
Pacienta va fi întotdeauna rugată să indice localizarea tumorii descoperite; dacă
medicul nu confirmă suspiciunile pacientei, examinarea se va repeta după 2-3 luni,
de preferinţă la 1-2 săptămâni de la debutul menstruaţiei, în timpul fazei
premenstruale a ciclului, o creştere nesemnificativă a unui nodul poate sugera
existenţa unui neoplasm sau poate ascunde o leziune subiacentă. În această
situaţie, dacă există vreun dubiu cu privire la natura unei modificări, pacienta va
reveni după încetarea menstruaţiei. Ecografia este utilă atunci când pacienta
relatează prezenţa unei anomalii pe care medicul nu o poate identifica. Dacă
pacienta percepe o modificare, mamografia este obligatorie.
Următoarele semne sunt caracterisice carcinoamelor mamare avansate:
edem, eritem, prezenţa de noduli sau ulceraţii tegumentare; descoperirea unei

18
tumori primare mari; fixarea la peretele toracic; mărirea, micşorarea, sau retracţia
sânului, limfadenopatia axilară marcată, limfadenopatia supraclaviculară,
edemaţierea braţului ipsilateral, metastazele la distanţă.
Metastazele cuprind, de obicei, ganglionii limfatici regionali, care pot fi
palpabili, în ceea ce priveşte axila, unul sau doi ganglioni mobili, nedureroşi la
palpare, nu foarte fermi, cu diametrul de 5 mm sau mai puţin, nu au în general nici
o semnificaţie. Caracteristici pentru metastaze sunt ganglionii fermi sau duri, cu
diametrul mai mare de 1 cm. Ganglionii axilari care formează un bloc adenopatic,
sau care sunt fixaţi la tegument sau la structurile profunde sunt semnele unei boli
avansate (cel puţin stadiul III). Studiile histologice arată că, la cea. 30% dintre
pacientele cu ganglioni clinic normali, sunt prezente metastaze microscopice. Pe
de altă parte, dacă examinatorul consideră că ganglionii sunt afectaţi, această
impresie este dezminţită de examinarea histologică în cca. 85% din cazuri.
Incidenţa invaziei ganglionilor axilari creşte direct proporţional cu dimensiunea
tumorii primare. Cancerele neinvazive nu metastazează.
În majoritatea cazurilor, nu se palpează ganglioni în fosa supraclaviculară.
Ganglionii fermi sau duri, de orice dimensiune, cu această localizare sau situaţi
imediat inferior de claviculă (ganglioni infraclaviculari), sunt consideraţi metastaze
probabile şi trebuie analizaţi bioptic. Invazia ganglionilor limfatici supraclaviculari
sau infraclaviculari ipsilaterali indică un stadiu avansat de boală (stadiul IV).
Edemul braţului ipsilateral, produs de obicei prin infiltrarea neoplazică a
limfaticelor regionale, este, de asemenea, semn de cancer avansat (stadiul IV).
B. Investigaţii de laborator: VSH este constant crescut în formele
diseminate de cancer. Metastazele hepatice sau osoase pot fi asociate cu valori
crescute ale fosfatazei alcaline serice. Hipercalcemia apare, uneori, în cancerul
mamar avansat. Antigenul carcinoembrionar (CEA) şi CA 15-3 pot fi utilizaţi ca
markeri pentru cancerul mamar recidivant.
C. Examene imagistice pentru decelarea metastazelor: Radiografiile
toracice sunt utile pentru evidenţierea metastazelor pulmonare, CT hepatică şi
cerebrală are valoare numai atunci când se suspectează metastaze cu aceste
localizări. Scintigrafia osoasă, utilizînd fosfaţi sau fosfonaţi marcaţi cu Tc 99m,
este mai sensibilă în detectarea cancerului mamar metastatic, decât radiografiile
osoase.

19
 Scintigrafia osoasă nu s-a dovedit a avea valoare clinică ca test uzual
preoperator în absenţa simptomelor, modificărilor sesizate clinic sau a nivelelor
anormale ale fosfatazei alcaline. Frecvenţa modificărilor detectate prin
scintigrafie osoasă concordă cu starea ganglionilor limfatici axilari la
examenul anatomopatotogic. Scintigrafia osoasă se va efectua la pacientele
simptomatice şi la cele cu nivele crescute ale fosfatazei alcaline sau
hipercalcemie. Tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) se află în curs de
evaluare clinică şi poate constitui unica examinare eficientă în decelarea
metastazelor osoase, ale ţesuturilor moi, sau viscerale, la pacientele cu semne
sau simptome de boală metastatică.
D. Teste diagnostice:
1. Biopsia - În ultimă instanţă, diagnosticul de cancer mamar se bazează
pe examinarea eşantioanelor de ţesuturi sau a celulelor prelevate prin biopsie.
Tratamentul nu va fi iniţiat niciodată în absenţa unui diagnostic de certitudine,
histologic sau citologic.
Cea mai corectă atitudine este examinarea bioptică a tuturor formaţiunilor
suspecte depistate clinic, sau, în absenţa unei tumori, a leziunilor suspecte
evidenţiate mamografic. Aproximativ 60% dintre leziunile considerate a fi sigur
cancer, se dovedesc a fi benigne la biopsie, şi cca. 30% dintre leziunile
considerate benigne se dovedesc maligne. Aceste rezultate demonstrează
caracterul echivoc al impresiei clinice şi necesitatea biopsiei. O tumoră a sânului
nu va putea fi urmărită fără a fi diagnosticată, în prealabil, din punct de vedere
histologic, cu excepţia, poate, a femeilor în premenopauză, cu o tumoră cu
caractere benigne, considerată a fi boală fibrochistică. O astfel de leziune poate fi
menţinută sub observaţie timp de unul sau două cicluri menstruale. Totuşi, dacă
tumora nu se resoarbe complet în acest interval, trebuie efectuată biopsia. Figurile
16-4 şi 16-5 prezintă algoritmi de abordare a tumorilor mamare la pacientele în
premenopauză şi postmenopauză.

20
Figura 16-4. Evaluarea tumorilor mamare la femeile premenopauză.

21
 * Biopsia poate fi excițională sau prin citologie aspirativ, dar dacă
citologia pare de aspect benign gi tumora persistă, se impune
excizia turnorii.

Figura 16-5. Evaluarea turnorilor mamare

la femeile în postmenopauză

Cea mai simplă metodă este biopsia pe ac, fie prin aspirarea celulelor
tumorale (citologie aspirativă pe ac subţire), fie prin prelevarea unui mic fragment
de ţesut cu ajutorul unui ac Vim-Silverman sau al altui ac special.
Citologia aspirativă pe ac subţire este o tehnică utilă prin care se aspiră
celule dintr-o tumoră mamară, cu ajutorul unui ac fin (de obicei de calibru 22)
aspiratul fiind apoi examinat de anatomopatolog. Acesta tehnică poate fi uşor
efectuată, nu prezintă riscuri şi este cu mult mai ieftină decât biopsia excizională
sau deschisă. Principalele dezavantaje constau în faptul că necesită un
anatomopatolog experimentat în diagnosticul citologic al cancerului mamar şi că
este supusă problemelor de prelevare, cea mai importantă fiind posibilitatea ca
leziunile mai profunde să fie omise. Incidenţa rezultatelor fals pozitive este extrem
de mică, probabil de 1-2%.
În unele studii, rata rezultatelor fals-negative la biopsia aspirativă pe ac
subţire este de 10%. Majoritatea clinicienilor cu experienţă vor opera o tumoră
suspectă, chiar dacă citologia aspirativă este negativă, excluzând situaţiile în care

22
diagnosticul clinic, explorările imagistice şi examenul citologie sunt, toate, în
concordanţă.
Biopsia pe ac mare (ac de carotaj) este o tehnică diagnostică acceptată,
în care un eşantion de ţesut este prelevat cu ajutorul unui ac mare, tăios. (Noile
„pistoale" manuale de biopsie pot efectua extrem de uşor şi cu un preţ rezonabil o
biopsie pe ac mare a unei tumori palpabile; tehnica poate fi aplicată la nivel de
cabinet, cu anestezie locală). Ca în cazul oricărei biopsii pe ac, principala
problemă este eroarea de recoltare, datorată poziţiei inadecvate a acului;
consecinţa va fi un rezultat fals negativ.
Biopsia deschisă sub anestezie locală, ca procedură separată anterioară
definitivării deciziei terapeutice, este cea mai sigură metodă de diagnostic. Biopsia
pe ac sau aspirarea, atunci când fac dovada unui proces malign, oferă un
diagnostic mai rapid şi un risc mai mic de incidente, dar atunci când acestea nu
pot stabili diagnosticul, trebuie obligatoriu urmate de biopsie excizională.
După ce diagnosticul de cancer a fost stabilit histologic sau citologic,
deciziile privind investigaţiile ulterioare pentru evidenţierea metastazelor, precum
şi tratamentul definitiv vor fi discutate cu pacienta. Această atitudine are avantajul
că evită spitalizările şi procedurile diagnostice, inutile în numeroase cazuri,
deoarece cancerul este depistat la o minoritate dintre pacientele care necesită
biopsie pentru un nodul mamar. Cancerele in situ sunt dificil de diagnosticat
citologic şi necesită de obicei biopsie excizională.
Ca alternativă, în situaţiile cu suspiciune mare, pacienta poate fi internată
direct în spital, unde diagnosticul se stabileşte extemporaneu, pe secţiune
îngheţată a ţesutului prelevat prin biopsie deschisă, sub anestezie generală. Dacă
secţiunea îngheţată este pozitivă, chirurgul poate începe imediat operaţia. Această
metodă într-o singură etapă este rar utilizată în prezent, poate cu excepţia
cazurilor în care analiza citologică a sugerat prezenţa cancerului, dar nu a stabilit
definitiv diagnosticul, în general, abordarea în două etape - biopsie în ambulator,
urmată de operaţia definitivă la o dată ulterioară - este preferată în diagnosticul şi
tratamentul cancerului mamar, deoarece pacientele au timp să se obişnuiască cu
ideea de cancer, pot cântări cu grijă alternativele de tratament şi, dacă doresc, pot
cere şi opinia altui specialist. Studiile au arătat că nu există nici un efect advers al

23
scurtei amânări (1 -2 săptămâni) prin procedura în doi timpi, aceasta fiind şi
recomandarea curentă a Institutului Naţional de Cancer.
2. Ecografia - Ecografia are ca principală indicaţie diferenţierea
leziunilor chistice de cele solide şi nu este un test diagnostic pentru malignitate.
În cazurile rare de carcinom intrachistic, ecografia poate evidenţia o formaţiune
neregulată în interiorul unui chist. Dacă tumora este palpabilă, iar semnele clinice
sunt sugestive, se poate utiliza un ac de calibru 18 pentru aspirarea lichidului şi
stabilirea diagnosticului de chist. Dacă chistul este aspirat şi lichidul este
nesanguinolent, examenul citologic nu va fi necesar. În situaţia în care tumora nu
recidivează, nu sunt necesare investigaţii suplimentare. Opacităţile mamografice
nepalpabile, care par benigne, trebuie investigate ecografic, pentru a determina
caracterul chistic sau solid al leziunii. Pentru acestea se poale efectua chiar
biopsie pe ac, sub control ultrasonografic.
3. Mamografia - Atunci când o modificare suspectă este identificată
numai prin mamografie şi nu poate fi palpată de către clinician, pacienta trebuie
investigată prin mamografie stereotaxică cu substracţie digitalică, pentru
localizarea leziunilor şi efectuarea de biopsii pe ac, fără a se interveni chirurgical.
Sub control mamografic, acul de biopsie poate fi inserat în leziune, iar eşantionul
de ţesut sau celulele prelevate sunt examinate de către anatomopatolog.
Biopsia cu localizare mamografică presupune efectuarea unei
mamograme, în două incidenţe perpendiculare, plasând un ac sau un fir metalic
cu cârlig în apropierea leziunii, astfel încât chirurgul să poată utiliza drept reper în
timpul operaţiei firul introdus. După ce mamografia confirmă poziţia acului la locul
leziunii, se practică o incizie, iar ţesutul subcutanat se disecă până când se
găseşte acul. Utilizând ca ghid filmele radiologice, leziunea poate fi apoi localizată
şi excizată. Se întâmplă adeseori ca leziunea să nu poală fi palpată nici măcar în
urma inciziei, ca în cazul microcalcificărilor - fiind astfel esenţială efectuarea unei
mamograme a piesei operatorii; aceasta va confirma faptul că leziunea a fost
excizată. În acest moment, un al doilea ac indicator poate localiza leziunea pentru
anatomopatolog. Studiile biopsiilor stereotactice cu ac mare arată rezultate
echivalente cu cele ale biopsiilor cu localizare mamografică. Pentru leziunile
accesibile, biopsia cu ac mare este preferabilă localizării mamografice.

24
 4. Alte examene imagistice - Au fost cercetate şi alte modalităţi de
examinare imagistică a sânului. Ecografia mamară automată este foarte utilă
pentru diferenţierea leziunilor chistice de cele solide, dar, în screeningul pentru
cancer mamar trebuie utilizată numai adiţional Ia examenul fizic şi la cel
mamografic. Ductografia poate fi utilă pentru determinarea localizării unei leziuni
care produce o secreţie sanguinolentă, dar, de vreme ce biopsia este întotdeauna
indicată, se poate renunţa la ductografie şi se practică incizia sistemului
mamelonar care sângerează. Diafanografia (transiluminarea sânilor) şi
termografia, nu s-au dovedit a avea valoare de screening.
5. Citologia - Examinarea citologică a secreţiei mamelonare sau a
lichidului chistic este rareori utilă. De regulă, atunci când secreţia mamelonară sau
lichidul chistic sunt sanguinolente sau echivoce din punct de vedere citologic, se
impun mamografia (sau ductografia) şi biopsia sânului.
Diagnostic diferenţial
Leziunile incluse în diagnosticul diferenţial al cancerului mamar sunt
următoarele, în ordine descrescătoare a frecvenţei: displazia mamară (boala
chistică a sânului), fibroadenomul, papilomul intraductal, lipomul şi necroza grasă.
Diagnosticul diferenţial al unui nodul mamar se va stabili de urgenţă prin
biopsie, prin aspirarea chistului, sau prin ţinerea pacientei sub observaţie până la
dispariţia nodulului, într-un interval de câteva săptămâni.
Stadializarea
Stadiul clinic al bolii se stabileşte pe baza rezultatelor examenului fizic
(extinderea bolii) şi ale investigaţiilor speciale preoperatorii. în prezent, Comisia
Americană Unită de Cancer şi Uniunea Internaţională de Luptă împotriva
Cancerului, au căzut de acord asupra unei stadializării TNM (Tumoră, Noduli
limfatici regionali, Metastaze la distanţă) a cancerului mamar. Utilizarea
generalizată a acestui sistem de stadializare va facilita comunicarea între medicii
examinatori şi clinicieni. Tabelul 16-2 prezintă clasificarea TNM.

Formele anatomopatologice ale cancerului mamar

Există numeroase subtipuri histologice de cancer mamar (Tabelul 16-3).

Acestea se diferenţiază prin aspectul histologic şi tipul de creştere al tumorii. În

25
general, cancerul mamar se dezvo tă fie din epiteliul ductelor mari sau
intermediare (carcinom ductal), fie din epiteliul ductelor terminale ale lobulilor
(carcinom lobular). Cancerul poate fi invaziv sau in situ. Majoritatea cancerelor
mamare se formează din ductele intermediare şi sunt invazive (ductal
invaziv, ductal infiltrativ), iar majoritatea tipurilor histologice sunt mai
degrabă subtipuri ale cancerului ductal invaziv, cu modele de creştere
particulară (coloid, medular, schiros, etc). Carcinomul ductal care nu a invadat
ţesutul extraductal este un carcinom intraductal sau ductal în situ. Carcinomul
lobular poate fi invaziv sau in situ.
Cu excepţia cancerelor in situ, subtipurile histologice au doar o influenţă
minoră asupra prognosticului, dacă se compară rezultatele, după o stadializare
corectă.

Tabelul 16-2. Stadializarea TNM a cancerului mamar.1

Stadiul T N M
0 Tis NO M0
I T1 NO M0
II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
III B T4 Orice N M0
Orice T N3 M0
IV Orice T Orice N M1

Dimensiunea tumorii (T)

TX Tumora primară nu poate fi evaluată.
T0 Tumora primară nu sc evidenţiază.
Carcinom in situ; carcinom intraductal carcinom lobular in situ, boala Pagct
Tis
a mamelonului, fară tumora adiacentă.
Tumoră cu diametrul cel mai marc de 2 cm sau mai puţin. TI a Tumoră
T1 cu diametrul maxim pînă la 0,5 cm. T1 b Tumora cu diametrul maxim >
0,5 cm, dar < i cm. Tic Tumoră cu diametrul maxim > 1 cm dar < 2 cm.
T2 Tumoră cu cel mai marc diametru între 2 -5 cm.
T3 Tumoră cu diametrul maxim mai marc de 5 cm.

26
 Tumoră de orice dimensiune, cu extensie directa la
peretele toracic sau la tegument,
T4 T4a Tumora cu extensie la peretele toracic.
T4b Edem, ulceraţie, sau noduli de permeaţie sateliţi
la nivelul tegumentului (acelaşi sîn). T4c Ambele (T4a şi T4b).
Ganglionii limfatici regionali (N)
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi (de exemplu, anterior
NX
extirpaţi).
N0 Absenţa invaziei la nivelul ganglionilor limfatici regionali.
N1 Prezenţa invaziei ganglionilor axilari homolatcrali, cu mobilitate păstrată.
Invazia ganglionilor limfatici axilari homoîalerali, aderenţi unu) la celălalt
N2
sau la alte structuri.
N3 Invazia ganglionilor limfatici mamari interni homolatcrali.
Metastazele la distanţă (M)
MX Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi apreciată.
M0 Absenţa metastazelor la distanţă.
Prezenţa metastazelor la distanţă (inclusiv invazia ganglionilor limfatici
M1
supraclaviculari homolatcrali).
'American Joint Committee on Cancer: Manual for Staging of Cancer, 4th cd.
Lippincott, 1992,

Au fost examinaţi diferiţi parametrii histologici, cum ar fi invazia vaselor

sanguine, gradul de diferenţiere a tumorii, invazia limfaticelor sânului şi necroza
tumorii, dar şi aceştia par a avea o valoare prognostică redusă.
Cancerele neinvazive sunt prin definiţie limitate de membrana bazală a
duetelor şi sunt lipsite de capacitatea de extindere. Totuşi, la pacientele la care
biopsia arată cancer intraductal neinvaziv, în cca. 1 -3% din cazuri se asociază
zone de cancer ductal invaziv. Carcinomul lobular in situ (CL1S) este o leziune
precanceroasă care nu reprezintă un cancer adevărat, ci un factor de risc asociat
cu dezvoltarea ulterioară a unui cancer invaziv; în cel puţin 20% din cazuri.

Tabelulul 16-3. Tipuri histologice de cancer mamar

Tipul Frecvenţa de apariţie
Ductal infiltrativ (fără alte specificaţii) 80-90%
Medular 5-8%
Coloid (mucinos) 2-4%
Tubular 1-2%
Papilar 1-2%
Lobular invaziv 6-8%
Neinvaziv 4-6%
Intraductal 2-3%
Lobular in situ 2-3%

27
Cancere rare < 1%
Juvenil (secretor)
Adenoid chistic
Epidermoid
Sudoripar

Formele clinice speciale ale cancerului mamar

Boala Paget a sânului

Leziunea de bază este, de regulă, un carcinom ductal infiltrativ, în
general bine diferenţiat, sau un carcinom ductal in situ (CDIS). Ductele epiteliale
mamelonare sunt infiltrate, dar adesea modificările macroscopice ale mamelonului
sunt minime, iar palparea poate să nu deceleze vreo formaţiune tumorală.
Frecvent, primul simptom este pruritul sau senzaţia de arsură la nivelul
mamelonului, nivel la care se observă o eroziune sau o ulceraţie superficială.
Diagnosticul se stabileşte prin biopsie din leziunea erozivă.
Boala Paget a sânului este rară (cca. 1 % din totalul cancerelor mamare),
dar este importantă deoarece modificările mamelonare sunt inofensive la prima
vedere, fiind deseori diagnosticate şi tratate ca dermatite sau infecţii bacteriene.
Când leziunea cuprinde doar modificări mamelonare, incidenţa metastazelor
axilare este mai mică de 5%, iar prognosticul este excelent. Atunci când se
evidenţiază şi o tumoră mamară adiacentă, incidenţa metastazelor axilare creşte,
cu scăderea marcată a perspectivelor de vindecare prin tratament chirurgical sau
de altă natură.
Carcinomul inflamator
Este cea mai agresivă formă de cancer mamar, însă reprezintă mai puţin
de 3% din toate cancerele sânului. Modificările clinice constau dintr-o tumoră cu
creştere rapidă, uneori dureroasă, care măreşte sânul. Pielea supraiacentă devine
eritematoasă, edemaţiată şi caldă.
Adeseori nu se poate defini precis o formaţiune, deoarece tumora
infiltrează difuz întregul sân. Diagnosticul se stabileşte atunci când roşeaţa a
cuprins mai mult de o treime din tegumentul sânului, iar biopsia evidenţiază
carcinom infiltrativ, cu invadarea limfaticelor subdermice.

28
 Modificările inflamatorii, adeseori interpretate eronat ca fiind datorate unei
infecţii, apar prin invazia carcinomatoasă a limfaticelor subdermice, cu edem şi
hiperemie consecutive. Dacă medicul suspectează o infecţie, dar leziunea nu
răspunde rapid (1-2 săptămâni) la antibiotice, trebuie efectuată examinare
bioptică. Metastazele apar de obicei precoce şi sunt larg diseminate, motiv pentru
care carcinomul inflamator este rareori curabil.
Mastectomia este indicată doar în cazurile în care chimioterapia şi
iradierea au dus la remisiune clinică şi lipsesc semnele metastazelor la distanţă. În
aceste cazuri, tumora reziduală poate fi îndepărtată de la nivelul sânului. Iradierea,
tratamentul hormonal şi chimioterapia sunt măsurile cu probabilitatea cea mai
mare de beneficiu, mai degrabă decât intervenţia chirurgicală.
Cancerul mamar apărut în cursul sarcinii sau alăptării
Numai 1-2% dintre cancerele mamare apar în cursul sarcinii sau al
lactaţiei. Cancerul mamar complică aproximativ una din 3000 de sarcini.
Diagnosticul este adeseori întârziat, datorită modificărilor fiziologice ale sânului,
care pot ascunde leziunea. Aceasta duce la interpretarea greşită a modificărilor
apărute, atât de către paciente, cât şi de către medic, şi la amânarea deciziei de
efectuare a biopsiei. Atunci când cancerul este limitat la sân, rata de supravieţuire
după mastectomie este la 5 ani de 70%. Metastazele axilare sunt deja prezente la
60-70% dintre paciente, iar pentru acestea, rata de supravieţuire la 5 ani după
mastectomie este de numai 30-40%.
Sarcina (sau lactaţia) nu constituie o contraindicaţie pentru operaţie, iar
tratamentul se va face în funcţie de stadiul bolii, ca şi la femeia în afara sarcinii
(sau a lactaţiei). Ratele totale de supravieţuire s-au îmbunătăţit, deoarece, în
prezent, cancerul Ia femeile gravide este diagnosticat mai precoce decât în trecut.
Intervenţiile chirurgicale conservatoare, iradierea şi chiar chimioterapia se indică
de obicei după naşterea copilului.
Cancerul mamar bilateral
Cancerul mamar bilateral simultan (cancer sincron) clinic evident apare în
mai puţin de 1 % dintre cazuri, dar incidenţa ulterioară a cancerului în al doilea sân
(cancer metacron) este de 5-8%. Bilateralitatea este mai frecventă în cazul
cancerului mamar familial, la femeile sub 50 de ani şi dacă tumora din primul

29
sân este lobulară. Incidenţa celui de-al doilea cancer mamar creşte direct
proporţionat cu durata de supravieţuire după primul cancer - cca. 1% pe an.
La pacientele cu cancer mamar, mamografia se va efectua înaintea iniţierii
tratamentului şi la intervale regulate după aceea, pentru depistarea unor posibile
cancere oculte în sânul contralateral. Biopsia de rutină a sânuiui opus nu este de
obicei recomandată, nici măcar după un carcinom lobular.
Cancerul neinvaziv
Cancerul neinvaziv poate apărea la nivelul ductelor (carcinom ductal in
situ) sau al lobulilor (carcinom lobular in situ). În timp ce carcinomul ductal in situ
are un comportament malign încă din fazele precoce, carcinomul lobular in situ ar
trebui denumit, mai degrabă, neoplazie lobulară, Carcinomul ductal in situ este de
obicei unilateral şi, în absenţa tratamentului, majoritatea cazurilor progresează
spre cancer invaziv, Aproximativ 40-60% dintre femeile cu carcinom ductal in situ
cărora nu li s-a tăcut decât o biopsie vor dezvolta cancer invaziv la nivelul
aceluiaşi sân.
Carcinomul lobular in situ, însă, pare a fi mai mult un factor de risc care
atrage atenţia asupra probabilităţii de a dezvolta un cancer invaziv la oricare dintre
sâni. Aproximativ 20% dintre femeile cu carcinom lobular in situ vor face un cancer
invaziv. Acest cancer invaziv poate să apară în oricare dintre sâni, indiferent de
localizarea iniţială şi, de regulă, este de tip ductal.
Tratamentul leziunilor intraductale este controversat. Carcinomul
ductal poate fi tratat prin mastectomie totală sau conservatoare, cu excizie
largă, cu sau fără radioterapie. În cazul carcinomului lobular in situ,
atitudinea cea mai corectă este supravegherea atentă. Totuşi, pacientelor
care nu doresc să trăiască cu riscul semnificativ al apariţiei unui cancer
mamar, li se poate efectua, la cerere, mastectomie totală bilaterală
profilactică. Metastazele axilare ale cancerelor in situ nu ar trebui să fie
prezente, în afara cazurilor în care există un cancer invaziv ocult.

Receptorii hormonali

Prezenţa sau absenţa receptorilor estrogenici sau progesteronici în

citoplasmă celulelor tumorale, are o importanţă capitală în stabilirea strategiei

30
terapeutice la pacientele cu cancer mamar. Bolnavele ale căror tumori primare
sunt receptor-pozitive au o evoluţie mai favorabilă decât cele ale căror tumori sunt
receptor-negative. Receptorii au o valoare dovedită în alegerea terapiei adjuvante,
şi a tratamentului propriu-zis în cazul pacientelor cu boală avansată. Până la 60%
dintre pacientele cu cancer mamar metastatic răspund la tratamentul hormonal,
dacă tumorile lor conţin receptori estrogenici. Pe de altă parte, mai puţin de 5%
dintre pacientele cu tumori metastatice receptor-negative pot fi tratate eficient prin
manipulare hormonală.
Starea receptorilor este importantă nu numai pentru tratamentul
metastazelor, dar ajută şi la selectarea pacientelor pentru terapie adjuvantă.
Terapia hormonală adjuvantă (tamoxifen), la pacientele cu tumori receptor-
pozitive, şi chimioterapia adjuvantă, Ia pacientele cu tumori receptor-negative,
ameliorează ratele de supravieţuire, chiar în absenţa metastazelor ganglionare.
Receptorii pentru progesteron pot fi un indicator chiar mai sensibil decât
receptorii pentru estrogeni, în cazul pacientelor care răspund la tratament
hormonal. Până la 80% dintre pacientele cu tumori metastatice receptor-pozitive
pentru progesteron par să răspundă ia acest tip de terapie. Probabil că receptorii
nu au nici o legătură cu răspunsul la chimioterapie.
Testele de identificare a receptorilor estrogenici şi progesteronici trebuie
efectuate de rutină pentru orice cancer mamar, în momentul diagnosticării
acestuia, fie prin analize cantitative, fie prin imunohistochimie. Starea receptorilor
se poate modifica după tratament hormonal, radioterapie sau chimioterapie.

Tratamentul curativ

Tratamentul cancerului mamar poate fi curativ sau paleativ. Tratamentul

curativ se recomandă pentru stadiile I şi II ale bolii (Tabelul 16-2). Pacientele cu
tumori localizate avansate (stadiul 111) şi chiar tumorile inflamatorii se pot vindeca
prin terapie multimodală, dar, în majoritatea cazurilor, nu pot fi aşteptate decât
efecte paleative. Tratamentul paleativ este indicat tuturor pacientelor cu boală în
stadiul IV, pacientelor care au fost anterior tratate dar la care apar metastaze la
distanţă, precum şi bolnavelor care au cancere localizate nerezecabile.

31
 Riscul de creştere a tumorii şi factorii de apărare ai gazdei variază în limite
largi, de la pacientă la pacientă, şi se pot modifica în cursul evoluţiei bolii. În cazul
cancerului mamar, timpul de dublare a numărului de celule maligne variază de la
câteva săptămâni, pentru formele cu creştere rapidă, la aproape un an, pentru
formele cu creştere lentă. Pornind de la premiza că rata de dublare este constantă
şi că neoplasmul se dezvoltă dintr-o singură celulă, un carcinom cu un timp de
dublare de 100 de zile, poate rămâne la dimensiuni nedecelabile clinic (1 cm),
timp de aproximativ 8 ani. Pe de altă parte, cancerele cu creştere rapidă au o
evoluţie preclinică mult mai scurtă şi o mai mare tendinţă la metastazare în
ganglionii regionali sau la distanţă, în momentul în care tumora mamară este
descoperită.
Faza de creştere preclinică relativ lungă şi tendinţa cancerelor mamare de
a metastaza i-au determinat pe mulţi clinicieni să considere că, în momentul
diagnosticului, cancerul mamar este deja o boală sistemică. Deşi ar putea fi
adevărat că celulele maligne sunt diseminate înainte ca tumora să fie
diagnosticată, variaţiile în relaţia gazdă-tumoră pot împiedica progresia bolii în
multe cazuri. Categoric, nu toate cancerele mamare sunt diseminate în momentul
diagnosticului. De aceea, nu se recomandă o atitudine pesimistă în evaluarea unui
cancer mamar localizat, multe paciente vindecându-se printr-un tratament
adecvat.
Alegerea momentului optim pentru intervenţia chirurgicală, în funcţie de
ciclul menstrual, este controversată. Unele studii sugerează că operaţia efectuată
în perioada estrogenică ar afecta negativ supravieţuirea. În ciuda interesului
manifestat de mass-media, majoritatea studiilor raportează că momentul din ciclul
menstrual în care se efectuează intervenţia nu are nici un efect asupra
prognosticului. În concluzie, programarea intervenţiei chirurgicale pe baza ciclului
menstrual este nejustificată.
Alegerea tratamentului primar
Extensia bolii şi agresivitatea sa biologică sunt principalii determinanţi ai
rezultatelor terapiei primare. Stadializarea clinică şi anatomopaloiogică ajută la
aprecierea extinderii bolii (Tabelul 16-2), dar fiecare din acestea are un grad de
eroare. Alţi factori, cum ar fi flow-citometria ADN, gradingul tumorii, starea
receptorilor hormonali şi amplificarea oncogenetor, pot avea valoare prognostică,

32
dar nu influenţează alegerea tipului de terapie locală. Deoarece cca. două treimi
dintre paciente vor prezenta în final manifestări la distanţă, indiferent de forma de
terapie primară, tendinţa este de a considera carcinomul mamar ca fiind o boală
sistemică la majoritatea pacientelor, încă din momentul iniţierii tratamentului.
Există numeroase controverse privind metoda optimă de terapie primară a
carcinomului mamar în stadiile I, II şi 111, iar părerile asupra acestui subiect s-au
modificat considerabil în ultimul deceniu. Legislaţia iniţiată în California şi
Massachusetts şi adoptată în prezent în numeroase state, cere medicilor să
informeze pacientele asupra metodelor alternative de tratament ale cancerului
mamar.
Tratamentul conservator
Numeroase studii nerandomizate, rezultatele studiului Milano, precum şi
un mare studiu randomizat condus în SUA de National Surgical Adjuvant
BreastProject (NSABP: Proiectul Naţional pentru Chirurgia Adjuvantă a Sânului),
au arătat că ratele de supravieţuire în absenţa oricăror semne de boală sunt
similare pentru pacientele tratate prin mastectomie parţială şi disecţie a axilei,
urmată de radioterapie, cu cele pentru pacientele tratate prin mastectomie radicală
modificată (mastectomie totală plus disecţie axilară), Toate pacientele ai căror
ganglioni axilari erau invadaţi tumoral au urmat chimioterapie adjuvantă.
În studiul NSABP, pacientele au fost distribuite, în mod aleator, în trei
grupe de tratament:
(1) „tumorectomie" (îndepărtarea tumorii cu margini confirmate a fi lipsite de celule
maligne) şi iradierea întregului sân;
(2) tumorectomie izolată;
(3) mastectomie totală.
La toate pacientele s-a practicat disecţia ganglionilor limfatici axilari. Unele
paciente din acest studiu aveau tumori cu dimensiuni de 4 cm, cu sau fără
ganglioni axilari palpabili. Rata cea mai mică a recidivelor locale s-a înregistrat la
pacientele tratate prin tumorectomie şi iradiere postoperatorie. Rata cea mai mare
- aproape 40% după 8 ani de urmărire - s-a înregistrat la pacientele cu
tumorectomie izolată. Nu s-au înregistrat însă diferenţe statistic semnificative între
ratele totale de supravieţuire sau între ratele de supravieţuire fără semne de
boală, între cele trei grupuri. Acest studiu demonstrează că, în tratamentul

33
pacientelor cu cancer mamar - stadiile I şi II - tumorectomia şi disecţia axilară,
urmate de radioterapie postoperatorie, sunt la fel de eficace ca şi mastectomia
radicală modificată.
Rezultatele acestor studii, ca şi ale altora, au demonstrai că un tratament
chirurgical al leziunii primare mult mai puţin agresiv (decât s-a crezut în trecut că
este necesar), dă rezultate terapeutice echivalente şi poate păstra şi un aspect
estetic acceptabil.
Dimensiunea tumorii este un factor major în stabilirea posibilităţii de
păstrare a sânului. În cadrul studiului NSABP, tumorectomia a fost procedura
aplicată, în mod aleator, pacientelor cu tumori de până la 4 cm. S-a demonstrat
că, pentru realizarea unui rezultat estetic acceptabil, pacienta trebuie să aibă un
sân cu dimensiuni suficient de mari pentru a permite excizarea a 4 cm de tumoră,
fără a rămâne cu o diformitate considerabilă. În concluzie, dimensiunea mare a
tumorii este doar o contraindicaţie relativă.
Tumorile subareolare sunt, de asemenea, greu de excizat fără a produce
o diformitate ulterioară considerabilă, dar această localizare nu constituie o
contraindicaţie a operaţiei conservatoare. Constituie contraindicaţii relative pentru
intervenţia conservatoare: tumorile multifocale decelabile clinic, fixarea la peretele
toracic sau la piele, sau afectarea mamelonului ori a tegumentului supraiacent. În
orice caz, pacienta, şi nu chirurgul, hotărăşte ceea ce este acceptabil din punct de
vedere estetic. Unele paciente optează pentru o diformitate definitivă a sânului, în
locul absenţei totale a acestuia, sau chiar refuză reconstrucţia.
Disecţia axilară este valoroasă pentru prevenirea recidivelor axilare, în
stadializarea cancerului şi în stabilirea strategiei terapeutice. Acest fapt este astăzi
unanim recunoscut. A fost pus la punct un procedeu care constă în elaborarea
intraoperatorie a hărţii limfatice, cu disecţia ganglionului santinelă, acest termen
desemnând ganglionul limfatic axilar care are cea mai mare probabilitate de a fi
interesat de metastaze, dacă acestea sunt prezente. Această tehnică identifică
unul sau doi ganglioni axilari care confirmă/infirmă cu o mare acurateţe, prezenţa
metastazelor ganglionare. Mai multe studii au confirmat validitatea acestei tehnici.
Actualmente se discută posibilitatea înlocuirii disecţiei axilare clasice cu disecţia
ganglionului santinelă; se pare că acest lucru este posibil în cazul pacientelor cu
ganglioni neinvadaţi, din punct de vedere histopatoiogic.

34
 Recomandări actuale
O declaraţie a NIH (National Institute of Health: Institutul Naţional de
Sănătate) din 1990 stipulează că intervenţia chirurgicală conservatoare şi
iradierea reprezintă asocierea terapeutică de elecţie la pacientele cu cancer
mamar în stadii precoce. Această tehnică nu a fost însă general acceptată de
către medici sau de către paciente. În pofida numeroaselor studii randomizate
care nu arătau nici o prelungire a duratei de supravieţuire după mastectomia
radicală faţă de mastectomia parţială, cu păstrarea sânului şi iradiere, operaţia
conservatoare pare a fi utilizată sub aşteptări, iar mastectomia rămâne tratamentul
cel mai frecvent aplicat.
În SUA, cca. 25% dintre pacientele cu cancer mamar în stadiul I sau II
sunt tratate prin intervenţie conservatoare şi radioterapie, faţă de 75% tratate prin
mastectomie. De asemenea, utilizarea operaţiei conservatoare şi a radioterapiei
pare să varieze în funcţie de regiune, de la 15% în Statele sudice şi centrale, la
aproximativ 30% în regiunea Pacificului.
Mastectomia radicală modificată (mastectomie totală plus disecţia
ganglionilor axilari) a constituit tratamentul standard pentru majoritatea pacientelor
cu cancer mamar. Prin această operaţie se îndepărtează întregul sân,
tegumentele supraiacente, mamelonul şi areola, ca şi fascia pectorală şi ganglionii
limfatici aflaţi în imediata apropiere. Avantajul major al mastectomiei radicale
modificate este că, de obicei, radioterapia nu mai este necesară. Desigur,
dezavantajul este trauma psihologică legată de pierderea sânului.
Mastectomia radicală cu îndepărtarea muşchiului pectoral subiacent
trebuie evitată. Disecţia ganglionilor axilari nu este indicată în cazul cancerelor
neinfiltrative, deoarece, în aceste situaţii, metastazele ganglionare sunt rareori
prezente. Radioterapia de după mastectomia parţială constă în 5-6 săptămâni de
iradiere, cu cinci şedinţe zilnice, până la o doză totală de 5000-6000 cGy. Unii
radioterapeuţi utilizează o doză de întreţinere, dar valoarea acestei practici este
controversată.
Preoperator, este esenţial să se discute pe larg cu pacienta în legătură cu
motivul operaţiei şi diferitele alternative de tratament. Ori de câte ori este posibil,
se va oferi alternativa operaţiei conservatoare însoţită de radioterapie, deoarece
majoritatea pacientelor ar prefera să-şi poată păstra sânul. Se va discuta

35
posibilitatea reconstrucţiei sânului în cazul pacientelor care aleg mastectomia,
precum şi opţiunea mastectomiei, simultan cu reconstrucţia sânului. Timpul
petrecut în perioada preoperatorie este foarte util pentru educarea pacientei şi a
familiei sale în privinţa acestor probleme.
Terapia sistemică adjuvantă
După intervenţia chirurgicală şi radioterapie, majoritatea pacientelor cu
cancer mamar curabil beneficiază de chimioterapie sau tratament hormonal.
Terapia sistemică adjuvantă are drept obiectiv eradicarea metastazelor oculte
responsabile de recidivele tardive, atât timp cât sunt microscopice şi au, teoretic,
vulnerabilitate maximă la agenţii antitumorali.
Au fost efectuate numeroase studii clinice, cu diverse scheme
chimioterapeutice adjuvante. De experienţa clinică cea mai vastă până în prezent
beneficiază schema CMF (ciclofosfamidă, metotrexat şi 5-fluorouracil).
Ciclofosfamida poate fi administrată fie oral, 100 mg/m2 zilnic, timp de 14 zile sau
intravenos, 600 mg/m2, în zilele 1 şi 8. Metotrexatul se administrează intravenos,
40 mg/m2 în zilele 1 şi 8; iar 5-fluorouracilul se administrează intravenos, 600
mg/m2 în zilele 1 şi 8. Acest ciclu se repetă la fiecare 4 săptămâni. Unii clinicieni
preferă să administreze numai medicamentele din ziua 1, o dată la 3 săptămâni,
Această alternativă nu pare a avea un avantaj evident, cu excepţia faptului că se
asigură respectarea schemei de către pacientă, atunci când ciclofosfamida se
administrează intravenos.
Tratamentul se continuă timp de 6 luni la pacientele cu metastaze axilare.
La femeile în premenopauză cu ganglioni axilari invadaţi chimioterapia adjuvantă
are efecte benefice. Rata recurenţelor la pacientele în premenopauză care nu au
urmat chimioterapie adjuvantă este mai mare de 1,5 ori decât a celor care au
urmat un astfel de tratament. La femeile în postmenopauză cu ganglioni invadaţi,
schema CMF nu a avut nici un efect terapeutic, probabil datorită faptului că
tratamentul a fost atât de des modificat din cauza efectelor secundare, încât
cantitatea totală de substanţe a fost mai mică decât cea planificată. Alte studii, cu
diferite droguri, susţin în continuare valoarea chimioterapiei adjuvante la femeile în
postmenopauză. Există numeroase forme eficace de chimioterapie combinată.
Majoritatea sunt variaţii ale schemei CMF sau AC (adriamicină [doxorubicină] plus
ciclofosfamidă).

36
 Selecţia pacientelor care vor urma chimioterapie trebuie să ia în
considerare afecţiunile asociate pe care le-ar putea avea femeile mai în vârstă,
precum şi efectele chimioterapiei asupra stării generale de sănătate a pacientei.
Tamoxifenul poate fi administrat chiar şi la femeile vârstnice, având foarte puţine
efecte secundare. Tamoxifenul pare a creşte densitatea osoasă şi
influenţează pozitiv profilul lipidic şi lipoproteic, ceea ce explică scăderea
ratei mortalităţii prin boală coronariană, observată la pacientele cărora li se
administrează acest medicament.

Tabelul 16-4. Chimioterapia adjuvantă la femeile în premenopauză1

Terapie adjuvantă
Afectare ganglionară Receptori estrogenici
sistemică
Da Pozitivi Chimioterapie combinată
Da Negativi Chimioterapie combinată
Nu Pozitivi Tamoxifen
Nu Negativi Chimioterapie combinată
' Rezumatul Conferinţei Consultative NIH, iunie 18-21, 1990

Tabelul 16-5. Chimioteiapia adjuvantă la femeile în postmenopauză1

Afectare ganglionară Receptori estrogenici Terapie adjuvantă
sistemică
Da Pozitivi Tamoxifen
Da Negativi Chimioterapie combinată
Nu Pozitivi Tamoxifen
Nu Negativi Chimioterapie combinată
1
Rezumatul Conferinţei Consultative NIH, iunie 18-21, 1990

Utilizarea concomitentă a tratamentului hormonal (de obicei cu tamoxifen),

poate îmbunătăţi rezultatele terapiei adjuvante. De exemplu, s-a demonstrat că
tamoxifenul amplifică efectele benefice ale melfalanului şi 5-fluorouracilului la
femeile în postmenopauză ale căror tumori prezintă receptori estrogenici (RE-
pozitive).

Tabelul 16-6. Factori de prognostic în cancerul mamar fără interesare

ganglionară
Factorul de prognostic Risc crescut de recidive Risc scăzut de recidive
Dimensiunea T3, T2 T1, T0
Receptorii hormonali Negativi Pozitivi
Flow citornetria ADN Aneuploidie Diploidie
Gradingul histologic Crescut Scăzut
Indexul de marcare a tumorii < 3% >3%

37
 Fracţiunea fazei S > 5% < 5%
Invazia limfatică sau Prezentă Absentă
vasculară
Catepsina D Crescută Scăzută
Oncogena HEK-2/neu Crescută Scăzută
Receptorii factorului de Crescuți Scăzuți
creştere epidermal

Tamoxifenul, ca medicaţie unică, în doze de 10 mg oral de două ori

pe zi, a fost recomandat pentru tratamentul femeilor în postmenopauză cu
tumori RE-pozitive. Un studiu al NSABP a arătat însă că, la femeile în
postmenopauză cu tumori RE-pozitive, tamoxifenul asociat chimioterapiei
(adriamicină [doxorubicină] plus .ciclofosfamidă [AC], sau prednison plus
adriamicină plus 5-fluorouracil [PAF]), a dus la scăderea ratei de recidivă mai mult
decît tamoxifenul administrat ca medicaţie singulară.
Durata de administrare a terapiei adjuvante rămâne incertă. Mai multe
studii sugerează că perioadele mai scurte de tratament pot fi la fel de eficace ca şi
cele mai lungi. Astfel, a fost comparată administrarea a 6, faţă de 12 cicluri de
CMF postoperator, rezultatele sugerând că ratele de supravieţuire fără semne de
boală sunt echivalente. Unul dintre primele studii asupra terapiei adjuvante a
folosit o schemă de 6 zile, perioperator, doar cu ciclofosfamidă intravenos;
controlul după 15 ani a arătat o îmbunătăţire cu 15% a ratei de supravieţuire în
absenţa oricăror semne de boală la pacientele tratate. Aşadar, terapia pe termen
scurt ar putea fi eficace. Un studiu recent al NSABP arată că 5 ani de tratament cu
tamoxifen poate fi o alternativă superioară unei administrări de 10 ani de
tamoxifen, ca adjuvant.
Au fost publicate mai multe studii privind eficienţa terapiei adjuvante la
femeile cu ganglioni limfatici neinvadaţi, studii ce au demonstrat că există un efect
benefic cert al chimioterapiei adjuvante sau al tamoxifenului, constând în
întârzierea recidivelor şi ameliorarea supravieţuirii. Numeroase protocoale,
incluzând CMF asociat cu leucovorin, ca şi tamoxifen izolat, au dus la creşterea
duratelor de supravieţuire fără semne de boală. Mărimea acestei creşteri este de
cca. o treime, adică la un grup de femei cu o rată estimată de recidivă de 30%,
rata recidivelor a fost de 20% după terapia sistemică adjuvantă. Calitatea vieţii la
femeile care urmează chimioterapie nu pare a fi mult afectată.

38
 Recomandările actuale privind chimioterapia adjuvantă sunt rezumate în
Tabelele 16-4 şi 16-5.
O declaraţie a NIH din 1990 privind cancerul mamar în stadii precoce,
recomandă:
(1). ca tuturor pacientelor care pot fi incluse în studii clinice să le fie oferită ocazia
de a participa la acestea;
(2). ca pacientele cu ganglioni limfatici neinvadaţi care nu sunt candidate la
includerea în studii clinice, să fie conştiente de beneficiile şi riscurile terapiei
adjuvante sistemice. Decizia de a urma un tratament adjuvant trebuie să fie
consecutivă unei discuţii amănunţite cu pacienta, privind:
(a) riscul probabil de recidivă, în absenţa terapiei adjuvante;
(b) reducerea riscului aşteptat, sub terapie adjuvantă;
(c) toxicitatea terapiei şi impactul acesteia asupra calităţii vieţii.
Aceste recomandări nu s-au modificat. În practică, majoritatea oncologilor
utilizează în mod curent terapia adjuvantă sistemică la pacientele cu cancer
mamar în stadii precoce. Alţi factori utilizaţi pentru determinarea prognosticului
pacientei sunt: dimensiunile tumorii, starea receptorilor estrogenici şi
progesteronici, gradingul nuclear, tipul histologic, rata proliferării şi expresia
oncogenelor. Tabelul 16-6 rezumă aceşti factori de risc. Se porneşte de la premiza
că pacientele cu tumori agresive şi ganglioni neinvadaţi trebuie să urmeze terapie
adjuvantă. Un număr redus de paciente nu pot tolera nici măcar tamoxifenul.
Studii recente au analizat utilizarea chimioterapiei înaintea rezecţici tumorii
primare. Această chimioterapie „neo-adjuvantă" permite determinarea
chimiosensibilităţii in vivo. Primele rezultate ale acestor studii sugerează faptul că
un răspuns complet al tumorii in vivo, înaintea extirpării, se asociază cu o
prelungire a duratei de supravieţuire. Chimioterapia neoadju-vantă permite, de
asemenea, păstrarea sînului, din cauza reducerii dimensiunilor tumorii, la femeile
care altfel ar fi necesitat mastectomie.
Probleme importante, care-şi aşteaptă încă răspunsurile, sunt momentul
iniţierii şi durata terapiei adjuvante, care agenţi chimioterapeutici să fie administraţi
căror subgrupuri de paciente, cum să se asocieze cel mai bine chimioterapia cu
radioterapia postoperatorie, utilizarea combinaţiilor de tratament hormonal cu
chimioterapia şi valoarea factorilor de prognostic, alţii decÂt receptorii hormonali,

39
în predicţia răspunsului la terapia adjuvantă. Terapia adjuvantă sistemică nu
este indicată în prezent la pacientele cu tumori mici şi pentru cele cu
ganglioni limfatici neinvadaţi, care au markeri tumorali favorabili. Un studiu
recent al NSABP a arătat totuşi o durată redusă de supravieţuire fără semne de
boală, chiar la pacientele cu tumori de mici dimensiuni. Rezultă că terapia
adjuvantă sistemică are efecte benefice în cazul tuturor pacientelor cu cancer
mamar, clinicianului revenindu-i sarcina de a decide dacă efectele pozitive
depăşesc riscurile, complicaţiile şi cheltuielile acestui tratament.

Tratamentul paleativ

Acest subcapitol discută tratamentul paleativ a! maladiei canceroase

diseminate, inoperabile (stadiul IV).
Radioterapia
Radioterapia paleativă este recomandată pentru cancerele avansate
locoregional şi cu metastaze la distanţă, pentru a preveni ulceraţiile, durerea şi
alte manifestări la nivelul sânului sau al ganglionilor regionali. Iradierea sânului, a
peretelui toracic şi a ganglionilor axilari, mamari interni şi supraclaviculari
urmăreşte vindecarea leziunilor locale avansate şi inoperabile, atunci când nu
există semne de metastaze la distanţă.
Un număr redus de paciente aflate în astfel de situaţii se vindecă, în
pofida afectării extinse a sânului şi a ganglionilor regionali. În aceste cazuri, va fi
luată în considerare chimioterapia neoadjuvantă.
Iradierea paleativă este de asemenea valoroasă în tratamentul unor
metastaze osoase sau ale ţesuturilor moi, pentru controlul durerii şi evitarea
fracturilor. Radioterapia este deosebit de utilă în tratamentul metastazelor
osoase izolate, al recidivelor Ia nivelul peretelui toracic, în cazul
metastazelor cerebrale şi al sindromului de compresiune acută a măduvei
spinării.
Tratamentul hormonal
O tumoră diseminată se poate reduce în dimensiuni sau poate creşte mai
lent în urma unui tratament hormonal (de exemplu, cu estrogeni, androgeni sau
progestative; vezi Tabelul 16-7), consecutiv ablaţiei ovarelor, suprarenalelor, sau

40
hipofizei; sau în urma administrării de medicamente blocante ale receptorilor
hormonali (de exemplu, antiestrogeni), sau care blochează sinteza hormonilor (de
exemplu, aminoglutetimida).
Hormonoterapia are de obicei rezultate mai bune la femeile în
postmenopauză, chiar dacă au primit terapie de substituţie estrogenică. Dacă,
însă, tratamentul se bazează pe prezenţa receptorilor estrogenici în tumora
primară sau la nivelul metastazelor, rata de răspuns este aproape egală la femeile
pre- şi postmenopauză. Hormonoterapia are efecte benefice la cca. o treime dintre
pacientele cu cancer mamar metastatic. În cazul pacientelor ale căror tumori
conţin receptori estrogenici, rata de răspuns este de cca, 60% şi, probabil, de
până la 80% în situaţia în care celulele maligne prezintă şi receptori
progesteronici. Deoarece numai 5-10% dintre femeile ale căror tumori sunt
estrogen-negative răspund la tratamentul hormonal, acestea nu vor fi tratate cu
hormoni decât în situaţii neobişnuite, cum ar fi cea a pacientelor vârstnice, cu
intoleranţă la chimioterapie.
În cazurile în care nu este cunoscut statusul receptorilor estrogenici, se
preferă tratamentul endocrin ca măsură iniţială, deoarece calitatea vieţii bolnavei
este superioară în timpul remisiunii indusă prin această modalitate terapeutică,
comparativ cu tratamentul citostatic. Totuşi, chiar dacă statusul receptorilor
estrogenici tumorali nu este cunoscut, dar boala progresează rapid sau se
asociază afectări viscerale, tratamentul hormonal este rareori eficace, iar
instituirea lui poate irosi un timp preţios.

Tabelul 16-7. Agenţi frecvent utilizaţi în tratamentul hormonal al cancerului

mamar metastatic
Efecte secundare
Medicament Acţiune Doza orală uzuală
majore
Bufeuri, hemoragii
Tamoxifen 10 mg. uterine,
Antiestrogenic
(Nolvadex) de două ori pe zi tromboflebite,
erupţii cutanate
Retenţie hidrică,
Dietilstilbestrol 5 mg. hemoragii uterine,
Estrogenic
(DES) de trei ori pe zi tromboflebita,
greaţă
Megestrol acetat 40 mg
Progesteronic Retenţie hidrică
(Megace) de patru ori pe zi

41
 Supresie
Aminoglutetimida Inhibitor de 250 mg. suprarenală, erupţii
(Cytadren)1 aromatază de patru ori pe zi cutanate, reacţii
neurologice
1
Utilizat cu hidrocortizon
În general, nu se administrează mai multe tipuri de tratament în acelaşi
timp, în afara cazurilor când este necesară iradierea unei leziuni distructive a unui
os de sprijin, în timp ce pacienta urmează o altă schemă terapeutică. Tratamentul
va fi modificat numai dacă boala progresează în mod evident. Acest lucru este
deosebit de important pentru pacientele cu metastaze osoase distructive,
deoarece progresia acestor leziuni este greu de determinat radiografic. Un plan
terapeutic care să minimalizeze efectele toxice şi, în acelaşi timp, să ofere
beneficiile maxime, ar fi ideal; adeseori, hormonoterapia răspunde cel mai bine
acestor deziderate.
Alegerea terapiei hormonale depinde de situarea pacientei în pre- sau
postmenopauză. Femeile Ia care ultima menstruaţie a avut loc în urmă cu mai
puţin de 1 an, sunt considerate a fi în premenopauză, în timp ce femeile a căror
menstruaţie a încetat cu mai mult de un an în urmă, sunt în postmenopauză. Dacă
tratamentul endocrin este opţiunea terapeutică iniţială, el va fi denumit manipulare
hormonală primară; tratamentul hormonal ulterior este denumit manipulare
hormonală secundară sau terţiară.
A. Pacientă aflată în premenopauză:
1. Tratamentul hormonal primar
La pacientele în premenopauză, tratamentul hormonal de elecţie
presupune administrarea de tamoxifen, un antiestrogenic potent. Tamoxifenul se
administrează de obicei oral, 10 mg, de două ori pe zi. Cel puţin două studii clinice
randomizate au arătat că nu există o diferenţă semnificativă între tratamentul cu
tamoxifen şi ovariectomia bilaterală. Majoritatea medicilor preferă să folosească
tamoxifen decît să efectueze tehnica sus-menţionată, deoarece medicamentul
poate fi administrat cu riscuri mici şi cu puţine efecte secundare. Este discutabil
dacă răspunsul favorabil la tamoxifen are valoare predictivă pentru eventualul
succes al altor forme de terapie endocrină. Un nou analog ai tamoxifenului,
toremifen, este evaluat în prezent ca alternativă la primul, în cadrul terapiei

42
hormonale primare. Cele două medicamente au atât eficacitate, cât şi reacţii
adverse similare, însă efectele toremifenului pe termen lung sunt necunoscute.
Ovarectomia bilaterală reprezintă o metodă alternativă de manipulare
hormonală primară la femeile premenopauză, dar este rareori indicată, de vreme
ce tamoxifenul este foarte bine tolerat. Ovarectomia poate fi realizată rapid şi sigur
prin intervenţie chirurgicală, sau, dacă pacienta prezintă risc operator mare, prin
iradierea ovarelor. Aceasta din urmă trebuie însă evitată la paciente altfel
sănătoase, datorită incidenţei mari a complicaţiilor şi a timpului mai lung necesar
pentru obţinerea rezultatelor. Se presupune că substratul benefic al ovarectomiei
constă în eliminarea estrogenilor, progestalivelor şi androgenilor care stimulează
creşterea tumorală. În concluzie, tamoxifenul este, de departe, cea mai utilizată
terapie, reprezentând metoda preferată de manipulare hormonală, atât Ia femeile
în premenopauză, cât şi la cele în postmenopauză. Remisiunea medie este de
aproximativ 12 luni.
2. Tratamentul hormonal secundar sau terţiar
Deşi pacientele la care tamoxifenul sau ovariectomia nu au efect trebuie
tratate cu agenţi citostatici, cele care răspund la acestea şi fac apoi o recădere,
pot răspunde ulterior la o altă formă de tratament endocrin (Tabelul 16-7).
Stabilirea tipului de medicaţie ce va constitui manipularea endocrină secundară nu
a fost clar definit.
Pacientele care, iniţial, răspund la ovarectomie dar, ulterior, fac o
recădere, vor urma o cură de tamoxifen. Dacă tamoxifenul este ineficace, se va
lua în considerare utilizarea aminoglutetimidei sau a megestrol acetalului (un
progestativ). Aminoglutetimida inhibă sinteza hormonilor suprarenalieni şi, în
combinaţie cu un corticosteroid, realizează o „suprarenalectomie medicală"
eficientă terapeutic. Indiferent de medicamentul utilizat (aminoglutetimida sau
megestrol acetat) această procedură terapeutică se asociază cu o morbiditate şi o
mortalitate inferioare suprarenalectomiei chirurgicale; tratamentul poate fi întrerupt
dacă apar ameliorări şi, fapt important de menţionat, nu apar numeroasele
probleme legate de insuficienţa corticosuprarenaliană post intervenţie chirurgicală,
astfel încât pacientele care necesită chimioterapie vor fi mai uşor de tratat.
Suprarenalectomia sau hipofizectomia induc regresii la aproximativ 30-50% dintre
pacientele care au răspuns iniţial Ia ovarectomie. Tratamentul farmacologic

43
hormonal a înlocuit însă aceste proceduri invazive. Toremifenul nu s-a dovedit
eficient la pacientele care nu mai răspund la tamoxifen.
B. Pacientă aflată în postmenopauză:
1. Tratamentul hormonal primar - Tamoxifen, 10 mg de două ori pe zi,
este tratamentul iniţial de elecţie Ia femeile în postmenopauză, cu cancer mamar
metastatic ce se pretează la manipulare endocrină. Are mai puţine efecte
secundare decât dietilstilbestrolul, tratamentul de elecţie în trecut, şi este la fel de
eficace. Principalele efecte secundare ale tamoxifenului sunt greaţa, vărsăturile
şi erupţiile cutanate. Rareori, la pacientele cu metastaze osoase, poate induce
hipercalcemie.
2. Tratamentul hormonal secundar sau terţiar - Pacientelor în
postmenopauză care nu răspund la tamoxifen li se vor administra citostatice, cum
sunt ciclofosfamidă, metotrexat şi 5-fluoruracil (CMF), sau adriamicină
(doxorubicină) plus ciclofosfamidă (AC). De asemenea, celor care răspund iniţial
la tamoxifen dar, ulterior, boala progresează, li se poate administra dietilstilbestrol
sau megestrol acetat. Inhibitorii de aromatază (aminoglutetimida) au fost
utilizaţi în formele avansate de cancer mamar la femeile postmenopauză, la
care tratamentul cu tamoxifen nu a dat rezultate. Studii clinice recente au
demonstrat eficacitatea anastrozolului în aceste situaţii. Anastrozolul, uşor de
administrat în doză zilnică de 1 mg, este bine tolerat, având puţine efecte
secundare. Androgenii au numeroase reacţii adverse şi trebuie folosiţi numai în
situaţii speciale. În general, nici hipofizectomia, nici suprarenalectomia nu se mai
practică în prezent.
Chimioterapia
Citostaticele trebuie incluse în tratamentul cancerului mamar metastatic:
(1) dacă sunt prezente metastaze viscerale (în special cerebrale sau pulmonare);
(2) dacă tratamentul hormonal nu dă rezultate, sau dacă boala recidivează, după
un răspuns iniţial favorabil la acest tip de tratament;
(3) dacă tumora este RE negativă.
La ora actuală, cel mai eficace agent chimioterapic care poate fi
utilizat ca atare este doxorubicină (adriamicină), cu o rată de răspuns de 40-
50%. De obicei, se administrează scheme ce cuprind mai multe medicamente
citotoxice. Remisiunile tind să fie de scurtă durată, iar terapia cu un singur

44
medicament citostatic a fost, în general, abandonată la pacientele cu boală
diseminată.
Chimioterapia combinată, cu utilizarea mai multor agenţi, s-a dovedit a fi
mai eficace, înregistrându-se răspunsuri favorabile la 60-80% dintre pacientele cu
boală în stadiul IV Au fost utilizate diverse asociaţii de medicamente, iar studiile
clinice continuă, în efortul de a îmbunătăţi rezultatele şi de a diminua efectele
secundare nedorite. Greaţa şi vărsăturile sunt în prezent bine controlate cu
ajutorul unor medicamente care acţionează direct asupra sistemului nervos
central, cum sunt ondansetron şi granisetron.
Aceste medicamente acţionează ca antagonişti selectivi ai receptorilor
serotoninergici centrali şi sunt extrem de eficace pentru diminuarea senzaţiei de
greaţă cauzată de chimioterapie. Doxorubicină (40 mg/m2 intravenos în ziua 1) şi
ciclofosfamidă (200 mg/m3 oral, în zilele 3-6), induc un răspuns favorabil,
obiectivat la aproximativ 85% dintre paciente. Alte scheme chimioterapeutice au
folosit diverse combinaţii de medicamente, printre care ciclofosfamidă, vincristină,
metotrexat şi 5-fluoruracil, cu rate de răspuns variabile, de până Ia 60-70%.
Chimioterapia adjuvantă nu pare a modifica ratele de ale şi a
neutropeniei, ambele frecvent întâlnite în urma administrării dozelor mari de
chimioterapice, se utilizează factori de creştere, cum sunt epoetin alfa, care
stimulează producţia de eritrocite, mimând efectul eritropoietinei şi filgrastim
(factor stimulator al coloniilor granulocitare; G-CSF), care stimulează proliferarea
şi diferenţierea celulelor hematopoietice. Aceşti agenţi diminuează considerabil
incidenţa infecţiilor care pot complica tratamentul cu chimioterapice
mielosupresoare.
Un medicament foarte eficace în tratamentul cancerului mamar s-a
demonstrat a fi Paclitaxel, administrat în perfuzie intravenoasă în doze de 135-
175 mg/m3. Acesta are ca indicaţii eşecul chimioterapiei combinate în caz de
boală metastatică sau recăderile la scurt timp după încheierea curei de
chimioterapie adjuvantă. Circa 30-40% dintre pacientele cu boală metastatică au
răspuns la această schemă terapeutică. În prezent, se evaluează rolul

45
paclitaxelului atât de drog de primă linie, cât şi de component al terapiei adjuvante
sistemice, de obicei în asociere cu doxorubicină.
Docetaxel (grupa taxamilor) este un nou agent promiţător pentru
tratamentul pacientelor cu tumori rezistente la antracicline. Ambii compuşi sunt
utilizaţi în mod curent după tratamentul cu antracicline, la pacientele cu boală
avansată sau sunt incluşi în schemele adjuvante şi neoadjuvante.
Recent, în tratamentul cancerului mamar metastatic, chimioterapia cu
doze mari şi transplant autolog de măduvă osoasă sau de celule stem, a
suscitat un larg interes. Cu această tehnică, pacienta poate primi doze mari de
agenţi citotoxici. Acestea produc efecte secundare severe, inclusiv mielosupresie,
pentru care, ulterior, pacienta este supusă unui transplant autotog de măduvă
osoasă sau de celule stern. Ratele raportate de răspuns complet au fost de până
la 30-35% - considerabil mai mari decât cele care pot fi obţinute prin chimioterapie
convenţională. Totuşi, media duratelor de supravieţuire precum şi ratele totale de
supravieţuire nu par a fi semnificativ diferite, faţă de cele raportate pentru
chimioterapia convenţională.
Nu a fost publicat încă nici un studiu clinic randomizat cu grup de control,
care să compare chimioterapia convenţională cu chimioterapia cu doze mari,
urmată de terapie suporlivă cu celule stern, în prezent, este în curs de desfăşurare
un studiu care să evalueze aceste două opţiuni într-o manieră prospectivă
controlată. Mai multe studii randomizate examinează în prezent chimioterapia cu
doze mari cu autotransplant de măduvă osoasă sau cu susţinere cu celule stern,
ca terapie adjuvantă la pacientele cu un risc extrem de ridicat de recidivă a
cancerului mamar. Unele studii au arătat o rată mai scăzută a recidivelor decât
cea din grupul de control, dar validitatea acestei evaluări aşteaptă confirmarea prin
rezultatele studiilor randomizate. Acest tratament este însă extrem de costisitor,
iar rata mortalităţii prin această tehnică atinge aproximativ 3-7%.
Revarsatul pleural malign
Revărsatul pleural malign apare la un moment dat la aproape jumătate
dintre pacientele cu cancer mamar metastatic.
Prognostic
Stadializarea cancerului mamar reprezintă indicatorul izolat cel mai sigur
al prognosticului (Tabelul 16-8). Pacientele cu boala localizată la nivelul sânului şi

46
fără semne de diseminare regională la examinarea microscopică a ganglionilor
limfatici, au, de departe, cel mai favorabil prognostic. Starea ganglionilor limfatici
axilari este cel mai bun factor izolat de prognostic studiat până în prezent şi se
corelează cu supravieţuirea în cazul tumorilor de orice dimensiuni. În plus,
numărul ganglionilor axilari afectaţi se corelează direct cu o rată de supravieţuire
mai redusă. Receptorii estrogenici şi progesteronici par a fi o variabilă importantă
a prognosticului, deoarece pacientele cu tumori lipsite de receptori hormonali şi
fără semne de metastaze în ganglionii limfatici axilari, au o rată a recidivelor mult
mai mare decât pacientele cu tumori cu receptori hormonali pozitivi şi fară
metastaze regionale.

Tabelul 16-8. Durata aproximativă de supravieţuire (în procente) a

pacientelor cu cancer de sân în funcţie de stadiul TNM
Supravieţuire la
Stadiul TNM Supravieţuire la 10 ani
5 ani
0 95 90
I 85 70
IIA 70 50
IIB 60 40
IIIA 55 30
IIIB 30 20
IV 5-10 2
Toate stadiile 65 30

Subtipul histologic de cancer mamar (de exemplu, medular, lobular,

coloid) pare a avea o semnificaţie minoră, sau nu influenţează prognosticul, odată
ce aceste tumori sunt cu adevărat invazive. Flowcitometria celulelor tumorale,
pentru a analiza indexul ADN şi frecvenţa fazei S sunt de ajutor în stabilirea
prognosticului. Tumorile cu aneuploidie marcată au un prognostic nefavorabil
(Tabelul 16-6). Amplificarea oncogenei HER-2/neu, receptorii factorului de
creştere epidermal şi catepsina D, pot avea oarecare valoare prognostică, dar nici
unul dintre aceşti markeri nu este la fel de semnificativ în predicţia rezultatului, ca
metastazele ganglionare.
Rata mortalităţii la pacientele cu cancer mamar o depăşeşte pe cea a
grupului de control, alcătuit din femei normale fară cancer mamar, de vîrste
similare, pe o durată de aproape 20 de ani. După aceea, ratele mortalităţii sunt
egale, deşi decesele care apar la pacientele cu cancer mamar sunt adesea

47
rezultatul direct al tumorii. Statisticile pe cinci ani nu reflectă corect rezultatul final
al tratamentului.
Când cancerul se limitează la sân, fără semne de diseminare regională
obiectivate la examenul anatomopatologic, rata de vindecare clinică folosind
metodele acceptate de tratament este de 75-90%. Excepţiile de la această regulă
pot fi legale de prezenţa receptorilor hormonali la nivelul tumorii, dimensiunea
tumorii, rezistenţa gazdei sau de afecţiunile asociate.
Pacientele cu tumori mici, detectate mamografic, estrogen şi progesteron-
pozitive şi fără semne de diseminare axilară, au o rată de supravieţuire la 5 ani
mai mare de 90%. Când ganglionii axilari sunt afectaţi, rata de supravieţuire scade
la 40-50% la 5 ani şi probabil în jur de 25% la 10 ani. în generai, cancerul mamar
pare a fi oarecum mai agresiv la femeile mai tinere decât la cele vârstnice, putând
fi legată de faptul că mai puţine femei tinere au tumori RE-pozitive.

Supravegherea şi dispensarizarea

După tratamentul primar, pacientele cu cancer mamar trebuie urmărite

toată viata, din minim două motive: detectarea recidivelor şi supravegherea celui
de-al doilea sân, pentru eventuala apariţie a unui al doilea carcinom primitiv.
Recidivele locale şi la distantă apar cel mai frecvent în timpul primilor 3 ani. În
decursul acestei perioade, pacienta va fi examinată la intervale de 3-4 luni. După
aceea, examinarea se efectuează la 6 luni, până la 5 ani postoperator, apoi la 6-
12 luni.
Se va acorda o atenţie deosebită sânului indemn, deoarece 10% dintre
paciente vor dezvolta un proces malign primar contralaleral. Pacienta trebuie să-şi
examineze sânul lunar, iar anual se va efectua o mamografie. În unele cazuri,
metastazele sunt latente perioade lungi de timp şi pot apărea la 10-15 ani sau mai
mult după îndepărtarea tumorii primare.
Medicaţia estrogenică şi progesteronică se utilizează rareori la pacientele
fară semne de boală după tratamentul cancerului mamar primar, în special dacă
tumora a fost receptori hormonali-pozitivă. Studiile nu au arătat însă nici un etect
advers al preparatelor hormonale la pacientele fără semne de boală, într-adevăr,
nici măcar sarcina nu a fost ferm asociată cu o scurtare a supravieţuirii la

48
pacientele la care s-a obţinut remisiunea bolii; totuşi, majoritatea oncologilor ezită
să sfătuiască o pacientă tânără cu cancer mamar să râmână însărcinată şi
majoritatea sunt rezervaţi în a prescrie tratament de substituţie hormonală la
pacientele postmenopauză cu cancer mamar.
Tratamentul de substituţie estrogenică poate fi prescris unei femei cu
antecedente de cancer mamar, după discutarea beneficiilor şi riscurilor unui astfel
de tratament, pentru afecţiuni cum ar fi osteoporoza severă şi bufeurile.
Recidiva locală
Incidenţa recidivelor locale se corelează cu dimensiunea tumorii, cu
prezenţa şi numărul ganglionilor axilari implicaţi, tipul histologic al tumorii, prezenţa
edemului cutanat sau a fixării tumorii primare la piele şi fascia pectorală şi cu tipul
tratamentului local iniţial (la nivelul sânului). După mastectomie totală şi disecţie
axilară, circa 8% dintre paciente dezvoltă recidive locale la nivelul peretelui toracic.
Când sunt afectaţi ganglionii axilari, rata recidivelor locale este de 5%, dar poale
atinge 25%, atunci când ganglionii sunt invadaţi extensiv. O diferenţă similară în
rata de recidivă locală a fost observată între tumorile de mici şi cele de mari
dimensiuni. Factorii care afectează rata recidivelor locale la pacientele cu
mastectomie parţială nu au fost încă determinaţi. Totuşi, studiile mai vechi arată
că factori cum ar fi cancerul multifocal, tumorile in situ, marginile de rezecţie conţi-
nînd celule maligne, chimioterapia şi radioterapia, au un rol important.
Recidivele la nivelul peretelui toracic apar, de obicei, într-un interval de 2
ani, dar pot apărea chiar la 15 ani sau mai mult, după mastectomie. Biopsiile
prelevate din nodulii suspecţi şi din leziunile cutanate sunt obligatorii, Dacă se
descoperă un nodul izolat, este posibilă excizia locală sau radioterapia locală.
Dacă leziunile sunt multiple sau însoţite de semne de afectare regională a
ganglionilor mamari interni sau supractaviculari, boala se tratează de preferinţă
prin iradierea întregului perete toracic, cuprinzând regiunile parasternală,
supraclaviculară şi axilară.
Recidiva locală după mastectomie semnalează, de obicei, prezenţa bolii
generalizate şi constituie indicaţie pentru scintigrafie osoasă, CT abdominală sau
ecografie hepatică, radiografii toracice postero-anterioare şi de profil, şi alte
examinări necesare pentru decelarea metastazelor. Majoritatea pacientelor cu
tumoră recidivată local vor dezvolta metastaze la distanţă în decurs de 2 ani.

49
Atunci când nu există semne de metastaze dincolo de peretele toracic şi de
ganglionii regionali, se poate tenta radioterapia curativă sau excizia locală
completă. Pacientele cu recidivă locală pot fi vindecate prin rezecţie locală sau
iradiere. După o mastectomie parţială, recidiva locală poate să nu aibă o
semnificaţie prognostică semnificativă, ca după o mastectomie radicală. în orice
caz, pacientele la care apare o recidivă mamară au un prognostic mai nefavorabil
decît cele la care nu se produc recurenţe. Se susţine că, în cazul unui cancer,
capacitatea de a recidiva local după radioterapie este un semn de agresivitate.
Pentru o recidivă locală după mastectomie parţială, se va completa mastectomia;
unele dintre aceste paciente supravieţuiesc perioade lungi de timp, în special dacă
recidiva mamară este CDIS sau apare Ia mai mult de 5 ani după tratamentul iniţial,
Chimioterapia sistemică sau tratamentul hormonal vor fi utilizate la
pacientele la care se constată boală diseminată sau la cele la care recidiva
locală apare după mastectomie totală.
Edemul braţului
Un edem semnificativ al braţului apare la cca. 10-30% dintre paciente,
după mastectomie radicală. Edemul braţului apare mai ales dacă s-a asociat şi
radioterapia sau dacă a existat o infecţie postoperatorie. Mastectomia parţială cu
iradierea ganglionilor axilari este urmată de edem cronic al braţului la 10-20%
dintre paciente. Pentru evitarea acestei complicaţii, mulţi specialişti recomandă
excizia unui eşantion din ganglionii axilari, mai degrabă decât disecţia axilară
completă. Totuşi, deoarece disecţia axilară este o operaţie de stadializare mai
exactă decât prelevarea unui eşantion, recomandăm rezecţia axilară, cu
îndepărtarea cel puţin a ganglionilor de nivel I şi II, în combinaţie cu mastectomia
parţială. Disecţia gaglionului limfatic santinelă poate oferi o stadializare corectă,
fără riscul de limfedem la pacientele fără invazie ganglionară.
Utilizarea judicioasă a radioterapiei, cu câmpuri de tratament stabilite cu
grijă pentru a evita, pe cât posibil, axila, poate diminua mult incidenţa edemului,
care apare la numai 5% dintre pacientele la care nu se iradiază axila, după
mastectomia parţială şi disecţia ganglionilor limfatici.
Edemul tardiv sau secundar al braţului se poate instala la câţiva ani după
tratament, ca rezultat al recidivei axilare sau al unei infecţii a braţului sau mâinii,
cu ocluzia canalelor limfatice. Infecţiile braţului sau mâinii pe partea cu disecţie

50
axilară trebuie tratate prompt cu antibiotice, repaus şi menţinerea braţului ridicat.
Când apare edemul, se va examina atent axila, pentru detectarea unei recidive
regionale. Dacă nu există semne de recurenţă, braţul edemaţiat va fi ridicat şi pus
în repaus.
Un diuretic slab, administrat timp de câteva săptămâni, poate ameliora
simptomatologia. Dacă însă acest lucru nu se produce, se va utiliza o pompă
compresoare, pentru diminuarea edemului, apoi se va fixa o mânecă sau o
mănuşă elastică. Majoritatea pacientelor nu sunt atât de deranjate de un edem
uşor încât să poarte o mânecă sau o mănuşă incomode şi se vor trata singure
numai prin ridicarea braţului. S-a semnalat că benzopironele au dus la
diminuarea limfedemului, dar în SUA utilizarea lor pentru această situaţie nu a fost
aprobată. Rareori, edemul poate fi suficient de sever pentru a limita folosirea
braţului.
Reconstrucţia sânului
Reconstrucţia sânului, cu implantarea unei proteze, este posibilă şi se
efectuează, de obicei, după o mastectomie radicală standard sau modificată.
Posibilitatea reconstrucţiei trebuie discutată cu pacientele înainte de mastectomie,
deoarece oferă un factor psihologic important pentru vindecare. Cu toate acestea,
majoritatea pacientelor care iniţial sunt interesate în reconstrucţia sânului, renunţă
ulterior să se supună procedurii. Reconstrucţia nu este un obstacol în diagnosticul
unei recidive.
Cea mai utilizată tehnică de reconstrucţie a sânului a fost implantarea unei
proteze cu gel de silicon în planul subpectoral, între muşchiul pectoral mic şi
pectoral mare. Recent, Food and Drug Administration (FDA: Administraţia
alimentelor şi medicamentelor) a plasat implantele cu gel de silicon sub moratoriu,
datorită posibilei scurgeri a siliconului şi a afecţiunilor autoimune asociate. Această
posibilitate, destul de improbabilă de altfel, nu trebuie să împiedice pacienta cu
cancer să se supună unei reconstrucţii, cu atât mai mult cu cât pacientele cu
cancer mamar sunt scutite de acest moratoriu. În prezent, majoritatea chirurgilor
plastici utilizează o proteză cu soluţie salină, în locul clasicului implant cu gel de
silicon. Ca alternativă, se poate utiliza ţesut autolog pentru reconstrucţie. La
majoritatea pacientelor, lambourile de ţesut autolog sunt superioare, din punct de
vedere estetic, reconstrucţiei cu implant. De asemeni, au şi avantajul de a nu da

51
pacientei senzaţia de corp străin. Cea mai cunoscută tehnică autologă este în
prezent lamboul muscular din muşchiul drept abdominal (TRAM), care se
realizează prin rotarea cefalică a muşchiului drept abdominal cu ataşarea de ţesut
adipos şi de tegument, pentru a forma sânul. Un lambou din latissimus dorsi poate
fi rotit din spate, dar oferă mai puţin volum decât lamboul TRAM, fiind de aceea,
mai puţin acceptabil din punct de vedere estetic. Reconstrucţia poate fi realizată
imediat (în momentul mastectomiei iniţiale) sau poate fi amânată până mai târziu,
de obicei până când pacienta termină tratamentul adjuvant.
Riscurile sarcinii
În prezent, există date insuficiente pentru a stabili dacă întreruperea
sarcinii ameliorează prognosticul pacientelor la care se descoperă, în timpul
gravidităţii, un cancer mamar potenţial curabil şi care primesc tratament specific.
Teoretic, nivelele de estrogen în creştere, produse de placentă pe măsură ce
sarcina progresează, ar putea fi nocive pentru pacienta cu metastaze oculte
provenind dintr-un cancer mamar hormonosensibil.
Mai mult, metastazele oculte sunt prezente la majoritatea pacientelor cu
ganglioni axilari invadaţi, iar chimioterapia adjuvantă ar putea afecta negativ fătul,
deşi s-au mai administrat chimioterapice la femeile gravide. în aceste condiţii,
înteruperea unei sarcini mici pare rezonabilă, având o justificare din ce în ce mai
redusă, pe măsură ce termenul se apropie. Evident, decizia trebuie să fie
individualizată şi este influenţată de numeroşi factori, inclusiv de dorinţa pacientei
de a avea copilul, precum şi de prognosticul, în general nefavorabil, în cazurile în
care ganglionii axilari sunt afectaţi.
La fel de important este sfatul privind o viitoare sarcină (sau avortul în caz
de sarcină), pentru pacientele de vârstă fertilă care au urmat tratament specific
pentru cancer mamar. În aceste condiţii, se va porni de la premiza că sarcina este
nocivă dacă sunt prezente metastaze oculte, deşi această ipoteză nu a fost
demonstrată. Pacientele ale căror tumori sunt RE-negative probabil că nu vor
fi afectate de o eventuală sarcină. Mai multe studii au arătat că nu există nici un
efect advers al sarcinii asupra supravieţuirii femeilor gravide care au avut cancer
mamar, deşi majoritatea oncologilor sunt împotriva sarcinii.

52
 La pacientele cu cancer metastatic inoperabil (stadiul IV), se recomandă
de obicei inducerea avortului, datorită posibilelor efecte adverse ale tratamentului
hormonal, ale radioterapiei sau chimioterapiei, asupra fătului.

Carcinomul mamar la bărbat

Caracteristici esenţiale
 Un nodul nedureros sub areolă, la un bărbat de obicei peste vârsta de 50
de ani.
 Pot fi prezente secreţii mamelonare, retracţie sau ulceraţie.
Cancerul mamar la bărbaţi este rar; incidenţa sa atinge numai cca. 1% din
cea a bolii la femei. Vârsta medie la care apare este în jur de 60 de ani - întrucâtva
mai avansată decât vârsta cea mai frecventă de debut la femei. Prognosticul, chiar
şi în cazurile aflate în stadiul I, este mai nefavorabil la bărbaţi decât la femei.
Metastazele sanguine sunt adeseori prezente încă din momentul iniţierii
tratamentului. Aceste metastaze pot fi latente şi pot să nu se manifeste timp de
mai mulţi ani. Ca şi la femei, influenţele hormonale afectează, probabil,
dezvoltarea cancerului mamar. La bărbaţii Bantu, datorită incapacităţii de
inactivare a estrogenului de către un ficat lezat, asociat deficitului de vitamina B,
există o incidenţă crescută, atât a cancerului mamar, cât şi a ginecomastiei.
Elemente de diagnostic
Principala manifestare este un nodul nedureros, asociat uneori cu secreţie
mamelonară, retracţie, eroziune, sau ulceraţie. Examinarea evidenţiază, de obicei,
o formaţiune dură, imprecis delimitată, nedureroasă la palpare, situată sub
mamelon sau areolă. De multe ori, ginecomastia precede sau însoţeşte cancerul
mamar. Secreţia mamelonară este o formă neobişnuită de prezentare a cancerului
mamar la bărbaţi, ca de altfel şi Ia femei. La bărbat, o secreţie mamelonară este
însă un semn nefast, asociat cu carcinomul în aproape 75% din cazuri.
Stadializarea cancerului mamar la bărbaţi este aceeaşi ca şi la femei.
Ginecomastia şi metastazele altor cancere (de exemplu, de prostată), trebuie luate
în considerare în diagnosticul diferenţial al unei leziuni mamare la bărbat. Biopsia
clarifică problema.
Tratament

53
 Tratamentul la pacienţii operabili, care vor fi selecţionaţi pe aceleaşi criterii
ca în cazul femeilor cu cancer mamar, constă din mastectomie radicală
modificată. Iradierea este primul pas în tratamentul metastazelor simptomatice,
localizate la nivelul pielii, al ganglionilor limfatici sau al sistemului osteoarticular.
Identificarea receptorilor hormonali se poate dovedi valoroasă în aprecierea
răspunsului probabil la terapia hormonală. Chimioterapia adjuvantă are aceleaşi
indicaţii ca şi în cazul cancerului mamar la femeie.
Deoarece cancerul mamar Ia bărbat este frecvent o boală diseminată,
tratamentul hormonal are o importanţă considerabilă în terapia acestuia. În
cancerul mamar avansat, castrarea este măsura paleativă cea mai utilă, cu
beneficii mai mari decât ovariectomia la femei. Dovezi obiective de regresie se pot
observa la 60-70% dintre bărbaţii care sunt castraţi - aproximativ de două ori
procentul observat la femei.
Durata medie a remisiunii creşterii tumorale este de cea. 30 de luni, iar
supravieţuirea este îndelungată. Localizarea cea mai frecventă a metastazelor
cancerului mamar la bărbaţi este la nivelul oaselor (ca şi la femei), iar
castrarea ameliorează durerile osoase la majoritatea pacienţilor trataţi astfel. Cu
cît este mai îung intervalul între mastectomie şi recidivă, cu atât remisiunea
creşterii tumorii după castrare va fi mai îndelungată. Ca şi la femei, nu există o
corelaţie certă între tipul histologic al tumorii şi probabilitatea remisiunii
după castrare.
Aminoglutetimida (250 mg oral, de patru ori pe zi), ar trebui să
înlocuiască suprarenalectomia la bărbaţi, aşa cum a facut-o Ia femei. Tratamentul
cu corticosteroizi ca unică medicaţie, a fost considerat ca fiind eficace dar,
probabil, nu are nici o valoare, comparativ cu ablaţia endocrină majoră.
Tratamentul estrogenic - 5 mg dietiistilbestrol oral, de trei ori pe zi -
poate fi eficace ca manipulare hormonală secundară, după suprarenalectomie
medicală (cu aminoglutetimida). Tratamentul androgenic poate exacerba
durerile osoase. Chimioterapia are aceleaşi indicaţii şi se face utilizând aceleaşi
scheme de dozare ca şi la femeile cu boală metastatică.
Prognostic
Prognosticul cancerului mamar este mai rezervat la bărbaţi decât la femei.
Ratele brute de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru cancerul mamar Ia bărbat

54
stadiul I sunt de 58% şi respectiv 38%. Pentru stadiul II, ratele de supravieţuire la
5 şi la 10 ani sunt de aproximativ 38% şi 10%. Ratele de supravieţuire pentru toate
stadiile la 5 şi la 10 ani sunt de 36% şi 17%.

CUPRINS

16. Patologia glandei mamare……………………………..…………………………1

Afecţiunile benigne ale sânului………………………………………………………….1
Displazia mamară (boala fibrochistică)…………………………..…………………….1
Fibroadenomul mamar…………………………………………………..……………….3
Mamela secretantă………………………………………………………..………………4
Necroza grăsoasă………………………………………………………..……………….6
Abcesul mamar……………………………………………………………..……………..6
Complicaţiile chirurgiei reconstructive a sânului………………………………………7
Carcinomul mamar la femeie……………………………………………………..……..8
Carcinomul mamar la bărbat……………………………………………………...……52

55