GINECO CURS 7

PATOLOGIA SANULUI

DISPLAZIA MAMARA Aceasta afectiune, cunoscuta si sub numele de boala fibrochistica sau mastita chistica cronica, este cea mai frecventa leziune a sanului. Apare frecvent la femeile intre 30-50 ani, dar este rar intalnita la cele in postmenopauza, fara tratament de substitutie hormonala; acest fapt sugereaza ca afectiunea este influentata de activitatea ovariana, estrogenii fiind considerati factori cauzali. Clinic Displazia mamara se prezinta sub forma unui nodul mamar asimptomatic, descoperit intamplator, insa, de multe ori, durerea sau sensibilitatea la palpare atrag atentia asupra prezentei tumorii. Uneori apare si o secretie mamelonara. In multe cazuri, simptomele apar sau se intensifica in faza premenstruala a ciclului, moment in care chisturile tind sa creasca in dimensiune. Variatiile in dimensiune, ca si aparitia si disparitia rapida a unei formatiuni mamare, sunt manifastari frecvente in boala chistica. Adeseori tumorile sunt multiple sau bilaterale, numeroase paciente relatand in istoric prezenta tranzitorie a unui nodul mamar, sau dureri ciclice ale sanilor. Deoarece clinic sau ecografic nu poate fi dierentiat de o tumora maligna, trebuie efectuata biopsia leziunilor suspecte. Tratament Durerile mamare asociate cu displazia mamara generalizata se trateaza, cel mai corect, prin evitarea traumatismelor si prin purtarea (permanenta) a unui sutien care sa ofere o buna sustinere si protectie. O tumora probabil chistica, va fi aspirata, in parte pentru ameliorarea durerii, dar si pentru confirmarea naturii chistice. Unele studii sugereaza ca eliminarea cofeinei din alimentatie este asociata cu ameliorarea afectiunii. Numeroase paciente relateaza o ameliorare a simptomelor dupa renuntarea la cafea, ceai si ciocolata.

FIBROADENOMUL MAMAR Fibroadenomul mamar este un neoplasm benign frecvent, cu incidenta crescuta la femeile tinere, de obicei in primii 20 de ani dupa pubertate. Fibroadenomul tipic este o tumora discreta, rotunda, elastica, relativ mobila, nedureroasa la palpare, de 1-5 cm. De obicei tumora se descopera intamplator. La pacientele tinere, diagnosticul este in general, usor de stabilit. La femeile peste 30 de ani, trebuie avute in vedere boala chistica mamara si 1

carcinomul. In mod normal, fibroadenomul nu apare dupa menopauza, desi s-au semnalat unele cazuri dupa administrare de hormoni. De obicei, tratamentul nu este necesar daca diagnosticul se confirma prin punctie-biopsie sau examen citologic. Uneori, se practica excizia sub anesteze locala, in ambulator si se face examen histopatologic. ABCESUL MAMAR Destul de frecvent in timpul alaptarii, la nivelul sanului apare o regiune eritematoasa, cu sensibilitate si induratie. Staphylococcus aureus este germenul cel mai frecvent implicat in producerea acestor abcese. In stadiile precoce, infectia poate fi stopata prin administrarea de oxacilina, 250 mg de patru ori pe zi, timp de 7-10 zile, fara a se impune intreruperea alapatarii la sanul afectat. Daca leziunea avanseaza, ducand la aparitia unei tumori localizate, insotita de semne locale si sistemice de infectie, inseamna ca s-a constituit un abces, care trebuie drenat, iar alaptarea se va intrerupe.

CARCINOMUL MAMAR Sanul este localizarea cea mai frecventa a tumorilor maligne la femei, iar cancerul de san reprezinta a doua cauza de deces prin cancer la femei, dupa cancerul pulmonar. Factori asociati cu risc crescut de aparitie a cancerului mamar: -rasa alba - varsta mai avansata - antecedente heredo-colaterale: cancer mamar la mama, sora sau fiica (in special bilateral, sau aparut in premenopauza) - antecedente personale patologice - cancer endometrial, anumite forme de displazie mamara, cancer al sanului controlateral - antecedente personale fiziologice menarha precoce (sub 12 ani), menopauza tarzie (peste 50 de ani) - paritatea nulipara sau prima sarcina la varsta inaintata (peste 35 de ani) Femeile cu risc mare de a face cancer mamar, trebuie identificate, invatate sa-si autoexamineze sanii si trebuie observate atent. Femeile cu antecedente familiale deosebite trebuie sa beneficieze de consult genetic.

Depistarea precoce a cancerului de san = preventie Femeile cu varste cuprinse intre 20 si 40 de ani trebuie sa beneficieze de examen mamar (examinare clinica si mamografica) ca parte a asistentei medicale uzuale, la intervale de 2-3 ani. Femeile cu varsta peste 40 de ani beneficiaza de examene mamare anuale. Sensibilitatea mamografiei variaza intre 60 si 90%. Toate femeile in varsta de peste 20 de ani trebuie sfatuite sa-si examineze sanii lunar. In premenopauza, femeile isi vor efectua examinarea la 7-8 zile dupa perioada menstruala. Mai intai se va efectua inspectia sanilor, in picioare in fata oglinzii, cu mainile pe langa corp, deasupra capului si apoi apasand ferm pe solduri pentru a obtine contractia muschilor pectorali. Apoi in decubit dorsal, se va palpa cu grija fiecare san, cu degetele mainii opuse. Mamografia este cea mai utila tehnica de depistare precoce a cancerului mamar. Mamografia este singurul mijloc valoros de a detecta un cancer mamar, inainte ca o tumora sa poata fi palpata la nivelul sanului. Cancerele mamare cu crestere lenta pot fi identificate prin mamografie cu cel putin 2 ani inainte de a atinge dimensiuni palpabile. Clinic La cca 70% dintre pacientele cu cancer mamar, primul semn este un nodul, de obicei nedureros, la nivelul sanului. Simptomele mai putin frecvente sunt: durere mamara, secretii mamelonare, eroziuni, retractia, marirea sau pruritul mamelonar, eritemul, induratia mamara generalizata, cresterea sau diminuarea volumului sanului. Rareori, primul simptom poate fi o tumora axilara sau tumefierea unui brat. Durerile osoase, mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale, icterul sau scaderea ponderala se datoreaza metastazelor sistemice, insa aceste simptome lipsesc, de obicei, la prima examinare. La inspectie se pot remarca eventuale variatii ale ale dimensiunilor si conturului sanilor, retractii mamelonare minime, edem discret, eritem sau retractia tegumentara. Asimetria sanilor si retractia sau plicaturarea pielii se accentueaza la ridicarea bratelor deasupra capului si prin apasarea mainilor pe solduri. Regiunile axilara si supraclaviculara trebuie palpate amanuntit. Cancerul mamar apare, de obicei, sub forma unei tumori nedureroase la palpare, ferma sau dura, cu margini imprecis delimitate. Usoara retractie a tegumentului sau mamelonului sunt semne foarte sugestive. Secretia mamelonara apoasa, seroasa sau sanguinolenta este uneori un semn precoce, dar este mai frecvent asociata afectiunilor benigne. Metastazele cuprind, de obicei, ganglionii limfatici regionali. Caracteristici pentru metastaze sunt ganglionii fermi sau duri, cu diametrul mai mare de 1 cm. Paraclinic -VSH este constant crescut in formele diseminate de cancer - fosfataza alcalina crescuta - in metastaze hepatice sau osoase 3

- antigenul carcinoembrionar (CEA si CA 15-3) markeri pt cancer mamar recidivant - biopsia pentru confirmarea diagnosticului - ecografia nu este test diagnostic pentru malignitate - mamografia utila mai degraba pentru biopsie - CT si RMN pentru diagnosticarea metastazelor Stadializare se iau in considerare 4 stadii, unele cu substadii, functie de dimensiunea tumorii, infiltrarea ganglionilor si prezenta metastazelor. Tratament Tratamentul cancerului mamar poate fi curativ sau paleativ. Tratamentul curativ se recomanda pentru stadiile I si II ale bolii. Pacientele cu tumori localizate avansate (stadiul III) si chiar tumorile inflamatorii se pot vindeca prin terapie multimodala (radio, chimio, hormonoterapie), dar, in majoritatea cazurilor, nu pot fi asteptate decat efecte paleative. Tratamentul paleativ este indicat tuturor pacientelor cu boala in stadiul IV, pacientelor tratate anterior dar la care apar metastaze la distanta, precum si pacientelor cu tumori inoperabile. Tratamentul chirurgical presupune mastectomie radicala cu evidare ganglionara. Un edem semnificativ al bratului apare la cca. 10-30% dintre paciente, dupa mastectomie radicala. Dupa tratamentul primar, pacientele cu cancer mamar trebuie urmarite toata viata, din minim doua motive: 1) detectarea recidivelor si 2) supravegherea celui de-al doilea san, pentru eventuala aparitie a unui nou carcinom.